אבחון פסיכודידקטי – לאן נעלמה הנפש? הצעה לכתיבה אינטגרטיבית של הפרק הרגשי

אבחון פסיכודידקטי – לאן נעלמה הנפש? 

הצעה לכתיבה אינטגרטיבית של הפרק הרגשי¹

מאת אלון בר

מבוא

אבחון פסיכודידקטי הוא האבחון הפסיכולוגי הנפוץ ביותר לילדים בישראל. מטרת האבחון היא זיהוי מוקדי החוזק והחולשה בתהליכי הלמידה והצעת דרכי סיוע רלוונטיות בלמידה ובהיבחנות. באופן ספציפי, האבחון מתייחס לשלושה מרכיבים מרכזיים:

• תפקודים קוגניטיביים, כגון אינטליגנציה כללית, יכולות קשב, זיכרון, מהירות עיבוד, יכולת גרפו-מוטורית ועוד.
• ידע דידקטי נרכש: קריאה וכתיבה בעברית, ידע נרכש בחשבון ואנגלית.
• הערכה רגשית.

ההנחה היא ששילוב שלושת הגורמים, יבהיר את גורמי הקושי הלימודיים ויאפשר מתן דרכי סיוע מיטביות בלמידה ובהיבחנות. לדוגמא, ילד עם קשיים ראשוניים בזיכרון (גורמים קוגניטיביים), מתקשה ברכישת קריאה וכתיבה בעברית ובאנגלית (ידע דידקטי נרכש). כתוצאה מכך, הוא עשוי לחוות תחושת תסכול וחוסר ערך (גורמים רגשיים). תחושות אלו עשויות להביא להימנעות מתרגול שמעורר תסכול וכתוצאה מכך להחמרה והתקבעות של הקשיים הקוגניטיביים. בדומה, ילד עם קשיים רגשיים ראשוניים כדוגמת דיכאון, יחווה ירידה במוטיבציה ללמידה (גורמים רגשיים המשפיעים על הלמידה) וייתכן שגם קשיי קשב וזיכרון (גורמים קוגניטיביים, משניים לגורמים הרגשיים). כתוצאה מכך, הוא יציג הנמכה ביכולת הקריאה והכתיבה (ידע דידקטי נרכש).

על אף התפקיד החשוב של כל אחד משלושת הגורמים, נראה שקיימת תופעה נפוצה של המעטת משקלה של ההערכה הרגשית באבחונים רבים שנכתבים כיום. אבחונים רבים מתאפיינים בצמצום החלק הרגשי או בניסוח לא בהיר שלו. כך, לדוגמא, נוסח ההיבט הרגשי באבחון שנכתב אודות תלמידה בכיתה ז':

"העולם הרגשי של יעל מורכב מכמה צדדים. מצד אחד היא רוצה לגלות הצלחה. היא רוצה להשקיע בלימודיה ולממש את הפוטנציאל שלה. מצד שני, היא מגלה לחץ עד כדי תחושת חרדה. לאור הקושי שלה להצליח, הן בתחום הלימודי והן בתחום החברתי, היא מראה תחושות ייאוש שלא תצליח אף פעם לממש את היכולת שלה."

---

- פרסומת -

הסמינר הפסיכו-פוליטי-מתמטי
סמינר מאת ד״ר יצחק בנימיני; הערות פרשניות: דודי בראילובסקי | ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום

---

ניסוח זה עמום ביותר. לעתים אני חש בקריאת ניסוחים כאלו, כמו קורא במדור אסטרולוגיה – הניסוח כללי, כך שהוא יכול להתאים לכל אחד, אך בו בזמן, כיוון שהוא כל כך כללי, הוא לא מתאר אף אחד. תופעה זו היא בעייתית, מפני שפעמים רבות מוקד הקושי של הילד הוא רגשי, בין בהקשר הלימודי (כגון מוטיבציה ללמידה, תגובות למצבי אתגר לימודי) ובין בהקשר רחב יותר (כגון במצבי פסיכופתולוגיה).

הטענה שברצוני להציג הינה שצמצום הפרק הרגשי אינו מקרי, אלא הוא תוצר של גורמים ואינטרסים שונים, אותם נסקור להלן. בהמשך, אנסה להציע מתווה לכתיבה מפותחת ואינטגרטיבית של פרק ההערכה הרגשית.

