ליאורה בר טור
האתגר שבהזדקנות
בריאות נפשית הערכה וטיפול
מהדורה מורחבת ומעודכנת 2019
הוצאת ג'וינט - אשל
"פתוח סגור פתוח. לפני שאדם נולד
הכֹּל פתוח ביקום בלעדיו. כשהוא חי הכֹּל סגור
בו בחייו. וכשהוא מת הכֹּל שוב פתוח.
פתוח סגור פתוח. זה כל האדם."יהודה עמיחי, פתוח סגור פתוח, הוצאת שוקן, 1998
ספר זה הוא מהדורה חדשה ומעודכנת של הספר שיצא בשנת 2005. בשנים שחלפו מאז ועד היום חלה התפתחות משמעותית בחקר הפסיכולוגיה של הזיקנה. המהדורה החדשה שומרת על המתכונת הראשונה, אך נערכו בה שינויים רבים ובכל פרק שובצו עדכונים של מחקרים ומודלים חדשים להתערבות ולטיפול.
ככל שעולה תוחלת החיים ועימה גם איכות החיים של האוכלוסייה הזקנה כך גם משתנה ההזדקנות של כל דור. הידע בתחום, שהיה בעבר הלא רחוק תחום סגור, פתוח כיום לעדכונים ולחידושים, כך שגם הספר במהדורה הנוכחית הוא פתוח, סגור, פתוח.
ד''ר ליאורה בר-טור היא פסיכולוגית קלינית, מדריכה בפסיכותרפיה ומרצה בכירה.
היא פרסמה מאמרים רבים בתחום הפסיכולוגיה של הזיקנה ואת הספר 'החיים במחשבה שנייה - שיחות עם נפתלי'.
היא עוסקת בבניית תוכניות רבות, בהדרכה ובליווי של מטפלים וארגונים שונים העוסקים בזיקנה לצד טיפול, ייעוץ וליווי פסיכולוגי של משפחות ושל יחידים.
לפניכם הקדמה ופרק מתוך הספר באדיבות המחברת וההוצאה לאור:
הקדמה
המהפכה הדמוגרפית היא אחד ממאפייני המאה ה-21. תוחלת החיים של האוכלוסייה בחברה המערבית עלתה במידה ניכרת וממוצע שנות החיים של האדם חוצה את גיל80, כפול מכפי שהיה בתחילת המאה הקודמת. בד בבד עם הצמצום החד בתמותת התינוקות עולה בהתמדה מספרם של בני ה-100 ומעלה. שיעור הצמיחה של האוכלוסייה המזדקנת הוא הגבוה ביותר מבין האוכלוסיות בקבוצות הגיל האחרות הצעירות ממנה. ב-2030 שיעור בני ה-60 ומעלה ברחבי עולם צפוי לגדול ב-56% משיעורו ב-2015. כמו כן מספר בני ה-60 ומעלה ברחבי העולם ב-2015 עמד על 901 מיליון, וב-2030 הוא צפוי להגיע ל -1.4 ביליון. מספר זה יהיה גבוה ממספר הילדים בגילאי 0–9 בשנה זו, שצפוי להיות 1.3 ביליון.
אוכלוסיית ישראל צפויה לעבור אף היא תהליך הזדקנות משמעותי: לפי כל התחזיות, ב-2034 שיעור האנשים בגיל 65 צפוי לעמוד על 14.9%-13.8%. כמו כן צפוי שהגודל המוחלט של אוכלוסיית בני 65 ומעלה וחלקה היחסי בכלל האוכלוסייה יעלה. כך למשל צפוי שבשנת 2030 מספר האנשים בגיל 65 ומעלה יעמוד על 1.367 מיליון. זהו גידול של 84% לעומת שנת 2009. בישראל, כבארצות אחרות, לא זו בלבד שהאוכלוסייה הכללית מזדקנת, אלא שהאנשים הנמנים עם אוכלוסייה זו הולכים ומזדקנים.
לפי התחזיות אוכלוסיית בני ה-75 ומעלה תגדל עד שנת 2020 ב-33%. כמו כן בשנת 2059 צפוי ששיעור האנשים שעברו את גיל 80 יעמוד על 30%– 34% מקרב האנשים בגיל 65 ומעלה ובשנת 2034 שיעור בני ה-80 ומעלה צפוי לעמוד על 37% – 43% מקרב האנשים בגיל 65 ומעלה (למ"ס, מרץ, 2012).
העלייה החדה במספרם של בני ה-80 ומעלה בחברה הישראלית בפרט ובחברה המערבית המודרנית בכלל – חברה הסוגדת ברובה לנעורים, ליופי ולכוח – היא אתגר גדול לכל העוסקים ברווחה הנפשית ובבריאות בגיל הזיקנה.
למרות העלייה הניכרת בתוחלת החיים והשיפור באיכות החיים של אוכלוסיית המבוגרים, נראה שהחברה המערבית ממשיכה במרדף האובססיבי אחרי מעיין הנעורים האבודים, שבויה בפחד מהזיקנה (גרונטופוביה) ובמידה רבה גם מאפליה בגין גיל.
כיצד מתמודדים הזקנים בישראל, המכונה חברת הצב"ר (צעיר, בריא, רענן), עם העולם הדיגיטלי? עם המרוץ הקדחתני אחרי הישגים ואחרי כוח כלכלי, פיזי וחברתי? כיצד הם מסתגלים לתקשורת האלקטרונית, לשירותים מכווננים בבנקים ובקופות החולים? האם הם מתחברים לרשת האינטרנט כדי לתקשר עם בני משפחה? עם העולם? ובכלל, איך מתמודדים עם תקשורת מהירה ומקוצרת של "כאן ועכשיו", עם "כתב הסימנים" של ההודעות בטלפונים החכמים? האם הם רואים מה מעלים הנכדים בטוויטר, באינסטגרם?
איזו "חליפת חלל" צריך ללבוש אדם זקן כדי לרחף בביטחון בשדות החדשים, כשלרוב עדיין יש לו ציוד מיושן וכלים שונים שצבר במשך שנים רבות?
ההזדקנות כרוכה באתגרים רבים. זהו מסע הישרדות רצוף שינויים, אובדנים ופרידות – חלקם צפויים וחלקם פתאומיים ומחייבים התארגנות מהירה וכרוכים במאמץ פיזי ורגשי שלא בהכרח נמצא ברשות זקנים רבים. ההזדקנות של היום, לעמת זו של המאה הקודמת, בעיקר בשנים הראשונות שלאחר גידול הילדים והפרישה, עשויה להיות דווקא תקופה של שגשוג אצל הגמלאים או אלה המכונים "בני הגיל השלישי", בשנות ה-60 וה-70 המוקדמות לחייהם. רובם במצב בריאות טוב יותר מדורות קודמים, וברשותם משאבים רבים ואפשרויות רבות ליהנות, להתפתח ואף לתרום. אף על פי שלא גדלו בעידן של תקשורת מתקדמת, רבים מחוברים לאינטרנט ומצוידים באמצעים טכנולוגיים מתקדמים. אך בהמשך המסע, בשנות ה-80 וה-90 לחיים, על פי רוב מתחילים לחוש באתגרי ההזדקנות. ייתכנו התמודדות עם חולי, מוגבלות ואף בדידות, עצב המתמשך ואבל על החסר.
במקביל לזקנים גם המטפלים בהם מתמודדים עם אתגרים: רובם צעירים יותר ממטופליהם, והם מלווים אותם בשלבים הקשים של מסע החיים. המפגש הטיפולי עם אדם בא בימים עשוי להיות מרתק ומעשיר, אך גם מורכב ואף קשה. הוא נוגע בחרדות הבסיסיות של כל אחד מאיתנו – ממוות, מזיקנה, מחולי, מחולשה מחוסר אונים ומתלות.
כמו כן המפגש עם הזקנים מעמיד במבחן את הדעות הקדומות שלנו, את הערכים שלנו, את החוסן הנפשי, הסבלנות, הסובלנות והחמלה, הבשלות הרגשית והמקצועית ומידת האכפתיות והסקרנות. לכן הוא מאתגר את המטפל כשם שהוא מאתגר את האדם בהתמודדות עם לחצי הזיקנה.
האתגר שבהזדקנות והטיפול הפסיכולוגי הייחודי לה הוא הציר של ספר זה. אביא בפניכם מחקרים ומודלים תיאורטיים העוסקים בבריאות החיובית בהזדקנות, שהיא שילוב של בריאות פיזית ונפשית. בהמשך אתאר מהי פסיכו-פתולוגיה בזיקנה. אציג את המודל האינטגרטיבי, המשמש אותי להערכה קלינית של האדם המבוגר, וכן אציג גישות טיפוליות שונות המתאימות במיוחד לעבודה עם האוכלוסייה המזדקנת, כל זאת בשילוב תיאורים של מפגשים טיפוליים שערכתי עם אלה הנחשבים על פי ההגדרה החברתית לזקנים על כל הסטיגמות והחרדות הנלוות לכך. תיווכחו עד כמה חלקם הם "צעירים", מלאי חיוניות, חוכמה ואנרגיה, אף על פי שגופם בוגד בהם לעיתים ורבים חוו בחייהם לא מעט אובדנים ואירועים טראומתיים.
