עבודה טיפולית רב־מקצועית מבוססת מנטליזציה - III: עבודה ממוקדת רפלקציה עם הורים, מדריכים חברתיים ונוער בסיכון

עבודה טיפולית רב־מקצועית מבוססת מנטליזציה III

עבודה ממוקדת רפלקציה עם הורים, מדריכים חברתיים ונוער בסיכון

מאת נעמה גרינולד¹, שמעונה גרודזין־קיסרי², דורון היימן³, סיגל פינגלרנט⁴, חיים פליישמן⁵ וד"ר נעמה צאן בן אריה⁶

מאמר זה, השלישי בסדרת מאמרים העוסקים בעבודה טיפולית רב־מקצועית ורב־מערכתית מבוססת מנטליזציה, עוסק ביישום עקרונות גישת מנטליזציה בשלושה מוקדי עבודה שסומנו במסגרת עבודת פורום רב־מקצועי במועצה האזורית 'שער הנגב': עבודה עם הורים, עבודה עם מדריכים מהחינוך הלא פורמלי (חינוך חברתי ביישובי המועצה) ועבודת צוות רב־מקצועי עם בני נוער בסיכון.

בהקדמה נחדד את תפיסת העבודה שגיבשנו לעבודה טיפולית רב־מקצועית ורב־מערכתית. חלק מעקרונות העבודה קשורים להיבט המערכתי־ארגוני ומקצתם לעקרונות יסוד בתאוריית מנטליזציה, ואלו הם: הכרה בחשיבות יצירת מבני עבודה משותפים, עבודה טיפולית במסגרות שאינן טיפוליות במהותן, קידום אינטגרציה, חתירה לאיזון, עבודה על הסמוך למודע ותפירת פתרונות 'על פי מידה'.

בלב המאמר נדגים את הפרקטיקות הטיפוליות של תאוריית מנטליזציה כפי שהן מתקיימות בתוך המפגש הבין־אישי: חתירה לקידום רפלקטיביות ולהבנת העולם הפנימי של הילד, של הנער ושל המבוגר (הורה, מדריך או איש מקצוע), והגברת גמישות הן ברמת הבנת ופירוש ההתרחשות הבין־אישית והן ברמת הפרקטיקה והתגובה. העבודה הקבוצתית והצוותית המתוארת בשלושת מוקדי העבודה מדגימה את שפע אפשרויות הפירוש לאותו מצב עצמו שנוצר מעצם קיום כמה נקודות מבט בתוך קבוצת העבודה או בין המנחים ב־CO.

בחלקו השלישי של המאמר, העוסק בעבודת צוות רב־מקצועי עם נוער בסיכון, נדגים יישום של כמה עקרונות מנחים מתוך מודל AMBIT – מודל לעבודה טיפולית רב־מקצועית אינטגרטיבית מבוססת מנטליזציה. נציג בקצרה את מבנה העבודה המכונה חשיבה משותפת (thinking together) המתואר במודל, ונתאר הסדרה של שיח רב־מקצועי בעבודה עם נוער בסיכון, שהתהוותה בהשראת המודל. את השיח מובילה עו"סית מתכללת, ובו כמה חלקים: איסוף מקדים של אינפורמציה, סימון סוגיות לדיון, דיון (הכולל סבב רפלקציה וסבב חיבורים ותובנות), סיכום, המלצות והחזקת מעקב.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

הקדמה

מנטליזציה מוגדרת כיכולת דמיונית לתפוס את התנהגות העצמי והתנהגות האחר במונחים של עולם פנימי ומצבים נפשיים, ומושגת באמצעות פונקציה רפלקטיבית – היכולת לתפוס את המניעים, הכוונות, הרגשות, המחשבות, הציפיות וכדומה שעומדים בבסיס התנהגויות (Fonagy, Campbell, & Bateman, 2017; Fonagy, Luyten, Allison, & Campbell, 2017.). מאמר זה מדגים יישום של תאוריית מנטליזציה בעבודה טיפולית עם הורים, עם מדריכים ממסגרות חינוך לא פורמליות (חינוך חברתי) ובעבודה רב־מקצועית עם נוער בסיכון. הכרה בחשיבות העולם הפנימי על פני התנהגות משותפת לתאוריות טיפוליות רבות, ואינה ייחודית לתאוריית מנטליזציה. יחד עם זה, במאמר זה אנו עומדים להדגים תפיסת עבודה מבוססת מנטליזציה ייחודית. עקרונות העבודה שנפרוש להלן מבוססים רובם על מודל AMBIT – המותאם לעבודה טיפולית אינטגרטיבית מבוססת מנטליזציה [(Bevington, Fuggle, Cracknell, & Fonagy, 2017). ראו מאמר ראשון בסדרה] – ומקצתם מבוססים על תפיסות ארגוניות כלליות, כפי שיפורט בהמשך.

עקרונות עבודה אינטגרטיבית רב־מקצועית ורב־מערכתית:

1. עבודה רב־מערכתית מחייבת מבני עבודה ודפוסי עבודה משותפים – במהלך שיתואר להלן ואשר התקיים במועצה האזורית שער הנגב חברו והתאגדו מגוון אנשי מקצוע ממסגרות מתחום הטיפול, החינוך (פורמלי ולא פורמלי), הרווחה והקהילה במטרה לסייע לאוכלוסייה באזור הנמצא באיום ביטחוני מתמשך, מתוך הכרה בחשיבות של עבודה רב־מערכתית שוטפת. עבודה שיתופית מחייבת הסדרה של מבני עבודה ברורים ומוסכמים (טליאס, 2003, 2007), ומבני העבודה המשותפים אכן גובשו (ראו מאמר ראשון בסדרה). במאמר הנוכחי נביט לתוך מבני העבודה שנוצרו – 'שולחנות עגולים' ממוקדי תחום (מערכות חינוך לא פורמליות, הורים ונוער בסיכון), ונדגים חלק מהפרקטיקות שהתקיימו בכל אחד משולחנות אלו.
2. חדשנות כפרמטר לאינטגרציה – קיומו של מפגש או שיח משותף בין אנשי מקצוע מתחומים שונים לא מייצר בהכרח עבודה אינטגרטיבית. אינטגרציה היא היכולת להפיק תוצר חדש משותף שלא היה מתהווה אלמלא המפגש של נקודות מבט מגוונות. בעקבות מודל AMBIT ברצוננו להציע שני קריטריונים לעבודה אינטגרטיבית: יצירת תובנות חדשות ופיתוח פרקטיקות חדשות. חשוב לציין כי אינטגרציה איננה תופעה בינרית – היא לא קיימת או נעדרת. מידות שונות של אינטגרציה מתקיימות בקרב צוותים רב־מקצועיים שונים, ואף בקרב אותו צוות עצמו ברגעים אחרים. קידומה של אינטגרציה מחייב הכרה בכך שבתוך צוות עם שונות יש תמיד משיכה לדיסאינטגרציה, להיבדלות, ואף להפחתת ערך של הפרופסיות האחרות. יצירת עבודה משותפת אינטגרטיבית מחייבת מאמץ תמידי ובמידה רבה פועלת נגד ברירת המחדל האנושית (Bevington el al., 2017).
3. עבודה טיפולית במסגרות לא טיפוליות – חשוב להבחין בין טיפול (treatment) לבין פסיכותרפיה psychotherapy)). מרכיבים טיפוליים קיימים במסגרות חינוכיות, במסגרות קהילתיות, וכמובן – ביחסי הורים–ילדים (גרין, 2003). חשוב שרפלקציה – במובן של חתירה להבנת עולם פנימי – תתרחש בכל מקום שבו קיימים אינטראקציה וקשרים משמעותיים בין אנשים ומתעוררות אי־הבנות. בהיותה ממוקדת בתהליך הרפלקטיבי ופחות בתכנים של הרפלקציה, תאוריית מנטליזציה לא מחייבת היכרות מקדימה עם תאוריות פסיכולוגיות נוספות (כגון, תאוריית הדחפים של פרויד, המתמקדת ביצרים, או פסיכולוגיית העצמי, המתמקדת בפגיעות נרקיסיסטיות ועוד). מנטליזציה מתמקדת בחשיבות חקירת העולם הפנימי, ופחות בתוכן שלו ולפיכך יישומה מתאפשר גם עבור אלה שאינם בעלי ידע פסיכולוגי קליני עמוק ולא עוסקים בפסיכותרפיה, אך במגעם עם ילדים קיימים היבטים טיפוליים.
4. מוקד העבודה הטיפולית – העלאת הסמוך למודע – למודע – תאוריית מנטליזציה צמחה באסכולה הפסיכואנליטית, ובאופן ספציפי במרכז אנה פרויד, שהוא מעוז 'פסיכולוגיית האגו'. עם זאת בהיבט של הטכניקה הטיפולית התאוריה מדגישה את חשיבות העבודה על הסמוך למודע ולא על הלא מודע, בשונה מתאוריות פסיכואנליטיות ותאוריות פסיכודינמיות אחרות. אדרבא, טוענים אלן, פונגי ובייטמן (Allan, Fonagy, & Bateman, 2008), מיקוד התערבויות טיפוליות בתכנים וברגשות לא מודעים גורם להצפה רגשית ועלול לגרום לכשלים במנטליזציה, להתגוננות ולהתבצרות בתפיסות קודמות [עמדה של משוואה נפשית (עמדה אקוויוולנטית). ראו מאמר ראשון בסדרה] או לחלופין לאימוץ של עמדת המטפל – אך מתוך ריצוי ולא מתוך חיבור אותנטי של הקליינט לתחושות פנימיות של עצמו [עמדת כאילו (ראו מאמר ראשון בסדרה)].
   לעיקרון מנחה זה השלכות על הטכניקות הטיפוליות; במקום התערבויות פרשניות החושפות תכנים ורגשות לא מודעים, ימצא המטפל התערבויות המעודדות את המטופל או הקליינט⁷ לחקור את עצמו (מה היו רגשותיו ברגע מסוים? מהן כוונותיו? כיצד פירש את כוונות האחר?). המטפל אינו מציע את תובנותיו באשר ללא מודע של המטופל – שמעצם ההגדרה גלוי למטפל ולא למטופל – אלא עובד עם רבדי המודעות שאומנם לא מודעים למטופל ברגע נתון, אך נגישים יחסית לתודעתו.
5. פתרונות בין־אישיים ומערכתיים 'תפורים על פי מידה' (tailor made) – תאוריית מנטליזציה מייחסת חשיבות רבה לביסוס מושגיה על מחקר ועל ראיות. יחד עם זאת את המפתח לפתרונות ולהתקדמות אפקטיביים במקרים מורכבים היא רואה בהתאמה מדויקת של ההתערבות למקרה. זיהוי מדויק ככל האפשר של המשמעויות הפנימיות של אינטראקציות בין־אישיות הוא תנאי להתערבויות פותחות במצבים של חסימה וקונפליקט. הדבר נכון גם ביחס למודלים הנגזרים מתאוריית מנטליזציה שאינם יישומיים לתחום הפסיכותרפיה אלא לעבודה מערכתית או ארגונית, כגון מודל AMBIT או מודל DM-O-MBI, מודל מבוסס מנטליזציה המיועד למנהלים המתמודדים עם שונות בין־אישית בקרב עובדיהם (גרינולד וחוביץ־פליישמן, 2018). התאוריה רואה ביכולת להחזיק שני minds בו זמנית – כלומר, היכולת להבין את נקודת המבט של עצמי בצד היכולת להכיר בו זמנית בנקודת המבט של האחר מהזווית שלו – את השלב הגבוה ביותר ביישום מנטליזציה. כאשר יכולת זו מושגת היא מגבירה את הסיכוי לגבש פתרונות יצירתיים למצבים מורכבים הלוקחים בחשבון כמה נקודות מבט במצבי קונפליקט. במהותם, פתרונות אלה לא יכולים להיות אוניברסליים (כגון, חשוב להציב לילד גבולות) אלא צריכים להיות פרטיקולריים, תפורים ומותאמים במדויק ככל האפשר לשותפים באינטראקציה (למשל, תוכנית התערבות הלוקחת בחשבון את הכוחות של ההורים במאבק עם ילדם, את מידת יכולתם לשתף פעולה ביניהם, את התפיסה החינוכית של מורה או את התחום שבו אפשר בקלות יחסית לגייס את המוטיבציה וההזדהות של הנער).
6. חתירה לאיזונים – תאוריית מנטליזציה מדגישה את האיזון כעיקרון טיפולי מרכזי, זאת בניגוד לתאוריות אחרות המדגישות כיוון טיפולי אחיד (התנהגותי או פנימי, רגשי או קוגניטיבי, מיקוד בקליינט או מיקוד בהסתגלותו לסביבה וכדומה). לפיכך, חשיבות השמירה על איזון מובלטת, ועל פי התאוריה תפקידו האקטיבי של המטפל הוא לזהות את המגמה של הקליינט ולהציע כיוון טיפולי שיאזן את נטייתו המוקדמת המוקצנת. למשל: לכוון את מי שמרוכז בעצמו להסתקרן ולהכיר את העולם הפנימי של אחרים; לכוון את מי שמוצף ברגש לחשוב על רגשותיו; לכוון את הרציונליסט או החושב להיות מחובר לרגשותיו וכדומה. תאוריית מנטליזציה מסמנת ארבעה צירים מרכזיים שבהם השמירה על האיזון בעלת חשיבות רבה (ראו מאמר ראשון בסדרה). איזון נתפס כמפתח לשינוי, והמטפל נתפס כאחראי למהלך טיפולי זה.

