החרדה שבינינו
טיפול מונחה־הורים בחרדת ילדים בגישת SPACE
מאת ד"ר יערה שמשוני ופרופ' אלי ליבוביץ
מבוא - חרדות אצל ילדים
הפרעות חרדה הן מההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב ילדים ומתבגרים. מחקרים אפידמיולוגיים שנערכו במדינות רבות מצביעים על כך שכשליש מהילדים בעולם יסבלו מהפרעת חרדה במהלך ילדותם. הפרעות חרדה גורמות לסבל רב ולפגיעה בתפקוד של הילד ושל המשפחה, וגוררות עלות כספית המוערכת במליארדי דולרים בשנה בטיפול ובהוצאות נלוות (Costello, Foley, & Angold, 2006; Merikangas et al., 2010). טיפולים מבוססי מחקר שנמצאו יעילים בהפרעות חרדה בילדים כוללים טיפול קוגניטבי התנהגותי (CBT) וטיפול תרופתי. ואולם על אף יעילותם של טיפולים אלה, ילדים ומתבגרים רבים אינם מפיקים מהם תועלת (Albert et al., 2018; Silverman, Pina, & Viswesvaran, 2008).
אחד האתגרים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא הצורך בתובנה של המטופלים באשר למצבם, וכן הצורך במוטיבציה גבוהה מצידם. ואולם גם כאשר הילדים מכירים בבעיה ומגלים מוטיבציה גבוהה לטפל בה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי אינו מועיל מספיק בכמחצית מהמקרים. ממצאים אלה מדגישים את הצורך בביסוסם של מודלים טיפוליים נוספים לטיפול בחרדה של ילדים.
טיפול מונחה־הורים עשוי להוות חלופה הולמת. לדוגמה, אצל ילד בעל מוטיבציה נמוכה לטיפול. בנוסף, היבטים מערכתיים ומשפחתיים של חרדה אצל ילדים מדגישים את החשיבות של פיתוח התערבויות טיפוליות המתייחסות לאופן המעורבות של ההורים בחרדה של ילדיהם.
אקומודציה- מעורבות הורית בחרדה של ילדיהם
אחד האופנים הנפוצים ביותר של מעורבות הורית בחרדה של ילדיהם הוא באמצעות תהליך המכונה אקומודציה, או התאמה, הורית (Family Accommodation). ההתאמה ההורית מתייחסת למגוון השינויים ההתנהגותיים של ההורים שמטרתם לעזור לילדם להרגיש פחות חרד (Lebowitz et al., 2013). כך למשל, הורים מתאימים את עצמם על ידי השתתפות פעילה בתסמין של הילד, כאשר הם עונים על שאלות חוזרות של ילד עם דאגות כרוניות, ישנים לצד ילד עם חרדת פרידה, או מוודאים כמה פעמים שהדלת נעולה עבור ילד עם הפרעה טורדנית כפייתית.
הורים עושים אקומודציה גם באמצעות שינוי שגרת יומם או לוחות הזמנים הרגילים שלהם, למשל כאשר הורה חוזר מהעבודה מוקדם מאחר שילדו מפחד להיות לבד בבית, נמנע לערוך שינויים בסדר היום כי שינויים מעוררים חרדה אצל ילדו, או מקפיד להיות נוכח במשך כל זמן החוג מאחר שהילד חושש להישאר לבד.
ההתאמה ההורית יכולה להיות פעילה, כמו במקרה של הורה המדבר בשמו של ילד עם חרדה חברתית, והיא עשויה להתבטא גם בהימנעות, למשל הורים הנמנעים להזמין אורחים הביתה כי נוכחות אנשים מחוץ למשפחה הגרעינית מעוררת חרדה אצל ילדם.
המחקר האמפירי על אקומודציה הורית בהפרעות חרדה התפתח מאוד בשנים האחרונות, ומצביע על שכיחות גבוהה ביותר של התופעה, המדווחת על ידי 95%-100% מההורים לילדים עם חרדה (Lebowitz, Panza, & Bloch, 2016; Zilcha-Mano, Shimshoni, Silverman, & Lebowitz, 2020). ואולם על אף שההתאמה ההורית נוטה להפחית את החרדה של הילדים בטווח הקצר, המחקר מקשר בין אקומודציה הורית להחמרה תסמינית ותפקודית בטווח הארוך. בנוסף, אקומודציה מנבאת תוצאות פחות טובות בטיפול קוגניטיבי התנהגותי ואף בטיפול התרופתי (Caporino, 2012; Kagan, Peterman, Carper, & Kendall, 2016; Strauss, Hale, & Stobie, 2015; Turner, O'Gorman, Nair, & O'Kearney, 2018).
המודל התיאורטי להבנת השכיחות של ההתאמה ההורית ותפקידה נטוע בהבנתן של תגובות של פחד וחרדה אצל ילדים. בדומה ליונקים אחרים, צאצאי האדם נולדים ללא היכולת לשרוד באופן עצמאי. התינוק והילד זקוקים להורה לצורכי הזנה, הגנה וויסות. לצורך כך, בין התינוק או הילד להורה מתקיימת מערכת התקשרות ותקשורת דו־כיוונית. כאשר התינוק חווה מצוקה הוא מאותת על כך להורה, למשל באמצעות בכי, וההורה בתורו מכוונן לקלוט את איתותי החרדה של הילד ולהגיב בהתאם. ראשית, כדי להגן על התינוק מפני סכנה, ושנית, לאחר שזו חלפה, להרגיע ולווסת.
למעשה, תגובת הפחד אצל יונק צעיר איננה מתקיימת רק ברמת הפרט. תגובת הפחד מפעילה את מערכת ההתקשרות ומתבטאת גם ברמה הבינאישית המופנית כלפי ההורה (Bowlby, 1980). מאחר שתגובת הפחד אצל יונקים צעירים היא תגובה בינאישית, ניתן לראות כיצד הפרעת חרדה, המתאפיינת בהפעלה כרונית ולא הולמת של תגובת הפחד, תתבטא גם בהפעלה כרונית ולא הולמת של מערכת ההתקשרות.
