אבחון אישיותם של מטופלים – פרקטיקה פוגענית ומיותרת או שמא חיונית?
מאת אורנה אפק
האבחון האישיותי שנערך בתחילת הטיפול נועד לשמש כמעין מפת דרכים כללית עבור הטיפול. תיאורטיקנים ואנשי טיפול רבים מהזרם הפסיכואנליטי רואים את אבחון אישיותו של המטופל כחיוני, ומדגישים את חשיבותו (Blatt,2010; Kerenberg, 2004; Mcwilliams, 2011), אך אחרים רואים בו פרקטיקה לא רלוונטית, מצמצמת, או אפילו פוגענית.
במאמר זה אבקש להצטרף לגישה הרואה באבחון כבעל תרומה רבה ליעילות הטיפול. לאחר שאפרוש את הטענות השוללות את הצורך באבחון אישיותי, אציע כי אבחון אישיותי פסיכודינמי מעמיק ומקיף, שלא מתמקד בסממנים חיצוניים ובהיבטים פתולוגיים בלבד, לא רק שאינו מיותר או פוגעני – אלא חיוני ממש להצלחת הטיפול. בהמשך המאמר אציע כיצד נכון לערוך אבחון אישיותי פסיכודינמי יעיל בתחילת הטיפול ואבקש להמחיש את תרומתו של אבחון כזה לתהליך הטיפולי באמצעות כמה דוגמאות קצרות.
עמדות השוללות את הצורך באבחון אישיותי
ג'ודית ג'ורדן, פסיכותרפיסטית ממייסדות גישת ה-relational-cultural therapy) RCT), מבקרת בחריפות את התיאוריות המסווגות אנשים לפי קטגוריות פתולוגיות (Jordan, 2004). היא יוצאת נגד המודל הרפואי שעומד לטענתה בבסיס סיווג כזה והמתמקד בפרט, וגורסת כי הבעיות שהאבחון מאתר הן למעשה תוצאה של גורמים תרבותיים וחברתיים היוצרים מצוקה ובדידות אצל היחיד. לדבריה, קשיים אלה לא ניתנים לפתרון דרך הדבקת תווית פתולוגית אלא אך ורק דרך יצירת קשר משמעותי והדדי עם המטופל. גישה זאת רואה בעמדה שבה מתמקם המטפל בבואו לאבחן את המטופל כמתנשאת, מפחיתת ערך, נגועה בדעות קדומות ולא הומנית.
גם בקרב מטפלים בגישה פסיכואנליטית, המגמה השלטת שוללת במישרין או בעקיפין את הצורך באבחון אישיותי. אחד הסממנים לכך הוא הנטייה לעודד ואף להאדיר במידה רבה את עמדת העמימות, אי ההבנה ואי הידיעה של המטפל לגבי המתרחש אצל המטופל במפגש הטיפולי. מוכרת למשל המלצתו של ביון להגיע למפגש הטיפולי "ללא זיכרון וללא תשוקה" (Bion, 1967), כלומר לזנוח בכל פעם את הידע המוקדם שלנו, את התיאוריות שלנו, וכאילו להתבונן על המטופל בעיניים חדשות לחלוטין. הפסיכואנליטיקאי ההתייחסותי סטיבן מיטשל כותב בהקשר זה את הדברים הבאים:
"מחברים ואנשי מקצוע אחרים המאמינים עדיין כי הם יודעים דבר מה מתוארים לעיתים קרובות כמוגי לב הסוגדים לאשליות, בכיוון ההפוך מזה של המאצ'ואיזם הפסיכואנליטי המסורתי. נדמה לעיתים כי היכולת להכיל את הפחד מאי הידיעה היא מדד להצטיינות אנליטית. כמה שפחות אמונות – כך טוב יותר ואמיץ יותר!" (מיטשל 1993, 69).
