"לא היום מותק, יש לי פוסט-טראומה": הפרעות בתפקוד מיני בקרב מתמודדים עם PTSD

"לא היום מותק, יש לי פוסט-טראומה"

הפרעות בתפקוד מיני בקרב מתמודדים עם PTSD

מאת אנדי איפרגן

הפרעת דחק פוסט-טראומטית - מבוא

הפרעת דחק בתר-חבלתית, PTSD, הינה אחת ההפרעות השכיחות בפסיכיאטריה. על פי ה-(DSM-V (2013, הפרעת דחק פוסט-טראומטית מתפתחת בעקבות חשיפה למוות או איום על החיים, פציעה חמורה או אלימות מינית, אם דרך חשיפה ישירה לאירוע הטראומטי, דרך עדות או גילוי אודות אירוע כזה אשר חווה אדם קרוב, או בעקבות חשיפה חוזרת ונשנית לפרטים מעוררי עקה אודות אירוע טראומטי. הסימפטומים כוללים חודרנות, הימנעות, עוררות יתר ושינוים לרעה בחשיבה (קוגניציות שליליות) ובמצב הרוח. על אלו להמשך מעל חודש אחד ולגרום למצוקה ברמה קלינית, או לליקויים בתפקוד החברתי, התעסוקתי או בתחום מרכזי אחר.

על פי הגישה התאורטית המקובלת להסבר התפתחות ההפרעה, פגיעה בעיבוד האירוע הטראומתי היא שמובילה להתקבעות של מחשבות, רגשות ודפוסי התנהגות לא אדפטיביים. לכן, מרבית הטיפולים ממוקדי הטראומה הינם טיפולים מבוססי חשיפה ועיבוד של האירוע, שמטרתם להביא להפחתה של הסימפטומטולוגיה הפוסט-טראומטית (דורון, 2016). היות שהאוריינטציה הטיפולית הינה ממוקדת ומתמקדת בתסמיני הליבה של התסמונת, ההתייחסות לתחום המיני פעמים רבות נדחקת לשוליים.

במאמר סקירה שדן ב-PTSD ובהפרעות בתפקוד מיני אצל גברים ונשים (Yehuda et.al., 2015) נמצאה, אצל רבים מהאנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית, גם הפרעה בתפקוד המיני. הפרעה בתפקוד המיני קיימת אצל הסובלים מ-PTSD על רקע פגיעה מינית ושלא על רקע פגיעה מינית (מלחמה, תאונות דרכים, קורבנות פשע ועוד), ואצל גברים ונשים כאחד. ההפרעות בתפקוד קיימות בכל שלבי מעגל התגובה המינית: חשק, עוררות, אורגזמה, וכן בתדירות קיום יחסי המין ובשביעות הרצון מהם.

בהשוואה שנערכה בין אנשים שעברו אירוע טראומטי ולא פיתחו בעקבות כך הפרעת דחק פוסט-טראומטית, לעומת כאלה שכן, נמצא כי קיומה של PTSD היתה הגורם המכריע על קיום הפרעות בתפקוד המיני ולא החשיפה לאירוע עצמו. דהיינו, לא החוויה הטראומטית עצמה משפיעה על התפקוד המיני, כי אם התפתחותה או לא של הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

במספר מחקרים שנעשו על יוצאי קרבות במקומות שונים בעולם נמצא כי יוצאי קרבות פעילים פחות מבחינה מינית וקיימת אצלם שכיחות גבוהה יותר של הפרעות בחשק, הפרעות בזקפה ושפיכה מוקדמת. הם מדווחים על פחות פנטזיות, פחות "משחק מקדים", פחות מין אורלי ופחות אוננות מאשר האוכלוסייה הכללית. כמו כן, קיימת הימנעות מיחסי מין, הם מגלים פחות עניין בקיום יחסי מין ומדווחים על הנאה פחותה מהם ועל קשיים באינטימיות המינית.

כפי שצוין לעיל, ההפרעות בתפקוד המיני באות לידי ביטוי בכל שלבי מעגל התגובה המינית והפגיעה בתפקוד יכולה להיות פסיכולוגית, פיזיולוגית או קשורה ליחסים עם בן/בת הזוג.

הפרעות בתפקוד מיני

בטרם אתייחס לפגיעה בתפקוד המיני אצל אנשים הסובלים מ-PTSD אפרט את מעגל התגובה המינית התקין.

מעגל התגובה המינית

מאסטרס וג'ונסון, בין חלוצי החוקרים של מיניות האדם, יצרו מודל שלבי של מעגל התגובה המינית (Masters & Johnson,1966). שלבי המעגל על פי המודל הינם: עוררות, פלאטו, אורגזמה ורגיעה. בהמשך הלן זינגר קפלן (1974Kaplan,) הוסיפה את שלב החשק כשלב מקדים לאלו של מאסטרס וג'ונסון. בכל שלב עלולות להתקיים הפרעות בתפקוד המיני. מקובל היום על ידי האגודות המקצועיות של מטפלים מיניים: ISSM, International Society for Sexual Medicine, ובארץ, איט"ם, האגודה הישראלית לטיפול מיני, לסווג את ההפרעות על בסיס התאמתם לשלבים אלו, וחלוקה זו תשמש אותי גם כאן.

שלבי מעגל התגובה המינית

שלב החשק: על מנת שהפעילות תחל, יש צורך בשלב ראשוני ובסיסי של חשק מיני. שלב החיוני כדי "להצית את המעגל" ולהביא לשלבים הבאים. גירויים שעשויים לעורר חשק מיני הם, לדוגמא: פנטזיות, צפייה בסרטים ארוטיים, גירוי גופני ועוד.

שלב העוררות: בשלב זה אנו נראה עלייה במתח השרירים ובקצב הדופק, הופעת אדמומיות בעור החזה ובגב, הזדקרות הפטמות וזרימת דם לאיברי המין (בנשים: התנפחות השפתיים, הדגדגן והשדיים, סיכוך דופן הנרתיק, בגברים: זקפה, התכווצות של שק האשכים).

שלב הפלאטו (מישור): בשלב זה הגירוי המיני הולך ומתגבר עד האורגזמה. משך השלב תלוי באיכות הגירוי וביכולת האדם להיענות לגירוי. כאן נראה עליה במתח השרירים והתעצמות השינויים שהחלו בשלב העוררות. קצב הנשימות, קצב הלב ולחץ הדם ממשיכים להתגבר, הנרתיק ממשיך להתנפח, הדגדגן גדל ומזדקר והופך להיות רגיש למגע, שק האשכים מתכווץ ונסוג.

