הלם חשמלי כשיטת התערבות פסיכיאטרית בחסוּת צו שיפוטי: מבט פסיכולוגי-פורנזי
מאת ד"ר ישראל אורון (אוסטרֵיי)
It was a brilliant cure, but we lost the patient
(Ernest Hemingway)
כך הכריז הסופר ארנסט המינגווי בשנת 1961, לאחר שעבר כמה סדרות של הלם חשמלי במאבקו בדכאונות שתכפו עליו (Benedict, 2001), וכוונתו הייתה לאובדן האישיות, לאובדן גלעין קיומו האנושי. הוא שוחרר מהקליניקה בינואר 1961, אך חצי שנה אחר כך אושפז לסדרות הלם חשמלי נוספות, לאחר שעלה חשד כבד שברצונו להתאבד. חודש לאחר ששוחרר אכן שם המינגווי קץ לחייו. הכתבת לענייני מדע של העיתון (שם) ערכה תחקיר בנושא ההלם החשמלי לאותה עת, וסיכמה:
"Forty years later, a new study finds that the cure rate for the controversial treatment is far from brilliant".
מאמר זה נכתב בעקבות הפרסום בעיתונות בתחילת שנה זו, על כך שבית המשפט העליון דחה את בקשתה של מאושפזת בכפייה לאסור על בית החולים לאלץ אותה לעבור התערבות פסיכיאטרית באמצעות הלם חשמלי. זוהי אומנם סוגייה פרטנית, אך היא קשורה קשר הדוק לעבודת הפסיכולוגים במערכת המשפט, ולכן יש מקום לבחון אותה על פי אמות המידה של הפסיכולוגיה הפורנזית, שאת מסגרת תפקידה אבהיר בקצרה בהמשך.
בשורות הבאות אבחן את פסק הדין של בית המשפט המחוזי, שאליו פנתה המאושפזת, וכן את זה של ביהמ"ש העליון1, אך קודם לכן אציג בתמצית את מידת יעילותה של השיטה, ואת הסכנות הכרוכות בה. יעילות וסכנה הן שתי אבני הבוחן שעל פיהן יש לאמוד כל החלטה מקצועית בתחום בריאות הנפש, ואסור שמקומן יפָּקד גם מדיון משפטי בתחום זה2. לאחר בחינתם של פסקי הדין, כאמור, אחתום את הדברים בכמה המלצות.
בשולי דברי ההקדמה אדגיש, שמטרתו של מאמר זה איננה לערוך סקירת מאמרים המצדדים בשיטת ההלם החשמלי או המתנגדים לה, כי אם להתבונן בעיניים ביקורתיות בפסקי הדין האמורים ובהחלטת בית החולים.
א. הלם חשמלי: יעילות וסיכון
שיטת ההלם החשמלי היא דרך התערבות פסיכיאטרית (Psychiatric Intervention) המופעלת בעיקר על הסובלים מדיכאון פסיכוטי, שהם 85% מסך כל העוברים את הפרוצדורה. רוב הנותרים הם אלה הנמצאים תחת ההגדרה הנפשית: סכיזופרניה (Payne and Prudic, 2009). ככלל, פסיכיאטרים גומרים את הַהַלֵל על השיטה וטוענים ליעילותה הגבוהה, שהיא מבחינתם עובדה ברורה, כפי שציין אחד מספרי הלימוד בפסיכיאטריה (Rudorfer et al., 1997). אולם, לעומת טענות נחרצות של המצדדים בשיטה, יש מקום להציג מחקרים שתוצאותיהם אינן עולות בקנה אחד עם מחקרי המצדדים. מקריאת פסקי הדין עולה, שהתוצאות המפקפקות נגרעו כליל משיקולי בתי המשפט שדנו בפנייתה של המבקשת.
יעילות: מחקרים מלמדים כי לא יותר מ-43% מאילו שעברו את הפרוצדורה מדווחים על הפוגה מיידית (remission) בתסמיני הדיכאון (Bruse et al., 2017). ככלל, יעילותה של השיטה פוחתת למעשה זמן קצר לאחר שהסתיימה סדרת ההלם, ואז יש להתחיל בסדרת הלם חדשה (Sackeim et al., 2001).