מהו הסוד? האם נוכל ללמוד מהזקנים כיצד ליישם את הכללים להתמודדות יעילה עם האתגר שמציבה ההזדקנות? לצד המחקרים, התיאוריות והאנשים שההזדקנות עבורם היא אתגר שיש בו קשיים ומגבלות אך גם הנאה ובריאות. לאחר מכן אציג גם את המתקשים להתמודד עם אובדנים ועם שינויים. ננסה להבין את קשייהם הנובעים מהפרעות רגשיות ובעיקר מבריאות נפשית לקויה.
ספר זה מיועד לכל מי שעולם הזיקנה קרוב לליבו ולהווייתו המקצועית ולכל אדם המתמודד עם תהליך ההזדקנות האישי שלו או של בן או בת זוגו, המתלבט והמוטרד או להפך – תר אחר סימוכין לכך שההזדקנות איננה תהליך של ירידה ונסיגה בהכרח; עדיין רבות בה ההזדמנויות לצמיחה ולהתפתחות.
הספר מיועד גם לסטודנטים ולמטפלים צעירים הלומדים והמגלים לראשונה את עולם הזיקנה, וכמובן לאנשי מקצוע ותיקים למודי ניסיון המטפלים בזקנים. הספר עשוי להאיר את דרכם של העוסקים בתחום, המעוניינים להעמיק את ההבנה בו ואת הידע שלהם גם אם אינם עוסקים ישירות בטיפול.
כמו כן הספר עשוי לסייע לבנים ולבנות שהוריהם הגיעו לשלב הזיקנה בחייהם, והם מחפשים מענה לשאלות המתעוררות אצלם או אצל הוריהם. לא מעט נכדים ונכדות שזכו לקשר מיוחד עם סבא או סבתא ורוצים להיטיב להכיר את עולמם, עשויים אף הם למצוא עניין בספר זה.
חשוב לי לציין, עם זאת, שיש נושאים חשובים נוספים בתחום הטיפול באוכלוסייה הזקנה שאינם מכוסים במהדורה זאת וראויים להתייחסות מקצועית מעמיקה – נושאים כמו מערכות היחסים הבין-דוריות במשפחה ומקומם ותפקידם של סבים וסבתות וסבא רבא וסבתא רבתא, סוגיות שקשורות מגדר הומוסקסואליות בזיקנה, אלימות במשפחה, הפרעות התנהגות והתמודדות על רקע מחלות הזיקנה, העולם האינטרנטי והדיגיטלי ותרומתו לקידום הבריאות הפיזית והנפשית, מאפייני הבדידות, טיפול פליאטיבי וסוף החיים.
פרק 6: טיפול פסיכולוגי לבני 70 ומעלה - האומנם נחוץ?
כאשר אהבתי אדם צעיר ובו משהו מן הזקן, כן אהבתי אדם זקן ובו משהו מהצעיר: כל הממלא כלל זה אפשר שיהיה זקן בגופו – אך לעולם לא ברוחו.
קיקרו
דעות קדומות
כל מפגש טיפולי הוא אינטראקציה של שני בני אדם שלהם רגשות, מחשבות, דעות קדומות, ערכים, ניסיון חיים, סגנון חיים ועוד. כל אחד מביא למפגש זה מטען גדול המשפיע על אופי היחסים שיתפתחו.
מערכת יחסים מיוחדת זו שונה ממערכות יחסים חברתיות אחרות בגלל התלות הבלתי נמנעת של המטופל במטפל. בתהליך הטיפול מתפתחת העברה - העברת רגשות של המטופל למטפל, והעברה נגדית - העברת רגשות של המטפל למטופל. ההעברה והעברה נגדית ניזונות מתפיסות העולם של המטפל והמטופל ובמיוחד מהתפיסה שלהם זיקנה, מוגבלות, תלות, חולי ומוות.
בטרם נעסוק באפיוני ההעברה ובאפיוני ההעברה הנגדית בטיפול באוכלוסייה המבוגרת, נבחן תחילה את הדעות הקדומות כלפי הטיפול פסיכולוגי באוכלוסייה זו השוררות הן בקרב מטפלים והן בקרב מטופלים. עמדות ודעות אלה משפיעות גם על דפוסי ההעברה וההעברה הנגדית.
דעות קדומות של מטופלים ושל מטפלים לגבי טיפול פסיכולוגי בגיל מבוגר
הגרונטולוג רוברט בטלר(Butler, 1969) היה הראשון שטבע את המונח Age-ism אשר בדומה ל - sex-ism
ו - race-ism עוסק בדעה קדומה על אדם בגלל גילו. פירושו של המונח בעברית - גילנות. הגדרה מעודכנת ורחבה יותר של גילנות רואה בגילנות סטראוטיפים גם חיוביים ולא רק שליליים, כמו דעות קדומות והפלייה כנגד (אך גם לטובת) אנשים זקנים על פי הגיל הכרונולוגי או על פי התפיסה אותם כ"זקנים". התחשבות יתר, גישה פטרונית, דבור מיוחד אל הזקנים אף הוא יכול להתקשר לגילנות. הגילנות יכולה להיות ברורה או משתמעת ויכולה להתבטא ברמה אישית, חברתית, מוסדית או תרבותית (Iverson, Larsen, & Solem, 2009).
הינרישזן (Hinrishsen, 2015) טוען שאצל כל אחד מאתנו קיים "טייס אוטומטי" שמתעורר במפגש עם אדם השייך לרקע שונה משלנו. כך זה לגבי רקע עדתי, תרבותי, מגדרי, לגבי נכים, בעלי צבע עור שונה וגם גילאי. כך כשמטפלים צעירים פוגשים זקנים במהלך עבודתם הם מגיבים בהתאם לסכמות מופנמות של תפיסות מושרשות לגבי השונה והזר.
גילנות קיימת גם בקרב מטפלים בתחומים השונים ביחס לאוכלוסייה הזקנה וממשיכה גם כיום בעידן המאה 21 להיות מוטית ואף מוטעית. אנשי בריאות הנפש בכלל והפסיכולוגים בפרט מצוידים פחות בידע ובכלים המתאימים לטפול בזקנים מאשר בצעירים ומאמינים פחות בהצלחת טפול פסיכולוגי. הזקנים במקביל סובלים מסטיגמטיזציה עצמית כפולה. בנוסף לתפיסות השליליות שלהם ביחס לטפול נפשי מתאים לגיל שלהם, הם בעצמם שבויים בתפיסות שליליות ביחס לזיקנה, מפנימים את ההתיחסות הגילנית ומטילים אף הם ספקות ביכולתם להנות מטפול שאינו בהכרח תרופתי (Bodner, Palgi, & Wyman, 2018). התפיסה הגילנית פועלת גם בתוך קבוצת הזקנים עצמם בין הזקנים הצעירים והזקנים ביותר. הצעירים יותר בשנות השישים והשבעים, העצמאים ברובם והפעילים, המשתייכים לגיל שלישי מבדלים את עצמם ומתייחסים אל הזקנים מהם, הזקנים ביותר, בני הגיל הרביעי, כזקנים בעוד שהם משתדלים להיאחז בתדמית הצעירים (Ayalon & Tesch-Romer, 2018). פרופסור איסי דורון מאוניברסיטת חיפה חוקר את תופעת הגילנות בישראל ומשקיע מאמצים רבים למזער אותה, ולהלחם למען זכויותיהם המשפטיות ושוויון ההזדמנויות לתפקודם ומעורבותם בחברה (דורון, 2013). למרות העליה הדרמטית בתוחלת החיים ובבריאות ותפקוד האוכלוסייה המזדקנת והזקנה ממצאי מחקרים בארץ ובעולם, מצביעים על פחות מעשרה אחוזים מאוכלוסיית המטפלים המקצועיים המעוניינים לטפל באנשים זקנים. במחקר של מדגם של פסיכולוגים קליניים ומתמחים שנערך במכון הרצוג לחקר ההזדקנות והזיקנה באוניברסיטת תל-אביב, רק 10 אחוזים מהנבדקים מסרו שהם טיפלו או מטפלים באנשים זקנים (לעומת כ-80 אחוזים המטפלים בצעירים ובבוגרים). כ-55 אחוזים מהנבדקים מסרו כי אינם רוצים לעבוד עם זקנים; כ-69 אחוזים טענו כי הידע שלהם בפסיכולוגיה של הזיקנה מועט מאוד או מועט.
מעטים הם גם אנשי המקצוע והשירותים לבריאות הנפש המטפלים בזקנים והזקנים מצידם אינם מרבים לנצל את השירותים לבריאות הנפש. תמונה זו משקפת פער בין הצרכים לבין סיפוקם. הפער הנובע, בין היתר, מהימנעות הדדית של המטופלים ושל המטפלים אלה מאלה.
