על מה אני מדבר כשאני מדבר על פסיכותרפיה: דיאלוג בין גישות
סקירת כנס 'שיחות' השני
מאת דפנה שלם
הכנס "על מה אני מדבר כשאני מדבר על פסיכותרפיה: דיאלוג בין גישות" נערך ביום שישי ה-12.7.19, במכללה האקדמית תל-אביב יפו, בארגון 'שיחות' - כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה .
זו הפעם הראשונה שאני מסכמת כנס עבור "פסיכולוגיה עברית". אני מגיעה קצת נרגשת. המבואה לפני האולם כבר מלאה. יש באוויר תחושה של הפנינג מאופק. לא מתנפלים על הכיבוד. כן מתגודדים ליד דוכן ספרי הפסיכולוגיה, אפילו אלו שבאנגלית. חלק מהאנשים מתגודדים יחדיו ונראים שמחים לראות אחד את השני, ואחרים מוצאים לעצמם פינה להתבודד עם הקפה, העוגיות המשובחות והטלפון.
זהו הכנס השני של "שיחות", והוא עוסק הפעם בדיאלוג בין גישות. הכוונה איננה לדיאלוג בין גישות פסיכולוגיות מסוימות דווקא, אלא לדיאלוג בין גישות באשר הן. הכנס מבקש לבדוק בין השאר את היחס בין השתייכותו ודבקותו של המטפל לזרם פסיכולוגי מסוים לבין פתיחותו וגמישותו בזמן הטיפול גם לגישות אחרות, שייתכן שהטיפול מזמן. יש כאן ניסיון לזקק את מהותה של הפסיכולוגיה על פי הגישות השונות ואז לבדוק אם המטפל יכול להשתמש גם ביכולותיה של גישה אחרת משלו כדי לקדם שינוי אצל המטופל. לא כל הרצאה התייחסה לנושא ישירות, אבל עצם הריבוי והגיוון של ההרצאות ביום העיון, והקפיצה המתמדת בין עולם תיאורטי למשנהו, חיזקו אצל השומעים את יחס הכבוד לזרמים פסיכולוגיים שונים וגם הדגימו את הגמישות של המטפל כערך וכמתודה.
הכנס נפתח בברכות, בבשורה שקרוב היום שיהיה אתר אינטרנט שיכיל את כל תכני "שיחות" ובהודעה – הכנס של השנה הבאה יעסוק בטראומה.
אנחנו צוללים למושב הראשון – "ברית עולם". שמואל גרזי, יו"ר המושב הראשון, מתווה את הקו שילווה אותנו בכל הכנס. גרזי פותח ואומר שהוא סקרן ומקבל כל גישה פסיכולוגית, גם אם זו לא הגישה שלו. המושב מתחיל עם הגישה שזקוקה אולי יותר מכל לכך שנשמע אותה בפתיחות ובקבלה – הגישה הקלייניאנית, אותה מציגה ד"ר מירב רוט.
רוט שמה את הדגש על האהבה כמטרת הטיפול, ומסבירה את הדרך הפתלתלה של הגישה הקלייניאנית להגיע לאהבה. התינוק נולד עם דחף חיים ודחף מוות. האיזון בין כוחות אלו מאפשר לתינוק לבחור בחיים ובאהבה; ולעיתים האהבה יכולה להיות קבורה מתחת לשנאה.
רוט מסבירה שעלינו לעזור למטופלים להאמין שיש אפשרות למגע אוהב ולא הרסני עם האובייקטים שלהם. קליין טוענת שיש באדם דחף מולד לתיקון. המטפל מוכיח למטופל, באמצעות הכלה ומתן פירוש, שחומרי נפשו יכולים להיות מעובדים. המטפל צריך למצוא בין השורות את אזורי הנפש של המטופל שמפחדים להיחשף ולכן באים לידי ביטוי באמצעות סימפטומים לא יעילים ואף הרסניים, ולתת להם במה להישמע. הפירוש של המטפל הוא אמפתי ולא משאיר את המטופל לבד: ההכלה ומתן הפירוש על ידי המטפל הם הוכחה עבור המטופל שחומרי נפשו יכולים להיות מעובדים ומכאן שיש תקווה.
