עבודה טיפולית רב־מקצועית מבוססת מנטליזציה – I:
תאוריית מנטליזציה ומודל AMBIT1
מאת נעמה גרינולד2, שמעונה גרודזין־קיסרי3, דורון היימן4, סיגל פינגלרנט5, חיים פליישמן6
מאמר זה הוא ראשון מבין שלושה העוסקים בתאוריית מנטזליציה ובאחת הנגזרות העדכניות שלו – מודל AMBIT – כבסיס לעבודה טיפולית רב־מקצועית. ההכרה בחשיבות עבודה אינטגרטיבית הולכת וגוברת בשנים האחרונות בשדה הטיפולי. עם זאת למרבה הצער, מועטים ביותר מודלים לעבודה רב־מקצועית אינטגרטיבית.
בעקבות שינויים דמוגרפיים ואיום ביטחוני מתמשך התעצם במועצה אזורית 'שער הנגב' הצורך בעבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית. הוקם פורום רב־מקצועי ובו אנשי טיפול, חינוך, רווחה וקהילה, ותאוריית מנטליזציה נבחרה כתשתית לשפה משותפת בין הפרופסיות.
בחלקו הראשון של מאמר זה נציג בקצרה את הרקע הביטחוני והדמוגרפי שבגינו התחדד הצורך בעבודה רב־מקצועית, נתאר את הקשיים בעבודה שיתופית ונעמוד בקצרה על התנאים הארגוניים החיוניים ליצירת שותפות בין מקצועית. בחלקו השני של המאמר נציג בקצרה מושגי מפתח בתאוריית מנטליזציה: מנטליזציה, צירים מרכזיים המרכיבים את היכולת למנטליזציה, כשלים במנטליזציה, ביטויים מרכזיים בתיאוריה וכן עקרונות התערבות בתאוריה. בחלקו השלישי של המאמר נערוך היכרות ראשונית עם מודל AMBIT, מודל חדשני מבוסס מנטליזציה לעבודה אינטגרטיבית רב־מקצועית ורב־מערכתית. נציג בקצרה את ארבעת מוקדי העבודה, הפלחים, של המודל: עבודה עם הקליינט7, עבודת צוות, עבודה במערך ולמידה בעבודה. נסמן את המושגים הייחודיים במודל: חתירה לאיזונים, שימוש בקשרי מפתח וגמישות בגבולות גזרה בין־מקצועיים. נוסף על כך נתאר בקצרה את המתח הדיאלקטי בין שתי עמדות מקצועיות (stances) המתעורר בכל אחד מהפלחים.
מאמר זה משמש כמצע לשני מאמרים נוספים; המאמר הבא יעסוק בהתערבות פסיכולוגית־חינוכית מבוססת מנטליזציה במערכות חינוכיות פורמליות, והמאמר השלישי בסדרה יעסוק ביישומים של תאוריית מנטלזיציה ומודל AMBIT בשלושה מוקדים: במערכות חינוך לא פורמליות (מערכות החינוך החברתי), בעבודה עם הורים ובעבודה עם נוער בסיכון.
רקע: שער הנגב – מציאות מורכבת מחייבת עבודה רב־מקצועית
גורמי לחץ סביבתיים הדוחפים לכיווני עבודה רב־מקצועיים
על רקע המציאות הייחודית של מועצה אזורית בדרום הארץ, מועצת שער הנגב, נדרשים הורים, אנשי חינוך, עו"סיות ומטפלים לספק פתרונות למגוון סוגיות הנוגעות לילדים ונוער. התנאים הייחודיים באזור כוללים: תהליכי הפרטה מואצים בקיבוצים, המשנים את חלוקת האחריות על גידול וחינוך הילדים בין היישוב והחברים; צמיחה דמוגרפית מואצת ובכללה הצטרפות של אוכלוסייה מגוונת ושונה מהאוכלוסייה הקיבוצית הוותיקה; וכמובן, הימצאות האוכלוסייה בתחום עוטף עזה שבו קיים איום ביטחוני מתמיד, היוצר הוויה של שגרת חירום.
כתוצאה מתנאים אלה אנו עדים לתופעות מספר: שינויים במרקם היחסים בין מערכת החינוך לבין ההורים והקהילה; מתחים במערכות היחסים בין ילדים המגיעים מקבוצות אוכלוסייה שונות; ועלייה בסימפטומים של התנהגות תוקפנית אצל ילדים. מציאות החיים המורכבת דחפה את אנשי המקצוע בתחום החינוך, הרווחה ובריאות הנפש ליצור מבני עבודה משותפים שיאפשרו לסוגיות המורכבות הנוגעות לילדים, לבני נוער, למשפחות למערכות וקהילות, להיות נידונות ומטופלות באופן רב־מקצועי. בקרב אנשי המקצוע באזור התפתחה בהדרגה ההכרה כי עבודה תהליכית משותפת בהתמודדות עם סוגיות מורכבות מזמנת פוטנציאל לא רק לתמיכה הדדית, תיאום ואיגום של משאבי תמיכה וטיפול, אלא גם לגיבוש רעיונות חדשים ויצירתיים. שיתוף בידע ובהשערות בין אנשי המקצוע מזמן תובנות חדשות, וכתוצאה, נגזרות פרקטיקות טיפוליות וחינוכיות חדשות, ונרקמים פרויקטים משותפים המספקים פתרון הוליסטי מותאם יותר לצרכים של הילדים, של המערכות החינוכיות ושל הקהילות ביישובים בשטחי המועצה.