זקנים רבים הסובלים ממצוקות רגשיות שבויים בתפיסות גילניות שליליות כלפי עצמם בפרט וכלפי הפרעות רגשיות בכלל. תפיסות אלה ניזונות כאמור, במידה רבה מתפיסות חברתיות ומועברות לעיתים גם על ידי המטפלים בהם בתחום הבריאות . תפיסות סטראוטיפיות שליליות של התפקוד בזיקנה ופוטנציאל השנוי מחלחלים עד היום למעלה ממאה שנים לאחר שפרויד הביע את הסתייגויותיו מטפול פסיכולוגי עקב העדר גמישות מנטלית (Freud, 1953).
דעות מוקדמות ותפיסות גילניות קיימות גם אצל אנשי בריאות הנפש בהערכה מוטעית של מצבים נפשיים שונים של זקנים. בורות בתחום תהליכי ההזדקנות הנורמטיבית, תופעות שונות המתקשרות לדמנציה , לתגובות לטפול תרופתי לא מתאים, למצבי דליריום טרום ופוסט אשפוזיים, ועוד מובילים לעיתים לדיאגנוזה מוטעית ולטפול תרופתי עודף ולא מתאים.
מדוע נמנעים אנשים זקנים מפנייה לשירותים של בריאות הנפש?
ספרות המחקר מציגה כמה הסברים אפשריים שסיפקו המטופלים:
- "בגילי שום דבר כבר לא יעזור. אני לא יכול להשתנות": הזקנים, כמוהם כצעירים, עשויים להיות שבויים בסטראוטיפים הנפוצים לגבי תקופת הזיקנה, שלפיהם אנשים זקנים הם שכחנים, פסימיים, עקשנים, חשדנים, נוקשים ותלותיים. עמדות אלה עשויות להוות מחסום בלתי עביר בפני התנסויות חדשות ומצבים הדורשים מאמץ או גיוס של יכולת. כך מתחילה התממשות של נבואה המגשימה את עצמה. אם העמדה הנפשית הבסיסית של האדם היא פסימית ודטרמיניסטית, אין כל מוטיבציה לפנות לקבלת עזרה נפשית.
- "מי שפונה לפסיכולוג הוא משוגע": לדור הזקנים עמדות שליליות כלפי מחלת נפש וכלפי טיפול נפשי, שמקורן בתקופה תרבותית קודמת. אנשים צעירים בדורנו רואים טיפול נפשי כעזרה המתקשרת לעתים לסטטוס גבוה, בעוד שזקנים רואים בטיפול נפשי אות קלון הכרוך בבושה ובאי-נעימות אישית, והם מתייחסים אל הפונה לקבלת ייעוץ פסיכולוגי כאל חולה בנפשו. הלגיטימציה למחלות פיזיות בזיקנה ממירה את הקשיים הנפשיים לשפת הבעיות הגופניות. מכאן הצפיפות על הספסל בחדרי ההמתנה בקופות החולים וניצול-היתר של שירותי הבריאות מצד אנשים זקנים.
- "אין לי כוח, אין לי מצב רוח": בתקופת הזיקנה חלה עלייה בתסמינים של מצב רוח דיכאוני וניכרת ירידה בתחושת השליטה. מצב הרוח הדיכאוני המאופיין בפסיביות, בהתנתקות, בתחושות אין-אונים ובמחסור בכוחות נפשיים ופיזיים, יוצר מעגל שלילי המחזק את עצמו והמקשה על האדם הזקן לפנות מיזמתו לקבלת עזרה. כך נוצר פרדוקס, שלפיו ככל שהאדם נזקק יותר לטיפול כך הוא יימנע מפנייה לקבלת עזרה נפשית.
- "אולי יש לי אלצהיימר, עדיף שלא יתגלה": אחד הפחדים המרכזיים של הזקנים הוא אבדן השליטה על יכולות קוגניטיביות כמו זיכרון וחשיבה. על פי רוב זקנים אינם מבחינים בין שינויים תקינים בתהליכי זכירה וחשיבה בשל הגיל לבין תופעות פתולוגיות והם חוששים מאוד ממחלות דמנטיות, שאמנם שכיחות בזיקנה, ובייחוד ממחלת אלצהיימר. חששות אלה עשויים להרתיע מפני פנייה לאנשי מקצוע העשויים לאשר קיומם של תהליכים דמנטיים שאינם הפיכים.
- "אני לוקח מספיק תרופות": רבים הזקנים הנמנעים מפנייה לטיפול נפשי (פסיכיאטרי) משום שהם חוששים מהשפעת התרופות שיקבלו במהלך הטיפול. הרתיעה מפני התרופות מבטאת פחדים מפני אבדן שליטה ומפני התמכרות. התלות בתרופות ובפגישות הטיפוליות עשויה לסמל בעבור הזקנים צמצום נוסף של מרחב החופש ושל אפשרויות ההחלטה והבחירה.
- "קשה לי להגיע למרפאה, זה רחוק ואין לי כוח": כמנגנון התמודדות טבעי, אנשים זקנים נוטים לשמר אנרגיות נפשיות וגופניות לצורכי הקיום. אחת הסיבות לשיעור הפנייה הנמוך של אנשים זקנים לשירותים הציבוריים לבריאות הנפש היא חוסר הנגישות הפיזית אליהם. פנייה לתחנות אזוריות לבריאות הנפש דורשת מאמץ פיזי מיוחד ולעתים המתנה ממושכת.
- "זה יקר, אין לי מספיק כסף": משמעות הכסף בזיקנה היא ביטחון קיומי, תחושת עצמאות ואי- תלות בבני המשפחה. עלות טיפול נפשי פרטי היא מחוץ להישג ידם של מרבית הזקנים, הנמנעים מהוצאות שאינן מוגדרות בסולם העדיפויות שלהם כהכרחיות (אייל ובר-טור, 2002).
למרות כל הנאמר לעיל, יש הפונים לטיפול על אף החששות והדעות הקדומות השכיחות, ואף מצליחים להיעזר בו.
העברה בטיפול בבני האוכלוסייה המזדקנת
העברה בטיפול באה לידי ביטוי בדפוסי הרגשות, המחשבות והתגובות של המטופל כלפי המטפל. דפוסים אלה נובעים מדפוס היחסים שאפיין את המטופל בעבר בקשריו עם דמויות מרכזיות, בעיקר הורים, אך גם דמויות אחרות כמו בני זוג, ילדים ואחים (Freud, 1910).
גולדברג (Goldberg, 2012) מגדיר ההעברה כדפוס של התיחסות אנושית שבו חוויות עבר עם אנשים חשובים יחד עם דפוסים ארכאיים של חשיבה ורגשות נשמרים, מעובדים ומובאים לאינטראקציות עם אנשים בהווה. ההעברה, לא מודעת יותר מאשר מודעת, מוסיפה מימד של עומק ועצמה למערכות היחסים אך עשוייה גם להכביד ולחסום אותם.
בספרם "המרוץ כנגד הזמן" טוענים נמירוף וקולרוסו ( Nemiroff & Colarusso, 1985) כי תהליך ההעברה בטיפול בזקנים עשוי להיות מהיר ואינטנסיבי הרבה יותר מטיפול בצעירים. לדבריהם, לא מעט מטופלים בגיל מבוגר באים לטיפול כשמלווה אותם תחושה חזקה של מרוץ עם הזמן. משום כך הם יכולים להיפתח במהירות ולחלוק עם המטפל חוויות אינטימיות ביותר בתוך זמן קצר. ההעברה מתחילה בשלב מוקדם מאוד של הטיפול והיא דינמית ורב-גונית. היא נעה על פני כל התקופות, והמטפל ממלא תפקידים רבים ומגוונים ביותר - בן, אב, אח, נכד ועוד. מטרת הטיפול זהה לזו של טיפול בצעירים, אם כי לעתים היא מורכבת יותר, משום שהמטפל נדרש להבין את משמעות ההעברה ובסופו של דבר לעזור למטופל להגיע לתובנות מסוימות.
ההעברה אצל הזקנים נובעת משלושה מקורות עיקריים: (1) מווריאציות חדשות או נוספות לחוויות ילדות מוקדמות; (2) מחוויות ומאירועים מכל שלבי ההתפתחות שלאחר הילדות; (3) מתוצר של קונפליקטים התפתחותיים עכשוויים הקשורים לתהליכי ההזדקנות.
למרות החשיבות הרבה של השלבים המוקדמים בהתפתחות ובעיצוב מבנה האישיות, יש להתחשב גם בתרומתם של שלבי ההתפתחות בבגרות, ובעצם בכל השלבים לאורך החיים, בכל הנוגע לעיצוב, לשינוי או למימוש הפוטנציאל הבריא או הפתולוגי של האדם.
כשמקור ההעברה בילדות, ההעברה היא הורית טיפוסית ואין חשיבות לגיל המטופל או לגיל המטפל. עם זאת, ההעברה הזו עשויה להיות תוצר של יחסים עם הורים בכל הגילים ואין היא קשורה לשלב הראשוני בהכרח. העברה נוספת היא העברה של קרוב או של בן אותו גיל. המטופל מתייחס למטפל כאל בן זוג, אח, אחות או חבר. לדמויות אלה נודעת חשיבות רבה בחייו של המבוגר, אף שהן טרם זכו להכרה מספקת בתאוריה. אדם חי עם בן זוג או עם בת זוג שנים רבות יותר משהוא חי עם הוריו או עם אחיו והשפעתם עליו משמעותית לא פחות - ואולי הרבה יותר - מהשפעתם המוקדמת של הוריו. לכן יש לבדוק מהן השפעותיהם של אובייקטים מרכזיים אחרים, פרט להורים, על חייו של האדם המבוגר, נוסף לחשיפת הנירוזות שלו.