מודל AMBIT מאמץ את עקרון האיזון ומרחיבו לעבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית. על פי המודל, כאשר יש נוקשות ועיסוק בגבולות גזרה בין מגוון המערכות המטפלות בילד חשוב להגמישם, וכאשר יש 'נזילות' גבוהה בחלוקת תחומי האחריות בין הפרופסיות חשוב לבסס את התפקיד הייחודי לאנשי המקצוע. כמו כן לפי המודל ראוי שצוות העסוק בעצמו לאורך זמן יאזן את עצמו ויחזור לעסוק בילד או ברפלקציה על תהליך העבודה שלו, ואילו צוות שעוסק רק בילד ראוי שיעצור לפרקים ויבחן את הצוותיות שלו ואת מידת האינטגרטיביות של העבודה ועוד.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

בשלושת חלקי המאמר הנוכחי נציג את מגוון ההתערבויות שהתקיימו בעת והעונה אחת בכמה פרויקטים במסגרת עבודת הפורום הרב־מקצועי במועצה האזורית שער הנגב. החלק הראשון ממוקד בעבודה עם הורים, השני בעבודה עם מדריכים בחינוך החברתי, והחלק השלישי יציג מבנה עבודה רב־מקצועי שגובש – 'שולחן נוער בסיכון' – ובו נדגים ניסיון ליישם חלק מהעקרונות והרעיונות של מודל AMBIT.

תודות לפרופ' נעמה עצבה־פוריה, ראשת המגמה לפסיכולוגיה התפתחותית באוניברסיטת בן־גוריון על עבודה שיתופית משמעותית.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

לשותפים שלנו במועצה האזורית שער הנגב; אורי מלול מנהל מחלקת החינוך, חנה טל מנהלת המחלקה לשירותים חברתיים, אריה חודרה מנהל המתנ"ס וארנית רוזנבלט מנהלת המרכז לשירות פסיכולוגי.

לכל החברים בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער להב"ה. תודות לזהר ניר לוי וצוות חטיבת הביניים, לשלומציון כהן וצוות היסודי, למנהלי החינוך החברתי ולמדריכים ביישובי המועצה וכמובן לילדים ולהורים.

עבודה עם הורים מבוססת מנטליזציה

העבודה בהדרכת הורים ממוקדת מנטליזציה מורכבת, שכן על מנחה הקבוצה או המטפל העוסק בהדרכת הורים להתייחס לשני עולמות פנימיים הנפגשים זה עם זה – עולמו הפנימי של הילד וזה של ההורה (Bevington et al., 2017; Haugvik, 2013). לעיתים מזומנות נמצא הבדל של ממש בין האופן שבו ההורים תופסים את המצב לבין האופן שבו הילד תופס אותו; הכוונות, המטרות, העמדות ביחס למתרחש והפרשנות שהם מעניקים לאינטראקציה ביניהם שונות זו מזו. יתרה מכך, לא אחת נמצא הבדל בין ההורים לבין עצמם (בין אם הם מגדלים את הילד ביחד או בנפרד) באותם היבטים. אי־הסימטריה בין הילד להוריו קיימת משום שעל ההורה כ'מבוגר האחראי' מוטלת המשימה להבין את עולמו הפנימי של הילד, ועל ההורה האחריות העיקרית להבין את אי־ההבנות ביניהם ולגשר עליהן (Asen & Fonagy, 2012). משימה זו איננה פשוטה כלל ועיקר וכשלים סבירים במנטליזציה הם חלק ממציאות יום־יומית בחיי כל משפחה (Bak, 2012).

זהות הורית היא חלק ממכלול זהויות העצמי. החברה המערבית משקיעה משאבים מרובים במשימה ההורית, עם זאת עומס חיי היום־יום מקשה לא אחת על הורים ביצירת תנאים של הקשבה והשתהות הנדרשים להבנת העולם הפנימי של עצמם ושל ילדיהם. קבוצת ההורים של הקהילה מספקת הזדמנות לעצור ולהתבונן על משמעויות של אינטראקציות מנקודת מבט אוניברסלית, המעניקה תחושה ש'כולנו בסירה אחת' (יאלום ולשץ', 2006). זאת בניגוד לעבודה עם הורים ממוקדת מנטליזציה המתוארת בספרות, המיועדת לרוב להורים בעלי הפרעות אישיות או לחלופין להורים לילדים בעלי קשיים ייחודים ((Nijssens, Luyten, & Bales, 2012. מבנה העבודה בשער הנגב יועד מלכתחילה להורים 'נורמטיביים' לילדים 'נורמטיביים'. עבור אוכלוסייה זו עבודה במסגרת קבוצתית מתאימה במיוחד שכן אפשר לסמוך על משתתפי הקבוצה שיסייעו זה לזה לבחון את המציאות ואת אפשרויות הפרשנות השונות שלה (Karterud & Bataman, 2012).

מסגרת העבודה

מודל העבודה שעל פיו פועלות קבוצות הורים רפלקטיביות מבוסס על המודל שתיארו סלדר, סלייד ומייס (Sadler, Slade, & Mayes, 2006). הקבוצות, המונות בין שמונה לשנים־עשר הורים, מקיימות סדרה בת שנים־עשר מפגשים שבועיים האורכים שעה וחצי כל אחד. ההורים מגיעים לקבוצות מתוך בחירה, רובם בעקבות פרסום במגוון מערכות החינוך, וקצתם הודות לשמועות מפה לאוזן – שיטת הפצה מקובלת בתנאים של מערכת חינוך משותפת או בקהילה יישובית. הקבוצות מונחות במשותף בידי צמד פסיכולוגים.

לצורך תיאום ציפיות, המשתתפים עוברים ריאיון מקדים אך לא מסנן. במפגש המקדים ההורים מספרים מעט על עצמם ועל ההורות שלהם, ומקבלים מידע כללי על מטרת המפגשים – למידת 'שפת המנטליזציה' כשפה המאפשרת להבין טוב יותר את נקודת המבט של ההורה על עצמו ואת נקודת המבט של הילד. מוסבר להם שהשפה מחזקת את היכולת למצוא פתרונות מעשיים, הלוקחים בחשבון את שתי הפרספקטיבות ומחזקים את התקשורת הורה–ילד. בריאיון, ההורים מתבקשים 'לבחור' את אחד מילדיהם, שעליו יקיים את ההתבוננות לאורך המפגשים (הילד שבזכותו הגעת לקבוצה, זה שמעסיק אותך, מטריד אותך, שאתה לא שקט לגביו). החלוקה לקבוצות נעשית בהתאם לגיל הילדים – הגיל הרך או ילדי בית הספר היסודי – שכן המפגשים מתייחסים גם לסוגיות אופייניות המעסיקות הורים בהתאם לשלב ההתפתחותי של הילד. ההורים מוזמנים לקיים תצפיות שבועיות על ילדם ולהביא לקבוצה מצבים קונפליקטואליים שאירעו בינם ובין ילדם במהלך השבוע.

קבוצות ההורים המתוארות במאמר זה התקיימו בשיתוף פעולה עם אוניברסיטת בן־גוריון, ובראש המחקר עמדה פרופ' נעמה עצבה־פוריה. להורים הוסבר שייעשה שימוש בחומרים העולים בקבוצה גם במסגרת מחקר על אודות מנטליזציה הורית. לשם כך התבקשו ההורים לעבור ריאיון מקדים וריאיון מסיים זהה (PDI – parent development interview) עם המנחים, שמטרתו להעריך את רמת המנטליזציה ההורית. השאלון פותח בידי אבר וסלייד (Aber, Slade, Berger, Bresgi, & Kaplan, 1985; Slade, Aber, Berger, Bresgi, & Kaplan, 2003), ותורגם ועובד לעברית בידי פרופ' נעמה עצבה־פוריה.

לאורך התהליך התקיימו בבית המשפחות שלוש מדידות: האחת לפני תחילת המפגשים, השנייה עם סיום המפגשים והשלישית חודשים מספר לאחר סיום הפעילות במסגרת הקבוצה. במדידות אלו מולאו מגוון שאלונים שעניינם רמת רפלקטיביות הורית, תחושת מסוגלות הורית ותפקוד הילד, וכן צולמה אינטראקציה של הורה–ילד ומשחק עצמאי של הילד. ממצאי המחקר ומסקנותיו הוצגו לאחרונה ונמצאים כיום בכתיבה (Atzaba-Poria, 2015; Atzaba-Poria & Menashe, 2017).