כך, הילד מסמן להורה באופן כרוני כי הוא במצוקה, והוא זקוק לעזרה, וההורה, באופן טבעי, מגיב לכך באופן כרוני, ושאינו מותאם למידת הסכנה האמיתית. אותה מערכת התקשרות העומדת בבסיס היכולת שלנו כיונקים לשרוד, היא גם זו המייחדת חרדה של ילדים מחרדה של מבוגרים. בעוד שמרבית המבוגרים מסוגלים לווסת את החרדה שלהם ללא הסתמכות קבועה על הוריהם לצורך כך, מרבית הילדים מסתמכים על הוריהם לוויסות החרדה. וכך, מערבת החרדה של הילדים את ההורים באופן אינהרנטי.
מבחינה תיאורטית, ניתן להבין את האקומודציה כמשמרת ואף כמחריפה את התסמינים של הילד, מאחר שהיא מעודדת הימנעות של הילד מגירויים וממצבים המעוררים חרדה, ומבססת את חוסר אמונו של הילד ביכולתו להתמודד עם החרדה ולווסת אותה בעצמו. כך לדוגמה, ילד המפחד ללכת לבד לשירותים ומתעקש שהוריו תמיד ילוו אותו, יחוש הקלה גדולה כאשר הם יעשו זאת, אך צפוי לאורך זמן להמשיך להרגיש חרדה בנוגע להליכה עצמאית לשירותים. בנוסף, הוא עלול להבין את התאמת ההורים לכך כאישור שהוא לא מסוגל להתמודד עם החרדה שלו, ואף שאכן הליכה עצמאית לשירותים עלולה לסכן אותו.
עם הזמן תסמיני החרדה משתמרים, מאחר שההורים ממשיכים באקומודציה, והילד ממשיך להסתמך עליה כדי לתפקד, וממשיך להימנע לחוות חרדה ולהתמודד עימה. מכאן ניתן להבין גם כיצד אקומודציה עלולה לפגוע במוטיבציה של הילד לקחת חלק בטיפול, הדורש ממנו להיחשף לגירויים ולמצבים מעוררי חרדה. הילד אף עשוי לחוש כי המשך האקומודציה עדיפה על פני התמודדות עצמאית, הנתפסת כמאתגרת או בלתי אפשרית. הפחתת האקומודציה לעומת זאת, צפויה לספק לילד הזדמנויות להתמודדות עצמאית ולהגדיל את רמת התובנה שלו ואת המוטיבציה שלו לטיפול.
SPACE
ההיבט המערכתי של חרדה בקרב ילדים והמחקר בנושא ההתאמה ההורית הובילו בשנים האחרונות לשילוב מרכיבים המתייחסים להפחתת אקומודציה הורית בטיפולים בחרדה של ילדים (Shimshoni, Shrinivasa, Cherian, & Lebowitz, 2019). SPACE (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions) ייחודי בהקשר הזה, מאחר שהוא מציב את הפחתת האקומודציה בלב הבסיס התיאורטי והמעשי של הטיפול (Lebowitz & Omer, 2013; Lebowitz, Omer, Hermes, & Scahill, 2014).
SPACE הוא טיפול מונחה־הורים וקצר־מועד, השואף להפחית את האקומודציה ההורית באופן שיטתי, לצד הגברת תגובות התמיכה של ההורים לחרדה של הילד. בשיטה זו, ההורים תומכים בילד כאשר הם מעבירים לו או לה מסרים המכילים שני מרכיבים: הכרה וקבלה של החרדה והסבל שהיא גורמת לילד, יחד עם הבעת אמון ביכולת של הילד להתמודד עם החרדה שלו.
SPACE מספק להורים כלים יישומיים לזיהוי ולניטור אקומודציות שלהם, ועוזר להם לגבש תוכניות מפורטות ומעשיות להפחתתן ולהרחבת השימוש בתגובות תמיכה. בנוסף, הטיפול מצייד את ההורים באסטרטגיות ובכלים להתמודדות עם מגוון תגובות מאתגרות של הילד, העשויות לבוא לידי ביטוי כאשר האקומודציה אינה מסופקת לו.
מלבד ההתמקדות בהפחתת האקומודציה, SPACE שונה מטיפולים אחרים לחרדה בקרב ילדים בכך שהוא פותח ותוכנן להיות מיושם עם ההורים ללא מעורבות ישירה של הילד, וניתן לקיימו גם כאשר הילד מתנגד באופן מוצהר לטיפול, או אינו מסוגל לקחת חלק ישיר בטיפול. SPACE מתמקד בהבנה ובשינוי תגובות ההורים לחרדה של ילדם ואינו שואף לשנות באופן ישיר את התהנגות הילד.
ההתמקדות זו מפחיתה את הסיכוי לעימותים ולהסלמה ביחסים שבין ההורה והילד. גם כאשר הילד מביע אי שביעות רצון מהצעדים שההורים נוקטים במהלך הטיפול (הפחתת האקומודציה), ההתמקדות של ההורים בשינוי ההתנהגות שלהם עצמם, ללא דרישה מילדם לשנות את התנהגותו, מסייעת להם לשמור על עמדה תומכת ולהפחית את הכעסים וההסלמה מצדם.
ההתמקדות בשינוי עצמי במקום בשינוי הזולת, והדגש על הימנעות מהסלמה ועימות, מעוגנים בפילוסופיה שבבסיס גישת ההתנגדות הלא אלימה (NVR), המהווה חלק חשוב מהרקע המחשבתי והתיאורטי של SPACE. הגישה הטיפולית NVR פותחה בידי פרופ' חיים עומר, במטרה לסייע להורים להתמודד עם בעיות התנהגות של ילדיהם, והיא מיושמת כיום עבור מגוון הולך וגדל של בעיות לאורך ההתפתחות הילדית (Omer & Lebowitz, 2016).
יעילות הטיפול בחרדות אצל ילדים
הבסיס המחקרי של SPACE הולך ומתרחב בשנים האחרונות. מחקרים לא מבוקרים בחרדה ובהפרעה טורדנית כפייתית סיפקו תמיכה ראשונה להיתכנות הטיפול ולמידת קבלתו על ידי הורים, וכן תמיכה ראשונית ליעילותו (Lebowitz, 2013; Lebowitz et al., 2014). מחקר נוסף שנערך בישראל לפני כמה שנים ושפורסם לאחרונה, יישם את SPACE במתכונת קבוצתית. הממצאים העידו על שביעות רצון גבוהה בקרב המשתתפים ועל הפחתה ניכרת בחרדה של הילדים (Dekel et al., 2020).
