מדדים פסיכודינמיים לשינוי טיפולי: סקירת מאמרם של סידני בלאט וג'ון אאורבך

מדדים פסיכודינמיים לשינוי טיפולי:

סקירת מאמרם של סידני בלאט וג'ון אאורבך

מבוא

טיפולים פסיכואנליטיים ופסיכודינמיים, מתמקדים בעיקר בשינויים במבני העומק הנפשיים, ובלא-מודע. על אף המחלוקות בין גישות פסיכואנליטיות שונות, קיימת ביניהן הסכמה לגבי חשיבותם של שינויי העומק הללו, ושינויים סימפטומטיים נתפסים כתלויים בהם וכמשניים ביחס אליהם. למרות זאת, בעולם המחקר בפסיכותרפיה, המוקד המסורתי הוא דווקא השינויים הסימפטומטיים – בין היתר בשל היותם קלים יותר לזיהוי ולמדידה. כך, התחזקה נטייתם של קלינאים שעובדים בגישה פסיכודינמית שלא להתייחס למחקרים של תוצאות טיפול, ולא לעסוק במחקר. כתוצאה מכך, עולם בריאות הנפש נטה להתייחס לטיפול פסיכואנליטי ככזה שאינו נתמך מחקרית.

מטרת המאמר הנוכחי היא להצביע על כך, שחקר השינויים הסימפטומטיים אינו מלמד הרבה על טיב השינוי שמתרחש בטיפול, ושדווקא המשגות פסיכואנליטיות עשויות לתרום למחקר שישקף בצורה טובה יותר את המתרחש בטיפול.

אחת הבעיות עם מחקרי התוצאות המקובלים היא, שהם לא מוצאים הבדלים רבים בין שיטות הטיפול השונות. אפשרות אחת לפרש ממצא זה היא, שלמעשה כל הטיפולים משתמשים בגורמי שינוי משותפים, וממילא אין הבדל ביניהם. אפשרות אחרת היא, שהמחקרים לא מצליחים לתפוס את ההבדלים בין הטיפולים בגלל בעיות מתודולוגיות – שכן הם מתמקדים במדידת סימפטומים מצומצמת יחסית, ולא בתופעות רחבות יותר. הקלה בסימפטומים הרי אפשרית גם בדרכים שאינם פסיכותרפיה כלל – למשל בעזרת תמיכה של משפחה וחברים, באמצעות כתיבה אישית ועוד – ובכל זאת אנשים פונים לפסיכותרפיה, כי הם מבינים שדרכה יוכלו למצוא דרכים טובות יותר להתמודד עם אתגרי החיים.

במטא-אנליזה גדולה של מחקרי טיפול בדיכאון, נמצא שלא היה הבדל משמעותי בהפחתת הסימפטומים בין טיפול בין-אישי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול תרופתי – אולם לפסיכותרפיות היו השפעות משמעותיות נוספות על המטופלים לאורך זמן, כיוון שהם למדו דרכי התמודדות חדשות, שהשפיעו על הפחתת הסימפטומים שלהם לטווח ארוך יותר. ממצא זה מלמד שכדאי למדוד תוצאות טיפול במונחים של שינוי בכישורי התמודדות, ולא רק בהפחתת סימפטומים ישירה. שינויים כאלה קשורים מאוד להמשגות פסיכואנליטיות.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

כלים למדידת שינוי טיפולי במונחים פסיכואנליטיים

המשגות פסיכואנליטיות אינן קלות להגדרה ולמדידה. מטרת המאמר הנוכחי היא להציג שני כלי מדידה שפותחו על ידי צוותים שונים, שמציעים דרכים למדידת תוצאות טיפול במונחים פסיכואנליטיים של שינוי בייצוגים המנטליים. צוות אחד, בראשות פונגי, פיתח כלי לזיהוי יכולת רפלקטיבית, הקשור למושגי ה-Theory of Mind ומנטליזציה (Reflective Functioning, RF). צוות שני, בראשות בלאט, פיתח כלי לזיהוי ייצוגי עצמי והזולת, הקשור לתיאוריית יחסי-האובייקט (Object Relations Inventory, ORI).