דרך מחקרית ראויה לבחון את רמת יעילותה של השיטה היא השוואה בין קבוצת מחקר שחבריה עברו אותה בפועל, לבין קבוצת ביקורת שחבריה לא עברו אותה, אך סברו שכן ((Placebo Studies, ואז לבדוק אם יש הבדל בהפוגה בסימפטומים בין שתי הקבוצות (Blease, 2012. Ross, 2006. Read and Bantall, 2010). במחקרים אלה נמצא אישוש מינימלי בלבד ליעילותה של השיטה בקרב הסובלים מדפרסיה ומסכיזופרניה, אך שום תועלת לא הופקה לאחר שהסתיימה התקופה שבמהלכה הופעלה השיטה.
יתרה מכך. בסקירת ספרות העוסקת בהצלחותיה של השיטה נמצא, כי בה עצמה ישנם מרכיבים שמקורם באפקט הפלצבו שהם אשר תרמו להצלחה, ולאו דווקא הגירוי החשמלי שלעצמו (Rasmussen, 2009).
סיכון: כל שיטת התערבות כוללת מידה של סיכון, בין אם גופני ובין אם נפשי, ויש לבחון את רמת הסיכון אל מול יעילות השיטה כדי להחליט אם ראוי להפעילה. תלונות גופניות ונפשיות רבות היו בפי הסופגים את ההלם החשמלי כבר מהימים הראשונים של השימוש בשיטה, ויש לתת עליהן את הדעת.
אחת התלונות השכיחות היא ליקוי בזיכרון (McClintock, 2014), הנפגם בתפקודו על שני סוגיו. Retrograde, היכולת להיכנס אל מאגר הזיכרון שנצבר במהלך החיים, והשני, Anterograde , הוא היכולת לצבור זכרונות חדשים לאחר ההלם החשמלי (Read and Bantall, 2010; Benbow, 2004). הפגיעה בזיכרון אף מגיעה לעיתים עד כדי פגיעה משמעותית בזיכרון לטווח הארוך (Lisanby et al., 2000). ככלל, המחקרים מצביעים על כך שליקוי קוגניטיבי זה גורם לבלבול (confusion) ולפגיעה ביכולת ההתמצאות (disorientation), ואלה מפריעים לחזור לתפקוד מלא, בשגרת חיים תקינה.
גם ליקויים גופניים אותרו כתוצאה מהפעלת השיטה. זמן ממושך ניטש ויכוח האם ההלם החשמלי, והפרכוסים שבעקבותיו, גורמים לנזק ברקמת המוח. ועדה מיוחדת של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית קבעה שאין כל מחקר המעיד שניזוקו מבנים במוח, ועל כן המליצה להמשיך להפעיל את השיטה ללא חשש (Weiner et al., 2001). אולם, מאחר שהידע לגבי דרך תפקודו של המוח מוגבל ביותר, וממילא לא ידוע למצדדי שיטת ההלם החשמלי כיצד היא פועלת על מבני המוח השונים, הדגש במסקנות הוועדה אמור היה להיות על הזמַנִיוּת ולא על הפַּסְקָנוּת שבהן. כלומר, עד כה לא נמצאו ראיות לנזק, ובעתיד יהיה מקום לשקלל נזקים, שאולי יתגלו, בטרם יחליטו אם להפעיל את השיטה על אדם זה או אחר. לפיכך, דווקא מאחר שרָב הנִסתָר על הנִגְלֶה האם כיום אין מקום להניח מראש שנזקים אכן מתרחשים בעקבות ההלם?
לא למותר להזכיר בהקשר זה, כי בשנת 1941 טען וולטר פרימן ((Walter Freeman, מי שהביא את השיטה מאירופה לארה"ב, שלמעשה ההפוגה בסימפטומים הפסיכוטיים תצליח ככל שהנזק לרקמות יתרחב. שנה אחר כך התפרסם בארה"ב מאמר תחת הכותרת: Brain Damaging Therapeutics"", ובו טענו, שהריפוי יתרחש ככל שיעמיקו השינויים האורגניים במוח ובפעילות הפיזיולוגית שלו Read) and Bantall, 2010). בתגובה לדברים אלה יש שיאמרו, כי מאז המדע התקדם, ועל כן המסקנה כיום לפיה לא נגרם נזק היא המְשקפת כראוי את המצב. אך לא היא. אומנם העמיק עד מאוד הידע על מבני המוח ודרכי פעולתו, אך עדיין החלק הארי נותר עלוּם. ואכן, במהלך עשרות השָנים שבהן מפעילים את השיטה, נוסחו מעל מאה תיאוריות על דרך פעולתו של ההלם החשמלי, אולם לא נמצאה כל דרך מחקרית לְתָקף מי מהן (Payne and Prudic, 2009).
