בסל ואן דר קולק
נרשם בגוף
מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה
הוצאת פרדס
הספר נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה עוסק בהבנת אחת התופעות הקשות והמשמעותיות של זמננו: הפרעת דחק פוסט־טראומטית.
הספר סוקר את תולדות התפתחות התחום, ומשלב בין תיאורי מקרה אנושיים, מרתקים ומרגשים לבין מחקרים קליניים רציניים ומעמיקים. הוא מסביר באופן בהיר את פעולת המוח, את האופן בו הטראומה נרשמת במוח ומשפיעה על הגוף, ואת היתרונות והחסרונות של גישות טיפוליות שונות. הספר מתאר עשרות מחקרים מאלפים ומלווה את עבודתו הקלינית של המחבר כמי שהקים וניהל מרכזים חשובים לטיפול בנפגעי טראומה. ואן דר קולק עוסק הן בנפגעי טראומה פתאומית ושרירותית – כגון נפגעי הלם־קרב, ניצולי תאונות וקורבנות תקיפה ואונס – והן בנפגעי מה שמכונה "טראומה מורכבת" – קורבנות פגיעה מתמשכת, בעיקר בילדות: התעללות רגשית, גופנית ומינית, כמו גם הזנחה חמורה.
ואן דר קולק אינו חוסך את שבטו מסדר העדיפויות הלקוי בעיניו של קובעי המדיניות בארצות־הברית ומציג את ערכן של תוכניות מניעה שעשויות לחסוך מיליארדים לציבור, שהיום נשפכים לשווא על קורבנות הטראומה המתמשכת, אם בתרופות, מרכזי טיפול ואשפוז, קצבאות סעד ונכות ובתי סוהר. הספר, שמגיע מלב־לבו של הממסד הרפואי, מציע גישה מהפכנית לטיפול בטראומה: לא [רק] תרופות פסיכיאטריות, לא [רק] ריפוי בדיבור (פסיכותרפיה קונבנציונאלית), אלא גם שילוב גישות שנתפסות בחלקן כ"אלטרנטיביות", שפונות לגוף – טכניקת EMDR, יוגה, מגע, מיינדפולנס ומדיטציה, נוירו־פידבק, ספורט ודרמה. היות שהטראומה נרשמת בגוף, ומשפיעה עלינו דרך אזורי המוח ה"נמוכים" יותר, שאינם רציונליים – כך גם הטיפול חייב לפנות ישירות לחלקים אלה במוחם וגופם של נפגעי הטראומה.
בסל ואן דר קולק נולד בשנת 1943 בהולנד. מרכז פעילותו נמצא בבוסטון. במשך עשרות שנים כפסיכיאטר הוא מתמקד בחקר האופן שבו ילדים ומבוגרים מסתגלים לחוויות טראומטיות. ספרו "נרשם בגוף" תורגם ל-33 שפות והפך לרב מכר עולמי.
לפניכם הקדמת הספר ופרק מתוכו באדיבות ההוצאה לאור:
הקדמה: לנוכח הטראומה
אין צורך להיות חייל קרבי או לבקר במחנה פליטים בסוריה או בקונגו כדי לפגוש בטראומה. טראומות קורות לנו, לחברינו, למשפחותינו ולשכנינו. מחקר של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן הראה כי אחד מכל חמישה אמריקנים עבר התעללות מינית בילדותו; אחד מכל ארבעה הוכה על ידי הורה עד כדי השארת סימן על גופו; ואחד מכל שלושה זוגות מעורב באלימות גופנית. רבע מאיתנו גדל אצל קרובים אלכוהוליסטים, ואחד מתוך שמונה חזה באמו מּוּכָה.
כבני אנוש אנו שייכים למין חסין במיוחד. מקדמת דנא אנו שבים ומשתקמים ממלחמות אכזריות, מאין־ספור אסונות (טבעיים כמו גם מעשה ידי אדם) ומהאלימות והבגידה בחיינו הפרטיים. אך חוויות טראומטיות מטביעות את חותמן, בין שבקנה מידה נרחב (על ההיסטוריה והתרבות שלנו) ובין שקרוב יותר לבית, בתוך המשפחה, כשסודות אפלים מחלחלים בפעפוע סמוי ועוברים מדור לדור. הן גם מותירות עקבות בנפשותינו וברגשותינו, ביכולתנו לחוש שמחה ואינטימיות, ואפילו במערכות הביולוגיות והחיסוניות שלנו. טראומה משפיעה לא רק על מי שחשופים לה ישירות, אלא גם על הסובבים אותם. חיילים השבים הביתה מן הקרב עלולים לערער את משפחותיהם בהתקפי הזעם שלהם, בהיעדרותם הרגשית. בנות זוגם של גברים הסובלים מהפרעת דחק פוסט־טראומטית (להלן PTSD ) נוטות לסבול מדיכאון, וילדיהן של אמהות מדוכאות נמצאים בסיכון גבוה לגדול חסרי ביטחון וחרדים. חשיפה בילדות לאלימות במשפחה מקשה, לעתים קרובות, לבסס יחסי אֵמון יציבים בבגרות.
טראומה, מעצם הגדרתה, היא בלתי נסבלת. רוב קורבנות האונס, חיילים שהשתתפו בקרבות וילדים שעברו התעללות, חווים מצוקה רגשית כה קשה כשהם חושבים על מה שעברו, עד שהם מנסים לדחוק את הדברים מתודעתם, להתנהג כאילו דבר לא אירע ולהמשיך הלאה. אדם זקוק לאנרגיה עצומה כדי להמשיך לתפקד בעודו נושא את זכר האימה והבושה על חולשתו ועל פגיעותו הנוראיות.
כולנו רוצים להתקדם אל מְעבר לטראומה, אך החלק של מוחנו שנועד לוודא את שרידותנו (ושנמצא עמוק מתחת למוח הרציונלי) אינו מצטיין בהכחשה. גם זמן רב אחרי שאירוע טראומטי מסתיים, המוח עשוי להגיב מחדש לרמז הזעיר ביותר לסכנה, לשבש את פעולתם של מעגלים חשמליים במוח ולהפריש כמויות עצומות של הורמוני דחק. מתוך כך עולים רגשות קשים, תחושות גופניות עזות וכן פעולות אימפולסיביות ותוקפניות. תגובות פוסט־טראומטיות אלה נתפסות כחסרות פשר ומציפות ביותר. שורדי הטראומה חווים אובדן שליטה, ולעתים קרובות מתחילים לחשוש שהם פגומים עד היסוד וחסרי תקנה.
אני זוכר מתי נמשכתי לראשונה ללימודי רפואה. הייתי בן ארבע־עשרה, במחנה קיץ. בן דודי מייקל סיפר לי במשך כל הלילה על מורכבותה של פעולת הכליות, על האופן שבו הן מפרישות את חומרי הפסולת של הגוף ואז סופגות מחדש את החומרים הכימיים ששומרים על איזון המערכת. הייתי מרותק לתיאורי פלאֵי פעולת הגוף. בהמשך, בכל שלב של הכשרתי הרפואית, בין שלמדתי כירורגיה, קרדיולוגיה או רפואת ילדים, היה ברור לי כי המפתח לריפוי הוא הבנת פעולת האורגניזם האנושי. אך כשהתחלתי להתנסות בפסיכיאטריה, נדהמתי מהניגוד בין המורכבות המופלאה של הנפש וסביכות הקשרים והחיבורים שבין בני אדם, לבין מיעוט הידע של הפסיכיאטרים על מקור הבעיות שבהן טיפלו. האם רמת הידע שלנו על המוח, הנפש והאהבה תגיע ביום מן הימים לזו שיש לנו על מערכות אחרות של האורגניזם האנושי?
