אנליטיקאים שביצעו חציית גבולות מיניים: מקרה אבוד?
סקירת מאמרם של גלן גבארד ואנדראה סלנזה
סלנזה וגבארד פותחים את המאמר בהצהרה כי הבעיה של חציית גבולות מיניים בטיפול נפוצה גם בקרב האנשים המשכילים, המכובדים והאמינים ביותר בקרב קהילת המטפלים, ודורשת מאיתנו בחינה עצמית שיכולה להיות כואבת ולעיתים אף מאיימת. סלנזה וגבארד כותבים את המאמר הזה מתוך ניסיונם, שכולל הערכה וטיפול בלמעלה ממאתיים תיקים של רופאים, מומחים בבריאות הנפש ואנשי כמורה שהפרו גבולות מיניים בטיפול, ובניה של תוכניות שיקום לאוכלוסיות הללו.
הכותבים מצהירים כי סוגיית המגע המיני בטיפול אינה מובנת, וחוסר ההבנה הזה כולל שלוש הנחות: (1) מטפלים ואנליטיקאים שניהלו מגע מיני עם מטופל הם ככל הנראה פסיכופתיים; (2) הם ככל הנראה ניצלו יותר ממטופל אחד; ו־(3) הם אינם ניתנים לשיקום. הכותבים טוענים שבעוד ההנחות האלה נכונות לתת־קבוצה ספציפית שאחראית למספר מסוים של קורבנות, הפרופיל הזה לא מתאים למרבית חוצי־הגבולות.
גבארד וסלנזה מדגישים שלפי ניסיונם ועל־פי המחקר בנושא, מרבית הפוגעים אינם בעלי פרופיל פסיכופתי, הן ברמת האבחנה והן ברמה הפסיכואנליטית העמוקה יותר. כמו כן, רובם פוגעים בלא יותר ממטופל אחד – וגם אלה שפוגעים ביותר מאחד אינם בהכרח פסיכופתיים. הכותבים מציעים שחוסר ההבנה של סוגיה זו, על אף הידע והנתונים שהצטברו בנושא בשנים אחרונות, נובע מהרצון שלנו כמטפלים להציג את מפרי הגבול בתור אנשים שאינם כמונו, וכך ההתנהגות שלהם אינה מהווה איום על הזהות המקצועית שלנו. לכן, הפרות הגבול נתפסות כמתוכננות ומכוונות על ידי הפוגע ללא כאב מצפוני מצדו; אנחנו מפשטים כך בעיה מורכבת, ומאפשרים לעצמנו להתייחס לאנליטיקאי שפגע לא כאל מי ששגה אלא כאל אדם פגום מהיסוד. כשאנחנו מסמנים את האדם שפגע כפסיכופת, אנחנו נמנעים ממגע עם הפגיעוּת שלנו – וכך אנחנו מבטיחים לעצמנו שזה לא יכול לקרות לנו.
הכותבים מציינים שבניגוד לתפיסה הזו, הפרופיל של הפוגע שחצה גבולות רק עם מטופל אחד דומה לנו מאוד. הם מציעים סיבה נוספת לכך שקשה לנו לחשוב על המטפלים האלה כדומים לנו, והיא שהמטפלים האלה עשויים להיות מאוד משתפי פעולה ומלאי חרטה בנוגע למעשים שלהם, ולכן הם גם מתקשים להגן על עצמם ולדבר בעד המעשים שלהם – וכך התהודה של המקרים האלה היא לרוב "שקטה" ונעדרת סיקור באמצעי התקשורת.