ליקויים גופניים אחרים העלולים להיגרם בשיטת ההלם החשמלי הם בתחום תפקודו של הלב: צמצום אפשרי בכמות הדם והחמצן בלב, שינויים קיצוניים בקצב הלב ((Cardiac Arrhythmia, והפרעות בפעילותו הנובעות מכך (Duma et al., 2019).
מובן מאליו, שאף יש מקום לדון במקרי המוות הנגרמים כתוצאה מההלם החשמלי. המצדדים בשיטה טוענים כי שיעור זה מגיע לכדי מוות אחת לכל 10,000 בני אדם שנחשפו לשיטה, הדומה לשיעור המוות באוכלוסייה המתרחש בהרדמה כללית (Rudorfer, 1997). אולם מספר מחקרים מפריכים טענה זו, ומציגים טווח נתונים לפיו שיעור המוות עשוי לנוע בין אחד לכל 1,500 שעברו את הפרוצדורה, או לכל 650, ואף לכל 200 (Ross, 2006).
מסקירת ספרות הדנה במחקרי פלצבו נובע, כי שלל הבעיות הנגרמות לאילו העוברים את ההלם החשמלי מחייב את המצדדים בהפעלת השיטה להפגין בדרך ברורה את יעילותה (Ross, 2006). יתר על כן. בחישוב עלות (סיכון) מול תועלת, די בסיכון מועט כדי לשלול את הפעלתה עד שיוכח ההיפך, וזאת בניגוד לגישתם של פסיכיאטרים התומכים בה ומקדמים אותה, על אף סיכון שהם עצמם מודים בקיומו (שם).
יש הסבורים, שהמסקנות ממחקרי סיכון־תועלת מחייבים כבר עתה שינוי בניסוח הקיים של "הסכמה מדעת", שבדרך כלל מצטמצם בהדגשת הצד החיובי בשיטה (Blease, 2012. Ross, 2006). חוקרים אלה דורשים להעביר לידיעת המועמדים לעבור את הפרוצדורה, או לאפוטרופוסים שלהם, מידע ברור ומפורש בדבר תופעות הלוואי המשמעותיות מִזה, ובדבר היעילות המצומצמת מִזה, כדי שישקלו כיאות את הסכמתם או את התנגדותם. אף ישנם הגורסים שמניעת מידע מקיף ומאוזן כאמור היא בבחינת הטעיה, או רמאות (Blease, 2012).
ואכן, פגמים בהעברת מידע גרמו למי שעברה סדרת הלם חשמלי להרגיש שהיא כלי במשחק כאִילו־מדעי, ואף מטרה לחיצי לעג מהסביבה המקצועית (Donahue, 2000). ואחרת, שחוותה אף היא את ההלם החשמלי, חיברה ספר מנסיונה המר וממה שראו עיניה (Andre, 2009). היא התרשמה, שהצוות בבית החולים הפסיכיאטרי שבו אושפזה ציפה שההלם החשמלי יגרום למאושפזים מעוררי בעיות לציית ולהיות ממושמעים להוראות. שינוי זה, לדבריה, הוא המוגדר בבית החולים כסימן לשיפור.
והיא מוסיפה דברים המשקפים את תחושתה בעקבות צמצום הזיכרון שלאחר ההלם:
Your memory is not a component of your self, like your hair color or temperament. You don’t lose it like you lose a suitcase. Your memory – the sum total of all you have ever thought, seen, smelled, heard learned and done in your life – is yourself. When it is gone, you are a diminished person, and if enough of it is gone, you are a different person.
ב. החלטות בתי המשפט
כאשר בית משפט כלשהו נדרש לדון ביישום של התערבות בהלם חשמלי, בסמכותו לבדוק אם נמסר מלוא המידע הרלוונטי למועמדים להלם, או לאפוטרופוסים שלהם. כן בסמכותו לבדוק אם בטרם קבלת ההחלטה המקצועית, נשקלו תוצאות מחקרים המצדדים בשיטה, בד בבד עם אילו המתנגדים לה. אם אין מניחים על שתי כפות המאזניים את שני סוגי התוצאות המחקריות, אין מדובר במשקל מאוזן, כי אם מוטה מראש.
משתי נקודות מוצא אלה אבחן את פסקי הדין, ובפרק זה אציג אותם בתמצית.