עוד שנים רבות לפנינו עד שנגיע לרמה כזו של הבנה מפורטת, אך לידתם של שלושה ענפי מדע חדשים הובילה ל"התפוצצות ידע" על השפעותיהן של טראומה פסיכולוגית, התעללות והזנחה. מדובר במדעי המוח — חקר האופן שבו המוח תומך בתהליכים מנטאליים; פסיכופתולוגיה התפתחותית — חקר השפעתן של חוויות שליליות על התפתחות הנפש והמוח; ונוירו־ ביולוגיה בין־אישית — חקר האופן שבו התנהגותנו משפיעה על הרגשות, על הביולוגיה ועל המבנה הנפשי של הסובבים אותנו.
מחקרים בדיסציפלינות מדעיות חדשות אלה גילו כי טראומה גורמת לשינויים פיזיולוגיים ממשיים, ובהם כִיּול־מחדש של מערכת האזעקה של המוח, עלייה בפעילות הורמוני הדחק ושינויים במערכת מסננת המבחינה בין מידע רלוונטי למידע לא־רלוונטי. כיום אנו יודעים כי טראומה מסכנת את אזור המוח שאחראי להרגשה המוחשית של היותנו חיים, כפי שהיא נחווית בגוף. שינויים אלה מסבירים מדוע אנשים שסובלים מטראומה נעשים דרוכים במיוחד לנוכח איום פוטנציאלי, למרות מחיר הפגיעה בהשתלבותם הספונטנית בחיי היום־יום. הם גם מסייעים לנו להבין מדוע הסובלים מטראומה חוזרים שוב ושוב על אותם דפוסים בעייתיים ומתקשים ללמוד מן הניסיון. כיום אנו יודעים שהתנהגותם אינה נובעת מכֶשֶל מוסרי, ואינה סימן להיעדר כוח רצון או לאופי גרוע — היא נגרמת בשל שינויים ממשיים במוח.
צמיחת ידע עצומה זו, על התהליכים הבסיסיים שבתשתית התגובה לטראומה, פתחה גם צוהר לאפשרויות חדשות למזעור הנזק, ואפילו לביטולו. כיום אנו יכולים לפתח שיטות והתנסויות שמשתמשות בגמישות העצבית הטבעית של המוח כדי לסייע לשורדים להרגיש חיים ונוכחים באופן מלא בהווה, ולהמשיך בחייהם. קיימים שלושה מסלולים עיקריים: (1) מלמעלה למטה: באמצעות שיחה, תקשורת (מחודשת) עם אחרים ומתן הזדמנות לדעת ולהבין מה קורה לנו בעצם, דרך עיבוד זיכרונות הטראומה; (2) )באמצעות נטילת תרופות שחוסמות תגובות־התראה בלתי הולמות, או באמצעות שימוש בטכנולוגיות אחרות שמשנות את אופן ארגון המידע של המוח; ו-(3) מלמטה למעלה: כשמאפשרים לגוף לחוות חוויות שסותרות, באופן עמוק ומהותי, את חוויות חוסר הישע, הזעם או הקריסה הנובעות מטראומה. איזה מסלול יהיה מיטבי עבור שורד טראומה מסוים — זו כבר שאלה אמפירית. רוב האנשים שאיתם עבדתי יזדקקו לשילוב כלשהו שלהם.
זוהי עבודת חיי. בעשייה זו זכיתי לתמיכה מעמיתיי ומתלמידיי במרכז הטראומה שייסדתי לפני שלושים שנה. יחד טיפלנו באלפי ילדים ומבוגרים הסובלים מטראומה: קורבנות התעללות בילדּות, אסונות טבע, מלחמות, תאונות, סחר בבני אדם; אנשים שהותקפו על ידי קרובים ועל ידי זרים. יש לנו מסורת ארוכה של דיונים מעמיקים בכל אחד ממטופלינו בפגישות הצוות השבועיות, ואנו עוקבים בקפידה אחר הצלחת דרכי עבודה טיפולית שונות אצל מטופלים אלה ואחרים. מטרתנו העיקרית הייתה תמיד לדאוג לילדים ולמבוגרים שהגיעו אלינו לטיפול, אך מלכתחילה הקדשנו עצמנו גם לביצוע מחקר, כדי לחקור את השפעות הדחק הטראומטי על אוכלוסיות שונות ולקבוע אילו טיפולים עוזרים להן. נתמכנו במענקי מחקר מטעם הארגונים הבאים: The National Institute of Mental Health, The National Center for Complementary and Alternative Medicine ,The Centers for Disease Control, וכן בקרנות פרטיות אחדות שסייעו לנו לחקור את יעילותן של צורות טיפול שונות, מתרופות ועד שיחות, יוגה, EMDR ,תיאטרון ונוירו־פידבק.
האתגר שלנו הוא לגלות כיצד אנשים יכולים להשיג שליטה על שרידי טראומת העבר, ולחזור לנווט את ספינתם. שיחה, הבנה וקשרים אנושיים מסייעים, ותרופות עשויות להשקיט מערכות התראה פעילות מדי. אך כפי שתראו בהמשך הספר, ניתן לשנות את עקבות העבר גם באמצעות חוויות גופניות שסותרות באופן ישיר את חוויות חוסר הישע, הזעם והקריסה שהן חלק מן הטראומה, וכך לשוב ולהשיג שליטה עצמית. לי עצמי אין העדפה לאופנות טיפול זו או אחרת, היות שאין גישה אחת שמתאימה לכולם, אבל אני משתמש בכל צורות הטיפול שנידונות בספר. כל אחת מהן יכולה להשפיע עמוקות, בהתאם לטיב הבעיה הייחודית ומבנה האדם המסוים.
ספר זה נכתב כדי לשמש הן מדריך והן הזמנה — הזמנה להתייצב לנוכח מציאות הטראומה, לחקור כיצד לטפל בה באופן מֵיטבי, ולהתחייב, כחברה, להשתמש בכל אמצעי שברשותנו כדי למנוע אותה.
פרק ראשון
מה שלמדנו מוותיקי מלחמת וייטנאם
לְמה שאני היום בגיל שתים־עשרה, ביום חורף מקפיא ומעונן אחד של 1975... זה היה מזמן, אבל למדתי שטועים אלה שאומרים על העבר, שאפשר לקבור אותו... כשאני מסתכל עכשיו לאחור, מתחוור לי כי בעשרים ושש השנים האחרונות אני שב ומציץ אל תוך הסמטה הנטושה ההיא.
חאלד חוסייני, רודף העפיפונים
חייהם של אנשים רבים זורמים כסיפור מעשה; ואילו בחיי היו הפסקות והתחלות רבות. זה מה שעושה טראומה. היא משבשת את העלילה... היא פשוט מתרחשת, ואז החיים ממשיכים. אף אחד לא מכין אותך לזה.
ג'סיקה סטרן, Denial: A Memoir of Terror
יום שלישי שאחרי 4 ביולי 1978 , מיד לאחר חופשת סוף השבוע של יום העצמאות האמריקני, היה יומי הראשון כפסיכיאטר במרפאת מִנהלת משוחררי הצבא בבוסטון ( Administration Veterans – VA). בעודי תולה על קיר משרדי החדש רפרודוקציה של הציור של ברויגל החביב עליי, "עיוור מוביל את העיוורים", שמעתי מהומה באזור הקבלה במורד המסדרון. רגע לאחר מכן התפרץ למשרדי גבר גדול ומרושל למראה בחליפת שלושה חלקים מוכתמת, נושא עותק של המגזין Soldier of Fortune (כתב עת לשכירי חרב) תחת זרועו. הוא היה חסר שקט ונסער, נראה בבירור כסובל מחמרמורת' ואני תהיתי כיצד אוכל לעזור לגבר מגושם זה. ביקשתי ממנו להתיישב ולומר לי מה אוכל לעשות למענו.