בהמשך, מחקר מבוקר השווה בין CBT לבין SPACE בקרב 124 ילדים עם הפרעות חרדה בגילים 6—14 (Lebowitz, Marin, Martino, Shimshoni, & Silverman, 2019). במחקר זה, הילדים הוקצו באופן רנדומלי לאחת משתי קבוצות. בקבוצה אחת הילדים השתתפו ב-12 פגישות של CBT והוריהם נפגשו קצרות עם המטפל מספר מצומצם של פעמים לצורך עדכון לגבי הטיפול בלבד. בקבוצה השנייה, ההורים השתתפו ב-12 פגישות של SPACE ואילו ילדיהם לא נפגשו עם המטפל כלל. תוצאות המחקר הצביעו על כך שSPACE היה יעיל בהפחתת החרדה בקרב הילדים. יתרה מזו, ההצלחה הטיפולית של SPACE לא נפלה מזו של CBT ישירות עם הילד. בהשוואה לילדים שעברו CBT, ילדים בקבוצה של SPACE הראו מידה דומה של שיפור בחומרת התסמינים (SPACE: 87.5%, CBT: 75.5%) ושל החלמה מהפרעת החרדה (SPACE: 58.3%, CBT: 59.2%).
מחקר מבוקר נוסף מתקיים בימים אלה בארה"ב. מחקר זה מבקש לבחון מנגונים נוירוביולגיים המקושרים לאקומודציה הורית, ואת השינויים בהם בעקבות טיפול ב-SPACE. המחקר עושה שימוש בסריקות מוח באמצעות fMRI לפני ואחרי הטיפול, ועשוי להניב תגליות מרתקות על המנגנונים המעורבים בהפרעות חרדה בקרב ילדים.
תיאור מקרה של טיפול מונחה-הורים בחרדה
המקרה של מיכל מדגים כיצד טיפול מונחה־הורים מהווה חלופה לטיפול ישיר עם ילד, ומפרט את שלבי הטיפול השונים ומהלכו.
מיכל (כל השמות בדויים), כבת 10, מתגוררת עם שני הוריה, עדי ואלעד, ועם אחיה רוני (12) ויובל (6). ההורים פנו לטיפול על רקע חרדה ודאגות של מיכל בנושאים שונים. בין היתר, מיכל דאגה מהמצב הכלכלי של המשפחה. היא נלחצה כאשר ההורים הוציאו כסף ושאלה שאלות רבות לגבי סכומי הכסף שברשותם ולגבי הסיכוי שיהיו עניים. בנוסף, היא דאגה לבריאות הוריה ולבריאותו של אביה בפרט, והרבתה לשאול אותו כיצד הוא מרגיש, האם יש לו חום, והאם תהיה לו מחלה קשה כמו סרטן. מעבר לכך, תחום דאגות עיקרי של מיכל נסב סביב סדר היום שלה, שינויים בתוכניות, ומצבים ואירועים לא שגרתיים שבהם קשה לצפות את כל הפרטים.
הפחדים והדאגות ליוו את מיכל במהלך היום כולו, החל מהרגע שבו התעוררה ועד שנרדמה בלילה. בבקרים היא הייתה עוברת שוב ושוב על מערכת השעות של בית הספר, שואלת ומוודאת עם הוריה באופן חזרתי את התוכניות לאותו יום: האם תאחר לבית הספר? אילו ספרים עליה לקחת? מי יאסוף אותה בתום יום הלימודים? אילו חוגים ותכניות יש בהמשך היום? ועוד כהנה וכהנה שאלות. במהלך יום הלימודים, מיכל הייתה מוודאת עם המורה כמה פעמים בכל שיעור שהיא הבינה את המטלה ואת שיעורי הבית. היא הקפידה ללכת לישון בכל ערב ב20:00, על מנת שלא תחוש עייפות למחרת, והייתה נלחצת מאוד כאשר איחרה את שעת השינה הרגילה או כאשר לא הצליחה להירדם בזמן.
מיכל עמדה על כך שאימה תשב לידה עד שתירדם, תעבור איתה בפירוט על התוכניות ליום המחרת ותבטיח לה שהתוכניות לא ישתנו, וכי מחר יהיה לה יום טוב. כאשר בתוכניות נקבע אירוע שאינו שגרתי או מפגש עם אנשים לא מוכרים, מיכל חשה חרדה מוגברת, שהתבטאה בכאבי בטן, בבכי ובשאלות רבות לגבי האירוע, והיא ניסתה להימנע ממנו. כאשר חלו שינויים בתוכניות שנקבעו, מיכל חשה מצוקה רבה, הייתה צועקת ובוכה ודורשת כי ההורים ידבקו בתוכנית המקורית.
המצוקה והסבל הניכרים שמיכל חוותה הובילו את עדי ואלעד באופן טבעי לעשות אקומודציות רבות בתקווה כי אלה יסייעו למיכל להרגיש טוב יותר. בבוקר, עדי קמה מוקדם מכפי הנדרש על מנת לאפשר למיכל מספיק זמן להתארגנות הארוכה. היא ענתה שוב ושוב על שאלותיה הרבות בנוגע לסדר היום והייתה מרגיעה אותה כי הכל יהיה בסדר וכי יהיה לה יום טוב. אלעד ענה על כל שאלותיה לגבי מצבו הבריאותי, ולבקשתה אף מדד חום בנוכחותה. עדי הקדימה את שעת היציאה שלהם מהבית על מנת להבטיח שמיכל תגיע לשער בית הספר לפחות רבע שעה לפני פתיחתו, ועל כן יובל נאלץ להקדים אף הוא. ההורים התאימו את סדר היום ואת תוכניות הערב כך שלא יתקיימו אירועים שיובילו לדחיית שעת ההשכבה הקבועה של מיכל, ובכך מנעו פעמים רבות מבני המשפחה כולה להשתתף במגוון אירועים משפחתיים ותרבותיים. בנוסף, ההורים המעיטו באירועים לא מתוכננים ולא שגרתיים העשויים לעורר את החרדה של מיכל, כגון טיולים, ימי הולדת וארוחות משפחתיות גדולות, והתאמצו מאוד שלא לשנות תוכניות וסדר יום שכבר נקבעו.
עם הזמן ניכר כי למרות המאמץ הרב שההורים השקיעו באקומודציות אלה, החרדה של מיכל לא פחתה. נהפוך הוא – נראה היה כי החרדה מתעצמת ומתרחבת, משפיעה על יותר ויותר מצבים וצורכת יותר ויותר משאבים. ההתאמות העמיסו מאוד על ההורים, פגעו בחיי המשפחה, בזוגיות של ההורים וביחסיהם עם בנם רוני, אשר הרבה לכעוס על המגבלות שההורים הטילו על שגרת המשפחה. ההורים חשו אשמה לגבי ההשפעה של החרדה על בנם יובל, אשר זכה לתשומת לב מועטה מכפי שהיו רוצים לתת לו, בשל הצורך להיות עם מיכל ולהרגיעה.