שלב האורגזמה: בשלב זה מתרחשות התכווצויות שרירים בלתי רצוניות, קצב הנשימות, קצב הלב ולחץ הדם מגיעים לשיאם, מתקיים שחרור פתאומי של מתח מיני וסומק אדמומי יכול להופיע בכל הגוף. בנשים: שרירי הנרתיק מתכווצים ויש התכווצויות ברחם, בגברים: התכווצויות של שרירי בסיס איבר המין מביאות לשפיכת הזרע.

הפרעות בתפקוד המיני מחולקות לשלבים על פי מעגל התגובה המינית:

1. הפרעות חשק: חשק מיני נמוך, חשק מיני גבוה ואברסיה ממין.
2. הפרעות בעוררות: הפרעה בהשגת זקפה אצל גברים וקושי לשמר את הרטיבות הנרתיקית או את הסממנים הפיזיולוגיים של עוררות מינית עד לסיום יחסי המין אצל נשים.
3. הפרעות כאב: וגיניסמוס, וסטיבוליטיס ודיספראוניה גברית (כאבים בזקפה).
4. הפרעות באורגזמה: שפיכה מוקדמת או מעוכבת אצל גברים וחוסר יכולת לחוות אורגזמה אצל נשים.

הפרעות בתפקוד המיני במטופלים עם PTSD

ניתן לתאר את הסיבות להפרעות בתפקוד המיני אצל אנשים הסובלים מ-PTSD כמערך ביו-פסיכו-סוציאלי, אשר מתקיימת בו אינטראקציה בלתי ניתנת להפרדה בין הגורמים השונים.

המשתנים המשפיעים על התפקוד המיני של אנשים עם PTSD מתחלקים לחמש קבוצות:

• הפרעות הנגרמות כתוצאה מהסימפטומטולוגיה הפוסט-טראומטית.
• הפרעות הנגרמות משילוב של PTSD עם פציעה או נכות.
• הפרעות הנגרמות מהטיפול התרופתי ב-PTSD.
• הפרעות הקשורות לקו-מורבידיות פסיכיאטרית.
• הפרעות הקשורות למערכת היחסים עם בן או בת הזוג.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

הפרעות בתפקוד מיני הנגרמות כתוצאה מהסימפטומטולוגיה הפוסט-טראומטית

בחרתי לחלק את ההפרעות בתפקוד המיני אצל אנשים הסובלים מ-PTSD על פי הקריטריונים האבחנתיים ל-PTSD ב-DSM-V. אתאר את הקשיים השונים בתפקוד המיני הקשורים לכל קריטריון. קריטריון A הינו האירוע עצמו.

קריטריון B חוויה חוזרת

תגובות דיסוציאטיביות יכולות להופיע בזמן קיום יחסי מין כפלשבקים או היזכרות באירוע לאחר חשיפה למתזכרים (reminders) כגון - ריח: האפשטרשייב של האנס או ריח של עשן שמזכיר גופות שרופות; צליל: רעש של אופנוע או בום על-קולי, משפט שדומה למשהו שנאמר בזמן האירוע הטראומטי; מוזיקה: שיר מסוים או זמר/ת, סוג מסוים של מוזיקה; הבעת פנים או תנועת גוף של בן/בת הזוג: לפיתה, הזזת היד בצורה שיכולה להתפרש כמאיימת, סוג המבט ועוד. בעת הפלשבק האדם מרגיש כמו חווה מחדש את האירוע הטראומטי. האדם חש מצוקה מתמשכת ואינטנסיבית וחווה תגובה פיזיולוגית ניכרת. המערכת הסימפתטית מתעוררת לפעולה ועל כן הפגיעה הראשונית תהיה בשלב העוררות, זאת מפני שבמצבים המובילים להפעלה סימפתטית ולעקה מערכות חיוניות להישרדות מקבלות מידית עדיפות ומתרחש דיכוי פעילות של מערכות לא חיוניות כגון מערכת המין. במקרים רבים הדבר יוביל בהמשך גם להפרעה בחשק המיני כניסיון להימנע מתסכול חוזר סביב חוויית כישלון מיני.

בזמן יחסי המין יכולה להתרחש תגובה דיסוציאטיבית אחרת, של ניתוק, כדרך להימנע רגשית מהסיטואציה. לדוגמא, אישה שנאנסה ומקיימת יחסי מין עשויה במהלכם להתנתק עקב הקושי שבמצב. הפגיעה הקשורה בניתוקים דיסוציאטיביים עלולה להופיע בכל שלבי מעגל התגובה המינית. ככל הנראה בתחילה היא תופיע בשלב העוררות, כאשר אצל גברים הדבר יגרום להפרעה בזקפה או לשפיכה מעוכבת, ואצל נשים יתבטא בקושי לחוות אורגזמה. בהמשך, פגיעה זו עלולה להוביל להפרעת חשק. החרדה הנלווית לעוררות עלולה לגרום גם לשפיכה מוקדמת, אשר מוגדרת כזמן שפיכה של פחות מ-2 דקות מרגע החדירה.

קריטריון C- סימפטומים הימנעותיים

האדם הפוסט-טראומטי ישקיע מאמצים בהימנעות מזיכרונות מטרידים, מחשבות או רגשות כלפי האירוע הטראומטי או ממצבים הקשורים אליו. כאשר מדובר בטראומה על רקע מיני, עצם הכניסה לסיטואציה מינית עלולה להוות מקור לסטרס ולהוות מתזכר, זאת מתוך הדמיון בין האונס לבין יחסי מין. כתוצאה מכך חלק מהגברים והנשים שחוו טראומה מינית יעדיפו מראש שלא להיכנס לסיטואציה מינית. מכאן, שהפגיעה תהיה בחשק.