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

להלן מוקדי שיח ואופני עבודה כפי שהתרחשו וממשיכים להתקיים בקבוצות ההורים הממוקדות בפיתוח היכולות המנטליסטיות של ההורים:

1. זיהוי הגורמים (אישיותיים וסביבתיים) המצמצמים את המרחב הרפלקטיבי: באופן כללי ניכר שההורים מגלים מעורבות ורצון להשתתף בקבוצה. התכנים במפגשים ממוקדים בנושאים התפתחותיים, התואמים לגילי הילדים המדוברים בקבוצה (בהתאם למודל). אחד התכנים, שסומן כבר בראשית המפגשים, היה הקושי בחיי היום־יום המשפחתיים לפנות מרחב להתבוננות פנימית. ההורים מתמודדים עם ריבוי משימות הוריות, ותשומת ליבם מתחלקת בין כמה ילדים הנמצאים בשלבים התפתחותיים שונים ובעלי צרכים חינוכיים, לימודיים, חברתיים ואחרים שונים. יש 'צוווארי בקבוק' שכיחים, כגון זמני התארגנות הבוקר ושעת השכבה לישון בערב. זמנים מתוחים אלו נוספים למשתנים אישיותיים כמו עמדות חינוכיות של ההורה, ציפיות מהילד לתפקוד נורמטיבי ואכזבה כאשר אינו עומד בכך, הזדהות יתר עם הילד בנושאים ספציפיים ועוד. בהקשר של קבוצות הורים המתקיימות ביישובי עוטף עזה, תחושת האיום הקיומי המתגברת בזמנים מסוימים היא ללא ספק גורם המחריף צמצום מרחב רפלקטיבי.
   גורמים אלו סומנו בתוך הקבוצות כמשתנים העלולים לפגוע ביכולת של ההורים להבין את הילדים מנקודת מבטם ואף ביכולת להכיר בסיבות המניעות אותם עצמם לתגובות מסוימות.
2. קושי לשמור על איזון רפלקטיבי:
   מתוך השיח בין ההורים עלה שעיקר הפגיעה הוא בשמירה על איזון בשניים מבין ארבעת הצירים המרכיבים את היכולת למנטלזיציה [(Fonagy, Bateman, & Luyten, 2012). ראו מאמר ראשון בסדרה]:

• פגיעה ראשונה ושכיחה היא באיזון בין רפלקסיה ביחס לעצמי לעומת רפלקסיה כלפי האחר (קושי לראות את האירוע משתי נקודות המבט בו זמנית).
  בדוגמה להלן מתוארת מנטליזציה טובה ביחס לילד, אך קושי להגיב באופן מותאם בשל קושי במנטליזציה של ההורה ביחס לעצמו: אחת האמהות⁸, אישה גרושה, סיפרה שכאשר הגיעה לאסוף את בתה מביתו של האב זו פרצה בבכי והתקשתה להיפרד. האם הבינה את הקושי של הילדה בפרידה מאביה, ואף הבינה שהעצב מתגבר משום שהילדה ידעה שיעברו כמה ימים עד שתפגוש את אביה שוב. כשנכנסו שתיהן לרכב, האם הגבירה את עוצמת הקול של הרדיו כדי שלא תשמע את בכי בתה. בקבוצה ביטאה האם אשמה שלא הייתה קשובה לבתה, אך חשה שלא הייתה יכולה לנהוג אחרת. הקבוצה דנה בסיפור ההתרחשות וסייעה לאם להיות רפלקטיבית ביחס לרגשות האשמה שלה על הגירושין, וביחס לפגיעה שחוותה כאשר הילדה הגיבה בבכי כלפיה בשל התחרותיות הסמויה הקיימת בינה לבין האב על אהבתה של הבת.
• מוקד נוסף של אי־איזון מצוי בין קוטבי הרפלקסיה (אוטומטית לעומת מכוונת), בעיקר בנטייה לרפלקסיה אוטומטית; מצבי לחץ מגבירים באופן ניכר שכיחות פרשנויות אוטומטיות, כלומר, ייחוס משמעות להתנהגות האחר ללא התעכבות, מאמץ ובחינה של מידת ההתאמה של הייחוס עבורו. למשל: נטייה של הורה לפרש במהלך ויכוח מבטים של ילד לצדדים כהתנגדות, וכתוצאה – להגיב כלפיו בכעס; תגובה אוטומטית של עלבון מצד הילד כאשר ההורה מגיב בשאלות בירור לבקשתו לכסף לקראת טיול, משום שהוא רואה בשאלות הבעת אי־אמון, חוסר אכפתיות וכדומה (במנותק מהשאלה אם הפירוש שהילד מעניק להתרחשות זהה למניע האמיתי של ההורה, ובין אם שגוי).

3. היעדר מנטליזציה (non-mentalizing): ההורים הציגו במפגשים רגעים של קונפליקטים חד־פעמיים או קונפליקטים חזרתיים עם ילדיהם. נמצא שחלק ניכר מהאירועים ומעוצמתם קשורים למיני כשלים במנטליזציה. לדוגמה, אב שאינו מחבר בין הסתגרות בתו לבין אפשרות של געגועים לאימה, שנסעה להשתלמות ממושכת (היא לא מבינה שיש לי המון עבודה כשאשתי נסעה? למה היא מקשה?). דוגמה נוספת: אחד האבות סיפר שאין לו סבלנות לחששות ולפחדים של בתו בת העשר המבקשת שילוו אותה לבית הספר ולטיולים ושישהו לצידה כמה דקות כל ערב לפני השינה. האב – שעבר בצעירותו הגירה, ושלמשפחתו היו קשיים כלכליים חריפים – אמר: "אני לא מבין מה קשה לה כל כך. החיים שלה 'תותים'. איזה דאגות כבר יש לה?! אני כל הזמן אומר לה – הכול בסדר, את תראי שיהיה לך כיף." מקרה זה של היעדר מנטליזציה (non-mentalizing) מציג הורה אשר אומנם היה ער לקשיים של עצמו, אך מתקשה להכיר בחרדות של בתו, שגדלה במציאות נורמטיבית יחסית לזו שלו בנעוריו, ובקשות העזרה שלה והימנעויותיה מעוררות בו תגובה של לעג לחולשה.
   דוגמה שכיחה למנטליזציה שגויה (mis-mentalization) היא הנטייה האוטומטית של הורים לפרש אי־העמידה של ילדים בדרישות אליהם כהתנהגות מתריסה (הוא עושה לי דווקא) או כתגובה חסרת אמפתיה מצד הילדים, וקושי לשקול הסברים אפשריים חלופיים לאותה התנהגות. למשל: הורים מייחסים התנהגות תוקפנית של בתם למאבק על הבכורה ועל רצונה להשתלט על אחיה ולהראות לו 'מי הבוס', ולא שוקלים אפשרות של קנאת בתם באחיה על כך שזוכה לנסוע עם הסבים לחופשה (מה יש כאן לקנא? הוא נוסע כדי לעזור להם עם המזוודות). דוגמה נוספת: אב המגיב בכעס להתרחקות של בנו ממנו בתקופה שבה הוא מתמסר לפעילות קהילתית, משקיע בה שעות עבודה רבות ונעדר זמן ממושך מהבית בשעות אחר הצוהריים (למה הוא עושה פרצופים כשאני יוצא לעזור להכין את הטקס ליום העצמאות? הוא לא רואה את החשיבות של קהילה! מישהו צריך לעשות את זה! מה הוא רוצה – שהורה של ילד אחר לא יהיה בבית?) ועוד. בעבודה בקבוצה הוזמנו המשתתפים – ובכללם ההורים שהעלו את הדילמה – להתבונן מחדש על האירוע ולהעלות חלופות מנקודת מבטם של הילדים ביחס למשמעויות של האירועים (Nijssens et al., 2012).
4. הנחייה רפלקטיבית משותפת: שני מנחים הנחו כל קבוצת הורים ב־CO, וכך התאפשרה בין השאר הדגמה (modeling) של תפקוד 'הורי' משותף; 'ההורים' (המנחים) חותרים למנטליזציה בעת ניסיונם לברר מה עומד מאחורי תגובה שלהם עצמם או של ילדם, או מסייעים לבן זוגם לעשות זאת. ההנחיה המשותפת אפשרה הדגמה של עצירה לצורך התבוננות על מחשבות ורגשות ההורה ותיקוף של פרשנויותיו בשיתוף המנחה ('ההורה') השני. המצב שבו שני 'ההורים' (המנחים) מעלים אפשרויות פירוש שונות ו'משחקים' עם ברירות שונות של תגובה, מאפשר להפנים סוג זה של דיאלוג ביחסים בין הורים. המודלינג מזמין לתפוס אי־הסכמה בין הורים כהזדמנות לבחון את המקרה מזווית אחרת ולא כביטול של העמדה החינוכית בידי ההורה האחר – כפי ששכיח לפרשה.
   לדוגמה: במפגש שעסק במצבי לחץ וחירום ביישובי עוטף עזה שקעה אחת המנחות בהסבר פסיכו־חינוכי ממושך על תגובות ילדים במצבים אלה. המנחה השותף שיער שהקולגה שלו נוטה להסברים פסיכו־חינוכיים משום שהיא מתקשה להתייחס להיבטים רגשיים בשל המצוקה שחוותה בעצמה במהלך מבצע צוק איתן. כמו כן הוא זיהה את אי־השקט ההולך וגובר בקרב המשתתפים. הוא פנה אליה בנוכחות חברי הקבוצה ואמר: "אני רוצה רגע לשתף בהתלבטות שלי. מצד אחד, בדומה לך אני חושב שההסברים על תגובות אופייניות אצל ילדים במצבי חירום הוא דבר חשוב. מצד שני, נדמה לי שייתכן שהדבר שכדאי לנו להתמקד בו כרגע הוא התגובות שלנו ושל הילדים שלנו במצבי לחץ. אני תוהה אם כדאי להמשיך בהסברים או לחלופין להזמין את ההורים לשתף בחוויות שהם או ילדיהם עברו." התערבות זו מדגימה לא רק את היכולת 'לשחק' עם אפשרויות שונות ששני המנחים מציגים, אלא גם משתפת בתהליכים המנטליים של המנחה – הוא עצמו מתלבט, תוהה, נע בין אפשרויות שונות וכדומה (Allan et al., 2008). התערבות זו פתחה אפשרות לשיח אישי ורגשי יותר על משמעות ההורות למתגוררים ביישובים המצויים בסכנה ממשית מתמשכת. הורים שיתפו וחשפו תחושות אשם על כך שבחירותיהם ותגובותיהם חושפות את הילדים ללחצים, למתחים ממושכים, לחרדות שלהם עצמם, לספקות באשר לשיקולים בבחירת מקום המגורים ועוד.
5. יצירת פתרונות 'תפורים על פי מידה': אחת הדילמות בהדרכת הורים (אישית או קבוצתית) בגישה פסיכודינמית נוגעת למתח בין המשאלה של ההורים לקבל הנחיות מעשיות ('טיפים') לבין עמדת המטפל, הנמנעת מתגובה קונקרטית והחותרת לעבודה ולשינוים מנטליים של ההורים (מאיירס, 2007; וכן ראה על 'אומנות התאמת הרצפטים', כהן, 2007). בגישה מבוססת מנטליזציה יש חתירה לכך שפתרונות מעשיים יגלמו את האיזון בין שמירה על פרספקטיבה של הילד לבין זו של ההורה. זאת לעומת פתרונות המקיימים למעשה 'ניצחון' של צד אחד ו'כניעה' של אחר (Benjamin, 2004). נחזור לדוגמה שתוארה לעיל, של האב המאוכזב מכך שבנו מתרחק ממנו כאשר הוא עוסק בפעילות קהילתית: אם האב יוותר על הפעילות הקהילתית הוא יחווה זאת ככניעה לבנו וכוויתור על ערכים החשובים לו, וסביר להניח שגם לו יישאר בבית לא יבלה את הזמן עם בנו בחשק. מצד שני, לו הבן 'ייכנע' לרצון האב ויפסיק להציק לו בבקשותיו שיישאר בבית, תתפרש יציאת האב להכנות לקראת הטקס כהעדפת הקהילה על פניו, הוא ייעלב וימשיך להתרחק.
   פתרון הלוקח בחשבון את שתי נקודות המבט יכול להיות הצעה של האב לבנו להתלוות אליו להכנות של האירוע, אלה שאינן כרוכות במפגש עם אנשים רבים, כך שיוכלו להיות במגע אישי במהלך ההכנות. אפשרות נוספת – שיתוף של האב את בנו בתכנון האירוע ואולי אף הסתייעות בו בפעולות הקשורות לפעילות הקהילתית ויכולות להתקיים בבית. פעמים רבות הפתרונות נראים בסופו של דבר פשוטים למדי וכמעט מובנים מאליהם, אולם ה'תפירה' שלהם מחייבת מהלך מקדים של דיוק העולם הפנימי והמשמעויות שכל אחד מהשותפים מייחס לקונפליקט; בדומה לבגד המותאם היטב לגזרת הגוף, וכאשר צופים בו מבחוץ הוא נראה כאילו היה שם מאז ומתמיד, אך למעשה התוצאה הושגה הודות למדידות קודמות רבות.
6. עבודה קבוצתית ודינמיקה קבוצתית: מאחר שהמשימה הבסיסית [(primary task) (Bion, 1961/2001)] של קבוצות הורים היא העמקת מנטליזציה באמצעות הפונקציה הרפלקטיבית בקשר בין הורים לילדים, דינמיקות אשר התרחשו ללא ספק בפועל ביחסים בין חברי הקבוצה קיבלו מעמד משני בלבד מבחינת התייחסות המנחים; כל עוד הקבוצה פעלה כ'קבוצת עבודה' (work group), והשיח הפרה את המשתתפים, לא הייתה התייחסות מכוונת של המנחים לדינמיקה וליחסים שהתעוררו בין המשתתפים. רק כאשר עלו מתחים שהפריעו למשימה הבסיסית להתרחש, סימנו אותם המנחים והזמינו את הקבוצה להתבונן אליהם. במקרים אלה נעשה ניסיון להשתמש בכלים של מנטליזציה כדי לעבד את הקונפליקט תוך חתירה של המנחה לפרוס את מגוון המשמעויות של האינטראקציה עבור כל אחד מהמשתתפים (Bevington et al., 2017; Karterud & Bateman, 2012). דוגמה לעבודה מבוססת מנטליזציה עם צוות חינוכי מצויה במאמר השני בסדרה.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