גם קוהוט, מייסד זרם פסיכולוגיית העצמי, ערער על התפיסה הרואה את המטפל כסמכות "יודעת". לדעתו, המטפל לא יכול לאבחן ולהבין את המטופל "מבחוץ", באמצעות ידע מוקדם, תיאורטי, אמפירי או קליני שהוא רכש. הדרך היחידה לדידו של קוהוט (1984) היא אך ורק דרך התחברות לעולמו הסובייקטיבי של המטופל, דרך אמפתיה ובחינת ההעברות זולת-עצמי שנוצרות במפגש הטיפולי. את גישתו זו ביקרתי בהרחבה במקום אחר, בהקשר לאבחון האישיות הנרקיסיסטית (Afek, 2019).
התיאוריה האינטר-סובייקטיבית/ התייחסותית, שהשפעתה על העולם הפסיכואנליטי ועל אנשי טיפול בכלל הלכה וגברה בעשורים האחרונים, הצטרפה גם היא למגמה המתנגדת לאבחון אישיותו של המטופל והעצימה אותה. אמנם, ההגות האינטר-סובייקטיבית/ התייחסותית מורכבת מכתיבתם של תיאורטיקנים שונים (ביניהם סטולורו, מיטשל, ארון, בנג'מין, אורנג' ועוד) והיא אינה מקשה אחת. עם זאת, מהאמונות הבסיסיות המשותפות לתיאורטיקנים השונים משתמעת התנגדות ישירה או עקיפה לאבחון. התיאוריה מתבססת על האפיסטמולוגיה הפוסט-מודרנית, הגורסת שאין אמת מוחלטת אחת וש"האמת" לא מתגלה אלא נוצרת כנרטיב כזה או אחר. לפי גישה זאת, כל תופעה ניתנת להסבר והבנה רק בתוך ההקשר שבו היא מופיעה, ומכך משתמע כי לא ניתן למפות את הנפש ולהגדירה בנפרד מההקשר האינטר-סובייקטיבי של מטפל-מטופל. מוקד החקירה והאבחון לפי תפיסה זאת הוא המפגש האינטר-סובייקטיבי שנוצר בחדר הטיפול ולא אישיותו הנפרדת של המטופל, כפי שנעשה באבחון אישיותי.
היבטים נוספים של התיאוריה האינטר-סובייקטיבית/ התייחסותית מזינים את העמדה המתנגדת לאבחון אישיותי. תיאוריה זו רואה את האישיות כמורכבת מ"עצמיים מרובים" ולא מעצמי יחיד, כך שהתמקדות בעצמי אחד ובתהליכים המתרחשים בתוכו הופכת רלוונטית פחות לדידה. נקודה נוספת משמעותית היא מעמדו של המטפל ביחס למטופל: המטפל לא נתפס כמי שיכול לשמש כאוטוריטה לגילוי ולהבנת נפשו של המטופל, הן בשל אופי הקשר הטיפולי, שהנו הדדי ושוויוני, והן בשל התפיסה האפיסטמולוגית שהוזכרה לפיה האמיתות הן יחסיות ותלויות סיטואציה (מיטשל וארון, 1999; Fairfield, 2001). מנקודת מבט זאת, הכופרת בסמכות הקשורה לידע, מתערער ערך האמת של מסקנות האבחון האישיותי.
לתיאוריה האינטר-סובייקטיבית/ התייחסותית תרומה חשובה לתחום הטיפולי, ובראשה העלאת המודעות של מטפלים להשפעה ההדדית בין עולמו הסובייקטיבי של המטופל ועולמו הסובייקטיבי של המטפל. עם זאת, אני מסכימה עם ביקורתם של ספיליוס ורניק (Spillius and Renik, 2004), איגל (Eagle, 2003) ומילס (Milles, 2005) על תיאוריה זו. כותבים אלה עומדים על האפשרות לזהות אמיתות אובייקטיביות בצד ההשפעות הסובייקטיביות שאין להכחיש את קיומן, ולזהות תופעות ותובנות המבטאות אמת יציבה, ולא רק אמת יחסית ותלוית הקשר. בנוסף, הם מבקרים את הגישה האינטר-סובייקטיבית/ התייחסותית על התמקדות היתר שלה במפגש האינטר-סובייקטיבי בין מטפל למטופל, על חשבון ראיית המטופל כיחידה נפרדת. בעקבות הכותבים הללו, אני מבקשת לטעון כי אנשי טיפול בהחלט יכולים לזהות אצל מטופלים דפוסים יציבים שאותם הם "מביאים מהבית" ושניתנים לזיהוי באבחון האישיותי. זיהוי כזה של צרכים ספציפיים, פחדים ואיפיונים אישיותיים באמצעות האבחון מסייע לחקור היבטים אלה של הנפגש ולהיעזר בהם להבנה טובה יותר, מעמיקה ואף מהירה יותר של אישיות המטפל.