בעקבות הכרה זו גובש פורום מועצתי רב־מקצועי ובו נציגים ממגוון ארגונים חינוכיים וטיפוליים: בתי ספר (יסודי, חטיבת ביניים ותיכון), החינוך החברתי, הגיל הרך, רווחה, שירות פסיכולוגי חינוכי ובריאות הנפש. בראש הפורום עומד צוות מוביל ובו נציגים של חלק מהארגונים הנזכרים לעיל וצוות היגוי ובו מנהלי מחלקות הרווחה, החינוך והמתנ"ס. המטרה המרכזית של הפורום היא יצירת כיווני עבודה טיפוליים רב־מערכתיים באמצעות שיתופי פעולה או שותפויות בין מגוון הגופים המקצועיים. במסגרת הפורום גובשו ארבעה 'שולחנות עגולים' – צוותי עבודה רב־מקצועיים שבהם חברים אנשי מקצוע מתחום החינוך, הרווחה ובריאות הנפש וכן נציגי הורים וקהילה. הוגדרו ארבעה מוקדי עבודה: הורים, נוער בסיכון, מערכות חינוך פורמליות ומערכות חינוך לא פורמליות.
תנאים לעבודה רב־מקצועית שיתופית:
מבחינה פרופסיונלית מבני עבודה רב־מקצועיים נותנים פתרון רחב היקף לבעיות מורכבות בהשוואה לפתרונות שמציעים צוותים הומוגניים (מנור־בנימיני, 2009). עם זאת, עבודה רב־מקצועית היא משימה בין־אישית וקבוצתית לא פשוטה, הכרוכה בהתעוררות דינמיקות בין־אישיות למיניהן. למרות ההכרה בערכן של החשיבה והעבודה המשותפות, פעמים רבות אנשי מקצוע נמנעים הלכה למעשה מיצירת מסגרות רב־מקצועיות שיתופיות בשל ההשקעה הארגונית והנפשית הרבה הכרוכה בכך (טליאס, ידין, בן יאיר ואמסל, 2003; טליאס, דוניץ, שמעוני, ופיורקו, 2007). כדי לאפשר עבודה בין־מקצועית פורייה נדרשת מאנשי המקצוע עמדה שיתופית, משמע נכונות להתחלק בידע (התפתחותי, חינוכי, טיפולי, משפחתי, מחקרי ועוד) מחד גיסא, וויתור על תחושת בלעדיות ויוקרה, מאידך גיסא. למרבה הצער, אנו, בדומה לרוב אנשי המקצוע, לא צמחנו בחינוך מקצועי המעודד שיתופיות ומקנה כלים להתגבשותה. רב־מקצועיות תלויה בכמה תנאים ארגוניים ונפרט חלקם להלן.
תנאים ארגוניים לעבודה רב־מקצועית שיתופית:
• אימוץ תפיסה אינטגרטיבית – כדי ליצור תהליכי שינוי אפקטיביים במקרים מורכבים יש צורך בחשיבה אקולוגית הבוחנת את מגוון המשתנים הפנימיים והסביבתיים ואת ההשפעות של המשתנים אלה על אלה (Adler-Tapia, 2012; Lipsey & Wilson, 1993). לעיקרון מנחה זה השלכות על הקצאות משאבים לתוכניות טיפוליות, אי לכך חשוב להקצות משאבים לתיאום ולחשיבה רב־מקצועית. ללא הקצאת משאבים, אינפורמציה חיונית ותובנות חשובות לא מתוקשרות גם במבנה עבודה אינטגרטיבי (מפגש של הורים, פסיכותרפיסט ( \ית) וצוות חינוכי). כתוצאה, לא זאת בלבד שהשפעה פוטנציאלית חיובית של הטיפול על מעגלי חיים למיניהם מוחמצת, אלא שהטיפולים הניתנים עלולים שלא להיות מותאמים לצורכי הילד, שכן אינם לוקחים בחשבון את מגוון הלחצים שהילד נתון בהם.
• סימון מטרות עבודה משותפות – כדי לקיים מפגש רב־מקצועי שהשיח בו מאפשר הפריה הדדית נדרשים השותפים לוותר במידת מה על המשימה הראשונית (primery task) (Bion, 1961/2001) המקצועית הייחודית שלהם, וליצור מה שאנו מציעים לכנות משימה אינטגרטיבית (integrative task). היווצרות מטרות משותפות תלויה בהכרה של כל איש מקצוע בכך שבמפגש המשותף הוא מייצג תמונה חלקית בלבד של הקליינט המשותף (תלמיד, חניך, משפחה), ושהתפיסה שלו היא תוצאה של רשמים סובייקטיביים שבצידם רשמים סובייקטיביים נוספים – דומים ושונים – של אחרים המעורבים במקרה. מחברי הצוות נדרש ויתור מסוים על ה'אמת המקצועית־הסקטוריאלית', לשון אחר, נכונות לוותר על נקודת המבט הצרה – גם אם עמוקה ורבת ערך – כדי לאפשר הבנה רחבה, אינטגרטיבית יותר, של הנער או של הנערה וצורכיהם.
• חשיבות עבודה רב־מקצועית באופן שוטף – חוסן קהילתי, החיוני עבור קהילה הנמצאת באיום ביטחוני מתמשך, תלוי בעבודה רב־מקצועית סדירה, קבועה ויציבה; זאת לעומת מבני עבודה רב־מקצועיים המתגבשים אד־הוק עקב משבר מסוים. מודלים עדכניים העוסקים בחוסן מכירים בכך שמבנה עבודה מורכב שלא מתקיים בעת שגרה יתקשה להתגבש ולפעול ביעילות בעת משבר (וינוקור־חי ועמיתים, 2014).