גבארד וסלנזה מציינים שגם במקרה שבו המטפלים לא משתפים פעולה ומביעים חרטה בתחילת הדרך, מה שקובע אם הם ניתנים לשיקום או לא קשור גם לשלב בתהליך, בזמן שבו מתבצעת ההערכה. יש מטפלים שבתחילה עדיין מצויים בקשר עם המטופל, עדיין רואים את הקשר איתו כמבוסס על סוג מיוחד של אהבה, ועשויים להרגיש נבגדים ואפילו לחוות עצמם כקורבנות אל מול התלונה של המטופל. התגובה הזו נפוצה בעיקר כאשר המטפל הפוגע סיים את מערכת היחסים הטיפולית וכך לדעתו התמודד באופן מספק עם הפרת הגבולות וחוסר האיזון ביחסי הכוח. הפוגע גם יכול להרגיש מאוים אל מול ועדת האתיקה וארגונים מקצועיים וינסה לבצע רציונליזציה ולהגן על ההתנהגות שלו בתגובה למה שהוא חווה כמתקפה עליו.
הגיוני, מסבירים הכותבים, שכל אדם שניצב מול האשמה קשה יחוש חרדה, בייחוד כאשר הפרנסה והיוקרה המקצועית שלו מאוימות; לדידם, במצבים כאלה אנשים יכולים לפעול בדרכים קיצוניות שלא מאפיינות אותם בדרך כלל. לכן, גם מטפלים שפגעו אשר אינם משתפים פעולה בהתחלה יכולים בהמשך להפוך למשתפי פעולה ולמתאימים לשיקום, אבל הדבר יכול לקחת זמן מה. יחד עם זאת מציינים הכותבים ששיקום לא יכול להתרחש עד אשר המטפלים הפוגעים ייקחו אחריות על המעשים שהם ביצעו.
הכותבים מציעים לשים לב גם לתפקיד של מטופל־קורבן, בעיקר במקרה של פגיעה חד פעמית, מתוך ניסיון להבין את ה־enactment ובכך לשפר את ההבנה שלנו בנושא של חציית גבולות מיניים בטיפול. הם מדגישים שהם אינם שמים את האחריות על הפגיעה על כתפיו של הקורבן, אך מציינים שהניסיון ליצור פרופיל של טורף מיני פסיכופת אמנם מונע מצב של "האשמת קורבן", אבל מנגד מטשטש את המאמץ שלנו להבין איך הפרת גבולות מיניים בטיפול נוצרת כחלק מתהליכים של העברה והעברה נגדית.
מאפיינים נפוצים של מקרי קורבן יחיד
בחלק זה מציגים הכותבים את המאפיינים הנפוצים של מטפלים שביצעו הפרת גבול מינית רק עם מטופל אחד. כדי להמשיג אותם, משתמשים הכותבים בספקטרום, שבקצה אחד שלו נמצאת "מחלת האהבה", בקצהו השני כניעה מזוכיסטית, ובאמצע עמדות ביניים רבות שמשלבות אלמנטים משני הקצוות. לדבריהם, בקרב הקבוצה "חולת האהבה", מערכת היחסים המינית נחווית עבור המטפל והמטופל, לפחות לזמן מסוים, כרומן אמיתי. הם חולקים פנטזיה שבה הם מצילים אחד את השני ושהם חברי נפש שמבינים זה את הצרכים של זה שלא כמו אף אחד אחר. המטפל לרוב יהיה במהלך משבר של אמצע החיים כמו גירושים, נישואין חסרי אהבה, מחלה או מוות במשפחה, התאבדות של מטופל, תביעה שקשורה ל־ malpracticeאו פשיטת רגל.
אחד מהגורמים שעשוי להוביל לחציית גבולות בטיפול הוא אשמה לא מודעת של המטפל, שלרוב עולה בקנה אחד עם ילדות בה הורגשה אחריות בנוגע להיעדר השמחה של האם. צורך בשיקוף, אישור והכרה פעמים רבות הוזנחו בחיים המוקדמים של המטפל, ולכן הוא פגיע נרקיסיסטית ומחפש פעילויות מקצועיות ומערכות יחסים שיאשרו ויזינו את הערך העצמי שלו. קלינאים רבים על הספקטרום הזה מציגים מבנה הגנתי גרנדיוזי מפצה, והמטפל יכול לגלם את המבנה הזה באמצעות פנטזיית הצלה. לפי סלנזה וגבארד, חציית הגבול הינה enactment של הדבר, ולרוב נובעת מקונפליקטים שקשורים לאומניפוטנטיות, גרנדיוזיות והזדקקות.