המבקשת, בת 32 ואם לילדים, מאושפזת בבית חולים פסיכיאטרי מכוח הוראת אשפוז כפוי. היא פנתה לבית המשפט המחוזי בבקשה לבטל את החלטתו של בית החולים להיטיב את מצבה באמצעות הלם חשמלי (המבקשת נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', 2020). בדיון מוקדם הוציא בית המשפט צו זמני עד למתן פסק דין, האוסר לממש את המלצות הפסיכיאטרים להתערבות בהלם חשמלי, אך בתום מהלך המשפט, הצו בוטל ובית המשפט פסק, כי באשפוז כפוי מותר להתערב באמצעות הלם חשמלי חרף התנגדות המבקשת. על פסק הדין ערערה המבקשת בפני בית המשפט העליון (פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', 2020), אך זה סמך את ידיו על פסק הדין של הערכאה הנמוכה.
מה היו נימוקיו של בית המשפט המחוזי? ראשית הוא קבע, כי " אין צורך בקבלת הסכמה של מטופל המצוי באשפוז כפוי, כל עוד מתמלאות יתר ההוראות המפורטות בתקנה 34 לתקנות הטיפול בחולי נפש". עורכי הדין של המבקשת אומנם טענו ש"לנוכח הוראות חוק זכויות החולה, לא ניתן להעניק לה טיפול בנזעי חשמל ללא הסכמתה", אך בית המשפט פסק כי "בעוד חוק זכויות החולה הינו חוק כללי אשר חל על כל מי שנזקק לטיפול רפואי באשר הוא, הרי חוק טיפול בחולי נפש הינו חוק ספציפי החולש על עניינם של אלה המטופלים טיפול רפואי לנוכח מצבם הנפשי החריג. לפיכך הוראות חוק טיפול בחולי נפש, ככל שהן ברורות, גוברות על ההוראות הכלליות שבחוק זכויות החולה".
לעצם מהותה של ההתערבות הפסיכיאטרית בהלם חשמלי קבע בית המשפט: "בהיבט הרפואי/טיפולי, קיימת תמימות דעים כוללת [של הפסיכיאטרים] בדבר הצורך וההצדקה במתן הטיפול המבוקש.... השאלה היחידה אשר מונעת בעת הזו את מתן הטיפול הינה השאלה המשפטית".
כאמור, ביהמ"ש העליון הסכים להבחנה המשפטית שבין חוק כללי לבין חוק ספציפי, עם התוצאה הצפויָה מכך למאושפזת. לעצם ההתערבות באמצעות הלם חשמלי הוא קבע: "לא ראינו מקום להתערב במהות הטיפול הניתן למערערת, עניין המסור לגרעין שיקול דעתה של הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית ושל הצוות המטפל בבית החולים", ובהמשך הורו למנהל "להשתמש בטיפול בנזעי חשמל לפי שיקול דעתו ובכפוף למילוי הדרישות המנויות בתקנות".
שני פסקי הדין הביאו לכלל סיום את המחלוקת המשפטית שבין המאושפזת לבין בית החולים. אולם, מאחר שהדיון המשפטי עסק בסוגייה נפשית מובהקת, יש מקום להעמידו תחת שבט הביקורת של הפסיכולוגיה הפורנזית, ובמידת הצורך להצביע על הדרוש תיקון.
ג. פסקי הדין תחת שבט הביקורת
1. ככלל, בפסיכולוגיה פורנזית, רותמים את הידע שהצטבר בענפיה השונים של הפסיכולוגיה לשם מתן תשובות לשאלות המעלות הזרועות השונות של מערכת אכיפת החוק (משטרה, פרקליטות, בתי משפט, שירות בתי הסוהר). כך, לדוגמה, במסגרת עבודת המשטרה, דרוש לעיתים להעריך את אישיותו של מי שנעדר מן הבית או מהבסיס הצבאי, כדי לסייע לצוות החקירה להתחקות אחר עקבותיו, או לרענן את זכרונם של עדים שהיו עדים למעשה העבירה (אורון, 2011). אך לפסיכולוגיה הפורנזית תפקיד נוסף, והוא הביקורתי. כלומר, להאיר מקרים שבהם מי מזרועות אכיפת החוק טועה בהבנת חומר פסיכולוגי או בדרך שיש להסתייע בו, ולהעיר על כך במטרה לשפר את המצב. לדוגמה, בעבר העירה באופן ביקורתי אגודת הפסיכולוגים האמריקאית, בעניין הציפייה של שופטים, שמומחה ידקדק כחוט השערה באיתור הלכי נפשו של חשוד בפלילים דווקא בנקודת זמן מסוימת (Rogers, 1987). או, מחקריה של אליזבת לופטוס, החל משנות ה-70, באשר לטעויות משמעותיות של עדי ראייה באשר לזיהוי חשודים (Loftus and Palmar, 1974. Loftus, 1975). כמובן, שביקורת עשויה להידרש הן במשפט הפלילי (אורון, 2000), והן במשפט האזרחי (אורון, 2015). את פסקי הדין שבמרכז המאמר אבחן כאן על פי התפקיד הביקורתי (וראו לעניין זה גם את הפרק הבא).