מנטליזציה בחינוך החברתי (מערכות החינוך הלא פורמליות)

החינוך החברתי בקיבוצים, המתקיים לאחר סיום מערכת החינוך הפורמלי, משמש לילדים מסגרת בשעות אחר הצוהריים. הפעולות בבתי הילדים מגוונות ובהן משחקי פנים וחוץ, פעילויות יצירה, דיונים בנושאים ערכיים, פעילויות גיבוש חברתי ועוד. מרבית המדריכים בשנות העשרים לחייהם ומצויים בין שלבי חיים שונים, והתחלופה שלהם תכופה יחסית. למרביתם אין השכלה פורמלית בחינוך, ועבודתם מושתתת בעיקר על ניסיון אישי ואינטואיציה. פעמים רבות הם מתקשים להפעיל מנטליזציה (mentalizing) ביחס לעצמם וביחס לילדים, נוטים לתגובות מהירות ומיידיות (acting out), וחשיבה רפלקטיבית זרה להם במידה רבה. למשל, מדריך מסרב להשתתף בפעילות במהלך הכשרה ולא ער לכך שפעילות העוסקת בהתחלות וסיומים טעונה עבורו. או מדריכה המגיבה בנקמנות ביחסה לילד לאחר שאימו העירה לה בעניין הקשור להתנהלות בסדר היום, ללא מודעות לקשר בין האירועים. עבודתם נתפסת בעיני עצמם כמשימתית, כממוקדת בהנאה של הילדים ובסוגיות חברתיות־ערכיות, ובכל מקרה רחוקה מחשיבה 'טיפולית'.

אף על פי שהשפה הרפלקטיבית, שפת המנטליזציה, נתפסת מלכתחילה כזרה לצוותים מקצועיים לא מקצועיים, העבודה עם ילדים במסגרת הלא פורמלית עשויה להיתרם רבות מפיתוח היכולת למנטליזציה. יתרה מכך, לעיתים קרובות דווקא במסגרת הלא פורמלית, המהודקת ומובנית פחות מבחינת נורמות ההתנהגות המצופות מהילדים, באים לידי ביטוי רגשות, יצרים ויחסים בין־אישיים אף ביתר עוצמה. לפיכך המדריכים נדרשים להתמודד לא אחת עם מצבים מורכבים של ילדים כפרטים או בקבוצה, וכן עם המורכבות של התקשורת עם ההורים. במובן זה למדריכים עשויה להיות השפעה ניכרת על מצבם הנפשי של ילדים ובני נוער, ולא אחת נראה כי הקשר עם המדריכים הוא בלתי מבוטל ובעל חשיבות, והילדים רואים בהם דמויות להזדהות ולחיקוי.

כדי להתמודד ביתר יעילות עם מצבים מורכבים חשוב שהמדריך יוכל לחשוב על העולם הפנימי של הילד: מדוע הוא מתנהג כפי שהוא מתנהג? מה יכול להיות שהוא מרגיש כעת? כיצד לפנות לילד כך שיחווה את הפנייה כמזמינה ולא כמעוררת התנגדות? אילו פתרונות יסייעו לחבורת ילדים להיחלץ מדפוסים בין־אישיים בעייתיים? אלו סוגיות שהמדריכים נדרשים להן בפועל, גם אם אינם מכירים באופן מודע במורכבות של הסוגיות ובעוצמת ההשפעה שלהם כמבוגרים משמעותיים.

מסגרת העבודה

במסגרת 'שולחן חינוך חברתי' הוחלט על השתלמות משותפת למדריכים חברתיים מכמה יישובים במועצה. המפגשים התקיימו בתדירות חודשית במשך שנת הלימודים, והונחו בידי פסיכולוגית קלינית. בראשית ההשתלמות הוסבר למדריכים כי מטרת ההשתלמות היא הגברת היכולת למנטליזציה ולהעמקת החשיבה על העבודה עם הילדים והוריהם. המדריכים היו ערים לכך שההשתלמות היא חלק ממערך התערבות במועצה המקומית שבו שפת המנטליזציה מוטמעת מתוך מגמה לייצר שפה מקצועית משותפת.

בתקופה הראשונה התמקד שיח המדריכים בחשיבות הרפלקטיביות לעבודתם כמדריכים. בהמשך נבחרו סוגיות מרכזיות וההכשרה מוקדה בנושאים מגוונים, כגון, ויסות חושי, דינמיקה קבוצתית והתמודדות עם ילדים קשים ומוחצנים או מופנמים ומסוגרים. מתכונת העבודה הייתה הרצאה קצרה על כל אחד מהנושאים, ולאחריה קיבלו המדריכים משימה להתבונן על הילדים בקבוצה שהם מדריכים מהפרספקטיבה שעליה דובר באותו המפגש, ולבחון את ההבדלים באופן שבו ילדים שונים חווים את הנושא. למשל, במפגש על ויסות חושי למדו המדריכים על ערוצי החישה שבהם עשויה להתעורר בעיה של רגישות יתר או תת־רגישות, השתתפו בהפעלות מגוונות שבהן התחושות הומחשו על גופם, וכך יכלו לזהות את התחושות והעוצמות שלהם עצמם.

מוקדי עבודה מבוססת מנטליזציה בחינוך החברתי

1. גירוי 'בלוטות הסקרנות': הוחלט כי את ההשתלמות תפתח הסוגיה של אפשרות קיום שיחות אישיות עם הילדים בתחילת השנה. ביישובים לא הייתה מסורת של מפגשים מעין אלה, והמדריכים טענו ששיחת היכרות מיותרת, שכן הם ממילא "יודעים הכול על הילדים – במה ההורים עוסקים, כמה אחים יש בבית, באילו חוגים משתתף" ועוד. תגובתם הראשונית סימנה שלא קיימת ערנות וסקרנות לחשיבות של היכרות עם עולמם הפנימי של הילדים, תנאי שהוא הכרחי למנטליזציה ולרפלקציה (ראו מאמר ראשון בסדרה). המשימה הראשונה הייתה לעורר במדריכים סקרנות כלפי המשמעויות הפנימיות שהילדים מייחסים להתרחשויות חיצונית. המדריכים נשאלו: לאילו פעילויות הילד מתחבר? מה אינו אוהב בחברת הילדים? במה הילד מרגיש תחושת מסוגלות ובמה חש שהוא מתקשה? כיצד הילד רגיל להרגיע את עצמו ברגעי מתח? מה הייתה המשמעות האישית שייחס ילד מסוים לאירוע דרמטי שהתרחש בבית הילדים? ועוד. מדריכים שמצאו את עצמם מתאמצים ביותר כדי להשיב הגיבו בפליאה על כך שהיבטים רבים הנמצאים 'מתחת לאף' אינם ידועים להם, זאת למרות שעות השהייה הרבות עם הילדים.
   בעקבות זאת הוחלט במשותף על עריכת פגישות אישיות. המדריכים הכינו בעצמם ובשיתוף המנחה שאלון בסיסי להיכרות ויצירת קשר, ובו שאלות שנובעות מהתעניינות במשמעויות של פעילויות ומצבים חברתיים עבור הילדות והילדים. למרות ההסכמה העקרונית שהושגה, חלק מהמדריכים הביעו התנגדות למהלך בטענה שהדבר מוסיף להם עומס רב. הם קיבלו עידוד לנסות כ'פיילוט' שתיים עד שלוש פגישות אישיות, ללא התחייבות להמשך. לאחר ההתנסות רובם חזרו עם תחושת סיפוק, דיווחו שהם חשים שהם מכירים טוב יותר את הילדים לאחר המפגשים, שהתכנים שעלו נראים בעיניהם חשובים, וכי המהלך מעניק משמעות נוספת לעבודת ההדרכה שלהם.
2. רפלקציה על הילד: בהשתלמויות נלמדו מגוון נושאים הקשורים להתפתחות ילדים ולהבדלים טמפרמנטליים ביניהם. באחד המפגשים התקיימה שיחה על קשיי ויסות חושי. במפגש העוקב סיפרו שני מדריכים בהתלהבות שלראשונה הצליחו לעזור לילד שעד כה לא הצליח להשתתף בשיחות היומיות בשל תנועתיות רבה, ובעבר נטו לוותר על נוכחותו. בעקבות ההשתלמות הם התבוננו בו ביתר תשומת לב וניסו להבין את נקודת המבט שלו על הפעילויות (נראה שהישיבה הממושכת היא סיוט בשבילו. מחכה בקוצר רוח שהמפגש כבר יסתיים). בשיחה עימו הסביר שהוא מפריע כי הוא מקווה שיוציאו אותו החוצה יחד עם ילד נוסף כדי שלא ישתעמם לבד. להפתעתם, ובניגוד לרושם ראשוני שגיבשו, הסתבר שהוא דווקא מעוניין להשתתף בפעילויות אך לא יודע כיצד להרגיע את עצמו. הם הציעו לו אפשרויות מספר ובדקו עימו מה מקל עליו להרגיש פחות אי־שקט. לאחר ניסיונות למיניהם הוא דיווח שמשחק בפלסטלינה או ב'כדור מחיץ', עוזרים לו להחזיק מעמד ואף להשתתף במפגש באופן פעיל במידה מסוימת.
   ​​​​​​​שני מדריכים נוספים סיפרו על ילדה שמרבה להימנע מפעילות עם חומרי יצירה ומפריעה במהלכה, והם נוטים להיגרר למאבקי משמעת ואף מערבים את ההורים. בעקבות השתלמות הם העלו השערה שהיא רגישה תחושתית למגעים מסוימים. כשפנו ושאלו אותה מדוע אינה משתתפת בפעילות היא ענתה ש"חימר זה מגעיל כמו קקי [...] שדבק זה מסריח [...] ושפלסטלינה עושה צמרמורת", ושהיא כלל אינה מבינה כיצד ילדים אחרים נהנים מהפעילות. בשיחה עימה ניסו לדייק את הרתיעה ולחשוב איתה על פעילויות חלופיות: בדקו אילו חומרים מעוררים בה סלידה עד כדי כך שאינה יכולה להיות באזור הפעילות כלל, ומה החומרים שמגע ישיר עימם מרתיע אותה אבל היא יכולה לעזור לקבוצה בדרכים שאינן דורשות מגע ישיר עם החומר (למשל, לתכנן או לגזור). כששיתפו את ההורים במסקנות, התברר שההורים, אשר היו מודעים לרגישות התחושתית של בתם, לא קישרו כלל את הפרעות ההתנהגות לסוג הפעילות המערבת חומרי יצירה. בניתוח רפלקטיבי שהתקיים בהשתלמות בעקבות מפגש זה סיפרו המדריכים שהנושא גרם להם להרחיב את נקודות מבטם על הילדים, לחקור את ההבדלים ביניהם ולגלות סקרנות בדבר המשמעויות השונות שילדים שונים מייחסים לאותה התרחשות.
3. פיתוח יכולת שיקוף עולם פנימי: לאחר שיכולת קבוצת המדריכים להכיר בפירושים חלופיים לאותה התרחשות התבססה, החלו המפגשים להתמקד בחשיבות שיום ושיקוף הרגשות של הילדים, ובסיוע לילדים להבין את המחשבות והעמדות שלהם עצמם במטרה לחזק את יכולת המנטליזציה של הילדים, ולאפשר להם לכוון את עולמם הפנימי ולווסת טוב יותר את תגובותיהם (Fonagy, Allison, & Campbell, 2019). למשל, המדריכים הכינו הפעלה שבה פוזרו במרחב דפי רגשות לצביעה. על כל ילד היה לבחור דף רגש אחד, לנסות לזהות מהו הרגש ולצבוע אותו. לאחר מכן ישבו הילדים במעגל, ועל כל ילד היה להציג באמצעות פניו וגופו את הרגש שבחר, והילדים האחרים נתבקשו לשיים את הרגש. לאחר מכן התקיים דיון קבוצתי על המאפיינים העוזרים לזהות רגשות – הגבות, הפה, העיניים, האופן שבו האדם עומד, תנוחת ידיו ועוד. לבסוף, הילדים נתבקשו לספר על חוויה המתחברת לרגש שהם בחרו.
4. רפלקציה על רפלקציה: ברפלקציה בסיום ההשתלמות עודדה הפסיכולוגית את המדריכים לבטא את מגוון תחושותיהם ביחס לתהליך שעברו. רובם ביטאו מידה של אמביוולנציה אישית. קצתם טענו כי עבודה זו דרשה מהם מחויבות רבה יותר, השקעה מיוחדת, ולכן גם הכבידה עליהם. יתר על כן העמקת ההתבוננות הפנימית הפגישה אותם גם עם תכנים ורגשות שעימם אינם לא היו מעוניינים להתחבר או להתמודד, למשל, רגשות דחייה, תכנים של פרידה ועוד. קצתם תיארו התמודדות זו כמעיקה. יחד עם זה רובם תיארו שהרגישו שיכולתם למנטליזציה ולרפלקטיביות השתפרה, שהצליחו לחשוב ולהבין את הילדים בצורה טובה יותר, שאופקיהם הורחבו, והם ציינו שחשו סיפוק מעבודתם. זאת ועוד, רובם תיארו שהשיחות עם הילדים מתוך ניסיון להבין את נקודת המבט של הילד ולעזור לו להבין את עצמו, עוררו בהם תחושת חיבור חזקה יותר, והדבר חשוב במיוחד לילדים שרוב האינטראקציות איתם נסבו בעבר סביב מאבקי כוח בהקשר של משמעת והשתלבות.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

