האדם הראשון, האדם השני וגן העדן
פסיכולוגיה דינמית מבעד לעדשה רחבה: תיאוריה, מחקר וטיפול
מאת גיורא זקין
פרטי המטופלים המתוארים במאמר טושטשו לצורך שמירה על חיסיון.
הקדמה
הספר "אנה קרנינה" מאת לב טולסטוי משך אותי בעוצמה בגיל ההתבגרות. הדמויות בספר ריתקו אותי: גיבורת הסיפור, אנה, נעה בין קוטב של השתייכות לעמדה של כוח שלטוני, מסגרת בטוחה ויציבות, לבין אהבה מעוררת, סוחפת וסוערת, אשר סופה הרסני. היא איננה מוצאת מנוחה בחוויה המפוצלת הזאת, המסתיימת במותה בהתאבדות. דמויותיהם של לוין וקטי מציגות בחירה אחרת: בשונה מאנה, הם מוכנים לשלב צדדים שונים לכדי איזון יחסי. הפשרה הזאת נעדרת רגשות סוערים, סיפוק יצרים בלתי מעוכב וריגושים מטלטלים. מהספר עולה כי ויסות רגשי ואיזון מאפשרים הסתגלות טובה ויציבה יותר לחיים, אך במחיר של מיתון רגשי.
הקריאה ב"אנה קרנינה" כיוונה אותי לחפש באופיים של בני האדם את אותה נטייה כפולה: מצד אחד הצורך בכוח, בשליטה ובתחרות, ומצד שני הכמיהה לאהבה, לתשוקה ולקשר חם ומגונן. הספר גם לימד אותי על הצורך האנושי לוויסות רגשי ורכישת שליטה יחסית, ומן הצד השני – על החשיבות של הימנעות מדיכוי ומחנק של סיפוק צרכים ודחפים, העלול לגרור אובדן של חיות. ל"אנה קרנינה" הייתה השפעה גדולה על רצוני ללמוד פסיכולוגיה קלינית ואחר כך להימשך לכיוון הדינמי ולהעדיף תחום זה על פני גישות אחרות שאותן למדתי, ואני סבור שהוא מבוא ראוי לגישה הפסיכודינמית.
הגישה הדינמית, שמקורה בתיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד, הפכה מקובלת ומוכרת בתחילת המאה הקודמת, אולם אחרי תקופה של פריחה השפעתה הלכה ודעכה. עם השנים התחזקו גישות חלופיות, התנהגותיות בעיקרן, אשר ביססו את מעמדן באמצעות רכיבים שהיו חסרים בגישה הדינמית: מחקר מוצק יותר ונטייה מעשית וחסכונית יותר. בשנים האחרונות חלה התעניינות מחודשת בתחום הדינמי. הפרעות אישיות קשות עימתו מטפלים נפשיים עם בעיות מורכבות אשר גישות התנהגותיות ממוקדות התקשו לטפל בהן; יתר על כן, עם השנים התפתחו תפיסות דינמיות מובנות ומעשיות יותר ביחס לטיפול בהפרעות אישיות גבוליות, שהכפיפו את עצמן למחקר ביחס ליעילות שיטות הטיפול שלהן, ושהתוצאות החיוביות יחסית של יישומן חיזקו את ההשערות שלהן (Shedler, 2010). גם מחקרים נוירולוגיים חדשים שבוחנים את מבנה המוח ופעילותו נוטים לאשש ממדים שונים של תיאוריות דינמיות – אך גם מצביעים על שינויים שיש לערוך בהן. החיבור הנוכחי מבקש לשרטט מחדש את קווי המתאר של הקשר בין הגישה התיאורטית הדינמית, ממצאי מחקר עדכני בתחומים שונים והטכניקה הטיפולית.
למעשה, הגישה הדינמית מורכבת מתיאוריות שונות, שיש להן ממדים משותפים רבים. עם זאת, הן מדברות בשפות שונות, עד כי קשה לעיתים לתרגם מושגים מתיאוריה אחת לרעותה. כל אחת מהן מסבירה בעיות נפשיות באופן שונה ומצביעה על שיטות טיפול שונות בפתולוגיה נפשית. כפי שיפורט בחלק הבא, שלושת הזרמים העיקריים בשדה הדינמי – תיאוריות דחף, תיאוריות מבוססות יחסים ופסיכולוגיית העצמי – חלוקים ביניהם ביחס לתכנים המשפיעים על חיי הנפש של האדם וביחס למוטיבציות הקובעות את הרצונות והשאיפות שלו. קיים מעין "מגדל בבל" פסיכואנליטי אשר מקשה מאוד להתמצא במושגים השונים ולהתאים שיטות טיפול למטופלים עם בעיות נפשיות שונות. ללא תיאוריה מכוונת ומסגרת ברורה לטיפול, המטפל הדינמי משול לספן בים סוער, ללא מפה לנווט את דרכו.
בחיבור הנוכחי נעשה אפוא ניסיון לשרטט גישה מגשרת ולמקם את התיאוריות הדינמיות השונות תחת קורת גג תיאורטית אחת, תוך שאיפה לבאר מושגים בלתי תואמים וליישב ביניהם. ברור שמאמץ כזה עלול לעלות במחיר של שטחיות מסוימת, אך בהעדר שפה משותפת ומפה מוסכמת, ניסיון כזה הוא כדאי. בחלק הראשון יוצגו התיאוריות המרכזיות, לצד המחלוקת ביניהן, ובהמשכו אשרטט קווי מתאר לגישה מגשרת אפשרית. בחלק השני של חיבור זה יוצגו סקירות ומחקרים העשויים לתמוך, גם אם באופן עקיף, בגישה מגשרת כזו. בחלק האחרון אנסה להדגים את יישומה של הגישה המוצגת בחיבור הנוכחי באמצעות דוגמאות מחדר הטיפול.
תיאוריה
"אין דבר מעשי יותר מתיאוריה טובה". קורט לוין (Lewin, 1943)
הפסיכולוגיה הקלינית הדינמית היא גישה לאבחון ולטיפול בבעיות נפשיות, הכוללת התייחסות לקונפליקטים לא מודעים, לחסכים התפתחותיים ועיוותים של מבנים אישיותיים, ליחסי אובייקט מופנמים ולאמצעי ההגנה שנועדו להתמודד עם חרדה ומצוקה. לפי גישה זאת, אישיות מגובשת היא דפוס יציב יחסית של חוויה רב-ממדית מעובדת המתווך בין צרכים, רגשות, דחפים ומחשבות לבין הסביבה החיצונית. נקודת המבט הדינמית מייחסת משקל רב לתפקיד חוויות ילדות בעיצוב אישיות האדם ומתארת רמות ארגון היררכיות של הנפש הנבנות בהדרגה, לאורך ההתפתחות. נוכח קשיים, האדם עלול לסגת לאפיונים בעלי ארגון נמוך ומפותח פחות. כך, רגישות מולדת או רקע משפחתי לא יציב עלולים לפגוע בהתפתחות האישיות ולעורר כך קשיי הסתגלות ובעיות נפשיות אצל הפרט.
הגישה הדינמית רואה בהתנהגות האדם תוצאה של קונפליקטים ויחסי גומלין בין צרכים סותרים ושל חסכים התפתחותיים. היא משערת כי חוויות רבות המשפיעות על האדם אינן מודעות, ופועלות מתחת לפני השטח הנראה והמודע. אמצעי הגנה שונים מופעלים בעת מצוקה ומצמצמים את טווח החוויות שהאדם יכול לנוע בו וכך פוגעים באיכות ההסתגלות שלו. יחד עם זאת, נוכח סבל ומצוקה, האדם עלול לגלות התנגדות להתמודד עם חרדות ופחדים שאותם הוא מנסה להדחיק, ולהסס לערוך שינויים בשל רתיעה מ"שטן בלתי מוכר" ודבקות ב"שטן המוכר", תוך היאחזות נוקשה בדפוסים ההגנתיים שלו.
לפי הגישה הדינמית, כדי לסייע למטופל להתמודד עם בעיות נפשיות מורכבות על המטפל לבסס קשר יציב ומעורר אמון עמו ולברר באופן מעמיק את הגורמים השונים המשפיעים על נפש האדם, בעיקר אלה הנסתרים ממודעות המטופל, תוך ניסיון לאפשר לו להרחיב את חוויות החיים שלו ולרכוש גיוון וגמישות רבה יותר. במוקד הטיפול שמציעה הגישה הדינמית נמצאים היחסים בין המטופל למטפל, יחסי העברה מדמויות עבר, וברית עבודה המאפשרת התבוננות בתמורות, בעיוותים וברגשות שיחסים אלה מעוררים.
קווי המתאר האלה משותפים לשלושת הזרמים הדינמיים העיקריים – תיאוריות דחף, תיאוריות מבוססות יחסים ופסיכולוגיית העצמי. עם זאת, כאמור, הם חלוקים ביניהם באופן עמוק ביחס לתכנים ולממדים העיקרים המשפיעים על האישיות ועל בעיות נפשיות ומנסחים את תפיסותיהם באמצעות מושגים שונים. כל אחד מהזרמים התיאורטיים הללו מעניק משקל שונה למרכיבים מרכזיים באישיות, מחזיק בנקודת מבט שונה ביחס להבנה של בעיות נפשיות, ומציע עמדה טיפולית שונה.
הזרם התיאורטי הראשון נובע מהתיאוריה הפסיכואנליטית מבוססת הדחפים של פרויד, עם התאמות שערכו מאוחר יותר תיאורטיקנים מפסיכולוגיה של האגו. לפי פרויד, הקונפליקט היסודי מתגלה בין עקרון העונג, על פיו האדם מבקש לספק באופן בלתי מעוכב את דחפיו, לבין עקרון המציאות, הכופה עליו ריסון כדי להתאים ולהסתגל לסביבתו החברתית. פרויד תיאר את מבנה האישיות כמורכב מסוכנויות המונעות על ידי דחפים רבי עוצמה: האיד האגו, והסופר-אגו (Freud, 1923). לגישתו, אל מול דחפי המיניות והתוקפנות של האיד המבקשים ביטוי ופורקן פועל האגו, כרוכב המאלף את סוסו, כדי להתאים את התשוקות למציאות. האגו פועל גם כדי למתן את לחץ הסופר-אגו לשלמות ולמוסריות מלאכית וכדי לתקשר עם המציאות באמצעות חשיבה הגיונית. עם זאת, הקונפליקטים בין הסוכנויות השונות ובינן לבין המציאות עלולים לעורר חרדה, כאות לסכנה מבפנים או מבחוץ (Freud, 1926), וכך הם מגייסים את האגו להפעיל מנגנוני הגנה, שהמרכזי שבהם הוא ההדחקה, ומביאים להיווצרות סימפטומים נפשיים המפשרים בין דחפים לבין המציאות ובין התשוקות לאיסורי הסופר-אגו. מנגנוני הגנה וסימפטומים פועלים איפוא בו זמנית כי לבטא את הדחפים, וכדי להסתירם או לדכאם. ההתפתחות של הפרט והתרבות האנושית כולה נצפות כך כמעין תופעות לואי, תוצאה של פשרה בין דחפים לסביבה. לפי תפיסה זאת, הפיכת המודחק למודע בטיפול מאפשרת לעדן את הדחפים ולמתן קיבעונות שהתרחשו בגילאים צעירים כדי לאפשר הסתגלות, בעיקר באמצעות האגו.
התיאוריה של פרויד התמקדה בעיקר בפתולוגיה, וממשיכי דרכו הרחיבו אותה ונתנו מקום גם ליכולות וכשרים מולדים אשר אינם תולדה של קונפליקט. הם שיערו כי קיימים צדדים באישיות שהם "חופשיים מקונפליקט" (Hartman, 1939) ומאפשרת לבסס את ההסתגלות "לסביבה הממוצעת המצופה". בתיאור ההתפתחות הנורמלית הם הדגישו את התפתחות היכולת לחשיבה, למידה, שפה ויצירתיות – כלים המאפשרים לאדם להתמודד בהצלחה עם הקשיים והאתגרים במציאות.
הזרם התיאורטי הדינמי המרכזי השני מדגיש את חשיבות היחסים, וכולל את תיאוריית ההתקשרות שמקורה בבולבי (Bowlby, 1973, 1980), תיאוריות יחסי אובייקט שמקורן בקליין ובפרברן, והתיאוריה הבין אישית שמקורה בסאליבן (Sullivan, 1953). תיאוריות אלה רואות את הדחפים ככפופים להקשר בין אישי. לתפיסתן, הדחפים קשורים בעיקר לחיפוש אחר אחרים ולהקמת קשר איתם, והפחתת דחף לכשעצמה איננה גורם מוטיבציוני מרכזי. על פי מודל הדחפים, השאיפה להתקשרות נובעת מעוצמתם של הדחפים: הצורך בסיפוק הדחפים הוא הדוחף את האדם למעורבות כה חזקה עם אחרים ולחיכוך החריף אתם. לעומת זאת, לפי מודל היחסים האדם מונע בעיקר מהשאיפה ליצור קשר עם אחרים, ולכן הוא עלול לסבול ממצוקה אם הוא חשוף בילדותו להורות שאיננה זמינה או איננה רגישה דיה, לפחדים לאבד את אהבתם של הוריו, לדרישות סותרות, לקנאה באחיו או ליחסים מורכבים במשפחתו.
תיאוריות יחסי אובייקט עמדו על האופן שבו יחסים מוקדמים הופכים להיות ייצוגים פנימיים ומהווים תשתית למבנה של אישיות ועצמי. כמו פרויד, הן גורסות כי מתחת לפני השטח, ולעיתים קרובות ללא מודעות, פועלים קונפליקטים רבי עוצמה; אולם הן חולקות על פרויד ביחס לתוכן של המתחים הפנימיים המשפיעים על ההתנהגות. הן מתבוננות על קונפליקטים בצורה שונה מהפסיכואנליזה הקלאסית, ולדידן המאבק הפנימי והבלתי מודע איננו בין הדחפים והסביבה, אלא מאפיין יחסים מופנמים בעלי אופי סותר או בלתי תואם, העלולים להיות רווים ברגשות מקוטבים – אהבה לעומת שנאה, נטייה לשתף פעולה ולתת אמון באחרים לעומת עמדה עוינת, חשדנית ולוחמנית. בעוד תיאוריות מבוססות דחפים תפסו את היחסים כמעוצבים בהקשר של ביטוי הדחפים והתאמת סיפוקם לסביבה, התיאוריות מבוססות יחסים ראו את ביטוי הדחפים ככפופים לתמורות של יחסים מוקדמים ולהפנמתם. לתפיסתן, קשר בעייתי עם הדמויות המטפלות המוקדמות בגילאים צעירים מאוד עלול להשפיע על הפנמת מבנה בלתי מגובש, ובעיות נפשיות הפוגעות בהתפתחות ובמבנה האישיות מבטאות גם חסך מוקדם (Balint, 1968) לצד קונפליקטים.
קרנברג, תיאורטיקן מוביל בזרם זה (Kernberg, 1984) רואה את האישיות כמתפתחת על ידי מיזוג הפנמות הקשורות עם רגשות מקוטבים של אהבה ושנאה ושילובן לכדי חוויה מרחיבה, רב-ממדית וגמישה, המאפשרת ביסוס מערכות יחסים מורכבות. אמנם, קרנברג עדיין מקנה חשיבות לדחפי המין והתוקפנות, אך מהותם לשיטתו שונה מזאת המשתמעת מתיאורו של פרויד. קרנברג רואה את ההפנמות כמשקעי יחסים מוקדמים הרוויים ברגשות וצרכים המעצבים ומניעים את הפרט. חוויות מופנמות אלה הן המפתח להתפתחות כוחות אגו, כמו יכולת להתמודד עם תסכול ועם חרדה, תפיסה עצמית מגובשת וזהות ממוקדת. בהעדר גיבוש של העצמי, הפרט עלול לסבול מפגיעה ביכולת הוויסות, מאימפולסיביות ומסף תסכול נמוך, הקשורים לחוסר יציבות וקשיי הסתגלות. בדומה, לפי תיאוריית התקשרות, בהעדר עצמי המשכי ומגובש יופיע גם ליקוי חריף בהבנת עצמי ואחרים הנובע מהעדר מנטליזציה ומפגיעה ביכולת לשער מניעים ורגשות בקשרים בין אישיים (Batement & Fonagy, 2012). אם כן, תיאוריות דינמיות מבוססות יחסים רואות את הקשר עם המטפל בפגישה הטיפולית כמרכזי הרבה יותר ביחס לתיאוריה של פרויד, שבה הקונפליקטים נתפסו כ"מוקרנים" על המטפל המרוחק כעל מסך.