לטענתי, המענה לטענות הביקורתיות קשור מאוד לגישת האבחון ולבסיס התיאורטי שלו. בהקשר זה חשוב לציין כי רבים מבינים את המושג "אבחון אישיותי" כמבוסס על ה-DSM, מדריך האבחון של הפרעות נפשיות של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית המסווגת הפרעות נפשיות לפי סממנים נצפים ומתוארים. ה-DSM הוא כיום ה"תנ"ך" הפסיכיאטרי שעליו מתבסס אנשי מקצוע רבים בעת מתן אבחנות, אך פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים רבים (כולל פסיכיאטרים שעוסקים בפסיכותרפיה) מסכימים כי האבחון לפי ה-DSM מבטא גישה שטחית למורכבות האנושית. אף כי ישנם יתרונות לאבחון לפי ה-DSM, רבים חשים אי נחת ביחס להתמקדות של ה-DSM בסממנים חיצוניים, התנהגותיים וסימפטומטיים על חשבון תהליכים תוך-נפשיים, להדגשת היתר של ההיבטים הפתולוגיים באישיות ולהתעלמות מכוחותיו ומשאביו של המטופל ומעולמו הסובייקטיבי (Blatt, 2010; Mcwilliams, 2011; Russ et al., 2008).
אל מול הביקורות הללו, במאמר זה אני מבקשת להדגיש את היתרונות ואת החשיבות של אבחון המבוסס על ה-PDM, ספר האבחנות הפסיכודינמי (Psycodynamic Diagnostic Manual; Lingiardi & McWilliams, 2017). נקודת המבט שמציע ה-PDM על המטופל היא אינטגרטיבית וכוללת; בשונה מאבחון לפי ה-DSM, באבחון לפי ה-PDM גם כאשר המטופל פונה עם תלונה או סימפטום ספציפיים הוא לא מוקטן לכדי "מחלה" כזו או אחרת, אלא מוצג כאדם עם כוחות, חולשות, אפיונים אישיותיים וסימפטומים הקשורים זה לזה ושעשויים לתאר אותו באופן מורכב ושלם יותר ולתרום להבנת הדינמיקה המאפיינת את עולמו הפנימי.
אבחון פסיכודינמי כהערכה בתחילת טיפול
ננסי מקוויליאמס, ממובילות ה-PDM, מציינת כי אבחון אישיותי עשוי לתרום רבות לשיפור יכולתו של המטפל לזהות מוקדם יותר את תמות הזהות המרכזיות, החרדות ודרכי ההתגוננות האופייניות למטופל, לסייע לנבא את אופי הקשר הטיפולי העתידי, לתרום להערכת את הכוחות והמשאבים הטמונים באישיותו של המטופל, להעריך את הפרוגנוזה של המטופל, לפעול למניעת נשירה מוקדמת מהטיפול, ועוד (Mcwilliams, 2011).