מנטליזציה ומודל AMBIT בעבודה עם נוער בסיכון

מטרת עבודתו של שולחן נוער בסיכון הוגדרה כקידום תוכניות התערבות רב־מערכתיות. בספרות המקצועית קיימות הגדרות שונות לילדים ובני נוער בסיכון והן נעות סביב מיני היבטים של פגיעות תפקודיות. המרכזיות בהן: אי־תפקוד בבית הספר, בריחות מהבית, יחסי מין בגיל צעיר, התחברות לקבוצות עברייניות ושימוש באלכוהול וסמים (להב, 2000, 2003; שמש ושמש, 2010). עבודת שולחן נוער בסיכון הסתמכה על ההגדרה והקטגוריות המופיעות בדו"ח
שמיד (2006):

בני נוער החיים במצבים המסכנים אותם במשפחתם ובסביבתם, וכתוצאה מכך נפגעת יכולתם לממש את זכויותיהם על פי האמנה לזכויות הילד ועל פי האמנה הבין לאומית לזכויות הילד בתחומים הבאים:

• קיום פיזי, בריאות והתפתחות
• השתייכות למשפחה
• למידה ורכישת מיומנויות
• רווחה ובריאות רגשית
• השתייכות והשתתפות חברתית
• הגנה מפני אחרים ומפני התנהגויות שלהם עצמם

מסגרת העבודה

תהליכי העבודה בשולחן נוער בסיכון הולמים במידה רבה את עקרונות העבודה והרעיונות המתוארים במודל AMBIT – מודל מבוסס מנטליזציה לעבודה אינטגרטיבית עם מתבגרים (Bevington et al., 2017; Fuggle et al., 2015). ראו מאמר ראשון בסדרה]. עבודה עם נוער עם קשיים מורכבים מחייבת עמדה הוליסטית ואינטגרציה בין היבטים טיפוליים, חינוכיים, לימודיים, תעסוקתיים, חברתיים ומשפחתיים (להב, 2003; סורוקה, 2003; מור, 2010). בשל כך נדרשים רמה גבוהה של תיאום ושיתוף פעולה בין כל הגורמים הנמצאים בקשר משמעותי עם הנער ועם הוריו. במסגרת העבודה בשולחן זה מונתה מקרב השותפים לשולחן לתפקיד מתכלל עובדת סוציאלית מהמחלקה לשירותים חברתיים במועצה, אשר שני תפקידיה המרכזיים הם איתור בני נוער בסיכון וריכוז מידע וחשיבה.

• איתור בני נוער בסיכון – העו"סית מצויה בקשר שוטף עם בעלי תפקידים במערכות החינוך הפורמליות והלא פורמליות ביישובים ברחבי המועצה, ובאמצעותם היא מאתרת את בני הנוער אשר תפקודם מעורר דאגה וזקוקים להתערבות סוציו־פסיכו־חינוכית כוללנית.
• ריכוז מידע וחשיבה – לקראת ישיבות במסגרת שולחן נוער בסיכון אספה העו"סית מידע מגורמים מספר: משפחה, מערכת חינוכית פורמלית, חינוך חברתי, פסיכותרפיסט (אם הנער בטיפול) וחינוך משלים. כבר בשלב איסוף המידע עבודתה של העו"סית מושפעת מעמדה מנטליסטית שכן היא נוהגת לערוך שיחה מקדימה עם בני הנוער ומבררת את המוטיבציות שלהם לשינוי ואת האופן שבו הם תופסים את מצבם ומבינים את קשייהם.

במודל AMBIT ארבעה מוקדי עבודה (פלחים) אשר מחייבים איזונים ואינטגרציה ביניהם לצורך התקדמות בטיפול בנוער עם קשיים מורכבים: עבודה עם הנער, עבודת צוות (אנשי מקצוע השייכים לאותה מערכת או הבונים את עצמם כקבוצת עבודה), עבודה במערך (גורמים חינוכיים או טיפוליים שנמצאים בקשר עם הנער או משפחתו ומשתייכים למערכות נוספות) ולמידה בעבודה (בחינה ביקורתית מתמדת של יעילות העבודה והתאמת שינויים בהתאם לצורך).

להלן תרשים מודל AMBIT^{​​​​​​​9} בו מופיעים ארבעת המוקדים שצויינו לעיל, וכן מופיע סימון המנטליזציה במוקד העבודה הטיפולית. בנוסף, המודל מפרט לגבי כל אחד ממוקדי העבודה שתי עמדות, אשר האיזון ביניהן ושמירת המתח הדיאלקטי בין שתיהן הוא מקור לתנועה של יצירתיות טיפוליות ויכולת להתאים פרקטיקות ייחודיות לכל קליינט. בהמשך חלק זה של המאמר נתמקד במתח בין שתי העמדות המרכיבות את מוקד 'עבודת הצוות' – עבודה עם קשרי מפתח לעומת קשר בין עובד מפתח לבין שאר הצוות.

בספרם על מודל AMBIT מפתחים ומפרטים הכותבים את משמעות הדינמיקות והסדירויות המתרחשות במסגרת מוקד עבודת צוות. המודל מציע מבנה עבודה שיתופי המכונה 'חשיבה משותפת' [thinking together (Benivgton et al., 2017)]. שלבי העבודה במבנה של ישיבת צוות הם:

1. סימון הבעיה – הגדרה משותפת: מהו הנושא שאנו עובדים עליו? מהי הסוגיה שאנו מנסים לפענח ברגעים אלה? למשל, האם אנו רוצים להתמקד בנטייה של הנער להימנע מכל מאמץ ומכל מצב שיש בו אפשרות לפגיעה? האם נתמקד בקושי שלו להבין מצבים שעלולים להיות הרסניים עבורו? האם הסוגיה היא כיצד לסייע לנער שנמצא בקונפליקט בין רצונו בעצמאות ופרטיות לבין הכרתו בכך שהוא זקוק לעזרה? האם מוקד השיח הוא פיתוח יחסי אמון בין הנער לצוות חינוכי או הוריו? ועוד. שלב זה בעבודת צוות הוא קריטי ולמעשה המורכב ביותר, שכן הוא מחייב הבנה טובה של הקליינט, ידע מקדים בדיאגנוסטיקה, ובעיקר רמת רגישות גבוהה ביותר ויכולת לראות את הסוגיות לא רק מנקודת מבטו של הנער אלא גם של המשתתפים הנוספים. הגדרה טובה של הסוגיות לדיון עשויה לתרום לדיון מקצועי, ממוקד ופורה, ולהפך.
2. שמירה על מיקוד: הבחנה בין עיקר וטפל. דיונים רבים נוטים להיסחף אחר סוגיות הנראות ברגע נתון חשובות (למשל, הקשר הזוגי בין ההורים) וקשורות זו לזו, אך למעשה לא מקדמות באופן בולט את הדיון בסוגיות שסומנו כחשובות.
3. מנטליזציה: על פי מודל AMBIT ככל שהנער מעורר תגובות חריפות יותר בקרב הקרובים לו, כך חשוב דווקא להתחיל ברפלקציה של איש המקצוע. מה הנער מעורר בנו? כיצד אנו חשים כאשר אנו נוכחים שוב ושוב ששיקר לנו? החשיבות של עבודה מנטליסטית הממוקדת בצוות מתחדדת כאשר הדבר נוגע ל'עובד מפתח' (key worker). 'קשר(י) מפתח' [key relationship (Bevington et al., 2017)] – במונחים של תאוריית התקשרות, קשר מפתח מתקיים בין הנער לבין דמות שהנער רואה בה מקור לביטחון ואמון – מי שיכול להיות עבורו 'בסיס בטוח' לחקור את העולם ולהיות מקור ל'מודל עבודה פנימי' חיובי בהקשר של קבלת עזרה בעלת משמעות ממבוגרים (בולבי, 2016). קשר מפתח שונה מקשרים קודמים עם אנשים שפעמים רבות נחוו כדמויות נוטשות או כסמכותיות באופן לא מיטיב. רצוי שדמות המפתח תהיה מי שלנער כבר יש קשר חיובי משמעותי עימה (מורה או מטפלת). לעיתים העו"סית המתכללת יכולה להיות דמות כזו, אולם פעמים רבות לא היא בהכרח זו שהנער מרגיש מחובר אליה באופן מיוחד. לעיתים אדם כזה אינו חלק מצוות השולחן אלא חלק מהמערך (network), למשל, המעסיק במקום העבודה, מדריך חברתי וכדומה, וחשוב שהצוות יעבוד עימו ויערב אותו בכל הנוגע לתוכניות טיפוליות עבור הנער, שכן קשר זה עשוי להיות מפתח קריטי לתנועה ולשינוי אצל הנער, אשר פעמים רבות מתנגד (באופן ישיר או פאסיבי) לכיווני פעולה שונים המוצעים לו.
   עובד מפתח הוא גם מי שלנער יש כלפיו אמון הכרתי (epistemic trust); אמון הכרתי הוא אמון באותנטיות וברלוונטיות של מידע חברתי ותרבותי העובר בין אנשים (Fonagy, Campbell et al., 2017; Fonagy, Luyten et al., 2017; Fonagy et al., 2019). לאורך התפתחותו, הילד נתקל במצבים חברתיים עמומים שבהם הוא תוהה כיצד להבינם וכיצד להגיב להם. בתהליך הלמידה החברתית הילד מנסה לאתר אדם שהוא יכול לסמוך עליו ועל הכוונותיו, ובהתאם לכך לפתח את הכרתו את העולם. הילד שואל את עצמו: האם אפשר לסמוך על מי שמעביר את המידע? האם הוא יודע על מה הוא מדבר? האם מה שמוסר לי הוא רלוונטי עבורי? האם הוא רואה אותי ואת הצרכים שלי? השאלה האחרונה מחברת בין אמון הכרתי למנטליזציה. הילד יכול לפתח אמון הכרתי במי שהוא יכול לסמוך עליו כאדם הרואה אותו מנקודת המבט שלו, כלומר, מי שהיכולת הרפלקטיבית שלו בנוגע לילד טובה ומחוברת לאופן שבו הילד חווה ותופס על עצמו.
   בחזרה למתודת 'חשיבה ביחד' המתוארת במודל ולשימוש במנטליזציה בדיונים מקצועיים: מודל AMBIT מדגיש כי במקרה של נערים בסיכון – אשר לרוב מעוררים באלה העובדים עימם רגשות עזים ואף קיצוניים – חשוב בשלב הראשון לעשות עבודה של מנטליזציה ורפלקציה על העולם הפנימי של הצוות ובעיקר של אלה הנמצאים בקרבה רבה יותר לנער. רק לאחר שנעשית עבודה של הבנת הרגשות, העמדות והפרשנות של איש או אנשי המקצוע אפשר להמשיך ולעסוק בזיהוי העולם הפנימי של הקליינט.
4. חזרה למטרה: לקראת סיום ישיבת צוות ברוח מודל AMBIT חוזרים המשתתפים לסוגיה שסומנה בתחילה ומנסים לגלות מה הובן מכל הנאמר (כיצד הדיון קידם אותנו?). לאחר מכן חשוב לתרגם את התובנות לפרקטיקות.