זרם תיאורטי שלישי, מאסכולת "פסיכולוגיית העצמי" הקוהוטיאנית, רואה את ההערכה העצמית כמוקד התפתחותי חשוב וכמקור מרכזי לבעיות נפשיות. קוהוט זיהה אצל המטופלים שלו עיסוק טעון בנושאים של הערכה עצמית פגועה (Kohut, 1977, 1979). הוא גילה כי תגובות העברה מהילדות המוקדמת לא נושאות אופי מיני בהכרח, אלא בעיקר כמיהות להכרה ולאישור, לצד צורך בדמות חזקה ואידאלית אשר תוכל לגונן על המטופל. הוא זיהה כי ויסות ההערכה העצמית של מטופלים אלה נשען על אחר חיצוני, בהעדר יכולת עצמית להחזיק בדימוי עצמי יציב (self object). קוהוט שיער כי מילדות מוקדמת, בתהליך התפתחות תקינה, הקשר עם דמות אידאלית – הכולל היבטים של הכרה ואישור אך גם תסכול אופטימלי – מופנם לכדי מבנה מגובש לעצמי ומעצב את מבנה האישיות עם קוטב של שאיפות לצד קוטב של המשותף עם אחרים ושל ערכים. בהעדר אמפתיה מהדמויות המטפלות, המטופל מתבגר עם כמיהה להשלים את המשימה שלא הושלמה של גיבוש האישיות, וכך ממשיך לבקש מאחרים אישור והכרה באופן מוגזם, לחפש דמויות אידאליות בעלות עוצמה, ולחוש מצוקה הנובעת מהערכה עצמית פגועה ושברירית. בטיפול, לפי קוהוט, על המטפל להתמקם בעמדה אמפתית המאפשרת למטופל לבנות מחדש את ההערכה העצמית שנפגעה בילדות עקב חסך ביחס רגיש ומבין לצורכי הערכה, הכרה ואישור.
את התיאוריה החדשה שפיתח, "הפסיכולוגיה של העצמי", קוהוט ניסה לחבר לתיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית באמצעות תיאור שני קווים שונים באישיות: האחד מבוסס דחפים והאחר בעל אופי נרקיסיסטי, הקשור לגיבוש הערכה עצמית יציבה. עם זאת, בשונה מפרויד, קוהוט לא ראה את הקשיים הנפשיים כנובעים מקונפליקט אלא מחסך וממחסור מוקדם. כך למשל, הוא לא ראה בתוקפנות דחף המבקש פורקן, אלא תגובה לתסכול ולהעדר אמפתיה מצד אחרים. בניסיונו לחבר בין התפיסה הפסיכואנליטית של פרויד לציר ההתפתחות הנרקיסיסטי קוהוט ניסה להלך על חבל דק. עם זאת, המודל שלו נשאר בלתי יציב שכן הקשר בין הקו הפסיכואנליטי הקלאסי לזה הנרקיסיסטי נשאר עמום, הקווים לא נארגו זה לזה באופן ברור דיו, ולא בכדי בהמשך דרכו קוהוט דבק בקו הנרקיסיסטי באופן כמעט בלעדי.
*
לתיאוריות הדינמיות יש כושר הסבר רב עוצמה. במפגשיהם עם מטופלים, מטפלים רבים נחשפים לבעיות המוסברות היטב על ידי אחת מהתיאוריות הללו – אולם במצבים אחרים נראה שהסברים של תיאוריה מתחרה מתאימים יותר. העושר התיאורטי עלול אפוא לבלבל, ולהניב תפיסה אקלקטית ללא מצפן טיפולי מגובש. המטפל הדינמי עלול לאבד את דרכו בסבך ההסברים השונים. יתר על כן, הוא עלול להיתקל בעמדות סותרות ביחס לאופן הטיפול המומלץ על ידי תיאוריות שונות ביחס לאותו מצב קליני ממש.
דוגמא מובהקת למצב עניינים זה אפשר למצוא בסימפוזיון שנערך בין מסטרסון, המייצג תפיסה של יחסי אובייקט, לבין טולפין, המייצגת את התפיסה הקוהוטיאנית והפסיכולוגיה של העצמי (Masterson, Tolpin & Sifneos, 1991). הוויכוח התלהט סביב פנייה של מטופלת בעלת אישיות גבולית למטפל שלה, שבה היא ביטאה חוסר אונים מוחלט. מסטרסון הציע להתערב במצב זה באמצעות טכניקה של עימות; טולפין לעומתו הניחה כי המטופלת סבלה מחסך מוקדם ומהעדר יחס רגיש ואמפתי. היא גרסה כי אין כל טעם לשאול אדם רעב מדוע הוא סובל, וקבעה כי גישה אמפתית ותומכת היא שתקדם הפנמה של המטפל ולכן היא עדיפה. מסטרסון קבע מנגד כי התערבות מסוג זה משולה להוספת דלק לאש בוערת, ועידוד הנסיגה הילדותית. טולפין סיכמה כי המחלוקת ביניהם מבטאת הנחות תיאורטיות שונות באופן בסיסי, וכי קשה לפשר בין שתי התפיסות. מעניין לראות כי קלינאים מנוסים ובעלי מעמד כטולפין ומסטרסון אינם מסוגלים להסכים על הסבר לתופעות האמורות להניב הסבר חד וברור יותר.
מדוע המחלוקת כה עמוקה? בחיבור זה אני מבקש לטעון שהמחלוקת נוגעת לשאלה הפילוסופית על טבע האדם: האם האדם אינדיבידואלי ואנוכי מטבעו – כפי שנובע מתיאוריית הדחף של פרויד – או בעיקר חברתי – כפי שמניח המודל המתמקד ביחסים? זוהי מחלוקת מרכזית בהגות העולם המערבי שראשיתה בעת העתיקה. בתקופות שונות, המחלוקת הזאת קיבלה ביטוי בהיר בעמדות פילוסופיות שונות. באנגליה של המאה השבע עשרה, למשל, הובס ניסח באופן ברור את העמדה כי האדם הוא במהותו אינדיבידואלי, אנוכי וכוחני בטבעו, וכתב: "לאדם שאיפה חסרת מנוחה לכוח אחרי כוח, השוככת רק עם מותו" (Hobbes, 1651: 64; התרגום שלי, ג"ז). לפי הובס, ההתקבצות האנושית לחיים חברתיים נועדה למנוע חיכוך, מלחמה ופגיעה ביכולתו של האדם לממש את שאיפותיו, שהן אישיות במהותן. לפי תפיסה זאת, לאדם אופי אנוכי, הדורש ריסון כדי להתאימו למסגרות חברתיות רחבה. על בסיס זה נדרש לדעת הובס משטר סמכותי. העמדה המנוגדת קיבלה ביטוי ברור בהגותו של רוסו, שהדגיש את האופי החברתי של האדם ואת הצורך שלו במימוש בעל משמעות של כמיהות ומטרות במסגרת קהילה, יחד עם אחרים. לפי תפיסה זאת, הרצונות של האדם הבודד אינם מעוררים מתח וחיכוך עם אחרים במהותם, וטבע האדם מכיל שאיפה להתקשרות לאחרים ודאגה הדדית לאחרים. כפי שכותב רוסו: "בני אדם יכולים לשפר ולשבח אלה את אלה ולהניע להתעלות הדדית. אדם הוא חלק משלם שממנו הוא שואב חיות ומשמעות קיומית" (Rousseau, 1755: 58; התרגום שלי, ג"ז).
המחלוקת בין המודל הדינמי מבוסס הדחפים לבין המודל המבוסס על היחסים ממשיכה את המחלוקת בין המסורות הפילוסופיות הוותיקות האלה וממשיכות את המחלוקת ביניהן. פרויד, כמו הובס, רואה את האדם כמונע מהשאיפה לספק יצרים אישיים וסובר שהמסגרת החברתית נועדה למנוע חיכוך ועוינות שמקורה ברצונות אישיים חסרי גבולות. לפי שניהם, האדם איננו יכול לחיות ללא מסגרת חברתית שתגביל אותו, אך היא איננה טבעית לו באמת והוא מחזיק בה בלית ברירה. מאידך, תפיסתם של פרברן וסאליבן ביחס למהות האדם דומה לזאת של רוסו. לתפיסתם, האדם יוצר מטבעו קשרים עם אחרים, וביחסים אלה טמונה מהותו האנושית. המימוש העצמי האישי יכול להתרחש רק במסגרת קהילה ובהקשר של קשרים עם אחרים. מתפיסה זאת משתמע (גם אם בעקיפין בלבד) הרעיון כי האדם טוב ביסודו, אך דרכו עלולה להשתבש במהלך התבגרותו, בעיקר בגלל סביבה לא רגישה דיה לצרכיו.
שתי העמדות הללו נתפסות כסותרות, ונהוג לחשוב שהן אינן מתיישבות זאת עם זאת ואינן יכולות להתקיים זאת לצד זאת (Greenberg & Mitchell, 1983). לפי תפיסה זאת, הניסיון להציע מודל שיכיל את שתיהן נועד לכישלון, והמודל מועד להיות בלתי יציב. אך האין עצם קיומן של שתי תפיסות כאלה לאורך הדורות מצביע על אופיו הכפול של האדם, ומעיד כאלף עדים על הצורך במודל מעורב? אני מבקש להראות כאן כי מודל כזה הוא אפשרי, גם אם חמקמק, ולטעון ששתי העמדות התיאורטיות הללו מבטאות למעשה שני צדדים של האישיות – שני צדדים המצויים בחיכוך ואולי אף בקונפליקט ביניהם, אך עדיין מהותיים לנפש. בנוסף לשני הצדדים הללו, גישתו של קוהוט מצביעה על ממד של האישיות שהוא בעל אופי של פיקוח על העצמי, ולפיכך הוא דורש התייחסות נפרדת מזאת המשרטטת את ההבדלים בין מודל של יחסים לבין מודל של דחפים.
המודל שאציע כאן מבקש לכנס תחת קורת גג תיאורטית אחת הן את הקונפליקט בין שתי המהויות האנושיות המרכזיות והן את העמדה הנרקיסיסטית המבטאת מודעות לקונפליקט זה ופיקוח עליו, תוך ניסיון להתמודד איתו ולפתור אותו. מודל כזה עשוי לדעתי להועיל למטפל הדינמי ולספק לו מפה מקיפה וברורה יותר לטיפול. את שורשי המודל המעורב אני מאתר כבר בשלושת הפרקים הראשון של ספר בראשית.
"האדם הראשון" ו"האדם השני" – שני צירי ההסתגלות המרכזיים
"ויברא אלוהים את האדם בצלמו בצלם אלוהים". בראשית, פרק א
"וייצר ה' אלוהים את האדם עפר מן האדמה". בראשית, פרק ב
בספר בראשית שני סיפורים על בריאת האדם השונים זה מזה באופן משמעותי. בחיבורו "איש האמונה" דחה הרב סולוביצ'יק (1975) את הטענה שלפיה הסיבה כי מקורם של שני הסיפורים בשתי מסורות שונות, והציע כי הסיבה לקיומם של שני סיפורים לא נעוצה בשניות המסורת, כי אם בשניות מהותית בטבע האדם. לדידו, שני סיפורי הבריאה מתארים קונפליקט בסיסי באופיו של האדם: מצד אחד שאיפתו לשליטה בסביבה, לכוח ולביטחון, ומהצד האחר כמיהתו לקשר ולאינטימיות.
האדם הראשון, המתואר בבראשית פרק א, נברא בצלם אלוהים, והארץ ניתנה לו "לכבשה". כוחו בשכלו המסוגל לעמוד מול העולם החיצוני, להבינו ולשלוט בטבע. האדם הראשון שואף להדר ותהילה, אשר מוצאים את ביטויים ביכולתו למשול בסביבתו. אצל האדם הראשון הנטייה ליצירת קהילה היא תועלתית ואנוכית בלבד, ונועדה לשרת את שליטתו בסביבה. לאדם הראשון אין תחושת "אנחנו", וקשריו מתקיימים בערוץ פונקציונלי.
האדם השני, המתואר בבראשית פרק ב, נברא מהעפר והאדמה. הוא לא שוכח לעולם את מקורו השפל, את פגיעותו ואת בדידותו. כמיהתו לקשר היא עמוקה ובסיסית. הרֵעות אינה באה על ידי כיבוש, אלא על ידי כניעה ונסיגה: "ויפל ה' אלוהים תרדמה על האדם". האדם נכבש ונוצח – ובכישלונו מצא את חברו. יתר על כן, ההתקשרות של האדם השני כרוכה גם בקורבן והקרבה. עליו להקריב חלק מגופו כדי לזכות ברעות. ההתקשרות שלו לאחר נעשית מעמדה של חולשה ובתיווך אלוהים, מתוך שאיפה להיות קשור בכוח מגן ומעניק ביטחון.
מנקודת מבט הסתגלותית, על האדם לפשר בין שתי מגמות המצויות במתח מהותי ביניהן: שאיפתו לשליטה, לכוח ולביטחון מתנגשת בצורך החברתי המהותי שלו, הקשור בוויתור על כוח ושליטה ובהכפפתו, מתוך חולשה והקרבה, לקשר המעניק חום וביטחון. האם יתכן כי הקושי הבסיסי במיזוג שני הצירים הללו הוא שהביא פילוסופים – ובעקבותיהם הוגים פסיכואנליטיים – לתאר את אופיו הבסיסי של האדם תוך בחירה והדגשה של אחד מהם? בחיבור זה מוצעת גישה המעמידה את שני צירי ההסתגלות האלה בראש המוטיבציות האנושיות, וכך מאפשרת לא רק להרחיב את ההבנה של תופעות קליניות, אלא אף לגשר בין תפיסות דינמיות שונות.
פרויד עצמו ציין כבר בכתבים מוקדמים כי שני סוגי התכנים השכיחים ביותר בחלימה בהקיץ הם פנטזיות ארוטיות, ופנטזיות הנוגעות לשאפתנות וכוח (ראו למשל: Freud, 1909). עם זאת, הוא מיהר להדגיש כי שני התכנים קשורים להבנתו בדחף מיני. סאליבן, מאבות הפסיכולוגיה הבין אישית השייכת למודל מבוסס היחסים, תיאר בתחילה לצד השאיפה לקשר גם מוטיבציה לכוח (Sullivan, 1953), אולם ברבות הזמן זנח פן זה לחלוטין. הורני הייתה הראשונה לתאר את שתי הנטיות האלה כלב הקונפליקט האנושי הבסיסי ביותר Horney, 1950)). היא אמנם לא העמידה תיאוריה מקיפה, אך בעבודתה הקלינית בולט המעמד המרכזי שהיא מקנה למוטיבציות הללו, שכן היא העמידה אותן במוקד התבוננויותיה. היא מתארת את "הפתרון של האהבה" ו"הפתרון של השליטה" (או, בחיבורים קודמים שלה, "הנטייה לקראת אנשים" ו"הנטייה נגד אנשים") ההולמים את ההתבוננות המוצעת כאן בתיאור שני צירי ההסתגלות ובאופי הכפול של האדם.