השאלות הבלתי פוסקות והעיסוק שלהם בחרדה של מיכל התישו את ההורים והובילו לא אחת למריבות ולעימותים בבית. לאחר כמה שבועות שבהם זיהו ההורים עלייה נוספת ברמת החרדה והמצוקה של מיכל, שהתבטאה כעת גם בקושי להתרכז בלימודיה ובהימנעות הולכת וגוברת ממפגשים חברתיים, הם פנו לטיפול.
מבוא לטיפול
הטיפול התקיים על פי הפרוטוקל של SPACE וארך 14 פגישות (Lebowitz & Omer, 2013; Lebowitz et al., 2014). הפגישות הראשונות הוקדשו להגדרת המסגרת הטיפולית ומטרות הטיפול, וכללו הסבר על הנחות היסוד התיאורטיות ועל הרציונל לטיפול מונחה־הורים בחרדה של ילדים. הושם דגש על נקודת המבט המערכתית בחרדה של ילדים. הובהר להורים כי הטיפול מיועד לטפל בחרדה של מיכל, אך יתמקד באופן שבו הם מגיבים למיכל ולא בניסיונות לשנות את התנהגותה באופן ישיר. על רקע נסיונות כושלים בעבר להכריח את מיכל להתמודד עם החרדה שלה ועימותים רבים סביב נושא זה, עדי ואלעד ביטאו תחושת הקלה מכך שהם לא יידרשו לגרום למיכל לשנות את התנהגותה, ואופטימיות לגבי האפשרות שלמרות זאת, יוכלו לעזור לה.
כחלק מהמבוא לטיפול, המטפלת הקדישה זמן להסברים פסיכו־חינוכיים על חרדה, ושוחחה עם ההורים על האופנים השונים שבהם החרדה של מיכל מטשטשת את הגבולות האישיים בינם לבינה. ההורים זיהו כיצד החרדה מטשטשת את הגבולות הפיסיים ביניהם, כאשר היא זקוקה כל העת לנוכחתם; כיצד החרדה מטשטשת את הגבול בין הזמן האישי שלהם לזמן שהם משקיעים בהרגעה ובוויסות החרדה; וכיצד החרדה מטשטשת את הגבול בין החוויות הרגשיות שלהם לאלו של מיכל, כאשר הם מזדהים עימה, מרבים לדאוג לה וחוששים מתגובותיה.
הדיון בטשטוש הגבולות הבהיר להורים כיצד הפרעת החרדה למעשה משתלטת על חלקים בריאים וחיוביים בקשר שבין ההורים לבין מיכל, וסייע להגדיר את שיקום הגבולות הללו כאחת ממטרות הטיפול. המושגים המרכזיים שבהם מתמקד הטיפול – אקומודציה ותגובות תמיכה – הוצגו אף הן בחלק זה.
עדי ואלעד זיהו מיד כמה מן האקומודציות שהם נהגו לספק. הבולטת בהן הייתה המענה והאישור הבלתי פוסקים לשאלות ולדאגות של מיכל. תוך חשיבה על המודל התיאורטי של אקומודציה וחרדה, ההורים ראו כיצד כאשר הם עונים למיכל על שאלות הדאגה שלה ומאשרים לה שהכל יהיה בסדר, היא נרגעת לכמה דקות, אך לאחר מכן צצה דאגה נוספת – והיא נזקקת שוב לאישורם על מנת לווסתה. אף על פי שמטרת המענה והאישור של ההורים הייתה להרגיע את מיכל ולעזור לה, הם הבינו כי לאורך זמן, דפוס זה הוביל דווקא להסתמכות הולכת וגדלה שלה עליהם לוויסות ולהרגעה, ולהתגברות הדאגות.
תמיכה הורית
החלק השני של SPACE מתמקד בהבנה מעמיקה יותר של רעיון התמיכה ההורית בחרדה וגיבוש דרכים מעשיות לביטוי מסרים תומכים. תגובות תמיכה בSPACE הן אלה המשלבות מסר של הכרה וקבלה עם מסר של אמון וביטחון ביכולתו של הילד להתמודד עם החרדה שלו: "אנחנו מכירים בחרדה שלך ורואים את המצוקה שהיא גורמת לך מצד אחד", ו"אנחנו יודעים שאתה חזק ובטוחים שאתה יכול להתמודד עם החוויה של לחוש חרדה מצד שני".
האופן שבו ההורים תופסים את החרדה של הילד ואת יכולתו להתמודד משמעותי ביותר, מאחר שהוא מעצב לאורך זמן את האופן שבו הילד תופס את עצמו ואת יכולותיו (Winnicott, 1971). בהתאם, המטפלת הדגישה כי המטרה בSPACE היא לא שמיכל לא תחווה אף פעם חרדה. זוהי מטרה שאינה ישימה עבור אף אדם. במקום זאת, הטיפול שואף לכך שמיכל תחל לראות את עצמה כמי שלא צריכה לפחד מלחוות חרדה או דאגה, וכמי שיכולה להתמודד עם החרדות שלה. כאשר ילד מוכן לחוות יותר חרדה הוא פחות נמנע והחרדה פוחתת.
בהתבוננות על מרכיבי התמיכה ההורית, אלעד זיהה שכאשר הוא מגיב לחרדה של מיכל, הוא בדרך כלל מעביר מסרים של הכרה וקבלה, ומבטא פחות את הביטחון שלו ביכולתה להתמודד. אלעד הרגיש כי מיכל שונה מילדים אחרים, היא שברירית ורגישה, וכי הלחצים של בית הספר והעולם בכלל גדולים מכדי שתוכל להתמודד עימם באופן עצמאי. עדי לעומת זאת תפסה את מיכל כמסוגלת להתמודד עם הדאגות שלה, אך בוחרת פעמים רבות שלא לעשות זאת. על אף שבילתה זמן רב בהרגעה ובוויסות החרדה של מיכל, היא כעסה על הצורך לספק לה את האקומודציות, הרגישה חסרת סבלנות והתקשתה לחוש אמפתיה ולבטא מסרים של קבלה והכרה.