עוד גורם שעשוי להוביל לפגיעה, לפי הכותבים, הוא חוסר סובלנות לאגרסיה, שנובע מהיסטוריה בילדות שבה אגרסיות וקונפליקטים לא הוכרו, נסבלו או בוטאו. ברמה הבינאישית, חשוב לזהות שעבור הסוג הזה של המטפלים הסיטואציה הטיפולית נחווית כשחזור של הטראומה בילדות, במובן הזה שהיא בו־זמנית גם מציפה, גם מקפחת וגם אסורה. עוד הם מוסיפים שפעמים רבות המטפל חווה את הטיפול במטופל שעמו הוא חוצה את הגבול כמאתגר במיוחד, כמתסכל, וככזה בו המטופל לוקח על עצמו את תפקיד האובייקט האימהי "הרע" של המטפל.
חציית הגבול עם המטופל יכולה להיות מובנת כניסיון לנהל ולשלוט באגרסיה של המטופל, כמו גם באגרסיה של האנליטיקאי. ברמה המודעות או הלא־מודעת, חציית הגבול יכולה לתפקד ככניעה מזוכיסטית לעוינות של המטופל, שנחווית על־ידי המטפל כבלתי נסבלת ובלתי ניתנת לנשיאה בגלל שהיא משחזרת עבורו את הייאוש שהוא חווה בתוך הדיאדה של אם-ילד בילדותו. ההתנהגות המינית, אם כן, מייצרת מערכת יחסים סאדו־מזוכיסטית שכוללת השלכה של האגרסיה של המטפל אל המטופל. הכותבים מדגישים שבהתייחסות לדינמיקה של העברה והעברה־נגדית הם אינם מייחסים אחריות אתית למטופל, אלא רק מבקשים להבין את הדינמיקה הבינאישית שבה יכולה להתבצע הסגת גבול בעל אופי מיני.
בנוסף, מטופלים רבים שהם קורבנות של התנהגות מינית לא הולמת בטיפול הם גם בעלי היסטוריה של טראומה בילדות. עבור כמה מהם, ה־enactment עם המטפל נחווה כמהלך מגונן ואוהב מצדם, כהקרבה עצמית שלהם כדי לספק את הצרכים של המטפל. בדיוק באופן שבו המטופל הציל הורה פוגעני בילדות, כך הוא יכול לנסות להציל את המטפל מהדיכאון והייאוש שלו. הכותבים מצאו שפנטזיית הצלה כזו אצל המטופל, לרוב מגוננת על מודעות מצדו לתחרותיות, צרות העין וההרסנות שלו, שכולן, כמובן, לא זוכות לחקירה כאשר נחצים גבולות בטיפול.
כמו כן, רבים מהמטופלים גם נופלים לספקטרום הדיאגנוסטי של הפרעות אישיות מאשכול ב' או הפרעות דיסוציאטיביות. כידוע, טיפול במטופלים כאלה הוא מאתגר ביותר לכל מטפל, ותקופות של אובדנות הן לרוב חלק מהתהליך. האפשרות של התאבדות המטופל עשויה לעורר חרדת נפרדות וחווית השפלה נרקיסיסטית אצל המטפל, שמרגיש שהוא חייב לעשות כל דבר שבכוחו כדי להימנע מלאבד את המטופל. עוד מציינים גבארד וסלנזה שהם מצאו שפעמים רבות הקורבנות היו אובדניים באופן אקטיבי בזמן חציית הגבול, ולכן, חציית גבולות מיניים בטיפול יכולה להיות מובנת כניסיון ניהול כושל ושגוי ביותר של אובדנות. הייאוש והזעם של המטפל עשויים להוביל לחציית גבולות תחת ההנחה שרק מאמצים יוצאי דופן יוכלו לאפשר למטפל להגיע אל המטופל.