בשולחן נוער בסיכון גובש מבנה עבודה ייחודי שפועל בזיקה לעקרונות ממודל AMBIT (כפי שפורטו לעיל ובמאמר הראשון בסדרה), כמתואר להלן:

• איסוף אינפורמציה ותפיסות מוקדמות – לדוגמה: ד', נער בן חמש־עשרה, החסיר ימים רבים מבית הספר, וגם כאשר הגיע היה נראה מנותק. ד' העיד על עצמו "אין לי ראש ללימודים", וסירב בתוקף להיעזר בטיפול פסיכולוגי. בתוכנית התערבות קודמת שגובשה בשיתוף עימו, סוכם על מערכת לימודים חלקית, ובשארית הזמן התחייב ד' לעבוד בקיבוץ. בניגוד לסיכום, גם לעבודה לא התייצב בזמן, ופעמים רבות אף לא הגיע כלל. הצוות בבית הספר היה מתוסכל ומיואש ונטה להוציאו כתלמיד מן המניין. המעסיק בקיבוץ, שעשה מאמץ רב לשלבו עם העובדים המבוגרים, פירש את התנהגותו של ד' כמתריסה, מפונקת, "חושב שמגיע לו הכול, ולא מוכן לתת כלום בתמורה". פסיכולוגית בית הספר פירשה את התנהגותו כמצביעה על דיכאון, על חוסר כוחות וחוסר חיוניות, והעלתה השערה כי הדבר קשור לאובדן אביו בילדותו ולאֵבל שלא עבר עיבוד בזמנו. ריכוז המידע בידי העו"סית העלה שנצפה במצב רוח טוב בשעות אחר הצוהריים, כשהוא בין חבריו, וכי עזר לאימו בטיפול באחיו הקטנים.
  תאוריית מנטליזציה מעודדת עמדה של סקרנות ואי־ידיעה וחותרת לחקירת הסמוך למודע, לעומת זרמים אחרים בפסיכואנליזה הקלאסית והעכשווית החותרים לחשיפת הלא מודע (Allan et al, 2008; Fonagy & Allison, 2012). ברוח זו חקירת נקודת המבט של הנער ביחס למצבו חותרת להימנעות משתי טעויות אפשריות: האחת, ייחוס לנער כוונות ועמדות פנימיות הנובעות מהגישה התאורטית או מידע מקדים של המטפל, אך אינן בהלימה לחוויה ולתפיסה שלו עצמו [(mis-mentalizing), ראו מאמר ראשון בסדרה]. והשנייה, הימנעות מפרשנויות המתייחסות ללא מודע – לא בהכרח משום שאינן מצביעות על פגיעויות 'אמיתיות' של המטופל, אלא משום שבהיותן לא נגישות לתודעה, קשה מאוד לחבר את הנער אליהן. יתרה מכך, פרשנות של תכנים או רגשות לא מודעים עלולה להגביר עמדה של משוואה נפשית. כלומר, פרשנות של פגיעות או של תכנים לא מודעים שהנער אינו בשל להיות בחיבור אליהם עלולה לעורר בו תחושה שהמבוגרים לא מבינים אותו ו'חופרים', ועלולה להעצים נוקשות חשיבתית ותחושות ניכור מגורמים מטפלים. בכל מקרה, קשה מאוד לעבוד עם פרשנויות של הלא מודע בעיקר עם ילדים ונערים שלא נוטים לרפלקטיביות, שכן הצגתן בפני הנער מעוררת לרוב תחושה של חודרנות ומגבירה אנטגוניזם.
  במקרה של ד', השיחה המקדימה של העו"סית עימו העלתה שאכן, הוא הסכים לעקרונות שסוכמו עימו, אבל מרגיש שהפרטים של הסיכום הוכרעו בלי שהקשיבו לו – מקצועות הלימוד שנבחרו הם אלה שהמורים סבורים שהם חשובים, אך לא אלה המעניינים אותו. בנוגע לעבודה – אומנם זו נבחרה לפי העדפתו, אבל עם המעסיק המסוים יש היסטוריה של קשר טעון בעקבות עבודה קודמת בענף. חקירה נוספת, מתוך סקרנות, העלתה כי קשה לו לקום בבקרים, וכאשר הוא קם ונוכח שהוא עומד לאחר הוא מתבייש להופיע, ומחליט שלא להתייצב כלל. הסתבר כי כלל לא חשב על כך שהמעסיק מסתמך על העבודה שלו, ולפיכך לא הכיר בבעייתיות הנוצרת כאשר אינו מגיע לעבודה (מה הבעיה שלו, אני זה שלא מרוויח כסף אם אני לא מגיע לעבודה). ביחס לתחושות בחברת בני גילו תיאר ד' שיש ילדים שהמפגש עימם לא פשוט לו, אבל בגלל דחייה חברתית שסבל ממנה בעבר הוא משתדל מאוד להסוות זאת, ולא להיות תוקפן כלפיהם. ד' הביע פליאה מכך שהמדריך החברתי רואה אותו כמי ששמח בקרב חברים, ותהה איך המדריך לא מבחין בקשייו.
  ​​​​​​​ניתוח של הדוגמה מעלה שבהחלט ייתכן שההשערות של המעסיק ושל הפסיכולוגית (על אנטי־סוציאליות או אבל שלא עוּבד) משקפות היבטים בנפשו של ד' אולם הכרה באי־ידיעה של המטפלים ועמדה של סקרנות הביאו לחקירה עם הנער ולהבנת דקויות ביחס למשמעות הפנימית של ההתרחשויות מנקודת מבטו. כמו כן בניגוד למצופה, ד' מתברר כנער המסוגל לרפלקטיביות ביחס לעצמו אך נוטה לייחוסים אוטומטיים כלפי אחרים, דבר המביא לאי־הבנות והחרפה בקשרים שלו עם סביבתו.
• סימון סוגיות לדיון: בעקבות האינפורמציה המצטברת על הנער ובהתאם לנקודות המועלות בידי הגורמים השונים מנסחת העו"סית המתכללת דילמות ושאלות מרכזיות, ומציבה אותן בראשית הדיון בשולחן העבודה. למשל, כיצד אפשר להבין תנודות קיצוניות בתפקודה של נערה במערכת המשפחתית והחינוכית, ואילו פתרונות אפשר לייצר כדי לשמר את היוזמה שלה ואת תחושת האחריות שלה על חייה מחד גיסא, בצד ההכרה שכאשר אין השגחה צמודה יחסית היא מתחברת לגורמים עבריינים ואף לאלה העשויים לנצלה מינית, מאידך גיסא. דילמה זו היא דוגמה למתח בין עמדות מקצועיות שונות המתוארת במודל AMBIT, ובאופן ספציפי מתח בין שתי עמדות מקצועיות פנימיות; עמדה של הכרה בקשיים ורצון לספק התאמות ו'פיגומים' לעומת עמדה התובעת יותר תפקודיות ונורמטיביות אך המכירה בסיכון שבכך (שכן הצבת רמה גבוהה מדי של דרישה עלולה לגרום לצוות 'לאבד את המתבגר'). מניסיוננו, סימון סוגיה לדיון הוא אחת המשימות המורכבות ביותר, שכן הוא מחייב להגדיר סוגיה שאינה קונקרטית מדי וממוקדת בדוגמה במקום בעניין עקרוני, אך גם לא מופשטת מדי ומעוררת דיון המנותק מהחוויה. כמו כן עצם ניסוח הדילמה מחייב המשגה של המקרה, והנחה באשר למהות קשיי הנער ומקורם.
• דיון: במסגרת השיח בשולחן עבודה זה נעשה שימוש במנטליזציה כדי להיחלץ מדינמיקה שכיחה שבה הדיון נוטה להתמקד בעיקר במצב התפקודי־התנהגותי של הנער, ואילו המשמעות הפנימית של המצב ושל התנהגויות עבור הנער ועבור הקרובים לו נזנחת. התנהגויות קיצוניות מצד הנער גורמות להתרכזות במעשיו, אך אף על פי שהקשיים התפקודיים מעוררים במבוגרים האחראיים תחושות ומועקות שונות, אופיו של הדיון לא מזמין שיתוף בתחושות אלה – המשתתפים נותרים בבדידותם עם הדאגה, ומתקשים להיחלץ ולחשוב על המשמעות הפנימית של ההתנהגויות של הנער והוריו (Bevington et al., 2017). כדי לעודד חשיבה על עולם פנימי גובשו שלבי עבודה אלו:
  • סבב רפלקציה: סבב שבו חברי הצוות משתפים זה את זה במחשבות, רגשות, תחושות, אסוציאציות וכדומה שהתעוררו בהם עקב הדיווח. למשל, רגשות של ייאוש, תסכול, אופטימיות זהירה, מעברים בין הזדהות לכעס, או לחלופין אסוציאציה למקרה של נער אחר, או רצון שהתעורר (מתחשק לי להתקשר לנער ולהגיד לו). החיבור של המשתתפים לעולם הפנימי של עצמם חשוב כשלעצמו, ובצד זאת הרגשות והמחשבות המתעוררים בקרב חברי השולחן עשויים לסייע בהבנת רגשותיו, מחשבותיו ותחושותיו של הנער, ובכך להיות מפתח להתנהגותו ותפקודו, שכן יש במחשבות ובאסוציאטיביות אלה משום החזקה של חלקים שונים ופחות מודעים של הנער. למשל, ס' נערה 'קוצנית' המסרבת לכל עזרה ובעלת נטייה לבטל כל מחמאה שהיא מקבלת. בדיון עלתה אסוציאציה למקרה של נערה אחרת מסוגרת מאוד. לכאורה שני המקרים שונים מאוד זה מזה, אך האסוציאציה שהובאה העלתה השערה של הזנחה רגשית ודינמיקה של שיח משפחתי שיש בו הרבה ביוש הדדי. התנהלות המשפחה של הנערה השנייה הייתה ידועה, וקשה היה להעלות באופן ישיר אפשרות כזו בנוגע לס' משום שהיא בת למשפחה 'חזקה' בקיבוץ.
  • סבב חיבורים ותובנות: ניסיון לחבר בין מצבו התפקודי של הנער לבין עולמו הפנימי ומצבו הרגשי [המונח 'חיבור' נלקח בהשאלה מהמונח של ביון – 'התקפות על חיבורים' (Bion, 1961/2001), המתאר 'מחשבה' שהיא חיבור בין תופעות נפשיות היוצר משמעות חדשה]. לדוגמה, בסבב הרפלקטיבי שהתקיים לאחר דיווח על אודות נער שתפקודו מאופיין בבריחה ולינה מחוץ לבית, היעדרויות תכופות מבית הספר, שתיית אלכוהול עד כדי פגיעה בבריאותו ועוד, העלו חברי השולחן את התחושות שהתעוררו בהם וכללו בין השאר: דאגה רבה לבריאותו, תחושות של חוסר נראות ושקיפות. בניסיונם להבין את החיבור בין תחושותיהם לבין חוויית הנער, קישרו חברי הצוות בין תחושות אלה לבין בקשות שהעלה הנער בפני אנשים שונים, כגון, בקשה למנוי בחדר כושר ומעבר למגמת תיאטרון. בקשות אלה הובנו כניסיונותיו להיות נראה בעיני אחרים. לאחר שני סבבים אלה המשתתפים אוספים את התובנות באשר ליחסים עם הדמויות המשמעותיות ועם בני הגיל. התובנות נוגעות להיבטים תוך־אישיים, בין־אישיים, מערכתיים־משפחתיים ומערכתיים־חינוכיים. בשיח המשותף נוצרת חשיבה סינרגטית, ועולות תובנות אינטגרטיביות חדשות. הדיון אינו מסתפק בתובנות חדשות, כי אם נעשה מאמץ מכוון לתרגמן להמלצות לפרקטיקות במערכות המגוונות (בית, בית הספר, חינוך חברתי, חינוך משלים) ומתגבשת תוכנית התערבות המותאמת יותר לצרכים של הנער.
• סיכום, המלצות והחזקת מעקב: עם סיום הדיון העו"סית המתכללת מסכמת את התובנות וההמלצות. למשל, תיאום בין מאמן כושר וחונך כדי לחזק את החלק של הנער הדואג לבריאותו עם סיוע בהחזקה (holding) של תוכנית אימונים. דוגמה להמלצות נוספות ברוח אינטגרטיבית: קשר בין מחנכת הכיתה למורה לתיאטרון כדי שהמחנכת תלווה את המורה בקליטת הנער במגמה מתוך הבנה שהנער מעורר אנטגוניזם בסביבתו, וחשוב לתווך אותו לאיש צוות חדש שעובד עימו; הדרכת הורים מכוונת רפלקטיביות כדי לסייע להורים 'לראות אותו' יותר, או במקרה של ס', לדוגמה, לעודד אותה לעסוק בבישול – תחום שהיא חזקה בו – מחוץ לבית, כדי להימנע מביקורתיות ההורים, ולהשתמש בהומור עצמי על אי־יכולתה לקבל חיזוקים מאחרים. לסיום, העו"סית המתכללת מסמנת מסגרת לוח זמנים למעקב.