ההימנעות יכולה לבוא לידי ביטוי גם בדרך של התפתחות הפרעת כאב. אצל נשים:

1. וגיניסמוס: התכווצות לא רצונית של השרירים המקיפים את הנרתיק, אשר לא מאפשרת חדירה. נהוג להבחין בין וגיניסמוס ראשוני, מצב בו ההפרעה הייתה קיימת מאז ומתמיד, ווגיניסמוס משני, מצב בו בעבר התקיימו יחסי מין אשר כללו חדירה ובעקבות אירוע או טראומה מתפתחת ההפרעה. ב-PTSD לרוב מדובר בהפרעה משנית. וגיניסמוס רווח בקרב שורדות אונס או פגיעה מינית, אך הוא עלול להתפתח גם כתוצאה מטראומה שאינה מינית.
2. וסטיבוליטיס: דלקת במבוא העריה אשר גורמת לכאבים בזמן החדירה. גם היא מתחלקת להפרעה ראשונית ומשנית. נשים אחרי טראומה עלולות לפתח כאבים כדרך לא מודעת להימנעות מיחסי מין.

אצל גברים: דיספראוניה - הפרעה המתאפיינת בכאבים בפין בזמן קיום יחסי מין. האטיולוגיה יכולה להיות פיזיולוגית, למשל, בעקבות מחלות מין, פירוני (עקמת של הפין), סרטן באשכים ועוד, או פסיכולוגית, למשל, בעקבות חשיפה לאירוע טראומתי, חרדה, דיכאון או חוסר יציבות רגשית, סיבות אשר כולן קשורות ל-PTSD, באופן ישיר או עקיף.

קריטריון D – קוגניציות ומצב רוח שליליים

בקרב אנשים המתמודדים עם PTSD ניתן להבחין בירידה ניכרת במידת העניין ובהשתתפות בפעילויות שנחוו בעבר כמשמעותיות. הדבר יתבטא, בין היתר, בירידה ברצון לקיום יחסי מין. מאפיין נוסף הינו תחושות של ניתוק או ניכור כלפי הזולת וחוסר יכולת מתמשך לחוות רגשות חיוביים (למשל, חוסר יכולת לחוות שמחה, סיפוק או רגשות אהבה). החוויה של המתמודד תהיה של אדישות, ששום דבר אינו שווה להתאמץ בשבילו, כי גם כך הוא לא מרגיש דבר (Nawijn et. al, 2015). כל אלו יובילו להפרעה משמעותית בחשק המיני.

מספר רב של מחקרים בתחום הדגימו בקרב הסובלים מ-PTSD ירידה בפעילות מוחית הקשורה לתגמול (reward pathway), שממנה נובעות גם ירידה בחשק ובמוטיבציה לחיפוש ריגושים והנאה, וכן תגובתיות מופחתת לגירויים מעוררי ריגוש ויכולת הנאה פחותה. אלו נמצאו קשורים בקשר ישיר לירידה בחשק מיני. כך למשל, מחקר שהשווה בין יוצאי ויאטנם, עם או בלי PTSD, הדגים כי נוכחות ההפרעה קשורה לפעילות מוחית נמוכה באזורי תגמול, כמו גם לפחות חשק מיני והתנהגות מחפשת ריגושים.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

קריטריון E – סימפטומים של עוררות

העוררות הפיזיולוגית אשר נחווית ביחסי מין דומה במהותה להתעוררות של המערכת הסימפתטית בעת דחק. אולם, הפירוש של התגובה הפיזיולוגית יהיה כמובן שונה בשני המקרים. בעת יחסי מין אנחנו נפרש את הדופק המהיר ואת הנשימות השטוחות כסימן לריגוש מיני. האדם הפוסט-טראומטי אשר חווה עוררות מינית עלול, בטעות, לייחס את התגובות הגופניות לסטרס, כאמור, בשל הדמיון בין השניים, דבר אשר יוביל להפרעה בעוררות המינית ובהמשך להפרעה בחשק. כמו כן, בקרב הלוקים בהפרעה בתר-חבלתית עלולים מצבים של עלייה בדופק להתפתח להתקף אימה (Panic Attack).

פגיעה בריכוז היא מאפיין נוסף של הסובלים מ-PTSD. במיניות האדם מפנה את הריכוז פנימה, אל עצמו, מתעלם מגירוים חיצוניים ומתמקד בתחושות שלו ושל הפרטנר. האדם הפוסט-טראומטי יתקשה לוותר על השליטה בעולם החיצוני על ידי הפניית הקשב פנימה. פגיעה בקשב או בריכוז עלולה להוביל לקשיים בעוררות.

דריכות יתר ותגובות בהלה (STARTLE) מאפיינות גם הן את הלוקים בהפרעה בתר חבלתית. לעיתים מספיק מגע קל שהאדם הפוסט-טראומטי לא היה מוכן אליו, על מנת שהמערכת הסימפתטית תתעורר לחיים והעוררות תדעך.

בנוסף, מאוד קשה להיכנס למצב של אינטימיות מינית במצב של עוררות יתר. בזמן קיום יחסי מין אנחנו מורידים הגנות. כאשר הדבר לא מתאפשר, הסיכוי להיכנס לסיטואציה מינית קלוש (אלא דרך ניתוק). ואסל ואן דר קולק טוען בספרו "The body keeps the score" (2015) שחווית ביטחון רגשית הינה הכרחית ליכולת להרגיש נינוחות בגוף. הטראומה נאגרת בגוף, אותו הגוף שאיתו מקיימים יחסי מין.

בנוסף להפרעות הנגרמות כתוצאה מהסימפטומטולוגיה הפוסט-טראומטית ניתן להתייחס לגורמים נוספים המשפעים על קשיים בתפקוד מיני אצל אנשים עם PTSD:

1. פגיעה ביכולת המשחקיות: דורון בספרו "טראומה והטיפול בה" (דורון, 2016) טוען כי: "מטופלים פוסט-טראומטיים נמנעים מלשחק, במובן הויניקוטיאני של המילה – שימוש במרחב הפנטסטי כמרחב מעברי, מכיוון שהם ניצבים מול המשימה המתמשכת של עמידה על המשמר, כנגד הסכנה שבזיכרון הפולש". במיניות טובה יש לפנטזיות תפקיד מרכזי (פרל, 2007), ומכיוון שיש צורך במשחקיות ובמרחב במעברי, העמידה על המשמר פוגעת ביכולת לייצר ולשמר את העוררות המינית.
2. לשם קיום יחסי מין מהנים נדרשת רמת ביטחון בעצמי, באחר ובסביבה. ביטחון זה מאפשר התמסרות לתחושות הפנימיות ואת היכולת להיות פחות ממוקד בסביבה החיצונית. עבור אדם עם PTSD מצב זה של התמסרות הינו בלתי נסבל, דבר אשר עלול לפגוע בחשק, בעוררות וביכולת להגיע לאורגזמה.