בתגובה לחרדה של מיכל, עדי בדרך כלל ניסתה לעודד אותה ולהראות לה שהיא כן מסוגלת להתמודד, באמצעות משפטים כגון "את אלופה! ברור שאת יכולה ללכת ליום ההולדת של גילי!" לצד זאת, חלק מהמסרים שכוונו לעודד את מיכל להתמודד כגון, "זה בכלל לא מפחיד" או "את לא צריכה לשאול אותי כל כך הרבה שאלות!" הובנו כעת יותר כביקורתיים ופחות כמביעים אמון וביטחון ביכלתה של מיכל להתמודד.
כך, המטפלת עזרה לאלעד ולעדי לראות כי למעשה כל אחד מהם נוטה לבטא חלק אחד ממסר התמיכה ההורית: אלעד מבטא הכרה וקבלה של החרדה של מיכל, ואילו עדי מבטאת (בדרך כלל) את ביטחונה ביכולתה של מיכל להתמודד. על מנת ליצור מסרים של תמיכה, ההורים חיברו את שני המסרים הנפרדים למסר אינטגרטיבי אחד.
בשלב הבא נוסחו משפטי תמיכה, וההורים התבקשו להתאמן עליהם בשבועות הקרובים בתגובה לחרדה ולדאגות של מיכל. דוגמה למשפט כזה היא: "אנחנו רואים שזה מדאיג אותך כשאת לא בטוחה בכל הפרטים לגבי היום שלך, אבל אנחנו בטוחים שאת יכולה להתמודד עם זה".
ניטור האקומודציות ובחירת אקומודציית מטרה
השלבים הבאים בSPACE מוקדשים לניטור ההתאמות של ההורים ובחירת אקומודציית מטרה. על מנת לקבל תמונה מקיפה של כל האקומודציות, המטפלת עברה עם עדי ואלעד באופן שיטתי על סדר היום שלהם, החל מהאופן שבו מיכל מתעוררת ומתארגנת בבוקר, דרך המעבר לבית הספר, החזרה הביתה, פעילויות אחה"צ, ארוחת הערב, ההתארגנות לשינה ומהלך הלילה, וביררה את ההתאמות שהורים מספקים ותדירותן – אילו אקומודציות ובאיזו תדירות ההורים מספקים בזמנים אלה. היא שאלה בנפרד על אמצע השבוע וסוף השבוע, וכן ולגבי מעורבותם של אנשים אחרים באקומודציות, כגון האחים של מיכל וההורים של עדי ואלעד. לאחר ניטור האקומודציות במשך כשבוע, ההורים העריכו כי הם מבלים בין שעתיים לשלוש שעות ביום בוויסות דאגותיה של מיכל.
הצורך ביצירת מפת אקומודציות מפורטת נובע מהשלב הבא בטיפול, שבו ההורים, בהנחיית המטפלת, בוחרים אקומודציית מטרה אחת, שאותה יפחיתו באופן שיטתי. לרוב, אקומודציית המטרה היא התאמה שתדירותה גבוהה, היא נמצאת בשליטתם של ההורים, יש להם מוטיבציה גבוהה לשנותה, והיא מובילה לפגיעה משמעותית בתפקוד של הילד או של המשפחה.
התבוננות במפת האקומודציות של עדי ואלעד העלתה מספר אפשרויות העונות על עקרונות אלה, ולאחר דיון הוחלט כי אקומודציית המטרה הראשונה תהיה המענה החוזר והנשנה של ההורים לשאלות דאגה לגבי תוכניות וסדר היום.
כאמור, מיכל נהגה לשאול שאלות רבות לגבי סדר יומה, כאשר המוקדים העיקריים היו בזמן התארגנות הבוקר, לאחר שחזרה מבית הספר ולקראת השינה. בזמנים אלה מצאו עצמם ההורים עונים שוב ושוב על אותן שאלות או על שאלות דומות לגבי סדר היום, מתייחסים לדאגות לגבי אירועים שכבר קרו ולדאגות הנוגעות לחוסר יכולתה של מיכל לצפות באופן מדויק ומפורט את מהלך אירועי היום הבא.
ניסוח תוכנית להפחתת האקומודציה ויידוע הילד לגבי התוכנית
לאחר בחירת אקומודציית המטרה, המטפלת פונה לנסח תוכנית עם ההורים, המפרטת כיצד הם יפחיתו את אקומודציית המטרה: מתי הם יישמו את התוכנית, מה יעשו במקום האקומודציה הרגילה וכיצד יתמודדו עם מגוון תגובות אפשריות של הילד.
בדיון על הפחתת אקומודציית המטרה הוחלט כי ההורים יענו למיכל על שאלות בנוגע לסדר היום פעם אחת בערב לפני השינה ופעם נוספת בבוקר, ובמידה שהיא תמשיך לשאול על כך, הם יגיבו במשפט תמיכה וינסו לנתק מגע. עדי צפתה כי מיכל לא תרפה ותמשיך לשאול אותם שאלות רבות. היא חששה בעיקר מכך שיהיה לה קשה לשמור על עמדה תומכת וארשת רגועה ולא לאבד סבלנות לנוכח השאלות החוזרות.
על מנת לעזור להורים להתמודד עם הקשיים הצפויים האלה וליישם את התוכנית באופן מיטבי, הוחלט להוסיף כמה פרטים לתוכנית. ראשית, ההורים יכינו מערכת שעות שבועית ויתלו אותה על המקרר. במידה שמיכל תמשיך לשאול אותם שאלות, הם יוכלו במחוות יד לכוון אותה למקרר ולהימנע בכך מהיגררות לאקומודציה המוכרת או לוויכוח. בנוסף, תליית מערכת השעות תעביר למיכל את המסר שהכוונה אינה למנוע ממנה מידע לגבי סדר היום שלה. כמו כן, תוכנן כי במידה שמיכל תמשיך לשאול את עדי שאלות רבות, תגלה כעס או תעקוב אחריה מחדר לחדר, עדי תיסגר בחדרה או תצא לטיול קצר ותתקשר לאחד מתומכיה.