2. ראש וראשון, מקריאת פסקי הדין עולה, שהערכאות לא דנו בשאלה האם בית החולים העביר למבקשת מידע שעליו תבסס את החלטתה שלה בעניין ההתערבות בהלם החשמלי. מן הסתם השאלה כלל לא עלתה בעקבות מסקנת בתי המשפט, שתמכה בהחלטת בית החולים, שכמאושפזת בכפייה אין דעתה נשמעת.
בעניין שיקול הדעת הפסיכיאטרי לבחור דווקא בשיטת ההלם החשמלי, שתי הערכאות לא מצאו לנכון לבדוק שיקול דעת זה, למרות שרשאיות היו לעשות כן. בעיקר כך, מאחר שהיה מקום לעסוק בשאלת הבחירה בשיטה בהתאם לשלוש נקודות מרכזיות הנגזרות מסקירת הספרות שהבאתי בפרק הראשון.
ראשית, מאחר שיש להתאים את שיטת ההתערבות המקצועית לסוג הבעיה הנפשית, היה מקום לפרט את רכיביה של הבעיה שאותה זיהו במבקשת, ולהבהיר הכיצד אמור ההלם החשמלי לפתור או להקהות אותה. בית המשפט כתב בפסק הדין: "הוועדה ציינה כי מדובר בחולה השרויה במצב פסיכוטי אקוטי, המהווה סכנה משמעותית לעצמה ולסובבים אותה. היא גילתה התנהגות תוקפנית מאוד ואף תקפה מספר אנשי צוות".
אולם, כדי להחליט על ביצוע הלם חשמלי אין די להיאחז במונח "פסיכוטי אקוטי". המונח כולל סוגים רבים של התנהגויות, ויש מקום לפרט אותן ולהסביר הכיצד ההלם מתאים להתנהגות ספציפית, ממש כפי שרופא אמור להסביר מדוע בחר לרשום תרופה א' ולא תרופה ב' לחולה החש בראשו. אף אין פירוט לעניין מהותה של הסכנה הנשקפת ממנה. העובדה היחידה בתיאור מצבה של המבקשת היא תקיפה של ממש את הצוות בבית החולים. מדוע סבר בית המשפט (וממילא בית החולים) שדי בתקיפה זו (אף מבלי שתיארו כלל את נסיבותיה), ואף באמירה הכללית של הוועדה באשר ל"התנהגות תוקפנית", כדי לאשר התערבות בהלם? הרי הספרות המקצועית בנושא ההלם החשמלי אינה מציינת את התאמתו דווקא להתנהגות אגרסיבית, ומפסק הדין לא עולה שהוועדה שהוקמה בבית החולים הציגה לבית המשפט מחקר התומך בעמדתה.
שנית, בצמוד לבחירה בהלם החשמלי, היה אף מקום להביא לידיעת בית המשפט פירוט של הסיכונים הידועים הכרוכים בהפעלת ההתערבות (שפירטתי קודם לכן), ולבדוק אם אלה נשקלו כיאות, אם בכלל, טרם ההחלטה.
הנקודה השלישית מתמקדת בשאלת היעילות האפשרית שתצמח למבקשת. מן הסתם, על יסוד מחקרים פסיכיאטריים המצדדים בשיטה, בית החולים החליט ליישם אותה כלפי המבקשת. אולם, לנוכח הממצאים של מחקרי פלאצבו המפקפקים, בלשון המעטה, ביעילותה של התערבות בהלם חשמלי, היה מקום לאזן בהם את שיקול הדעת בטרם התקבלה ההחלטה.
ככלל אם כן, על בית המשפט היה לברר את הבסיס המאוזן של ההחלטה להשתמש בהלם חשמלי, וכן לברר מה הניע את בית החולים להחליט שיעילותה של השיטה במקרה זה עולה במידה מכריעה על האפשרות, שהמבקשת לא רק שלא תפיק תועלת של ממש מן ההלם החשמלי, אלא אף תינזק.