הרגישות הגדולה של המטופל לנטישה והאמביוולנטיות הגדולה שלו לקרבה יכולים לעורר גם העברה נגדית של שנאה. רובנו מתעבים את הליהוק שלנו כאובייקטים רעים ומכחישים את השנאה שנוצרת בנו בתגובה להעברת השנאה של המטופל. במצבים כאלה, אנחנו לרוב ננסה ליצור צורה הגנתית של אהבה שתוביל את כל האגרסיה במערכת היחסים לצד שלישי – לרוב לאם או לאב חורשי הרעה של המטופל. חוסר ההזדהות עם הפוגע משמר את הזהות המקצועית שלנו כמסייעים ותורמים, ולא כמשתתפים עוינים או מוצפים אל מול מטופל קשה. התבססות־יתר על היפוכי תגובה מהסוג הזה, כותבים סלנזה וגבארד, היא הגנה בעייתית – ויש להתייחס אליה כאל אות מבשר לחציית גבולות מיניים. פעמים רבות במהלך השיקום המטפל שפגע לומד לזהות את ההסלמה של הסקסואליזציה כניסיון להימנע מההעברה הנגדית של השנאה בשל הערעור המתמשך של המטופל על מאמציו לטפל בו, ייאוש דיכאוני ואיומים בהתאבדות.
הערכת הפוטנציאל לשיקום
הכותבים מתחילים את הדיון בשיקום באמירה שיש מטפלים רבים שביצעו התנהגות מינית לא הולמת בטיפול שאינם ניתנים לשיקום מסיבות שונות. יחד עם זאת, ישנם מטפלים רבים שאפשר לשקם. לדעתם, הערכה בלתי תלויה היא הכלי החשוב במקרים אלה; חשוב שאת ההערכה יבצע קולגה מארגון ואזור גיאוגרפי שונים, ושיהיה בעל מומחיות בתחום של חציית גבולות, מכיוון שהערכה זו היא מסובכת וקשה.
במהלך ההערכה חשוב שהן המעריך והן המוערך יבינו שההחלטה בנוגע לשיקום היא מובחנת ממתן סנקציות, התליית או שלילת רישיון או חברות בארגון מקצועי. במילים אחרות – שיקום אינו דרך לחמוק מענישה או תחליף לכך. עוד הכותבים מדגישים שמטרת ההערכה אינה "לגלות את העובדות", אלא להעריך את הפסיכופתולוגיה של האנליטיקאי ואת הדינמיקות הנפשיות שרלוונטיות למעשה שעשה. חשוב שהמעריך יגלה אמפתיה למה שהפוגע עבר ויבהיר שהוא מבקש באמת לגלות את נקודת המבט של המטפל.
גבארד וסלנזה טוענים שמאפיין חיוני המלמד על אפשרות לשיקום הוא קיומה של חרטה אמיתית. האם הפוגע לוקח אחריות מלאה על המעשה שעשה ומראה שהוא באמת מתחרט על מה שקרה? האם הוא יכול להרגיש את הנזק שהוא גרם למטופל ולמקצוע? חשוב להבחין, מציינים גבארד וסלנזה, בין חרטה להשפלה נרקיסיסטית. האחרונה קשורה לחרטה רק בנוגע לאופן שבו המעשה פגע בערך העצמי ובמעמד של הפוגע. השפלה נרקיסיסטית קיימת במידה מסוימת אצל רוב הפוגעים, אבל היעדר מוחלט של הערכת הנזק שנגרם למטופל ולמקצוע היא סימן מדאיג.