אבחון אישיותי עשוי להיערך בדרכים שונות, למשל באמצעות אבחון פסיכו-דיאגנוסטי. עם זאת, במאמר הנוכחי אתמקד באבחון דרך ריאיון קליני מקיף, אשר מניסיוני הוא כלי יעיל המאפשר להגיע להבנה מגובשת של אישיות המטופל. הריאיון הקליני נערך במפגשים הראשונים של התהליך הטיפולי עם מטופלים מבוגרים (עם ילדים יש צורך בדרך כלל בכלים נוספים ובאיסוף אינפורמציה ממקורות שונים, כמו הורים וצוות בית הספר). לא אוכל לפרט פה כיצד נערך הריאיון הקליני, אך אני ממליצה על ריאיון קליני חצי מובנה המאפשר חקירת נושאים משמעותיים ללא סדר קבוע מראש, ועל עמדה גמישה המותאמת לשיחה המתפתחת עם המטופל.
על הריאיון להקיף נושאים כמו סיבת הפניה לטיפול, התמודדות עם משברים בעבר, התייחסות לסוגיות מוסריות וערכיות ועוד. אחד הנושאים החשובים להבנת אישיותו של המטופל הוא האופן שבו הוא תופס מערכות יחסים וכיצד הוא מנהל אותם בדרך כלל. עדיף להעלות את הנושא בעיתוי שבו המטופל עצמו משתף בקשיים זוגיים שאיתם הוא מתמודד, ומשם אפשר להמשיך ולברר גם לגבי מערכות יחסים אחרות מעברו. מלבד המידע המילולי המתקבל בריאיון הקליני, מהריאיון עולה כמובן גם מידע לא מילולי, המתקבל באמצעות הבעות פנים, תחושות של המטפל במפגשים הראשוניים, אופי האינטראקציה שנוצרת ועוד.
המידע הנאסף באבחון מסייע למטפל להעלות השערות ולאבחן את הדינמיקה הספציפית הייחודית המאפיינת את עולמו הפנימי של המטופל ואת דרכי התמודדותו עם העולם החיצוני, על בסיס המידע, המטפל ממשיג את התהליכים הדינמיים האישיותיים הספציפיים המשוערים המאפיינים את המטופל וקושרים בין המאורעות בחייו והחוויות שחווה לדפוסים שבהתאם אליהם הוא מתנהל. למשל, מדוע הוא מוצף תחושות אשמה כלפי הוריו? האם זה קשור לתוקפנות מודחקת שאסור היה לו לבטא בילדותו? או, במקרה אחר, מדוע המטופל יוצר קשרים זוגיים שבהם הוא חש דחוי פעם אחר פעם? כיצד הדבר מתיישב עם זיכרונותיו, שהיה ילד אהוב ומיוחד לאימו?
ה-PDM עשוי לשמש כלי עזר חשוב בתהליך האבחוני, בספקו מקור מידע עשיר על היבטים אישיותיים שונים המבוסס על תיאוריות פסיכודינמיות ועל ממצאים מחקריים, ובהציעו שיטה לאבחון מקיף של האישיות. האבחון על פי ה-PDM מתייחס לשלושה ממדים מרכזיים, שיש ביניהם קשר: קווי אישיות, יכולות מנטליות / רמת ארגון אישיות, וסימפטומים.
- קווי אישיות – סכיזואידים, נרקיסיסטיים, גבוליים, פרנואידיים וכדומה. קווי האישיות מתוארים בהרחבה, בשילוב הצעות לדינמיקה הפנימית המאפיינת אנשים בעלי קווי אישיות ספציפיים, כמו גם הצעות לאטיולוגיה אפשרית. כמובן, יש להביא בחשבון שלא כל מטופל מגלה קווי אישיות אופייניים מובהקים.
- יכולות מנטליות ורמת ארגון אישיות – ה-PDM מציע הערכה כוללת של 12 יכולות מנטליות, ובכללן היכולת ליצר מערכת יחסים בשלה, הדדית ואינטימית, היכולת לביטוי מגוון רגשות, היכולת להחזיק במערכת מוסר ומצפון וכדומה. הערכה של מכלול היכולות מאפשרת לקבוע האם רמת ארגון האישיות של המטופל היא גבוהה, בינונית או נמוכה.