הפרעות הנגרמות משילוב PTSD עם פציעה/ נכות

אירוע טראומטי (כגון תאונת דרכים, מלחמה או פיגוע), עלול להסתיים בפציעה פיזית הגורמת למוגבלות או לנכות. לעיתים מדובר במגבלה או בנכות זמנית, אך לעיתים הפגיעה הינה בלתי הפיכה. ההשלכות של הפציעה או הנכות עלולות לכלול כאבים בלתי פוסקים, שינוי במראה החיצוני עקב צלקות או כוויות ואף התמודדות עם איבר חסר. כל אלו מהווים תזכורת בלתי פוסקת לטראומה ובכך מוסיפים קושי נוסף להתמודדות של האדם הפוסט-טראומטי. מעבר לכך, כאשר הפגיעה היא משולבת (גוף ונפש), לרוב ההתייחסות הראשונית תהיה, ובצדק, לפציעה הפיזית: ניתוחים, פיזיותרפיה או טיפול בכוויות. הטראומה הנפשית נזנחת ולרוב אינה מטופלת בשלבים הראשונים שלאחר האירוע הטראומטי, מה שמקשה עוד יותר על ההתמודדות עמה בהמשך.

טיפול תרופתי בכאב: אנשים הסובלים מכאב כרוני נוטלים לרוב גם טיפול תרופתי, קבוע או על פי צורך, נגד הכאב. גם לתרופות אלו עלולה להיות השפעה שלילית על המיניות. חלק גדול מהמטופלים הסובלים מכאב בעקבות טראומה גופנית מקבלים תרופות מרשם מקבוצת האופיאואידים (כגון: פנטניל, אוקסיקוד, מורפין, קודאין). תופעות הלוואי של תרופות אלה כוללות הפרעות בתפקוד מיני. גברים המשתמשים באופיאואידים הינם בעלי סיכון מוגבר להפרעות בזקפה, ביחוד גברים מתחת לגיל 50. כמו כן, צריכת תרופות אלה מובילה לירידה בכמות הטסטוסטרון אשר מובילה בתורה לירידה בחשק המיני ולקושי בזקפה. נטילת אופיאואידים אצל גברים ונשים קשורה גם לעניין מופחת במין וגם לשביעות רצון נמוכה יותר מיחסי המין, בייחוד כאשר מדובר בנטילה לאורך זמן.

לחולים רבים הסובלים מהפרעת כאב נרשמים גם נוגדי דיכאון. השימוש העיקרי הוא בנוגדי דיכאון טריציקליים (אלטרול) וב-SNRI (סימבלטה). כ-10% מהמשתמשים בסימבלטה מדווחים על ירידה בחשק המיני, על קושי בהשגת זקפה ו/או קושי או אי יכולת לחוות אורגזמה.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

ליריקה וגבאפנטין הן תרופות אנטיאפילפטיות המשמשות פעמים רבות כטיפול בכאב ממקור עצבי. גם הן עלולות לגרום להפרעה בחשק ובתפקוד המיני.

מוגבלות פיזית: לעיתים מספיקה תזוזה קטנה בתנוחה בזמן יחסי המין על מנת שאדם יחוש כאבים כתוצאה מפציעתו. הכאב מדכא את העוררות בשלב ראשון, ובשלב שני פוגע בחשק, שכן האדם יעשה כל שביכולתו על מנת להימנע מכאב, ולעיתים יעדיף לוותר על יחסי המין כדי לא להסתכן בלחוש את הסבל האפשרי. לעיתים קיים קושי פיזי בקיום יחסי מין, למשל במצבים של שיתוק או חסר בגפה. אלו מקשים על קיום יחסי מין ברמה הטכנית, אך גם עלולים לגרום לירידה בחשק המיני.

ברמה הפסיכולוגית: פציעה עלולה להוביל לשינוי בגוף אשר עלול להתבטא באיבר חסר, צלקות, כוויות או כאב. אצל רבים מאתנו דימוי הגוף עלול להיות מעצור בפני קיום יחסי מין, קל וחומר אצל אדם שגופו השתנה בעקבות פגיעה פיזית. הגוף (בין שהיה אהוב קודם או שלא) עובר שינוי, והעירום שבמין מחייב את האדם "לפגוש" את הנכות. הרגל הקטועה שניתנת להסתרה על ידי פרוטזה לא ניתנת להסתרה בזמן קיום יחסי מין. אותו הדין חל על הכוויות, הצלקות ועוד. עצם המפגש עם הגוף השונה, הוא תזכורת מתמדת לטראומה. עלולות לעלות שאלות לגבי המיניות שלי כאדם נכה: עד כמה אני עדיין גבר ללא רגל? עד כמה אני מושכת עם הצלקות בגוף? אדם שחווה זאת עלול לפתח הפרעות בחשק המיני ובעוררות. גם הכאבים, מעבר להיותם מדכאים מינית ברמה הביולוגית, מהווים תזכורת מתמדת לעצם הטראומה. ברמה ההתנהגותית, אם בכל פעם שהאדם יתחיל לקיים יחסי מין הוא יחוש כאב, הוא ישאף להימנע מכך. תיווצר התניה שעלולה להוביל בסופו של דבר להפרעה בחשק ואף להימנעות מקרבה אינטימית לא מינית עם בן/בת הזוג, זאת על מנת להבטיח שהקרבה לא תוביל לסיטואציה מינית.

הפרעות הנגרמות מהטיפול התרופתי ב PTSD

לא מעט אנשים הסובלים מ-PTSD מטופלים תרופתית. התרופות המתאימות לטיפול הינן מאחת או יותר מקבוצות התרופות הבאות:

1. נוגדי דיכאון וחרדה (SSRI SNRI),
2. בנזודיאזפינים
3. תרופות אנטי פסיכוטיות
4. מייצבי מצב רוח
5. אופיאטיים ונוגדי כאב (ל-PTSD משולב עם פציעה/ נכות)

[בסוף המאמר נספח ובו מוצגות התרופות השונות ודוגמאות לשמות המסחריים שלהן].