גיוס תומכים היא אחת מהיחידות הנוספות של SPACE. יחידות אלה מספקות להורים אסטרטגיות וכלים להתמודדות עם מצבים מאתגרים העלולים לצוץ בתגובה להפחתת האקומודציות, והן מיושמות במקרה הצורך. תומכים הם אנשים מחוץ למשפחה הגרעינית, אשר יכולים לתמוך בהורים ולסייע להם בדרכים רבות ומגוונות ליישם את התוכנית שלהם. במקרה הזה, עדי גייסה שתי חברות שאליהן תוכל להתקשר ואשר יעזרו לה שלא להיגרר להתאמה הרגילה מחד גיסא, ולהישאר רגועה כמה שניתן מאידך גיסא. אלעד אף הציע להיות זמין לשיחות מסוג אלה כאשר הוא בעבודה, ולהחליף את עדי בהתמודדות עם מיכל כאשר הוא בבית והיא זקוקה להפוגה.
כאשר הורגש כי התוכנית מגובשת דיה, ההורים והמטפלת ניסחו מכתב למיכל, המכונה הכרזה. מכתב זה מסביר את תוכנית ההורים להפחתת ההתאמות באופן ברור, שקוף ותומך.
המטפלת הסבירה כי בשונה משיחה מאולתרת, הקראה של מסר כתוב תסייע להורים לדבוק במסר המתוכנן ולהימנע מאסוציאציות ומתגובתיות. בכך יפחית המסר הכתוב גם את הסיכוי לעימותים המוכרים משיחות קודמות עם מיכל על החרדה.
בנוסף, הגשת מסר כתוב מבטיח שבמידה שמיכל אינה מסוגלת או אינה מעוניינת להקשיב להורים באותו רגע, הם יוכלו להשאיר את המכתב בחדרה לעיונה בזמן מאוחר יותר. בדיון על תגובות אפשריות של מיכל להכרזה, ההורים דיברו על הציפייה שהיא תנסה להתווכח איתם על קיום התוכנית, וכי ייתכן שתבכה או שתצעק עליהם. הם שיערו כי היא לא תגיב באופן חריף מזה, למשל על ידי השלכת חפצים, או באלימות פיסית כלפיהם.
מטרת ההכרזה היא ליידע את הילד, באופן חם ותומך, בשינויים שההורים מתכוונים לעשות בהתנהגות שלהם, ולא לקבל את אישור הילד לביצוע התוכנית. על כן, ההורים מודרכים להימנע מהפיכת ההכרזה לדיון או לוויכוח. אלעד צפה כי לנוכח סימני מצוקה של מיכל, הוא יתקשה שלא להיכנס להסברים מפורטים לגבי התוכנית והסיבות לקיומה, אשר יובילו בסופו של דבר לוויכוח ארוך ומתיש. על מנת לעזור לאלעד לשמור על מטרות ההכרזה, ההורים החליטו כי לאחר הקראת המסר על ידי אלעד, עדי תאחוז בידו והם ייצאו יחד מהחדר.
ההכרזה שההורים ניסחו הייתה:
למיכל החמודה שלנו,
אנחנו אוהבים אותך מכל הלב וגאים כל כך בילדה שאת גדלה להיות – אחראית, נדיבה ורגישה לזולת. אנחנו רואים גם כמה את סובלת מהחרדות ומהדאגות שלך וכמה קשה לך כשאת לא בטוחה לגבי הפרטים של סדר היום, ומה יהיה אם יהיו שינויים או אירועים פחות שגרתיים.
אבל אנחנו מבינים עכשיו שחלק מהדברים שאנחנו עושים כדי לעזור לך לא באמת עוזרים. למשל, כשאנחנו עונים לך שוב ושוב על שאלות לגבי סדר היום זה לא עוזר לך לדאוג פחות. אנחנו חושבים שבעצם זה עושה את ההיפך, ושאנחנו מחמירים את הדאגות שלך, בגלל שכשאנחנו תמיד עונים לך ומנסים להרגיע אותך אנחנו לא נותנים לך הזדמנות לגלות שבעצם את כן יכולה להתמודד עם הדאגות האלה בעצמך.
לכן, החלטנו לשנות את ההתנהגות שלנו. החלטנו שמעכשיו אנחנו נענה לך רק פעם אחת לגבי סדר היום שלך בבוקר ועוד פעם אחת לפני השינה. גם אם תשאלי אותנו שוב לגבי התוכניות וסדר היום, אנחנו נענה רק פעם אחת ואחר כך לא נענה יותר. לפעמים גם אנחנו לא יודעים את כל הפרטים וכשזה קורה נגיד לך שאנחנו פשוט לא יודעים.
אנחנו נתלה את מערכת השעות השבועית שלך על המקרר כדי שתוכלי לבדוק אותה מתי שאת רוצה. חשוב לנו שתדעי שאנחנו לא כועסים עליך ושזה לא עונש, כי את לא עשית שום דבר לא בסדר. יכול להיות שהתוכנית שלנו נשמעת לך מאתגרת וקשה, אבל אנחנו בטוחים ב-100% שאת יכולה להתמודד עם השינוי הזה.
אנחנו ההורים שלך והתפקיד שלנו הוא לעזור לך להתגבר על הדאגות שלך. אנחנו מאמינים שהשינוי הזה יעזור לך מאוד.
- פרסומת -
אוהבים מאוד מאוד,
אמא ואבא.
יישום התוכנית
בפגישת הטיפול הבאה ההורים סיפרו כי הם היו מעט לחוצים לקראת הקראת המסר למיכל, אך החשיבה המקדימה על התגובות האפשריות שלה וכיצד להתמודד עימן נסכה בהם ביטחון ואיפשרה להם להקריא את ההכרזה באופן רגוע. כפי שהם צפו, מיכל ניסתה להתווכח עימם, צעקה מעט ואמרה שהמכתב הוא הוכחה לכך שלא איכפת להם ממנה באמת. בתגובה, אלעד חיבק אותה חזק – וההורים יצאו מהחדר.
בימים הראשונים ליישום התוכנית מיכל המשיכה לשאול את ההורים שאלות רבות לגבי סדר היום, אך הם הצליחו לדבוק בתוכנית ולענות רק פעם אחת. כאשר היא המשיכה לשאול הם הגיבו עם משפט תמיכה בודד שנוסח מראש: "אנחנו רואים שזה באמת קשה לך כשאנחנו לא עונים לך על השאלות והדאגות. עוד מעט החרדה תחלוף ואת תהיי בסדר". פעמיים מיכל עקבה אחרי עדי וצעקה עליה שהיא חייבת לענות לה, אך הפסיקה כאשר עדי התקשרה לחברה והחלה לדבר עימה.