עוד סימנים לפוטנציאל שיקומי יכולים להימצא בדרך שבה הפוגע התנהג במהלך ה־enactment עצמו; ראיות לריסון עצמי כמו סיום הקשר הטיפולי, הפסקת ה־enactment בשלב מסוים או פניה להערכה או לטיפול יכולים לסמן פוטנציאל כזה.
הכותבים מציינים כי לרוב ההתמקדות בסוגיה זו עוסקת במטפלים שהם גברים, בעיקר מכיוון שהן מבצעים את מרבית ההפרות במקרה הזה. יחד עם זאת, מטפלות היו אחראיות ל־15-20 אחוזים מהמקרים שבהם עסקו הכותבים, והם מסבירים שהדברים שתוארו לעיל רלוונטיים לקלינאיות באותה המידה.
תהליך השיקום
גבארד וסלנזה מציינים שמניסיונם שיקום יכול להיות אפקטיבי מאוד – אך מודים שהנתונים בנוגע לכך מוגבלים, ושייתכן שגם מטפל ש"שוקם בהצלחה" מסתיר הפרות גבול נוספות, ולכן דיווח עצמי במקרה זה אינו מספיק. יחד עם זאת, הם טוענים שמניסיונם, תהליך שיקום יכול להוביל להרחבה בתובנה של הפוגע, ביכולת שלו להתמודד רגשית ובשליטה העצמית שלו, עד לרמה שהוא יוכל שוב להיחשב לקולגה מוערך ואמין. בנוסף, בשל הבחינה העצמית האינטנסיבית שמעורבת בתהליך השיקום, מטפלים שפגעו בעבר לרוב יהפכו לרגישים יותר לניהול הגבולות בטיפול מאשר המטפל הממוצע.
תכניות שיקום נתפרות באופן אישי לכל מטפל שפגע, אבל הכותבים מצביעים על כמה רכיבים מהותיים:
הקצאת מתאם שיקום. תפקידו של מתאם השיקום הוא לנטר את התכנית הכללית ולדווח לגופי רישוי, ארגוני בריאות מקצועיים וגופים מפקחים אחרים על מצבו על המטפל. התפקיד מבוצע על ידי קולגה בעל ידע בנוגע לפריצת גבולות, שמוסכם שיראיין את המטפל הפוגע בכל תקופת זמן מסוימת ויקבל דיווחים עליו.
פסיכותרפיה או פסיכואנליזה אישית. המטפל הפוגע מוכרח לחזור לטיפול כדי להבין את הגורמים שהובילו אותו לחציית גבולות ולדון בכל הקשיים בסיטואציות העברה שיעלו כאשר יחזור לטפל. המטפל של המטפל הפוגע ידווח למתאם השיקום על התייצבותו של המטפל-הפוגע לטיפול. בנוסף, רכיב חשוב של הטיפול הוא החקירה העמוקה של ההעברה השלילית של הפוגע לאנליטיקאי שמטפל בו, בעיקר כאשר היא כוללת אגרסיה, תחרותיות ומאבק על כוח וסמכות.
הדרכה. כמעט בכל תכנית שיקום יוקצו למטפל הפוגע מדריך אחד או יותר. המטפל המשוקם לא צריך לבחור אותם בעצמו, אלא מתאם השיקום או גוף אחר צריך לבחור שתיים או שלוש אפשרויות שמתוכן הוא יוכל לבחור. כל אחד מהמדריכים צריך לקרוא את ההערכה ולדעת את נסיבות הפגיעה. ההדרכה צריכה להתמקד בנקודות העיוורות של המודרך ולבחון סוגיות שקשורות לגבולות כאשר הן עולות. לרוב מופנית תשומת לב מיוחדת לשיפור ההערכה של המטפל הפוגע בנוגע לפערים ביחסי הכוחות והיכולת לזהות, לשאת ולהתמודד עם רגשות שנאה וכעס בהעברה הנגדית.