תיאוריות מודרניות של יחסי אובייקט מתארות היטב את המצבים הפתולוגיים הנובעים מחוסר יכולת לשלב את שני הצירים האלה, אף שההמשגה שלהם שונה. לדעת קלקרין, יומנס וקרנברג, למשל, הפרעת אישיות גבולית נובעת מקיטוב בין שני הצירים והקצנה שלהם לתלות רגרסיבית מחד גיסא ולמציאות אכזרית ועוינת מאידך גיסא (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999). חסרונו של מפגש בין הצירים, של מיתון ושל שילוב ביניהם במהלך ההתפתחות דנה את בעלי הפרעה זאת לקיבעון מקוטב ומוקצן.
הצירים המשורטטים כאן של "האדם הראשון" ו"האדם השני" הם בעלי אופי רחב. הם כוללים בתוכם צרכים, דחפים ורגשות בעלי אופי מגוון, אך לשם הבהירות רכיבים שונים אלה מופיעים כאן במקובץ על פי מטרת ההסתגלות העיקרית שהם משרתים. למשל, הצורך בקשר מורכב מדאגה לאחרים, מחרדה מפני נטישה ומתשוקה. סקרנות וחיפוש משותפים לשני הצירים, אך בולטים יותר בציר החיפוש אחרי קשר וקרבה. מאידך גיסא, תוקפנות וזעם אופייניים יותר לציר הכוח והתחרות. הצורך במשחק מאפיין את שני הצירים גם יחד. במהלך ההתפתחות, מן הילדות מוקדמת, ההפנמה של מרחב חווייתי מווסת, רחב וגמיש תלויה ביכולת לשלב את שני הצירים האלה, המצויים במתח מהותי, לכדי עצמי המשכי ומגובש. תוצאה מוצלחת של תהליך התפתחות כזה היא פיתוח של "כוחות אגו", המתבטאים בסף תסכול גבוה, סף חרדה גבוה, עמידות בפני אימפולסיביות וזהות ברורה. שני צירי ההסתגלות משתלבים ביניהם באופן דיאלקטי, כאשר החיבור ביניהם מוביל בכל פעם לרמה גבוהה יותר של התפתחות. מודעות עצמית מורכבת והערכה עצמית כמדד להתבוננות זו, מהווים צלע מרכזית נוספת ביחסי הגומלין בין שני צירי ההסתגלות העיקרים.
הממד הנרקיסיסטי – הערכה עצמית כמדד פיקוח
"ותפקחנה עיני שניהם וידעו כי ערומים הם". בראשית, פרק ג
את פרק ג' בספר בראשית, העוסק בפרשת גן עדן ובגירושם של אדם וחווה ממנו, אפשר לראות כהמשך לתיאור אופיו של האדם הנפרש בשני הפרקים הראשונים של ספר בראשית. האכילה מעץ הדעת, המתוארת בפרק זה, מייצגת פיתוח של מודעות עצמית, ובפרט גילוי של הפגיעות והחולשה העצמית. לפי פירוש זה, המודעות העצמית היא ממד מרכזי נוסף המשלים את שני צירי ההסתגלות העיקריים בדינמיקה המורכבת של האישיות – הממד הנרקיסיסטי (הממד של הערכה עצמית). המודעות העצמית מרחיבה את אפשרויות ההסתגלות של האדם ויוצרת בסיס לשיפוט ובחירה. אולם בעת ובעונה אחת היא גם חושפת בפניו את נקודות התורפה הקיומיות שלו ומרחיקה אותו באופן כואב מהמושלם והאידיאלי. על פי פירוש זה, המודעות העצמית מרחיקה את האדם מ"גן עדן פסיכולוגי" ודנה אותו למאבק מתמשך בפחדים וחרדות.
פסיכולוגים ופילוסופים שונים הקנו משקל רב לחרדה הקיומית הנובעת מהמודעות העצמית. בקר, למשל, הסביר כי הסיבות לנוהג לכסות את הגוף והבסיס לתחושת הבושה של האדם מושתתים על העובדה שהגוף הוא מוקד הפגיעות של האדם נקודת התורפה הקיומית העיקרית שלו ומקור חולשתו, לעומת דמיונו ושכלו אשר אינם מוגבלים (Becker, 1973). לטענת בקר, העובדה כי חרדות קיומיות רבות מתמקדות בגוף הביאה פסיכולוגים שונים לטעות בהערכת המרכזיות של הדחפים. למשל, החרדה והבושה האופפים יחסי מין נעוצים, לדעתו, ברצון של האדם להימנע מהכניעה לצד הפיזי שבו ומהרצון להדחיק את פגיעותו ולהכחיש את פחדי המוות שלו. עם זאת, בקר לא הדגיש סיבה נוספת לרתיעה מדחפים: החשש לאבד שליטה ולפגוע בהסתגלות חברתית רחבה, שהרי שיתוף פעולה בין אישי והכוונה עצמית נשלטת יחסית דורשים ויסות ומיתון דחפים ורגשות.
הוגים אחרים נוספים התייחסו לממד של הערכה עצמית, חלקם באופן עקיף יותר. ממאמרו המפורסם של פרויד על הנרקיסיזם (Freud, 1914) ועד קוהוט, שהציב את מושג הנרקיסיזם במרכז חקירותיו (Kohut, 1977), עסקו הפסיכואנליטיקנים בערך העצמי כביטוי של ביטחון יחסי אל מול פגיעות אובייקטיבית וסופיות בלתי נמנעת, ובדרכים הנפתלות שבהן מנסה האדם לשמר תחושה יציבה של חוסן אישי.
בחיבור הנוכחי מוצע לראות במודעות העצמית המורכבת מכניזם של היזון חוזר פסיכולוגי, הדומה למערכת הפיקוח על פונקציות גופניות שונות, כמו רמת הסוכר בדם, והמשווה בין המשאבים הנובעים משני צירי ההסתגלות בעצמי לבין דרישות הסביבה והמציאות וכן לביטויים המופנם של דרישות אלה. הפן הנרקיסיסטי, או בשפה מובנת יותר ההערכה העצמית, הוא מדד של היזון חוזר זה.
תפקידה של המודעות העצמית, בנוסף לכשרים קוגניטיביים אחרים, לאפשר שיפוט ובחירה בדרך להסתגלות מגוונת, המשוחררת יחסית מנסיבות מידיות, מאפשרת הפקת לקחים ומנחה פעולה מכוונת ומתוכננת.
כל עוד שני צירי ההסתגלות העיקרים מפותחים ושוררת הרמוניה יחסית ביניהם על פי תפיסתו של הפרט, קיימת גם הערכה עצמית יציבה באופן יחסי. הפער בין מצוי לרצוי הקיים תמיד, מהווה זרז ובית יוצר לשאיפות, להנעה, להתקדמות והתפתחות נוספת, כמו גם ליצירת קשרים וחיזוקם.
מאידך גיסא, היזון חוזר המזהה בעצמי מחסור או קונפליקט משתק, גורר חרדה בגוונים שונים או דיכאון. בעקבות גרינסון, אפשר אולי לשער כי בעוד שהדיכאון מתריע בעיקר על מחסור בציר ההשתייכות והקשר הבין אישי, החרדה קשורה יותר לציר השליטה בסביבה ומתעוררת נוכח איום על הפרט או בעת חוסר ביטחון ביחס לכוחות זמינים לתחרות, הישגיות ואסרטיביות (Greenson, 1959). היכולת לדמיין ולתכנן מצבים עתידיים היא כלי הסתגלותי מרכזי לנוכח פערים בין המשאבים לבין איומים שונים. במצב שבו מזוהה פער כה רחב עד כי הוא נתפס כבלתי ניתן לגישור, מנגנון ההיזון החוזר עלול להחליף מציאות ודמיון, במעין הטעיה של המודעות העצמית: כאילו הוזן הגוף בסכרין מלאכותי במקום בסוכר המזין. כחלק מ"מהפך נרקיסיסטי" זה, הפרט נסוג אז ל"גן עדן פסיכולוגי" דמיוני ומוותר, לפחות חלקית, על התמודדות מציאותית. הדימויים המנופחים כוללים בעיקר אפיונים של האדם הראשון, כגון חוויה גרנדיוזית כוחנית, או אפיונים של האדם השני, כגון התמכרות לאהבה ולהערצה של אחרים, או את שניהם גם יחד.
זהו, לדעתנו היסוד לפתרון הנרקיסיסטי או לעצמי האידיאלי המנופח, ההולך ומתעצם במקביל לדלדול העצמי האמתי. מקרים אלה משקפים מהלך הגנתי מקיף, שבו הפער הולך וגדל במעגל המחזק את עצמו, והביטוי ההגנתי המצומצם תחילה עלול להפוך להתמכרות: ככל שהפרט נשען יותר על פנטזיות אידיאליות כן גדל הפער ביניהן לעצמי האמתי וכך גדל הצורך לשוב ולפנטז אותן ביתר שאת וחוזר חלילה. השנאה העצמית והבוז העצמי הופכים בני לוויה קבועים של העצמי האידיאלי, שכן ההתמכרות לשלמות איננה מכירה ואיננה מקבלת את מגבלות העצמי והמציאות. העצמי האמתי הולך ומתדלדל, כי שוב איננו חשוף לסביבה ולהתנסויות חדשות שהן חומרי הגלם לבניינו.
לפי תיאוריות המדגישות את הממד הנרקיסיסטי, הטיפול מיועד לגמול את האדם מ"גן העדן הפסיכולוגי" שבו הוא נאחז ואשר מונע ממנו לפגוש את המציאות באופן גמיש ומסתגל. לעומת זאת, לפי תיאוריות המדגישות את הקונפליקט בין הצירים, הטיפול מיועד להפגיש ולפשר בין "האדם הראשון" לבין "האדם השני". אולם כפי שיובהר בהמשך, כל אחת מהן מוגבלת לממד אחד של האישיות ולא מציעה התייחסות מספקת לממד האחר.
תיאוריות השייכות לקבוצה הממוקדת במתח בין צירי ההסתגלות, רואות את הדינמיקה המרכזית בהתפתחות האישיות כקשורה בדחפים ובהפנמות רוויות אפקט מקוטב. כך למשל, מסטרסון וקרנברג (Kernberg, 1984; Masterson, 1976) מדגישים את הצורך במיתון הקונפליקט ובמיזוג הנטיות הסותרות בדרך לביסוסו של עצמי מאורגן. הם רואים את הקונפליקט כמרכזי במצבים פתולוגיים, ואת ההגנות הפתולוגיות כמשקפות ניסיון להתמודד עם הקונפליקט. עם זאת, בגישתם בולטת בחסרונה ההתייחסות למצבים שבהם העצמי האידיאלי תופח בממדיו ומחליף מציאות של חולשה כללית בעצמי. לפי הגישה המוצעת כאן, במוקד של פתרונות נרקיסיסטיים ניצב המתח שבין העצמי האידיאלי לעצמי האמתי במוקד, והקונפליקט בין צירי ההסתגלות העיקריים נדחק אז למעמד משני. במצבים אלה, דלדולו של העצמי ממתן את הקונפליקט בין הצירים העיקריים והופך אותו לחשוב פחות, או לפחות לבלתי נגיש דיו. מרכז הכובד במצבים אלה קשור בהתמכרות לתמונה אידיאלית מטעה, המחליפה מציאות של ריקנות והעדר משאבי הסתגלות בעצמי. זאת הסתגרות ב"כלוב של זהב" ובחירה בנתיב של מימוש עצמי אידיאלי במקום זה האמתי. במצב כזה, התערבות של חשיפה ועימות, כמו זאת שמוצעת על ידי מסטרסון וקרנברג, עלולה לפגוע בהערכה העצמית השברירית של המטופל ולהרחיקו מהתהליך הטיפולי.
תפיסה טיפולית שכן מתאימה למציאות נפשית של כמיהות מתמשכות לשלמות ועצמי אידיאלי מנופח המטיל צל כבד על עצמי אמתי שברירי מבוססת על התיאוריה של קוהוט. קוהוט ראה את התפתחותה של האישיות כתהליך של הפנמה הדרגתית של פונקציות – מ"אובייקט עצמי" חיצוני לכדי מבנים פנימיים, הכרוך במיתון ובאילוף של כמיהות לגרנדיוזיות ולאידאליזציה, והפיכתן לקטבים בעצמי מגובש באמצעות אמפתיה, הכרה ואישור של דמות מטפלת. הוא ראה מצבים נרקיסיסטיים פתולוגיים כביטוי לקיבעון אשר מנע הפנמתן של פונקציות מווסתות מרכזיות לעצמי, ולהמשך הכמיהה הילדותית הבלתי מסופקת לתיקון מצב זה. קוהוט קבע כי כישלונות מתונים של אמפתיה בעת הטיפול, מאפשרים למטופל לגשר על הפער באמצעות "מיקרו-הפנמות" ולייצב מנגנון וויסות עצמאי יחסית. אך גם מהמודל שהציע קוהוט נעדר היבט חשוב: הוא לא התייחס לאפשרות של מתיחות מהותית בין השאיפה לכוח בלתי מוגבל לבין השאיפה לחסות מוחלטת המגולמת בכמיהה לדמות אידיאלית מסוככת ומגינה, וממילא לא התייחס לקונפליקט הדיאלקטי בין שתי השאיפות ולצורך המתמיד לפשר ביניהן ולמזגן בתהליך הפנמתן לעצמי ובמפגש עם הסביבה. בהתייחסותו למצבים פתולוגים הוא הדגיש בעיקר היבטים של חסך בעצמי וליקויים מבניים – ולא היבטים של קונפליקט.
לפי הגישה המוצגת כאן, כל אחת מהתיאוריות – זאת של מסטרסון וקרנברג מחד גיסא וזאת של קוהוט מאידך גיסא – מתאימה בעצם לתרחישים דינמיים שונים הנובעים מיחסי הגומלין המורכבים שבין צירי ההסתגלות העיקריים לבין הממד הנרקיסיסטי. לפיכך, העמדות הטיפוליות ואופי ההתערבויות הנגזרות מהן הולמות מצבים פתולוגים שונים או מתאימות יותר לשלבים שונים בתהליך הטיפולי, על פי התמונה הדינמית הייחודית של כל מטופל.
למשל, ההתערבות הקלינית המתאימה ביותר לטיפול בהפרעה הנרקיסיסטית היא מעין טיפול של גמילה "מסם פסיכולוגי": כדי לאפשר התנסות מציאותית ומרחיבה הטיפול מעודד ויתור הדרגתי על ההתמכרות לאידיאלי , ולפיכך כרוך בעיקרו בתהליך של עיבוד אובדן. הקשר הטיפולי והגישה האמפתית מסייעים למטופל להתגבר על האבל הכרוך בוויתור הכואב על עצמי אידיאלי ועל המפגש המחודש עם עצמי אמתי, מדולדל ושברירי. על המטפל לגעת באופן רגיש בכמיהה של המטופל לשלמות והכרה בה, אך לא לוותר על המסר הסמוי בדבר הצורך בוויתור והשלמה. זאת עמדה טיפולית המאפיינת את התפיסה הקוהוטיאנית. מאידך גיסא, ההתערבות הקלינית המכוונת לפתרון של קונפליקט בין צירי ההסתגלות העיקריים פועלת לחשיפה ולעימות כדי לקדם אפשרות של גיבוש, איזון ושילוב מרכיבים משני עברי המתרס של מניעים בלתי תואמים. עמדה טיפולית זאת מתאימה יותר לתפיסתם של קרנברג ומסטרסון. אם כן, כאשר הממד הנרקיסיסטי הוא מרכזי, התערבות על פי מודל של חסך יעילה ומתאימה יותר, וכאשר הקונפליקט בין שני צירי ההסתגלות נמצא במוקד ההפרעה – עדיפה בעיקר התערבות המבוססת על חשיפה ועימות.