גורמי קושי להתייחסות הרגשית באבחון הפסיכודידקטי

בעיניי, ניתן לחלק את הגורמים השונים הפוגעים באיכות ההערכה הרגשית באבחון הפסיכודידקטי לארבע קטגוריות:

א. גורמים הקשורים בילד ומשפחתו

1. פער בין מטרות האבחון של ההורים והילד לבין המטרות של המאבחן – האבחון הפסיכודידקטי הוצב על ידי משרד החינוך כגורם מסנן לצורך הגדרת זכאות להתאמות² במבחני הבגרות (כגון בחינה בעל פה, תוספת זמן וכד'). כתוצאה מכך, הוא נתפש בעיני ההורים והילדים כאמצעי להשגת הקלות במבחני הבגרות. הדבר גורם לכך שלעתים קרובות ההורים אינם מבינים את הצורך בהערכה רגשית: "למה צריך לבדוק את מצב הרוח של הילד, כדי לתת לו שאלון מקוצר במתמטיקה?".
2. פער בין ממצאי האבחון לבין החוויה של הילד ומשפחתו – החלק הרגשי באבחון, המתבסס על התרשמות המאבחן ועל שימוש בכלים השלכתיים, עשוי להתייחס גם לחלקים לא מודעים בעולמו הפנימי של הילד. ההתייחסות לחלקים אלו עשויה שלא להלום את החוויה המודעת של הילד ושל הוריו, ולעורר התנגדות. גורם זה עשוי להביא את המאבחן לצמצם את ההתנגדות על ידי צמצום או ניסוח עמום של החלק הרגשי.
3. חיסיון המידע ודרישה של הסביבה לצמצם את הפרק הרגשי – האבחון הפסיכודידקטי נמסר ליועצת ביה"ס ולצוות החינוכי הרלוונטי. לעתים קרובות הוא גם נשלח לוועדות סטטוטוריות של משרד החינוך, כגון ועדת התאמות מחוזית. פעמים רבות עולה חשש מפירוט היבטים רגשיים ואישיים של הילד, בדו"ח אבחון המופץ בתפוצה רחבה: "למה המורה למתמטיקה צריכה לדעת על הדיכאון של הילד שלי?".

ב. גורמים הקשורים במאבחן

4. חסך בידע טיפולי בקרב מאבחנים העורכים אבחונים פסיכודידקטיים– המצב בישראל כיום הוא שישנו פיצול בין אבחון לבין טיפול פסיכולוגי. פסיכולוגים רבים העורכים אבחון פסיכודידקטי, אינם עוסקים בטיפול, בפרט לא בטיפול דינאמי שעליו מבוססים כלי האבחון ההשלכתי.

כתוצאה מכך, למאבחנים אלו יש בדרך כלל ידע רחב יותר בתחום היכולות הקוגניטיביות והדידקטיות, וידע מצומצם יותר ביחס לתיאוריה ולטיפול הדינאמי. מאבחן עם ידע נמוך יחסית בטיפול דינאמי, עשוי להבין פחות את המשמעויות הרחבות יותר של כלי האבחון ההשלכתיים.

ג. גורמים הקשורים באבחון הרגשי ובכלי האבחון ההשלכתיים

5. שימוש מצומצם בכלי הערכה רגשית – דרישות משרד החינוך להיקף השימוש בכלי ההערכה הרגשית אינן מוגדרות באופן מדויק, כך שבחירת כלי ההערכה נתונה במידה רבה לשיקול דעתו של המאבחן. כתוצאה מכך, אבחונים רבים נכתבים על בסיס שימוש במבחנים בודדים בלבד. צמצום ארגז הכלים מביא ליכולת נמוכה יותר להעמיק ולדייק בניתוח וניסוח ההיבטים הרגשיים.
6. כתיבה עמומה ומורכבת המאפיינת את השיח הפסיכואנליטי – השיח הפסיכואנליטי, ממנו נגזרים הכלים ההשלכתיים, מאופיין לעתים קרובות בצורת התנסחות שיש בה עמימות ומורכבות קשים להבנה. הדבר קשור הן לתפיסה פסיכואנליטית רווחת בדבר הייחודיות של כל אדם והקושי לנסח לגביו ניסוחים כלליים ואוניברסליים, והן לעומק הנפשי אליו התפיסה הפסיכואנליטית שואפת להתייחס. הדבר משפיע על אופי כתיבת החלק הרגשי באבחון, שכולל לעתים קרובות ניסוחים עמומים, ניסוחים לא מחייבים או שימוש בז'רגון מקצועי שאינו מובן לקוראים רבים (לדוגמא: "העולם הפנימי מאופיין בחסך באובייקטים מופנמים מיטיבים").