מבוגרים וזקנים מייחסים חשיבות רבה לקשר עם ילדיהם וחלק ניכר מההעברה הוא של קשר זה, כשהמטופלים מתייחסים אל המטפל כאל בן או כאל בת, וזה סוג ההעברה השלישי. פרדיגמת ההעברה כאן היא הפוכה (reverse transference): המטופלים מעבירים למטפלים - שהם ברובם צעירים יותר - את ציפיותיהם, את תסכוליהם, את אכזבותיהם וכן את הכעסים והאהבות כלפי ילדים קיימים או מדומים. ייתכן כי כאן יבוא לידי ביטוי התסביך האדיפלי, אך הפעם מצד האב, כלומר תסביך אדיפלי הפוך. יש לאפשר לו להתפתח, לפרש אותו ולכלול אותו בחוויית הטיפול, כך שהמטופל ילמד לראות את המטפל כמייצג של הדור הצעיר, של העתיד ושל ההמשכיות שלו. האב אינו הורג את הבן ואינו נכנע לו, אלא מכיר בעובדה שחייו עשויים להמשיך דרך בנו.
במערכת היחסים שבין מטופלת זקנה ומטפלת צעירה תתכן ההעברה של יחסי אם בת. המטפלת יכולה לייצג את הבת האידיאלית שהמטופלת מייחלת שתהיה לה. בת מכילה, מבינה, תומכת, קשובה, אמפטית. כזאת היא מערכת היחסים שלי עם דבורה בת ה 77.
בעלה של דבורה חולה במחלת הפרקינסון ובנוסף סובל מירידה קוגניטיבית ומוגבלות עקב ארוע מוחי. לדבורה שתי בנות. בנות 50 ו- 53. מערכת היחסים עם הבנות היא מורכבת. עם הבת הבכורה היחסים קרובים וחמים אך הבת מתמודדת עם גרושים בשנים האחרונות ועם נסיונות לבסס את עצמה מבחינה מקצועית וכלכלית. דבורה מרבה לשוחח איתה ולתמוך בה אך לדבריה התכנים הם בעיקר על מה שקורה לבת ולדבורה אין מקום ויכולת לדבר על הקשיים שלה. היא ממשיכה לשמש כ"אם האומניפוטנטית הכל יכולה" שדואגת, מטפלת , ואפילו מאכילה את כל המשפחה. "אני לא יכולה להעמיס עליה גם את הצרות שלי" היא אומרת בדמעות. "היא לא מסוגלת לתמוך בי". ביתה השנייה של דבורה מרוחקת ומערכת היחסים איתה טעונה בקונפליקטים נמשכים מאז גיל ההתבגרות. "היא מסרבת לגדול" עדיין חושבת שהכל מגיע לה ורק דורשת כל הזמן סיוע כספי. לא מתעניינת, לא שואלת איך אני מרגישה. רק אבא מעניין אותה, אך לא יותר מדי כי גם לבקר אותו היא בקושי מגיעה. מזל שיש לי אותך. כאן אני יכולה לדבר, לבכות, יש מי שמבינה אותי". ההעברה אלי משקפת את תפקידי כבת הטובה שחסרה לדבורה אך גם את החסר שחוותה כילדה במערכת היחסים עם אימה שהייתה אישה קשת יום, טובת לב אמנם אך עסוקה מדי כדי לתת לדבורה את התמיכה הרגשית שנזקקה לה בעיקר לאחר העלייה ארצה. האתגר שלי הוא לא ליפול ל"חגיגה הנרציסטית" של מערכת יחסים אידיאלית של אם ובת, לא ליצור פיצול בין בת טובה (אני) לבת רעה (בנותיה) לסייע לה לבטא את התסכולים והכעסים כלפי הבנות ול"העז" לחלוק מעט יותר מקשייה עם הבנות., מבלי להשאר בתפקיד של האם המגוננת והילדה שגוננה על אימה קשת היום.
במקרים רבים כשמדובר במטופל זקן ובעיקר חולה מוצף בחרדה, כאבים, ומתמודד עם אובדנים, יש להזהר בפרושים של העברה שמקורם בעבר. נכון יותר במצבים אלה לשקף את הרגשות שמציפים את המטופל בהווה ו/או ביחס למטפל ורק אם נוצרת הזדמנות שבה הוא עצמו מתייחס לחוויות דומות מהעבר ולדמויות משמעותיות בעברו, להציע חיבור ביניהם. (McClinton, Greenberg, 2016)
אצל זקנים הסובלים מהפרעה נרציסטית יתכנו שני סוגי מכשולים בההעברה ן (Muslin, 1992) הגנה בפני העברה - כשהעצמי נתקף תחושה של סכנה או של דחייה במפגש הבין-אישי. מצב זה אופייני לאנשים שחוו בעבר הרחוק חוויות של דחייה, בעיקר בילדות המוקדמת. אנשים אלה עשויים להיות רגישים במיוחד למטפל במהלך הפגישות או לשנוי או פרידה במהלך הקשר הטפולי ולחוות אותם כדחייה אישית. כך הגיבה דליה בת ה 61 כשחזרתי מחופשה ארוכה. בפגישה הראשונה מיד עם חזרתי הייתה נסערת ביותר, בחנה אותי ללא הירף וציינה שאני ניראית עייפה ולא לגמרי איתה וזה כניראה מ ה"ג'ט לג". אימה של דליה נעדרה רבות מהבית עקב מחלה. היא גדלה בתחושה שהיא מהווה מטרד ושאימה החולה בכלל לא רצתה אותה. היה קשה מאוד בפגישה זאת לגעת ברגשות אלה. היא הגיבה בכעס כשניסיתי לשקף לה שהתחושה היא שלה ואני לחלוטין ערנית ואיתה ושיתכן שזה נוגע לחרדות שלה ולכעס שעזבתי. הנושא שב ועלה לאחר כמה מפגשים כשחזרנו לשיגרה של מפגשים שבועיים. אז היא ביוזמתה התחילה לדבר על היחסים עם אימה וניתן היה לקשר בין ההעברה החזקה אלי וחקשר שבין חווית הדחיה וחרדות הפרידה בעבר ובהווה.
- העברה של הגנה - העברה של הגנה מתבטאת בתחושה של אי-נוחות ובושה מצד המטופל, המונעת בעדו לבטא מצוקות וחולשות. הקושי עשוי לנבוע מהגנה מפני יצירת קשר ותלות. העברה של הגנה עשויה להתרחש כשהמטפל יוצר אידאליזציה של המטופל ומעביר אליו את צורכי התלות שלו, והמטופל חושש לאכזב אותו או לאבד אותו אם יבטא את חולשותיו. כך חוויתי במידה מסוימת את הקשר עם נפתלי בלומנטל בן ה -85 . נפתלי הצליח בנועם הליכות, בחוכמה הרבה ובהעברה שאצלו הכל בסדר והוא מנהל היטב את חייו בזיקנה, לנהל את הפגישות שלנו , לנסות ל"נהל" גם אותי, בהצעות שונות ובאופן שחשתי כלפיו הערכה רבה ותחושה לא נוחה שמי שמרויח יותר בפגישות זה אני ולא הוא, עד לשלב שאכן הופסק הקשר הטיפולי והחלו השיחות איתו . אלה "הולידו " " את הספר "החיים במחשבה שנייה-שיחות עם נפתלי" (בר-טור, 2009). גם כיום כשנפתלי בן 96, הוא ממשיך להעביר לי בשיחות הטלפון את המסר שלמרות הזיקנה, הוא בשליטה, מתפקד בחכמה ומעורר המון הערכה. גם כשהוא מתאר את ההתמודדות ואת התסכולים הנלווים לבעיות הבריאות ומוגבלות הוא מתאר זאת בהומור ובאופן שאינו מאפשר לחוש כלפיו חמלה או לתת לו תמיכה רגשית.
דעות קדומות והעברה נגדית בטיפול בבני האוכלוסייה המזדקנת
העברה נגדית שונה מדעה קדומה ביחס לזיקנה אף שלעתים קשה להבדיל ביניהן. מטפלים צעירים רבים הם בעלי דעות קדומות ביחס לטיפול בזקנים ובגינן הם מתרחקים ממתן סיוע נפשי לאוכלוסייה זו. נמצאו שישה גורמים עיקריים להתנגדות להתמחות ולטיפול באוכלוסייה זו:
- מטופלים זקנים מעוררים במטפלים פחדים לגבי הזדקנותם הם.
- מטופלים זקנים מעוררים קונפליקטים שיש למטפלים עם הוריהם.
- המטפלים חוששים שמא המטופלים הזקנים לא יגיבו לטיפול והדבר יתפרש ככישלון שלהם.