כמובן, לא בכל המצבים יחסי הגומלין בין צירי ההסתגלות לממד הנרקיסיסטי מניבים פתרון כוללני של אימוץ תמונה אידיאלית מנופחת. במצבים נוירוטיים, בעיקר, הקונפליקט בין צירי ההסתגלות הוא שמצוי לרוב במוקד הדינמיקה האישיותית והפתרון הנרקיסיסטי הוא משני. במצבים אלה, ההערכה העצמית מוגנת על ידי הדחקה והגנות שונות. אצל אנשים בעלי מבנה אישיות גבולי שאצלם הקונפליקט בין צירי ההסתגלות הוא המרכזי, ההערכה העצמית מוגנת באמצעות פיצול והכחשה של חלקי הקונפליקט. עם זאת, גם במצבים אלה לפתרון הנרקיסיסטי יש תפקיד בחיזוק המנגנונים ההגנתיים, שכן הוא מאפשר פורקן וביטוי לחלקים מודחקים, מסייע להחזיק בהרמוניה מדומה צדדים בלתי תואמים ומחפה על תחושת חולשה העולה מהשיתוק ומהמגבלה של העצמי הנובעים מהקונפליקט. לפיכך, גם כאשר בטיפול מצליחה להיווצר מודעות לצדדים המודחקים של הקונפליקט, בהעדר תחליף נאות להערכה העצמית שהתערערה צפוי המטופל להתקשות לוותר על החוויה והפיצוי של הערכה עצמית מנופחת. מבלי שההתערבות תתייחס גם לממד זה, הפתרון הנרקיסיסטי נותר יציב כמו אורח שנקרא לעזרה ושוב לא ניתן להסתדר בלעדיו. למעשה, יתכן וכישלונות טיפוליים רבים לא נבעו מ"דבקות הליבידו", כפי שחשב פרויד ((Freud, 1937, או מצדדים מודחקים שלא נחשפו, אלא בדיוק מהקושי לוותר על העצמי האידיאלי בשל חוסר התייחסות טיפולית לממד הנרקיסיסטי. בעוד שהגנות אחרות פועלות באמצעות מניעה של מודעות מעוררת חרדה, הפתרון ההגנתי הנרקיסיסטי של העצמי האידיאלי מעניק גם תחושה נעימה של התעלות וחמימות. כלומר, הנפש פועלת לעיתים כעורך דין התובע ללא הרף זכויות אבודות של שלמות אשר נפגעה. הוויתור עליה דורשת כאמור התייחסות טיפולית שונה מזאת המכוונת לפתרון קונפליקטים, כזאת שתכליתה לאפשר גמילה הדרגתית מהתמכרות זאת.
לתובנות התיאורטיות הללו יש השלכות משמעותיות על הבחירה הקלינית של המטפל הדינמי בחדר הטיפול, ובחלק השלישי והאחרון של חיבור זה אציג דוגמאות ליישום שלהן בעבודה הטיפולית. אך לפני כן אפנה להציג תיאור עשיר יותר שלהן, באמצעות החיבור שלהן לרעיונות מכמה תחומים שונים שזכו לביסוס מחקרי עדכני.
מחקר
"אמת ולא יציב". מיכאל אברהם (2016)
התפיסה המוצגת כאן יוצאת כאמור מתוך הנחה שאת האדם מניעות שתי קבוצות צרכים בעלות אופי שונה שעשוית להימצא במתח וחיכוך ביניהן ובתנאים מסוימים אף לגרום לקונפליקט של ממש. בחלק זה יוצגו תובנות הלקוחות בעיקר מתחומי הנוירופסיכולוגיה, הפסיכולוגיה האבולוציונית וחקר החשיבה המוסרית. סקירות ומחקרים אלה מחזקים את ההשערה בדבר שתי הנטיות הקיומיות הללו של ההסתגלות האנושית ובדבר הצורך של האדם למזג צד חברתי, בין אישי ורגשי, עם אפיון משימתי, כוחני ותחרותי לכדי מרחב חווייתי משולב, רחב וגמיש. אמנם, המחקרים האלה אינם בגדר "אקדח מעשן" והם אינם מקנים ודאות ביחס לתפיסה המשורטטת כאן ולא הופכים אותה לעובדה מוצקה. אולם הסקירות והמחקרים מאפשרים לנו לנוע קדימה עם ביטחון יחסי ביחס להשערות המפותחות כאן.
נוירופסיכולוגיה
בשנים האחרונות המחקר על פעילות המוח הולך וצובר תאוצה, ומתבסס על טכנולוגיה מודרנית המנטרת את פעילות המוח על מנת להגיע למסקנות מוצקות על מניעים ורגשות שבעבר לא התאפשר לבחון אותם באמצעים אמפיריים (Solmes, 2015). המחקרים הנוירופסיכולוגיים מרחיבים באופן משמעותי את הידע הקיים ביחס לדחפים הבסיסיים המפעילים את האדם ודוחפים אותו לסיפוק צרכים, כשהרגשות הם מצפן העיקרי לזיהוי הצרכים.
סולמס מודה כי הממצאים אינם מבהירים באופן מלא כיצד פועלת מודעות מורכבת, הקשורה גם בכושר הלימוד, הזיכרון ופעולות העיבוד המורכבות שעוברים הדחפים הבסיסיים בקורטקס (Solmes, 2015). הממצאים המחקריים עדיין לא מבארים לחלוטין את תפקיד הקורטקס בעיכוב והדחקה של המניעים והדחפים וביצירת שיווי משקל ביניהם תוך עיבודם, התאמתם לצורכי ההסתגלות, והפיכתם למרחב חווייתי – כלומר את תפקידו בגיבוש האישיות.
פרויד זיהה כאמור שני דחפים בסיסיים, של מין ותוקפנות, אך שיער כי מחקר עתידי יוכל להבהיר את התיאוריה שלו עוד. הממצאים של החוקרים המודרניים של פעילות המוח מראים כי חלק מהצרכים ומהרגשות הנלווים אליהם קשורים בכינון קשרים, בעוד אחרים מכוונים להגן על בני האדם מפני איומים שונים. בהתאם, הדחפים העיקריים שרוב החוקרים משרטטים כיום כוללים תשוקה, דאגה וטיפול, חרדת נטישה, סקרנות וחיפוש לצד צורך לשחק, אך גם זעם, ופחד מאיום חיצוני (Panksepp, 1998). הדחפים מיוצגים על ידי רגשות והם מורכבים יותר מהאינסטינקטים הפועלים באופן אוטומטי (כגון רתיעה מכאב, תגובה לחום קור וכו'). המחקר מלמד אותנו כי הדחפים והרגשות המייצגים אותם הם מודעים בדרך כלל, ומהווים מצפן התנהגותי. כלומר, בניגוד להשערות של פרויד, "האיד" למעשה מודע והקורטקס הוא אשר דואג להדחקה בתהליך העיבוד של חוויות שונות.
הדחפים שאותם פירטנו משותפים כנראה לכל היונקים. אולם, בקרב בני האדם הם עוברים במהלך ההתפתחות מינקות לבגרות עיבוד מורכב על ידי הקורטקס, שעיקרו פיתוח של יכולת עיכוב וויסות של הדחפים. במהלך ההתפתחות על הילד ללמוד, תוך אינטראקציה עם אחרים, איך לספק את הדחפים, לעבד אותם ולהתאימם לסביבה חברתית מורכבת, כלומר לווסת ולעדן אותם (סובלימציה). החוויה המעובדת וניבוי התנהגות עתידית הופכים ברובם לבלתי מודעים, חלקם באופן בלתי הפיך וחלקם ממוקמים באזור הסמוך למודע, הנגיש למודעות בהמשך. ההדחקה מאפשרת הסתגלות חסכונית, יעילה יותר, המבוססת בחלקה הגדול על חוויות מכוונות-התמודדות, ללא צורך במודעות ממוקדת ובחשיבה מעמיקה כדי להפעילן.
מאידך גיסא, בתנאים בעייתיים מסוימים הילד עלול לעצב דפוס של עיבוד וסיפוק צרכים שלא יתאים לנסיבות החברתיות המורכבות שיחווה בהמשך חייו. מצב זה עלול לעורר מאוחר יותר מצוקה ולהביא לשימוש באמצעי הגנה שמטרתם להפחית מודעות לכאב ולשכך כך את עוצמת הסבל והמצוקה. הסבל מתבטא ברגשות הטעונים בערכיות שלילית, כמו חרדה או דיכאון, ומלווה במודעות חלקית או אפסית לאירועים שעיצבו מצב זה בעבר. ההגנה הפסיכולוגית, אפוא, היא איננה תולדה של הדחקה כשלעצמה, אלא מתרחשת נוכח מצב שבו ההדחקה התקינה איננה פועלת בצורה יעילה ומתאימה. המאמץ ההגנתי מקל מעט על הסבל, אולם שב ומצמצם את המרחב החווייתי של הפרט ומקשה עליו עוד את המפגש הגמיש עם הסביבה הרחבה. במעגל המחזק את עצמו, הפתרון ההגנתי עלול להיות, לפיכך, חלק מהבעיה עצמה.
הממצאים החדשים מראים כי סובלימציה איננה תהליך הגנתי כשלעצמו, כפי שהומשג בעבר, אלא דרך הסתגלות יעילה לסביבה מורכבת, וכי עיבוד והדחקה הם חלק ממנגנון טבעי והכרחי. מנגנוני הגנה מופעלים דווקא כאשר הדחקה איננה פועלת כראוי, והם מיועדים לחזקה ולמנוע מצוקה מורגשת. למרות כמה הבדלים חשובים מהטענות של הגישה הדינמית, הממצאים המחקריים החדשים אינם סותרים את העקרונות הרחבים שלה אלא – משלימים ומרחיבים אותה. הם מאפשרים לנסח את מטרת הטיפול הפסיכולוגי כוויסות של צרכים, דחפים ורגשות השייכים לשני הצירים המרכזיים אשר לא עובדו בצורה המתאימה לסביבה ולכן מעוררים סבל בהקשרים שונים. במהלך טיפול, צרכים ורגשות אלה מעובדים שוב באופן גמיש ורחב יותר.
גם ממצאי המחקרים הנוגעים לאפיונים של שתי האונות במוח האדם וליחסי הגומלין ביניהן עשויים לאושש את הרעיון כי האדם הוא בעל אופי כפול במידה רבה. בסקירת מחקרים אלה מקגילקריסט מציין כי אף שישנם בעלי חיים נוספים שלהם שתי אונות, אצל בני האדם האונות השונות הן בעלות התמחות ואופני הסתגלות מורכבים ושונים זאת מזאת (McGilchrist, 2010).
האונה הימנית קשורה ביצירת קשר ואמפתיה, ופעילותה מערבת רגשות חיוביים וכן רגשות כמו אכזבה ועצב, שהערכיות שלהן עשויה להשתנות בנסיבות שונות. האונה הימנית מחוברת יותר לחוויות בלתי מודעות, ליצירתיות ולשינוי. מנגד, האונה השמאלית ממוקדת יותר בשליטה בסביבה הקרובה. פעילותה מערבת רגשות של כעס ופחד נוכח תסכול או איום. היא ככל הנראה קשורה יותר לכמיהה לוודאות ולביטחון, לפיקוח על הביטחון האישי, על המיידי והקיים, ולשליטה ב"כאן ועכשיו". באונה השמאלית ניכרת עדיפות למודעות ממוקדת ומודעת על פני זאת האינטואיטיבית, המשתמעת והעמומה יותר של זאת הימנית. האונה השמאלית מפעילה מודעות עצמית ביחס לפעילותה המכוונת והרציונליות.
מקגילקריסט מראה כי האונה הימנית קשורה יותר לקשרים עם אחרים, לשינוי ולסביבה יצירתית, בעוד האונה השמאלית ממוקדת יותר, מדויקת יותר ושומרת בקפידה רבה על גבולות הפרט עם ערנות גדולה יותר לאיומים, תוך התנגדות מסוימת לשינויים ולסיכון הכרוך בפריצה של מסגרת מוכרת, מאורגנת וברורה. במונחים ששורטטו כאן, אפשר לומר שהאונה השמאלית מתמחה יותר בתפקודים של "האדם הראשון", בעוד מאפיינה של האונה הימנית מתאימים יותר ל"אדם השני". אמנם, הבחנה זאת איננה חדה ומדויקת, אך היא רומזת לחלוקה אפשרית של צירי ההסתגלות אשר זכו להתמחות מסוימת על פי תפקודי האונות, ועל שיתוף הפעולה והתיאום ביניהם שמתבטא ביחסי הגומלין בין האונות.
פסיכולוגיה אבולוציונית
בספר מקיף ומעורר מחלוקת "מין עם שחר", המחברים ריאן וג'טרה מנסים לשפוך אור חדש על ההתנהגות המינית של האדם וכיצד התפתחה בעת הפיצול מהקוף, דרך ההומו סאפיינס ועד ימינו (Ryan & Jetra, 2011). בהתבסס על מחקרים ועל סקירות מקיפות של מדענים בתחום הפסיכולוגיה האבולוציונית, הם טוענים כי מיני הקוף שהמטען הגנטי שלהם הוא הדומה ביותר ל-DNA של בני האדם הם השימפנזים וקופי הבונובו. (מין המכונה גם "שימפנזה ננסית"), ומציינים כי השונות בין מבנה ה-DNA האנושי לזה של שני המינים הללו מסתכמת באחוז וחצי בלבד של הבדלים. שני מיני הקוף האלה הם האינטליגנטיים ביותר מבין הקופים, וכנראה נפרדו אבולוציונית מהאדם בשלב המאוחר ביותר.
המחקר על התנהגות השימפנזים ותיק יותר. לפי ריאן וג'טרה, הם תוארו כהיררכיים, טריטוריאליים, אגרסיביים, רכושנים ואלימים. הם נתונים למרות של מנהיג חזק, נוטים למאבק על הנהגה של צעירים כלפי מבוגרים מהם, ומפגינים התנהגות "מקיאווליסטית" בעת חלוקת המזון. ההתנהגות החברתית שלהם היא פונקציונלית, ונועדה להשיג מזון ולהתחרות בהצלחה עם קבוצות אחרות ועוינות. חוקרים מצאו את השימפנזים כבעלי עמדה מחושבת המאופיינת באכזריות ואגוצנטריות, וזוהתה עוינות בין קבוצות שונות של שימפנזים. ריאן וג'טרה מציינים כי בעקבות מחקרים אלה יש המשווים את השימפנזים למודל של האדם אותו פיתח הובס ביחס לטבע המקורי של האדם, אשר תואר לעיל כמודל שהשפיע גם על התיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד.
קופי הבונובו נחקרו מאוחר יותר ביחס לשימפנזים, כי הם שוהים ביערות לא נגישים בקונגו. המחקרים עליהם תיארו אותם כמודל נגדי לזה של השימפנזים: בקבוצות של בונובו אין היררכיה מובהקת וכי הם מצטיינים בשיתוף פעולה ולא בתחרותיות. נקבות זוכות בקרבם למעמד מיוחד, אך בזכות חיבה ולא בזכות הפעלת כוח. בעוד ששימפנזים מיישבים בעיות מיניות באמצעות כוח, הבונובו מיישבים סוגיות כוחניות באמצעות מין: הם מקימים יחסי מין על מנת להקל על מתח ולחזק חברות. בעוד שאצל השימפנזים אבר המין של הנקבה פונה אחורה, אצל הבונובו הוא פונה קדימה, ונראה שהם מכוונים יותר לקשר אינטימי. הם מתבוננים אחד לעיני השני, הם הולכים יד ביד ומתנשקים. הם מקיימים בעיקר קשר מיני של זכרים לנקבות, אולם מחוות מיניות בין אותו מין שכיחות מאוד גם הן. נמצא כי להורמון אוקסיטוצין יש תפקיד במוח הבונובו בעירור רגשות חברתיים של חמלה, אמון, נדיבות, אהבה וארוטיות. בעוד שמפגש בין שתי קבוצות שימפנזים עלול להיות עוין ותוקפני, מפגש בין שתי קבוצות בונובו עשוי להסתיים במין הדדי בין שתי הקבוצות. נראה ש"עשה אהבה ולא מלחמה" הוא מוטו מתאים מאוד לקופי הבונובו, ושהתנהגותם של הבובנובו מתאימה לתפיסה של רוסו על טבע האדם, לפיה האדם טוב ביסודו.