שמו היה טום. עשר שנים לפני כן שירת בחיל הנחתים בווייטנאם. את סוף השבוע של החג, במקום לבלות עם משפחתו, העביר מחוּפָר במשרדו, משרד עורכי דין במרכז בוסטון, בשתייה ובהתבוננות בתצלומים ישנים. מניסיון השנים הקודמות ידע שהרעש, הזיקוקים, החום והפיקניק בחצר ביתה של אחותו, על רקע עלוותם הצפופה של עצי ראשית הקיץ המלבלבים — כל מה שהזכיר לו את וייטנאם — יוציאו אותו מדעתו. הוא פחד להימצא ליד משפחתו במצבי מצוקה אלה משום שאז התנהג כמפלצת כלפי אשתו ושני בניו הקטנים. הרעש שהקימו הילדים הכניס אותו לחוסר שקט כזה עד שהיה יוצא בסערה מן הבית כדי לא לפגוע בהם. רק שתיית אלכוהול עד אובדן החושים או רכיבה מהירה ומסוכנת על אופנוע ההארלי־דיוויסון שלו סייעו לו להירגע.
שעות הלילה לא הביאו כל הקלה — סיוטים על מארבים בחלקת אורז ב"נַאם", שם נהרגו או נפצעו כל חבריו למחלקה, שיבשו את שנתו בקביעות. היו לו גם אירועי פלשבק, שבהם ראה ילדים וייטנאמים מתים. סיוטי הלילה היו כה מחרידים עד שחשש להירדם ולעתים קרובות נשאר ער כל הלילה, שותה. בבקרים הייתה אשתו מוצאת אותו מעולף על הספה בסלון, והיא והילדים היו צריכים לפסוע על בהונות כשהכינה להם ארוחת בוקר לפני שיֵצאו לבית הספר.
טום סיפר לי על הרקע שלו. הוא סיים תיכון ב־1965 , תלמיד מצטיין שנשא את נאום הסיום בשם המחזור שלו. בהמשך למסורת השירות הצבאי של משפחתו, התגייס לחיל הנחתים מיד בתום לימודיו. אביו שירת במלחמת העולם השנייה תחת פיקודו של גנרל פטון, וטום מעולם לא פקפק בציפיותיו של אביו. טום היה ספורטיבי, אינטליגנטי ומנהיג מטבעו, ולאחר שסיים את הטירונות הרגיש את עצמו חזק ומשפיע, כחבר בצוות שהתכונן להתמודד פחות או יותר עם כל דבר. בווייטנאם הפך במהרה למפקד מחלקה, והיה אחראי על שמונה נחתים אחרים. כמי ששרד זחילה בבוץ תחת מתקפת אש של תתי־מקלע, הוא בהחלט היה יכול לסמוך על עצמו ועל חבריו.
בתום שירות החובה שלו השתחרר טום כחייל מצטיין, וכל שרצה היה להשאיר את וייטנאם מאחוריו. כלפי חוץ, זה בדיוק מה שעשה. הוא למד בקולג' על חשבון מלגת השחרור, סיים לימודי משפטים, נישא לאהובתו מימי התיכון והביא לעולם שני בנים. אף על פי שמִכתביה שמרו עליו בחיים בתוך הטירוף של הג'ונגל, טום התקשה לחוש חיבה אמיתית כלפי אשתו, והדבר הטריד אותו. הוא עשה את כל הפעולות המצופות ממי שחי חיים נורמליים, בתקווה שהעמדת הפנים תאפשר לו לחזור להיות הוא־עצמו של פעם. היו לו כעת משרד עורכי דין משגשג ומשפחה מושלמת־לכאורה, אבל הוא הרגיש את עצמו כאדם לא נורמלי; הוא היה מת מבפנים.
אף על פי שטום היה החייל המשוחרר הראשון שפגשתי במסגרת מקצועית, היבטים רבים בסיפורו היו מוכרים לי. גדלתי בהולנד של אחרי מלחמת העולם השנייה, שיחקתי בשִלדֵי בניינים שהופצצו. אבי היה מתנגד גלוי של הנאצים, ונשלח למחנה מעצר. הוא מעולם לא דיבר על חוויותיו בתקופת המלחמה, אך היה נתון להתפרצויות זעם שהיממו אותי כילד קטן. כיצד יכול האדם, שאותו שמעתי יורד בכל בוקר בשקט במדרגות כדי להתפלל ולקרוא בתנ"ך כשיתר בני המשפחה נמו את שנתם, להיות בעל מזג כה מפחיד? כיצד יכול מי שהקדיש את חייו לחתירה אחר צדק חברתי, להיות מלא בכל כך הרבה כעס? חזיתי בהתנהגות מתמיהה דומה אצל דודי, שנִשבָה על ידי היפנים באיי הודו המזרחיים ההולנדיים (כעת אינדונזיה) ונשלח כעובד כפייה לבורמה, שם עבד על הגשר המפורסם מעל הנהר קוואי. גם הוא הזכיר את המלחמה רק לעתים נדירות, וגם הוא התפרץ תכופות בהתקפי זעם בלתי נשלטים.
כשהקשבתי לטום, תהיתי אם גם דודי ואבי סבלו מסיוטים ומפלשבקים — האם גם הם הרגישו מנותקים מאהוביהם ובלתי מסוגלים למצוא הנאה אמיתית בחייהם? אי שם, במעמקי נפשי, הסתתרו מן הסתם גם זיכרונות של אמי המפוחדת — ולעתים גם מפחידה — שטראומת הילדות שלה נרמזה לפעמים, וכעת אני מאמין שגם שוחזרה לעתים קרובות. היה לה הֶרגל מערער, להתעלף כאשר שאלתי אותה איך היו חייה כילדה קטנה, ואז להאשים אותי בכך שגרמתי לה מצוקה כה גדולה.
העניין הגלוי שלי עודד את טום, והוא אזר אומץ וסיפר לי עד כמה הוא מפוחד ומבולבל. הוא חשש שהוא הופך להיות בדיוק כמו אביו, שתמיד כעס ולעתים רחוקות דיבר עם ילדיו — למַעֵט הפעמים שבהן השווה אותם, שלא לטובתם, לחבריו שקיפחו את חייהם סביב חג המולד של 1944 ,במהלך "הקרב על הבליטה".
לקראת סוף הפגישה, עשיתי מה שרופאים עושים בדרך כלל: התמקדתי בחלק אחד מסיפורו של טום שחשבתי שהבנתי — סיוטי הלילה שלו. כסטודנט לרפואה עבדתי במעבדת שינה, צופה במחזורי שנת החלום של אנשים, וסייעתי בכתיבת כמה מאמרים על סיוטי לילה. השתתפתי גם במחקר מוקדם למדי על ההשפעות המיטיבות של תרופות פסיכו־ אקטיביות שרק נכנסו לשימוש בשנות השבעים של המאה העשרים. כך, אף שלא הייתה לי הבנה אמיתית ביחס להיקף בעיותיו של טום, סיוטי הלילה היו דבר שיכולתי להתייחס אליו, וכמאמין נלהב בשיפור החיים באמצעות הכימיה, רשמתי לו תרופה שנמצאה יעילה בהפחתת תדירות וחומרת סיוטי לילה. הזמנתי את טום לביקור מעקב בעוד שבועיים.
כאשר חזר, שאלתי את טום בלהיטות איך פעלו התרופות. הוא אמר לי שלא לקח אף אחד מן הכדורים. ניסיתי להסתיר את רוגזי ושאלתי אותו מדוע. "קלטתי שאם אקח את הכדורים וסיוטי הלילה ייפסקו, זה אומר שאטוש את חבריי, ושֶמותם יהיה לשווא. אני צריך להיות אנדרטה חיה לחבריי שמתו בווייטנאם."
הייתי המום: נאמנותו של טום למתים מנעה ממנו לחיות את חייו שלו, בדיוק כפי שמסירותו של אביו לחבריו מנעה ממנו לחיות. חוויות שדה הקרב, הן של האב והן של הבן, הפכו את יתר חייהם לבלתי רלוונטיים. כיצד זה קרה, ומה ניתן לעשות בקשר לכך? באותו בוקר הבנתי שככל הנראה אבלה את המשך חיי המקצועיים בניסיון לחשוף את מסתרי הטראומה. כיצד גורמות חוויות מזוויעות לאנשים להיתקע בעבר, משוללי תקווה? מה מתרחש במוחם ובנפשם של אנשים, שמשתֵק ולוכד אותם דווקא במקום שממנו הם נואשים להימלט? מדוע המלחמה לא הסתיימה עבור טום ב־1969 ,כאשר הוריו חיבקו אותו בשדה התעופה לוגַן בבוסטון אחרי הטיסה הארוכה מדֶה־נַאנְג?