מפסקי הדין מסתבר, כי שתי הערכאות (ונראה שגם באי כוחם של הצדדים) קיבלו את החלטת בית החולים ככתבה וכלשונה, ולא סברו שעליהן להפעיל בקרה חיצונית על תוכנה. יתרה מכך, הן אף פתחו לרווחה את השער בפני בית החולים להמשיך להחליט על פי שיקולו, ללא בקרה כזו. מאחר שבתי המשפט לא סברו שיש להתערב ולבדוק אם החלטת בית החולים כוללת את כל רכיבי שיקול הדעת המקצועי הנדרשים, פסקי הדין אינם נשענים על מלוא ההיקף של הידע הנפשי־גופני שהצטבר בעניין ההלם החשמלי.
את דברי הביקורת שציינתי זה עתה עלי לסייֵג, וזאת מהזווית המשפטית שבמסגרת הבקרה הפורנזית. ייתכן שבית המשפט היה כבול בידי החוק, ונמנעה ממנו האפשרות להתערב בהחלטת בית החולים לגופה, גם אם רצה לעשות כן. הסיבה לכך עשויה להיות השיטה המשפטית הנהוגה במדינה (השיטה האדברסרית, שיטת היריבות), שעל פיה בית המשפט מכריע אך ורק בשאלה שהצדדים היריבים מעלים בפניו. שאלה זו, כפי שעולה מפסק הדין, התמקדה בעליונותו של חוק זכויות החולה על פני חוק הטיפול בחולי נפש, או להיפך (ולא בהחלטה הפסיכיאטרית), ובה הוא הכריע. אולם, מבחינתה של הפסיכולוגיה הפורנזית, אין להותיר את המצב כפי שהוא, כאשר נדרש שיפור.
ד. סיכום והמלצות
המאמר דן במחקרים המטילים ספק, בלשון המעטה, ביעילותה של התערבות פסיכיאטרית באמצעות הלם חשמלי, ובד בבד מודגשים גורמי סיכון גופניים ונפשיים הכרוכים בביצוע ההלם. שתי המלצות מרכזיות עולות ממחקרים אלה.
ראשית, למיטב ידיעתי טרם נערך בישראל מחקר התורם מידע תָקֵף לעניין רמת היעילות של שיטת ההלם החשמלי, וכן לעניין מידת ההיקף של הפגיעה הנפשית והגופנית, כולל תשובה לשאלה לגבי שכיחות מקרי המוות. רק מחקר מקיף יפיק מידע מלא שיבסס החלטות מושׂכָּלות.
המסקנה השנייה סובבת את היקף המידע שיש למסור לאלה העומדים לעבור סוג זה של התערבות. כבר כיום דרוש שינוי בניסוח ההסכמה מדעת, שיפרט את כל הידוע בשאלת סיכון לעומת התועלת שבהתערבות, אחרת אין משמעות של ממש למושגים שיקול דעת והסכמה מדעת. ובהקשר זה, ראוי שהמחקר המומלץ אף יבחן אם מבחינה פסיכולוגית, מאושפז בכפייה בהכרח מוגבל באופן גורף בהבנת תוכנה של הסכמה מדעת, ובהפעלת שיקול דעת המתאים לנסיבות.
תוצאות המחקר המוצע עשויות לדרוש שינוי גישה, ואולי אף חקיקה, מצד המערכת המשפטית. זאת, כי בכל משפט הדן בעניין שאינו נמצא בידיעת השופטים כמשפטנים, יש להביא לידיעתם ידע מקצועי הרלוונטי לסוגייה הנדונה, והדעת נותנת שאַל לה לתוצאה המשפטית לסתור את העובדות המקצועיות.
וכיום, מהן ההשלכות המיידיות של פסקי הדין למקרים דומים?
- על פי הפסיקה בעניינה של המבקשת עולה, שכמאושפזת בכפייה אין נדרשת ממנה "הסכמה מדעת", וממילא התנגדותה היא כאין וכאפס, ועל כן להלכה מותר לגרור אותה בכוח הזרוע אל חדר ביצוע ההלם החשמלי. במצב עניינים זה, שבו למבקשת עצמה לא ניתן פִּתְחון פֶּה, יש מקום לתהות מי אמור היה לשקול טיעונים בעד ונגד ההתערבות בעניינה. במלים פשוטות, מדוע בית המשפט לא מינה לה מיוזמתו אפוטרופוס, שבכוחו היה להביא את האינטרסים שלה בפני בית החולים ובפני בתי המשפט. אומנם הדיון המשפטי הצטמצם בשאלה משפטית צרה, ולשם כך ייצגו אותה עורכי דין מטעם יחידת הסיוע המשפטי במשרד המשפטים, בעוד שאפוטרופוס היה מציג את התמונה הרחבה.