כל התרופות שלעיל פועלות על מנגנונים מוחיים דרך השפעה על נוירוטרנסמיטרים וקולטנים הקשורים גם למעגל התגובה המינית. לדוגמא: נוראפינפרין (אדרנלין) אשר משפיע על מערכת העצבים הסימפתטית ואצטיל כולין, שמשפיע על המערכת הפרה-סימפתטית, מהווים את המרכיב העיקרי במערכת העצבים האוטונומית (אשר בנוסף להשפעתה על תגובות דחק ורגיעה, אחראית גם על הזקפה והשפיכה); GABA (הנוירוטרנסמיטר האיהיביטורי), הינו המדכא המרכזי של מערכת העצבים המרכזית ומשפיע על רמת העוררות הכללית של מערכת העצבים המרכזית; ודופמין המשמעותי במנגנוני ההנאה והתגמול.

כל התרופות האנטי-פסיכוטיות מגבירות הפרשה של הורמון הפרולקטין, אשר ברמות גבוהות מדי אצל גברים עלול להביא להפרעה משמעותית בתפקוד המיני עד לכדי רמת אין-אונות. בנוסף, לירידה בחשק המיני ולהגדלת השדיים. אצל נשים, רמות גבוהות מדי עלולות להתבטא בהפרשת חלב מהשד, ביובש נרתיקי ובירידה בחשק המיני.

טיפול ב-SSRI ו- SNRI עלול, מעבר להפרעות בחשק ובעוררות, לגרום אצל גברים גם לשפיכה מעוכבת: קושי בהשגת אורגזמה למרות חדירה ממושכת, ואצל נשים לפרה-אורגזמה: אי יכולת להגיע לאורגזמה. אלו יכולים כמובן לנבוע גם מסיבות רגשיות, כגון קושי בשחרור של שליטה, אשר מאפיין אנשים עם PTSD.

לסיכום, ניתן לומר שלכל התרופות יש פוטנציאל להשפיע על כל שלבי מעגל התגובה המינית: חשק מיני, עוררות, שפיכה ואורגזמה. חשוב לציין כי הטיפולים התרופתיים שתוארו לעיל אינם ספציפיים ל-PTSD. מדובר בתרופות הניתנות לסובלים ממגוון הפרעות פסיכיאטריות, כך שהמידע וההשפעות על התפקוד המיני רלוונטיים לכלל המטופלים אשר נוטלים טיפול תרופתי זה.

הפרעות הנגרמות כתוצאה מקו-מורבידיות

סמים ואלכוהול: חלק מהסובלים מ-PTSD משתמשים בסמים ובאלכוהול כטיפול עצמי. אלו מקהים את התחושות הקשות של החרדה והדיכאון. סמים ואלכוהול יכולים בטווח הקצר לסייע בעוררות המינית, עקב העובדה שהם מפחיתים אינהיביציות, אולם בשימוש ממושך הם לרוב פוגעים בחשק המיני ובעוררות המינית, כמו גם ביכולת להגיע לזקפה ולשמרה.

דיכאון וחרדה: קיימת קו-מורבידיות בין PTSD לדיכאון וחרדה. הן דיכאון והן חרדה מתאפיינים בפגיעה בתפקוד המיני, ובעיקר בירידה בחשק מיני וביכולת להגיע לעוררות מינית.

הפרעות הקשורות למערכת היחסים עם בן/בת הזוג

למערכת הזוגית תפקיד משמעותי בהתמודדות עם כל מחלה או הפרעה נפשית. כמו בכל אירוע משברי, המערכת הזוגית עוברת שינוי, שיווי המשקל מופר ונוצר צורך באדפטציה. זהו נושא רחב ואתייחס כאן לשלושה אספקטים מרכזיים:

החיים עם אדם הסובל מ-PTSD מאתגרים: הרוגזנות והתפרצויות הזעם שמאפיינות אנשים פוסט-טראומטיים לא פוסחות על בני הזוג. העדר האנרגיה, ההסתגרות, חוסר החשק לעשות דברים משפיעים עליהם גם הם. בנוסף, בשל מרכיב הבושה, לעיתים אנשים עם PTSD לא משתפים את בני הזוג בחוויותיהם. אלו רואים את בן/בת הזוג משתנים לנגד עיניהם ולא תמיד מבינים מה הסיבה. חוסר התקשורת והמתח ביחסים עשויים להשפיע בתורם על המיניות של בני הזוג וייתכן מצב שבו בן/בת הזוג יפתחו הפרעה בתפקוד המיני שלא הייתה טרם הטראומה.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

היבט נוסף קשור להתייחסות של בן/בת הזוג לקשיים בתפקוד המיני של המטופל. הבנה מצד בן/בת הזוג לקשיים שהוא/היא חווה, סבלנות ורגישות עשויים להפחית מהקושי, בעוד שחוסר סובלנות, חוסר הבנה והיעדר תמיכה עלולים להגביר אותו עוד יותר.

במקרה של שילוב PTSD עם פציעה או נכות, אספקט נוסף שיש לקחת בחשבון הינו ההתייחסות של בן/בת הזוג לפציעה, דהיינו, ה"מבט" שלהם כלפי בן/בת הזוג שגופו/ה עבר שינוי. עד כמה הפרטנר יכול להכיל את השינוי הפיזי שחל? עד כמה הוא יכול להסתכל על הגדם, על הצלקת או על הקטיעה? קשה מאוד בסיטואציה האינטימית לזייף מבט מתפעל, מתרגש או אוהב. באם הן קיימות, תחושות הגועל או הדחייה עוברות לאדם עם הנכות ועלולות לגרום להפרעות בתפקוד המיני הן למטופל עצמו והן לבן/בת הזוג.

למה הנושא לא מדובר?

באופן כללי ניתן לומר כי קיים קושי למטופלים ולמטפלים כאחד לשוחח על נושא המיניות בחדר הטיפול. החסמים האופייניים לשיח על מין ומיניות בחדר הטיפול הינם חוסר ידע מצד המטפל, קושי לקיים דיון על מיניות עם מטופל שונה מהמטפל (מטופל מהמין השני, הבדלי דת, נטייה מינית, נכות ומוגבלות), בושה לשוחח על מין, חסמים אישיים של המטופל והמטפל ועוד. בנוסף לאלו, קיימים חסמי שיח ספציפיים בהקשר הפוסט-טראומטי מצד המטפלים והמטופלים כאחד.