ריאן וג'טרה פורשים ראיות לדמיון בין טבע האדם לזה של הבונובו. בראש ובראשונה, נראה כי הבונובו הוא מיני כמעט כמו בני האדם, וכי הבונובו והאדם יחדיו מחזיקים בתואר של בעלי החיים המיניים ביותר בטבע. כמו המיניות של האדם, זאת של הבונובו איננה מיועדת להתרבות בלבד, אלא ליצירת לכידות חברתית וקרבה. כמו האדם, הבונובו מקיימים יחסי מין לאורך כל מעגל החיים. נטען כי אם היינו לומדים על הבונובו לפני השימפנזים, יתכן כי כל התפיסה שלנו על בני האדם המוקדמים הייתה שונה: נקודת המבט הייתה אז ממוקדת פחות סביב אלימות, מלחמה ודומיננטיות זכרית, ומדגישה יותר במיניות, אמפתיה, דאגה ושיתוף פעולה. היינו מניחים דומיננטיות של נקבות, ותפקיד חברתי חשוב למין.
עם זאת, חלקים בתזה של ריאן וג'טרה נחשבים למעוררי מחלוקת, כמו למשל התיאור של הסתגלות הקדמונים כשבט פתוח מבחינה מינית ללא משפחה גרעינית. נראה סביר יותר כי מאפייני האדם משלבים מאפיינים של שימפנזים ובונובו כאחד, וכי הירושה הגנטית וההתפתחותית באה משתי קבוצות אלה ומאפשרת לאדם לפעול באופן מגוון יותר. אם כן, גם חקר האבולוציה תומך באופן עקיף בהשערה לגבי האופי הכפול של ההסתגלות האנושית, והשניות הכורכת הן את "האדם הראשון" והן את "האדם השני" בטבע האנושי.
חשיבה מוסרית
בספרו "חשיבה מוסרית" סוקר היידט רעיונות ומחקרים רבים ביחס למוסר האנושי (Haidt, 2012). בהגדרתו, מערכת מוסר מורכבת מרעיונות, ערכים, התנהגויות, מוסדות ועמדות פסיכולוגיות המכוונים למיתון וויסות צדדים אנוכיים אצל האדם כדי לאפשר לקבוצות ולחברות לשתף פעולה, ומשרטט שישה ממדים מוסריים העונים על הגדרה זאת בדרכים שונות:
- הממד דאגה/פגיעה נוטה להיות משותף לרוב האנשים: רוב מוחלט תומך ברעיון כי אסור לפגוע באחרים.
- הממד הוגנות/חוסר יושר ואמינות מתפרש אחרת בקרב קבוצות שונות: התומכים בשמאל הליברלי רואים הוגנות כשאיפה לשיווין והגנה על חלשים, ואילו עבור בעלי עמדות ימניות הוגנות היא מושג פרופורציונלי, ויש לאמצה על פי מידת המאמץ שכל אחד משקיע.
- הממד נאמנות/בגידה מובן גם הוא אחרת בקרב קבוצות שונות: הימין השמרני בדרך כלל תומך בנאמנות לקבוצה וללאום, בעוד השמאל מחויב לכלל בני האדם כעמדה אוניברסלית יותר. השמאל עלול לזהות נאמנות לקבוצות מסוימות כהגבלה ודיכוי.
- הממד סמכות/חתרנות מרכזי עבור הימין השמרני, אשר תומך בנאמנות למנהיגות כעמדה המחזקת את לכידות הקבוצה והעם. בשמאל, לעומת זאת, יש נטייה לא אחת לראות במנהיגות סמכותית גורם מדכא.
- הממד מסורת וקדושה/השפלה מרכזי אף הוא עבור עמדות שמרניות, אשר תומכות במובהק יותר במסורת ודת, בעוד בשמאל שוללים מעורבות של דת בנוהגי החיים. המסורת והדת פועלים על מנת לחזק את לכידות הקבוצה ולחשל את עמידותה מול איומים שונים.
- הממד חופש/דיכוי מרכזי ביותר עבור אנשי שמאל, הרגישים מאוד לאפשרות של שלילית חופש הפרט. מנגד, הגישה הימנית שמרנית מתירה יותר בקלות להעדיף את טובת המדינה והקבוצה על פי החופש האישי.
היידט קובע נחרצות, כי בתחום המוסרי אין אמת אחת. הוא מגדיר "אידאולוגיה" כמערכת אמונות ורעיונות ביחס לסדר הטוב ביותר עבור החברה האנושית והדרכים לממשו, וטוען כי הרעיונות המוטמעים באידאולוגיות השונות מכילים הרכב שונה של ששת הממדים המרכזיים של המוסר האנושי. רעיון זה מסייע לו להסביר מדוע אין הסכמה או אחידות בחשיבה המוסרית האנושית. חלק מהממדים משותפים לרוב בני האדם ואינם מעוררים מחלוקת. בחברה מגובשת יחסית הפערים בין הממדים השונים אינם בולטים באופן חריף, כפי שאצל אדם בעל מבנה אישיות מגובש צדדים שונים משתלבים באופן גמיש והרמוני יחסית. לעומת זאת, בתנאי קיטוב חברתי מתגלים לעיתים הבדלים חריפים בין מערכות ערכים של קבוצות שונות, המבטאות עמדות מנוגדות וטעונות מתח ביניהן. במצבים אלה, כמה מהממדים מעוררים מחלוקת וקונפליקט ואף צובעים גישות פוליטיות מקוטבות. פערים כאלה נראים כיום בחריפות בקיטוב בין הגישה השמרנית ימנית, לעומת זאת השמאלית ליברלית.
על סמך ממצאי מחקרים, היידט קובע כי עמדות שמרניות מושפעות מרגישות גבוהה יותר לאיום חיצוני ומשקפות סף פחד נמוך יותר וצורך רב יותר בביטחון. העמדה הקבוצתית לאומית והיחס הנאמן למנהיג מכוונת ללכידות ולעמידות גבוהה יותר אל מול איומים חיצוניים וקבוצות מתחרות. אנשים בעלי עמדות שמרניות דבקים יותר במסורת ובדת בשל האפיונים ההמשכיים והמגבשים שלהן, והם חסרי אמון בשינויים ובעמדות ליברליות של פתיחות, שנתפסים כמובילים לאנרכיה, לפגיעה בגבולות הברורים של המשפחה, הקבוצה והמדינה, ולפיכך לפגיעה בחוסן החברתי ולחולשה של החברה אל מול אויבים אפשריים.
מנגד, היידט מתאר את ההעמדות הליברליות כמושפעות יותר מהצורך להתחבר לאחרים ולשפר את מצבם. אנשים בעלי עמדות ליברליות מאמצים עמדה פתוחה וסקרנית של חיפוש ופתוחים יותר לשינויים, אשר לטענתם יכולה לשפר את מצבם של בני האדם. הם מתמקדים במצבו של האדם הבודד וקבוצות חלשות, וכך עמדתם מתייחסת לכלל האנשים ולא רק לחברי קבוצה מסוימת ולמדינה שלהם. הם רגישים יותר לאפשרות של דיכוי ופגיעה בזכויות הפרט. הם בעלי רגישות נמוכה הרבה יותר לאיום, לסכנה ולסוגיות של ביטחון והגנה מפני אויבים חיצוניים וקבוצות מתחרות. הם מעדיפים קשר וחופש על פני התגוננות מאיומים ומוכנים לוותר על חלק מן הביטחון וההגנה מפני אויבים חיצוניים הנובעים מהלכידות הקבוצתית.
הממצאים של היידט, ואלה של חוקרים אחרים (Carny et al., 2008; Nail, 2009), מחזקים את הרעיון בדבר האופי הכפול של בני האדם ומסבירים את השוני בעמדותיהם כתוצאה מכך. העמדות השמרניות כפי שהיידט מתארן מתאימות לאופיו של האדם הראשון, אשר שואף לכוח ועוצמה במטרה לחזק את עמידותו אל מול איומים אפשריים וסכנות. הלכידות החברתית היא פונקציונלית עבורו, שכן היא מאפשרת להתמודד טוב יותר עם קבוצות מתחרות ועם מדינות עוינות, ולכן לכידות הקבוצה והעם חשובים יותר מזכויות הפרט. העמדות הליברליות תואמות לאופיו של האדם השני, המכוון הרבה יותר לקשר אינטימי ולדאגה לאחר, ולפיכך הוא חרד הרבה יותר לזכויותיו ולסבלו.
במחקר שנעשה ברוח הבחנותיו של היידט נמצא כי שמרנים רגישים יותר לאיום ולגירויים בעלי אופי שלילי (Nail, 2009). עוד נמצא כי קיימים הבדלים אישיותיים של ממש בין חברים בקבוצות של שמרנים לעומת ליברלים: ליברלים נמצאו כפתוחים, יצירתיים וסקרנים יותר וכמחפשי חידושים. מאידך גיסא, שמרנים דבקים יותר בסדר קיים. הם מאמינים במסגרת ובארגון הדוק וקפדני יותר (Carny et al., 2008). היידט קובע כי קבוצות בימין הקיצוני עלולות לתמוך בעמדות כוחניות, עוינות ותוקפניות. מאידך, קבוצות בשמאל הקיצוני, עלולות לתמוך בעמדות בעלות אופי אנרכיסטי ממש. לאור זאת אפשר לשער בזהירות רבה כי הקטבים הפוליטיים המוקצנים של ימין ושמאל דומים במידה מסוימת לעמדות בלתי מסתגלות של פרטים הסובלים מבעיות נפשיות: המטופל הדיכאוני, כמו הליברלים הקיצוניים, מוכן לוותר על כוחות ונכסים כדי ליצור קשר וקרבה; מנגד, המטופל הפרנואידי, כמו השמרנים הקיצוניים, מוכן לוותר על קשר קרוב וחם תמורת ביטחון אישי רב יותר, גם במחיר של עוינות יחסית כלפי אחרים.
מעבר לתכונות של "האדם הראשון" ושל "האדם השני" כפרטים, ההבחנה שמציע היידט מרחיבה את קטבי ההסתגלות לעמדות של קבוצות ולאומים, לאופן שבו הן מבקשות להתמודד עם הסביבה ושבו הן מעדיפות לארגן את החברה. כך, הגישה השמרנית יונקת מעמדה שלפיה אופי האדם הוא אנוכי והוא עלול להיות עוין במרדף אחר הצרכים שלו, וגוזרת ממנה תמיכה במסגרת הדוקה של חוקים, בסמכות ובמנהיגות חזקה שנועדו לכוון את האנשים לשיתוף פעולה ולהכין את החברה לאיומים חיצונים של קבוצות או ארצות שעלולות לאיים עליה. התפיסה הליברלית רואה את האדם כטוב ביסודו ולכן היא מאמינה כי חופש עשוי להפיק ממנו יחס הומני ורגיש לאחר וכי עוינות ותוקפנות הן תוצאה משנית של דיכוי. היא מצדדת בשינוי חברתי שכן הוא עשוי להביא לשיפור בתנאי חייו של הפרט, ותומכת בקבוצות חלשות בחברה, מתוך אמונה שדאגה למעמדן עשוי לקדם את החברה כולה ולהפוך אותה לצודקת והומנית יותר. אמנם, מבנה החברה איננו העתק פשוט של נטיות בסיסיות של הפרט לקנה מידה רחב, אלא מערב ממדים רבים ומורכבים נוספים; עם זאת נראה שבכל זאת אפשר לזהות כיצד ממדים של "האדם הראשון" ו"האדם השני" שתוארו ברמת הפרט פועלים ומשפיעים גם במסגרות רחבות של קבוצות, לאומים וארצות.
*
המחקרים והסקירות שצוינו כאן מחזקים את הגישה שעל פיה לאדם שתי נטיות הסתגלות המצויות במתח ביניהן שאותן עליו לשלב באופן דיאלקטי – ציר המבוסס על יחסים עם אחרים, ולעומתו ציר משימתי, כוחני ותחרותי. מחקרים בתחומים נוספים מחזקים את השערות הגישה שהוצגה כאן, אך היקף החיבור הנוכחי איננו מאפשר לפרט על אודותיהם. בקצרה נציין כי מחקרים המשלבים משתנים של "סגנון התקשרות" (Ainsworth et al.1978; Bowlby, 1980) ו"חוסן אישי" (Kobasa, 1979) מצביעים גם הם על שתי נטיות אנושיות המתאימות לשני צירי ההסתגלות. ממחקרים בתחום זה אפשר ללמוד כי כל אחד משני הצירים עשוי לתרום לעמידות הפרט המתמודד עם מצבי חיים שונים, כמו למשל תנאי לחץ קשים, וכי כל אחד מהם אף עשוי לפצות על חולשתו של משנהו (Zakin, Solomon & Neria, 2003).
בנוסף, גם המחקר על התקשרות בעלת אופי סאדו-מזוכיסטי מדגים באופן מרתק את המתח בין שני צירי ההסתגלות – הנטייה לשליטה וכוח לעומת הזדקקות להגנה וקשר, המתבטאת בכניעה לסמכות מכאיבה. יחסים סאדו-מזוכיסטיים שכיחים אצל אנשים בעלי אישיות מפוצלת ומקוטבת, כמו באישיות בעלת מבנה גבולי (Kernberg, 1995). יחסים אלה מערבים מין ותוקפנות ביחסי כוח – שליטה ואל מולה כניעות מהולה בהנאה וכאב, עם משחק בין תפקידים חלקיים משלימים של תוקפן וקורבן. שני צירי ההסתגלות מופיעים במקרה זה במצבם הבלתי מעובד ומתבטאים באופן מפוצל, חשוף, יצרי, רגשי, בלתי מגובש ובלתי מווסת. לאור זאת, קרנברג רואה ביחסים סאדו-מזוכיסטיים תוצאה פרברטית של דחיסת מאפיינים של מבנה אישיות גבולי עם מרכיבים מיניים ותוקפנים בעלי אופי אדיפלי.
בקטבים הקיצוניים של נטיות אלה אפשר למצוא אלימות אכזרית, עבריינית ומסוכנת; אולם מהמחקר עולה כי גם בקרב אוכלוסייה הכללית, שאיננה פתולוגית בהגדרתה, רווחת הפנטזיה הסאדו-מזוכיסטית ומדווחת על-ידי 40-70% מהנבדקים (Brown, Barker & Rahman, 2019). יתר על כן, הממצאים מורים כי 20% מהאוכלוסייה עוסקים בהתנהגות מינית בעלת מאפיינים סאדו-מזוכיסטיים. נראה אפוא כי בעוד שבתהליך גיבוש האישיות ומרכיביה עוצמת הדחפים והרגשות מתמתנת, בחיי הפנטזיה ובהקשרי חיים מסוימים רווחת הנטייה לפצלם על מנת להגביר את עוצמתם, את המשיכה והעוררות. כך, בעלי אישיות מגובשת מבצעים פיצול כזה בשירות יחסים מלהיבים יותר כ"מתאבן", בעוד שאצל אנשים בעלי מבנה מפוצל, אופייניים יחסים כאלה כ"מנה העיקרית" עצמה, באופן הפוגע קשות ביכולתם להקים קשרים אינטימיים מלאים ועמוקים. ממצאים אלה מדגימים היטב את הכפיפות של הדחפים לצירי ההסתגלות העיקריים ומראים כי קשה להפריד ביניהם גם במצבם החשוף והבלתי מעובד.
