כמה חשובים הגורמים המשותפים בפסיכותרפיה?
סקירת מאמרו של ברוס אדוורד וומפולד
המודל הקונטקסטואלי של הגורמים המשותפים בפסיכותרפיה
כבר קרוב למאה שנה שהמחקר בתחום הפסיכותרפיה דן בשאלה, האם ישנם גורמים משותפים לשיטות הטיפול השונות, שהם הגורמים החשובים היוצרים את השינוי הממשי אצל המטופל – מעבר למרכיבים הייחודיים של כל שיטה ושיטה. מטרת מאמר זה של וומפולד היא לסקור את הגורמים המשותפים השונים כפי שהם מובנים כיום, ואת הראיות המדעיות לעוצמתם התרפויטית.
הגורמים המשותפים, לדעת וומפולד, אינם רק סט אקראי של מרכיבים תרפויטיים נפוצים. כשמתייחסים אליהם בתור מקשה אחת, ניתן לגבש על בסיסם מודל תיאורטי שלם, שמסביר את מנגנוני השינוי בפסיכותרפיה. במאמר זה מוצע מודל אחד כזה: המודל הקונטקסטואלי. המאמר מתאר קודם כל את התשתית התיאורטית של המודל, ולאחר מכן סוקר את מרכיביו השונים ואת הראיות לחשיבותם.
לפי המודל הקונטקסטואלי, ישנם שלושה נתיבים מרכזיים דרכם משפיעה פסיכותרפיה על המטופלים. המשותף לנתיבים אלו הוא, שהם מתייחסים לייחודיותו של האדם, היצור האנושי, כיצור חברתי. במובן זה, פסיכותרפיה היא סוג של ריפוי חברתי, שמתרחש בתוך יחסים חברתיים, בינאישיים. באופן זה, המודל מסביר את יעילותה של הפסיכותרפיה במונחים שונים מאשר גישות שרואות בטיפול נפשי ככזה המשפיע על מרכיבים ספציפיים כאלה ואחרים של הפרעות נפשיות.
שלושת הנתיבים הראשיים להשפעת הפסיכותרפיה הם:
- מערכת היחסים הממשית בין המטפל למטופל;
- ציפיות המטופל, שנובעות מהסבריו של המטפל אודות ההפרעה והטיפול בה;
- הבאת המטופל להתנהגויות שמקדמות את בריאותו הנפשית.
כל אחד מהנתיבים הללו כולל מספר מרכיבים. ראשית, לפני שניתן להתחיל לצעוד בנתיבים הללו, יש לבסס את מערכת היחסים הטיפולית – כלומר, ליצור ברית טיפולית. בני אדם נוטים להחליט החלטות מהירות מאוד לגבי האמון שהם נותנים באדם אחר, והנתונים אכן מראים שרוב המטופלים עוזבים את הטיפול – לא משנה איזה טיפול – לאחר פגישה אחת. המפגש הראשוני הוא קריטי, שכן המטופל צריך להחליט בו האם הוא נותן את אמונו העמוק באדם זר שהוא פגש זה עתה, אותו הוא עתיד לשתף במכמני לבו ונפשו.
הנתיב הראשון הוא מערכת היחסים הממשית. נתיב זה מתייחס למידת הכנות של המטפל והמטופל זה עם זה, ומידת ההבנה ההדדית שלהם. יחסים טיפוליים מתייחדים בכך שהם נשמרים תחת סודיות, והמטפל לא יסיים אותם גם אם ישמע דברים קשים אודות המטופל. לכן הם מאפשרים סוג מיוחד של קשר אנושי מיטיב – שהוא כשלעצמו גורם חשוב בבריאות האדם.
הנתיב השני הוא ציפיות המטופל. ידוע שלציפיותינו יש השלכות משמעותיות על החוויה שלנו – כמו שמחירו הגבוה של בקבוק יין גורם לחוויית הטעימה ממנו להיות שונה, או כמו אפקט הפלצבו. עצם הפנייה לטיפול מעוררת במטופל תקווה. ההסברים שהמטופל מקבל אודות מקור הקושי שלו ומהות הטיפול בו, מחזקים את אמונתו שהוא מסוגל לעשות משהו כדי להתגבר, ומכוונים אותו לעשייה שמאפשרת לו להשתנות.