ד. גורמים כלכליים ומערכתיים

7. אינטרסים מסחריים – שוק האבחונים הפסיכודידקטיים מגלגל סכומי כסף גדולים מאד. בדומה לכל שוק, מטרתם של כלל המשתתפים היא למקסם רווחים. ההורים מעוניינים בתשלום נמוך והמאבחנים, ובפרט מכוני האבחון, מעוניינים בהגדלת הרווח. מכיוון שמשרד החינוך מחייב את ביצועה של סדרת מבחנים ארוכה במסגרת כלל האבחון הפסיכודידקטי, דרך אחת לייצר רווח כלכלי מצד המאבחנים היא באמצעות העברתם בידי אנשי מקצוע "זולים" (לדוגמא: פסיכולוגים מתמחים, שילוב מאבחן דידקטי עם פסיכולוג, העברת אבחון קבוצתי ועוד). לעתים הדבר אף עומד בניגוד להנחיות הסטנדרטיות של כלי האבחון או בניגוד לחוק ולאתיקה המקצועית. דרך נוספת להוזיל עלויות היא באמצעות כתיבה מינימלית של הדו"ח. אבחון "טוב" הוא כזה שעושה אינטגרציה בין כל מרכיבי האבחון. אבחונים "רעים", לעומת זאת, מציגים את ממצאי האבחון בלבד, ללא אינטגרציה בין הנתונים והסבר תיאורטי שלהם. ההערכה הרגשית נפגעת מכך במידה רבה, שכן היא דורשת מיומנות והבנה טיפוליים, בצד יכולת אינטגרציה של כמה גופי ידע רחבים.
8. פיקוח חלקי על השוק הפרטי – למעשה, מרגע שפסיכולוג סיים את התמחותו, בפרט אם אינו עובד שירות ציבורי, הוא נתקל במעט מאד גורמים האוכפים את האתיקה המקצועית בעבודתו (למעט במקרים חריגים מאד). הוועדות השונות של משרד הבריאות או מועצת הפסיכולוגים, דלות במשאבים ונעדרות יכולת אכיפה משמעותית. השילוב בין האינטרסים המסחריים ורגולציה חלשה, מהווה תמריץ שלילי לכתיבת אבחונים בסטנדרט מקצועי גבוה ובאופן ספציפי להחלשה של האבחון הרגשי.
9. פגיעה בהתאמות למבחני הבגרות – ההנחיות הבסיסיות של משרד החינוך, מאפשרות מתן התאמות בעיקר על רקע קוגניטיבי. כלומר, לקויות קוגניטיביות או לקויות למידה יזכו את הילד בהתאמות רלוונטיות. בשונה מכך, קשיים על רקע רגשי, יאפשרו זכאות פחותה להתאמות. באבחונים שמוּנעים במידה רבה מהצורך בהתאמות לבגרות, ניתן לשער שפסיכולוגים יעדיפו להדגיש פחות את המרכיב הרגשי ויותר את המרכיב הקוגניטיבי. לדוגמא, במקרה של ילד עם דיכאון הסובל מקשיי קשב וזיכרון (אחד הסימפטומים של דיכאון, לפי ה-DSM), תהיה נטייה להציג את הקשיים כקוגניטיביים ביסודם, ולהפחית את משקלו של המימד הרגשי.

בסופו של יום, שילוב של כלל הגורמים מביא לתוצר אבחוני-רגשי ברמה נמוכה. בפרק הבא נציג מתווה לכתיבת הפרק הרגשי באבחון, באופן שייתן מענה לקשיים השונים שהצגנו, ויאפשר התייחסות משמעותית לתחום הרגשי.

קורס הנחיית קבוצות מיומנויות חברתיות בשילוב אומנויות
פתיחה 30.10.24. הקורס מועבר בזום. בימי רביעי 18:30-21:00

הצעה לפתרון: אבחון רגשי אינטגרטיבי – שאלוני דיווח עצמי בצד שימוש בכלים השלכתיים

להבנתי, ניתן לפתור את מרבית הקשיים שהוזכרו לעיל, באמצעות התמקדות משמעותית יותר בחוויה המודעת של הילד ומשפחתו. הדרך לבצע זאת, היא באמצעות שימוש מושכל בשאלוני דיווח שונים ואינטגרציה שלהם עם כלים השלכתיים. דומיננטיות של השאלונים על פני הכלים ההשלכתיים, מאפשרת להתמודד עם מרבית הקשיים שהועלו לעיל ובכלל זה: שיח בגובה עיניים של המאובחן ומשפחתו, שימוש חסכוני בזמן והפחתת עלויות כספיות (העברת שאלונים ללא צורך בנוכחות פסיכולוג), הכשרה קצרה ופשוטה לפסיכולוגים המאבחנים ועוד. בצד זאת ובהמשך למצב הקיים, חשוב להמשיך ולהשתמש במבחנים ההשלכתיים הנותנים הבנת עומק נוספת לעולמו הרגשי של הילד ומשפחתו³.

שאלוני דיווח שונים נפוצים מאד בפסיכולוגיה היישומית ומשמשים לאבחון והערכה במסגרת אבחון, טיפול ומחקר. על אף הקלות והחסכוניות בשימוש בשאלונים, ישנן מספר מגבלות משמעותיות לשימוש בהם. ראשית, שאלון מתייחס במרבית המקרים לחוויה המודעת של האדם. כאמור, ישנם גם גורמים שהאדם פחות מודע להם או שאינו מעוניין לשתף בהם את סביבתו, בפרט בקרב ילדים ומתבגרים. לדוגמא, מניסיוני כמטפל, די שכיח למצוא אצל מתבגרים עם דיכאון, ציון תקין בשאלון הדיווח העצמי להערכת דיכאון.

שנית, במקרים בהם ישנה מוטיבציה נמוכה יחסית ושאלון ארוך, ישנם ילדים או הורים שיתקשו במילוי עקבי ותקף. לדוגמא, מילוי מרבית הפריטים בציון זהה, ללא קשר לשאלות השונות.

שלישית, שאלונים מתייחסים יותר לחוויה אובייקטיבית. לדוגמא, כלל מטופלי החרדה נראים די דומים בשאלון להערכת חרדה. בפועל מדובר בסובייקטים שונים שאינם מקבלים ביטוי לשונות ולייחודיות שלהם.

עם זאת, ניתן להתמודד עם הקשיים הללו בדרכים שונות. ראשית, חשוב להתייחס גם לאופן מילוי השאלון ולא רק לציונים הסופיים. לדוגמא, התייחסות לציינון אחיד של כלל הפריטים באופן שמעלה חשד לחוסר מהימנות בדיווח. נציין כי בחלק מהשאלונים, קיים גם מדד עקביות ומהימנות.

שנית, בפרט בילדים ומתבגרים, נכון להתייחס גם לפריטים ספציפיים ולא רק לציון הסופי ביחס לנורמה. לדוגמא, מתבגר שעונה בשאלון האכנבך שהוא "אינו נהנה מדברים" ו"מרגיש אומלל", אך המדד לדיכאון אינו מובהק כיוון שבשאר השאלות הקשורות לדיכאון הוא נתן ציון נמוך – במקרה כזה חשוב להתייחס גם לפריטים הבודדים ולא רק לציון הסופי.

איגוד ישראלי לפסיכולוגיית העצמי ולחקר הסובייקטיביות
שמח להודיע על השקת מחזור ד' של תכנית 'רוח אדם'

שלישית, מומלץ לעבור עם הילד באופן איכותני על השאלונים ולשאול באופן ישיר על שאלות רלוונטיות. לדוגמא, "ראיתי שבשאלה הזאת, (מצביע או מקריא את השאלה), נתת ציון גבוה. אתה יכול לפרט קצת על כך?".

רביעית, ישנה חשיבות לאינטגרציה והצלבת מידע בין הגורמים השונים. לדוגמא, שימוש במספר שאלונים ובמספר גורמי מידע. אינטגרציה חשובה לכלל האבחון אך יותר מכך בתחום הרגשי. לדוגמא, ניתן לשער שקיימת לקות קריאה כבר בהקשבה לקריאת טקסט בודד של ילד בגיל חטה"ב (גם אם לא לתת אבחנה). בשונה מכך, בעייתי ביותר לטעון טענה משמעותית על העולם הרגשי, בהסתמך על ציור יחיד או תמונה בודדה מה-TAT. האינטגרציה המוצעת במאמר הנוכחי, מציעה שילוב בין המידע שהתקבל במבחנים ההשלכתיים לדיווח בשאלונים . לדוגמא, מתבגר שמתאר בכרטיס 14 ב-TAT: "ילד שנמאס לו מהכל, הוא רוצה לקפוץ מהחלון, סתם אני צוחק איתך", ובשאלון אכנבך ישנה עדות גם לחוויה אובדנית מודעת (פריט 18: "אני מזיק לעצמי במתכוון או מנסה להתאבד"). במקרה זה, חשוב להתייחס לנושא האובדנות באופן מפורש בגוף הדו"ח.

חמישית, מומלץ להעביר את השאלונים והמבחנים ההשלכתיים לקראת סיום האבחון ולאחר שנוצר קשר חיובי בסיסי. מהימנות הדיווח בשאלונים, בפרט אלו המתייחסים לסימפטומים כלליים (אכנבך), קשורה גם במידת הקשר והאמון שנוצר עם המאבחן. לכן, עדיף להעבירם לקראת סיום האבחון.

בטבלה הבאה מוצגת הצעה לרשימת הכלים האבחוניים הרלוונטיים לכתיבת החלק הרגשי, באופן שמשלב שאלונים וכלים השלכתיים:

העברה של כלל הכלים המוצעים, דורשת זמן קצר של עבודה משותפת עם הפסיכולוג (עד 25 דקות, פרט לאינטייק), בתוספת כ-20 דקות של עבודה עצמית במילוי השאלונים השונים. נציין עוד כי בילדים עם לקויות קריאה, יש צורך בהקראת השאלונים הרלוונטיים.

הצעה למודל אינטגרטיבי לכתיבת הפרק הרגשי

כעת אציג הצעה לכתיבה אינטגרטיבית של הפרק הרגשי, המשלבת בין מכלול גורמי המידע השונים. סגנון הכתיבה נוטה לעמדה מתארת ולא שיפוטית. בסופו של יום, הדו"ח נמסר להורים ויש חשיבות לניסוח בהיר ולא שיפוטי, בלי לקחת צד במקרים בהם ישנן מחלוקות בין ההורים או גורמים נוספים (למשל במצב בו יש מאבק גירושין). הפרק בנוי בהדרגה מהחוויה המודעת אל עבר החוויה הלא מודעת, על סמך מקורות המידע השונים שנכללו באבחון:

תוכנית ההכשרה 'רוח אדם' מזמינה
א.נשי מקצוע מוסמכים מתחום בריאות הנפש לריטריט קצר של היכרות

1. התייחסות למידע שנאסף בראיון עם ההורים והצוות החינוכי. מידע זה מפורט גם בפרק הרקע. בפרק הרגשי, יוזכרו בקצרה פרטי מידע רלוונטיים לתחום הרגשי, כגון: פסיכופתולוגיה משפחתית, קשרים מוקדמים של הורה-ילד, נוכחות הורית, אירועי אובדן, מחלה או טראומה משפחתית או אישית. המטרה היא ליצור אינטגרציה וסינכרון בין המידע ברקע ובין ההבנה של העולם הרגשי.
2. התייחסות למידע שנאסף מההורים באמצעות שאלוני הדיווח שלהם (שאלון אכנבך – דיווח הורה).
3. התייחסות למידע שנאסף מהדיווח הסימפטומטי של הילד (שאלון אכנבך בגרסת הילד ושאלוני סימפטומים נוספים במידה והועברו).
4. התייחסות למידע שנאסף משאלונים הקשורים לתפקוד רגשי בתהליכי למידה (מסוגלות עצמית וחרדת בחינות).
5. התייחסות להתנהלות הילד באבחון.
6. התייחסות למידע ההשלכתי.
7. סיכום ואינטגרציה קצרה של כלל הנתונים.
8. המלצות לטיפול רגשי (יובא בפרק ההמלצות בדו"ח).

נדגים את המודל באמצעות דוגמא קלינית של אלי, ילד בן 15 (הפרטים האישיים שונו, לצורך שמירת החיסיון)⁴ :

שלב 1 - "אלי בן 15, ה-2 מ-2 ילדים. אלי מגיע ממשפחה עם רמה גבוהה של יכולות, שאיפות ומסוגלות. אביו של אלי מהנדס בחברת הייטק ומדווח על אינטנסיביות עבודה גבוהה, כולל נסיעות תכופות לחו"ל, האם מורה ביסודי. בנוסף, ישנו דיווח על בת משפחה מדרגת קרבה ראשונה עם חרדות שונות⁵. אלי מתואר כילד חיובי, רגיש ובעל מוטיבציה לימודית גבוהה. יחד עם זאת, מתואר מעט קושי חברתי והוא מתואר כ "לא מאד מקובל חברתית". לדברי ההורים יש לו מספר חברים בכיתה עם קשר מצומצם שנשאר בגבולות ביה"ס. בשעות אחה"צ הוא בעיקר צופה במסכים. הצוות החינוכי מתאר את אלי כילד חיובי ונעים הליכות. כמו כן, מדווח על רגישות גבוהה ונטיה להיפגעות מהירה שגורמת לאלי להתכנס לתוך עצמו. בשנה האחרונה, דווח בביה"ס על שני אירועים שבהם הוא נראה בוכה".

שלב 2 – "בשאלון דיווח שההורים מילאו (אכנבך – דיווח הורה ממוחשב), אלי מתואר כילד מוכשר עם תחביבים בתחום הציור והפיסול. בעל לב טוב ונכונות לעזור לזולת. יחד עם זאת, מתוארת תלותיות באמו (בעיקר, מרבה להתייעץ איתה על קשייו) ותחושה שמתקשה להשתלב חברתית. כמו כן, מדווח על מצב רוח תנודתי ונטיה לבכי. בהיבט הסימפטומטי מתוארת רמה גבוהה יחסית של סימפטומים חרדתיים הנמצאים בטווח הגבולי".

שלב 3 – "בשאלון דיווח עצמי שאלי מילא (אכנבך – דיווח עצמי ממוחשב), הוא מדווח על תחושת חוסר נוחות בביה"ס והרבה מחשבות שמטרידות אותו. בהיבט הסימפטומטי, הוא מדווח על רמת חרדה גבוהה (בטווח הקליני) כמו כן, הוא מדווח על קשיי קשב מתונים (בטווח הנורמה). בשיחה עימו, לאחר מילוי השאלון, הוא דיווח על מחשבות חזרתיות בתחומים שונים (לדוגמא, מחשבה שהוא לא מספיק טוב, מחשבה שלא אוהבים אותו). לדבריו, הוא מבין שהמחשבות לא תמיד הגיוניות אבל הוא מתקשה להשתחרר מהן והן "יכולות לפעמים להימשך שעות". בשאלון OCI להערכת OCD, התקבל ציון 28 המצביע על סבירות גבוהה לאבחנת OCD".

שלב 4 – "בשאלון מסוגלות עצמית בתחום הלימודי, ניכרת מסוגלות עצמית נמוכה (ציון 32, נורמה=43). כך שאלי מתקשה להאמין ביכולתו להצליח בלימודים, בפרט בהקשר של חומר לימודי מורכב. תיאור זה שונה מממצאי האבחון, המצביעים על יכולות קוגניטיביות תקינות ואף גבוהות לפרקים מהנורמה (בעיקר בתחומים החזותיים). בשאלון לחרדת בחינות, נמצאה רמה גבוהה יחסית של חרדה סביב תהליכי הלמידה והבחינות".

שלב 5 – "בהתנהלות באבחון ניכרת מוטיבציה גבוהה, בצד מעט ביישנות וחוסר ביטחון. במספר אירועים באבחון אלי אמר שהוא לא הצליח במשימה, אף שבפועל הוא הצליח בהתאם לנורמה או למעלה מכך. כמו כן, היו פעמים בהן אלי התלבט במשך זמן ארוך על התשובה הנכונה ובאופן שחרג מהזמן שהוקצב למשימה".