חשוב להדגיש כי מודל AMBIT מכיר בכך שעבודה עם בני נוער בסיכון מחייבת התאמה (אדפטציה) מתמדת של פרקטיקות העבודה עם הנערים, שכן כיוון עבודה שנכון ואפקטיבי בזמן מסוים עשוי להתברר כלא יעיל בתקופה אחרת. לפיכך יש צורך בחשיבה מחודשת לאורך זמן ובגמישות מצד כל הגורמים בנוגע לפרקטיקות חלופיות.

מבט רפלקטיבי וכיוונים להמשך עבודה עם נוער בסיכון

מסגרת העבודה בשולחן נוער בסיכון פועלת במתכונת של צוות אינטגרטיבי המכוון לחשיבה משותפת; בשולחן זה עיקר העבודה מתקיימת בעת המפגש, בהתבסס על הכנה מקדימה ואיסוף אינפורמציה של העו"סית המתכללת. זאת בניגוד לשולחנות האחרים, שבהם עבודת השטח לא מתקיימת בשולחן עצמו אלא מתמקדת בתכנון עבודה ובבניית פרוייקטים המתקיימים לאחר מכן בשטח. אפשר לסכם שבשולחן נוער בסיכון השימוש במנטליזציה מתרחש בשני מישורים עיקריים: האחד, בחקירה של משמעות ההתנהגות של הנער, וזאת בהתבסס על שיח ישיר עימו ועל אינפורמציה ונקודות המבט הנאספת עליו. השני, בחקירה של התגובות הפנימיות המתעוררות בקרב הצוות הרב־מקצועי בתגובה לנער, וזאת במטרה לאפשר אוורור, הכרה ועיבוד התגובות הפנימיות העזות שהנערים מעוררים בקרובים להם, וכן כדי להרחיב את האסוציאציות, התובנות והמחשבות על הנער, וכתוצאה – לדייק את ההבנה עליו ואת ההתערבויות הספציפיות שנדרשות כדי לסייע לו.

הצוות בשולחן נוער בסיכון פועל במידה מסוימת גם כצוות AMBIT – צוות הנעזר במנטלזיציה הן ביחס לנער והן ביחס לאופן שבו הצוות פועל כצוות (Bevington et al., 2017). כלומר, צוות המתעכב מדי פעם לבחון את היחסים בתוך הצוות, את המידה שבה השותפים מסייעים זה לזה ביצירת תובנות חדשות על הנער ומצליחים להשתמש בביקורת הדדית באופן אפקטיבי, לווסת זה את זה ולתמוך זה בזה.

בצד זאת, קיים פוטנציאל נוסף במודל AMBIT, ונעשה בו עד כה שימוש מועט בלבד בשולחן נוער בסיכון, שימוש בקשר(י) מפתח. אפשר לקדם כיוון זה של עבודה בתוך המפגשים או להרחיב את העבודה מעבר להם ולהיעזר באופן מוגבר ומושכל באנשים שלנער יש עימם קשר משמעותי וכלפיהם הוא פיתח אמון הכרתי, כך שהמלצותיהם עשויות לשמש מפתח לתנועה ולשינוי.

מרכיב חשוב נוסף במודל AMBIT הוא למידה בעבודה [(learning at work), ראו מאמר ראשון]. בהקשר זה צוותים אינטגרטיביים נקראים לבחינה מתמדת של יעילות העבודה – מה עבד עד כה, ומה לא עבד. המודל מציע גם שצוות AMBIT יפעל כ'קבוצת למידה' במובן זה שישקיע אנרגיה באיסוף ותיעוד התערבויות מוצלחות ויפתח תורת עבודה 'תוך כדי תנועה' (Bevington et al., 2017). פיתוח חדשני זה יכול להיות יעד להתפתחות הצוותים בשולחנות העבודה באופן כללי ובמיוחד בשולחן נוער בסיכון. הודות לכך שבשער הנגב עבודת הפורום הרב־מקצועי הולכת ומבססת את מקומה כמסגרת עבודה קבועה ויציבה, היא מאפשרת בהדרגה יצירת אמון בין אנשי מקצוע ממגוון מערכות, ואפשר לצפות שעבודה רב־מקצועית אינטגרטיבית תמשיך להתפתח ולהתמקצע.

סיכום

המאמר הנוכחי והמאמר הקודם מתארים עבודה טיפולית אינטגרטיבית מבוססת מנטליזציה שהתקיימה במערכות חינוך ובקהילה בשער הנגב, בעבודה עם אוכלוסייה הנמצאת בטראומה מתמשכת ושהעבודה איתה אינה מחייבת תפיסת עבודה הוליסטית (מור, לוריא, חן־גל וסימן־טוב, 2008). העבודה סומנה בארבעה מוקדים – מערכות חינוך פורמליות, הורים, מערכות חינוך לא פורמליות ובני נוער בסיכון. אחת המוטיבציות המרכזיות למציאת שפה מקצועית משותפת, שפת המנטליזציה, קשורה לרצון לתת פתרון כוללני לאוכלוסייה באזור עם אפיונים ייחודיים הנובעים מהשתנות דמוגרפית, שינוי דפוסי החינוך ומצב חירום מתמשך. הספרות על אודות חוסן קהילתי מצביעה בבירור על החשיבות של יצירת שיתופי פעולה ושותפויות בין גופים למיניהם בשגרת היום־יום מתוך הכרה שמורכבות שאינה מושגת בשגרה תתקשה לצמוח ולהתפתח בעת חירום (וינוקור־חי ועמיתים, 2014). בשל כך יש הכרה בחשיבות שפה מקצועית משותפת ויצירת מבני עבודה משותפים החותרים לאינטגרציה (מור, 2010) – זו מאופיינת על פי תפיסתנו בהתהוות תובנות חדשות ובפרקטיקות חדשות. ברוח זו גובש מהלך כוללני של עבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית בשער הנגב.

בכל אחד משלושת מוקדי העבודה שתוארו במאמר זה ובמוקד שתואר במאמר השני בסדרה – עבודה פסיכולוגית חינוכית מערכתית – אפשר להמשיך ולפתח את העבודה הטיפולית ולעסוק במגוון היבטים שבהם לא התמקדנו במאמרים הנוכחיים, למשל, היבטים הקשורים לדינמיקות הקבוצתיות המתעוררות בכל אחת ממסגרות ההתערבות שתוארו. ברוח מודל AMBIT והפלח העוסק בבחינה ביקורתית של תהליכי העבודה יהיה אפשר להמשיך לחקור: מה עוזר ומקדם את העבודה בכל אחד משולחנות העבודה? מה מונע ממנה התקדמות? אילו תנאים מסייעים לקידום וחיזוק השותפויות בין הגופים במועצה ואילו אפיונים חוסמים או סודקים את שיתופי הפעולה? אילו דינמיקות בין־מקצועיות משמרות עבודה מתוך חיונית וסקרנות מתמדת, ומה גורם לאווירה של שגרתיות וטשטוש הערנות (הסוגיה האחרונה חשובה ביותר באזור הנתון באופן תמידי באיום של הסלמה ביטחונית)? סוגיה נוספת שחשוב לבחון בהמשך: מהן הפרקטיקות המסייעות להתמודדות עם כשלים במנטליזציה המתרחשים במגעים הבין־מקצועיים, ואילו אינטראקציות בין־אישיות מחריפות עמדה של משוואה נפשית בקרב הצוותים (למשל, נטייה של אנשי מקצוע להתבצר בדיון בעמדה מוקדמת ולא לבחון באופן פתוח וגמיש נקודות מבט של אנשי מקצוע אחרים, ואף לראות בהן ביטוי לשתלטנות או לאי־מקצועיות)?

בשער הנגב, בדומה למערכות אחרות החותרות לעבודה שיתופית ואינטגרטיבית, עוד ארוכה הדרך ליצירת אמון הכרתי הדדי [epistemic trust בקרב אנשי הצוות, ראו מאמר שני] – תחושת אמון שנוצרת בין אנשים המאפשרת להשתמש הדדית בידע של האחר כידע רלוונטי ומשמעותי עבור עצמי (Fonagy, Campbell et al., 2017; Fonagy, Luyten et al., 2017). כשם שאמון הכרתי חיוני בעבודה עם קליינטים, הוא גם תנאי לעבודה רב־מקצועית המכוונת לשיתופי פעולה ושותפויות. אלמלא כן, תובנות ורעיונות של אנשי מקצוע במגעיהם עם קליינטים (ילדים, בני נוער או הורים) וכן אינטראקציות בין אנשי מקצוע בינם לבין עצמם לא נתפסות כבעלות ערך הדדי ואינן מניעות לתנועה. במקרים שבהם לא נוצר אמון הכרתי וקיימת ספקנות הכרתית [(epistemic hypervigilance) (Fonagy, Campbell et al., 2017; Fonagy, Luyten et al., 2017)] מופיעות תופעות מידור של אנשי מקצוע, התעלמות, ביקורת שלילית ואף בוז.