ההנחה של המטפל הקלייניאני היא שהנפש דואלית ויש בה גם כוחות הרס. ההתמקדות הקלייניאנית בהרסנות ובצרות העין היא מתוך הבנה שאלו החלקים המפריעים לאהבה וליצירתיות. מטרת הטיפול בניסוח פואטי של רוט היא: ניכוש עשבים שוטים לטובת פריחתם של יחסים מורכבים הכוללים אהבה.
מיד אחרי ד"ר רוט מדברת ד"ר צופי מרום. אבל נשוב אליה בהמשך. לענייננו ולהבנת רוח הכנס, אני מוצאת שחשוב להציג כעת דווקא את הדוברת השלישית – קלאודיה קוגן. לקוהוט ולקליין יש הנחות יסוד שונות לגבי טבע האדם והפתולוגיה הנפשית. עם זאת, באופן מפתיע (או שלא), רוח הדברים ואופן אמירתם על ידי שתי המרצות יוצרים את הרושם, שדיאלוג בין הגישות יכול לתרום לא רק לחידוד ההבדלים ביניהן אלא גם למציאת נקודות המפגש שלהן.
קוגן טוענת שהאדם, על פי קוהוט, מקיים את חייו בתנועה זורמת בין שני צרכים עיקריים: בין הצורך להנכיח ולממש את עצמו לבין הצורך לקיים חיים החורגים מעצמו, חיים בעלי מעוף ערכי המופנים אל עבר הזולת. קוגן טוענת, שלהיות חלק מרקמת הקיום האנושי הוא צורך עמוק ולא תוספת חיצונית. קוהוט פיתח את תורתו אחרי מלחמות העולם. לדעתו, מופעי ההרס הללו הם מופעי פירוק ושבר עמוקים, שנולדו כתוצאה של היעדר חמור ואף קטסטרופלי של נוכחות אנושית מחזיקה ומזינה את הקיום הנפשי של יחידים ושל קבוצות. ההוויה המטיבה היא כזו שבמרכזה משוקעות אמפתית של האחד כבסיס לכינון עצמיותו של האחר. לטעמו, הקיום האנושי מתאפשר כאשר אדם אחד מהווה עבור האדם השני מרחב של חיים. הטיפול הוא בחירה במעשה ההתבוננות על ההוויה, שבה אין בני אדם נפרדים שכל אחד מהם נתון למערבולות הדחף, אלא יש יחידת בסיס שכוללת עצמי וזולת עצמי. כל אדם הוא ישות המושתתת על מצע אנושי שלם. כמו רוט, גם קוגן משתמשת במטפורה מעולם הצומח כדי להסביר את מהות הטיפול, הפעם מנקודת מבטו האופטימית והלא דטרמיניסטית של קוהוט: בדיוק כשם שעץ, במגבלות מסוימות, יוכל לעקוף מכשול בגדילתו כך שיצליח בסופו של דבר לחשוף את עליו אל קרניה מזינות החיים של השמש, כך הדבר גם לגבי העצמי.