• שמירה על ייצוגיות רב־מקצועית במבני העבודה השונים – תחושת שותפות מושגת באמצעות בנייה רגישה של תחושת אמון, של הדדיות ושל ערך שווה (טליאס ועמיתים, 2003). תחושת אמון היא שברירית למדי ואחת הדרכים להשגתה היא באמצעות שמירה על ייצוגיות של כלל הסקטורים במבני העבודה שנוצרים. בשער הנגב נשמרת ייצוגיות הפרופסיות השונות ברמת ועדת ההיגוי (ובה ראשי מחלקות במועצה המקומית), ברמת הצוות המוביל ובעבודה בשולחנות העגולים.
• יצירת שפה מקצועית משותפת – כל פרופסיה מקצועית מגיעה למפגש המשותף עם נקודות מבט משלה ועם עולם מושגים המיוחד לה. במהלך עבודת הפורום בשער הנגב התגבשה הבנה שכדי לחלוק, לחקור ולהבין בשיתוף נדרש עולם מושגים תאורטי משותף. בחתירה אחר מסגרת תאורטית משותפת בעבודה סומן המושג רפלקציה כמשותף לעולם החינוך, הטיפול והרווחה. תאוריית מנטליזציה והדגש ששמה על חשיבות תהליכים רפלקטיביים זוהתה כעיגון תאורטי משותף פוטנציאלי. אומנם מלכתחילה פותחו התאוריה ומושגיה בהקשר של שדה הפסיכותרפיה, אך בשנים האחרונות השימושים במונחיה מגוון ביותר, וכולל אף יישומים חינוכיים וארגוניים (Bak, 2012 Bevington et al., 2017; Twemlow, Fonagy, & Sacco, 2012; Twemlow, Fonagy, Sacco, Vernberg, & Malcom, 2011). תאוריית מנטליזציה מציעה מערכת מושגית מקיפה; מצד אחד היא רחבה דייה כך שמגוון פרופסיות העוסקות בקשיים ובמצוקות של פרט, של קבוצה ושל מערכת יכולות לתפוס אותה כרלוונטית עבורן, ומצד שני מושגיה ספציפיים דיים כדי לשמש כלי עבודה לפענוח מקרים ייחודיים ולהתערבות בהם.
תאוריית מנטליזציה – בסיס מושגי משותף לעבודה טיפולית רב־מקצועית
בשני העשורים האחרונים התפתחה תאוריית מנטליזציה כגישה טיפולית מוכרת ומוערכת בקרב אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש והייעוץ, ולה יישומים מגוונים בשדות רבים. למשל: MBT-C – טיפול מבוסס מנטליזציה לילדים, MBT-A – טיפול למתבגרים, MBT-F – טיפול למשפחה, G-MBT – טיפול קבוצתי ו־AMBIT – מודל לעבודה מערכתית אינטגרטיבית. פונגי וטארגט (Fonagy & Target, 1996) פיתחו את תאוריית מנטליזציה בשנות ה־90 של המאה הקודמת כגישה בתוך הזרם של פסיכולוגיית האגו. בשנים האחרונות התאוריה הולכת וצוברת תימוכין רבים במחקר, מתמקמת כגישה מבוססת ראיות, ומדגישה חיבורים למגוון זרמים ותאוריות, למשל לתאוריית ההתקשרות (Fonagy, Bateman, & Luyten, 2012; Mikic & Terradas, 2018) ולמחקרים נוירולוגים (Moessnang et al., 2017).
מנטליזציה מוגדרת כיכולת דמיונית לתפוס את התנהגות העצמי והאחר במונחים של עולם פנימי – כוונות, רגשות, מחשבות, עמדות, ציפיות, עמדות ועוד (Fonagy & Allison, 2012; Fonagy et al., 2012; Verheugt-Pleitter, 2008). רפלקציה (RF – reflective function) היא האופרציונליזציה של המנטליזציה, כלומר, האמצעי הנפשי שבאמצעותו נרכשת מנטליזציה. עם השנים מנטליזציה נתפסת כגורם משותף (common factor) המסביר שינויים בשלל גישות טיפוליות, שהמשותף להן הוא מיקוד העבודה בעולם הפנימי ובפרשנות של הפרט או של הקבוצה את המתרחש (Goodman, 2013; Prout, Goodman, Hoffman, Rice, & Sherman, 2018). מנטליזציה מוגדרת גם כאיזון בין קטבים הנתונים בארבעה צירים, ולפיה נטייה מוקצנת לקוטב זה או אחר עשויה להיות סימן לפסיכופתולוגיה (Fonagy et al., 2012).
צירים המרכיבים מנטליזציה:
1. איזון בין העצמי לאחר – היכולת להכיר הן בעולם הפנימי של עצמי והן בעולם הפנימי של האחר או האחרים. הפרעה באיזון בין שני הקטבים באה לידי ביטוי למשל בהפרעה נרקיסיסטית המאופיינת בהתרכזות בעולם הפנימי של עצמי לעומת קושי רב לראות את האחר מנקודת מבטו, בקוטב אחד. בקוטב השני מצויה הפרעת אישיות גבולית (BPD), המאופיינת בנטייה לעסוק בזיהוי העולם הפנימי של אחרים ופחות בעולם הפנימי של עצמי. בכל מקרה, בקרב BPD קיים קושי לזהות את הרגשות, הכוונות והפגיעויות הן של עצמי והן של אחרים.
2. איזון בין רגש למחשבה – היכולת לחבר בין רגש אותנטי לבין יכולת התבוננות 'מבחוץ' על תגובות פנימיות. בקוטב אחד נמצאים בעלי נטיות למחשבות אובססיביות ופעולות קומפולסיביות הנוטים לעיסוק במחשבות המרחיקות מחיבור רגשי. בקוטב השני ילדים עם הפרעות התנהגות והתנהגות אימפולסיבית המאופיינים בעוצמות רגשיות וקושי לראות את עצמם מנקודת מבט חיצונית ולהפעיל בקרה או חשיבה.