- סימפטומים – ההנחה של ה-PDM היא שכל סימפטום – דיכאון, חרדה, הפרעת אכילה וכד' – עשוי להופיע אצל אנשים בעלי קווי אישיות שונים, או רמת ארגון אישיות שונה. ה-PDM מתייחס לחוויה הסובייקטיבית של המטופל החווה את הסימפטום, ולאופן שבו הסימפטום עשוי להשפיע על תחומים מרכזיים בחייו, כולל התחום האפקטיבי/רגשי, הקוגניטיבי, הבין-אישי והגופני.
כיצד נעזרים במסקנות האבחון?
אמחיש כעת בעזרת כמה דוגמאות קצרות כיצד אבחון המתייחס לקווים אישיותיים, ליכולות מנטליות/רמת ארגון אישיות, לסימפטומים ולהבנת הדינמיקה האישיותית הייחודית של המטופל, עשוי לתרום באופן משמעותי להבנת המטופל ולשפר כך את יעילות התהליך הטיפולי.
קווים אישיותיים: אישיות נרקיסיסטית מול אישיות גבולית
אבחון מטופל כבעל קווים אישיותיים נרקיסיסטיים יכול ללמד אותנו למשל שהמטופל עסוק בעיקר בערכו העצמי ופחות בנושאים הקשורים לאינטימיות או לקרבה לאחר (Blatt, 2010). כמו כן, אף שבפגישות הראשונות עשויה לבוא לידי ביטוי "ניפוח" של העצמי, אפשר לשער שחוויית העצמי מפוצלת, ואף הפוכה לחלוטין וכוללת תחושות פגימות ונחיתות (Afek, 2018). אפשר לנבא שהקשר הטיפולי יתאפיין בהפחתת ערכו של המטפל, בין השאר בשל השלכת החלקים האישיותיים הפגומים של המטופל על המטפל (Stern et al, 2013). לאור זאת, בעבודה הטיפולית עם מטופל בעל קווי אישיות נרקיסיסטיים חשוב מאוד להתמקד באינטגרציה בין חלקי העצמי המפוצלים על מנת למתן את הקוטביות בחוויית הערך העצמי (Afek, 2018).
לעומת זאת, מטופל שהאבחון שלו יצביע על אישיות עם קווים גבוליים צפוי לעסוק רבות במערכות יחסים ופחות בנושא הערך העצמי (Blatt, 2010). אישיות גבולית מגלה לרוב רגישות סיסמוגרפית לנושא הנטישה ומתאפיינת בנטייה לחוסר ויסות רגשי, לאימפולסיביות ולחוסר יציבות בכל התחומים. לפיכך, אפשר לנבא כי התהליך הטיפולי ילווה בעיסוק בלתי פוסק בסוגיית הגבולות, שכן הצבת גבול – ויהיה זעיר ככל שיהיה, כמו למשל סיום השעה הטיפולית – עלולה לעוררה במטופל, חוויה של נטישה פוגענית. לפיכך, בעבודה הטיפולית עם מטופל בעל קווי אישיות גבוליים יש להתמקד בשיפור יכולתו למנטליזציה ולהבנת המניעים הפסיכולוגיים הגורמים לו להתנהגות זו או אחרת. עבודה מסוג זה עשויה להפחית בהדרגה התנהגות אימפולסיבית הרסנית או לא מותאמת (Bateman & Fonagy, 2004).
יכולות מנטליות ורמת ארגון האישיות
אבחון של רמת הארגון של אישיותו של המטופל מגביר גם הוא את היכולת לניבוי של היבטים מסוימים בטיפול. כך למשל, מטופל שיאובחן כבעל ארגון אישיותי בינוני-נמוך עקב יכולות מנטליות פחות טובות צפוי לגלות כוחות מועטים בהתמודדות עם מצבי משבר, ללא קשר לקווי האישיות שלו, ומצוי בסיכון גבוה יותר לביצוע ניסיונות אובדניים (Mcwilliams, 2011).