המחקר ביחס לממד הנרקיסיסטי איננו מיוצג כאן בצורה הולמת, וכדי לעסוק בו באופן נדרש חיבור בהיקף רחב יותר. נציין כאן בכל זאת שמהמחקר עולה כי העמדה הנרקיסיסטית, כלומר הנטייה להישען על דימוי עצמי מנופח, עלולה להתבסס על הציר התחרותי כוחני כעמדה גרנדיוזית, על ציר היחסים שבו הפרט כמו מתמכר לאהבה של אחרים, או על שניהם (Ponti, Ghinassi & Tani, 2017). למשל, מעניין לראות כי שני צירי ההסתגלות המרכזיים מופיעים במינון שונה במקצועות שונים, על פי אפיונים מרכזיים של המקצוע (Vedel & Thomsen, 2017). כך למשל, בקרב סטודנטים הלומדים כלכלה ומנהל עסקים בולטות יותר תכונות כוחניות ותחרותיות (כולל היבטים נרקיסיסטיים גרנדיוזיים שונים כמו "המשולש האפל", הכולל מקיאבליזם, מניפולטיביות וקווים פסיכופתיים), בעוד שסטודנטים לפסיכולוגיה בולטים ברגישות בין-אישית ובצורך באהבה של אחרים.
טיפול
אנשים הסובלים מבעיה נפשית הם אנשים אשר נפלו ברוחם ביחס ליכולתם הקיומית להתמודד עם העולם. רק כך ניתן להבין את הפרדוקס, שעל פיו לא פחות משהם מפחדים מהמוות, הם גם מפחדים מהחיים. מדארד בוס (Boss, 1963)
לפי הגישה הכוללת שהוצגה בחיבור הנוכחי, בתהליך גיבוש האישיות משתלבות שתי נטיות בסיסיות – הצורך בהשתייכות וקרבה, שזוהה כאן עם "האדם השני" של ספר בראשית, ומנגד – הצורך בכוח, הגנה וביטחון, שזוהה כאן עם "האדם הראשון". נטען שלצד הממד של שני צירי ההסתגלות מתקיים ממד נוסף, המווסת את האיזון ביניהם: הממד הנרקיסיסטי של האישיות, הקשור להערכה עצמית ולדימוי עצמי, ומתקשר לסיפור האכילה מעץ הדעת מספר בראשית.
כאמור, הן תיאוריות פסיכואנליטיות והן ממצאי מחקר בתחומים שונים שופכים אור על שתי הנטיות העיקריות ועל מקורותיהן המגוונים: הנטייה לקשר מושפעת מדחפים ורגשות מולדים של דאגה לאחר ואמפתיה, של חשש מעזיבה ושל מיניות, לצד סקרנות ורצון לשפר מצבם של אחרים. מאידך גיסא, הצורך בביטחון מושפע מפחדים ומחשש מסכנות שונות, ומפעיל צורך בהגנה מפני איומים (גם קבוצתית), תחרותיות ומאבק על מקום, שלעיתים כרוכים ברגשות זעם וכעס. בתהליך התפתחות האישיות, הפרט מעבד את רגשותיו ודחפיו כדי להתאימם לסביבה, ובתוך כך מווסת את שתי הנטיות העיקריות. הנטיות מצויות במתח ביניהן, אך לאורך תהליך ההתפתחות הפרט משלבן בהדרגה האחת ברעותה לכדי מרחב חווייתי מגובש המאפשר הסתגלות מגוונת, רחבת היקף וגמישה. בשונה מהתיאוריה של פרויד, בגישה שהוצגה כאן המטרה של המנגנון הנפשי איננה הפחתה של עוצמת הדחף כשלעצמו, אלא מתן אפשרות לביטוי מאוזן של הצרכים השונים.
הממד הנרקיסיסטי תואר כמדד לביקורת עצמית על אפשרויות ההתמודדות העומדים לרשות הפרט על פי תפיסתו. כמו מערכות פיקוח אחרות בגוף, ההערכה העצמית אמורה לכוון את הפרט לשיווי משקל ולאיזון (הֹומֵאוֹסְטָסִיס). ממד הפיקוח מערב בתחילה בעיקר גורמים מבחוץ: בילדות הוא פועל כמשוב של ויסות חיצוני שמקורו באחרים משמעותיים אשר ההכרה והאישור מהם מספקים חיזוק וביטחון בחוויה מעובדת חדשה בדרך להפנמתה. בהמשך חייו מפתח הפרט מנגנוני ויסות מופנמים יותר, ותהליך זה מהווה מפתח לעצמאותו היחסית.
תובנות אלה מניחות מצע לתיאור שני ממדים חשובים של הטיפול הנפשי. בממד הראשון, הקשור לצירי ההסתגלות, אנו מנסים להתגבר על קושי בעיבוד או בגיבוש של שתי הנטיות העיקריות, שמקורו בסביבה פוגענית, לא אמפתית או לא מכילה, ברגישות מולדת גבוהה, או בשתי הסיבות גם יחד. הממד השני של הטיפול מתייחס לציר ההערכה עצמית, שלעיתים פועל כפיצוי על פגיעה הראשונית, ולעיתים מצוי בקדמת הבמה. בין כך או כך, במצבים פתולוגיים שונים הוא מתנפח ונשען הישענות יתר על הדמיון באופן שמרחיק את הפרט מהתייחסות מתאימה למציאות.
בממד הראשון של הטיפול אנו מעודדים את המפגש והחיבור בין שני צירי ההסתגלות העיקריים ומכוונים להחלמת המתח ביניהם, כדי לאפשר למטופל לבסס מרחב חווייתי רחב , גמיש ומגובש. היבט זה של התהליך הטיפולי מתייחס גם לחסך אפשרי בכל אחד משני הצירים, אך בעיקר לקונפליקט ביניהם ולפתרונו. במונחים שתוארו כאן, ממד זה של הטיפול חותר להפגיש בין "האדם הראשון" לבין "האדם השני" כדי להביאם להרמוניה יחסית ולשיתוף פעולה. ממד זה דומיננטי יותר בטיפול במטופלים שבחזית הקשיים שלהם נמצא קונפליקט מרכזי. בממד השני של הטיפול, שבמרכזו הציר הנרקיסיסטי, אנו מבקשים לגמול את הפרט מפיצוי דמיוני ולא מציאותי, דמוי התמכרות, ומכוונים להתערבות ברוח של גמילה ועיבוד אובדן. במונחים שתוארו כאן, בממד זה של הטיפול אנו מנסים לשכנע את המטופל לוותר על גן העדן הדמיוני שבו הוא מתעקש לחיות, כדי לרכוש ולבסס כלי הסתגלות בעולם הממשי. ממד זה דומיננטי יותר בטיפול במטופלים בעלי ממד נרקיסיסטי בולט ומקיף.
החלוקה החדה לשני ממדים עלולה להטעות, שכן ברוב המקרים שני הממדים מעורבים באופן מורכב האחד במשנהו, גם אם במינונים שונים, ועל הטיפול להתייחס לשניהם. אצל מטופלים נוירוטיים רבים, הדימויים המנופחים שנוצרו כפיצוי מסתתרים מאחורי הקונפליקט המרכזי ובולטים רק לאחר חשיפתו. עם זאת, לצרכים מתודיים חשוב לזהות את הבעיה העיקרית הניצבת בחזית סבלו של הפרט, שכן דומיננטיות של בעיות שונות דורשת יישום של גישות טיפולית שונות. בחלק זה יוצגו שלושה תיאורי מקרה, הממחישים טיפול במטופלים בעלי ארגון אישיות נוירוטי ובמטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי.
הטיפול בנוירוזות
לבעלי ההפרעות הנוירוטיות, או ה"גבוהות", מבנה אישיות מגובש יחסית, אולם ממדים מסוימים וצרכים שונים בחיי הנפש שלהם אינם מסופקים באופן הולם בגלל קונפליקט בין צרכים ורגשות השייכים לצירי הסתגלות מקוטבים. נוכח מצבים טעונים שבהם הצרכים והרגשות שאינם מסופקים דיים חשובים להסתגלות תקינה מתעוררת אצלם מצוקה. הנוירוטיים נאבקים בהפנמה מוגזמת ומעיקה של מגבלות, ציפיות וכללים של סביבתם החברתית החיצונית, ונעזרים בהדחקה ובאמצעי הגנה אחרים כדי למסך היבטים מעוררי חרדה בחווייתם. למשל, מטופל תלותי וקונפורמי עשוי להדחיק באופן כמעט קבוע כעס ומרדנות הרוחשים מתחת לפני השטח, גם אם במחיר של מתח וחרדה מפעם לפעם.
במקרים אלה, על הטיפול להתמקד בעיבוד מחדש של הצרכים הפגועים בסביבה מוגנת ואמפתית, כדי לאפשר שילוב אופטימלי יותר שלהם במערך האישיותי הכולל. בשל מאמצי ההגנה הנוירוטיים, נדרשת חשיפה הדרגתית, בעיקר דרך בירור של יחסים בין אישיים ויחסי העברה, כדי לעבד מחדש את הצרכים שלא ניתן להם די מקום בחיי הנפש.
ההפרעה הנוירוטית קשורה בליבתה לשלב האדיפלי, שבו נדרש הילד לשנות דפוסי ההסתגלות ולהתרחב מקשר עם המטפל העיקרי (בדרך כלל האם), למשפחה המורחבת ולצורך לבסס זהות מינית. המשפחה מהווה עתה סביבה מציאותית מורחבת ומורכבת יותר, שבה על הילד למצוא איזון חדש בדיאלקטיקה בין שני צירי ההסתגלות – בין הציר העצמאי, התחרותי והמשימתי של "האדם הראשון", לבין ציר ההשתייכות של "האדם השני", הזקוק לקשר בין אישי קרוב וחם. באופן מסורתי (גם אם במידה הולכת ופוחתת כיום), האב מייצג את ציר השליטה בסביבה, הביטחון, המשימתיות והתחרותית, ואילו האם מקושרת עדיין יותר לתחום הקשר הבין אישי, לקרבה, לחום, לאמפתיה ולאינטימיות. לאור זאת, המפגש עם האב מאיץ את התפתחותו של הבן לכיוון של משימתיות, שליטה ולעיתים גם תחרותיות. "פחד מסירוס" עשוי לפיכך לסמל את הסכנות הגלומות בציר זה במהותו: כנציג העמדה התחרותית-משימתית, האב הוא גם מקור לאישור יכולתו של הבן להסתגל לציר זה. הבן זקוק לאפשרות לעימות ולתחרות עם אביו, אך בו זמנית זקוק גם לתמיכה ולאישור שהוא עושה זאת היטב ובאופן שאיננו מקפח את ציר ההשתייכות וההגנה (Bloss, 1985).
בתיאוריו של פרויד מתבטאת הבחנה קלינית חדה אשר נשענת באופן בלעדי כמעט על הסברים הנעוצים בדחפים המיניים ובתסביך אדיפוס במובנו הצר, אך הגישה המוצגת כאן מתבוננת בקונפליקט האדיפלי מבעד לפריזמה רחבה יותר, של הסתגלות. פרויד תיאר באכזבה שתי נטיות עמוקות של מטופלים שעלולות להוות מכשול בלתי עביר לטיפול פסיכואנליטי מוצלח (Freud, 1937): הראשונה היא נטייה של נשים שאינן מסוגלות לוותר על קנאת הפין שלהן וכמיהתן לאבר מין גברי, והשנייה היא נטייה של גברים בעלי דחפים פסיביים כלפי גברים אחרים, שאינם מצליחים לוותר על ה"מחאה הגברית" שלהם ולנתק את עמדתם הפסיבית מחרדה ביחס למיניות הומוסקסואלית. אולם לפי ההשקפה שהוצגה כאן, דווקא מפני שהגוף הוא ערוץ החצנה כה זמין, הוא עלול לבטא נקודת תורפה בתפיסת החוסן האישי ולסמל לעיתים פחדים קיומיים רחבים יותר מהחרדות שתוארו על ידי פרויד. ההנחה היא כי הדחפים כפופים לצירים רחבים יותר, שלא רק עלולים להיות בקונפליקט זה עם זה, אלא גם עלולים להיתפס בדימוי העצמי של הפרט כחלשים או פגועים. לכן, תלונות הממוקדות בגוף עשויות להתברר בהמשך כקשורות בהיבטים רחבים הרבה יותר.
למשל, עבור נשים נוירוטיות, קנאת האבר מסמלת את הנחיתות הנשית ביחס לגברים ואת רצונן לתקן מצב זה. את ה"עקשנות" שפרויד מזהה בטיפול בהן אין לצמצם רק לקושי שלהן לוותר על אבר מין גברי כשלעצמו, ותחת זאת יש להבינה כחוסר נכונות שלהן לוותר על ציר התמודדות שלם שממנו הן מודרות במידה רבה. לעיתים קרובות נשים מבקשות להזדהות עם האב או לרכוש את אהבתו וכוחו, אך בעת ובעונה אחת הן אינן מוכנות "להיכנע לו" באופן שעלול לפגוע בזוגיות שלהן בבגרותן. בדומה, החרדה של גברים מדחפים פסיביים מבטאת חשש מאובדן אחיזה מוצקה בציר הגברי, המאופיין יותר במשימתיות ותחרותיות. החשדנות שמלווה לעיתים מצב כזה לא מבטאת רק חשש מהומוסקסואליות, אלא בעיקר רתיעה מחשיפה לחולשה בציר הדורש אסרטיביות והפגנת כוח. המטופל מבטא אז חשש כי אחרים ינצלו את חולשתו ויפגעו בו, או אף רתיעה מאפשרות של נסיגה לחסות תלותית ומחניקה של האם.
הפיצוי הנרקיסיסטי הנמצא ברקע ומתחת לפני השטח במקרים רבים הוא הסבר חלופי אפשרי לרעיון של פרויד על "דבקות הליבידו" ועל הקושי לסיים טיפול דינמי בהצלחה. מבלי שיובא בחשבון בטיפול, פיצוי נרקיסיסטי כזה עלול לחסום התקדמות טיפולית נוספת.
תיאור מקרה: גבריות והאב המסרס
ניר הגיע לטיפול כאשר היה בן 18. בפגישה הראשונה סיפר בדמעות כי הוא מוטרד מאבר מין קטן ועקום, אשר מפריע לו לנהל מערכות יחסים זוגיות. לדבריו, אחרים יכולים להעריך את מצבו דרך התבוננות בבליטה הקטנה במכנסיו. הוא שלל כל אפשרות להיחשף בשירותים בפני גברים אחרים, ובוודאי לא בפני נשים ביחסי מין – אירוע שעלול להפוך לתפיסתו ל"פדיחה" אחת גדולה. רופא שאצלו ביקר בסתר לא זיהה דבר חריג במבנה אבר המין שלו. כלפי חוץ, ההסתגלות של ניר הייתה תקינה, אולם הוא היה נתון במאמץ מתוח ותמידי לרצות את הסובבים אותו, והתקשה לעמוד על שלו.
ניר גדל במשפחה בעלת אמצעים. אביו, איש עסקים מצליח, היה ביקורתי ושתלטן. אימו, מורה, הייתה אישה מגוננת וחמה, אך היא נמנעה להתייצב בקדמת הבמה, שאותה השאירה לבעלה. אביו של ניר עודד אותו להצליח ולהתחרות עם אחרים כמוהו, אך עשה זאת בסגנון עוקצני וביקורתי חריף ("יכולת לקבל ציון גבוה הרבה יותר", "אם אתה מתאמן ועושה כושר, שים לב לידיים שלך שהן רזות מדי").
