ניהול ההעברה הנגדית ופסיכותרפיה אפקטיבית: ממצאי מטא-אנליזות
סקירת מאמרם של ג'פרי הייז, צ'ארלס גלסו, סיימון גולדברג ודניס מרטין קיבליגאן (2018)
מבוא
מושג ההעברה הנגדית הוא עתיק כמעט כימי הפסיכותרפיה עצמה. מקורו, בדומה למושגים רבים אחרים, בהגותו של פרויד. פרויד לא יצר תיאוריה מפותחת אודות ההעברה הנגדית ויחסו השלילי כלפיה דבק בה לאורך שנים רבות, ולכן במהלך כמה עשורים כמעט שלא הייתה הכרה בערך הטיפולי שלה. באותה תקופה, פסיכותרפיסט טוב נתפס כמי שמסוגל להימנע ממנה לגמרי. בשנות ה-50 החלה להתפתח ההכרה בכך שהעברה נגדית היא תופעה בלתי נמנעת, ושאופן ההתמודדות של המטפל עמה עשוי להשפיע לטוב ולמוטב על המתרחש בטיפול.
כבר משנות החמישים נעשו מחקרים אמפיריים על העברה נגדית, אבל כמו מושגים רבים אחרים הוא התפתח בעיקר ברמה התאורטית, ופחות בתחום המחקר האמפירי. בשנים האחרונות התפתחה ההכרה בכך שהעברה נגדית היא תופעה חוצת-שיטות-טיפול, העשויה להתרחש בכל קשר טיפולי באשר הוא. הדבר הוביל גם לניסיונות מחודשים לפתח כלים למדידת ההעברה הנגדית, על אף הקושי לנסח באופן אופרציונלי מושג מופשט מעין זה.
הגדרות ומדדים
ניתן למצוא לאורך השנים שלוש תפיסות עיקריות של מושג ההעברה הנגדית: תפיסה קלאסית, תפיסה כוללנית (totalistic) ותפיסה משלימה (complementary). התפיסה הקלאסית, שיסודה אצל פרויד, רואה את ההעברה הנגדית כתגובה של המטפל להעברה של המטופל, שנובעת מן הקונפליקטים הבלתי פתורים של האחרון. התפיסה הכוללנית, שהתפתחה החל משנות ה-50, מתייחסת לכל תגובה של המטפל באשר היא כהעברה נגדית, ולכן היא מדגישה את החשיבות בכך שהמטפל יבין את התגובות הללו ויעשה בהן שימוש, לצורך הבנה מעמיקה יותר של המטופל ושל יחסיו עם דמויות משמעותיות בחייו. התפיסה השלישית, המשלימה, מתייחסת להעברה נגדית כתגובה משלימה, או מנוגדת, לצורת היחסים של המטופל. תפיסה זו פותחה בתיאוריית יחסי האובייקט, וכן בתיאוריה האינטרסובייקטיביות ובגישה ההתייחסותית, ולפיה המטופל גורם למטפל להרגיש ולהתנהג בדרכים מסוימות כתגובת נגד לאופן ההתייחסות שלו.
החוקרים מנסחים הגדרה משלהם להעברה נגדית, המבוססת על שלוש התפיסות הקודמות. לפי הגדרתם, העברה נגדית מתרחשת בתגובות פנימיות וחיצוניות של המטפל, ומבטאת קונפליקטים בלתי פתורים שלו, שהם ברובם בלתי מודעים. הגדרה זו מצומצמת יותר מן ההגדרה הכוללנית בשל מגבלות המחקר, שכן קיים קושי אופרציונלי לחקור הגדרות רחבות יותר.