הצורך של טום לחיות את חייו כאנדרטה לחבריו לימד אותי שמצבו מורכב ביותר, ושלא מדובר רק בזיכרונות קשים, בכימיה משובשת במוח או בפגיעה במעגלי הפחד החשמליים במוח. לפני המארב בחלקת האורז, טום היה חבר מסור ונאמן, אדם שנהנה מן החיים, בעל תחומי עניין והנאה מרובים. ברגע מחריד אחד, הטראומה שינתה הכול.
בתקופה שביליתי במרפאת החיילים המשוחררים (VA) למדתי להכיר גברים רבים שהגיבו באופן דומה. לנוכח תסכולים, גם הזעירים ביותר’ הלוחמים לשעבר התפרצו מיד בזעם קיצוני. קירות הגבס באזור הקבלה במרפאה שלנו היו מנומרים בסימני מכות אגרוף, והמאבטחים היו עסוקים דרך קבע בהגנה על סוכני תביעות ופקידי קבלה מפני חיילים משוחררים זועמים. מובן שהתנהגותם הפחידה אותנו, אך בה בעת הייתי סקרן.
אשתי ואני התמודדנו בבית עם בעיות דומות אצל ילדינו הפעוטים, שהתפרצו בזעם כשהורֵינו להם לאכול תרד או לגרוב גרביים חמים. מדוע, אם כן, לא הייתי מוטרד כלל אשר להתנהגותם הבלתי בשֵלה של ילדיי, אך מודאג עד מאוד ממה שהתרחש אצל הלוחמים המשוחררים (פרט לגודלם, כמובן, שהעניק להם פוטנציאל לגרום נזק רב בהרבה משני הקטנטנים בביתי)? הסיבה הייתה שהרגשתי בטוח לחלוטין שילדיי, אם נטפל בהם היטב, יִלְמדו בהדרגה להתמודד עם תסכולים ועם אכזבות, אך הייתי ספקן ביחס ליכולתי לעזור לחיילים המשוחררים שלי לרכוש את מיומנויות השליטה והוויסות העצמיים שאיבדו במלחמה.
למרבה הצער, לא היה דבר בהכשרתי הפסיכיאטרית שהכין אותי להתמודד עם האתגרים שהציגו בפניי טום ועמיתיו החיילים המשוחררים. ירדתי לספרייה הרפואית לחפש אחר ספרים העוסקים בנוירוזת מלחמה, הלם פגזים, תשישות קרב או כל מונח או אבחנה אחרים שיכולתי לחשוב עליהם, שהיו עשויים לשפוך אור על מצבם של מטופליי. להפתעתי, ספריית ה־VA לא הכילה ולו ספר אחד על אף אחד ממצבים אלה. חמש שנים עברו מאז עזב החייל האמריקני האחרון את וייטנאם, והנושא של טראומת מלחמה עדיין לא עלה על סדר היום של אף אחד. לבסוף, בספריית קאונטווי של בית הספר לרפואה של הרווארד, גיליתי את הספר הנוירוזות הטראומטיות של המלחמה, שפורסם ב־1941 על ידי פסיכיאטר ששמו אברהם קרדינר (Abram Kardiner). הספר תיאר את תצפיותיו של קרדינר על ותיקי מלחמת העולם הראשונה, ויצא לאור מתוך צֶפי למבול של חיילים הסובלים מהלם פגזים, הנפגעים המשוערים של מלחמת העולם השנייה..
אחרי המלחמה הוצפו מטופליו של קרדינר בתחושת חוסר טעם לחיים; הם נעשו מכונסים ומנותקים, גם אם תִפקדו היטב קודם לכן. מה שקרדינר כינה "נוירוזות טראומטיות", אנו מכנים היום בשם הפרעת דְחק פוסט־ טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder - PTSD) . קרדינר ציין כי הסובלים מנוירוזות טראומטיות מפתחים דריכות כרונית ורגישות גבוהה למצבי איום. מילות הסיכום שלו צדו את עיניי במיוחד: "גרעין הנוירוזה הוא פיזיו־נוירוזה." במילים אחרות, דחק פוסט־טראומטי לא נמצא "רק בראש שלך", כפי שאנשים מסוימים טוענים, אלא יש לו בסיס פיזיולוגי. קרדינר הבין כבר אז שמקור התסמינים נעוץ בתגובת הגוף כולו לטראומה המקורית.
תיאורו של קרדינר אישש את תצפיותיי, מה שהיה מעודד, אך עדיין לא כיוון אותי לדרך עזרה אפשרית לאותם לוחמים משוחררים. היעדר הספרות בתחום היה מגבלה, אך מורי הדגול, אלווין סֶמרַד (Semrad Elvin) , לימד אותנו ספקנות ביחס לספרי לימוד. יש לנו רק ספר לימוד אמיתי אחד, נהג לומר, המטופלים שלנו. עלינו לסמוך רק על מה שניתן ללמוד מהם — ומניסיוננו האישי. זה נשמע פשוט, אך גם כאשר סמרד דחף אותנו להסתמך על ידע עצמי, הוא הזהיר אותנו עד כמה התהליך קשה, משום שכבני אדם אנו נוטים לאופטימיות ולתקווה, ואלה מערפלות את האמת. אני זוכר שאמר: "מקור הסבל הגדול ביותר שלנו הוא השקרים שאנו מספרים לעצמנו." בעבודתי ב־VA גיליתי במהרה עד כמה ההתייצבות מול המציאות עלולה להיות מייסרת, הן ביחס למטופליי והן ביחס לעצמי.
איננו רוצים לדעת באמת מה עובר על חיילים בקרב. איננו רוצים לדעת באמת כמה ילדים בחברה שלנו סובלים התעללות וניצול, או כמה זוגות — כמעט שליש, מתברר — מעורָבים באלימות בשלב כלשהו ביחסיהם. אנו רוצים לחשוב על המשפחה כעל מפלט בטוח בעולם קְשה־לב, ועל ארצנו כמאוכלסת באנשים נאורים, תרבותיים. אנו מעדיפים להאמין שמעשים אכזריים מתרחשים רק במקומות רחוקים כמו דרפור, או קונגו. אם לצופים קשה כל כך להיות עדים לכאב, היֵש להתפלא, אם כן, שהסובלים מטראומה עצמם אינם מסוגלים לשאת את ההיזכרות, ולפיכך פונים לעתים קרובות לסמים, לאלכוהול או לפגיעה עצמית, כדי לחסום את ידיעתם הבלתי נסבלת?
טום ועמיתיו החיילים המשוחררים הפכו להיות מוריי הראשונים במסע להבנת האופן שבו חוויות מציפות מערערות את החיים, ובחיפוש אחר דרכים לסייע להם לחוות חיים מלאים.
טראומה ואובדן העצמי
את המחקר הראשון שלי ב־ VA התחלתי כששאלתי בקביעות לוחמים משוחררים מה קרה להם בווייטנאם. רציתי לדעת מה דחף אותם מֵעבר לקצה, ומדוע חלקם התמוטטו בעקבות חוויה זו, בעוד אחרים הצליחו להמשיך בחייהם. רוב הגברים שראיינתי יצאו למלחמה בהרגשה שהם מוכנים היטב, והתקרבו מאוד לחבריהם במהלך תלאות הטירונות והסכנה המשותפת. הם החליפו ביניהם תמונות של בני משפחה וחברות; הם קיבלו זה את מגרעותיו של זה, והיו מוכנים לסכן את חייהם עבור חבריהם. רובם שיתפו את סודותיהם הכמוסים עם חבר, והיו ביניהם שאף חלקו בחולצות או בגרביים שלהם.