בטיפול ניר הציג עמדה מיוסרת, אך גם מרצה מאוד. כאשר דיבר על אביו הוא פרץ בבכי, ונראה כי הוא עדיין דבק בהערצה אליו ורואה בו מודל שאליו הוא שואף להידמות. הוא הרבה לאחר לפגישות, להחמיץ פגישות ושכח לשלם, והערתי לו כי לעיתים מתקבל הרושם שהוא מאוד נחמד אלי בפגישות עצמן, אבל אולי כועס עלי אחר כך. בהדרגה הוא הצליח להתווכח עם אביו מבלי שיחוש דיכאון לאחר מכן. עם הזמן הוא הקים זוגיות מספקת, אך מצא צורך להתרחק מחברתו אחרי יחסי מין. הוא דמיין את עצמו אז כספורטאי מצטיין. הערתי לו כי עושה רושם שהקרבה מעוררת בו חולשה שעליה הוא מוצא צורך להתגבר. בהמשך, החרדה שחש אחרי יחסי מין התבררה כחשש מנסיגה לתלות עמוקה ומאובדן של עמדתו הגברית.
לקראת סיום הטיפול, ואחרי שהתחזק במידה ניכרת, ניר עדיין ביטא מדי פעם השוואה כואבת לאחרים גבוהים ממנו וחכמים ממנו, המשיגים בנות זוג יפות משלו. במטרה לסייע לו לעבד את האבל על דימויים מנופחים שעליהם התקשה לוותר, הערתי לו כי נראה שתמיד היה לו חשוב מאוד שהגוף שלו יהיה מושלם.
הטיפול בניר עסק בעיקרו בחשיפה של כעסים מודחקים ותחרותיות אדיפלית מתחת לעמדה הקונפורמית והמרצה שלו. "פחד הסירוס" ויחסו לאבר המין שלו ביטאו לדעתי קושי לשלב את הציר המשימתי-כוחני, שהוא זיהה עם הגבריות, עם הציר הבין אישי שהוא זיהה עם דמות האם, כנראה בשל חששו לנסיגה לתלות עמוקה. לפי הגישה שהוצגה כאן, ובשונה מהתפיסה המזוהה עם התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית, הפן הגופני-דחפי הוא אך היבט אחד של דיאלקטיקה רחבה יותר בין צירי ההסתגלות העיקריים. מניסיוני, גם אצל צעירים נוספים בני גילו של ניר אשר פונים לטיפול עם תלונה דומה (חשש שאבר מינם איננו עומד ברף הגבריות הנדרש), התלונה הזאת נסוגה לרקע או נעלמת אחרי שסוגיות אחרות – של ביטחון, אסרטיביות, תחרות, פחד מכישלון וכמיהות תלותיות – נחשפות במרכז הזירה הטיפולית.
הטיפול בניר התמקד במפגש בין צדדים שונים של הקונפליקט, אך לקראת סיום עבודתי עם ניר עלו בטיפול סוגיות של דימוי עצמי מנופח ודרישה לפיצוי, במתח שבין המצוי לרצוי. לסוגיות אלה, השייכות לממד הנרקיסיסטי שעלול להיות "דביק" וקשה לשינוי, התייחסתי באמצעות התערבות אמפתית של עיבוד אובדן.
תיאור מקרה: כפייתיות, דיכאון ו"חילוף החומרים של הכעס"
יוסי (40) הגיע לטיפול אחרי תשע שנים בהן סבל מתופעות כפייתיות קשות שהתחילו מיד אחרי השחרור מהצבא וחזרתו למגורים בבית הוריו. הוא היה עסוק בניקיונות, בטקסים ובשחזורים בלתי פוסקים (בעיקר של מגעים עם לכלוך) שלעיתים ארכו יום שלם. יוסי טיפל בגינה ולעיתים במכוניות של משפחתו, אך למעט זאת כמעט ולא תיפקד. למרות יכולות קוגניטיביות גבוהות, הוא לא עבד ולא למד.
אביו של יוסי היה מהנדס מצליח במפעל גדול. אמו לא עבדה, אך היא ניהלה את הכספים ונכסי המשפחה. היא התמצאה היטב במניות ונדל"ן והגדילה בכישרון את נכסי המשפחה. היא הייתה אישה חזקה ושתלטנית, אשר לא פעם הסתובבה חשופת חזה בבית. אביו היה אדם חם ורגשי, אך מהוסס וחלש, והוא לא תפס מקום משמעותי לאורך התבגרותו של יוסי. יוסי לא הצליח להתמודד עם אמו: במקרים שבהם ניסה לחלוק עליה היא נעלבה, הלכה לחדרה ודיווחה כי היא איננה מרגישה טוב. במקרים אלה יוסי רץ להביא לה מים בהרגשה כי גרם לה נזק בריאותי, ולאחר מכן התכנס בחדרו עם הכלבה שלו, כאשר הוא מדוכא וכועס לחליפין.
יוסי עבר טיפולים רבים עד שהגיע אליי. הוא קיבל טיפול תרופתי קבוע, והיה בטיפולים פסיכיאטריים מגוונים. הוא טופל גם על ידי מטפלים התנהגותיים מהידועים בארץ, ללא שינוי ניכר במצבו. בתחילת הטיפול התקשה לבחור נושא או לוותר על שחזור של אירועים שהתרחשו לפני הפגישה עצמה. הוא התקשה לקיים קשר עין וביטא הערכה להיותי סבלני ולנכונותי לשמוע את דבריו "המשעממים והחוזרים על עצמם". יוסי יצר איתי קשר חיובי, ובהדרגה אף הצליח לבטא את עצמו בחופשיות רבה יותר. יחד עם זאת, הוא התקשה מאוד לחבר בין אירועי כעס לבין טקסים, ניקיונות ושחזורים, למרות שאלה התרחשו בצמידות רבה מאוד. למשל, כאשר הערתי כי אני שם לב שאחרי כעס על השכנה שזרקה לכלוך לשטח הבניין שלהם הוא מצא צורך להתקלח מיד, יוסי טען שהוא לא מבין את "התיאוריות שלי". ובכל זאת, בהדרגה יוסי הצליח להתחבר יותר לרעיון כי הלכלוך נמצא בתוכו ולא בחוץ ובסביבה, וגילה עניין לברר את מהותו. הוא החל לשים לב כי הוא חושש לפגוע, להזיק ולהרוס דברים או אנשים. הוא הבין טוב יותר כי אחרי כעס הוא נוהג לדכא את רגשותיו – ואז לסבול מעצב וייאוש. הוא כמעט לא הזכיר פנטזיות מיניות, אולם מעט מהן היו בעלות אופי מזוכיסטי.
עם הזמן, "חילוף החומרים של הכעס" הפך טוב יותר, וחלקו תורגם לאסרטיביות מסוימת. יוסי התקרב מעט יותר לאביו, אשר קודם בז לו בגלל חולשתו. השיפור במצבו היה קבוע, אך איטי מאוד, ונמשך על פני מספר שנים. הסימפטומים המשתקים נעלמו כמעט בהדרגה. לאורך הדרך הוא למד מקצוע והחל לעבוד לפרנסתו בחברת בנייה גדולה. היו לו שני קשרים זוגיים, שבהם לא ניתקל בקושי תפקודי בתחום המיני, אלא יותר ביכולת להציב גבולות, לכעוס בלי להרוס, ולהצליח לשאת אמביוולנטית.
ההתחזקות של יוסי מבטאת את תחילת היחלצותו מציר תלותי, מפתה ומזוכיסטי, ושיפור ביכולתו לפעול בציר המשימתי באופן אסרטיבי: אמו החזיקה פוטנציאל "סירוס" רב משל אביו, והקשר אתה החניק את יכולתו לפעול בסביבה מעוררת חיכוך והקשה עליו להגן על עצמו ולסמן גבולות ברורים לאחרים. הכמיהה של יוסי לדמות גבר שאליו יכול להתחבר ושאותו יוכל לאהוב ביטאה צורך בסעד ובעוגן שיסייע לו להיחלץ מציר היחסים המחניק – ולא רק היפוך של החשש מסירוס. לאור זאת, את ההתקרבות שלו לאביו וחיפוש חיבתו (תסביך אדיפלי שלילי) אין להבין כביטוי לדחפים הומוסקסואליים אלא לכמיהה להיחלץ מתלות המפתה והמחניקה באמו ולפיתוח היכולת להתמודד עם צד משימתי ואולי גם תחרותי, שבו מעורב גם חיכוך שממנו כה חשש. נראה כי על מנת שהמפגש עם הציר המשימתי, התחרותי-גברי, יהפוך למשאב של ממש אצל הבן הוא צריך להסתיים ב"ברכת דרך" של האב.
כמו אצל מטופלים דיכאוניים אחרים, גם אצל יוסי הסתתר מרכיב של פיצוי נרקיסיסטי שעליו התקשה לוותר: אקט ההצבה של גבולות לאחרים עורר אצלו חשש שמה הוא יהיה "רע" כמוהם. כלומר, יוסי נשען על פיצוי ביחס להערכה עצמית פגועה, אשר על פיה היה טוב מאחרים ומתחשב יותר. הוא צריך היה לוותר על "דמות של מלאך", בדרך להסתגלות טובה יותר. צד זה דרש תהליך של עיבוד אבל מסוים, כהשלמה לבירור הקונפליקטים מהם סבל.
מטופלים עם מבנה אישיות גבולי
אנשים בעלי מבנה אישיות גבולי סובלים מיציבות של חוסר יציבות: יש להם מבנה אישיות יציב יחסית, אך שולטים בו הבלבול והעדר הוויסות והשליטה, והם נוטים לחשיבה רוויית סתירות, למצבים רגשים קוטביים ולהתנהגות בלתי עקבית. תפיסת המציאות שלהם אמנם תקינה למדי, כמו גם ההבחנה בין פנים וחוץ; עם זאת, מבנה האישיות שלהם מפוצל ואינו מגובש, בניגוד למטופלים נוירוטיים, שהתפיסה העצמית שלהם מגובשת יחסית. בעוד שנוירוטיים עלולים לסבול מקונפליקטים אך לרוב מצליחים בדרך כלל להדחיק היבטים שלהם, בעלי מבנה גבולי משתמשים הרבה פחות בהדחקה ולכן מודעים יותר לקונפליקט חריף ולקיטוב עמוק, אם כי בדרך בלתי המשכית: הם עושים שימוש באמצעי הגנה נמוכים יותר מהדחקה מבחינה התפתחותית – בעיקר בפיצול מצבים רגשיים לטוב ורע, בהכחשה ודיסוציאציה.
בהתאם לכך, מצבי קונפליקט מוצאים את דרכם להכרה של המטופל הנוירוטי באופן שכלתני, בפנטזיות ובחלומות, אך בדרך כלל הם נחווים ללא עוצמה רגשית ותשוקה של דחף חשוף לצדם; אנשים בעלי מבנה אישיות גבולית, לעומת את, עשויים לחוות צדדים שונים של הקונפליקט בעוצמה מלאה ומטלטלת, שכן הדחפים והרגשות גלויים לעין במצבם הבלתי מעובד והסוער לעיתים. הגבולי איננו מסוגל לרסן ולעבד את הרגשות והדחפים הפורצים ומתנגשים במסגרות החיצוניות שאליהם הוא צריך להסתגל.
אנשים בעלי הפרעות נמוכות ומבנה אישיות גבולית נוטים גם להפעיל הזדהות השלכתית, כלומר להעתיק ולהחצין את תמונת ההפנמות המוקצנת והעוינת שלהם לסביבה כדי להימנע מהכאב והאיום הפנימיים, ולנהל יחסים עם אחרים על פי תמונה מפוצלת וטעונה זאת. הזדהות השלכתית בשירות הגבולי דומה לבמאי תאטרון שהצגה שהוא מעלה עומד לרשותו רק סט מצומצם של דמויות – רודף ונרדף, אוהב מגונן וילד מלוטף, וכו'; במצב זה אין לבמאי ברירה אלא ללהק את הדמויות הללו לרוב המצבים הטעונים, גם כאשר הם אינם מתאימים להקשרי החיים שבהם הם משתתפים. המחזה הנוצר כך הוא מעין קריקטורה דלת משתתפים. באופן דומה, הגבולי מנסה לעיתים קרובות לכפות על הסביבה הבין אישית תפקידים שאינם מתאימים, באופן מעורר חיכוך והתנגשות.
אדם בעל אישיות גבולית סובל מ"חולשת אגו": הוא מתקשה לווסת מצבי תסכול, להתמודד עם חרדה, לחסום התנהגות אימפולסיבית ובלתי נשלטת ולהחזיק בזהות ברורה ומגובשת יחסית. החוויה של העדר המשכיות מעמתת אותו עם מצבים רבים שבהם חסרים לו כלים של עיבוד וויסות כדי להתמודד באופן מבוקר יעיל ומכוון. יתר על כן, החוויה המקוטעת שלו פוגעת ביכולתו להחזיק בזהות ברורה ומגובשת הקשורה בתפיסה עצמית רחבה, המשכית וגמישה. הוא מוגדר היטב במצבים של עימות, עוינות או אהבה מגוננת – אך לא במגוון גדול של מצבי חיים מורכבים אחרים. לכן, הגבולי מתקשה להבין את עצמו ואחרים באופן רגיש ומציאותי.
דיון מעמיק באטיולוגיה של אישיות בעלת מבנה גבולי הוא מעבר להיקף החיבור הנוכחי. עם זאת, חשוב לציין כי נמצאה זיקה הדוקה בין מבנה אישיות גבולי לבין רקע פוסט טראומתי ובפרט פוסט טראומה מורכבת לאורך הילדות וההתבגרות (Winsper et al., 2016), כמו גם לחולשות מולדות שונות כמו בעיות קשב וריכוז חריפות.
במבנה הגבולי מומחשים בצורה חשופה מאוד, טעונה ולא מעובדת שני צירי ההסתגלות שתוארו בחיבור זה – הנטייה לקשר בין אישי מגונן, לעומת הנטייה לעוינות, הצורך בביטחון וההגנה מפני איום. צד אחד של ההפנמות שלו רווי באהבה, מיניות וצורך בהגנה. הצד האחר מבטא תחושת איום ורדיפה ומלווה בכעס רב, בעוינות ובתוקפנות. הקוטביות העמוקה שבאה כך לידי ביטוי קשורה לעובדה שהממדים הרגשיים של צירי ההסתגלות אינם מעובדים ומווסתים בצורה טובה דיה. הם אינם משולבים ביחד לכדי חוויה ממותנת, נשלטת, רחבה וגמישה. כך, הם נשארים מצומצמים, מקוטבים ובעלי עוצמה רגשית בלתי נשלטת לעיתים. במצב זה נדרש מהמטפל להפגין יכולת הכלה רבה ולעמת בין צדדים סותרים של המטופל, כדי לאפשר ויסות ומאוחר יותר החלמה של קיטוב.
העמדה הגבולית עלולה להסתבך עוד יותר במקרים שבהם התמונה הקלינית כוללת גם הגנות בעלות אופי נרקיסיסטי. מטופלים גבוליים אלה נשענים על דימוי עצמי מנופח כדי לזכות ביציבות יחסית. עמדה זאת מקשה על המטפל, שכן עליו לתמרן בגמישות בין עימות של צדדים סותרים רווי כעס או אהבה, לבין התערבות המיועדת "לגמול" את המטופל מהתמכרות לדימויים אידאליים המרחיקים אותו ממפגש עם המציאות.
תיאור מקרה: הפסגות התלולות והגבעות המוריקות
רינה (30) הגיעה לטיפול אחרי אשפוז בן חודשיים בעקבות דיכאון, מחשבות אובדניות וירידה משמעותית במשקל ובמצבה הפיזי הכללי. רינה היא בחורה בעלת קומה ממוצעת ומבנה גוף רזה במיוחד. עורה חיוור, פניה נאות מאוד ושיערה בהיר וחלק. היא הבת הצעירה להוריה, שהנם דור שני לשואה. אביה הוא בעל בית דפוס ואימה מורה בכיתות יסוד. אביה אדם סגור ומיוסר, שאינו מבטא רגשות. אימה מוחצנת הרבה יותר, אך מעט ילדותית ומתייחסת לרינה מגיל צעיר כחברה שלה.