- גם אם המטופל משתפר בתפקודו, קיימת עדיין התחושה שאולי יש בכך בזבוז זמן לריק לאור גילו של הזקן וקרבתו למוות.
- הזקן עלול לחלות או למות במהלך הטיפול ואפשרות זו מאיימת על מקומו ועל חשיבותו של המטפל.
- עמיתים למקצוע עשויים לבקר את המטפל או להפחית מערכו של איש מקצוע המטפל באוכלוסייה מורבידית ועוסק בנושאים הקשורים לזיקנה או למוות.
נראה שהמטפלים מייצגים גישה חברתית לזיקנה המאופיינת בגרונטופוביה - חשש מנושאים מדכאים כמו מחלות, בדידות ומוות, וזאת בלא לתת את הדעת לכך שלזקן עולם פנימי עשיר ומרתק שהוא יכול לחלוק עם המטפל, ושחלק ניכר מהזקנים אינו סובל מירידה קוגניטיבית ניכרת ותפקודם אינו נופל בהרבה מזה של צעירים הפונים לעזרה. יתרה מזאת, חלק ניכר מהזקנים הפונים לטיפול הם אותם יחידי סגולה המקדימים את דורם, שתפקדו היטב בצעירותם, והמפגש עם תהליכי ההזדקנות והאבדנים הנלווים להם הם הם המניע לקבל טיפול, כדי לחזור ולתפקד באופן עצמאי כפי שתפקדו בעבר.
וכך מסגרות המאכלסות זקנים כמו בתי אבות מצוידות בכל האמצעים החדשניים לטיפול באיכות החיים של הדיירים המבוגרים, אך אלה אינם כוללים משום מה טיפול פסיכולוגי. אין תקן לפסיכולוג בבית אבות, ולכן רק זקנים ספורים זוכים לטיפול.
אלה הם הקולות השכיחים הנשמעים מפי מטפלים בשירות הציבורי או הפרטי נגד טיפול בזקנים:
"אינני מאמין ביעילות הטיפול": מרבית הפסיכולוגים והפסיכיאטרים סבורים כי פסיכותרפיה אינה יעילה בגיל מבוגר. הנחה זו מתבססת בדרך כלל על עמדות שליליות כלפי אנשים זקנים, המציגות אותם כנוקשים באישיותם וכסובלים מהפרעות נפש הקשורות למחלות אורגניות בלתי הפיכות. פרויד טען כי בסביבות גיל 50 האדם מאבד את הגמישות הנפשית, שהיא תנאי לפסיכואנליזה מוצלחת. כן הוא סבר כי מצבור החומרים המנטליים הנאגרים עד לזיקנה היא אין-סופית ואין דרך להתמודד עמה. כטענה אחרונה העלה פרויד את משך הטיפול האנליטי, שיסתיים, לדעתו, בשלב שבו אין חשיבות רבה לבריאות הנפש. למרבה האירוניה, דברים אלה נאמרו על ידי אדם שהמשיך לטפל, ליצור ולכתוב עד גיל 80 ועסק באנליזה עצמית במשך כל ימי חייו. גם פסיכולוגים המחזיקים בגישות טיפוליות אחרות סבורים כי טיפול נפשי בזיקנה נושא אופי תמיכתי בלבד, ואינו דורש כישורים מקצועיים ברמה גבוהה.
"אני מרגיש שאינני מתוגמל": בספרות המחקר מוכרת תסמונת YAVIS, המשקפת את העדפת המטפלים לטפל באנשים צעירים, אטרקטיביים, בעלי יכולת מילולית, אינטלקטואלים ומצליחים (Young, Attractive, Verbal, Intellectual and Successful). הואיל והמעמד החברתי של המטופל מקרין על המטפל, הרי שמטפלים בזקנים, במקצועות השונים, מדורגים כבעלי מעמד מקצועי נמוך יותר מעמיתיהם. אין הם זוכים לגמול במעמדם החברתי, בתחושת הערך המקצועי, ואף לא מבחינה כלכלית.
"הוא מזכיר לי את אבא שלי": קשר עם אנשים זקנים הוא מפגש סימבולי וממשי עם סופיות החיים. מחלות, מוגבלות, תלות ומוות הם נושאים העולים בקשר הטיפולי. לפי ממצאי מחקרים, אנשים בעלי חרדת מוות גבוהה ואנשים המאוימים על ידי תהליך ההזדקנות שלהם עצמם או של הוריהם, מתרחקים מקשר אישי ומקצועי עם אנשים זקנים. קשר טיפולי עם אנשים זקנים עשוי להחיות מערכות יחסים עם דמויות הוריות ולעורר קונפליקטים רדומים ורגשות אמביוולנטיים כואבים.
"לא למדתי על הפסיכולוגיה של הזיקנה": מחסור במסגרות לימוד, במסגרות הכשרה ובמסגרות התמחות הוא הסיבה העיקרית, או לפחות הסיבה המצוטטת ביותר בספרות, לאי-השתלבות של פסיכולוגים במערך הגרונטולוגי. במרבית המחלקות לפסיכולוגיה בארץ ובעולם אין קורסים בנושאים כמו תהליכים פסיכולוגיים של הזדקנות וזיקנה או דיאגנוסטיקה ופסיכותרפיה בגיל מבוגר. מעטות הן ההזדמנויות למפגשים טיפוליים עם אנשים זקנים הנקרות בדרכם של פסיכולוגים קליניים במסלול ההכשרה ובמהלך העבודה הטיפולית. לפי ממצאי מחקרים מארצות הברית, כ-70 אחוזים מהפסיכולוגים המתמחים לא התנסו כלל בקשר טיפולי עם זקנים. אין ספק שמחסור בידע מקצועי על תקופת הזיקנה והיעדר ניסיון טיפולי תורמים לעמדות השליליות כלפי הזקנים ולהיעדר מוטיבציה לקשרים טיפוליים עמם (אייל ובר-טור, 2002).
להערכתי, מטפל הרוצה לעבוד עם זקנים חייב להיות אדם בשל, בוגר, ובעיקר אופטימי ובעל חיוניות. התקווה שלו עשויה לאזן את תחושת הייאוש של זקנים רבים. האני האינטגרטיבי שלו הוא שיעזור לזקן החש חלש, רגרסיבי, "מפורק" לעתים. המטפל עשוי לשמש מעין אגו-מלווה (auxiliary ego), דמות תומכת המאפשרת לזקן לבנות גשר בין העולם הפנימי לבין העולם החיצוני, ולשמש כאובייקט המחזק את דפנות עולמו הפנימי מפני טלטלות הגיל הצפויות.
גם מי שבוחרים לטפל בזקנים ואינם נרתעים או נמנעים ממפגש עם הזיקנה, עשויים למצוא את עצמם בתהליך של העברה נגדית אינטנסיבית. העברה נגדית מבטאת את הרגשות, את המחשבות ואת הציפיות של המטפל בכל הנוגע למטופל, והיא מרכיב חשוב באינטראקציה הטיפולית. כשמדובר בטיפול באנשים זקנים, ההעברה הנגדית של המטפל מושפעת בעיקר מיחסו אל הזיקנה. כשהמטפל תופס את הזקן כאדם שלא ניתן לטפל בו, כחסר תקווה, כשהוא מסרב לטפל בו, כשהתנהגותו כלפיו שונה מהתנהגותו הרגילה בטיפולים ולעתים הוא מייחס את תלונותיו לגיל, נראה שמדובר בהעברה נגדית ובדעה קדומה על הזיקנה (ageism).
הקונפליקטים המתעוררים במהלך הטיפול מתקשרים להעברה הנגדית. הם באים לידי ביטוי בתגובות הרגשיות של המטפל להתנהגותו של המטופל, למחשבותיו ולרגשותיו, המתעוררים בעקבות העברה במהלך הקשר הטיפולי (Freud, 1953) .
ספוטניץ (Spotnitz, 1985) וויניקוט (Vinnicott, 1958) הגדירו תגובות של העברה נגדית כתגובות אובייקטיביות שכל מטפל עשוי לחוש כלפי מטופל, או תגובות סובייקטיביות למטופל, הנובעות מהרקע הייחודי של המטפל. תגובות אובייקטיביות או סובייקטיביות של העברה נגדית אינן מהוות קושי בטיפול אם הן מובנות ומקובלות באופן מודע על ידי המטפל. הן מהוות קושי רק כאשר המטפל מגיב למטופל באופן שאין הוא מודע לו. תגובות אלה עשויות להפוך להתנגדות או למחסום בפני המשך ההתקדמות בטיפול. למעשה, ככל שהמטופל רגרסיבי יותר, יכול המטפל לעשות שימוש רב יותר בהעברה הנגדית שלו כדי להבין את המסרים הלא-מילוליים של המטופל.
דאגות של המטופל הקשורות למוות מעוררות פחדים מפני המוות האישי או מוות של קרובי משפחה של המטפל. פחדים אלה מותירים את המטפל פגיע וחשוף לרגשות אשם. נמירוף וקולרוסו (Nemiroff & Colarusso, 1985) מאמינים שההעברה הנגדית של המטפל מושפעת בעיקר מתגובותיו להזדקנותו שלו, ובכלל זה חוויות של ירידה או של פגיעה בתפקודים הביולוגיים, אבדנים, מודעות למגבלות האישיות והיכולת להתמודד עם המוות. פחדים מרגשות קשים כמו חוסר אונים, בדידות או תלות, עשויים אף הם להשפיע על ההעברה הנגדית.