לרבים מן הגברים היו קשרי חברות דומים לאלה של טום ואלכס. טום פגש את אלכס, בחור איטלקי ממַלדֵן, מסצ'וסטס, ביומו הראשון בווייטנאם, ומיד הפכו לחברים טובים. הם נהגו יחד בג'יפ, האזינו לאותה מוזיקה וקראו זה את מכתביו של האחר מהבית. הם השתכרו יחד ורדפו יחד אחרי אותן נערות־בר וייטנאמיות. כשלושה חודשים מאז הוצבו שם, הוביל טום את כיתתו בסיור רגלי בחלקת אורז בדיוק לפני השקיעה. לפתע ניתכה אש תופת של תתי־מקלע מכיוון הצמחייה הצפופה של הג'ונגל הסמוך, ופגעה בגברים שסביבו, אחד־אחד. טום סיפר לי כיצד התבונן באֵימה, חסר אונים, בכל חברי מחלקתו נהרגים או נפצעים בתוך שניות. תמונה אחת מעולם לא נמחקה מזיכרונו: אחורֵי ראשו של אלכס השרוע, פניו למטה, בחלקת האורז, כּפֹות רגליו באוויר. טום התייפח כשנזכר: "הוא היה החבר היחיד שהיה לי אי פעם." גם מאוחר יותר, באותו לילה, המשיך טום לשמוע את זעקות חייליו ולראות את גופותיהם נופלות למים. כל צליל, ריח או מראה שהזכירו לו את המארב (כמו קולות הנפץ של זיקוקי הדינור ב־4 ביולי) עוררו בו אותן תחושות שיתוק, אימה וזעם, כפי שחווה ביום שבו פינה אותו המסוק מחלקת האורז.
הזיכרון של מה שהתרחש אחר כך היה אף גרוע, אולי, מן הפלשבקים של המארב. יכולתי לדמיין בקלות כיצד הוביל זעמו של טום על מות חברו לפורענות שהתרחשה אחר כך. במשך חודשים התמודד עם בושה משתקת, עד שהצליח לספר לי על כך. מאז שחר ההיסטוריה, לוחמים קדמונים — כגון אכילס באיליאדה של הומרוס — הגיבו למות חבריהם בפעולות נקם מזוויעות. ביום שאחרי המארב הלך טום לכפר השכן, ובהשתוללות של טירוף הרג ילדים, ירה באיכר חף מפשע ואנס אישה וייטנאמית. אחרי כן היה באמת בלתי אפשרי עבורו לשוב הביתה במובן משמעותי. כיצד היה יכול להתייצב אל מול אהובתו ולספר לה שאנס אישה כמותה? או לראות את בנו עושה את צעדיו הראשונים ולהיזכר בילדים שרצח? טום חווה את מותו של אלכס כאילו חלק ממנו נהרס לעולמים — אותו חלק שהיה טוב, מכובד וראוי לאמון. טראומה, בין שהיא תוצאה של דבר שנעשה לך או דבר שאתה עצמך עשית, פוגעת כמעט תמיד ביכולתו של אדם לנהל יחסים אינטימיים. אחרי חוויה כה מזעזעת, כיצד תוכל לסמוך שוב על עצמך, או על אדם אחר? לחלופין, כיצד תוכלי להתמסר ליחסים אינטימיים אחרי שנאנַסְת באכזריות?
טום המשיך להגיע במסירות לפגישותינו, ואני הפכתי להיות עבורו חבל הצלה — האב שמעולם לא היה לו, ובן־דמותו של חברו אלכס, כביכול, אילו שרד את המארב. אדם נזקק להרבה אמון ואומץ כדי להרשות לעצמו לזכור. אחד הדברים הקשים ביותר עבור אנשים שעברו טראומה הוא הבושה ביחס להתנהגותם במהלך אפיזודה טראומטית, בין שהיא מוצדקת באופן אובייקטיבי (כמו ביחס לביצוע מעשי זוועה) ובין שלא (כמו במקרה של ילדה שמנסה לרַצות אדם שמנצל אותה מינית). שרה היילי (Sarah Haley) שכֵנתי למשרד ב־VA הייתה מהראשונים שכתבו על תופעה זו. במאמר שכותרתו "כאשר המטופל מדווח על מעשי זוועה", אשר הפך לזרז משמעותי ביצירת אבחנת PTSD, בסופו של דבר, היא דנה בקושי הכמעט בלתי נסבל לדבר על המעשים המחרידים שמבוצעים לעתים קרובות על ידי חיילים במהלך הלחימה, ואף להקשיב להם. קשה מספיק לעמוד נוכח הסבל שנגרם על ידי אחרים, אך עמוק בתוכם, סובלים רבים מטראומה רדופים על ידי הבושה שהם מרגישים על מה שהם עצמם עשו, או לא עשו, תחת הנסיבות. הם מתעבים את עצמם על שהיו כה מבועתים, נזקקים, מרוגשים או זועמים.
במרוצת השנים נתקלתי בתופעות דומות אצל קורבנות התעללות בילדות. רובם סובלים מבושה מייסרת על פעולות שנקטו כדי לשרוד, על הקשר שלהם עם האדם שהתעלל בהם. הדבר נכון במיוחד אם המתעלל היה אדם קרוב, שהילד תלוי בו, כפי שהדברים הם בדרך כלל. זה גם מוביל לבלבול ביחס לשאלה אם הנפגע היה קורבן או משתתף מרצון, מה שבתורו מוביל לתהייה אשר להבדל בין אהבה לפחד; בין כאב לעונג. עוד נחזור לדילמה זו בהמשך הספר.
קֵהות רגשית
התסמין הגרוע ביותר, אולי, של טום, היה שהרגיש קֵהות רגשית. הוא רצה נואשות לאהוב את משפחתו, אך פשוט לא הצליח לעורר בעצמו רגש עמוק כלפיהם. הוא הרגיש מרוחק רגשית מכולם, כאילו לבו קפא, והוא חי מעבר לחומת זכוכית. קהות זו התרחבה גם ביחס לעצמו. הוא לא היה מסוגל להרגיש דבר באמת, למעֵט זעם רִגעִי ובושה. הוא תיאר כיצד בקושי זיהה את עצמו כשהתבונן במראה בשעה שהתגלח. כששמע את עצמו טוען בדיון בבית משפט, צפה בעצמו ממרחק ותהה כיצד הבחור הזה, שבמקרה נראה ומדבר כמוהו, מסוגל לטעון טיעונים כה משכנעים. כשזכה במשפט העמיד פנים שהוא מרוצה, וכשהפסיד, זה היה כאילו ציפה לכך והשלים עם התבוסה עוד טרם התרחשה. אף על פי שהיה עורך דין מצליח במיוחד, תמיד הרגיש כאילו הוא מרחף בחלל, נעדר כל תחושת תכלית או כיוון.
הדבר היחיד שהקל לעתים את תחושת חוסר המטרה היה מעורבות אינטנסיבית שלו במקרה משפטי מסוים. בתקופת הטיפול שלנו היה על טום להגן על חבר כנופיית פשע מהאשמה ברצח. במשפט זה הוא שקע לחלוטין בתכנון האסטרטגיה לזכייה במשפט, ולא פעם נשאר ער כל הלילה, שקוע עד ראשו וצווארו בעניין שבאמת ריגש אותו. זה היה כמו להשתתף בקרב, כך אמר — הוא הרגיש לגמרי חי, ולא היה אכפת לו משום דבר אחר. אך ברגע שטום זכה במשפט, הוא איבד את האנרגיה ואת תחושת התכלית. סיוטי הלילה שָבו, וכך גם התקפי הזעם — כה אינטנסיביים, עד שנאלץ לעבור לגור במלונית כדי להבטיח שלא יפגע באשתו או ילדיו. אבל גם להיות לבד היה חוויה מטילת אימה, משום ששדי המלחמה חזרו במלוא העוצמה. טום ניסה להעסיק את עצמו בעבודה, בשתייה ובסמים — כל דבר שימנע ממנו מלהתעמת עם השֵדים שלו.