בהקשר לאי־מינוי אפוטרופוס, יש מקום להערה מזווית משפטית. במקרה זה בית המשפט לא מינה מיוזמתו אפוטרופוס למבקשת על פי סעיף 8 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, או אפוטרופוס לענייני גוף על פי סעיף 16 לחוק זכויות החולה, אף לא במינוי זמני. הדעת נותנת, כי משלא נעשה הדבר, ממילא רשאית הייתה המבקשת לנהל את ענייניה ללא כל הגבלה ככל בגיר, כאמור בסעיפים 2 ו-3 לחוק הכשרות המשפטית, ועל בית החולים היה לכבד את התנגדותה להתערבות בהלם החשמלי. האם לא היה די במצב עניינים זה כדי להטות את הכף לטובתה ולאיין את עמדת היועץ המשפטי לממשלה, שלפיה נשללת זכותו של מאושפז בכפייה להגן על גופו ועל נפשו כאחד האדם?
מכאן נובע, שבמקרה דומה יש ויש מקום למינוי אפוטרופוס, למצער במינוי זמני. אם אין ממנים, יש להתייחס למאושפז בכפייה כאל אחד האדם.
- היה מקום שהערכאות ינקטו יוזמה גם בעניין אחר. מנסיבות המקרה עולה השאלה מדוע בית המשפט, בנושא שאיננו בידיעתו המשפטית, לא מינה מומחה מטעמו שיביא לידיעתו את מלוא התמונה המקצועית הקשורה להתערבות בהלם חשמלי, מצדדים כמתנגדים. ובהקשר זה אף עולה השאלה האם בית המשפט היה מנוּע מלעשות כן, ולשם כך יש להמתין לשינוי חקיקה, או שמא ניתן היה למצוא פתרון גם במסגרת המשפטית הקיימת.
מהיבט משפטי נראה, שבית המשפט רשאי היה למנות מומחה במסגרת המשפטית הקיימת. אחת האפשרויות שעמדה בפניו הייתה בהתאם לתקנה 88(א) לתקנות סדר הדין האזרחי-2018. או אז יכול היה המומחה, בין השאר, להתמקד בתקנה 34(א)(2) לתקנות הטיפול בחולי נפש, הקובעת: "החולה נבדק גופנית בידי רופא, ובבדיקות המתאימות לעניין, לא נמצאו עילות נגד רפואיות למתן הטיפול" (הדגש שלי). כלומר, כאשר עולה הצעה בבית חולים פסיכיאטרי להיעזר בהלם החשמלי כלפי מאושפז (בכפייה ושלא בכפייה), על הצוות לבדוק אם לא קיימת עילה שלא לעשות כן כלפיו. לדוגמה, המאושפז סובל מהפרעות בקצב הלב והן עלולות להחמיר בעקבות ההלם החשמלי. אולם, בנוסף לבעיה ספציפית של מאושפז נתון, ייתכן שישנן עילות כנגד הפעלת ההלם החשמלי הנוגעות לכל המועמדים, ולא רק למאושפז ספציפי. עילות אלה הן מידת סיכון גבוהה ורמת הצלחה צנועה המתלוות להם החשמלי. מאחר שמן הסתם בית החולים לא עסק בעילות נגד אפשריות, ולא הביא לידיעת בית המשפט מחקרים הסותרים את עמדתו, המומחה יכול היה לאזן את התמונה ומעלה אותה כמקשה אחת בפני בית המשפט.
- השלכה מיידית נוספת נשענת על כך, שבמקרים דומים לא יהיו חייבים לנהוג על פי פסק הדין של ביהמ"ש העליון. אומנם בדרך כלל פסקי דין של בית משפט זה מחייבים את הכול, מרגע שנפסקו ואילך, אך במקרה זה נקבע בשולי פסק הדין שהוא תָקף למקרה ספציפי זה ותו לא. במלים אחרות, חרף פסק הדין, כל מאושפז בכפייה, או האפוטרופוס שלו, רשאים יהיו לנהוג על פי שתי ההשלכות שציינתי זה עתה, וכן יהיו רשאים לדרוש מבית החולים מידע מלא ומאוזן אודות שיטת ההתערבות בהלם חשמלי, ולא לבצעה בטרם נחתם טופס הסכמה מדעת.