3. איזון בין אוטומטיות לשליטה – היכולת לתפוס עולם פנימי הן באמצעות תהליכים אוטומטיים, לא מודעים ולא מכוונים והן על בסיס מאמץ מכוון ומודע להבין את המניעים שמאחורי התנהגות. תהליך אוטומטי של מנטליזציה הוא למשל זיהוי מהיר ולא מודע של הסטת מבט של האחר כביטוי לחוסר עניין פנימי שלו בנאמר. ילדים ומבוגרים על הרצף האוטיסטי (ASD) מתקשים ביותר לפרש אחרים באופן אוטומטי, ובעלי התפקוד הגבוה מביניהם נוטים לפצות על קושי זה באמצעות מאמץ מכוון של שאלות וחקירה על אודות העולם הפנימי של עצמם או של אחרים.
4. איזון בין הישענות על אפיונים חיצוניים ופנימיים – היכולת להשתמש ברפלקציה המושגת באמצעות התבססות על התנהגויות או סימנים הניכרים לעין, כגון שפת גוף, הבעות פנים ועוד, בצד שימוש ברפלקציה באמצעות התבססות על קליטת מצבי רוח, אווירה ורגש, וזאת גם כאשר אין סימנים חיצוניים ברורים המצביעים על התחושה הפנימית. בקוטב אחד בעלי נטיות אנטיסוציאליות המסוגלים לעיתים לזהות ניואנסים במצב נפשי של האחר, גם כאשר אין לכך סימנים חיצוניים ברורים (פעמים רבות הם עושים שימוש מניפולטיבי בזיהוי זה). בקוטב השני הורים המפרשים את המתרחש בנפשו של ילדם בעיקר בהסתמך על התנהגויות חיצוניות ועל אמירות מפורשות שלו יותר מאשר על קליטה של מצבו הרגשי. למשל, נוטים להניח ש'הכול בסדר' כאשר התפקוד של הילד תקין גם אם הוא מדוכדך ומסוגר.
אי־איזון עלול לגרום לקשיים נפשיים או בין־אישיים, ומנטליזציה היא היכולת לאזן בין הנטיות השונות. התערבות טיפולית טובה ואפקטיבית עשויה להיות זו המאתרת את הנטייה הדומיננטית של הקליינט או הקליינטים, והמכוונת ליצירת איזון בקוטב החסר. כגון, לסייע להורים המרוכזים בעצמם ובחרדות שלהם להיות גם קשובים לסימנים רגשיים של הילד ולאופן שבו הוא תופס את המתרחש. דוגמה נוספת: לסייע לילדים הנוטים לפרשנות אוטומטית רודפנית (פרנואידית) להפעיל בקרה וחשיבה, ולבחון באיזו מידה יש במציאות החברתית סימנים חיצוניים המחזקים או מפריכים את ההשערה הראשונית שלהם על כך שאחרים דוחים אותם.
מנטליזציה היא יכולת המתפתחת בתוך קשרים משמעותיים וקשרים שיש בהם יחסי התקשרות (attachment), והיא תלויה בשני תנאים (Fonagy & Allison, 2012; Fonagy et al., 2012), ואלו הם:
1. שיקוף (mirroring) – יכולתו של המבוגר להכיר בצורה מדויקת יחסית את הכוונות והמניעים העומדים מאחורי ההתנהגות של הילד.
2. סימוּניוּת (markedness) – היכולת של המבוגר לסמן שהרגשות או הכוונות שהוא מזהה אצל הילד אינן שלו, וכי אומנם הוא אמפתי לעולם הפנימי של הילד, אך הגבולות ביניהם אינם מטושטשים. דוגמה להיעדר מרחק בין הילד להורה: ילדה משתפת שנכשלה במבחן, ואימה מגיבה בכעס רב כלפי ה'מורה המפלה', כביכול היא עצמה נכשלה במבחן וכואבת את יחסה של המורה כאילו מופנה אישית כלפיה.
תהליך המנטליזציה עדין ומורכב, ושכיחים הכשלים והטעויות במנטליזציה של הילד על ידי ההורה, איש הצוות החינוכי או המטפל של הילד. התאוריה מבחינה בין כמה כשלים מרכזיים (Allan, Fonagy, & Bateman, 2008; Fonagy & Allison, 2012).
כשלים במנטליזציה:
• היעדר מנטליזציה (non-mentalizing) – התעלמות של המבוגר מהיבטים נפשיים של הילד. התרכזות בהתנהגות ובתפקוד בלבד, ללא התייחסות למניעים ולכוונות של הילד.
• מנטליזצה שגויה (mis-mentalizing) – פירוש מוטעה של המבוגר את העולם הפנימי של הנער. למשל, הנחה שהנער רוצה להתרחק בעוד הוא כמה להכרה ברצונות הייחודיים שלו.
• מנטליזציה כוזבת (pseudo-mentalizing) – פירוש מוטעה של המבוגר את הילד, המושפע בעיקר מהצרכים של המבוגר או מהקשיים שלו עצמו. כגון, אב הרגיש לסימני דחייה מתקשה להכיר בביטויי רצון עצמאי של ילדיו, מפרש את סירוב הילדים לאכול מאכלים שהכין כדחייה מכוונת כלפיו, ומאשים אותם בכפיות טובה.
• היפר־מנטליזציה (hyper-mentalization) – עיסוק מוגבר בחקירת העולם הפנימי גם כאשר הדבר נחווה כחודרני ומוגזם ביחס ליכולת ההכלה והרצון של הפרט (בשפת הסלנג מכנים זאת 'חפירות').