מגבלות על העבודה. בהתאם להערכה, יהיו מטפלים שיוכלו לעבוד רק עם תת־קבוצות מסוימות של מטופלים. במקרים קיצוניים, למשל, מטפלים גברים יורשו לטפל רק בגברים. באופן יותר נפוץ, הפרקטיקה של מטפל יכולה להיות מוגבלת כך שמטופלים עם טראומה בילדות והפרעות אישיות קשות יופנו למטפלים אחרים. מטפלים שיחשבו לכאלה שנמצאים בסיכון גבוה בפרקטיקה פרטית יורשו לעבוד רק בסטינג מוסדי או קבוצתי.
חינוך. אנליטיקאים רבים הם בעלי השכלה מועטה בנוגע לחציית גבולות. הדרכות וסמינרים בנושא אתיקה וגבולות עשויים להיות חיוניים.
תיווך. בכמה מקרים המעריך יכול להחליט שתהליך תיווך חשוב לשיקום. במקרה זה אנליטיקאי מנוסה ובעל ידע בנושא חציית גבולות בטיפול יפגוש את המטופל הנפגע ואת המטפל הפוגע למספר פגישות, כדי לאפשר למטופל לתאר כיצד הוא או היא חוו את הבגידה מצד האנליטיקאי. משוב כזה יכול לעזור למטפל הפוגע להבין את ההשפעה של המעשים שלו על הנפגע. חשוב לציין שתיווך אינו צריך להיות תחליף להגשת תלונה רשמית של המטופל, והוא יהיה אפקטיבי יותר אם הוא יעשה אחרי שהמטופל השמיע את טענותיו בפני ועדת אתיקה או גוף דומה.
האורך של שיקום יכול לנוע בין שלוש לשש שנים. לפני שהמטפל יוכל לחזור לטפל ללא הדרכה עליו לעבור הערכה מחודשת.
האם זה יכול לקרות לי?
הכותבים מציינים שאחת התגובות הנפוצות לידיעה על קולגה שחצה גבולות בטיפול היא: "אני לא יכול להאמין שדבר כזה יקרה לי אי פעם". ויחד עם זאת, טוענים הכותבים, אנחנו הרבה יותר דומים מאשר שונים. המאפיינים של הפוגעים שתוארו לעיל יכולים להימצא בכל אחד מאיתנו. מה שמעלה את השאלה – במה הפוגעים שונים מאיתנו?
הם מציעים שדרך להתמודד עם הבעיה היא להפוך את הסוגייה של התנהגות מינית לא הולמת בטיפול על ראשה: יותר מאשר לשאול למה חציית גבולות מתרחשת, אולי עדיף לשאול מדוע ברוב המקרים היא לא מתרחשת. אהבה מסוג זה או אחר לרוב מוצאת את דרכה לחוויות האינטימיות מאוד שמתרחשות בתהליך הטיפולי. למה, אם כך, פריצת גבולות לא מתרחשת יותר? מהם אמצעי הביטחון שרובנו משתמשים בהם כדי להימנע מפריצת גבולות?
בסיום, מנסים הכותבים להשיב על השאלה ששאלו בכותרת: האם מטפלים ששכבו עם מטופלים הם מקרה אבוד? הכותבים חושבים שהתשובה היא – כל מקרה לגופו. הם משוכנעים שישנם פוגעים רבים, אפילו רובם, שניתן לשקם, ושיהיה זה שגוי לבטל כל מטפל שעשה טעות קשה בשיפוט. הסוגייה הבסיסית לפי גבארד וסלנזה היא: האם אנחנו מאמינים שאנשים יכולים להשתנות? אם לא, אנחנו בעסק הלא נכון.
מקורות
Celenza, A., & Gabbard, G. O. (2003). Analysts who commit sexual boundary violations: A lost cause?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51(2), 617-636. DOI: 10.1177/00030651030510020201