הכלי הראשון, ה-Object Relations Inventory, מציע שלושה סולמות להערכת תשובות פתוחות שהנבדק מתאר בהן את עצמו ואת הזולת: א. סולם דיפרנציאציה-קשר (Differentiation-Relatedness, D-R); ב. סולם הקונספטואליזציה (Conceptual Level, CL); ג. סולם המבוסס על ניתוח תמטי ואיכותני של תיאורי הזולת.

הסולם הראשון, דיפרנציאציה-קשר, בוחן שני מרכיבים. המרכיב הראשון כולל את מידת ההבחנה בין העצמי לבין הזולת ומידת האינטגרציה של תחושת העצמי. המרכיב השני מתייחס למידת הביסוס של קשרים בין-אישיים בוגרים. סולם זה כולל עשר רמות, המתחילות ברמה 1: היעדר הבחנה בסיסית בין העצמי לבין הזולת; ומגיעות עד לרמה 10: ייצוגים אינטגרטיביים שנבנו באופן רפלקטיבי, של העצמי והזולת ביחסים שיש בהם הדדיות.

הנחת היסוד של סולם זה היא, שהתפתחות פסיכולוגית מתקדמת לכיוון של זהות עצמית מגובשת מחד, וקשר אמפתי והדדי עם זולת משמעותי מאידך. המיקום של הנבדק על הסולם יכול ללמד על מידת הפתולוגיה או הבריאות של עולם הייצוגים הפנימי שלו.

הסולם השני, כולל ארבע רמות המתייחסות לרמת הקונספטואליזציה של תיאורי העצמי והזולת של הנבדק: א. רמה ראשונה היא תחושתית-תנועתית, קדם אופרציונלית – ובה הזולת מתואר בעיקר כמספק צרכים של העצמי; ב. רמה שנייה היא תפיסה קונקרטית – בה הזולת מתואר בעיקר על סמך מאפיינים מוחשיים חיצוניים שלו, למשל מראהו החיצוני; ג. רמה שלישית היא איקונית – בה הזולת מתואר על סמך מעשים שהוא עושה, או תכונות שיש לו; ד. רמה רביעית היא קונספטואלית – בה הזולת מתואר מזוויות שונות, חיצוניות ופנימיות, באופן אינטגרטיבי ומורכב.

הסולם השלישי הוא איכותני-תמטי. סולם זה מורכב מ-12 תת-סולמות שמתייחסים לאיכויות שונות שהנבדק מייחס לדמות המתוארת: חום רגשי, שאפתנות, כוונות שליליות או חיוביות, אינטלקטואליות ועוד.

מחקרים תומכים במהימנות ובתוקף של שלושת הסולמות הללו. כן נמצא קשר בין הסולמות הללו לבין כלים המודדים רמות של פסיכופתולוגיה ותפקוד בקרב מדגמים קליניים, וכן קשר בינם לבין מדדים כללים של תפקוד ושל קשר בין-אישי במדגמים לא קליניים.

הכלי השני, המודד Reflective Functioning, מתייחס לתגובות הנבדק על ראיון ההתקשרות למבוגרים (Adult Attachment Interview, AAI). המדד הוא סולם בן 11 רמות, המודד את היכולת הרפלקטיבית של הנבדק, המלמדת על התפתחות ה-theory of mind שלו – מידת הבנתו את המצב המנטלי שלו ושל הזולת. ברמה הראשונה, -1 (מינוס אחת), ישנה אנטי-רפלקטיביות, וברמה הגבוהה, 9, קיימת רפלקטיביות היוצאת מגדר הרגיל.

בהתבסס על מדד זה, פונגי מצא שהיכולת הרפלקטיבית של מטופלים באשפוז פסיכיאטרי הייתה נמוכה במידה ניכרת מזו של אוכלוסייה לא פסיכיאטרית (3.7 לעומת 5.2 בממוצע). במטופלים המאובחנים באישיות גבולית, היכולת הייתה נמוכה עוד יותר (2.7).