כללו של דבר, לבד ממחקר פסיכולוגי־פסיכיאטרי, נדרשת גישה גמישה של המערכת השיפוטית, והתאמתה (כולל בחקיקה) לידע מקצועי קיים בנושא ההלם החשמלי, והשפעתו הנפשית והגופנית. ראוי שפסיכולוגים ומשפטנים כאחד יעמדו בפֶּרץ.
הערות
- תודתי עבור קבלת החומר נתונה לעו"ד דניאל רז, אשר יצג בביהמ"ש העליון את המבקשת יחד עם עו"ד יאיר אבן־זהר.
- המעוניינים לדעת את תולדותיה של השיטה ואת דרך הפעלתה יקראו על כך בהקלדה ברשת האינטרנט של הערך Electroconvulsive therapy) ECT).
מקורות
אורון (אוסטרֵיי) י' (2000), "הערות לפסק הדין בעניין הרוצח דניאל עוקב – קביעה משפטית מזה ומציאוּת נפשית מזה?", רפואה ומשפט, 22, עמ' 94—99
אורון (אוסטרֵיי) י (2011), "פסיכולוגיה ומשטרה – הילכו השתיים יחדיו?" בתוך: יגיל ד, זכי מ', סוגיות יישומיות בפסיכולוגיה משפטית, הוצאת דיונון, עמ' 57—74
אורון (אוסטרֵיי) י' (2015), "שימוש מוטעה בכלי הערכה פסיכולוגיים בקביעת הורה משמורן". אוניברסיטת חיפה/רשות המחקר (דו"ח פסיכולוגי-פורנזי) http://library.ono...earch
המבקשת נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', ת.א. 28126-02-20 (טרם פורסם)
פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה ואח', ע"א 1404/20 (טרם פורסם)
Andre L (2009), Doctors of deception: What they don't want you to know about shock treatment. Rutgers University Press
Benedict C (2001), "Revisiting Electroshock Therapy", Los Angeles Times, March 26
Benbow SM (2004), "Adverse effects of ECT". In: Scott AIF (ed), The ECT Handbook, 2nd ed. London: The Royal College of Psychiatrists, pp. 170-174
Blease CR (2012), "Electroconvulsive therapy, the placebo effect and informed consent", Journal of Medical Ethics, 39(3), pp. 166-170
Brus O et al. (2017), "Self-assessed remission rates after electroconvulsive therapy of depressive disorders", European Psychiatry, 45, pp. 154-160
Donahue AB (2000), "Electroconvulsive therapy and memory loss: a personal journey", Journal of ECT, 16, pp. 133-43
Duma A et al. (2019), "Major adverse cardiac events and mortality associated with electroconvulsive therapy: A systematic review and meta-analysis", Anesthesiology, 130(1), pp. 83-91
Lisanby SH et al. (2000), "The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events", Archives of General Psychiatry, 57(6), pp. 581-590
Loftus EF (1975), "Leading questions and the eyewitness report", Cognitive Psychology. 7, pp. 560-572
Loftus, EF, Palmer, JC, (1974). "Reconstruction of automobile destruction: An example of the interaction between language and memory". Journal of verbal learning and verbal behavior, 13(5), pp. 585-589
McClintock SM et al.(2014), "Multifactorial determinants of the neurocognitive effects of electroconvulsive therapy", The Journal of ECT, 30(2), pp. 165-176
Payne NA, Prudic J (2009), "Electroconvulsive therapy Part I: A perspective on the evolution and current practice of ECT", Journal of Psychiatric Practice, 15(5) pp. 346–368
Rasmussen KG (2009), "Sham electroconvulsive therapy studies in depressive illness: A review of the literature and consideration of the placebo phenomenon in electroconvulsive therapy practice", The Journal of ECT, 25(1), pp. 54-59
Read J, Bentall R (2010), "The effectiveness of electroconvulsive therapy: A literature review", Epidemiology and Psychiatric Sciences, 19(4), pp. 333-347
Rogers R (1987), "APA's position on the insanity defense", American Psychologist, 42, pp. 846-848
Ross CA (2006), "The sham ECT literature: Implications for consent to ECT", Ethical Humane Psychology and Psychiatry, 8(1), pp. 17-28
Rudorfer, MV, Henry, ME, Sackeim, HA (1997). "Electroconvulsive therapy". In: Tasman A and Lieberman A (Eds.), Psychiatry, Philadelphia: W. B. Saunders Company, pp. 1535-1556
Sackeim HA et al. (2001), "Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following electroconvulsive therapy: A randomized controlled trial", JAMA, 285(10), pp. 1299-1307
Weiner RD (Chairperson) et al. (2001), The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging, 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing
