בגובה העיניים
טיפול בקבוצה לילדים ונוער
מאת יותם פלג ואלון וסרמן
טיפול קבוצתי נחשב לטיפול יעיל בקשת רחבה של קשיים אצל ילדים ונוער – החל בדיכאון וחרדה, עבור בקשיי התנהגות וכלה בקשיים חברתיים והערכה עצמית נמוכה. טיפול קבוצתי לילדים יכול לסייע גם כאשר ההורים חשים תחושה עמומה ש"משהו לא בסדר" או מבחינים בשינוי לא מוסבר כמו קשיים לימודיים פתאומיים או ריחוק מחברי עבר. במאמר זה נסקרת ספרות מקצועית אשר תומכת ביעילותו של טיפול קבוצתי בילדים למגוון קשיים ומתוארת החשיבות המיוחדת של טיפול מסוג זה כאשר הקשיים מלווים בתחושת בדידות של הילד. בנוסף לכך, מוצגת גישת העבודה הייחודית במרכז "חברים", שבו נערכות קבוצות לילדים ונוער, ומוסברות הסיבות העקרוניות שבעטיין מכונה גישת עבודה זו "טיפול בקבוצה" ולא "טיפול קבוצתי".
גישת העבודה שתתואר נועדה לתת מענה לילדים הסובלים מקשיים חברתיים, כמו גם לילדים הסובלים מקשיים אחרים ומרגישים שטיפול בקבוצה יסייע להם. הטיפול הוא אינטגרטיבי באופיו, ומערב רכישת תובנות בנוגע לקשיים ולחוזקות המשפיעים על התפקוד החברתי והזדמנות מתמשכת לתרגל התנהגות אדפטיבית תוך קבלת משוב מהמנחים ומהמשתתפים האחרים בקבוצה. רכיב משמעותי נוסף שנכלל בטיפול הוא הרכיב המערכתי, הכולל הדרכות הורים, מפגשים עם הצוות החינוכי ועוד. השילוב בין תובנות שנרכשות בטיפול, תרגולן בתוכו, שינוי במסגרת החינוכית או במסגרות אחרות מחוץ לטיפול ובחינה מחודשת של התהליך בתוך הטיפול מסייע להכליל את השינויים ההתנהגותיים המופגנים בתוך הקבוצה לסביבות מחוצה לה .
יעילות טיפולים בקבוצה והגורמים המרפאים
טיפולים פסיכולוגיים רבים מתהדרים כיום בכותרת "נתמך מחקרית" (Evidence based), וביניהם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, סכמה תרפיה, IPT, EMDR, DBT ועוד; למעשה, גם הטיפול הדינמי הקלאסי נמצא יעיל במחקרים רבים. ואמנם, מחקרים רבים שנערכו לאורך עשרות השנים האחרונות הבהיר כי פסיכותרפיה עשויה להיות יעילה. אולם המאמץ העיקרי כיום בעולם המחקר בפסיכותרפיה מתמקד בניסיון להרחיב את ההבנה בנוגע להתאמת סוג הטיפול וההתערבויות הטיפוליות לאדם, לצורך ולשלב בטיפול.
בכל הנוגע לטיפולים קבוצתיים לילדים ונוער בגיל 4-18, בעשרות השנים האחרונות מצטברות עדויות מחקריות בנוגע ליעילותם של טיפולים מסוג זה. כבר לפני כעשרים שנה, מטא אנליזה שכללה בדיקה סטטיסטית של מכלול הממצאים המחקריים עד אז על יעילות הטיפול העלתה כי טיפול קבוצתי לילדים ונוער מסייע בהפחתה של מגוון קשיים, וביניהם התנהגויות מפריעות, חרדה ופחד, קשיי הסתגלות של ילדים לאחר גירושי ההורים, הישגים אקדמיים נמוכים, קשיי הסתגלות חברתית וקשיים חברתיים, הערכה עצמית נמוכה ותחושה נמוכה של שליטה פנימית (Hoag & Burlingame, 1997).
מחקרים עדכניים יותר מצאו כי טיפול קבוצתי מסייע בהתמודדות עם קשיים וסימפטומים ספציפיים. למשל, נמצא כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בקבוצה מועיל בהפחתת תסמיני הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) באופן דומה לטיפול תרופתי (Asbahr et al., 2005). בנוסף, טיפולים קבוצתיים הם נדבך חשוב והכרחי במעטפת הטיפולית לסובלים מהפרעת אישיות גבולית, בעיות התנהגות ובעיות אכילה כחלק מפרוטוקול טיפולים התנהגותיים דיאלקטיים (DBT-MacPherson, Cheavens, & Fristad, 2013). כמו כן, כיום מפותחים פרוטוקולים לטיפול קבוצתי בבעיות ספציפיות, כגון פרוטוקול G-TEP שפותח בארץ על ידי אילן שפירו ונועד להתערבות קבוצתית במקרה של טראומה ונמצא יעיל להפחתת תסמיני PTSD, חרדה ודיכאון בקרב ילדים חולי סרטן (Osorio et al., 2018).
בניסיון לזהות את הגורמים המרפאים בטיפול קבוצתי, יאלום ולשץ' (2006) מציעים כמה היבטים שלהערכתם מסייעים למטופלים בטיפול מסוג זה: נטיעת תקווה אצל המטופל, תחושת אלטרואיזם ואוניברסליות, הקניית ידע ופיתוח מיומנויות חברתיות ולמידה בינאישית. בנוסף, לדבריהם, הקבוצה מהווה מעין שחזור מתקן של הקשיים שהתפתחו במקור בהקשר של משפחה הגרעינית.
יאלום ולשץ' (2006) מתארים חלוקה לשלבים בטיפול הקבוצתי. בשלב הראשון, בזכות הגורמים שתוארו, המטופל חווה למידה פאסיבית, שבמסגרתה הקבוצה הופכת עבורו למיקרו-קוסמוס שיש בו ייצוג לעולמו החברתי. המטופל מקבל משוב אשר מסייע לו להגביר את מודעותו למשמעויות התנהגותו, ובמקביל יכולת המשתתפים בקבוצה להבין את הזולת משתפרת. בשלב מתקדם יותר, המטופל מתחיל לקחת אחריות על מעשיו בקבוצה בזכות מודעותו אשר מתחילה לבוא לידי ביטוי. בזכות אחריות זו מתחיל תהליך של שינוי התנהגותי אקטיבי ושל מעורבות רגשית גוברת בקבוצה. בשלב הבא, האקטיבי יותר, בהתבסס על תובנות השלבים הקודמים, המטופל מתחיל להסתכן בשינוי התנהגותי, ובתקווה, לגלות שלא התרחשה תוצאה רעה בזכות השינוי. בעקבות זאת, המטופל מתחיל להכליל את השינוי ההתנהגותי מחוץ לקבוצה ולקבל פידבקים חיוביים מהסביבה, וכך נוצר מעגל חיובי של פעולות פרו-חברתיות, עד שלמטופל אין יותר צורך בקבוצה.
גם אחרים מציינים כי טיפול קבוצתי מאפשר לילד חוויה טיפולית משותפת עם קבוצת השווים, המהווה מקור לתמיכה והזדמנות מידית להתנסות באינטראקציה מלמדת. כך למשל, מופסון ושות' מציעים כי בהלימה למטרותיה של פסיכותרפיה בינאישית (Interpersonal psychotherapy, IPT), קבוצה של בני נוער, יכולה לאפשר לחבריה להכיר בצרכים המשותפים להם, למצוא פתרונות יעילים לקונפליקטים, להכיר ולשכלל מיומנויות חברתיות ולהגביר את מודעות המטופל לצרכים ולרגשות הזולת (Mufson et al., 2004).
שכטמן (2010) מדגישה את חשיבותם של שילוב רכיבים של טיפול הבעתי-תמיכתי בהצלחתו של טיפול קבוצתי לילדים ונוער. כלומר, על הטיפול להתמקד בעידוד להבעה עצמית, במתן משוב ושיקוף ובעידוד הסתגלות יעילה של הילד לקבוצה, תוך שימור תחושת הכלה, ביטחון ביחסים, אוניברסליות ותקווה. היא מצאה במחקרה כי בניגוד למודלים של טיפול קבוצתי במבוגרים, בטיפול קבוצתי לילדים ונוער טכניקות המאפיינות טיפול פרשני כגון עימות ופירושים אינן מועילות, בעוד שמתן משוב מוביל להתנהגויות יעילות וחיוביות במסגרת הקבוצה. בנוסף, ובהתאם להנחותיהם של יאלום ולשץ' ביחס לטיפול קבוצתי, דיווחה כי הגורמים המרפאים בטיפול בילדים ונוער כוללים פורקן רגשי, למידה חברתית והתאמת ההתנהגות לנורמות החברה (סוציאליזציה).
טיפול קבוצתי ובדידות
השתתפות בקבוצה טיפולית וביטוי רגשי בקבוצה נמצאו קשורה גם להפחתה בתחושות של בדידות ובידוד חברתי של מטופלים מבוגרים (Spiegel & Classen, 2000; Stewart et al., 2001) ולעלייה בתחושת השייכות ולהתנסויות באינטראקציות חברתיות (Pitkala, 2009). אפשר להניח שטיפול קבוצתי עשוי להועיל גם בהפחתת בדידות בקרב ילדים ונוער – תופעה מדאיגה שזוכה לעיסוק הולך וגובר בשנים האחרונות. לפי ממצאים שמביאות גליק וזיו-ביימן (2014), 12% מילדי כיתה א' חשים בדידות, ו-8.4% מילדי כיתות ג'-ו' מדווחים על תחושת בדידות, שנמצאה קשורה לעייפות, לכאבים כרוניים ולהתדרדרות קוגניטיבית (Masi et al., 2010; Newall et al., 2013). קבוצות מסוימות של ילדים מתוארות כמצויות אף בסיכון גבוה יותר: למשל, נמצא כי מצוקה נפשית של ילדי מהגרים קשורה לקשיי השתייכות חברתית (Goodenow & Epsin, 1993), כי ילדים להורים גרושים חשים יותר תחושות בידוד ודחייה (Wallerstein & Lewis, 1998) וכי ילדים עם לקויות למידה נוטים לסבול יותר מבדידות, מבעיות חברתיות ומדחייה (Vaughn et al., 2001; Margalit & Al-Yagon, 2002; Wiener, 2002 ).
לדברי גליק וזיו-ביימן (2014), אחד מהגורמים התורמים לתחושת בדידות הוא מיומנויות חברתיות לקויות (Masi et al., 2010). טיפול המתמקד בשיפור המיומנויות החברתיות ובחיזוק התנהגויות חיוביות מבחינת היחסים הבינאישיים צפוי לפיכך לתרום באופן משמעותי להתמודדות עם תחושת הבדידות. המטרות הטיפוליות הרלבנטיות בהקשר זה כוללות שיפור של מיומנויות ניהול שיחה, יכולת לשהות בקושי מבלי לברוח, התמודדות עם יחסים אינטימיים ועוד.
טיפול קבוצתי עשוי לתרום גם להרחבת התמיכה החברתית והרשת החברתית ולספק עידוד והכוונה להשתלבות במעגלים חברתיים (Rook, 1984), וכך להשפיע באופן משמעותי על הפחתת תחושת בדידות. היבט זה חשוב במיוחד שכן בדידות נמצאה קשורה לתחושת מצוקה, לתסמיני דיכאון ולאובדנות, ונמצא כי התסמינים הדיכאוניים מקשים בתורם על יצירת אינטראקציות בינאישיות. יתר על כן, אנשים בודדים נוטים להתחבר עם אנשים בודדים אחרים ומייצרים מעין הדבקה של תחושת הבדידות (Cacioppo et al., 2009). במאמרן, גליק וזיו-ביימן (2014) מזכירות את המודל של הוקלי (Hawkley, 2010) לפיו אנשים בודדים חווים רגישות מוגברת לאיומים סביבתיים-חברתיים, ונוטים לתפוס את העולם כמקום מאיים, תוך ציפייה לאינטראקציות שליליות. ציפיות דומות לאינטראקציות שליליות מאפיינות אנשים וילדים הסובלים מחרדה חברתית והימנעות ממצבים חברתיים, וכך לסבל מהחרדה עצמה מתווסף בידוד חברתית. מתיאורים אלה עולה חשש ליצירת מעגל הרסני של תחושות בדידות שתוצאותיהן מעמיקות את הבידוד החברתי, והם מצביעים על החשיבות של טיפול המשלב התייחסות למצוקה הרגשית ולתיקוף הקשיים, לצד טיפוח הכישורים החברתיים ועידוד ליצירת מערכת תמיכה. לפי ניסיוננו טיפול בקבוצה מתאים במיוחד גם למטרה זאת.
טיפול בקבוצה: תיאור רכיבי גישת העבודה
מטרות הטיפול: חשיבה על כל מטופל באופן אישי
בגישה הייחודית שתוצג במאמר זה, הקבוצה נתפסת כמרחב טיפולי עבור כל אחד מהפרטים החברים בה, וכחלק מכך ניתן דגש להתאמה אישית של מטרות הטיפול לכל מטופל ומטופל בקבוצה. לפיכך, בחרנו לתאר את העבודה הטיפולית באמצעות הביטוי "טיפול בקבוצה" – המתאים לאופי העבודה במדויק יותר מאשר הביטוי המקובל "טיפול קבוצתי". הבדל טרמינולוגי זה משקף נקודה מהותית מבחינת תפיסת הטיפול ומטרותיו. להבדיל מטיפולים קבוצתיים שבהם הדגש הוא על הישות הקבוצתית המתגבשת, כאשר הקבוצה עצמה היא האורגניזם מולו פועלים, בגישת הטיפול בקבוצה הדגש הוא על הפרט בתוך הקבוצה. כפי שיחודד ויורחב בהמשך, ההתערבויות הטיפוליות, ברובן המכריע, לא משקפות את מצב הקבוצה אלא נשענות על המשגה מעמיקה של קשייו וחוזקותיו של כל משתתף בקבוצה ומותאמות באופן אינדיבידואלי לכל מטופל ומטופל.
תהליך קביעת המטרות האישיות מתחיל טרם כניסת המטופל לקבוצה, בפגישת ההיכרות של הוריו עם מטפל בכיר, ובפגישה שלו עצמו עם פסיכולוג מנחה קבוצות. ההתרשמויות הנפרדות והמשותפות של המטפלים, יחד עם המידע שעולה מהפגישות הראשונות של הילד בקבוצה, מאפשרים לצוות המטפלים לגבש תוך כחודש מתחילת הטיפול המשגה המתייחסת להבנה של אישיות המטופל, של קשריו עם הוריו, של קשייו החברתיים, של התנהלותו בקבוצה ומחוצה לה ושל ההיסטוריה שלו. מתוך ההמשגה נגזרת מטרות טיפוליות ותכנית התערבויות מתאימה בקבוצה. חשיבותה של ההמשגה היא מכרעת, שכן במחקרים נמצא כי ככל שההתערבויות הטיפוליות מותאמות יותר להמשגה, כך התוצאות הטיפוליות טובות יותר (Curtis & Silberschatz, 2016).
במהלך הטיפול, צוות המטפלים מקיים מפגש עם הורי כל מטופל פעם בחודש. יחד עם התובנות שעלו במפגש ההיכרות, המפגשים התדירים מאפשרים למטפלים להכיר את הילדים לעומק ולהמשיך להתאים לכל מטופל ומטופל את ההתערבויות בקבוצה לאורך כל תקופת השתתפותו בה. באמצעות המפגשים גם מתאפשר להורים לתמוך בתהליך הטיפולי וליישם מחוץ לטיפול את התובנות שעולות בו, כפי שיפורט בהמשך. תהליך ההמשגה המתמשך מאפשר למטפל "להחזיק את הילד בראש", וכך הופכת ההמשגה למעין שפה משותפת אשר חיה, נושמת ומשתנה במהלך הטיפול. למשל, טיפול מסוים עשוי להתמקד בתחילתו בהפחתת תסמיני חרדה חברתית, אך לאחר הירידה ברמת החרדה ההמשגה משתנה והמוקד עובר להתמודדות עם העצב שהילד חווה בתקופה שבה סבל מחרדה חברתית, או לקונפליקטים המתעוררים בקשרים חדשים שרקם.
הטיפול מותאם לצרכיו של כל משתתף בקבוצה גם בזכות האופי האינטגרטיבי של גישת הטיפול, המשלבת רכיבים דינמיים לצד רכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים. במישור הדינמי נעשה ניסיון להבחין כיצד התנהלות לא אדפטיבית משתחזרת שוב ושוב ולבחון מהם הצרכים שהיא מבטאת. למשל, אם ילד מתנהל בקבוצה באופן הרסני, המנחים עשויים להתייחס להתנהגות דומה שלו גם בהקשרים אחרים, למשל בבית-הספר, ולשקף לו את הצורך שלו לקבל באמצעות התנהגות זאת התייחסות שאולי אינו מצליח לקבל באופנים אחרים. במישור הקוגניטיבי, נבחנת מידת האדפטיביות של הפירושים של המטופלים על העולם; במישור ההתנהגותי, המטופלים זוכים לסיוע בוויסות התנהלותם בעולם ולהתאמתה לסביבה החברתית.
בשל המאמץ להתאים את הטיפול לצורכי כל מטופל ומטופל, בקבוצה נתונה אפשר למצוא מנעד רחב של מטרות טיפוליות והתערבויות. כחלק מכך, אותה התנהגות אשר מוצגת על-ידי שני ילדים שונים עשויה לקבל מענה אחר – הכול בהתאם להמשגת ההתנהגות בהקשר של המטופל המסוים, של צרכיו ושל המטרות הטיפוליות שנקבעו עבורו. לדוגמה, ילד שמרבה להתפרץ בקבוצה עשוי לזכות לשבחים על השתתפות מצומצמת יחסית, המבטאת שיפור ביכולתו לוויסות רגשי; לעומת זאת, ביחס לילד שקט אשר מתקשה לבטא את עצמו בחברה, ייעשה ניסיון לעודדו להתגבר על הצמצום ההתנהגותי.
המסגרת הטיפולית: חתירה להכללה של השינוי הטיפולי
ב"חברים" פועלות לאורך כל השנה 25 קבוצות המיועדות לגילאים שונים. משך הטיפול אינו אחיד בין המטופלים השונים, אך ההתחייבות הראשונית של המטופל והוריו היא להשתתפות ב-18 מפגשים קבוצתיים (שמלווים במפגש הורים בתדירות של פעם בחודש). ההנחה מאחורי הבקשה להתחייבות כזאת היא שטיפול שנועד לאפשר למטופל להעמיק את ההיכרות שלו עם עצמו ועם האופן שבו הוא מתנהל בחברה הוא בהכרח ארוך טווח ודורש השקעה וזמן. ההתחייבות מסייעת למנחים לשמור על יציבות הקבוצה ועל תחושת הביטחון והאמון בה, על מנת לאפשר למטופלים לחשוף תכנים משמעותיים ולהשתמש בקבוצה כפלטפורמה ליצירת שינוי, ולאפשר למטופלים חדשים להתאקלם בקבוצה.
הקבוצות פעולות במתכונת של "קבוצת רכבת", אשר מאפשרת לכל משתתף כניסה ויציאה מהקבוצה בהתאם לצורך (להבדיל ממתכונת של "קבוצות מטוס" סגורות אשר תחומות למספר מוגבל של משתתפים). בעוד שההתחייבות מאפשרת קשר ארוך טווח של חברי הקבוצה אלה עם אלה, מתכונת ה"רכבת" מונעת קפיאה על השמרים בתוך קבוצה קיימת, שבה התפקיד של כל ילד מוגדר. הרכב הקבוצה המשתנה מדגים ומהדהד את הדינמיקה החברתית בעולם המציאותי, שבה כולנו באופן תדיר מכירים אנשים חדשים ונפרדים מאחרים.
בנוסף, בשונה מקבוצות טיפוליות המתמקדות בטיפול בקשיים ספציפיים (לדוגמה, קבוצות לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז), הרכב הקבוצות ב"חברים" הוא הטרוגני. כך מתאפשרת חשיפה של המטופלים למגוון רחב של ילדים מבחינה מגדרית, תרבותית וסוציו-אקונומית, ונוצר מפגש עם ילדים בעלי קשיים מגוונים ובעלי תחומי עניין שונים. ההרכב ההטרוגני מדגים אף הוא את המצב במציאות החיצונית, וכך מאפשר הכללה טובה יותר של התובנות הנרכשות במסגרת הקבוצה להתנהלות של המטופל במציאות זאת.
המפגשים הקבוצתיים כוללים שיחות ומשחקים חברתיים באופן המובנה חלקית על ידי המטפלים. כל מפגש אורך שעה ורבע ומורכב משני חלקים מרכזיים: בחלק הראשון נערכת שיחה חצי-מובנית ("סבב מה נשמע"), שבו כל משתתף בקבוצה מספר בתורו על חוויה מהשבוע האחרון או על משהו אחר שהוא מעוניין להעלות בקבוצה. לאחר מכן, בקבוצות הילדים עוברים למשחק בעל היבטים חברתיים אשר נבחר בדרך כלל על ידי ילדי הקבוצה, בעוד שבקבוצות המתבגרים בדרך כלל עוברים לשיח לא מובנה המעמיק בנושאים שעלו במהלך סבב הפתיחה או אחריו. מבנה זה מאפשר לגורמים מרפאים שונים לבוא לידי ביטוי: בחלק הראשון באים לידי ביטוי הצרכים הרגשיים המודעים של הטופלים, והם זוכים לחוויה של תמיכה והכלה, למקום להבעה עצמית ולהזדמנות להתייעצות; בחלק הלא מובנה של הפגישה מתבטאים חלקים יצריים יותר ומופגנים דפוסי התנהגותו של המטופל בחברת בני גילו, וכך מתאפשר למנחים לערוך התערבויות התנהגותיות ב"כאן ועכשיו" ולשקף למטופלים הן את הכוחות והן את החולשות בתפקודם החברתי.
עקרונות העבודה הטיפולית וטכניקות מרכזיות
גישת הטיפול המוצגת כאן מתמקדת בשיפור היכולת לניהול יחסים בין הפרט לזולתו, בעזרת הפניית תשומת הלב למתרחש כאן ועכשיו. ההנחה היא שכל אדם יכול לשפר את האופן שבו הוא מביע את עצמו אל מול אחרים ואת האופן שבו הוא מתייחס לזולתו. העבודה על שיפור היכולת להסתגלות החברתית נעשית בשני ערוצים מרכזיים: הגברת המודעות לחלקים המוצלחים והחוזקות לשם שכלול השימוש בהם בהקשרים חברתיים, והגברת המודעות להתנהלות לא-אדפטיבית מבחינה חברתית (כגון תוקפנות או הימנעות) תוך בחירת התנהגויות חלופיות.
עיקרון חשוב באופן הפעילות של הקבוצות ב"חברים" היא ההתייחסות של המנחים למתרחש "כאן ועכשיו", שמשמשת כאמצעי המרכזי בלמידה של המטופלים על יחסים בין-אישיים ועל ההשפעה ההדדית בינם לבין אחרים. למשל, כאשר ילד מספר על אירוע מסוים מבלי להצליח לעורר עניין באחרים, ללא קשר לתוכן שאותו הוא בחר לשתף, המטפלים מעודדים את הילדים האחרים להתייחס לחוויה הרגשית שלהם במהלך ההקשבה, וכך מתאפשרת למידה משותפת הן עבור הדובר והן עבור שאר הנוכחים. באותו אופן, כאשר במהלך משחק מתגלע קונפליקט אשר במהלכו ילד נפגע או כועס, המטפלים עוצרים את המשחק כדי לעזור לילד לדבר את הרגשות שלו במקום להתנהג אותם. היות וכל המעורבים נוכחים בסיטואציה, נוצרת כך הזדמנות ללמידה על אמפתיה, למציאת פתרון יעיל יותר של הקונפליקט המאפשר שיפור של הוויסות הרגשי, להכוונה לנטילת אחריות של הצדדים, לגיוס ילדים אחרים לשיקוף ועוד. כל התרחשות – מילולית או משחקית – מהווה אפוא חומר גלם פוטנציאלי לעבודה הטיפולית עם כל אחד מהמשתתפים בהתאם למטרות הטיפוליות שלו.
עקרון טיפולי נוסף מתבטא בהקפדה של המנחים על כך שכל חברי הקבוצה יעסקו באותה פעילות בכל רגע נתון: כל שיחה היא בהכרח שיחה קבוצתית, וכל משחק מערב בהכרח את כולם. כך מגויסים הנוכחות המנטלית והקשב של כל המשתתפים להתרחשות המשותפת. ביחד עם ההתייחסות ל"כאן ועכשיו", שני עקרונות אלה במשולב מאפשרים למשתתפים בקבוצה לחוות למידה אקטיבית ולמידה פאסיבית כאחת: כאשר המטפלים מתייחסים בזמן אמת לאינטראקציה מסוימת בין שני מטופלים – לדוגמא, ויכוח – המעורבים הישירים באינטראקציה חווים למידה רגשית אקטיבית; במקביל, שאר הנוכחים לומדים באופן פאסיבי מתוך הסיטואציה אשר לכאורה אינה קשורה אליהם. במקרים מסוימים, אחד מהמשתתפים האחרים עשוי לבחור להתערב באופן אקטיבי בסיטואציה או להיות מוזמן על-ידי המטפלים להתערבות כזאת, מתוך התפיסה שלפיה כל מטופל בקבוצה הוא מטפל פוטנציאלי עבור זולתו. כך, כל קונפליקט בקבוצה הוא למעשה הזדמנות ללמידת אמפתיה, לנטילת אחריות על הסיטואציה ולשיפור הוויסות הרגשי.
קונפליקטים, ואף פגיעות מכוונות או לא מכוונות בזולת, מספקים גם הזדמנויות להתערבויות המשקפות צרכים לא מודעים ולא מבוטאים, ולהתערבויות התנהגותיות. כך, בקבוצה משתחזרים דפוסי התנהגות שליליים של המטופלים מחייהם מחוץ לקבוצה, אך באמצעות משוב של המשתתפים האחרים בקבוצה ותיווך המטפלים, הם עוברים עיבוד. לנוכח התנהגויות חברתיות לא אדפטיביות של מי מהמשתתפים בקבוצה, המנחים משקפים לו את התנהגותו ואת תוצאותיה, ובמידת הצורך מתארים את ההתנהגות כדפוס החוזר גם בהקשרים אחרים, מפריע להתנהלות המטופל ופוגע ברווחתו הנפשית. בנוסף, המנחים פונים למשתתפים האחרים בקבוצה ומזמינים אותם להגיב להתנהגות – לשתף בחווייתם אל מולה, להביע הזדהות עם הקושי המובע דרכה, או להציע התנהגות חלופית מתאימה יותר.
בנוסף לכך, אנו רואים חשיבות בשילוב שניים ממרכיבי ההמשגה של נף על "חמלה עצמית" (Neff, 2003): תשומת לב לרעיון שלפיו כולנו חולקים קשיים (Common humanity), המאפשר נרמול של המצוקה, ועידוד של גישה אדיבה של הילד כלפי עצמו (Self kindness), המשקפת הפנמה של תגובות אדיבות של חברי הקבוצה כלפיו. למשל, כאשר מטופל שנפגע סולח לאחר שפגע בו, הילד הפוגע עשוי לחוות הפחתה בתחושות הפגימות והבדידות. כך, אותם ילדים שרגילים לקבל משובים שליליים מהסביבה מוצאים את עצמם רצויים וזוכים להזדמנות להכיר ולפתח חלקים נדיבים ומתחשבים באישיותם ולהפגין אלטרואיזם ועזרה לזולת.
מקור נוסף אשר מכוון את העבודה הקבוצתית הוא מודל הלמידה החברתית-רגשית של קלרה היל (Hill, 2005). במקרים רבים, עלייה של רגשות בקבוצה מעוררת חרדה ומובילה לניסיון להימנע מחוויית הרגש – למשל על-ידי בריחה לעצות קונקרטיות. לפי המודל של היל, רמת העוררות שעלתה במפגש הראשוני עם הרגש צפויה לרדת לאחר חשיפה לרגש ושהייה בו. כך מתאפשרת פתיחות לחקירה של החוויה, הבנת המחשבות, הרגשות והפעולות ועבודה על הקשר הטיפולי, ונפתח פתח להשגת תובנות חדשות ואדפטיביות יותר. לפיכך, המודל מדגיש את חשיבות החשיפה לרגש, המתבטאת בשיום רגשות אשר עולים בקבוצה ובעידוד של חברי הקבוצה להכיל אותם ללא שיפוטיות וללא הימנעות.
אחת הטכניקות הטיפוליות המשמשות את מנחי הקבוצה לקידום העקרונות שהוזכרו היא טכניקת העימות האמפתי, הלקוחה מגישת הסכמה תרפיה (המיועדת בעיקרה דווקא לעבודה עם מבוגרים). התערבות של עימות אמפתי משדרת למטופל בו בזמן אמפתיה יחד עם רצון מכבד ומיטיב לסייע לו לשנות את התנהגותו שפוגעת בו (Young, 2003). דוגמה לעימות אמפתי היא למשל האמירה הבא: "אתה יודע, אני רואה את הקושי שלך, זה כבר פעם שלישית שאיתי ונועה כועסים עלייך... אבל אם אולי תעשה דברים אחרת, פחות תתקיף, יהיה יותר קל להתקרב אליך". אמירות מסוג זה מתקפות את חוויית המטופל, על הרגשות והמחשבות המגולמות בה; התיקוף מספק הכלה ותורם להרגעה של העוררות וכך מסייע למטופל לבדוק האם האופן שבו פירש את הסיטואציה והגיב לה אכן תורם לו ולבחון פרשנויות והתנהגויות חלופיות ואדפטיביות יותר. השינוי ההתנהגותי, בתקווה, מוביל בתורו לשינוי ביחס המתקבל מאחרים ולשינוי בתחושת העצמי – וכך לשיפור בתחושה בתוך הקבוצה, לשיפור בקשיים פסיכולוגיים ולהפחתה בתחושת הבדידות.
עוד מאפיין חשוב של הגישה המנחה את ההתערבויות של מנחי הקבוצות הוא ההתייחסות לא רק לקשיי המשתתפים – אלא גם לתיקונם, ולהכרה בכוחות ובשימוש ההולם בהם. המנחים מקפידים לעודד את המטופלים ולשבחם וכך לספק חיזוק חיובי להתנהגויות פרו-חברתיות. למשל, כאשר ילדה המתאפיינת בהימנעות מצליחה בעידוד המנחה לומר לילד אחר מה מעצבן אותה בהתנהגותו, ישנה הזדמנות לחזק הן את ההקשבה של המטופל המוחצן למשוב והן את היציאה של המטופלת המופנמת מאזור הנוחות שלה ואת יכולתה לניהול עצמי.
לצד החיזוקים החיוביים, מרכיב נוסף שעל סמך ניסיוננו תורם ליצירת האווירה החיובית במפגשי הקבוצות הוא החתירה המכוונת להנאה, משחק וכיף. המילה "כיף" בדרך כלל לא נכללת בספרות על טיפול נפשי, אולם לתפיסתנו, הצחוק, העליצות והכיף המשותף הם גורמים מרפאים משמעותיים לא פחות מהתערבויות מלומדות של המטפלים. ההנחה היא שאצל רבים מהילדים שתפקודם החברתי לקוי, גם היכולת ליהנות במשותף עם בני הגיל נפגמה, נשחקה ולעיתים הוכחשה, והביטחון בכישוריהם החברתיים התערער. המשחק המשותף מאפשר למטופלים לחוות חוויה מתקנת אשר מאפשרת בנייה של משאבים נפשיים הנחוצים לשם שיקום תחושת המסוגלות שלהם וביטחונם ביכולתם ליצור אינטראקציות חברתיות ולהשתתף בהן.
הדגש על ההיבטים החיוביים של החוויה חשוב גם כדי ליצור איזון עם האתגרים שמציבים למטופלים העקרונות הטיפוליים הקודמים שתוארו. הטיפול בקבוצה מעמת את המשתתף עם הסיבות שבגינן הגיע לטיפול: כך, מטופל עם רמת תוקפנות גבוהה מדי מקבל משוב ישיר על כך בכל פעם שנטייה זאת באה לידי ביטוי, מטופל עם נטייה להימנעות מתעמת עם הצפייה (והעידוד) להתמודד איתה, ומטופל הסובל מרגישות יתר מקבל משוב דרך תפיסת המציאות של כל הנוכחים באירוע, שלא תמיד תואמת את שלו. לא תמיד זה קל למטופלים לעמוד בפני שיקוף כזה של המציאות, אך בזכות האיזון בין הרכיבים השונים התהליך הטיפולי הוא לא רק משמעותי, מלמד, מכוון – אלא גם מהנה.