ביחסי מטפל-מטופל אפשר לצפות שהמטופל בעל ארגון אישיותי בינוני-נמוך יתייחס למטפל כאובייקט חלקי, עם קושי לראותו כסובייקט נפרד בעל עולם פנימי, רגשות וצרכים משלו. כמו כן, ככל שרמת הארגון נמוכה יותר, הקשר צפוי לעורר במטפל רגשות עזים כגון פנטזיות הצלה, בלבול, חוסר אונים ואף עויינות (Lingiardi & McWilliams, 2017).
לעומת זאת, מטופל המראה רמת ארגון אישיות גבוהה יחסית צפוי להתמודד טוב יותר עם מצבי משבר, ואפילו להפגין יכולת ללמוד ולהתפתח ממצבים אלה, והקשר הטיפולי לרוב יתאפיין בתחושות פחות קיצוניות.
אופי הטיפול, הפרוגנוזה והמטרות הטיפוליות נגזרות גם הן מרמת הארגון: ככל שרמת הארגון של אישיות המטופל נמוכה יותר, כך הוא יזדקק לטיפול מארגן ותמיכתי יותר, בעוד שמטופל בעל רמת ארגון אישיות גבוהה יחסית יכול להרוויח מתהליך טיפולי המאפשר להגיע לרבדים מעמיקים יותר, עם מטרות טיפוליות שאפתניות יותר.
הכרת הסימפטומים ומשמעותם
לא כל המטופלים פונים לטיפול כשהם סובלים מסימפטומים. עם זאת, כאשר קיים סימפטום, כמו דיכאון, חרדה, הפרעת אכילה, מצב פסיכוטי אקוטי וכדומה, לא די להכיר את התמונה המאפיינת אותו, אלא חשוב להבין את משמעותו ואת מה שהוא מסמל עבור המטופל.
לדוגמא, במאמר אחר תיארתי טיפול שהחל בתלונה על התקפי חרדה עזים (אפק, 2014). האבחון שערכתי בתחילת הטיפול לעופר (שם בדוי) בן ה-45, העלה שההתקפים שיקפו קושי סביב נושא הנפרדות, קושי שליווה אותו כל חייו ואף צבע את אישיותו בצבעים תלותיים. כשעופר התחתן, בגיל 25, אימו אמרה לו שהיא "איבדה בן", משפט הממצה את יחסה השלילי כלפי נפרדות, שהיו לו ביטויים רבים ומגוונים בקשר של עופר עמה. הטריגר שעורר את התקפי החרדה והניע אותו לחפש טיפול היה גיוסה של ביתו לצבא – אירוע שהציף חרדות נטישה וחוסר יכולת לשאת את הנפרדות ביניהם. הטיפול בעופר התמקד בין השאר בעיבוד של תהליך הנפרדות מהאם, של משמעותה של נפרדות עבורו (כמו בקשר עם אשתו ובתו), של רגשות האשמה הנובעים ממשאלות לנפרדות ועוד.
במקרה של עופר, אפוא, התקפי החרדה ביטאו קושי עם נפרדות. בדומה, סימפטום של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) עשוי במקרים רבים לבטא ביקורת עצמית מוגזמת, חרדה מתוקפנות וניסיון לשלוט בה דרך ריטואלים שונים (Kempke & Luyten, 2007). במקרה כזה, על המטפל להעניק לגיטימציה למשאלות תוקפניות ובכך "לרכך" מעט את הסופר אגו הנוקשה והביקורתי. סימפטום של אנורקסיה, לעומת זאת, עשוי לבטא נטייה לביטול ומחיקה עצמית ו"פחד לתפוס מקום". לפיכך, על המטפל במקרה כזה לפעול למתן מקום לנקודת ראותה הסובייקטיבית של המטופלת גם אם היא נראית מוזרה, על מנת לאפשר לה לחוות חוויה משמעותית וחיונית של התייחסות לעצמי שלה (בכר, 2002).