הנתיב השלישי כולל את המרכיבים הספציפיים של הגישה הטיפולית המסוימת. כל שיטה טיפולית כוללת מרכיבים אופייניים לה, שמיטיבים עם בריאותו של המטופל: למשל, לחשוב על העולם באופן מותאם יותר; לשפר את יחסיו הבינאישיים; לקבל את עצמו; לבטא רגשות קשים; לשים לב לנקודת המבט של אחרים; וכן הלאה. לפי המודל הקונטקסטואלי, לא כל כך משנה באילו פעולות מדובר, כל עוד מדובר בפעולות שמקדמות את בריאותו של המטופל.
הראיות ליעילותם של המרכיבים השונים
המרכיב הראשון הוא הברית הטיפולית. הברית עצמה מורכבת משלושה גורמים: הקשר בין המטפל למטופל, ההסכמה המשותפת על מטרות הטיפול, וההסכמה על שיטת הטיפול או הפעולות שהמטופל יידרש להן. מטה-אנליזה של 200 מחקרים עם למעלה מ-14,000 מטופלים, מעלה גודל אפקט של d=0.57, שהוא גבוה מן הסף של גודל אפקט בינוני (0.5). אחת הטענות נגד חשיבותה של הברית הטיפולית הייתה, שייתכן שהמטופלים שיוצרים בקלות הרבה ביותר ברית עם המטפל, הם גם אלה עם תוצאות הטיפול הטובות יותר – כלומר שהברית הטיפולית משקפת את מאפייני המטופלים, ולא את המטפלים. מחקר שבחן זאת העלה שמדובר בגורם שמאפיין את המטפלים דווקא – מטפלים טובים הם כאלו שהצליחו ליצור ברית טיפולית טובה עם מגוון רחב של מטופלים, וללא תלות במאפייני המטופל.
מרכיב שני הוא האמפתיה. יכולתו של המטפל לחוש את מצבו הרגשי של המטופל ולאמץ את נקודת המבט שלו, חשובה עבור יצירה של שיתוף פעולה ושל יחסים בינאישיים מיטיבים. קשה לבצע מחקר מבוקר על אמפתיה, שכן זה בלתי אפשרי – וגם לא אתי – ליצור קבוצת ביקורת שמקבלת טיפול לא אמפתי. עם זאת, מטה-אנליזה של מחקרים שבחנו באמצעות שאלונים את רמת האמפתיה של המטפל ואת הקשר בינה לבין תוצאות הטיפול, העלתה גודל אפקט יפה של d=0.63.
מרכיב שלישי הוא הציפיות. קשה לבודד מרכיב זה במחקר, בניגוד למחקר על טיפול רפואי, למשל. בטיפול רפואי, מתקיים שלב ראשוני בו הרופא מסביר למטופל על הטיפול ומעורר בו ציפיות, ולאחר מכן מבוצע הטיפול עצמו. בפסיכותרפיה, הציפיות הן חלק אינטגרלי מהטיפול, ולא ניתן לפצל ביניהם באופן ברור. גם כאן, ניתן למדוד את ציפיות המטופל באמצעות שאלונים. מטה-אנליזה עדכנית העלתה שישנו קשר נמוך, אבל מובהק סטטיסטית, בין ציפיות לתוצאות (d=0.24).
מרכיב רביעי הוא התאמת הטיפול למאפיינים התרבותיים של המטופל. המודל הקונטקסטואלי מדגיש את חשיבות ההסכמה של המטופל לטיפול, הנובעת מכך שההסבר שניתן לו אודות הקושי שלו ואודות הטיפול מקובלים עליו. אי לכך, ההסבר צריך להתאים לאמונות המטופל אודות הפרעות נפשיות; כך, בתרבויות בהן יש מיתוסים מקובלים אודות הפרעות, יש להניח שהסבר שיסתמך על המיתוסים הללו יהיה מקובל יותר על המטופל. מחקר אחד מצא שהתאמת ההסבר למיתוס התרבותי שיפרה במידה מסוימת את יעילות הטיפול (d=0.32).