תלות מוגברת של מטופל עשויה לעורר שאיפות אינפנטיליות לשלוט בהורה-מטופל; לחלופין, היא עשויה לעורר תגובת הימנעות וחוסר סבלנות. מטפל עשוי גם לחוש חרדה בגלל הזדהות בלתי מודעת עם חוסר האונים של המטופל.
תחום נוסף שבו ההעברה הנגדית יכולה להשפיע הוא תחום המיניות: האם המטפל מסוגל לקבל את המיניות של המטופל הזקן, או שמא הוא חרד ונגעל כשהנושא עולה בהעברה הטיפולית.
נושאים אלה ואחרים הקשורים להעברה הנגדית תלויים במידה שבה פתר המטפל את רגשותיו כלפי הוריו ואפילו כלפי המטפל שלו. מיירס (1984Myers,) מתאר חלומות שהיו קשורים להתנגדותו כלפי שני מטופלים זקנים שבמהלך הטיפול בהם עלו תכנים הקשורים ליחסיו המוקדמים עם הוריו וחרדות שהתעוררו בעקבות מחלתו ומותו של אביו. נראה שבדומה להעברה של הזקנים, כך גם דפוס ההעברה הנגדית עשוי לבטא יחסי ילד להוריו ואפילו יחסי נכד לסב Knight, 1986)). יתר על כן, היינז (Heinze, 1987) טוען שלאחר שמתחיל הטיפול נראה שהמטפל מתקשה בגלל גילו של המטופל יותר משהמטופל מתקשה נוכח גילו של המטפל. קונפליקטים ביחסים עם ההורים יש בהם כדי להקשות על המטפל להיות אמפתי. מטפל אף עשוי לחוש אשם בגלל גילו הצעיר; עליו להתמודד לעתים גם עם עוינות ועם קנאה של המטופל הזקן ועם ניסיונותיו לכפות עליו אשמה.
פלוטקין ( Plotkin, 2000) ערכה ראיונות עם תשעה אנליטיקאים שטפלו ב 12 מטופלים שגילם נע בין 60 ל 92. היא מדווחת על היסוסים וספקות מוקדמים אצל כל המטפלים לגבי סכויי הצלחת טפול פסיכואנליטי. בחדר הטיפולים עשויה חרדה זו להתבטא בהעברה-נגדית חזקה ולא-מודעת, אשר מקשה על המטפל הצעיר- יותר לראות את המטופל שלו כאדם מלא, עם פוטנציאל של שינוי גם אם הוא חלש פיזית וגם אם יש לו אופק חיים קצר. פלוטקין מצאה שההעברה-הנגדית של המטפל בעבודה עם מטופלים מבוגרים-יותר היא חזקה באופן מיוחד, בגלל הפגיעות של המטפלים לירידה בתפקוד, אובדנים ומוות. העברה זו מאתגרת וקשה יותר, לדבריהם, מאשר עם מטופלים צעירים-יותר.
בסקירה של בודנר, פלגי וויימן (Bodner, Palgi, & Wyman, 2018) על הדעות הקדומות, הגילנות וההשלכות שיש להם על ההעברה וההעברה הנגדית בטפול בזקנים , מציעים החוקרים לכל מטפל לבחון את העמדות האשיות שלו ביחס לזיקנה, אך גם לעודד את הזקנים המטופלים לדבר על הדעות שיש להם ביחס לזיקנה, למוגבלות, לתלות. להעלות לדיון במפגש למשל את התפיסות השליליות האפשריות של הזקן ביחס לבריאות נפשית, למטפל צעיר שאולי לא מסוגל להבין אותו, ועוד. להציע למטופלים ולבני המשפחה ידע על אפשרויות הטפול , יעילותם ותרומתם לאוכלוסייה הזקנה. כל זאת כדי לתת לגיטימציה ו"נירמול" של הטפול הנפשי ושל הפרעות רגשיות אופייניות כמו חרדה ודכאון שהם חלק בלתי נפרד אצל זקנים חולים. ההצעה שלהם היא לפעול לשנוי התרבות החברתית והמקצועית ביחס לזיקנה. להגביר את המודעות הצבורית, החברתית ובעיקר להאיץ בפיתוח תוכניות הכשרה והכרה בתחום
טיפול פסיכולוגי לבני האוכלוסייה המזדקנת: זווית אישית ו"אני מאמין"
את ההתמחות הראשונית שלי בטיפול באוכלוסייה הזקנה רכשתי בתקופה הקצרה שבה התקיים שירות פסיכולוגי יחיד בארץ, שהשתייך לרשת בתי האבות ( דיורים מוגנים) של "משען" שהקים פרופ' יעקב לומרנץ מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל-אביב, מורי ומדריכי. התנסות ייחודית זאת הייתה תחילתו של מסע מופלא בעולם עשיר ומרתק.
שירות זה שרד לצערי רק שנים ספורות. בשנים אלה התקיימה בו פעילות ענפה שסיפקה ייעוץ והדרכה לצוותים שונים של בתי האבות, וכן ייעוץ פסיכולוגי וטיפול לדיירים במסגרת קבוצות עבודה. הוא נסגר בגין הצמצומים שנקטה רשת "משען" כחלק מתהליך ה"הבראה" שלה; הרי ההישגים הרבים של הדיירים ושל העובדים בתחום הפסיכולוגיה לא יכלו לבוא לידי ביטוי במאזנים הכספיים.
בשנים אלה למדתי להכיר היכרות קרובה את עולמם של הזקנים, בעיקר את זה של הזקנים ביותר, בני 80 ומעלה, החיים במסגרת מוגנת. היכרות זו תרמה לי יותר משתרמו לי כל הספרים והמאמרים הרבים שקראתי על הפסיכולוגיה של הזיקנה.
חלק מהאנשים שהייתי בקשר טיפולי אתם מלווים אותי מאז, אף שהם כבר אינם אתנו. אני זוכרת אותם בזכות חכמת החיים העשירה שלהם, ההתנסויות הרבות שהיו להם במהלך שנים ארוכות, סוערות וקשות, שבהן התמודדו עם קשיים רבים, ובהם מלחמות, השואה, אבדנים, פרידות, הגירה, מחסור והסתגלות לחיים בארץ ישראל.
מכל האנשים אני שבה ונזכרת בשניים, יוסף ורחל, שניהם כבני 90, שדמויותיהם ייצגו יותר מכול את דור הנפילים. שני עמודי תווך אלה היו שונים מאוד זה מזה, וחכמתם הרבה, אישיותם המרתקת וניסיון חייהם הארוך לימדו אותי רבות על החיים בכלל ועל עולמם של הזקנים בפרט. שניהם נפטרו זה כבר, אך רוחם או נפשם (העצמי שלהם, בעגה המקצועית) חסרת הגיל חיה מדי שנה בשנה בשיעוריי על הפסיכולוגיה של הזיקנה הניתנים לסטודנטים (על שניהם ראה בהמשך בפרק 10).
מפגשיי עם מטופלים במסגרת פרטית שונה במידה רבה. אלה אנשים עצמאים, צעירים ובריאים מאלה המתגוררים במסגרת מוסדית. רובם מגיעים בזמן משבר במהלך ההזדקנות והזיקנה. הקשר הטיפולי נפרס על פי רוב על פני מפגשים שמספרם מוגבל, לעתים אף מפגש אחד, שבו בא מטופל או מטופלת שכבר חצו את גיל השבעים, השמונים ואף התשעים, בבקשה להתחלק או להתייעץ בעניין המעסיק אותם במיוחד. אני רואה בהם חלוצים ראשונים של הדור הזקן, דור שאף שהפסיכולוגיה בכלל והפסיכולוג בפרט לא היו חלק מעברם ההתפתחותי והחברתי, ובדרך כלל מי שפנה לעזרה נחשב לחריג או ל"משוגע", הם עצמם פתוחים דיים ומודעים לאפשרות להיעזר בכל הקשור למצוקות הנפש ולא רק למצוקות הגוף.
לעתים נוצר הקשר הראשוני עם אחד הילדים ולאחרונה גם נכדים המעודדים את ההורה או הסב/תא לפנות לעזרה ואף מסייעים להם, . ככל שגוברת המודעות ליכולת להעזר בתמיכה רגשית וגדל מספר הזקנים שמצבם הקוגניטיבי תקין כך גם מתרבות הפניות הישירות, ובכללן פניות מן המתגוררים בדיורים מוגנים.