שלב 6 – "במבחנים ההשלכתיים, ניכר חסך בהפנמה של דמויות הוריות חיוביות וניכר עיסוק בדמות האב. לדוגמא^{​​​​​​​6} (TAT BM 7): "זה אבא והילד שלו. האבא הגיע לביקור, מאד עסוק בעניינים שלו. הילד חושב על כל מיני דברים, אולי עצוב. לא נראה לי שהם מדברים".

נוכח חוויה זו, ניכרת חווית חסך ופגיעה בערך ובמסוגלות העצמית (TAT 1): "זה ילד שרוצה לנגן בכינור אבל הוא נראה לי שבור. לא נראה לי שהילד הזה יצליח לנגן...". בהמשך לכך, ניכרת משאלה להצלחה ונראות (TAT 17): "זה איש שמטפס על חבל, הוא הולך לנצח בתחרות וכולם יעמדו וימחאו לו כפים".

שלב 7 – "לסיכום, אלי מציג יכולות קוגניטיביות תקינות ואף גבוהות מהנורמה והמשפחה מתוארת בתפקוד גבוה. יחד עם זאת, ניכרת רמה גבוהה של חרדה וככל הנראה גם סימפטומים של OCD. כמו כן, אלי מדווח על תפישת מסוגלות עצמית לימודית נמוכה ורמה גבוהה של חרדת בחינות. במבחנים ההשלכתיים, ניכר חסך בהפנמה של הדמויות ההוריות ובהמשך לכך, הנמכה בערך העצמי וצורך גבוה בנראות. תיאור זה, תואם את הדיווחים השונים על רמה גבוהה של פגיעות והנמכה בתפישת המסוגלות העצמית".

'מעיון ליישום' מסלול העשרה והעמקה שנתי למטפלים
עיון וקריאה משותפת לצד תרגול סדנאי מונחה של טכניקות פסיכודינמיות

שלב 8 – "בתחום הרגשי, מומלץ:

1. על רקע הסימפטומים השונים של: חרדה, OCD, הנמכה בערך העצמי, צמצום חברתי ושימוש מוגבר במסכים, מומלץ על טיפול פסיכולוגי. על רקע הסימפטומים של OCD, מומלץ לשלב בשלב ראשון טיפול באוריינטציה קוגניטיבית-התנהגותית. סביר שחלק מקשיי הלמידה, קשור גם ב-OCD. בהמשך ובמידת הצורך, מומלץ על המשך טיפול שיתמקד בתחושת חוסר הערך. במקביל לטיפול באלי, מומלץ שילוב של הדרכת הורים.
2. על רקע החסך בהפנמה של דמויות הוריות, מומלץ להגביר נוכחות ולחזק קשר הורה-ילד. בפרט, ניכרת מורכבות סביב הקשר עם האב, ייתכן וגם על רקע עבודת האב הדורשת שהות ממושכת מחוץ לבית.

סיכום

העולם הפסיכולוגי נחלק מזה מספר עשורים לשני מחנות מקוטבים: עמדה ממוקדת סובייקט המיוצגת על ידי הזרם הפסיכואנליטי מול עמדה ממוקדת סימפטומים המיוצגת על ידי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. גישות עכשוויות מציעות עמדה אינטגרטיבית (לדוגמא: סכמה תרפיה, EMDR ועוד), הכוללת שילוב בין הגישות: מיקוד סימפטומטי בצד התייחסות לסובייקט, מיקוד בהווה בצד התייחסות לעבר, מיקוד ברגש בצד התייחסות קוגניטיבית-התנהגותית ועוד.

עולם האבחון הרגשי, בפרט הפסיכודידקטי, מזוהה בעיקר עם העמדה הדינאמית והשימוש בכלי אבחון השלכתיים. המאמר הנוכחי מציע מודל חדש ואינטגרטיבי המשלב בין שתי הגישות. בדוגמא שהצגנו, אלי מתמודד עם חסך בנראות ונוכחות הורית (קוהוט, 1980) אך בו בזמן, יש לו גם סימפטומים ממשיים בהווה (במקרה הנוכחי, OCD וככל הנראה גם חרדה). סביר שישנו קשר בין השניים, יחד עם זאת, אין לנו בשלב זה די ידע מחקרי כדי לטעון לסיבתיות ברורה. מעבר לכך, יש צורך להתייחס ולטפל בשניהם בו זמנית (כפי שהומלץ: טיפול ב-OCD והגברת הנוכחות ההורית).