תיאוריות ה-CBT מקבלות ייצוג בכמה הרצאות ביום העיון. ד"ר צופי מרום מרחיבה את הספקטרום של הדיאלוג בין הגישות מעבר לתחום הפסיכולוגיה, אל תחומי הרפואה והמחשבים, תוך שהיא מדגישה את האחריות שהיא חשה להנגשת עזרה ראשונה נפשית לכלל האוכלוסייה. ד"ר מרום מדברת על כך שניתן להכשיר רופאים לתת עזרה ראשונה נפשית. היא טוענת שספרי עזרה עצמית הם דרך מומלצת להפצת ידע פסיכולוגי שאדם יכול לעשות בו שימוש עבור עצמו. היא נותנת כדוגמא את המצב בבריטניה, שבה כבר לפני עשר שנים הקימו גוף שמעודד הנגשה לטיפול פסיכולוגי והתוצאה שם היא של מספר גדול יותר של מטופלים, הקטנת רשימות המתנה ויעילות כספית. פרופ' דני חמיאל מציין אף הוא שגישת ה-CBT נוצרה מתוך הבנת הצורך בפיתוח של כלי התערבות פשוטים ככל האפשר לטיפול בפרטים רבים ככל האפשר בחברה בת ימינו – חברה בה אחוז האנשים הסובלים מפסיכופתולוגיה ומאיכות חיים נפשית ירודה הוא גבוה מבעבר.
פרופ' חמיאל משרטט רב שיח בין הCBT- הקלאסי לבין גישות נוספות וביניהן הלוגותרפיה, תפיסת האדם לפי הרב קוק, תפיסת הסבל הבודהיסטית וACT-, כמו גם מדעי המוח. כדי להדגים את החיבורים הלא צפויים האלו, מבקש מאיתנו פרופ' חמיאל לשים לב לגוף שלנו, להניח את העטים ואת המחשבים ולעמוד, להתמתח ולקפוץ. כאות להכרת תודה על חילוץ העצמות הבלתי-צפוי, זוכה פרופ' חמיאל למחיאות כפיים סוערות מהקהל. ברוח האהבה שעמדה בבסיס הדיונים במושב הראשון הוא מצטט מתוך הרב קוק:
"שכל מה שיותר יהיה אוהב את עצמו, ככה יתפשט הטוב שבו על הכל, על כל הסביבה, על כל העולם, על כל ההוויה."
נושא מרכזי שהודגש ביום העיון היה יכולת התנועה של המטפל בין תיאוריות שונות. הן ד"ר שרון זיו ביימן בהרצאתה והן פרופ' אוריה תשבי, יו"ר המושב השני, מדגישות נקודה זו. ד"ר זיו ביימן עומדת על המתח בין הזדהות המטפל עם מודל תיאורטי מסוים לבין התייצבותו במרחבים שבין תיאוריות ומודלים, תוך שהוא מנסה לשמר נקודות תצפית ומעורבות רב ממדיות וגמישות על מנת להתאים את הטיפול למטופל.
פרופ' תשבי מעשירה את הדיון עם מונח ה-responsiveness – היענות תוך כדי הקשבה ואמפתיה. ההיענות באה בד בבד עם תנועה בין תיאוריות. התנועה בין התיאוריות משאירה את המטופל במרכז ואת המטפל במצב של מוטרדות חיובית, ומאפשרת לו להימלט מההיקסמות מתיאוריה מסוימת. התנועה מביאה לכך שהמטפל מאותגר לבחון הנחות יסוד וקוראת לו להיות נאמן להשתנות מתמדת. ממש כמו החתירה שלנו להשתנות אצל המטופלים.
הרצאתו של ד"ר שלמה מנדלוביץ על פסיכותרפיה בעולם מטה-מודרני מאתגרת אותנו (ואולי רק אותי?...). ד"ר מנדלוביץ מגדיר עולם מטה-מודרני כעולם שאינו מחויב לתיאוריה מסוימת ואינו מתקיים במתח שבין תיאוריות אלא ניזון מהתנודות שבין התיאוריות השונות. השקפים שמוקרנים כוללים קודים ואותיות ואנחנו נדרשים לגמישות מחשבתית כדי להתמקם במרחב התיאוריות והחיבור ביניהן. ד"ר מנדלוביץ שם את הדגש בדילוג, בתנועה, ובאוסילציה בין תיאוריות. המציאות היא מעין מטוטלת שמושכת כל הזמן לקוטב השני. כל מה שנשאר לנו הוא הניסיון לתפוס ניצוץ מקרי של המציאות. ברגע אחד אני יכול להיות פרוידיאני, אומר ד"ר מנדלוביץ, וברגע אחר – התייחסותי. בכך המטריקס ותפיסות דומות לו מטילות על המטפל אחריות ייחודית: לנהל את הטיפול בכל רגע תוך תנועה מתמדת בין הפרטי הבלתי מוכלל הפוסט-מודרני לבין הכללי המחייב המודרני.