ביטויים לכשלים במנטליזציה
כשלים במנטליזציה עשויים לבוא לידי ביטוי בכמה אופנים (Fonagy et al., 2012; Sharp & Venta, 2012 ):
• עמדת משוואה נפשית (psychic equivalence mode) – תפיסת העמדה הפנימית כמשקפת מציאות חיצונית. הפרט משוכנע שהפרשנות שלו 'אובייקטיבית' ומשקפת את המציאות, ומתקשה מאוד להכיר בסובייקטיביות של נקודת מבטו ולבחון פרשנויות אלטרנטיביות. למשל, אם אינה מתפנה לבקשה של הילד, והוא מפרש זאת כאישור לאפליה שלו לעומת אחיו. הוא חווה את דחייתה אותו כממשית ומתקשה לבחון אפשרות אחרת (למשל, אי־פניות שלה בשל מוטרדות מעניינים שונים). משוואה נפשית באה לידי ביטוי בקרב מבוגרים כלפי מבוגרים אחרים וכלפי ילדים ממש כשם שהיא מתבטאת מצד ילדים כלפי ילדים אחרים או כלפי מבוגרים. עמדה זו עשויה להתבטא גם במקרים של כוונות טובות ורצון לסייע לילד אך מתגבשת מתוך חשיבה נוקשה וקושי לשקול חלופות, וזאת גם כאשר ניכר שהפרשנות הננקטת איננה מסייעת להקלה במצב. לדוגמה, מטפלת המשוכנעת שהסיבה המרכזית לבעיות התנהגות היא קשיים בשמירה על גבולות בבית. היא מנחה את ההורים להציב גבולות באופן ברור יותר, וגם כאשר הסימפטום אינו פוחת, היא מתקשה להכיר באפשרות של הסבר חלופי (לדוגמה, שהתגובות העצבניות הן ביטוי למצב דיכאוני).
• עמדת כאילו (pretend mode) – קיימת יכולת לזהות רגשות ואף לבטא אותם (בדיבור ישיר ובאמצעות משחק או אומנות), אך העיסוק בהם הוא מנקודת מבט שכלתנית, ללא זיהוי של התחושות 'מבפנים', וללא מגע עם הרגשות ועם המשמעות הפנימית שלהם. בפגישות טיפוליות עמדה זו יכולה לבוא לידי ביטוי בדיבור מרובה על מצבים נפשיים ועל דפוסי תגובה ללא חיבור עמוק לאירוע מסוים ולרגש מסוים.
• עמדה מכוונת התנהגות (teleological mode) – העדפה של תוצאה חיצונית התנהגותית על פני עמדה פנימית. עמדה שבה המשמעות של רגשות, עמדות או כוונות פנימיות נבחנת באמצעות הביטוי הממשי שלהם (כגון: אם הוא קונה לי מתנה סימן שהוא אוהב אותי; אם לא קנה לי משמע שאינו אוהב אותי; אם אימא רוצה בטובתי היא תכתוב לי פתק שחרור מבית הספר מוקדם).
אלן ועמיתים (Allan et al., 2008) מסמנים עקרונות מספר המנחים את תהליכי ההתערבות בגישת מנטליזציה. עקרונות אלה מייצגים עמדה פנימית (stance) של המטפל, ואת ה'מצפן' הפנימי המנחה את המטפל בעבודתו בתוך סבך ההתרחשויות והתגובות הטיפוליות האפשריות. חלק מהעקרונות משותפים לעקרונות הפרקטיקה של תאוריות פסיכודינמיות אחרות, ובהשוואה לפסיכואנליזה הקלאסית – המבוססת על עקרונות של ניטרליות (הימנעות מהכוונה לעמדה ספציפית), הינזרות (הימנעות מסיפוק ממשי של דחפי המטופל) ואנונימיות – חלק מהעקרונות שונים, כפי שיפורט בהמשך.
עקרונות התערבות בגישת מנטליזציה:
1. התמקדות בעולם פנימי – ראוי שתוכניות התערבות יעסקו במשמעויות הפנימיות של ההתנהגות של הילד, של ההורים, של המדריכים, של המחנכים ושל המטפלים, ופחות בדיכוי או בעידוד התנהגויות. עיקרון זה קיים גם בתאוריית מנטליזציה וגם בתאוריות פסיכודינמיות אחרות שהמשותף לכולן הוא מרכזיות העיסוק במשמעות הפנימית של התרחשויות, ופחות חשיבות במיקוד הטיפול בשינוי התנהגותי.
2. אקטיביות – חשוב שהמטפל יכוון את השיחה ואת הדיבור לסוגיות שהוא סובר שהן חשובות בעולם הנפשי של הילד או המבוגר, ולא רק יגיב לתכנים שהמטופל או הקליינט מעלה מצידו במהלך הפגישה. עמדה זו פחות ניטרלית מהעמדה הפסיכודינמית הקלאסית.
3. משחקיוּת – יכולות לנוע בין אפשרויות פרשניות שונות ובין נקודות מבט שונות. משחקיות באה לידי ביטוי גם בהומור עצמי של המטפל, ההורה והמחנך ביכולת שלו לא לקחת את עצמו ברצינות רבה מדי, בנכונות להכיר בטעויות בפירוש קודם שלו את הסיטואציה, ובעיקר בהצעת דרכים אחרות לראות את המציאות. עמדה זו פחות אנונימית מהמקובל בפסיכואנליזה הקלאסית.