הייעוץ "תפור" לפי בקשת הפונה. יש המעוניינים להתמקד בשאלה אחת בלבד, כמו למשל האם לעבור לדיור מוגן או לבית אבות, או איך לשמור על קשר טוב עם הנכדים כשההורים – הילדים - מסוכסכים ביניהם או עומדים בפני גירושים, איך מתמודדים עם חילוקי דעות במשפחה, עם תחושות קיפוח של ילדים, עם בדידות ואכזבה מילדים ומנכדים שאינם שומרים על קשר תכוף דיו, איך מתמודדים עם בקשות של ילדים לכספים או לשירותי שמירת-טף שאינם תואמים את רצונותיהם ואפשרויותיהם של ההורים, ועוד שאלות שונות הקשורות בכך שלדעת ההורים ילדיהם אינם נוהגים נכון בעניין מסוים בחייהם.
לא מעט זקנים באים בחשש רב למפגש יחיד אך נשארים לטיפול קצר-מועד או ארוך יותר, המתמקד ברצון לשפר את איכות החיים ואת שביעות הרצון, ובהם גברים שפרשו לגמלאות והמתקשים להשלים עם המציאות החדשה ולמצוא תכנים מספקים, או מי שמתקשים להתמודד עם בן או בת זוג חולים או מוגבלים, אלמנים ואלמנות בשלבים שונים של תהליך האבל ועוד.
ויש בהם גם מי שנושאים אתם במשך שנים רבות חוויות מרגשות ומסתפקים בכך שהם מספרים לי את סיפור חייהם, מפקידים אצלי את הסיפור הפרטי, את המחשבות הכמוסות, ולעתים אף סודות שאינם יכולים לחלוק עם בני המשפחה. אלה אינם מצפים לשינוי גדול אלא לאוזן קשבת, לעידוד ולתמיכה. דווקא בגיל מבוגר ניתן לגלות בעזרת סיוע הפסיכולוג זווית חדשה ושונה לאירועים או למצבים שונים בסיפור החיים, שבעבר לא היה אפשר להבינם או להשלים עמם. שחזור האירועים הללו וניתוחם בפרספקטיבה של שנות חיים, של ניסיון ושל חכמה היא התנסות חשובה ביותר.
הטיפול הפסיכולוגי הוא אולי ההזדמנות האחרונה למפגש אינטימי של הזקן עם זולתו ועם עצמו, אפשרות לדיאלוג אמיתי שבו הזקן חוזר ונקשר לעצמי המשוחרר מכבלי הגיל והשנים. אין הוא ניצב מול ראי חיצוני חברתי, אלא מול הראי הפנימי שבעזרתו הוא יכול לטייל בעולמות שונים כמו אליס בארץ הפלאות - אחורה, קדימה, מעלה, מטה, לפנים ומאחור.
האדם המבוגר, בשונה מהאדם הצעיר, נע בטיפול על פני טווח זמנים רחב ביותר העשוי להכיל גם שבעים או שמונים שנות היסטוריה אישית וחברתית.
מטרות הטיפול בבני האוכלוסייה המזדקנת
למרות השוני באוריינטציה התאורטית ובגישה הטיפולית של הטיפול בצעירים, מטרות הטיפול בבני האוכלוסייה המזדקנת הן דומות. מטרת הטיפול העיקרית זהה למעשה למטרת הטיפול בצעירים: לעזור לאנשים במהלך ההזדקנות להגיע לידי שליטה מרבית על עצמם ועל חייהם, תוך הדגשת האוטונומיה, העצמאות והכבוד העצמי. עם התקדמות הגיל גובר האיום לאבדנים ולירידה בתפקודים, ולכן המשימה הטיפולית הופכת קשה יותר. יש לבחון את דרכי ההתמודדות וההישרדות שפיתח האדם במהלך השנים ואת דרכו בקבלת ההחלטות, ולראות האם הן מתאימות למציאות העכשווית, או שמא יש צורך בארגון מחדש של דרכי התפקוד ושל מנגנוני ההגנה, כדי להשיג שיקום ופיצוי על אבדנים.
לאור השונות הרבה של מצבם הפיזי, הרגשי והמנטלי של הזקנים לעומת הצעירים, מטרות הטיפול הייחודיות לכל מטופל יהיו שונות ותלויות באדם ובנסיבות המיוחדות של חייו. על הצבת המטרות להתפתח במהלך הקשר עם המטופל, תוך התאמה והבהרה של הציפיות לגבי העומד להתרחש במהלך השיחות.
בהמשך לנושא העמדות בתחילת הפרק, שאלה חשובה נוספת היא אמונתו של המטפל בדבר הישגי הקשר הטיפולי. אם הוא אופטימי אך ראלי בהצבת היעדים, הוא יעודד את המטופל ויחזק את המוטיבציה שלו לפתוח בתהליך של שינוי. אם הוא פסימי ואינו מאמין שעשוי לחול שינוי, עלול הדבר להשפיע על המטרות ועל אופן השגתן. ראוי גם שלא יהיה המטפל אופטימי מדיי ויציב יעדים בלתי ראליים שיגרמו אחר כך תסכול ואכזבה לו ולמטופל.
השאלה הנשאלת לא פעם היא באיזו מידה עשוי האדם הזקן להשתנות. שלא כבטיפול פסיכולוגי בצעירים, החשש הוא שמאוחר מדיי לחולל שינוי של ממש. עם זאת, הזקן הוא בעל ניסיון ובעל חכמת חיים, המאפשרים לו לראות דברים דרך נקודת מבט מפוכחת יותר ואולי להשלים בקלות, יחסית לצעירים, עם מציאות מגבילה ומתסכלת. תפיסה זו היא משאב חשוב העשוי לסייע בתהליך הטיפולי.
הציפיות של המטפל הצעיר עשויות להיות גבוהות ובלתי רֵאליות, ואם כן תגבר רמת התסכול. לעומתו, המטופל הזקן מסתפק בפחות וציפיותיו רֵאליות. הוא עשוי להסתפק בהקשבה ובקבלה של המטפל, ליהנות מזה שהוא מרגיש בעל ערך, מחוזק ואולי אפילו חדור תחושה שהוא נותן למטפל או למטפלת הצעירים דבר-מה משמעותי כמו חכמת חיים ואולי סיפור היסטורי מרתק.
לדעת זאריט וזאריט (Zarit & Zarit, 1998), שתיים הן מטרותיו העיקריות של הטיפול. האחת היא לזהות את התחומים הניתנים לשינוי נסיבות חייו ומצבו של הזקן, והאחרת היא שמירה על האוטונומיה שלו. בכל מצב יש לעודד את עצמאותו של האדם, ולא פעם פירוש הדבר הוא טיפול מעמיק פחות שלא יפריע לתפקודו הרגיל, פחות תרופות או דחייה ככל האפשר של הוצאת הזקן מהבית לאשפוז סיעודי.
הטיפול המועדף בספרות המקצועית כיום הוא הטיפול המובנה, האקטיבי, הישיר, לטווח קצר, אך למעשה מגוון הטיפולים רחב ומקיף את כל הקשת, ובכלל זה אנליזות ארוכות-טווח.
בטיפולים הממוקדים והאקטיביים המטפל משמש כדמות מכוונת ומדריכה. הוא לוקח חלק פעיל במציאות החיצונית של המטופל ולא רק במציאות הטיפולית הפנימית. הוא עומד בקשר עם הגורמים הרפואיים המטפלים אם יש צורך בכך או עם בני משפחה וגורמים נוספים בקהילה. הוא מעודד תלות ונצמד ליחסים, ומתמודד עם התנגדות המטופל על ידי קבלתו ועידודו כדי להפחית את האיום שהמטופל עלול לחוש. אינטרפרטציות הניתנות בדרך כלל בטיפול דינמי עשויות להיתפש כביקורת ולהחריף את תחושת הכישלון וחוסר הערך. לכן יש לאפשר למטופל לפתח העברה חופשית של רגשות כלפי המטפל, ובכללה העברה שיש בה תכנים מיניים. מטפלים עשויים לא להבחין בהעברה ארוטית או להגיב לכך בהתנגדות עקב תפיסה מוטעית ביחס ללגיטימיות של מיניות בזיקנה (Wyman, et al., 2011)
האינטרפרטציות בטיפול בזקן נושאות אפוא אופי אינטלקטואלי, וכוללות הסבר ומתן לגיטימציה לתחושות ולמחושים, הכול במטרה להפחית חרדה של המטופל ולחזק את תחושת הכוח והחשיבות שלו. ניתן להניח למטופל להרגיש שהמטפל לומד ממנו רבות, בעיקר אם הוא עוסק בהעלאת זיכרונות כאמצעי לאינטגרציה של העבר ולחיזוק הדימוי העצמי וההערכה העצמית, או במתן עצות לאדם צעיר ממנו בשנים.