המושב השלישי נקלע למצוקת לוח זמנים והדבר מקשה על ניהולו בצורה מיטבית. ד"ר דוד קיטרון, יו"ר המושב, מצמצם ברוב התחשבות את חלקו כדי לאפשר ליתר המשתתפים להתבטא. אבנר ברגשטיין מקריא את מאמרו "על היכולת לשאת את אהבתו של המטפל". ד"ר חנה אולמן מתייחסת למאמר ומראה כיצד אופן כתיבתו באמצעות תיאור החוויה והזרימה של הטיפול בלי היצמדות לגישה תיאורטית, מדגימה את האופציה לטפל ללא כבלים תיאורטיים. מוטיב האהבה, שהיה נוכח בכל יום העיון, חוזר כאן שוב. אהבה אנליטית, אומרת ד"ר אולמן, היא מורכבת. מאחר שהמטפל אוהב ונוכח, התסכול של המטופל גובר, כי סיטואציית הטיפול עצמה מעוררת כמיהה לאיחוד ולאהבה ללא סייג. זוהי פרדוקסליות מבנית של הטיפול. המטופל זקוק למטפל כמו אבנר שיכול להיענות לאהבתו. במקביל יש חרדה מפני תום הרומן. המטופל שהוצג רוצה להיות גם הוא כמו המטפל, והוא מתחיל לטפל בחסרי בית שהוא פוגש באקראי ובמכרים שמשתפים אותו בבעיותיהם, מקדיש להם זמן ובטוח ביכולתו לסייע להם. האהבה ההדדית, אומרת ד"ר אולמן, מציעה אפשרות של קשר בלי מחיקה של הזולת, עם הפרדה וגם חיבור בין העולמות. היא מצטטת את מיטשל, שאומר שהאהבה יכולה להתקיים כל עוד אנחנו יכולים לשאת את המתח שבתוכה , כולל את הנטייה ההרסנית האינהרנטית לה, שהרי הניסיון ליצור יציבות וביטחון וכך להגן על האהבה, היא בסופו של דבר מה שפוגע בה והופך אותה לריקה מתוכן.
את הקושי הגדול ביותר שנגרם ממצוקת לוח הזמנים נאלצת לשאת ד"ר לילך רחמים, הדוברת האחרונה. ביום שישי בשתיים בצהריים קשה להחזיק קהל ומתרחשת נהירה מתמדת ורציפה החוצה. ד"ר רחמים עושה כמיטב יכולתה בדבקות ובמסירות. נושא הרצאתה הוא סכמות ורשתות קוגניטיביות-רגשיות-אינטרסובייקטיביות. היא מגדירה סכמה כמגרסה מנטלית לא מודעת; זוהי פרה-דיספוזיציה שגורמת לנו להתעלם ממידע ולבצע עיוותים קוגניטיביים. ד"ר רחמים מציגה מודלים שונים ומסכמת, שטיפול באמצעות חשיפה בדמיון של זיכרונות מעצבים ראשוניים היא אפשרית. מהלך כזה יוכל לשפעל סכמות בסביבה בטוחה ויאפשר שינוי במבני זיכרון. כך, זיכרונות שגורמים לעירור ולמצוקה כמו יתרחקו ממרכז התודעה וזיכרונות אחרים ייווצרו – כאלו שיוכלו לאפשר גישה חופשית לניהול העצמי במציאות חייו.
נסיים את סקירת יום העיון הנדיב הזה בציטוט של טולסטוי על נדיבות, שתרם לנו פרופ' חמיאל:
הדברים היחידים שאי אפשר לקחת ממני, הם הדברים שנתתי.
- פרסומת -