בילדותה אובחנה רינה כמחוננת. היא הצטיינה בלימודים וניגנה על פסנתר. לאורך התבגרותה הפכה לגאוות המשפחה בשל כישרונותיה הרבים. היא הייתה לנושאת הדגל של ההצלחה המשפחתית בצל השואה שעברו הסבים והסבתות שלה. אחרי משבר קשה בצבא ושחרור מוקדם, רינה הצליחה לסיים לימודי מוזיקה במוסד יוקרתי, שבו למדה כארבע שנים בהצלחה יחסית. היא חלמה על קריירה של פסנתרנית מקצועית, אך לא השקיעה די כדי להגיע לרמה הנדרשת. הרעיון להיות מורה למוזיקה או לפסנתר נראה לה כהשפלה. בתום הלימודים לא מצאה את דרכה, והיא נשארה רוב הזמן בבית. הקשרים שלה עם גברים אופיינו לא פעם במפגשים מיניים קצרים ופוגעניים. היא הרבתה לעשן גראס. רוב היום ישנה וכמעט לא עבדה. היא אושפזה בעקבות מצב זה.
המפגש שלי עם רינה אופיין בפסימיות רבה ולווה בהרגשה כי היא מגיעה לפגישות מפני שאין לה מוצא טוב יותר אך ללא אמונה ממשית באפשרות שתהליך כזה יעזור לה. בתחילת הטיפול היא כיסתה את פניה בשערה, ישבה כפופה ולא השמיעה הגה במשך דקות ארוכות. התנהגותה בפגישות אופיינה בבכי מתמשך ובהתקפי כעס מרובים. בכמה מקרים זרקה את התיק שלה, יצאה מהחדר בסערה, טרקה את הדלת והפטירה כי נמאס לה מפגישות שאינן עוזרות לה כלל. לעיתים בכתה לאורך הפגישה כולה, ולעיתים הייתה מנותקת ופניה חתומות לגמרי. הוריה ניסו לשכנע אותה להחליף מטפל.
רינה דיווחה על שיממון בחייה. היא ישנה שעות ארוכות, וגם מוזיקה וספרות לא משכו אותה עוד. היא לא מצאה טעם ועניין בדבר. האיום האובדני, אשר היה חריף בתקופה זאת, דרש הבניה ברורה של הגבולות בטיפול, דיווח להוריה ופיקוח פסיכיאטרי הדוק. בנוסף, לשם ביטחונה נדרשתי מפעם לפעם להתערבות החורגת מניטרליות טיפולית, ועימתי אותה עם הסכנה שביחסים המיניים המסוכנים שניהלה.
בכמה מהפגישות ביקשה לפתע מגע פיזי וליטוף ונדרשתי אז לסמן לה גבולות ברורים. הרבה פעמים הגיבה בכעס ואחר כך אמרה: "פה אנחנו עושים רק מה שאתה רוצה, אין לי פה מילה, אני שונאת אותך". היא סירבה לעיתים לשלם. היא טענה שאם אכפת לי ממנה באמת, אינני צריך לדרוש תשלום עבור הטיפול בה. לעיתים קרובות היה עליי לעמת אותה עם מצבים סותרים של אהבה ושנאה שביטאו כמיהה לקרבה או עוינות חריפה: "לפני שבוע ביקשת לחבק אותי כדי להודות לי על העזרה שאני מעניק לך, היום את טוענת כי אני מטפל לא רגיש ש'לא מקשיב לך בשיט' ואת שונאת אותי"; או: "נראה לי כי הקרבה שאת מרגישה אליי נראית לך יותר מסוכנת מאשר לכעוס עליי ולראות בי אדם רע".
רינה טענה כי החלום להיות פסנתרנית מפורסמת איננו אפשרי עוד, ולכן גם אין טעם לכל מאמץ אחר. בדברה על כך, מתחת להימנעות והניתוק הרגשי צצו פנטזיות של גדולה, אשר הפכו את היום יום שלה למשפיל ומבזה עוד יותר. במקרים אלה התערבתי לא פעם בעיבוד אובדן בעל אופי קוהוטייני: "אני מבין כמה חשוב היה לך לעשות כל דבר בשלמות"; או: "חבל שהצורך לטפס כל בוקר על פסגות תלולות מונע ממך להלך על גבעות מוריקות עם פרחים".
השיפור במצבה של רינה היה איטי. היא התחילה לעבוד בהוראת פסנתר לילדים. בתקופה האחרונה היא חזרה להתעניין מעט במוזיקה וספרות, וביטאה כך חיות רבה יותר. היא גם תרגלה התעמלות ויוגה ויצאה להליכות. בטיפול היא התייחסה לעיתים לנושאי העניין שלה, כמו ספר או יצירה. עיסוק זה לא ביטא לדעתי אינטלקטואליזציה נוירוטית, אלא הביע התחזקות נפשית ויכולת להתנתק מהקונפליקטים הקיומיים והמיידיים, ולכן תפסתי אותו כעדות להתקדמות בטיפול.
רינה היא דוגמא למטופלת בעלת מבנה אישיות גבולי עם קווים נרקיסיסטיים בולטים, המוגנים על ידי ניתוק רגשי רב עוצמה. לאור זאת, כמטפל נדרשתי לשנות מפגישה לפגישה את ההתייחסות טיפולית, ולנוע בגמישות בין עימות בין שני צירי ההסתגלות ובין מצבי הפנמה טעונים וסותרים מצד אחד, לבין עיבוד ומיתון עצמי מנופח עם שאיפה בלתי אפשרית לשלמות מצד שני. אף שהתמרון בין שני הממדים הללו היה לא פעם מסובך ורווי טעויות, הגישה שהוצגה כאן אפשרה לי לעשות זאת מבלי לשנות בכל פעם את המסגרת התיאורטית כולה.
סיכום: פסיכולוגיה דינמית מבעד לעדשה רחבה
כמדריך פסיכולוגים קליניים שנים רבות אני נוכח לעיתים קרובות בקושי להתמצא בסבך המושגים של תיאוריות דינמיות שונות, אשר אינן מתאימות זאת לזאת ומדברות בשפות שונות. הגישות הדינמיות שונות אלה מאלה בתיאור המניעים העיקריים של האדם, ונגזרות מהן גישות שונות לטיפול בבעיות נפשיות. כך למשל, ביחס לטיפול בהפרעה נרקיסיסטית, קוהוט מתאר חוויה של מיזוג עם "אובייקט עצמי", ואילו קרנברג טוען לעומתו כי המשגה כזאת מטעה מאוד והיא מתאימה רק למצבים פסיכוטיים שבהם יש טשטוש גבולות בין פנים לחוץ; גישתו של קוהוט מבוססת על זיהוי של חסך שאותו יש למלא באמצעות גישה אמפתית ועיבוד אובדן, בעוד שגישתו של קרנברג מבוססת על פתרון קונפליקטים באמצעות עימות ופירוש. מעבר להבדלים בין התיאוריות עצמן, ידוע כי פסיכואנליטיקאים רבים מטפלים, בפועל, באופן שונה מההנחיות של התיאוריות שבהן הם דוגלים (Guntrip, 1975). בחיבור זה נעשה ניסיון לגשר בין תיאוריות דינמיות מרכזיות, אף שברור כי מאמץ כזה הוא יומרני וכי הניסיון להקיף סוגיות כה רחבות עלול להניב תוצאה מעט שטחית.
בחיבור הנוכחי ביקשתי לשרטט את הדינמיקה האישיותית באמצעות מודל שאת קווי המתאר שלו אפשר למצוא כבר בשלושת הפרקים הראשונים של ספר בראשית בתנ"ך. המודל מתאר את יחסי הגומלין בין שתי נטיות הסתגלות מרכזיות המצויות במתח מהותי ביניהן: ציר משימתי, כוחני ותחרותי הערוך להתמודדות עם איומים, המזוהה עם "האדם הראשון" המקראי, לצד הנטייה לקשר ולקרבה, המזוהה עם תיאור "האדם השני" המקראי. טענתי כי צירי ההסתגלות מפוקחים באמצעות התבוננות עצמית מורכבת המניבה מדד של ערך עצמי, המבטא את חוסנם היחסי של צירי ההסתגלות. ממד זה של מודעות עצמית וויסות עצמי כונה כאן "הממד הנרקיסיסטי", וזוהה עם הסיפור המקראי של אכילת פרי עץ הדעת. על בסיס מודל זה הצעתי כי טיפול פסיכולוגי עשוי להיות ממוקד באחד משני הממדים שעולים ממנו: במתח בין שני צירי ההסתגלות, או לחליפין בממד הנרקיסיסטי, וכי אופן הטיפול נגזר במידה רבה מהממד המרכזי הניצב בחזית סדר היום הטיפולי. המורכבות של המודל מאפשרת לבחור בגישה שונה להתערבות הטיפולית במקרים שונים, מבלי שהמסגרת התיאורטית כולה תשתנה ממקרה למקרה.
מטרה נוספת של התפיסה שהוצגה כאן הייתה גישור בין הגישה הדינמית לבין ממצאים מחקריים חדשים, אשר עולים בקנה אחד עם חלק מההשערות של התיאוריות הדינמיות, אך גם מציגים ראיות חדשות שלא היו ידועות בעבר ותובעות עדכונים ושינויים תיאורטיים. הממצאים שהוצגו מתחומי מחקר שונים – נוירופסיכולוגיה, פסיכולוגיה אבולוציונית וחקר החשיבה המוסרית – העשירו את הבנת הנטייה הכפולה של נפש האדם ואת האתגר של מיזוג בין צד חברתי-רגשי לצד כוחני תחרותי.
על אף התמיכה המחקרית המתחזקת, נראה כי שדה הפסיכולוגיה הדינמית עדיין נשען לעיתים על השערות נטולות תמיכה מחקרית מוצקה ומבוססת דיה. גם הממצאים החיוביים ביחס לתוצאות הטיפול הדינמי עדיין אינם מבארים באופן ממוקד ומדויק את הגורמים המניעים את השינוי הנצפה בטיפול כזה.
לפיכך נראה כי בגישה הדינמית טמונים בה בעת סיכוי וסיכון: היא מציעה ראייה רחבה ומעמיקה על ההתנהגות האנושית ומאפשרת להתייחס בטיפול לבעיות יסוד של חיי האדם. אולם, היא גם עלולה להתבסס על השערות המרוחקות מדי מבסיס ראיות מחקריות תקפות. החיבור הנוכחי איננו חף מסכנות אלה.
הניסיון הקליני שלי, לצד בחינת הראיות המחקריות, הוביל אותי לאמץ גישה דינמית המחברת רעיונות מגישות שונות, תוך ניסיון לתרגם מושגים מגישה אחת לרעותה ולאפשר לשיטות טיפול שונות לדור תחת קורת גג תיאורטית אחת. אין במאמץ זה הצהרה על גילוי של אמת החקוקה בסלע, אלא ניסיון להפוך שדה מורכב, מבולבל לעיתים, לפשוט ומובן יותר.
מקורות
סולוביצ'יק, י' (1975). איש האמונה. ירושלים, הוצאת מוסד הרב קוק.
מיכאל אברהם (2016). אמת ולא יציב. הוצאת ידיעות.
Ainsworth, M.D S., Blehar, M. C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: psychological study of the strange situation. Lawrence Erlbaum.
Balint, M. (1968). The Basic Fault. Brunner/Mazel Publishers.
Batement, W. A. & Fonagy, P. (2012). A Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing.
Becker, E. (1973). The denial of death. Free Press, Macmillan Publishing.
Bloss. P, (1985). Son and father: Before and beyond the Oedipus Complex. New York: Free Press.
Boss, M. (1963) Psychanalysis and Daseinanalysis. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Separation, anxiety and anger. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Sadness and separation. New York: Basic Books.
Brown, A., Barker, E. D. & Rahman, Q. (2019). A systematic scoping review of the prevalence, etiological, psychological, and interpersonal factors associated with BDSM. Journal of Sex Research. 57(6):781-811.
Carny, D. R., Jost, J. T., Gosling, S. D. & Potter, J. (2008). The Secret Lives of Liberals and Conservatives. Political Psychology 29(6), 807-840.
Clarkin, F. J., Yeomans, E. F. & Kernberg, F. O. (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. Wiley.
Freud, S. (1909). Family romance. Standard Edition, 9, 237-244.
Freud, S. (1914). On narcissism. Standard Edition ,14, 69-104.
Freud, S. (1923). Ego and Id. Standard Edition, 19, 1-66.
Freud, S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety. Standard Edition, 20: 75-175.
Freud, S. (1937). Analysis Terminable and Interminable. International Journal of Psycho-Analysis. 18: 373-405.
Greenberg, J. & Mitchell, S. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Harvard University Press.
Greenson, R. (1959). Phobia, anxiety and depression. Journal of American Psychoanalysis 7, 663-674.
Guntrip, H. (1975). My Experience of Analysis with Fairbairn and Winnicott. International Review of Psycho-Analysis 2, 145-156.
Haidt, J. (2012). The Righteous Mind. New York: Pantheon Books.
Hartman, H. (1939). Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York: International Universities Press.
Horney, K. (1950). The collected works of Karen Horney. New York, W.W.Norton.
Hobbes, T. (1651) Leviathan. Oxford: Basil Blackwell, 1957.
Kernberg, F. O. (1984). Severe personality disorders. Yale University Press.
Kernberg, F. O. (1995). Love Relations. Yale University Press.
Kobasa, S. C. (1979). Stressful life events, personality, and health: An inquiry into hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37(1), 1–11.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York, International University Press.
Kohut, H. (1979). The two analysis of Mr. Z. International Journal of Psychotherapy 60,3-27.
Lewin, K. (1943). Psychology and the process of group living. Journal of Social Psychology, 17, 113–131.
Masterson, J. (1976). Psychotherapy of the borderline adult. New York, Brunner/Mazel Publishers.
Masterson, J., Tolpin, M. & Sifneos, P. (1991). Comparing psychoanalytic psychotherapies. New York, Brunner/Mazel Publishers.
McGilchrist, I. (2010). The Master and his Emissary. Yale University Press, New Haven, London.
Nail, P. R. (2009). Are Political Conservatives More Defensive than Liberals? Journal of Experimental Psychology. 45(4): 901-907.
Panksepp, J. (1998). Affective Neuroscience: The Foundation of Human and Animal Emotions. Oxford University Press.
Ponti, L., Ghinassi, S. & Tani, F. (2019). The role of vulnerable and grandiose narcissism in psychological perpetrated abuse within couple relationships: The mediating role of romantic jealousy. The Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied. 154(2):144-158.
Rousseau, J. (1755). Discourse on the origin and foundation of inequality. The first and second discourses. New York: St. Martin's, 1964.
Ryan, C. & Jetra, C. (2011). Sex at Dawn. HarperCollins Publishers.
Shedler, J. (2010). The efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. American
Psychologist 65, 98-109.
Solmes, M. (2015). The Feeling Brain. Karnac Books.
Sullivan, H. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry . New York, W.W. Norton & Company.
Vedel, A. & Thomsen, D. K. (2017). The Dark Triad across academic majors. Personality and Individual Differences, 116, 86–91.
Winsper, C., Lereya, S. T., Marwaha, S., Thompson, A., Eyden, J. & Singh, S. P. (2016). The etiological and psychopathological validity of borderline personality disorder in youth: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 44, 13–24.
Zakin, G., Solomon, Z. & Neria, Y. (2003). Hardiness, Attachment Style and long term psychological distress among Israeli POWs and combat veterans. Personality and Individual Differences, 34(5), 819–829.