לצד ההתערבות בזמן מפגשי הקבוצה, המתבססות על העקרונות שתוארו כאן, גישת העבודה המוצגת כאן כולל רכיב משמעותי של תמיכה מערכתית, תוך מעורבות של ההורים, הצוות החינוכי וכל מבוגר רלוונטי אחר. בחלק הבא נפרט על אופני התמיכה המערכתית.
שילוב ההורים בטיפול, והקשר עם צוות בית הספר ואנשי מקצוע נוספים
אף שהטיפול בקבוצה הוא טיפול בילד, חשוב להכיר בכך שההורים הם שמכירים את ילדם טוב מכל אדם אחר, אוהבים אותו יותר מכול, ומהווים את הדמויות המשמעותיות ביותר בחייו, ולכן הצלחת הטיפול תלויה רבות במוטיבציה שלהם ובשיתופם בטיפול (כהן, 2017). ואמנם, ממחקרים עולה כי איכות הקשר בין המטפל להורים חשובה מאוד לתוצאות הטיפול, וכי ביסוס קשר בטוח וברית טיפולית של המטפל עם ההורים בפגישות נפרדות קשורים להתמדה ולשיתוף הפעולה בטיפול, לשיפור במערכת התמיכה שנתנו ההורים לילדיהם ולשיפור סימפטומטי במצבם של הילדים (Diamond, Russon & Levy, 2016). קשב לצורכי ההורים נמצא קשור לסיכויי ההצלחה של הטיפול (Tsiantis, 2000). בנוסף, נמצא כי ככל שההורים מעורבים יותר בטיפול ונוצרת פתיחות בקשר בינם לבין המטפל אחוזי הנשירה מהטיפול נמוכים יותר (Midgley & Navridi, 2006), וכך גם סיכויי ההצלחה של הטיפול עולים (Kazdin, Whiteley & Marciano, 2006). עבודה עם ההורים חשובה גם לאור הממצאים המצביעים על הקשר בין יכולת המנטליזציה של הורים – דהיינו, היכולת להרהר במחשבות ילדיהם, תוך ניסיון להבין את הרגשות, המוטיבציות והתפיסות האישיות שלהם – לבין יכולת המנטליזציה של ילדיהם, ליכולתם לוויסות רגשי ולהופעה פחותה של סימפטומים ושל להפרעות רגשיות בקרב ילדיהם (Sharp & Fonagy, 2008). לכן, פיתוח המנטליזציה ההורית היא אחת מהמשימות החשובות ביותר בטיפול בילדים.
ממצאים אלו סייעו לגבש את האופן שבו משולבים ההורים בטיפול של ילדיהם. מפגשי ההיכרות עם הילד ועם ההורים טרם תחילת הטיפול מאפשרים לצוות הטיפולי להבין את מצבו הנוכחי של הילד מבחינה חברתית וללמוד על הסימפטומים שלו, על הדימוי העצמי שלו ועל הגורמים למצבו. בעקבות זאת מתחילה להתגבש הבנה משותפת של הורים והמטפל לגבי השאלה האם וכיצד טיפול בקבוצה יכול לסייע לילד. כך מתחילה להיווצר מערכת ציפיות משותפת בנוגע לצורך הטיפולי, יחד עם הבהרת האתגרים הכרוכים בהשתלבות בקבוצה.
עם כניסת הילד לקבוצה נקבעים ארבעה מפגשים של ההורים עם אחד משני מנחי הקבוצה בתדירות של פעם בחודש, כאשר במידת הצורך ניתן להוסיף מפגשים. במהלך החודש הראשון של הטיפול המטפל מגבש המשגה של מצב הילד, הכוללת הבנה של האופן שבו קשייו של הילד, חרדות מודעות ולא מודעות והאופן שבו הוא מתמודד עם קשייו המודעים והלא מודעים מביא להתנהגותו הנוכחית, כמו גם להשלכותיה של התנהגותו. לאחר גיבוש ההמשגה, שני המנחים גוזרים ממנו מטרות טיפוליות ובונים תכנית התערבויות מותאמת לילד בתוך הקבוצה. לאחר מכן ההמשגה והתוכנית הטיפולית מוצגות להורים כהצעה אשר סביבה ניתן לקיים דיון ושאותה אפשר לשנות במידת הצורך.
מהמטרות הטיפוליות, שמנוסחות לבסוף יחד עם ההורים, נגזרות התערבויות הנוגעות גם לקשר של הילד עם ההורים, למוכוונות ההורים לצרכיו הרגשיים והאישיותיים של ילדם, להבנת חווייתיו הרגשיות, האופן שבו הן נוצרות והאופן הרצוי להגיב אליהן, ולטיב ההתקשרות שלהם עימו. כך, ישנה חתירה ליצירת חוויה של התקשרות בטוחה, כלומר לתחושת קרבה, לנכונות של הילד לבחון אפשרויות חדשות בעולם תוך גיבוי ממשפחתו ולחוויה שיש לו בבית בסיס בטוח (בולבי, 2016). בנוסף, בעבודה עם ההורים נעשה שימוש בהתערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות במטרה לסייע להורים לעזור לילד לפרש מצבים חברתיים באופן אדפטיבי ולכוונו להתנהגות אשר תואמת את צרכיו.
סוג נוסף של התערבויות הוא קיום פגישות בבית-הספר ושיח עם הצוות החינוכי. היבט זה של העבודה חשוב שכן פעמים רבות התמונה בנוגע לילד מתאפיין בפיצול: ההורים רואים אותו בצורה מסוימת, המטפלים מבחינים בהתנהגויות אחרות בקבוצה, ואילו בבית-הספר נראה כי הילד מתנהג בצורה שונה. הפגישות בבית-הספר נועדו להרחיב את ההבנה של המטפלים ושל ההורים בנוגע לילד, ליצור ולטפח אמפתיה כלפיו והבנה ביחס להתנהגותו בבית-הספר ולתכנן תכנית התערבויות בבית-הספר אשר תסייע לו מבחינה רגשית וחברתית (ולפעמים גם לימודית).
רוב ההורים מוקירים את הערך של כזו פגישה, אולם יש הנרתעים מכך בשל היסטוריה של משברי אמון ביניהם לבין הצוות הלימודי ופחד שמא הילד יתויג כ"בעייתי" מעצם היותו בטיפול. דווקא במקרים אלה, המפגש בבית-הספר הוא הזדמנות לתיקון קרעים במעטפת הטיפולית סביב הילד. כשם שהברית הטיפולית בין המטפל להורי הילד תורמת להצלחת הטיפול (Diamond, Russon & Levy, 2016), חשוב ליצור ברית טיפולית עם הצוות הלימודי, מתוך הנחה שגם המחנכת, היועצת ומנהלת בית-הספר מעוניינות בטובתו של הילד ומסוגלות להתגייס לטובת שיפור מצבו.
במידה שהילד נמצא בטיפול פרטני במקביל לטיפול בקבוצה,1 הנחת העבודה היא שתכנים העולים בקבוצה משמעותיים עבור הטיפול הפרטני ולהפך. לכן חשוב שהמטפלים הקבוצתיים יעדכנו את המטפל הפרטני בתהליך שעובר הילד בקבוצה; במקביל, חשוב שהמטפל הפרטני יעדכן את המטפלים הקבוצתיים בתכנים שיכולים לעזור להם לדייק את הטיפול בקבוצה, למשל דרך הכוונה לתחומים מסוימים או עידוד לדרכי פעולה תואמות יותר. בדומה, גם אנשי מקצוע אחרים –למשל המדריך בחוג הג'ודו – יכולים להיות סוכני טיפול משמעותיים ולשמש כמקורות מידע חשובים עבור המטפלים הקבוצתיים. הקשר עם "אחרים משמעותיים" אלה עשוי לשפוך אור נוסף על הבנת ההתנהלות החברתית של המטופל, ולתמוך בתהליך ההכללה מחדר הטיפולים הקבוצתי אל הזירות החברתיות השונות של הילד.
לבסוף, אפיק ייחודי נוסף להרחבת התמיכה המערכתית בטיפול הוא ליווי שבועי של המטופל בביתו על-ידי חונכת. החונכות הן מתנדבות שזוכות להדרכה מפסיכולוגים מנחי קבוצות (המעניקים את ההדרכה בהתנדבות אף הם), ולפיכך הן מעורבות בהמשגה התורמת להבנת המטופל ובמאמץ הטיפולי הכולל לקדמו. כך, הקשר הכמו-טיפולי עם החונכת מחזק את התהליך בקבוצה ותורם להשגת המטרות הטיפוליות.
סיכום
גישת הטיפול בקבוצה שהוצגה במאמר זה נועדה לסייע לילדים בעלי קשיים חברתיים ולילדים בעלי קשיים שונים המשפיעים לרעה על תפקודם החברתי וחושפים אותם לתחושת בדידות. העבודה הטיפולית שתוארה נשענת על תהליך המשגה מקיף ודינמי של קשיי ההסתגלות החברתית של כל מטופל ומטופל, שממנה נגזרת תוכנית התערבות מותאמת אישית. הדגש על ניסוח מטרות אישיות הוא שהופך את התהליך ל"טיפול בקבוצה" עבור כל אחד מהמשתתפים, בשונה מ"טיפול קבוצתי" במובנו המקובל.
מאפיין מהותי נוסף של הגישה, שהוצג במאמר, הוא השילוב בין התערבויות טיפוליות הנערכות במפגשי הקבוצה עצמם עם התערבויות מערכתיות. ביחד עם ההתייחסות האישית לכל מטופל, שילוב כזה דרוש מהמטפל להחזיק מספר רב של מטופלים במגוון הקשרים, אך מניסיוננו, אף שהוא תובעני עבור המטפלים הוא משתלם שכן הוא מספק את המענה הטיפולי הטוב ביותר.
במאמר הוצגו עקרונות מנחים מאחורי ההתערבויות הטיפוליות בקבוצה, שמתבססים על אינטגרציה בין המשגות שונות ועל שילוב בין רכישת תובנות לגבי הקשיים והחוזקות לבין התנסות במצבים חברתיים ותרגולם. תואר כיצד ההתייחסות למתרחש ב"כאן ועכשיו" בקבוצה מאפשרת למטופלים לבוא במגע עם רגשות שמתעוררים תוך כדי המצבים החברתיים שמזמנת ההשתתפות בקבוצה (ואשר מתעצמים אף יותר לאור תגובות שאר הילדים). כך גוברת היכולת להכיל את הרגשות ומשתפרות מיומנויות הוויסות. בנוסף, ההשתתפות בקבוצה מספקת למטופלים הזדמנות לקבל משוב על התנהגותם מצד המשתתפים האחרים או המנחים, באמצעות עימות אמפתי או התערבויות התנהגותיות. גם החוויה של מתן משוב למשתתף אחר בקבוצה תומכת בתחושת הערך העצמי של נותן המשוב. אנו מאמינים שכאשר ילדים עוזרים לילדים באופן זה, הם מפנימים את אותן איכויות טיפוליות בתוכם, כדמות מיטיבה, מעין עוגן פנימי שבו יוכלו להיעזר בעת הצורך.
גורמים נוספים בחוויה הקבוצתית התורמים לשינוי בהתנהגות הלא-אדפטיבית שמובילה לקשיים חברתיים קשורים לחוויה של אכפתיות, ביטחון, ורצון לעזור שחשים המשתתפים מעמיתיהם לקבוצה, וכן לתהליכים של פיתוח החמלה העצמית של כל משתתף. ככלל, בקבוצות ניתן דגש לא רק לעימות עם הקושי, להכרה בו ולהתמודדות עמו אלא גם לחוויות חיוביות ולהנאה, מתוך אמונה בכוח המרפא של חוויות מעין אלה.
במאמר הוצג גם האופן שבו באים לידי ביטוי הרכיבים המערכתיים בטיפול. במיוחד, תואר המעורבות של הורי המטופלים כשותפים מלאים לתהליך וכסוכני שינוי מרכזיים אשר מסייעים בוויסות רגשי ובשינוי ההתנהגות מחוץ לחדר הטיפולים. במישור המערכתי, התהליך הטיפולי מתווך גם לצוות בית-הספר, על מנת לסייע להתאים את התגובות אל המטופל באופן שיתמוך בשינויים שהושגו בחדר הטיפולים ובמפגשים עם ההורים.
רכיבים רבים של גישת העבודה ושל המסגרת הטיפולית נועדו להגדיל את הסיכוי ששינוי שהושג במסגרת הקבוצה יוכלל אל סביבות אחרות בחייו של המטופל, אולם תהליך זה אינו ליניארי. למשל, מטופל שבמסגרת הטיפול מבין כי מוטב לו לבחור בהתנהגויות חלופיות לאלו שבהן הוא מורגל, עשוי לנסות מחוץ לחדר הטיפולים התנהגויות שיתבררו כלא אדפטיביות. לפיכך, נדרשת בחינה מתמדת של התהליך בחדר הטיפולים ובהדרכות ההורים, והכנסת התאמות ושינויים הולמים במטרות ובדרכי ההתערבות.
אנו תקווה כי אנשי טיפול וחינוך יוכלו להיעזר בגישת עבודה זאת ולהירתם כשותפים פעילים בתהליך של מטופלים אשר עוברים טיפול בקבוצה.
הערות
- המשתתפים בקבוצות מגיעים מכל רחבי הארץ. כ-15% מהם זקוקים לטיפול פרטני במקביל להשתתפות בקבוצה. ככל שהמרחק הגיאוגרפי מאפשר זאת, הם מטופלים על ידי הפסיכולוגים ב״חברים״. במקרים האחרים, המטפלים בקבוצה עומדים בקשר שוטף עם המטפל הפרטני שאיננו חלק מהצוות.