הגדרה זו דומה להגדרה הקלאסית,שכן היא מתייחסת לקונפליקטים של המטפל, אך שונה ממנה כיוון שמייחסת לתגובות המטפל ערך טיפולי. בנוסף, היא מתייחסת לתגובות המטפל לכל גירוי שהוא, בין אם זה למבנה האישיות של המטופל ואפילו לצורת הלבוש שלו, ולא רק להעברה של המטופל. ההגדרה גם מניחה שהעברה נגדית היא בלתי נמנעת, ושכל מטפל יחווה אותה מול המטופלים שלו. במובן זה, למרות שמקור ההמשגה של העברה נגדית הוא פסיכואנליטי, המחברים טוענים שיש להתייחס אליה כאל מושג חוצה גישות ותיאוריות, שכן הוא מתרחש אצל כל מטפל באשר הוא מטפל.
ניתן להציע הגדרות אופרציונליות שונות של העברה נגדית, ברמה התנהגותית, קוגניטיבית, גופנית ורגשית. ברמה ההתנהגותית, ניתן להתייחס למצבים בהם המטפל נמנע מלהתייחס לחומרים קשים שהמטופל מביא; למשל, כאשר המטפל מנסה להסיט את הנושא, מעודד את המטופל לא לדבר עליו, מתעלם ממנו וכיו"ב. ברמה הקוגניטיבית, הוצעה אופרציונליזציה שהתייחסה לשיבושים באופן בו זכר המטפל את הנאמר בפגישה. ברמה הגופנית, הוצע מדד – סולם ההעברה הנגדית ממוקדת הגוף (Body-Centered Countertransference Scale) – שהתייחס לתופעות גופניות המתרחשות אצל המטפל במהלך הפגישה, כגון עייפות, מתח שרירי וכאבי ראש. ברמה הרגשית, המדד בו נעשה שימוש רווח הוא תחושת חרדה של המטפל במהלך הפגישה, ולצדו נעשה שימוש במדדים נוספים המתייחסים לרגשות חיוביים או שליליים שונים: תקווה, שמחה והתלהבות, לצד פחד, דאגה, כעס, עצב ואכזבה.
מחקרים בתחום ההעברה הנגדית ניסו לבחון גם את יכולתם של מטפלים לנהל את ההעברה הנגדית שלהם. כלי עיקרי שפותח לצורך זה הוא ה-Countertransference Factors Inventory (CFI). כלי זה לא מודד באופן ישיר את ההתמודדות של מטפלים עם ההעברה הנגדית שלהם, אלא חמישה גורמים שנמצאו קשורים ליכולת ההתמודדות הזאת: תובנה עצמית, יכולת קונספטואליזציה, אמפתיה, אינטגרציה עצמית וניהול חרדה.
דוגמאות קליניות
החוקרים מציגים שתי דוגמאות קליניות לאופן בו העברה נגדית באה לידי ביטוי בטיפול. בדוגמא הראשונה, מטפלת צעירה בשלב ההכשרה, עובדת עם מטופל צעיר שמעצבן אותה מאוד ומטיל ספק מתמיד בפוטנציאל של הטיפול לסייע לו. העצבנות שלה אמנם מובנת במצב כזה, אבל יש לה בהחלט גם שורשים בקונפליקטים בלתי פתורים שלה – היא עצמה לא בטוחה ביכולותיה ונמצאת בספק, ותגובתה העצבנית מושפעת מכך מאוד.
בדוגמא השנייה, אחד החוקרים מספר על כך שאביו היה אלכוהוליסט וכי בעיית השתייה שלו השפיעה על תחומים שונים בחייו. בפגישת אינטייק שערך החוקר עם מטופל חדש, סיפר אותו מטופל על בעיות בתחומים שונים בעטיין הוא פונה לטיפול, ובסוף השיב גם על שאלות בנוגע לשימוש באלכוהול, מהן עלה שהוא שותה די הרבה. המטפל התעקש כי המטופל סובל מבעיית שתייה הדורשת התייחסות דחופה. המטופל התנגד ולא הגיע יותר לטיפול. ייתכן כי ניהול נכון של ההעברה הנגדית היה מסייע למטפל להתנהג באופן קשוב ומחובר יותר למטופל.