על רקע מכלול החולשות שהוצגו בתחילת המאמר בנוגע להערכה הרגשית באבחון פסיכודידקטי, להבנתי, עדיף לתת דגש למרכיב המודע, התואם את חוויית הילד והוריו. אבחון צריך לתת להורים ולילד מידע רלוונטי וחשוב אך בו בזמן בגובה העיניים שלהם. להבנתי, התייחסות ואבחון מתוך החוויה המודעת כפי שמתקבלת מהשאלונים, מאפשרים להעביר את המידע באופן נגיש, בהיר ובעל משמעות. יתר על כן, שילוב של שני סוגי הכלים (שאלונים וכלים השלכתיים) מאפשר לקבל תמונה בהירה, רחבה ועשירה, התואמת את חווית הילד ומשפחתו. חוויה שיש בה שילוב בין המודע והלא מודע.

הערות

1. תודה לסמדר ספיר, אחראית תחום דיאגנוסטיקה בשפ"ח ירושלים, על הערותיה המחכימות בכתיבת המאמר. תודה גם לשושי ישעיהו על קריאתה והערותיה.
2. בשיח הפופולרי בנושא "התאמות", נעשה שימוש בעיקר במילה "הקלות". ההבדל בין שני המונחים הוא בכך שמטרת ההתאמות היא לעזור לילד לפצות על הקושי, כך שהוא יגיע לרמת הנורמה. לדוגמא, עבור ילד עם לקות למידה בקריאה, הקראת שאלון הבחינה מתאימה את הבחינה ליכולותיו, ואינה מיועדת להקל עליו. השימוש הרחב בהתאמות בקרב ילדי המעמד הבינוני-גבוה, שיש להם האפשרות הכלכלית לשלם על אבחון באופן פרטי, אכן נותן את התחושה שלא פעם מדובר בהקלות, לילדים שאין להם קושי מובהק.
3. על אף הצעתי להעניק באבחון פסיכודידקטי דומיננטיות לשאלוני דיווח עצמי (בעקבות מכלול הגורמים שהוצגו לעיל), להבנתי, אין בכך כדי להפחית מחשיבות המבחנים ההשלכתיים. הידע הנוסף שלהם הוא בעל חשיבות רבה. פעמים רבות, לא ניתן להשיגו באמצעות שאלוני דיווח עצמי. 
4. הדוגמא לקמן, מציגה פרק רגשי ארוך יחסית, בעיקר מטעמים דידקטיים. להבנתי, אבחון אמור להיות "חסכוני". לכן, כאשר לא נמצאו ממצאים רגשיים משמעותיים ורלוונטיים ללמידה, הפרק יהיה קצר משמעותית.
5. בכדי להתמודד עם מכלול המורכבויות שהוצגו בתחילת המאמר ובכלל זה: שמירה על חיסיון בדוחות שעוברים לגופים שאינם טיפוליים (מורים, ועדות סטטוריות וכו.), במידת הניתן, עדיף לנסח את הדברים באופן ששומר על חיסיון בני המשפחה אך מתייחס להיבטים גנטיים וסביבתיים הרלוונטיים למאובחן.
6. ישנם מאבחנים המעדיפים שלא לצטט באופן ישיר מהמבחנים ההשלכתיים, הן בכדי לשמור על פרטיות המאובחן והן בכדי לשמר את חיסיון כלי האבחון. להבנתי, מדובר באיזון עדין בין הצורך לשמור על החיסיון של המאובחן והאבחון ובין הצורך להביא את הדברים באופן ישיר וממשי יותר הנותן משמעות לאמירות הפסיכולוגיות המופשטות. נראה שנכון להכריע על כל מקרה לגופו, הן ברמת אבחון והן ברמת הציטוט הספציפי והיקפו.

מקורות

קוהוט, ה. (2005). כיצד מרפאת האנליזה? עם עובד: תל אביב.

Pintrich, P.R., Smith, D.A.F., García, T., & McKeachie, W.J. (1991). A manual for the use of the motivated strategies questionnaire (MSLQ). Ann Arbor, MI: University of Michigan, National Center for Research to Improve Postsecondary Teaching and Learning.

נספח א': שאלון מסוגלות עצמית לימודית (1991 ,MSLQ)