• מצד המטופלים: חלק מהסימפטומים הפוסט-טראומטיים כגון סיוטי לילה, זיכרונות חודרניים והפרעות בשינה גורמים למצוקה כה גדולה ולפגיעה כה ניכרת באיכות החיים, שהפרעות בתפקוד המיני לרוב לא מוצגות כבעלות עדיפות עליונה על ידי מטופלים הפונים לטיפול.
• מצד המטפלים בטראומה: מטפלים לא שואלים מטופלים על חיי המין של המטופלים מכיוון שהם אינם מודעים לקו-מורבידיות של הפרעות בתפקוד מיני ו-PTSD, או מכיוון שהם חוששים שהטיפול בבעיות בתחום המיניות דורש התמחות שאין להם הכשרה בה (Dyer & Nair, 2013).

במסגרת הכנת הרצאה על נושא זה, שאלתי מספר מטפלים שעובדים בתחום הטראומה (פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ושיקומיים ועובדים סוציאליים) האם ומה הם שואלים מטופלים שמאובחנים עם PTSD על התפקוד המיני שלהם. לא מדובר במדגם מייצג, אלא בניסיון אישי להבין מה נעשה על ידי מטפלים בתחום הטראומה בשטח. מהתשובות עלה כי חלק גדול מהמטפלים שואלים על תפקוד מיני באינטייק, אך בהמשך הטיפול אינם חוזרים להתייחס לכך, אם בגלל ההצפה הרגשית שהמטופלים מגיעים איתה, או בשל חוסר נוחות או היעדר ידע מתאים מצד המטפל. חלקם לא היו מודעים להשפעות של הטיפול התרופתי על התפקוד המיני, או חשבו שזהו תפקידו של הפסיכיאטר לדבר עם המטופל על כך, וחלקם אמרו שידברו על כך רק אם המטופל יעלה את הנושא, ואז יפנו אותו לטיפול מיני.

כפי שציינתי בתחילת המאמר, הקו-מורבידיות בין PTSD לבין הפרעות בתפקוד מיני היא גבוהה, ומכאן חשיבות ההתייחסות לאספקטים אלו. לא זאת בלבד, בניגוד לתפיסה הרווחת, שעל מנת לטפל בבעיות בתפקוד המיני יש צורך בטיפול שיעשה על ידי מטפל מיני מוסמך, כאשר מדובר בהפרעות בתפקוד מיני משניות ל-PTSD, פעמים רבות ניתן לטפל בצורה טובה בחלק ניכר מהקשיים המיניים גם במסגרת הטיפול הקיים. נמצא במחקרים שטיפול אשר מתמקד בתסמיני PTSD מחד והערכה מינית מאידך, יוביל בסופו של דבר לשיפור תפקוד מיני (Letica-Crepulja et.al, 2019)

התייחסות למיניות במהלך הטיפול:

מודל ה PLISSIT

הפסיכולוג ג'ק אנון (Annon, 1976) פיתח מודל לקביעת רמות התערבות בטיפול מיני, PLISSIT . המודל מחולק לארבע רמות של התערבות בטיפול המיני. המודל הוא הדרגתי, כאשר גבולות התערבות מוכתבים על ידי יכולות המטפל וניסיונו, כמו גם מוכנות המטופל והמטפל לגעת בתחום המיני. התערבויות שנכללות ברמות 1 ו-2 ניתנות לשלוב שלא במסגרת טיפול מיני, ולעיתים גם התערבויות השייכות לשלב 3. שלב 4 שמור למטפלים המיניים המוסמכים.

1. Permission- מתן היתר לשוחח על מיניות
2. Limited Information- מידע מוגבל
3. Specific Suggestions- הצעות ספציפיות
4. Intensive Therapy- טיפול אינטנסיבי

1. Permission- מתן היתר לשוחח על מיניות: העלאת נושא המיניות באופן יזום על ידי המטפל.

דוגמאות לאמירות או שאלות בשלב זה:

• אני אשאל אותך מספר שאלות בנוגע למיניות, אין תשובות נכונות וזה בסדר אם את/ה מרגיש/ה לא בנוח לענות על אחת או יותר מהשאלות. בסדר?
• זה בסדר לשאול אותך האם יש קשיים בתחום המיני?

2. Limited information- מידע מוגבל: מסירת מידע אודות בעיות במיניות, בעיות בתפקוד המיני או בהתנהגות מינית שיינתן בהקשר לבעיה שדיווח עליה המטופל.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

דוגמאות לאמירות או שאלות בשלב זה:

• הרבה אנשים שמתמודדים עם PTSD סובלים מקושי בתפקוד המיני, האם זה מוכר לך?
• לתרופות שאתה מקבל עלולה להיות השפעה על התפקוד המיני.
• הגוף שלך בעוררות מתמדת ולצורך כניסה לסיטואציה מינית יש צורך ברגיעה.
• התרופה שאתה מקבל עלולה לפגוע בחשק המיני.

3. Specific suggestions- הצעות ספציפיות: אנחנו נציע הצעות מותאמות למטופל שלנו ולבעיותיו. עצם היכולת להציע וסוג ההצעה תלויות במידה רבה בידע שיש למטפל ובתחושת הנוחות שלו.

דוגמאות לאמירות או שאלות בשלב זה:

• אני ממליצה לך לקרוא את העלון לצרכן של התרופה שאתה נוטל.
• אני מציע לך לדבר עם הפסיכיאטר על הפגיעה בתפקוד המיני, אולי יש משהו שניתן לעשות על מנת לשנות את המצב.
• נראה לי שכדאי שתפנה למרפאה לטיפול מיני.
• אשתך לא יודעת או מבינה מה עובר עליך במיטה, מה דעתך לשתף אותה?

4. Intensive therapy- טיפול אינטנסיבי: כאשר יש צורך בטיפול מיני, ניתן להפנות למטפל מיני מוסמך בסיום הטיפול ממוקד הטראומה (ניתן למצוא ברשת את רשימת המרפאות הציבוריות לטיפול מיני ובאתר של איט"ם את רשימת כל המטפלים המיניים המוסמכים).

התייחסות לטיפול התרופתי

קיימת חשיבות רבה להתייעצות עם הפסיכיאטר או הרופא המטפל. אנו יודעים שאנשים רבים מפסיקים ליטול טיפול תרופתי עקב תופעות הלוואי. אחת הסיבות שנמצאו כמשמעותיות ביותר בהפסקת טיפול תרופתי פסיכיאטרי אצל מטופלים היא הפרעות בתפקוד המיני. הפסקת טיפול תרופתי אצל אנשים עם PTSD עלולה להוביל להחמרת הסימפטומים ולפגיעה תפקודית נוספת.

על כן, כאשר מטופל נוטל טיפול תרופתי, בין אם מדובר בטיפול פסיכיאטרי ובין אם מדובר בטיפול תרופתי אחר (אם כתוצאה מכאב או לאור מחלות רקע קודמות), יש לברר עמו מה הטיפול אותו נוטל. חשוב לבדוק בהתוויות הכתובות בעלון לצרכן מה ההשפעות על התפקוד המיני.

קיימות אסטרטגיות להתמודדות עם ההשלכות של הטיפול התרופתי לצורך מזעור תופעות הלוואי כגון:

• שינוי תרופתי: אנשים שונים מושפעים אחרת מתרופות. ניתן לשקול שינוי בתרופה באדם אשר תרופה מסוימת גורמת לו לקשיים בתחום המיני.
• שינוי מינון: לעיתים הפחתת מינון מסייעת בהקלת הקושי בתפקוד המיני מבלי שהדבר יפגע ביעילות התרופה.
• שינוי בשעת נטילת התרופה: החלפת שעת מתן הטיפול, לדוגמא, מערב לבוקר, עשויה להקל על הסימפטומים בתפקוד המיני.
• Drug holiday: אי לקיחת כדור ביום בו מקיימים יחסי מין.
• הוספת Wellbutrin, תרופה פסיכיאטרית נוגדת דיכאון, שאחת מתופעות הלוואי האפשריות שלה היא העלאת החשק המיני.
• מתן PDE5-Inhibitors (למשל: סיאליס, ויאגרה, לויטרה, תרים, תדם): תרופות הניתנות לשם שיפור היכולת להגיע לזקפה ולשמרה. הבחירה בתרופה תותאם למטופל בהתאם לגיל, תדירות יחסי המין, היות הפעילות מתוכננת או ספונטנית ועוד.
• הזרקה לאיבר המין: הזרקה לפני קיום יחסים מיועדת לאנשים אשר מסיבות רפואיות אינם יכולים לקבל טיפול תרופתי (לרוב עקב מחלות רקע), או אשר תרופות אלו נמצאו כלא יעילות.

יש להדגיש כי כל שינוי תרופתי חייב להתבצע על ידי הרופא המטפל. האסטרטגיות נכתבו מתוך הנחה שהיכרות עם עצם קיומן של מגוון אפשרויות הינה משמעותית ותוביל מטפלים, במקרה של קשיים מיניים על רקע הטיפול התרופתי, לשיח בנושא עם הרופא המטפל.

התייחסות להפרעות בתפקוד המיני במהלך הטיפול הפסיכותרפי

כאמור, קיימת חשיבות רבה להעלאת נושא ההפרעות בתפקוד המיני בטיפול. בכל הטיפולים ממוקדי הטראומה אחד השלבים הראשונים בטיפול הינו הדרכה פסיכולוגית (Psychoeducation), מטרות ההדרכה הפסיכולוגית הינן נרמול והקניית תחושת שליטה (באמצעות מתן ידע). נקודת המוצא הינה שהמטופל הוא ה"מומחה" להפרעה ממנה סובל, וככזה יוכל לזהות את הטריגרים של עצמו ואת הסימנים הפיזיולוגיים ולשנות קוגניציות מוטעות והתנהגויות מגבילות (דורון, 2016). הדיון הוא פרטיקולרי ונעשה אודות הדרך שבה הסימפטומים משפיעים על האדם הספציפי. את אותה הדרכה פסיכולוגית ניתן לעשות גם בנוגע להפרעות בתפקוד מיני, מתוך אותן מטרות של הסברת הקשיים ומתן תחושת שליטה, אשר תורמת להפחתת חרדה, בושה ואשמה שנלוות לקושי המיני. כל זאת תוך בדיקה של הקשיים הייחודים של האדם שלפנינו: הטריגרים, הקוגניציות והתנהגויות של האדם בהקשר למין ומיניות.

ישנה חשיבות בהתחלת השיח על מיניות כבר בשלב האינטייק.

שאלות לדוגמא:

• האם יש שינוי בחשק או בתפקוד המיני מאז הטראומה, כיצד שינוי זה בא לידי ביטוי?
• עד כמה הדבר מפריע לך?
• מה ניסית לעשות עד כה כדי להתמודד?
• האם וכיצד הפגיעה משפיעה על בן/בת הזוג?
• האם שיתפת את בן/בת הזוג?

טכניקות לטיפול ממוקד טראומה יעילות גם בטיפול באספקטים המיניים.

• שימוש בטכניקות של הרפיה ודמיון מודרך: לדוגמא, ניתן להציע למטופלת לבצע הרפיה נשימתית, או תרגול דמיון מודרך שכולל סיטואציה ארוטית לבחירתה, לפני קיום יחסי מין או אוננות.
• בחלק מהשיטות לטיפול בטראומה (SE, SEE FAR CBT) נעשה שימוש בטכניקה של עיגון בגוף (להד ודורון, 2009). ניתן לעשות זאת בדרכים שונות שהמשותף לכולן הינו מציאת דימוי נעים ועיגונו בגוף באמצעות שאלות על מיקום, גודל, צורה, טמפרטורה ועוד. העיגון בגוף יוצר תחושה פיזיולוגית של רוגע (זאת בניגוד לתחושות החרדה האופייניות אצל מטופלים עם PTSD). בנוסף לסוגי העיגון שנעשים בטיפולים אלה, ניתן לעשות עיגון של תחושות ארוטיות, כגון התחושה בעת קריאת ספר ארוטי, בעת צפייה בסצנה ארוטית או בעת מחשבה על סיטואציה מינית מיטיבה שהתרחשה בעבר ועוד.
• חשיפה הדרגתית הינה טכניקה נוספת שמשותפת לרוב הטיפולים ממוקדי הטראומה. בטיפול נבנה סולם הימנעויות שקשור במיניות. המצבים בסולם מדורגים בין 0-100 מבחינת רמת החרדה שמתעוררת, ובהתאם לסולם זה נבחרות החשיפות. התרגול במהלך הטיפול יהיה לעולם מהקל אל הקשה. באופן דומה ניתן לעבוד בנושאי מגע ואינטימיות. גם כאן תמיד העבודה תהיה מהקל אל הכבד וההנחיה תהיה תחילה למגע לא מיני ולא קשור לסיטואציה מינית כגון חיבוק או החזקת ידיים עם בן הזוג, בהמשך ובהדרגה התקדמות לסיטואציות מיניות (בטיפול מיני השיטה תהיה תרגיל המיקוד החושי Sensate Focus). במקרים מסוימים כאשר כל סיטואציה מינית מעוררת רמת חרדה גבוהה תעשה בהתחלה חשיפה בדמיון.