אבחון אפיונים דינמיים ייחודיים למטופל
השערות לגבי הדינמיקה הספציפית המאפיינת את עולמו הפנימי של המטופל הן חלק בלתי נפרד מהתהליך האבחוני ומניסיוני הן מסייעות מאוד בשיפור היעילות הטיפולית. למשל, חגי (שם בדוי), בן 30, פנה אליי לטיפול עם משאלה שאסייע לו להבין מדוע אינו מוכן "להתקדם" לכיוון של קשר מחייב ונישואין עם בת זוגו, אף שהקשר ביניהם חיובי ואוהב. בריאיון הקליני עלה כי ארבע שנים קודם לכן חגי איבד את אחיו הגדול, שאליו היה קשור מאוד. כחלק מהאבחון של חגי שיערתי שהוא מנסה "להקפיא" את הזמן ולא "להתקדם", כי התקדמות פירושה השלמה וסוג של פרידה מאחיו. תכנים שונים שעלו בפגישות הראשונות תמכו בהשערה זו. בעיתוי שנראה לי נכון שיתפתי את חגי בתובנה זו, שטלטלה אותו היות שנשמע לו מדויקת כל כך. עיבוד נושא זה איפשר לו בסופו של דבר להתמודד עם העובדה שהוא "מתקדם" בחייו שלו בעוד שחייו של אחיו נעצרו באופן טראגי.
סיכום
מאמר זה נכתב על מנת כדי להעלות את המודעות לחשיבות האבחון האישיותי ולספק מענה לתפיסה רווחת בקרב אנשי טיפול לפיה תהליך אבחוני עלול להצביע על גישה שטחית כלפי המטופל, להקטין אותו ולהדגיש צדדים הפתולוגיים באישיותו. כפי שתואר, שלילת הצורך באבחון אישיותי מתבססת לעיתים על אפיסטמולוגיה פוסט-מודרנית שלא רואה במטופל יחידה נפרדת הניתנת לאבחון ולא רואה במטפל כבר-סמכא שיש ביכולתו לאבחן ו"לגלות" את האמת על המטופל. בניגוד לכך, במאמר הוצגה עמדה – שאולי יש הרואים בה "מיושנת" – הרואה את המטופל כבעל אישיות יציבה, נפרדת, הניתנת לאבחון.
אל מול הביקורות, במאמר הוצגה שיטה אבחונית הרואה את מורכבותו של המטופל, עולמו הסובייקטיבי, כוחותיו והקשיים איתם הוא מתמודד. אבחון אישיותי לפי ה-PDM מתאפיין בראייה אינטגרטיבית של המטופל המבוססת על עולם ידע רחב ועשיר, תיאוריות, מחקרים וניסיון קליני. לדעתי, חובה עלינו כאנשי טיפול להכיר את ה-PDM ולהיעזר בו כדי לסייע למטופלים שלנו ביתר יעילות. בנוסף לאבחון של קווי אישיות, ארגון אישיות וסימפטומים לפי ה-PDM, הדגשתי כי יש לנסח אבחנה דינמית ספציפית לכל מטופל, הקושרת בין אירועים וחוויות בחייו לתפיסותיו ולאופן שבו הוא מתנהג כלפי עצמו והסביבה.
מניסיוני, סיטואציית האבחון עשויה להוות עבור המטופל חוויה טובה ומכילה ולהעניק לו תחושת ביטחון שיש מולו איש מקצוע המנסה להכירו באופן מעמיק ולהתאים לו את הטיפול הנכון עבורו. המטפל מהווה דמות סמכות בשל ההבנה והידע המקצועי שרכש, אך סמכות זו אינה זהה כלל לעמדה מרוחקת או מתנשאת. מטפל טוב בעיניי הוא מטפל המכיר את מגבלותיו וזוכר אותן, גם כאשר הוא עוסק באבחון אישיותם של מטופליו. לכן, בניגוד לתפיסות הרואות את התהליך האבחוני כמושפע מדעות קדומות, אני מאמינה ששימוש מאוזן בידע ובניסיון המצטבר – לא כ"כזה ראה וקדש" – מפחית את הסיכון להטיה ול"הלבשה" שרירותית של התיאוריות שלנו על המטופל.