שני הכלים, ORI ו-RF, שונים זה מזה, אך ניתן לבצע ביניהם אינטגרציה. יסודם של שני הכלים בעולמות תיאורטיים שונים, אולם שניהם שותפים להנחה שקשר בין-אישי הוא תנאי מקדים להתפתחות בריאה של העצמי, ושהתפתחות העצמי תלויה ביכולת להעריך את המצב המנטלי של הזולת. שני הכלים, אם כן, מתייחסים למימד האינטרסובייקטיבי – בין במובן של היחסים ההדדיים עם הזולת, ובין במובן של היכולת הפנימית להבין את עולמו הנפשי של הזולת. מדד ה-RF מתייחס יותר לפן הקוגניטיבי (מנטליזציה), בעוד מדד ה-ORI, ובמיוחד סולם ה-D-R שלו, מתייחסים יותר להיבט רגשי והתייחסותי – הוא מודד כיצד הנבדק תופס את הקשר בינו לבין הזולת, ולא את אופן התפיסה שלו את עולמו הפנימי של הזולת.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

נראה שההבדלים בין הכלים מאפשרים להם להשלים זה את זה. בעוד מדד ה-RF מודד תפקוד גבוה יחסית מבחינה קוגניטיבית, מדד ה-ORI יכול לתפוס תפקודים נמוכים יותר מחד, וגבוהים יותר מאידך. בעוד ה-RF מתייחס ליכולתו של הנבדק להבין את עולמו הפנימי של הזולת, מדד ה-ORI נותן תמונה ברזולוציה גבוהה יותר על יחסי אובייקט ברמות ארגון נמוכות יותר ואף פסיכוטיות. בנוסף, מדד ה-ORI יכול ללמד גם על רמות ארגון קונספטואליות גבוהות אף יותר – היכולת להבין איך הקשר עם הזולת משפיע עלי ומעצב אותי.

דוגמאות נוספות לשימוש בכלי מדידה בעלי יסוד פסיכואנליטי

רוב המחקר על תוצאות טיפול בפסיכותרפיה הניח מעין הנחה מובלעת, שכל המטופלים (וכל המטפלים) די דומים זה לזה בתחילת הטיפול. הנחה זו אינה נכונה, כמובן, והיכולת להבחין בין מטופלים עם מבני אישיות ותצורות יחסים שונות עשויה ללמד על האופן בו סוגי טיפול שונים מתאימים למטופלים מסוגים שונים. במחקר מוקדם יחסית, הורוביץ וחב' (1984) מצאו שבטיפול קצר במקרים של אבל, מטופלים עם רמות גבוהות יותר של תפיסת עצמי נעזרו יותר בטיפולים שהיו מכוונים לתובנה, בעוד מטופלים ברמת התפתחות נמוכה יותר של תפיסת עצמי נעזרו יותר בטיפולים תמיכתיים.

מחקרים אחרים הראו, שהבחנה בין מטופלים בעלי נטייה אנקליטית – נטייה ליצירה משמעותית יותר של יחסים בין-אישיים – לבין מטופלים בעלי נטייה מופנמת יותר, עשויה ללמד אף היא על סוג הטיפול המתאים להם. מספר מחקרים הראו, שמטופלים אנקליטיים נעזרו יותר בפסיכותרפיה דינמית מאשר בפסיכואנליזה, בעוד מטופלים מופנמים יותר הראו שיפור ניכר יותר בפסיכואנליזה. מסתבר, שמטופלים עם עצמי מגובש יותר ובעלי נטייה ליחסים בין-אישיים, נעזרו יותר בטיפול בו הייתה אינטראקציה ישירה יותר עם המטפל, בעוד מטופלים שהנפרדות והנבדלות שלהם חשובה להם, הגיבו טוב יותר לפסיכואנליזה.

סיכום

מדידת שינויים טיפוליים במונחים פסיכואנליטיים היא משימה מורכבת, בשל הקושי להגדיר את המונחים הללו באופן מדויק דיו, והקושי לבנות כלי מדידה מהימנים ותקפים. מאמר זה מציג בהרחבה שני כלים כאלה וסוקר דוגמאות לשימוש בכלים נוספים. השימוש בכלים כאלו עשוי ללמד באופן מעמיק יותר על המתרחש בפסיכותרפיה, ולמדוד באופן מתאים יותר את השינויים והתוצאות בטיפול הנפשי.

מקורות

Blatt, S. J., & Auerbach, J. S. (2003). Psychodynamic measures of therapeutic change. Psychoanalytic Inquiry, 23(2), 268-307. DOI: 10.1080/07351692309349034