מקורות
בולבי, ג'. (2016). בסיס בטוח: התקשרות הורה-ילד והתפתחות אנושית בריאה. פרק 7: תפקיד ההתקשרות בהתפתחות האישיות. הוצאת עם עובד. 121-134.
גליק, ל. וזיו-ביימן, ש. (2014). על הבדידות: סקירת ממצאים מחקריים. פסיכואקטואליה. פברואר. 47-51.
יאלום, א. ולשץ, מ. (2006). טיפול קבוצתי תאוריה ומעשה. פרק1: הגורמים הטיפוליים. ירושלים: כנרת הוצאה לאור. 21-38.
כהן, א. (2017), טיפול בהורות: גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הוריהם. פרק ראשון: "טיפול בהורות" – רציונל תאורטי ומחקרי למעורבות הורים בטיפול בבעיות ילדיהם. הוצאת ספרים "אח". 1-46.
שכטמן, צ. (2010). ייעוץ וטיפול קבוצתי בילדים ומתבגרים: תיאוריה מחקר וטיפול. חלק א': הרציונל של ייעוץ וטיפול קבוצתי בילדים ומתבגרים. הוצאת ספרים אקדמית יזרעאל. מכללה אקדמית עמק יזרעאל ע"ש מקס שטרן. 13-58.
Asbahr, F.R., Castillo, A.R., Montenegro Ito, L., Do Rosa, M., Latorre, R., Moreira, M., & Lotufo-Neto, F. (2005). Group Cognitive-Behavioral Therapy Versus Sertraline for the Treatment of Children and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1128-1136.
Cacioppo, J.T.; Hawkley, L.C. (2009). Perceived Social Isolation and Cognition. Trends in Cognitive Sciences, 13, 447-454.
Curtis, J.T., & Silberschatz, G. (2016). A Reliable Method of Case Formulation for Psychotherapy Research, Practice and Training. Society for Psychotherapy Research Conference, Jerusalem, June 2016.
Diamond, G., Russon, J. & Levy, S. (2016). Attachment-Based Family Therapy: A Review of Empirical Support. Family Process, 55, 595-610.
Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books.
Goodenow, C., & Epsin, O. (1993). Identity Choices in Immigrant Adolescent Females. Adolescence, 28, 183-184.
Hawkley, L.C. & Cacioppo, J.T. (2010). Loneliness Matters: A Theoretical and Empirical Review of Consequences and Mechanisms. Annals of Behavioral Medicine, 40, 218-227.
Hill, C.A. (2005). Helping Skills: Facilitating Exploration, Insight and Action (2nd ed.). Washington D.C.: American Psychological Association.
Hoag, M.J., & Burlingame, G.M. (1997). Evaluating the Effectiveness of Child and Adolescent Group Treatment: A Meta-Analytic Review. Journal of Clinical Child Psychotherapy, 26, 234-246.
Kazdin, A.E., Whitely, M., & Marciano, P. (2006). Child-Therapist and Parent-Therapist Alliance and Therapeutic Change in the Treatment of Children Referred for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 436-445.
MacPhersonm H.A., Cheavens, J.S., & Fristad, M.A. (2013). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents: Theory, Treatment Adaptations, and Empirical Outcomes. Clinical Child and Family Psychology Review. 16, 59-80.
Margalit, M. & Al-Yagon, M. (2002). The Loneliness Experience of Children with Learning Disabilities. In B. Wong & M. Donahue (Eds.), The social dimensions of learning disabilities: Essays in honor of Tanis Bryan, 53-75. Chicago: Erlbaum.
Masi, C.M., Chen, H.Y., Hawkley, L.C., & Cacioppo, J.T. (2011). A Meta-Analysis of Interventions to Reduce Loneliness. Personality and Social Psychology Review, 15, 219-266.
Mayer, J.D. (2008). Human Abilities: Emotional Intelligence. Annual Review of Psychology, 59, 507-536.
Midgley, N., & Navridi, E. (2006). An Exploratory Study of Premature Termination in Child Analysis. Journal of Infant, Child and Adolescent Psychotherapy, 5, 437-458.
Mufson, L., Gallagher, T., Pollack Dorta, & K.,Young, J.F. (2004). A Group Adaptation of Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. American Journal of Psychotherapy, 58, 220-237.
Neff, K. (2003). Self-Compassion: An Alternative Conceptualization of a Healthy Attitude Toward Oneself. Self and Identity, 2, 85-10.
Newall, N.E., Chipperfield, J.G., Bailis, D.S., & Stewart, T.L. (2013). Consequences of Loneliness on Physical Activity and Mortality in Older Adults and the Power of Positive Emotions. Health Psychology, 32, 921-924.
Osorio, A., Perez, M.C., Tirado, S.G., Jarero, I., & Givaudan, M. (2018). Controlled Trial on the EMDR Integrative Group Treatment Protocol for Ongoing Traumatic Stress with Adolescents and Young Adults Patients with Cancer. American Journal of Applied Psychology, 7, 50-56.
Pitkala, K.H., Routasalo, P., Kautiainen, H., & Tilvis, R.S. (2009). Effects of Psychosocial Group Rehabilitation on Health, Use of Health Care Services, and Mortality of Older Persons Suffering from Loneliness: A Randomized, Controlled Trial. The Journals of Gerontology: Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 64, 792-800.
Rook, K.S. (1984). Research on Social Support, Loneliness, and Social Isolation: Toward an Integration. Review of Personality & Social Psychology, 5, 239-264.
Sharp, C., & Fonagy, P. (2008). The Parents' Capacity to Treat the Child as a Psychological Agent: Constructs, Measures and Implications for Developmental Psychopathology. Social Development, 17, 737-754.
Spiegel, D., & Classen, C. (2000). Group Therapy for Cancer Patients. New York: Basic Books.
Stewart, M., Craig, D., MacPherson, K., & Alexander, S. (2001). Promoting Positive Affect and Diminishing Loneliness of Widowed Seniors Through a Support Intervention. Public Health Nursing, 18, 54-63.
Tsiantis, J. (Ed), (2000). Work with Parents: Psychoanalytic Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Karnac Books.
Vaughn, S., Elbaum, B., & Boardman, A.G. (2001). The Social Functioning of Students With Learning Disabilities: Implications for Inclusion. Exceptionality, 9, 47-65.
Wallerstein, J.S. (1998). The Long-Term Impact of Divorce on Children. Family and Conciliation Court Review, 36, 368-383.
Wiener, J., & Schneider, B. (2002). A multisource exploration of friendship patterns of children with learning disabilities. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 127-141.
Young, J.E; Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. New York: Guilford Press.