הוא המשיך לעלעל ב־Fortune of Soldier ופִנטז להתגייס כשכיר חרב לאחת המלחמות האזוריות שגעשו באפריקה. באותו אביב לקח את אופנוע ההארלי שלו ודהר בכביש המהיר של קַנקַמַגּוס במדינת ניו המפשייר. הרֶטֶט, המהירות והסכנה שברכיבה סייעו לו להתארגן, עד לנקודה שהיה מסוגל לעזוב את חדר המלונית שלו ולשוב למשפחתו.
ארגון מחדש של התפיסה
מחקר נוסף שערכתי ב־VA החל כמחקר על סיוטי לילה, אך בסופו של דבר בדק כיצד טראומה משנה את התפיסה והדמיון של הסובלים ממנה. ביל, חובש לשעבר, שהיה מעורב בפעילות מבצעית כבדה בווייטנאם עשור לפני כן, היה האדם הראשון שנרשם למחקר סיוטֵי הלילה שלי. אחרי שחרורו למד כמורה והוצב בכנסייה קהילתית בפרבר של בוסטון. הכול היה בסדר, עד שנולד לו ולאשתו ילד ראשון. זמן קצר אחרי הלידה חזרה אשתו, אחות במקצועה, לעבודה, בעוד הוא נותר בבית, עובד על הדְרָשָה השבועית שלו ועל חובות מקצועיים אחרים שלו, וטיפל בתינוק. כבר ביום הראשון שבו נותר לבדו עם התינוק, התינוק החל לבכות, וביל מצא את עצמו מוצף בתמונות בלתי־נסבלות של ילדים גוועים בווייטנאם.
ביל נאלץ להתקשר לאשתו שתבוא לשמור על התינוק, והגיע ל־VA בפאניקה. הוא תיאר כיצד המשיך לשמוע בכי תינוקות ולחזות בפרצופי ילדים שרופים ומדממים. עמיתיי הרופאים היו בטוחים שהוא פסיכוטי, משום שספרי הלימוד של אותה תקופה סיפרו לנו כי הזיות חזותיות ושמיעתיות הן תסמינים של סכיזופרניה פרנואידית. אותם ספרים שנתנו את האבחנה סיפקו גם את הגורם: הפסיכוזה של ביל ודאי התעוררה בתגובה להרגשתו שאשתו העדיפה על פניו את התינוק, כמושא אהבתה.
כשהגעתי למשרד הקבלה באותו יום, ראיתי את ביל מוקף רופאים מודאגים שהתכוננו להזריק לו תרופה אנטי־פסיכוטית ולהטיס אותו למחלקה סגורה. הם תיארו את תסמיניו ושאלו לדעתי. היות שעבדתי לפני כן במחלקה שהתמחתה בטיפול בסכיזופרנים, הסתקרנתי. משהו באבחנה לא נשמע לי נכון. שאלתי את ביל אם אוכל לשוחח עמו, ולאחר ששמעתי את סיפורו, ניסחתי לעצמי מחדש, בלי משים, משהו שזיגמונד פרויד אמר על טראומה ב־1895 : "אני חושב שאדם זה סובל מזיכרונות." אמרתי לביל שאנסה לעזור לו, ולאחר שהצעתי לו תרופות לשליטה בפאניקה, שאלתי אם יהיה מוכן לשוב בעוד כמה ימים להשתתף במחקר שלי על סיוטי לילה. הוא הסכים.
במסגרת מחקר זה העברנו למשתתפים מבחן רורשאך. בשונה ממבחנים שבהם נדרשות תשובות מסוימות לשאלות ישירות, תגובות למבחן רורשאך כמעט אי אפשר לזייף. הרורשאך מספק לנו דרך ייחודית לראות כיצד אנשים יוצרים תמונה מנטאלית מגירוי חסר משמעות במהותו: כתם דיו. מכיוון שבני אדם הם יצורים שיוצרים משמעות, יש לנו נטייה ליצור סוג של דימוי או סיפור מתוך כתמי דיו אלה, כפי שאנו עושים כשאנו רובצים על הדשא ביום קיץ יפה ורואים תמונות בעננים המרחפים מעל. מה שאנשים רואים בכתמים אלה יכול לספר לנו הרבה על האופן שבו פועל עולמם הפנימי.
כשראה את הכרטיס השני של מבחן הרורשאך, ביל קרא באימה, "זה הילד שראיתי שהתפוצץ בווייטנאם. באמצע רואים את הבשר החרוך, את הפצעים, והדם משפריץ לכל הכיוונים." מתנשף, אגלי זיעה על מצחו, הוא נכנס לפאניקה, בדומה לזו שהביאה אותו מלכתחילה למרפאת ה־VA . אף על פי שכבר שמעתי חיילים משוחררים מתארים חוויות פלשבק, זו הייתה הפעם הראשונה שבה הייתי עֵד להתרחשות כזו בזמן אמת. באותו רגע במשרדי, ביל ראה בבירור את אותן תמונות, הריח את אותם ריחות וחש את אותן תחושות גופניות שחש באירוע המקורי. עשר שנים אחרי שאחז בזרועותיו, חסר אונים, תינוק גוסס, ביל חי מחדש את הטראומה בתגובה לכתם דיו.
חוויית הפלשבק של ביל, שנחשפתי אליה באופן ישיר במשרדי, סייעה לי להבין את המצוקה שפגשו מטופליי תדיר, ואף סייעה לי להבין, שוב, עד כמה חיוני למצוא לכך פתרון. לאירוע הטראומטי עצמו, מחריד ככל שהיה, היו התחלה, אמצע וסוף, אבל כעת ראיתי שפלשבקים יכולים להיות אפילו גרועים יותר. לעולם אינך יכול לדעת מתי יתקפו אותך שוב, או מתי ייפסקו. לקח לי שנים ללמוד כיצד לטפל בפלשבקים באופן יעיל, ובתהליך זה היה ביל לאחד ממוריי החשובים.
כשהעברנו את מבחן הרורשאך לעוד עשרים ואחד חיילים משוחררים, התגובה הייתה עקבית: שישה־עשר מהם הגיבו לכרטיס השני כאילו חוו טראומת מלחמה. הכרטיס השני של הרורשאך הוא הכרטיס הראשון עם צבע, ולעתים קרובות הוא גורם למה שמכונה "תגובת הלם לצבע". החיילים המשוחררים פירשו את הכרטיס בתיאורים כגון: "אלה המעיים של חבר שלי ג'ים אחרי שפגז קטלני קרע אותו,", ו"זה הצוואר של חבר שלי דני אחרי שהראש שלו התפוצץ מפגז כשאכלנו צהריים". אף אחד מהם לא הזכיר נזירים מרקדים, פרפרים מרפרפים, גברים על אופנועים או כל אחד מן הדימויים הרגילים, המשעשעים לעתים, שרוב האנשים רואים.
בעוד שרוב המשוחררים נכנסו למצוקה קשה בעקבות מה שראו, התגובות של חמשת הנותרים היו מדאיגות אף יותר: הם פשוט נאטמו. "זה שום דבר", אמר אחד מהם, "סתם הרבה דיו." הם צדקו, כמובן, אך התגובה האנושית הנורמלית לגירויים עמומים היא להשתמש בדמיון ולמצוא בהם משהו.
ממבחני רורשאך אלה למדנו שלאנשים הסובלים מטראומה יש נטייה להטיל את הטראומה שלהם על כל דבר סביבם, ושהם מתקשים לפענח את המתרחש בסביבתם. נראה שמעט מאוד נשאר בין לבין. למדנו גם שטראומה משפיעה על הדמיון. חמשת הגברים שלא ראו דבר בכתמי הדיו איבדו את יכולתם הנפשית לשחק. כך גם שישה־עשר הגברים האחרים, משום שבראיית סצנות מן העבר בכתמי הדיו הללו לא התקיימה הגמישות הנפשית, שהיא סימן ההיכר של הדמיון. הם פשוט שבו וניגנו את אותו תקליט שָחוק.