כאמור, על פי מודל ה PLISSIT רמת ההתערבות תעשה בהתאם לביטחון שמרגיש המטפל לגעת בתכנים מיניים, ברמת הידע שלו ובנכונות של המטופל לגעת בנושאים אלו. תתכן שונות בין המטפלים לגבי ההחלטה מתי הטיפול יעשה על ידו ומתי להפנות למטפל מיני מוסמך.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

סיכום

חלק גדול מהאנשים המאובחנים עם PTSD יסבלו במקביל מהפרעה בתפקוד המיני, זאת כתוצאה מהתסמינים עצמם, הטיפול התרופתי, פציעה פיזית (אם יש כזו), קו-מורבידיות עם תחלואה נפשית נוספת או עקב קשיים נלווים במערכת הזוגית. המודעות לקשיים בתפקוד המיני, היכולת שלנו כמטפלים לשוחח עליהם עם המטופלים ולבצע התערבויות טיפוליות במטרה לצמצם ככל הניתן את הקשיים בתפקוד המיני, יכולים לסייע רבות למטופלים בהתמודדות טובה יותר עם מצבם.

תודות: תודה מיוחדת לד"ר הדר שלו, מנהל היחידה לטיפול יום פסיכיאטרי ולפרופ' גל איפרגן, מנהל המחלקה הנוירולוגית ויו"ר החטיבה לרפואת המח, המרכז הרפואי "סורוקה" על תרומתם בחלקים התרופתיים והביולוגים במאמר זה.

​​​​​​​

נספח:

תרופות פסיכיאטריות ושמותיהן

1. נוגדי דיכאון וחרדה (SSRI SNRI)

תרופות לדוגמא SSRI:

• פלואוקסטין: השמות המסחריים: פרוזק, פלוטין, פריזמה
• סרטרלין: השמות המסחריים: לוסטרל, סרנדה, סרטרלין - טבע
• פרוקסטין: השמות המסחריים: סרוקסט, פרוטין, פקסט
• ציטלופרם: השמות המסחריים: ציפרמיל, רסיטל, ציטלופרם - טבע
• פלובוקסמין: השמות המסחריים: פבוקסיל, פלובוקסמין ־ טבע
• אסציטלופרם: השמות המסחריים: ציפרלקס, אסטו, אסציטלופרם - טבע

תרופות לדוגמא SNRI:

• ונלפקסין: השמות המסחריים: ויאפקס, ונלה, אפקסור, ונלפקסין ־ טבע
• מילנסיפרן: השם המסחרי: איקסל
• דולוקסטין: השמות המסחריים: סימבלטה, דולוקסטין ־ טבע

2. בנזודיאזפינים, שמות לדוגמא: קסנקס, היפנודורם, סטזוליד, נומבון, אסיוול, נירבקסל ועוד.

3. תרופות אנטי פסיכוטיות, שמות לדוגמא: הלידול, לרגקטיל, מודל, אטומין, לפונקס, רספירידל, זיפרקסה, סוליאן, סרוקוול ועוד.

4. מייצבי מצב רוח, שמות לדוגמא: ליתיום, למיקטל, טגרטול, דפלפט, ולפורל ועוד.

5. אופיאטיים ונוגדי כאב (ל-PTSD משולב עם פציעה/ נכות), תרופות לדוגמא: פרקוסט, אוקסיקונטין, אוקסיקוד ועוד.

מקורות

פרל, א. (2007). אינטליגנציה ארוטית, כנרת זמורה - דביר.

דורון, מ. (2016) טראומה והטיפול בה.

להד, מ. ודורון, מ. (2009), SEE FAR CBT: מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי- פרוטוקול לטיפול בהפרעות חרדה ופסיכוטראומה במרחב הפנטסטי באמצעות קלפים טיפוליים. קרית שמונה: הוצאת מרכז משאבים.

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V. Washington DC: American Psychiatric Publishing Incorporated, 2013

Annon J.S. (1976) Behavioral treatment of sexual problems: Brief Therapy. Oxford, England: Harper & Row.

Clayton A.H, Alkis A.R, Parikh N.B, Votta J.G. (2016). Sexual Dysfunction Due to Psychotropic Medications. Psychiatric Clinic of North America. 39(3):427-463.

Kaplan, H.S. (1974). The new sex therapy. New York, Brunner/ Mazel.

Letica-Crepulja, M., Stevanović, A., Protuđer, M., Popović, B., Salopek-Žiha, D., & Vondraček, S. (2019). Predictors of Sexual Dysfunction in Veterans with Post-Traumatic Stress Disorder. Journal of Clinical Medicine, 8(4), 432.

Masters, W. F. & Johnson, V. E. (1966). Human sexual response. Boston: Little, Brown.

Nawijn, L., Zuiden,M.V, Jessie L. Frijling,.J.L., Koch, S.B., Veltman, D.J. & Olff, M. (2015). Reward functioning in PTSD: A systematic review exploring the mechanisms underlying anhedonia. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 51, 189-204.

Dyer, K. & Nair, R.D. (2013) Why Don't Healthcare Professionals Talk About Sex? A Systematic Review of Recent Qualitative Studies Conducted in the United Kingdom. Journal of Sexual Medicine, 10 (11). 2658-2670.

Van der Kolk, B. (2015). The body keeps the score: Brain, mind and body in the healing of trauma, New York, Penguin Books.

Yehuda, R. Lehrner, A. & Rosenbaum, T.Y. (2015). PTSD and Sexual Dysfunction in Men and Women. The Journal of Sexual Medicine, 12(5), 1107-1119.