4. סקרנות – הכרה בכך שהעולם הפנימי של האחר לא ניתן לידיעה בעיני אדם מבחוץ, וכדי לברר את המשמעות המדויקת של אירועים חשוב לשאול את הנער או ההורה, ולא להניח שכוונותיו ורצונותיו ידועים מראש. לא פעם נראה למתבונן מבחוץ שהאחר בעמדה אחת (לא אכפת לו בכלל מהמתרחש בבית) אף על פי שרגשית הוא נמצא במקום אחר (לדוגמה, מודאג מאוד מהיחסים בין ההורים ומרגיש חסר אונים נוכח מריבות חריפות). התאוריה מדגישה את חשיבות הוויתור על עמדה של ידיעה (המתבססת על תאוריה, על ידע מקצועי או על היכרות קודמת עם האחר), ונכונות להכיר באי־ידיעה, והכרה בחשיבות של וידוא ההבנה של המטפל את רגשותיו של הנער או ההורה, מחשבותיו, עמדותיו וכן הלאה (כגון: אם הבנתי אותך נכון מה שעורר בך תסכול רב ביותר לא היה הסירוב לבקשה שלך אלא התשובה של המורה שלא ביטאה הבנה של הקושי שלך. האם הבנתי נכון מה עבר עליך?).
AMBIT – מודל מבוסס מנטליזציה לעבודה טיפולית אינטגרטיבית
אחד מהפיתוחים העדכניים בתאוריית מנטליזציה הוא מודל AMBIT (Bevington et al., 2017). המודל פותח לצורך עבודה עם ילדים ומתבגרים המתמודדים עם קשיים נרחבים בכמה תחומים. מודל זה רלוונטי ביותר לענייננו בשל הדגשתו את חשיבות האינטגרציה בין אנשי המקצוע השונים ובין מערכות מגוונות. אומנם מלכתחילה פותח המודל לצורך עבודה עם בני נוער בעלי קשיים מורכבים (Bevington & Fuggle, 2013), אך השאלות והסוגיות שהוא מציע לבחון בכל אחד מהמוקדים רלוונטיות גם לעבודה עם היבטים טיפוליים (לאו דווקא פסיכותרפיה) גם במקרים חריפים פחות. שמו המלא של המודל –adaptive mentalization base integrative treatment (טיפול הסתגלותי אינטגרטיבי מבוסס מנטליזציה) – מייצג כמה עקרונות יסוד בו:
• הסתגלותיות (adaptability) – בעבודה טיפולית יש צורך מתמיד לחזור ולהתאים את ההתערבויות כך שהן תתאמנה למטופל או למערכת מסוימת בזמן מסוים בהתאם למצבם, לרמת מוטיבציה, לכוחות, לקשיים, לתמיכה סביבתית ועוד.
• אינטגרציה – בעבודה טיפולית שבה מעורבים כמה גורמים מקצועיים – לעיתים לא רק מפרופסיות שונות אלא גם ממערכות או ארגונים למיניהם – חשוב המאמץ ליצירת תיאום ותכלול ושיתופיות בכל מיני רמות בין אנשי המקצוע. ברירת המחדל היא דיסאינטגרציה בין הגופים, ואילו אינטגרציה דורשת מאמץ מכוון ומתמשך (Bevington et al., 2017).
• טיפול (treatment) – המושג מובחן מפסיכותרפיה ומסמן שהיבטים טיפוליים קיימים בעבודת אנשי מקצוע שאינם פסיכותרפיסטים – כגון מורים, פסיכולוגים חינוכיים (בפרקטיקות התערבות מערכתיות) עובדים סוציאליים קהילתיים, מדריכים חברתיים – לא כל שכן, בקשר בין ילדים והורים.
• מיקוד במנטליזציה – במודל, כמו ביישומים אחרים של התאוריה, מנטליזציה נתפסת כמפתח לשינוי נפשי והתנהגותי. היכולת של הפרט להבין את עולמו הפנימי (מה מניע אותי, מה מציק לי, לאן אני מכוון את מעשיי) וכן היכולת להבין את העולם הפנימי של אחרים (מדוע הגיבו אליי באופן זה? כיצד הם הבינו ופירשו את תגובותיי? וכדומה) הן גורם חשוב בוויסות תגובות ובשינוי ניכר במצב נפשי.
מוקדי עבודה רב־מערכתית במודל AMBIT :
מודל AMBIT מסמן ארבעה מוקדים שיש לקחת בחשבון כאשר עובדים עם קליינטים (ילדים או הורים) או באירועים מורכבים. המודל מדגיש כי איזון בין הפלחים חיוני וכי התמקדות רק באחד מהם עלולה לגרום לתקיעות בטיפול, ולהפך – יכולת לאזן בין המוקדים עשויה לסייע להיחלץ מתקיעויות ולקידום הטיפול. בתוך כל פלח מתקיים מתח דיאלקטי בין שתי עמדות (stances) מקצועיות, כלומר, בין שתי תפיסות או עקרונות עבודה שונים; טיפול טוב הוא היכולת לאזן ביניהן ולנטות לכיוון זה או אחר בהתאם לצרכים של הקליינט או המצב.
מוקדי עבודה טיפולית רב־מקצועית:
1. עבודה עם הקליינט – הילד – זהו הפלח המרכזי במודל, ובהקשר זה רלוונטי ידע מקצועי שכל אחד מאנשי המקצוע רכש בתחום הפרופסיונלי שלו. בפלח זה כל גורם העובד עם הילד וכולם ביחד אמורים לשאול את עצמם כיצד אפשר לקדם את הילד בצורה הטובה ביותר – מהם הקשיים שלו, ומה עשוי לסייע לו ביותר. בעבודה בטווח ארוך כל איש מקצוע מכיר בכך שלא זאת בלבד שטכניקות שונות מתאימות לילדים שונים, אלא שאף עבור אותו ילד עצמו טכניקות עבודה שסייעו בזמן אחד אינן אפקטיביות לאחר זמן. לפיכך המודל מדגיש שיש צורך תמידי לבחון מחדש את התובנות על אודות הילד ואת טכניקות העבודה עימו, ולשנות אותן בהתאם למצבו בזמן נתון. כלומר, המודל מדגיש את חשיבות ההסתגלות התמידית של המבוגרים ואנשי המקצוע לצרכים המשתנים של הילדים.