הדמיון הכרחי לגמרי לאיכות חיינו. הדמיון מאפשר לנו לעזוב את קיומנו היום־יומי השגרתי באמצעות פנטזיה על נסיעות, על אוכל, על סקס, על התאהבות או על ניצחון בוויכוח — כל מה שעושה את החיים מעניינים. הדמיון מאפשר לנו לחזות אפשרויות חדשות — כן שיגור הכרחי למימוש תקוותינו. הוא מצית אש ביצירתיות שלנו, מפיג שעמום, מאפשר להתעלֹות מעל כאב, מעצים עונג ומעשיר את יחסינו האינטימיים ביותר. כאשר אנשים נשאבים אל העבר באופן כפייתי ומַתְמיד, אל הפעם האחרונה שבה חוו מעורבות אינטנסיבית ורגשות עמוקים, הם סובלים מכֶשֶל של הדמיון, מאובדן הגמישות הנפשית. ללא דמיון אין תקווה, אין סיכוי לִצפות עתיד טוב יותר, אין מקום ללכת אליו או מטרה לשאוף אליה.
מבחני הרורשאך אף לימדו אותנו שאנשים הסובלים מטראומה רואים את העולם באופן שונה מהותית מאנשים אחרים. עבור רובנו, אדם הפוסע לקראתנו במורד הרחוב הוא פשוט אדם שיצא להליכה. לעומת זאת, קורבן אונס עלולה לראות בו גבר שעומד לפגוע בה, ולהיכנס לפאניקה. מורה קפדנית עשויה לשמש נוכחות מאיימת עבור ילד רגיל, אך עבור ילד שאביו החורג מכה אותו, היא עשויה לייצג עינוי ולעורר התקף זעם, או התכנסות מבועתת בפינה.
להיתקע בטראומה
מרפאתנו הייתה מוצפת בחיילים משוחררים שביקשו עזרה פסיכיאטרית, אך בשל מחסור חמור ברופאים מתאימים, כל שיכולנו לעשות היה להכניסם לרשימת המתנה, גם כשהמשיכו לפגוע בעצמם ובמשפחותיהם. התחלנו לראות עלייה חדה במעצרי חיילים משוחררים בשל עבירות אלימות וקטטות שיכורים, וכן מספר מדאיג של התאבדויות. קיבלתי אישור להתחיל לקיים קבוצה עבור משוחררי וייטנאם צעירים, שתשמש מעין מְכַל החזקה, עד שנוכל להתחיל בטיפול "אמיתי".
במפגש הפתיחה של קבוצת נחתים לשעבר, הגבר הראשון שדיבר הצהיר במפורש: "אני לא רוצה לדבר על המלחמה." עניתי שהמשתתפים יכולים לדבר על כל עניין שירצו. אחרי חצי שעה של דממה מענה, החל אחד המשוחררים לדבר על התרסקות המסוק שלו. לתדהמתי התעוררו כל היתר לחיים, ודיברו באינטנסיביות על חוויותיהם הטראומטיות. כולם חזרו בשבוע שלאחר מכן, ובשבוע שאחריו. הם מצאו בקבוצה תהודה, ומשמעות, במה שעד כה היה עבורם רק מקור לתחושות אֵימה וריקנות. הם חוו מחדש את תחושת הרעות, שהייתה כה מרכזית בחוויית המלחמה שלהם. הם התעקשו על כך שאני חייב להיות חלק מיחידתם, שנמצאה להם מחדש, והעניקו לי ליום הולדתי מדים של קפטן בחיל הנחתים. במבט לאחור, מחווה זו חשפה חלק מן הבעיה: או שהיית בפנים או שהיית בחוץ - או שהיית שייך ליחידה, או שהיית אף אחד. אחרי טראומה, העולם מתחלק באופן חד בין "אלה שיודעים" לאלה שלא. אי אפשר לתת אמון באנשים שלא היו שותפים לחוויה הטראומטית, משום שאין ביכולתם להבינה. למרבה הצער, לעתים קרובות אלה כוללים בנות זוג, ילדים וחברים לעבודה.
בהמשך הנחיתי קבוצה אחרת, של משוחררים מכוחות הצבא של פטון במלחמת העולם השנייה — גברים בשנות השבעים לחייהם, כולם מבוגרים דיים כדי להיות אבי. נפגשנו בימי שני בשמונה בבוקר. סערות החורף של בוסטון מְשתקות לא פעם את התחבורה הציבורית, אך לתדהמתי כולם הופיעו, גם בסופות שלג, ואחדים מהם כיתתו רגליהם בשלג לאורך קילומטרים כדי להגיע למרפאה. לחג המולד הם העניקו לי שעון יד צבאי משנות הארבעים. כמו בקבוצת הנחתים שלי, גם כאן לא יכולתי להיות הרופא שלהם אלא אם כן הפכו אותי לאחד מהם.
מרַגשות ככל שהתנסויות אלה היו, מגבלות הטיפול הקבוצתי התבהרו כאשר עודדתי את הגברים לדבר על הנושאים שעמם התמודדו בחיי היום־יום: יחסיהם עם רעיותיהם, החברֹות שלהם, ילדיהם, המשפחה; ההתמודדות עם הבוס ומציאת סיפוק בעבודה; והשימוש הכבד באלכוהול. תגובתם הטיפוסית הייתה לעצור, להתנגד, ובמקום לשתף פעולה, לספר שוב איך תקעו פגיון בלבו של חייל גרמני ביער הורטגן, או כיצד מסוקם הופל בג'ונגלים של וייטנאם.
בין שהטראומה התרחשה לפני עשר שנים או לפני יותר מארבעים שנה, מטופליי לא הצליחו לגשר על הפער בין חוויות המלחמה שלהם לבין חייהם העכשוויים. איך שהוא, אותו אירוע שגרם להם כאב רב כל כך, הפך גם להיות מקור המשמעות היחיד שלהם. הם חשו את עצמם חיים במלואם רק כאשר שבו לפגוש בעברם הטראומטי.
אבחנת דחק פוסט־טראומטי
באותם ימים ראשונים במרפאת ה־VA נהגנו לתייג את החיילים המשוחררים שבהם טיפלנו בשלל אבחנות — אלכוהוליזם, שימוש בסמים, דיכאון, הפרעת מצב רוח, אפילו סכיזופרניה. ניסינו כל טיפול שהיה קיים בספרים. למרות כל מאמצינו, התבהר לנו שהישגינו דלים ביותר. התרופות החזקות שרשמנו הותירו את האנשים בעִרפּול כזה עד שבקושי הצליחו לתפקד. כשעודדנו אותם לדבר על הפרטים המדויקים של האירוע הטראומטי, גילינו שבמקום לעזור להם לפתור את הבעיה, עוררנו לעתים קרובות, בלי משים, פלשבק עוצמתי. רבים נשרו מן הטיפול לא רק משום שכשלנו בניסיוננו לעזור, אלא משום שלעתים אף החמרנו את הבעיה.
נקודת מפנה הגיעה ב־1980 , כאשר קבוצה של ותיקי וייטנאם, בסיוע שני פסיכואנליטיקאים מניו יורק, חיים שטן ( Chaim Shatan) ורוברט ג'. ליפטון (Robert J. Lifton,) , הצליחו לשכנע את איגוד הפסיכיאטרים האמריקני ליצור אבחנה חדשה: הפרעת דחק פוסט־טראומטית, שתיארה אשכול תסמינים שהיו משותפים, במידה זו או אחרת, לכלל החיילים המשוחררים שלנו. הזיהוי השיטתי של התסמינים וקיבוצם להגדרה של הפרעה נפשית, נתן סוף־סוף שֵם לסבלם של האנשים, המוצפים אימה וחוסר אונים. כעת, משהוצבה המסגרת המושגית של PTSD , הייתה הבמה מוכנה לשינוי הקיצוני באופן שבו הבנו את מטופלינו. הדבר הוביל, בסופו של דבר, להתפרצות גדולה של מחקרים וניסיונות למציאת טיפולים יעילים.