בפגישה, עדי ואלעד הביעו דאגה מכך שהתוכנית שלהם לא עובדת, מאחר שמיכל עדיין שואלת אותם שאלות רבות. המטפלת הזכירה להורים שהתוכנית מתייחסת להתנהגות שלהם ולא להתנהגותה של מיכל. בשלב זה, הצלחת התוכנית נמדדת ביכולת של ההורים לדבוק בה, ולהעביר באמצעותה למיכל את המסר: אנחנו מאמינים שאת מסוגלת להתמודד עם דאגות וחרדות.
מסרים דומים נאמרו למיכל בעבר, אך לצידם ההורים עסקו באקומודציות, שהעבירו למעשה את המסר ההפוך. כעת, השילוב של משפטי התמיכה עם ההפחתה באקומודציה העבירו מסר של התמודדות באופן אחיד, חזק וברור.
בשבועות הבאים ההורים המשיכו ביישום התוכנית ודיווחו על ירידה ניכרת במספר שאלות הדאגה. לעיתים בבקרים מיכל לא שאלה דבר על סדר היום והייתה ניגשת למערכת שעל המקרר ומקריאה אותה לעצמה בקול. היא החלה להתעורר מאוחר יותר והסתדרה מצוין עם חצי שעת התארגנות בלבד. בנוסף, היא הפסיקה לבקש מעדי שתיקח אותה לבית הספר לפני פתיחת השער.
בשלב זה ההורים ביקשו מתומכים נוספים, קרובי משפחה, לשלוח למיכל מסרים של תמיכה ועידוד. דודהּ של מיכל המתגורר בגרמניה שלח לה גלויה שבה כתב, "כל כך שמחתי לשמוע מאמא ואבא כיצד את מתמודדת עם הדאגות שלך. לא כל אחד יכול להיות כזה אמיץ ואני גאה בך אחיינית אהובה!" ואמא של אלעד פינקה את מיכל בסרט וגלידה, כדי לחגוג את ההצלחות שלה בהתמודדות עם החרדה. לאחר מספר שבועות ההורים הרגישו כי הפחתת האקומודציה סביב סדר היום התבססה, והמטפלת וההורים החליטו כי ניתן כעת לבחור אקומודציית מטרה נוספת.
הפחתת התאמות נוספות וסיום הטיפול
בהנחיית המטפלת, ההורים החליטו כי ההתאמה הבאה שאותה הם רוצים להפחית היא ארגון סדר היום, כך שעדי ומיכל תמיד תהיינה בבית סביב 19:00 על מנת שמיכל תוכל להתארגן לשינה ולהירדם עד 20:00. בתחילת הטיפול חששו ההורים להתמודד עם סוגייה זו בגלל רמת המצוקה הגבוהה שמיכל הפגינה במקרים שבהם הם לא עמדו בלוח הזמנים הנוקשה. ואולם ההצלחה שלהם ביישום התוכנית הראשונה, לצד היכולת ההולכת וגוברת של מיכל לווסת את דאגותיה בעצמה, נסכו בהורים ביטחון ומוטיבציה לערוך שינוי גם בהתאמות הערב.
בפגישת הטיפול הבאה ההורים הובילו את ניסוח התוכנית וכתיבת המסר למיכל. הם החליטו כי הם יפסיקו להימנע מאירועים המביאים לעיכוב בשעת ההשכבה המוקדמת של מיכל. למשל, הם יחזרו לצאת לאכול במסעדה השכונתית פעם בשבוע ויחזרו לקחת חלק בארוחת יום שישי אצל אמא של אלעד. בנוסף, עדי הביעה רצון להיות מעורבת שוב בהשכבה של יובל, דבר שנמנע ממנה בשל הצורך לשבת עם מיכל בכל ערב עד שהיא נרדמה. ההורים החליטו כי בזמן ההשכבה, לאחר שיחת ערב קצרה עם מיכל, תצא עדי להשכיב את יובל ותשוב לאחר מכן לשבת עם מיכל עד שתירדם, כפי שעשתה תמיד.
ההכרזה השנייה עברה ללא התנגדות מצדה של מיכל. ניכר כי גם ההורים וגם מיכל חשו בטוחים יותר ביכולתם להתמודד. בארוחת השישי הראשונה שבה המשפחה השתתפה מיכל הרבתה להסתכל על השעון בדאגה. עדי חיבקה אותה ואמרה לה שהיא מאוד גאה בה, והציעה לה לשחק עם בני דודה בחוץ.
בשבועות הבאים ההורים דיווחו כי על אף שמיכל משתדלת להתארגן מוקדם לשינה, היא משתתפת באירועים משפחתיים המביאים לעיכובים קלים בשעת השינה הרגילה שלה. עדי התרגשה לספר כי מספר פעמים היא חזרה לחדרה של מיכל לאחר שהשכיבה את יובל ומצאה אותה כבר ישנה. עם הזמן ההורים שמו לב לשיפורים נוספים בחרדה ובתפקודה של מיכל גם ללא עריכת שינוי מוצהר לגבי האקומודציה סביבם: מיכל הפסיקה לתחקר את אלעד לגבי מצבו הבריאותי והחלה להיפגש מעט יותר עם חברות גם מחוץ לבית ובאופן לא מתוכנן. כמו כן, מחנכת הכיתה ספרה להורים שמיכל נראית לחוצה פחות ושואלת אותה רק בסוף היום לגבי המשימות ושיעורי הבית, ולא כמה פעמים בכל שיעור.
בשלב זה ההורים הרגישו כי החרדה של מיכל השתפרה באופן משמעותי ועימה חל גם שיפור בתפקוד הכללי שלה וביחסים בין בני המשפחה כולה. התסכול והכעסים פינו את מקומם לאפשרויות חדשות בקשר עם מיכל. עדי סיכמה זאת כך: "לפני זה ניסיתי כל הזמן להתחמק ממנה, הייתי מותשת ופחדתי מהדרשנות של החרדה. עכשיו אפשר לדבר גם על דברים אחרים שלא קשורים לדאגות וזה ממש כיף".
עדי ואלעד הרגישו כי חלו שינויים משמעותיים באופן שבו הם תופסים את החרדה של מיכל ואת היכולת שלה להתמודד עימה, וביטאו ביטחון ביכולתם להמשיך לעבוד על הפחתה של אקומודציות נוספות באופן עצמאי במקרה הצורך. הטיפול הסתיים בדיון על מניעת הישנות עתידית של החרדה. המטפלת עודדה את ההורים להמשיך לבטא מסרים של תמיכה, ולשים לב להתאמות חדשות העלולות להעיד על עלייה ברמת החרדה של מיכל – ולהפחיתן במקרה הצורך.