המתח בפלח זה הוא בין עמדה של הצעת 'פיגומים' (תמיכות, התרמות, הקלות) לנער לבין עמדה דורשת ותובעת ממנו התנהגות תפקודית מוכוונת נורמטיביות. בעמדה התובעת יש לקיחת סיכון, שכן הילד יכול לחוות תביעה נוקשה מדי כמנוכרת, והוא עלול להגיב בהתרחקות ובהתנגדות חריפים יותר.
2. עבודה צוותית – עניינו של פלח זה הוא הדינמיקה בקרב קבוצת אנשי מקצוע העובדים באופן שוטף יחסית עם ילדים ועם דילמות טיפוליות. הגדרת 'צוות' בהקשר זה יכולה להקיף את אנשי המקצוע בכיתת חינוך מיוחד ובכללם המורה, סייעת, קלינאית תקשורת, מרפאה בעיסוק, פסיכולוגית חינוכית ולעיתים גם מטפלת רגשית. במסגרת החינוך הלא פורמלי ביישובי שער הנגב הצוות כולל את המדריכים ואת הרכז, ובחלק מהמקרים גם עו"סית קהילתית, גורם טיפולי המלווה את החינוך החברתי ומנהל או מנהלת הקהילה.
מודל AMBIT מסמן כי במוקד זה על הצוות לשאול את עצמו אם השותפים מצליחים לעבוד ביחד בצורה אפקטיבית, ומגיעים לתובנות ולפרקטיקות חדשות. כלומר, אם הם מצליחים לעבוד כצוות או פועלים כאוסף של אנשי מקצוע.
נקודה נוספת בהקשר זה היא היכולת להשתמש בקשר מפתח (key relationship), כלומר להיעזר באיש או אשת הצוות שיש להם קשר טוב יותר עם הילד וקיים סיכוי טוב יותר שיצליחו לפתוח את ליבו או להניע אותו לקבל סיוע בהקשר של אתגר או משבר מסוים (את סמכותו של מי הילד יקבל יותר? למי בצוות יש סיכוי גבוה יותר לשכנע אותו לפנות לטיפול?). ברצוננו להוסיף על המודל ולטעון כי בהקשרים שונים יכולים להיות קשרי מפתח שונים, קרי, לאנשים מסוימים בחיי הנער סיכוי רב יותר להשפיע עליו או להניע אותו לשינוי בנושאים מוגדרים. לדוגמה: לסייעת הסיכוי הגבוה ביותר לרתום את הילד לטיפול בריפוי בעיסוק חרף הימנעותו; למחנכת הסיכוי הרב ביותר לערוך בירור עמוק של הסיבות להתפרצות (לפעמים אף יותר מאשר לפסיכולוגית או יועצת); להורים הסיכוי הרב ביותר להרגיע את הילד במצב של פרֵדה או במצב של שינוי במסגרת הלמידה. עבודה המשתמשת בקשרי מפתח מחייבת את כל הגורמים להשהות את הצרכים הנרקיסיסטיים־מקצועיים שלהם (לוותר על האגו, הצורך להרגיש מיוחד עבור הנער) ולבחון במצבי תקיעות בצורה עניינית למי מבין הגורמים העובדים עם הנער או הנמצאים עימו בקשר הסיכוי הגבוה ביותר לעורר אותו לשתף פעולה בהקשר מסוים.
בפלח זה שתי העמדות הדיאלקטיות הן תנועה בין אִפשור קשר מפתח של העובד עם הנער ותמיכה של כלל הצוות בקשר ביניהם, לבין הבנה שמי שנמצא בקשר קרוב וייחודי עם הנער עלול גם להיות בעל ההטיה הגדולה ביותר כלפיו (הזדהות יתר, 'נקודות עיוורות' וקושי לראות מניפולציות של הנער ועוד), והצוות חייב להזהיר, לכוון ולהדריך את עובד המפתח במגעיו הקרובים עם הנער.
3. עבודה במערך – המערך כולל את רשת הגורמים הנמצאים בקשר עם הנער במטרה לסייע לו. למשל, מנקודת המבט של הצוות החינוכי־טיפולי בבית הספר המערך כולל את ההורים, את מדריכי אחר הצוהריים, את הרופא המטפל, את העו"ס, את מנהל הקהילה בקיבוץ ועוד. בהקשר של עבודה במערך, חשוב לשאול אם קיימת אינטגרציה טובה בין כלל השותפים – האם הם פועלים בתיאום? האם העזרה הכוללת שהנער מקבל אכן תומכת ומקדמת אותו, או מציפה ומבלבלת אותו? וכדומה.
בפלח זה המתח הדיאלקטי הוא בתנועה בין רצון לאינטגרציה בין כל הגורמים – רצון לסמן שותפות, שאיפה לראות את הילד ולהבינו באופן משותף, ולהירתם בכוחות משותפים לדרך שסומנה. עמדה אינטגרטיבית זו מחייבת ויתור מסוים על 'גבולות גזרה' (הכרה בכך שמורה יכולה לשוחח עם הנער על המצב בבית ועל נושאים הנתפסים לרוב כטיפוליים, וכן חשוב שהמטפלת תשוחח עימו על המצב התפקודי בבית הספר). לעומת עמדה זו ניצבת עמדה המדגישה את חשיבות השמירה על הייחודיות של כל פרופסיה והזהות מטשטוש מוגזם בין בעלי המקצוע, טשטוש שעלול לגרום לפעולות לא מקצועיות של מי מהם.