בהשראת האפשרויות שהציעה אבחנה חדשה זו, הצעתי למִנהלת החיילים המשוחררים, ה־VA , מחקר על הביולוגיה של זיכרונות טראומטיים. האם זיכרונותיהם של הסובלים מ־PTSD שונים מאלה של אנשים אחרים? עבור רוב האנשים, זיכרון של אירוע בלתי־נעים דוהה בסופו של דבר, או מותמר לחוויה מתונה יותר. אך רוב מטופלינו לא היו מסוגלים להפוך את עברם לסיפור שהתרחש לפני זמן רב.
זו הייתה שורת הפתיחה של מכתב הדחייה לבקשת מענק המחקר שלי: "מעולם לא הוכח ש־PTSD רלוונטי למשימתה של מִנהלת החיילים המשוחררים." מאז, כמובן, הפכה המשימה של ה־VA למאורגנת סביב אבחנת PTSD ופגיעות ראש, ומשאבים ניכרים מוקדשים ליישום "טיפולים מבוססי־מחקר" עבור וָתיקי מלחמות הסובלים מטראומה. אך באותה תקופה היו פני הדברים שונים, והיות שלא הייתי מוכן להמשיך לעבוד בארגון שתפיסת המציאות שלו כה שונה משלי, הגשתי את התפטרותי; ב־1982 קיבלתי משרה במכון בריאות הנפש של מסצ'וסטס בבית החולים הלימודי של הרווארד, שם עברתי את הכשרתי כפסיכיאטר. תחום האחריות החדש שלי היה ללמֵד על תחום המחקר הצעיר והמתפתח: פסיכופרמקולוגיה, השימוש בתרופות כדי להקל מחלות נפש.
בתפקידי החדש נתקלתי על בסיס יום־יומי כמעט בעניינים שחשבתי שהשארתי מאחוריי במרפאת ה־VA . ניסיוני עם וָתיקי הקרבות הגביר מאוד את רגישותי להשפעת הטראומה, כך שהאזנתי באוזניים אחרות לחלוטין כאשר מטופלים שסבלו מדיכאון ומחרדה סיפרו לי על התעללות ואלימות במשפחה. בייחוד נדהמתי ממספרן הגדול של הנשים המטופלות שסיפרו על ניצול מיני בילדותן. זה היה מפתיע, משום שעל פי ספר לימוד הפסיכיאטריה המקובל באותה תקופה, גילוי עריות היה נדיר מאוד בארצות־ הברית והתרחש בערך אצל אחת למיליון נשים. בהתחשב בעובדה שחיו אז בארצות־הברית רק כמאה מיליון נשים, תהיתי כיצד ארבעים ושבע נשים — כמעט מחציתן — מצאו את דרכן למשרדִי במרתף בית החולים.
יתרה מזאת, הוסיף ספר הלימוד, "רק הסכמה מועטה קיימת בנוגע לגילוי עריות בין אב־לבת כמקור לפסיכופתולוגיה חמורה הנובעת מכך." קשה לומר על המטופלות שהגיעו אליי עם היסטוריה של גילוי עריות שהיו משוחררות מ"פסיכופתולוגיה חמורה הנובעת מכך" — הן סבלו מדיכאונות עמוקים ובלבול, ולעתים קרובות עסקו בהתנהגויות מוזרות של פגיעה עצמית, כגון חיתוך עצמי בסכיני גילוח. ספר הלימוד המשיך בטיעונים שבעצם תמכו בגילוי עריות, והסביר כי "פעילות כזו של גילוי עריות מפחיתה את הסיכוי לפסיכוזה, ומשפרת את ההסתגלות לעולם החיצוני." למען האמת, כפי שהתברר, לגילוי עריות יש השפעה הרסנית על רווחתן של נשים.
במובנים רבים, מטופלות אלה לא היו כה שונות מוותיקי המלחמה שהותרתי מאחוריי במרפאת ה־VA. גם הן סבלו מסיוטי לילה ומפלשבקים. גם הן נעו בין התפרצויות זעם אקראיות לבין תקופות ממושכות של "כיבוי" רגשי. רובן התקשו מאוד להסתדר עם אנשים אחרים ולשמור על מערכות יחסים משמעותיות.
כפי שידוע לנו כעת, מלחמה אינה הפורענות היחידה שמותירה את חיי האדם בחורבות. בעוד שמצופה כי כרבע מן החיילים ששירתו באזורי מלחמה יְפַתחו בעיות פוסט־טראומטיות חמורות, רוב האמריקנים חווים פשעים אלימים בנקודה כלשהי בחייהם, ודיווחים מדויקים יותר מגלים כי שנים־עשר מיליון נשים בארצות־הברית היו קורבנות לאונס. יותר ממחצית מעשי האונס מתבצעים בילדֹות מתחת לגיל חמש־עשרה. עבור אנשים רבים, המלחמה מתחילה בבית: בכל שנה מדווח על כשלושה מיליון ילדים שהיו קורבנות להתעללות ולהזנחה. מיליון מתוכם הם מקרים חמורים דיים, שמהימנותם נבדקה, כך שהרשויות המקומיות להגנה על ילדים או בתי המשפט ינקטו פעולה. במילים אחרות, על כל חייל ששירת באזורי מלחמה מעבר לים, יש עשרה ילדים שנמצאים בסכנה בבתיהם. זה נתון טרגי במיוחד, היות שלילדים קשה מאוד להחלים כאשר האימה והכאב מגיעים לא מידי לוחמי האויב, אלא מידי האנשים שאמורים לטפל בהם.
הבנה חדשה
בשלושת העשורים שחלפו מאז פגשתי את טום, למדנו המון לא רק על השפעות הטראומה ועל האופנים שבהם היא מתגלה, אלא גם על דרכים לעזור לאנשים הסובלים מטראומה לשוב ולמצוא את דרכם. מאז שנות התשעים המוקדמות של המאה העשרים החלו מכשירי דימות המוח להראות לנו מה מתרחש באופן ממשי במוחות הסובלים מטראומה. התברר שהדבר חיוני לצורך הבנת הנזק שגורמת טראומה, ושהוא מאפשר סלילת נתיבי תיקון חדשים לגמרי.
התחלנו גם להבין כיצד משפיעות חוויות מציפות על תחושותינו העמוקות ביותר ועל יחסנו למציאות הפיזית שלנו — הליבָה של מי שאנחנו. למדנו שטראומה אינה רק אירוע שהתרחש אי־פעם בעבר; זו גם הטּבָעָה שהותירה החוויה על הנפש, המוח והגוף — הטּבָעָה המשפיעה לאורך זמן על האופן שבו האורגניזם האנושי מסוגל לשרוד בהווה.
טראומה גורמת לארגון־מחדש מהותי של האופן שבו הנפש והמוח מתייחסים לתפיסה. היא משנה לא רק את האופן שבו אנו חושבים, או את תוכן מחשבותינו, אלא גם את עצם יכולתנו לחשוב. גילינו שאכן חשוב ומשמעותי ביותר לסייע לקורבנות טראומה למצוא מילים לתאר את שאירע להם, אבל בדרך כלל אין זה מספיק. פעולת הסיפור אינה משנה בהכרח את התגובות הפיזיות וההורמונליות האוטומטיות של הגוף, שנותר בדריכות־ יתר, מוכן לתקיפה או לחילול בכל רגע נתון. כדי שיתרחש שינוי אמיתי, על הגוף ללמוד שהסכנה חלפה, ולחיות במציאות ההווה. חיפושנו אחר הבנת הטראומה הוביל אותנו לחשיבה מסוג אחר לא רק על מבנה הנפש, אלא גם על התהליכים שיאפשרו את ריפויה.