נקודה נוספת שחשוב להדגיש: כשם שהסדרה של setting טיפולי חיונית לצורך עבודה משמעותית עם הנער או הקליינט, כך גיבוש מבני עבודה בין־מקצועיים משותפים קבועים וברורים הוא תנאי חיוני על מנת שתתאפשר התהוות של אמון הכרתי, ויתפתחו שותפויות בין־מקצועיות פוריות. בשער הנגב הבנייה כזו נעשתה באמצעות הקמת פורום רב־מקצועי ובו צוות היגוי, צוות מוביל רב־מקצועי, ארבעה שולחנות עבודה ועוד. עם זאת, למרבה הצער, מבני עבודה משותפים והסדרה של דפוסי עבודה לא מונעים דריכות, חיכוכים, טעינויות הדדיות ורגרסיות לדיסאינטגרציה. למרות ההשקעה הרבה בעבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית אינטגרטיבית עדיין מתעוררים לפרקים רגעי חשדנות וספקנות הכרתית. בצד זאת, נראה כי השפה המקצועית המנטליסטית שאומצה ברחבי המועצה במערכות למיניהן היא כבר היום מקור לגאווה משותפת ולרצון בהמשך יצירה ופיתוחים משותפים מצד הגורמים השונים. אנו מקווים כי בדומה למתרחש במהלך ההתפתחות (בקרב תינוקות ופעוטות) – מנטליזציה כשלעצמה תהיה גורם מעודד אמון הדדי בהתפתחות ובגיבוש צוותים רב־מקצועיים, וכתוצאה, גם הרצון לפתח שותפויות פוריות ילך ויתעצם.

במבוא לספרם כתבו בווינגטון ועמיתים (Bevington et al., 2017) כי סביר להניח שעד שספרם יצא לאור כבר יהיו עדכונים ופיתוחים נוספים במודל AMBIT. בדומה לכך, עד שהסתיימה כתיבת שלושת המאמרים קיבלה העבודה בשטח כבר צורות ותפירות נוספות, ואפשר לומר שהחומר המוצג כאן כבר אינו עדכני במידה מסוימת. עם זאת עקרונות העבודה ורוח הדברים ללא ספק נשמרים. תקוותינו כי סדרת המאמרים תסייע לקדם חשיבה טיפולית מבוססת רפלקציה בעבודתם של מגוון אנשי מקצוע גם מחוץ לתחום בריאות הנפש. כמו כן אנו מקווים שהמאמרים ישמשו מקור תמיכה במגמה רחבה של גישות ומודלים עכשוויים הרואים בפיתוח עמדה אינטגרטיבית ועבודה רב־מקצועית את עתיד התחום הטיפולי (מור, 2010; Ziv-Beiman, 2014).

הערות

1. נעמה גרינולד, פסיכולוגית קלינית. קליניקה פרטית, צפנת – מכון למחקר, פיתוח וייעוץ ארגוני האוניברסיטה העברית, המגמה החינוכית־קלינית של הילד ובית הספר למדיניות ציבורית וממשל.
2. שמעונה גרודזין־קיסרי, פסיכולוגית חינוכית. שפ"ח שער הנגב, חברה בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, קליניקה פרטית.
3. דורון היימן, פסיכולוג חינוכי בהסמכה להדרכה. שפ"ח שער הנגב, חבר בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, קליניקה פרטית.
4. סיגל פינגלרנט, פסיכותרפיסטית במוסיקה. מנהלת הפורום הרב מקצועי לילדים ונוער/להב"ה שער הנגב, קלינקה פרטית.
5. חיים פליישמן, פסיכולוג חינוכי בהסמכה להדרכה. מנהל השירות הפסיכולוגי החינוכי שער הנגב, חבר בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, ליניקה פררטית.
6. ד"ר נעמה צאן בן אריה, פסיכולוגית קלינית. קליניקה פרטית, מנהלת 'דואט' באוניברסיטת בן־גוריון.
7. במסגרות ההתערבות המתוארות כאן קליינט יכול להיות הורה, מורה, מדריך ועוד.
8. כמו בשני המאמרים הקודמים בסדרה, כל המקרים המובאים במאמר זה מוצגים ברשות הנוגעים בדבר או שפרטיהם שונו באופן שמונע את זיהויים.
9. תורגם ועובד לעברית ע"י נעמה גרינולד ובן עפרים.

מקורות

בולבי, ג' (2016). בסיס בטוח: התקשרות הורה–ילד והתפתחות אנושית בריאה ( ל' נתן, מתרגם). תל–אביב: עם עובד.

גרין, ד' (2003). אחרית דבר: הורות, הדרכה וטיפול נפשי. בתוך ז' פרויד, הנס הקטן: אנליזה של פוביה בילד בן חמש (מ' רון, מתרגמת). פתח תקווה: ספרות עכשיו.

גרינולד נ' וחוביץ־פליישמן, א' (2018). יעוץ מבוסס־מנטליזציה לניהול גיוון בארגונים (DM-O-MBI ): חסמים ומענים מותאמים, אנליזה ארגונית, 24, 7–24.

וינוקור־חי, ו', גלעד, ד', קלנג, מ', צ'רניאק, א', שרוני, א' ושונדר, ל' (2014). התערבות במשבר; תורה מקצועית. המרכז למדעי ההתנהגות, ענף פא"ר – מדור תורה.

טליאס, מ', דוניץ י', שמעוני, ד' ופיורקו, י' (2007). המדריך לשותפויות בין מגזרים. ירושלים: אשל – גוינט. נדלה מתוך http://www.theinst...7.pdf

טליאס, מ', ידין, א', בן יאיר, ש' ואמסל, ח' (2003). מדריך לפיתוח ולניהול שותפויות בין ארגוניות במגזר הציבורי. ירושלים: ג'וינט – אלכ"א.

יאלום, א' ולשץ', מ' (2006). טיפול קבוצתי: תאוריה ומעשה (ב' הרמן, מתרגם). אור יהודה: כנרת, זמורה-ביתן, דביר; ירושלים: מאגנס.

כהן, א' (2007). מבוא: התמודדויות בהורות וטיפול בהורות. בתוך א' כהן (עורכת), חווית ההורות: יחסים, התמודדויות והתפתחות (עמ' 9–38). קריית ביאליק: אח; ירושלים: הוצאת בית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית.

להב, ח' (2000). נוער בסיכון – התופעה בפרספקטיבה (תשקופת). מניתוק לשילוב; במה לעובדי קידום נוער בישראל 10, 8–16.

להב, ח' (2003). החינוך והטיפול בעבודה עם נוער בסיכון: שני צדדים של אותו מטבע. אפשר, 12, 128–143.

מאיירס, י' (2007). ייעוץ להורים כפתרון בעיות, בתוך א' כהן (עורכת), חווית ההורות: יחסים, התמודדויות והתפתחות (עמ' 389–416). קריית ביאליק: אח; ירושלים: הוצאת בית הספר לחינוך, האוניברסיטה העברית.

מור, פ' (2010). לראות את הילדים: מדריך ליצירת סביבה חינוכית מגדלת לתלמידים בסיכון. ירושלים: אשלים.

מור, פ', לוריא, א', חן־גל, ש' וסימן־טוב, י' (2008). משא הטראומה: התמודדות מתמשכת עם נפגעי משבר וטראומה בין כותלי בית הספר. ירושלים: אשלים.

סורוקה, י' (2003). מהו חינוך? מהו טיפול? מושגים והשלכותיהם על עבודתם של עובדי נוער. אפשר, 12.

שמיד, ה' (2006). דין וחשבון הוועדה הציבורית לבדיקת מצבם של ילדים ובני נוער בסיכון ובמצוקה. מדינת ישראל, משרד הרווחה. נדלה מתוך https://www.molsa....2.pdf

שמש, א' ושמש, ר' (2010). קידום החוסן הנפשי בעבודה חינוכית־טיפולית עם נוער בסיכון, מניתוק לשילוב, 16, 128–143.

Aber, J., Slade, A., Berger, B., Bresgi, I., & Kaplan, M. (1985). The parent development interview. Unpublished protocol. The City University of New York, New York, NY.

Allan J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentalizing in clinical practice. Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.

Asen, E., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based therapeutic interventions for families. Journal of Family Therapy, 34(4), 347-370.

Atzaba-Poria, N. (2015). The Israeli reflective parenting program: Rational, findings and implications. Unpublished manuscript. Psychology Department, Ben-Gurion University of the Negev, Beersheva, Israel.

Atzaba-Poria, N., & Menashe, A. (April, 2017). Enhancing reflective functioning among parents in Israel. Paper presented at Biennial Meeting of the Society for Research in Child Development (SRCD). Austin, TX.

Bak, P. L. (2012). 'Thoughts in mind': Promoting mentalizing communities for children. In N. Midgley & I. Vrouva (Eds), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people, and their families (pp. 202-218). New York, NY; London, England: Routledge.

Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, LXXIII(1), 5-46.

Bevington, D., Fuggle, P., Cracknell, L., & Fonagy, P. (2017). Adaptive mentalization-based integrative treatment: A guide for teams to develop systems of care. Oxford, England; New York, NY: Oxford University Press.

Bion, W .R. (2001). Experiences in groups: And other papers. London, England: Brunner-Routledge. (Original work published 1961)

Fonagy, P., & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. In N. Migley & I. Vrouva (Eds.), Minding the Child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families (pp. 11-34). New York, NY; London, England: Routledge.

Fonagy P., Bateman A. W., & Luyten P. (2012). Introduction and overview. In A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), The handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 3-42). Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.

Fonagy, P., Campbell, C., & Bateman, A. (2017). Mentalizing, attachment, and epistemic trust in group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 67(2), 176-201.

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2017). What we have changed our minds about: Part 2. Borderline personality disorder, epistemic trust and the developmental significance of social communication. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(9). doi.org/10.1186/s40479-017-0062-8.

Fonagy p., Allison, e. & Campbell, C. (2019). Mentalizing, resilience and epistemic trust. In A.W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), The handbook of mentalizing in mental health practice. Second edition. (pp. 63-78). Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.

Fuggle, P., Bevington, D., Cracknell, L., Hanley, J., Hare, S., Lincoln, J., …Zlotowitz, S. (2015). The adolescent mentalization-based integrative treatment (AMBIT) approach to outcome evaluation and manualization: Adopting a learning organization approach. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 20(3), 419 – 435.

Haugvik, M. (2013). Structured parallel therapy with parents in time-limited psychotherapy with children experiencing difficult family situations. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 18(4), 504–518.

Katerud, S. & Bateman, A. W. (2012). Group therapy techniques. In: Bateman, A. W. & Fonagy, P. (Eds.), The handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 81-106). Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.

Nijssens L., Luyten P., & Bales D. L. (2012). Mentalization – based treatment for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants. In N. Midgley & I. Vrouva (Eds), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people, and their families (pp. 79-95). New York, NY; London, England: Routledge.

Sadler, L. S., Slade, A., & Mayes, L. C. (2006). Minding the baby: A mentalization-based parenting program. In J. G. Allen & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalization-based treatment (pp 271-288). Chichester, England: John Wiley & sons, Ltd.

Slade A, Aber JL, Berger B, Bresgi I, & Kaplan M. (2003). The parent development interiview–revised. Unpublished manuscript. City University of New York, New York, NY.

Ziv-Beiman, S. (2014). Teaching psychotherapy integration from the beginning. A proposal to teach integration as a fundamental aspect. Journal of Psychotherapy Integration, 24, 251-257.