סיכום
המקרה של מיכל ממחיש את ההיבט המערכתי של חרדה בקרב ילדים, העומד בבסיס התיאורטי והכלים היישומיים של SPACE. דרך תיאור המקרה ניתן לראות כיצד חרדה אצל ילדים, אשר במקרה של מיכל התבטאה בין היתר בדאגות כרוניות לגבי סדר היום, שואבת את ההורים למעורבות גבוהה בתסמינים, במקרה זה באמצעות מענה בלתי פוסק על שאלות ושמירה על סדר יום נוקשה. כמו כן, המקרה של מיכל מדגים כיצד למרות הכוונה להפחית את החרדה של הילד, התאמות הוריות מובילות לאורך זמן לפגיעה גדולה יותר בתפקודו של הילד והמשפחה.
השינוי בתפיסת ההורים את מיכל ואת היכולת שלה להתמודד עם החרדה, בשילוב הצעדים המעשיים שנקטו להפחתת האקומודציות ולהגברת תגובות התמיכה, העבירו מסר ברור של קבלה ושל התמודדות. עם הזמן, מיכל החלה לראות את עצמה כמסוגלת להתמודד עם דאגותיה, גם ללא התאמות ההורים, מה שהוביל אותה להסתמך יותר על עצמה בוויסות הדאגות והחרדות, להימנע פחות ובסופו של דבר – להפחתה ברמת החרדה.
טיפול מונחה־הורים כגון SPACE מציע חלופה לטיפול ישיר עם הילד, וניתן לקיימו כטיפול עצמאי כמו גם לצד טיפול עם הילד. נקודת המבט המערכתית מעשירה את ההבנה של בעיה זו, והתייחסות להתאמות צפויה להועיל בכל מקרה, גם כאשר רק הילד נמצא בטיפול.
כאן תוכלו למצוא מידע נוסף על שיטת SPACE
מקורות
Albert, U., Marazziti, D., Di Salvo, G., Solia, F., Rosso, G., & Maina, G. (2018). A Systematic Review of Evidence-based Treatment Strategies for Obsessive- compulsive Disorder Resistant to first-line Pharmacotherapy. Curr Med Chem, 25(41), 5647-5661. doi: 10.2174/0929867325666171222163645
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. New York, NY: Basic Books.
Caporino, N. E. (2012). A structural equation analysis of family accommodation in pediatric obsessive compulsive disorder. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 72(10-B).
Costello, E. J., Foley, D. L., & Angold, A. (2006). 10-year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 45(1), 8-25. doi: 10.1097/01.chi.0000184929.41423.c0
Dekel, I., Dorman-Ilan, S., Lang, C., Bar-David, E., Zilka, H., Shilton, T., . . . Gothelf, D. (2020). The Feasibility of a Parent Group Treatment for Youth with Anxiety Disorders and Obsessive Compulsive Disorder. Child Psychiatry Hum Dev. doi: 10.1007/s10578-020-01082-6
Kagan, E. R., Peterman, J. S., Carper, M. M., & Kendall, P. C. (2016). Accommodation and treatment of anxious youth. Depression and Anxiety, 33(9), 840-847. doi: 10.1002/da.22520
Lebowitz, E. R. (2013). Parent-based treatment for childhood and adolescent OCD. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 2(4), 425-431. doi: 10.1016/j.jocrd.2013.08.004
Lebowitz, E. R., Marin, C., Martino, A., Shimshoni, Y., & Silverman, W. K. (2019). Parent-Based Treatment as Efficacious as Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Anxiety: A Randomized Noninferiority Study of Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. doi: 10.1016/j.jaac.2019.02.014
Lebowitz, E. R., & Omer, H. (2013). Treating childhood and adolescent anxiety: A guide for caregivers. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons Inc.
Lebowitz, E. R., Omer, H., Hermes, H., & Scahill, L. (2014). Parent training for childhood anxiety disorders: The SPACE program. Cognitive and Behavioral Practice, 21(4), 456-469. doi: 10.1016/j.cbpra.2013.10.004
Lebowitz, E. R., Panza, K. E., & Bloch, M. H. (2016). Family accommodation in obsessive-compulsive and anxiety disorders: a five-year update. Expert Rev Neurother, 16(1), 45-53. doi: 10.1586/14737175.2016.1126181
Lebowitz, E. R., Woolston, J., Bar-Haim, Y., Calvocoressi, L., Dauser, C., Warnick, E., . . . Leckman, J. F. (2013). Family accommodation in pediatric anxiety disorders. Depress Anxiety, 30(1), 47-54. doi: 10.1002/da.21998
Merikangas, K. R., He, J. P., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., . . . Swendsen, J. (2010). Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 49(10), 980-989. doi: 10.1016/j.jaac.2010.05.017
Omer, H., & Lebowitz, E. R. (2016). Nonviolent Resistance: Helping Caregivers Reduce Problematic Behaviors in Children and Adolescents. J Marital Fam Ther, 42(4), 688-700. doi: 10.1111/jmft.12168
Shimshoni, Y., Shrinivasa, B., Cherian, A. V., & Lebowitz, E. R. (2019). Family accommodation in psychopathology: A synthesized review. Indian J Psychiatry, 61(Suppl 1), S93-S103. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_530_18
Silverman, W. K., Pina, A. A., & Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psychosocial treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol, 37(1), 105-130. doi: 10.1080/15374410701817907
Strauss, C., Hale, L., & Stobie, B. (2015). A meta-analytic review of the relationship between family accommodation and OCD symptom severity. J Anxiety Disord, 33, 95-102. doi: 10.1016/j.janxdis.2015.05.006
Turner, C., O'Gorman, B., Nair, A., & O'Kearney, R. (2018). Moderators and predictors of response to cognitive behaviour therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: A systematic review. Psychiatry Research, 261, 50-60. doi: 10.1016/j.psychres.2017.12.034
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. New York,: Basic Books.
Zilcha-Mano, S., Shimshoni, Y., Silverman, W. K., & Lebowitz, E. R. (2020). Parent-Child Agreement on Family Accommodation Differentially Predicts Outcomes of Child-Based and Parent-Based Child Anxiety Treatment. J Clin Child Adolesc Psychol, 1-13. doi: 10.1080/15374416.2020.1756300