ממצאי מטא-אנליזות בנושא העברה נגדית
רק בשנים האחרונות הצטברו מספיק עבודות מחקריות על העברה נגדית, במידה שמאפשרת ביצוע מטא-אנליזות. במאמר זה מוצגות שלוש מטא-אנליזות, המתייחסות לשלושה נושאים מחקריים:
- הקשר בין תגובות העברה נגדית לבין תוצאות טיפול – למשל, האם תגובות העברה נגדית פוגעות בתוצאות הטיפול?
- היחס בין תגובות העברה נגדית ליכולת ניהול ההעברה הנגדית של המטפל – למשל, האם יכולת ניהול טובה יותר של ההעברה הנגדית תורמת לצמצום כמות תגובות ההעברה הנגדית?
- הקשר בין יכולת ניהול העברה נגדית לבין תוצאות טיפול – האם ניהול טוב של העברה נגדית מנבא תוצאות טיפול טובות יותר?
המטא-אנליזות במאמר הנוכחי מבוססות על 36 מאמרים מתאימים שנמצאו, ובהם 2890 נבדקים.
בנושא הראשון נמצאו 14 מחקרים, ונמצא אפקט משמעותי (r=-.16, p=0.020, d=-0.33, N=973). יותר תגובות העברה נגדית נמצאו קשורות לתוצאות טיפול טובות פחות - אם כי ההשפעה קטנה יחסית. עם זאת, כשהורידו מן האנליזה מספר מחקרים שנמצאו מוטים על פי קריטריונים סטטיסטיים, האפקט נעלם (r=-.07, p=.31, d=-0.14).
בנושא השני נמצאו 13 מחקרים, ונמצא אפקט משמעותי (r=-.27, p=.001, d=-0.55, N=1394). הדבר מלמד על כך שניהול טוב יותר של ההעברה הנגדית קשור לקיומן של פחות תגובות העברה נגדית בטיפול.
בנושא השלישי נמצאו 9 מחקרים, בהם נמצא אפקט משמעותי (r=.39, p<.001, d=0.84, N=392). גם אחרי ניפוי מספר מחקרים שנמצאו מוטים, האפקט נשאר (r=.51, p<.001, d=1.20).
סיכום
המחברים מסכמים, שהראיות מן המטא-אנליזות מצביעות על כך שתגובות העברה נגדית הן באופן עקרוני בעלות אפקט שלילי על הטיפול, אם כי הדבר ניתן לתיקון. ניהול נכון של ההעברה הנגדית מועיל בדרך כלל לתוצאות. על סמך הממצאים הם מציעים שורה של מסקנות מעשיות למטפלים:
- מטפל אפקטיבי צריך לדעת לא לפעול מתוך הקונפליקטים הפנימיים שלו.
- חמשת הגורמים הקשורים לניהול העברה נגדית הם ככל הנראה גורמים חשובים.
- חשוב שהמטפל יהיה בעל מודעות עצמית גבוהה.
- חשוב שהמטפל יעבוד על האינטגרציה של העצמי שלו ועל הגבולות בינו לבין הזולת.
- כדאי שהמטפל ייעזר בטיפול אישי כדי לעבד קונפליקטים מורכבים עבורו.
- הדרכה היא חשובה כי היא מועילה להבנת ההעברה הנגדית.
- ייתכן שהודאה של המטפל בפני המטופל שהוא הגיב מתוך עולמו הפנימי היא מעשה נכון טיפולית.
- ייתכן שמטפלים יכולים להיעזר בתרגול מדיטציה קבוע, שמסייע לוויסות הרגשי.
- מטפלים צריכים לדאוג לעצמם – לישון מספיק, לא לראות יותר מדי מטופלים, להיפגש עם חברים, לאכול נכון, לעשות כושר, ולהתייחס לצדדים החיוביים של זה שהם מטפלים. כל אלה תורמים לחוסן שלהם כמטפלים ומשפרים את תוצאות הטיפולים שלהם.
מקורות
Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496.