מיומנויות בסיסיות הנדרשות בטיפול בבני האוכלוסייה המבוגרת
1. ידע בפסיכולוגיה של הזיקנה
כל מטפל באוכלוסייה המבוגרת חייב להיות בעל ידע ומומחיות בטיפול פסיכולוגי בזקנים ובעל ידע בפסיכולוגיה של הזיקנה או בפסיכוגריאטרייה. הידע מאפשר למטפל להגיע לידי הערכה נכונה ומדויקת ככל שניתן של מצבו הרגשי והתפקודי של האדם, ולהבחין מהן המשימות ההתפתחותיות שאתן הוא מתמודד ואילו קשיים הם נורמטיביים לשלב זה בחייו. הערכה מקיפה מבוססת על ידע ועל ניסיון תאפשר לו להציע את ההתערבות המתאימה ביותר. הידע חשוב בעיקר במקרים הקשים, שבהם לא ניתן לזכות בשיתוף פעולה מצד המטופל בגלל מצבו הפיזי, המנטלי או הרגשי. יכולתו של המטפל להכיר במגבלותיו כמטפל ובמגבלות של המטופל להחלים או להתגבר על קשייו מקלה מאוד את תחושת חוסר האונים והאשמה העשויה להתלוות לטיפול באוכלוסייה המזדקנת הלוקה במוגבלויות קשות, כשהמטפל חש חוסר אונים ולא פעם גם חוסר ביטחון ביכולתו המקצועית.
2. בשלות רגשית ומקצועית
הידע הכרחי, אך אין בו די. החשובות מכול הן יכולות בסיסיות של המטפל לגלות עניין אמיתי באדם ובעיקר לגלות כלפיו אמפתיה וחום. היכולת להבין את האדם ולהסתכל על העולם דרך עיניו מתבקשת בעיקר כשהרקע של המטפל שונה מזה של המטופל הן בתרבות והן בגיל. האמפתיה עשויה לגשר על פערים אלה ולנסוך במטופל את התחושה שמבינים אותו, בניגוד לתחושה הכללית של לא מעט זקנים במצוקה, שאין מבינים אותם או אין מנסים להבין אותם.
היכולת להעניק חום והרגשה של קרבה אף היא חשובה ביותר בטיפול בבני האוכלוסייה המבוגרת, הסובלת מבדידות ומחסר באהבה. לא פעם מבטא מטופל מבוגר עמדות שמרניות ונוקשות שאינן מקובלות על המטפל הצעיר. על המטפל לקבל דעות אלה גם אם הן מנוגדות לשלו, ועליו להימנע מנקיטת עמדה שיפוטית וביקורתית כלפי המטופל המבוגר ממנו בשנים רבות. יכולות רגשיות אלו מחייבות בשלות רגשית, ישרה מקצועית ובעיקר בריאות נפשית. הטיפול באוכלוסייה המבוגרת דורש גם יכולת נתינה, הכלה, עמידה בתסכולים, והכרה במגבלות הטיפול ובמגבלות המטפל. דבר חשוב אחד שאני מנסה להפנים עד היום ולהנחיל למטפלים צעירים ולבני משפחה הוא היכולת להתמודד עם חוסר האונים שלנו בנסיון למצוא פתרונות למצוקת האדם הזקן. להכיר בכך שלפעמים סיוע מתאים הוא בתמיכה ובליווי בלבד וניראה שהקושי העקרי הוא של המטפלים יותר מאשר של הזקן עצמו. אני מאמינה שאם המטפל מודע לקושי שלו לקבל את חוסר האונים ואת זה שאין פתרון ולא יהיה שנוי ואם הוא בעצמו מצליח לנהל את חייו מתוך תחושה שיש לו יותר שליטה על חייו מאשר חוסר אונים, יהיה לו קל יותר . חשוב לא פחות שהמטפל ימצא דרך לאזן בין חייו האישיים לבין חייו המקצועיים. כשהמטפל טרוד במשימות התפתחותיות אישיות ובמשברים בחייו האישיים, הוא יתקשה לפנות אנרגיה כדי להתמודד עם התסכולים הנילווים לעבודתו ולהשקיע במטופל, בעיקר כשהמטופל במצב נזקק ביותר ויכולתו לתגמל את המטפל מוגבלת.
3. סובלנות וסבלנות
קצב התנהלותו של האדם המבוגר הוא אטי יותר. הוא עשוי לדבר לאט, באתנחתאות בין המילים. נדרש לו זמן רב יותר ומילים רבות יותר כדי להביע או כדי לבטא רעיון או מחשבה. יש להעמיד לרשותם של הזקנים בעיקר את הזמן בדרוש להם כדי לומר את אשר ברצונם לומר. לעתים הם נוטים לסטות מהנושא ולעבור ולדבר על נושאים אחרים. בתחילה יש להקשיב להם בלא לכוונם כדי להניח להם להתבטא בלא איום וכן כדי לעמוד על אופן תפקודם. כאשר נוצר הקשר והמטופל מרגיש בטוח יותר, ניתן לכוונו או להזכיר לו את נושא השיחה כשהוא סוטה מהעיקר. היכולת לפתח סובלנות וסבלנות אפשרית והיא חלק מתהליך ההתפתחות המקצועי של המטפל הצעיר.
4. גמישות
הבשלות והידע של המטפל באים לידי ביטוי במצבים שבהם המטפלים באוכלוסייה הזקנה נאלצים להיות גמישים ולחרוג מהנהלים ומהגבולות הנוקשים של הטיפול. למשל, לעתים רצוי שהמטפל יניח בידיו של המטופל את השליטה בטיפול, כלומר לאפשר לו להחליט כמה פגישות לקיים ומתי. לאחר כמה פגישות שבועיות עם מטפל נוטים מטופלים מבוגרים להוריד את תדירות המפגשים, מסיבות שונות, החל בקשיים פיזיים-טכניים או כלכליים לבוא לטיפול, וכלה בצרכים רגשיים לנהל ולשלוט כדי לחזק דימוי עצמי פגוע, צורך בשמירה על אנרגיות, או חשש מהתקשרות למטפל ומתלות בו. לעתים דווקא הפגישות הבלתי סדירות מועילות יותר, כשהמטופל בא אחת לכמה זמן הוא ממוקד והכין "שיעורי בית" לפני הפגישה.
במסגרת הגמישות וההתאמה לצרכים של בני האוכלוסייה המבוגרת הנדרשים לעתים בעבודה אתה, יש מקום להציע למטופלים רישום בין הפגישות ובמהלכן. לעתים המטופל המבוגר סובל מקשיים בזיכרון או בריכוז ולכן ניתן להציע לו לרשום נקודות חשובות העולות במהלך הטיפול, וכן מחשבות, זיכרונות ורעיונות שעלו בין הפגישות.
5. פתיחות ונכונות ללמוד מהמטופל
על המטפלים באוכלוסיית המזדקנים והזקנים - שהם ברובם הגדול צעירים יותר ממטופליהם - לזכור שהמטופלים הם בעלי ניסיון רב משלהם ובעלי חכמת חיים רבה, ולכן הם יכולים ללמוד מהם ולא רק להעניק להם. הנכונות ללמוד מהמטופלים היא הזדמנות לחוויה מיוחדת מאוד, המאפשרת למטפל להתפתח כאדם וכאיש מקצוע. עם זאת, האפשרות של המטפל ללמוד מהמטופל עלולה גם לעורר חרדה אצל מטפל שאינו בטוח דיו ביכולותיו המקצועיות. ראוי שמטפל זה ימצא מדריך שיוכל לעזור לו להתמודד עם החרדה ועם חוסר הביטחון שהמטופל המנוסה והחכם מעורר בו.
6. חמלה
בטפול בזקנים חולים ובזקנים ביותר הסובלים מירידה תפקודית ו/או קוגניטיבית , ממחלות זיקנה שונות, או מאובדנים טראומטיים, נדרשת לעיתים יותר מכל היכולת לחוש חמלה. חמלה כלפי המטופל הסובל, הכואב, חסר האונים, אך גם חמלה כלפי עצמנו המטפלים.
היכולת להשתתפות עם המצוקה של המטופל איננה משימה רגשית קלה. זו היכולת לחוש אמפתיה מהולה בחיבה, מעין ליטוף או חיבוק רגשי שהמטפל יכול להעניק. זו היכולת של המטפל לקבל את החולשה ולכבדה ובכך לנסוך במטופל את ההרגשה ש"זה בסדר", "מותר להיות חלש, מותר להיות נזקק", "אני, מבין אותך, אני אשמור עליך" ועוד. החיבוק יכול להיות אמיתי או וירטואלי. אני מצאתי לא פעם שאחיזה ביד, ואפילו חיבוק ממשי כשהוא ניתן למטופל המתאים (בעיקר מטופלות) הוא משמעותי ו"שווה אלף מילים".
7. חמלה עצמית
החמלה העצמית חשובה אף היא כי היא מאפשרת לנו המטפלים להכיר בקושי הרגשי הכרוך בעבודתינו עם אוכלוסייה חלשה וחסרת אונים. לכבד את חוסר האונים שלנו, את התסכול. לעיתים גם את החיפוש שלנו אחרי "מורה דרך, מישהוא שיתן לנו תשובות ויאשר שאנחנו ממלאים את תפקידנו באופן הטוב ביותר האפשרי. על טפוח היכולת לחמלה כלפי הזקן וכלפי עצמי התייחסתי בפרק שדן בבני משפחה מטפלים, וחשובה ביותר עבודתה של ד"ר אלינער פרדס בתחום (פרדס, 2015). באותה מידה כאמור ראוי ללמוד ולהתנסות בחמלה שלנו כמטפלים כלפי מטופלינו וכלפי עצמנו. כמו גם ללמד את המטופלים הזקנים עצמם לא לפחד מחמלה עצמית.