מרכיב חמישי הוא השפעת המטפל. ישנם מטפלים מוצלחים יותר ומוצלחים פחות. במחקרים מבוקרים שבחנו את גורמי השינוי בפסיכותרפיה, נמצא שהשפעת המטפל נמוכה יחסית (d=0.35), אולם ככל הנראה ממצא זה מושפע מכך שמרבית המטפלים המשתתפים במחקר הם מטפלים מקצועיים ומוצלחים, וכן מכך שהם עוברים הכשרה נוספת ייעודית עבור המחקר. בנוסף, המטופלים במחקרים אלו דומים בד"כ זה לזה, בגלל קריטריוני סינון. לעומת זאת, במחקרים נטורליסטיים – כאלו שחקרו פסיכותרפיה בתנאים הטבעיים – נמצאה השפעה גבוהה יחסית למטפל (d=0.55). מחקרים שניסו לעמוד על מאפייני המטפלים המוצלחים יותר, מצאו שיש להם יכולת טובה יותר ליצירת ברית טיפולית, יכולות בינאישיות טובות יותר, וכי הם יותר מטילים ספק במידת מקצועיותם ומקדישים זמן רב יותר לאימון עצמי בכישורי פסיכותרפיה.
מרכיב שישי הוא המרכיבים הספציפיים של הטיפולים השונים. ספרות המחקר המשווה בין סוגי טיפולים שונים היא אדירה, וקשה לסקור אותה. אולם ככלל, גודל האפקט המירבי שנמצא בדרך כלל בהשוואה בין סוגי טיפולים שונים, באם נמצא הבדל כזה, הוא נמוך (d=0.2). ישנם מודלים מחקריים שמנסים לבודד רכיבים שונים מתוך הטיפול ולהשוות בין מהלך טיפול רגיל לטיפול שמבוצע ללא אחד הרכיבים, או בין מהלך טיפול רגיל לבין טיפול שהוסף אליו מרכיב נוסף. מטה-אנליזה במודל הראשון מצאה גודל אפקט מזערי (d=0.01) ובמודל השני נמצא גודל אפקט קטן (d=0.28).
מחקרים אחרים בחנו את השפעת הדבקות של המטפל למודל הטיפולי, למשל למדריך טיפולי ספציפי, וכן את השפעת כשירותו של המטפל בהעברת המודל הטיפולי. יש הגיון עקרוני בטענה שדבקות המטפל במודל הטיפולי וכשירותו לבצע אותו, יגבירו את יעילות הטיפול. עם זאת, מטא-אנליזה של מחקרים שבחנו זאת מצאה גודל אפקט קטן (d=0.04 לדבקות, d=0.14 לכשירות). ניתן להסביר זאת בכך שדבקות יתירה של המטפל במודל עשויה לפגוע בברית הטיפולית וליצור התנגדות אצל המטופל. לגבי כשירות המטפל, נראה שהיא נמדדה במחקרים האלה רק במונחים של כשירותו להעביר את המודל הטיפולי הספציפי, ולא במונחים רחבים יותר של אמפתיה, יכולת בינאישית וכיו"ב.
סיכום
למרות שנושא הגורמים המשותפים בפסיכותרפיה נידון כבר קרוב למאה שנים, רוב המאמץ בפיתוח הפסיכותרפיה עודנו מוקדש לשיטות טיפול ספציפיות. הגורמים המשותפים נחשבים לעתים קרובות למשניים או אפילו זניחים ביחס למרכיבים הספציפיים. הראיות, לעומת זאת, נוטות לכיוון ההפוך. מטרת המאמר הייתה להציג ראיות אלו, וכן לטעון שלא מדובר באוסף אקראי וא-תיאורטי של מרכיבים, אלא שניתן להציע תשתית תיאורטית שעומדת ביסודם.
מקורות
Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270-277. doi: 10.1002/wps.20238