לפי תפיסה זאת, המסקנות מאבחון אישיותו של המטופל אמורות לשמש כ"מפת דרכים" גמישה הנמצאת אי שם בראשו של המטפל, ועליו להשתמש בה בגישה צנועה וגמישה דיה המאפשרת לשנות את המסקנות במידה שמתגלה אינפורמציה חדשה. על המטפל להיות מודע לכך שכל מטופל הוא עולם מיוחד בפני עצמו, ועל כן אבחנה זהה אינה מצביעה על זהות בין אנשים אלא על צרכים מרכזיים דומים, שימוש דומה בסוג מנגנוני הגנה, התמודדות עם תמות זהות דומות וכדומה. מניסיוני, שימוש כזה בידע התיאורטי, הקליני והמחקרי שהצטבר עם השנים תורם רבות להבנת המטופל.
מקורות
אפק, א' (2014). יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy...=3120
בכר, א' (2002). הפחד לתפוס מקום, מאגנס.
מיטשל, ס' (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה, תולעת ספרים.
מיטשל, ס' וארון, ל' (1999). פסיכואנליזה התייחסותית: צמיחתה של מסורת, תולעת ספרים.
קוהוט, ה' (1984). כיצד מרפאת האנליזה, עם עובד.
Afek, O. (2018). The split narcissist: The grandiose self versus the inferior self. Psychoanalytic Psychology, 35(2), 231-236.
Afek, O. (2019). Reflections on Kohut’s theory of self psychology and pathological narcissism – Limitations and concerns. Psychoanalytic Psychology, 36(2), 166-172.
Bateman A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press.
Bion, W. R. (1967). Notes on Memory and Desire. In R. Lang (Ed.), Classics in Psychoanalytic Technique (pp. 259-260). New York and London: Jason Aronson.
Blatt, S. J. (2008). Polarities of experience: Relatedness and self-definition in personality development, psychopathology, and the therapeutic process. Washington DC: American Psychological Association.
Eagle, M. N. (2003). The postmodern turn in psychoanalysis: A critique. Psychoanalytic Psychology, 20(3), 411-424.
Fairfield, S. (2001). Analyzing multiplicity: A postmodern perspective on some current psychoanalytic theories of subjectivity. Psychoanalytic Dialogues, 11(2), 221-251.
Jordan, J. V. (2004). Personality disorder or relational disconnection. Handbook of personality disorders: Theory and practice, (pp. 120-134). New York,NY: Wiley.
Kempke, S., & Luyten, P. (2007). Psychodynamic and cognitive–behavioral approaches of obsessive–compulsive disorder: Is it time to work through our ambivalence?. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(4), 291-311.
Kernberg O. F. (2004). Borderline personality disorder and borderline personality organization: Psychopathology and psychotherapy. In: Mangavita JJ, editor. Handbook of personality disorders: Theory and practice (pp. 92–119). New York, NY: Wiley.
Lingiardi, V., & McWilliams, N. (Eds.). (2017). Psychodynamic diagnostic manual: PDM-2. Guilford Publications.
McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.
Mills, J. (2005). A critique of relational psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 22(2), 155.
Renik, O., & Spillius, E. B. (2004). Psychoanalytic controversies: Intersubjectivity in psychoanalysis. The International Journal of Psychoanalysis, 85(5), 1053-1064.
Russ, E., Shedler, J., Bradley, R., & Westen, D. (2008). Refining the construct of narcissistic personality disorder: Diagnostic criteria and subtypes. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1473-1481.
Stern, B. L., Yeomans, F., Diamond, D., & Kernberg, O. F. (2013). Transference-focused psychotherapy (TFP) for narcissistic personality disorder. In J. S. Ogrodniczuk (Ed.), Understanding and treating narcissistic personality disorder (pp. 235–252). Washington DC: American Psychiatric Press.