4. למידה בעבודה – פלח זה עניינו החשיבות של התבוננות רפלקטיבית מתמדת של המעורבים בטיפול בילד על תהליכי העבודה של עבודתם שלהם: מה עזר עד כה? מה קידם פחות? מה כדאי להוסיף ולבחון? מה כדאי להפסיק לעשות? עם מי עוד כדאי להתייעץ בנוגע לילד? ועוד. המודל מדגיש שכל עוד קיימת עבודה עם ילד או קבוצה חברתית וסביבתם יש חשיבות לעצירות תקופתיות ולהעלאת שאלות בוחנות אלה – כדי להימנע מעשיית 'עוד מאותו דבר'.
בפלח זה המתח הדיאלקטי נוגע לשאלת היסוד: מניין אנו שואבים את הידע ואת התובנות שלנו על אודות הקליינטים המורכבים שלנו? התנועה כאן היא בין פנייה לספרות מקצועית ולמחקר (מה נמצא מועיל בטיפול בילדים הנתונים באיום ביטחוני מתמשך? מהן שיטות הטיפול האפקטיביות על פי מחקרים שעסקו בתופעות חברתיות של חרם?). לעומתה, עמדה המכירה בחשיבות למידה מהצלחות ומכישלונות מקומיים (מה אנו מכירים שעוזר להפחית התנהגויות תוקפניות בקבוצת הילדים הספציפית? אילו תגובות רותמות את הנער המסוים לקום בבוקר ואילו תגובות גורמות לריחוק ולתוקפנות מצידו?).
המודל מדגיש כי בעבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית חשובים לא רק תיאום ועבודה משותפת בין הגורמים למיניהם המעורבים בחיי הילד או נער, אלא גם שמירה מתמדת על איזון. כפי שצוין לעיל, עקרון האיזון הוא מרכזי בתאוריית מנטליזציה, וגם מודל ה־AMBIT מדגיש את חשיבות השמירה על איזון בין הגורמים השונים – בין מי שעובד באינטימיות ובקרבה לנער לבין מי שקשור אליו אך נמצא בעמדה מרוחקת יותר. איזון בין הצוות האורגני העובד עם הילד (מורה, יועצת וצוות פרה־רפואי בכיתה) לבין גורמים הנמצאים במערך ההתערבות (פסיכולוג חינוכי, רופא מטפל, מנהל בית הספר), איזון בין מגוון העמדות הדיאלקטיות ועוד.
המודל האינטגרטיבי AMBIT עשיר ומורכב. לענייננו חשובה הדגשת תפיסה רב־מערכתית, הרואה חשיבות בעבודה המשותפת של כל הגורמים המקיפים את הילד, ובעיקר אלה הקבועים והרציפים (Bevington et al., 2017). תפיסה הוליסטית זו באה לידי ביטוי למשל באזהרה מפני תחושת בלעדיות מצד מי מהמעורבים ('פנטזיית הצלה') בצד הימנעות מביטול חשיבות גורם אחר (לדוגמה, הפחתת חשיבות החינוך הלא פורמלי מצד גורמים חינוכיים וטיפוליים). תפיסת העבודה של הפורום הרב־מקצועי בשער הנגב, המוצגת במאמר הנוכחי, רואה חשיבות בשיח משותף בין הגורמים המעורבים במערך העבודה עם הילד, וביצירת תובנות חדשות ודרכי התערבות חדשות מתוך שיח בין כל הגורמים השותפים.
תפיסת עבודה אינטגרטיבית עמדה גם בבסיס הגדרת מבנה העבודה של 'שולחנות עבודה' אשר תוארו לעיל – שולחן מערכות חינוך (פורמליות ובלתי פורמליות), שולחן הורים ושולחן הגיל הרך, וכל שולחן יצר צוות חשיבה ותכנון של עבודת הכשרה של הצוותים העובדים בשדה. תפיסה הוליסטית היא קריטית כאשר עובדים עם בני נוער בסיכון, המוקפים פעמים רבות גורמים רבים, ומעוררים במי שעובד איתם לא פעם תחושות חריפות (כעס, חרדה, אכזבה ואף ייאוש), ונדרש צוות שלם של אנשי מקצוע התומכים זה בזה רגשית, ומאתגרים זה את זה בתהליכי קבלת החלטות. השולחן הרביעי, שולחן נוער בסיכון, פעל למעשה כצוות team)) במונחים של מודל AMBIT – כלומר, כצוות רב־מקצועי הדן ומתכנן באופן ישיר את העבודה עם בני הנוער עצמם, אגב התמקדות במקרים מפורשים. עבודת צוות זו תתואר ביתר פירוט במאמר השלישי בסדרה.
סיכום:
"אני מניח שבכל חברה ייצור השיח עובר פיקוח, ובעת ובעונה אחת נברר, מאורגן ומופץ" (פוקו, 2005, עמ' 9).
כאשר אנשי מקצוע מפרופסיות למיניהן נפגשים הם חווים לא פעם חוסר תקשורת ומפגש של 'שפות שונות': שפה חינוכית לעומת טיפולית, שפה קהילתית או משפחתית לעומת פרטנית, שפת המעשה לעומת שפת הנפש. עבור רובינו – שהשקענו שנים רבות בלמידת השפה הייחודית לפרופסיה שלנו, ויכולתנו לגלגל את המילים על הלשון נתפסת כמקור לגאווה – יותר משהמפגש בין השפות מעורר סקרנות לדובר או לדוברת, הוא מעורר לעיתים קרובות תחושה של אחרות, זרות ולעיתים אף מלווה בתחושה של תחרותיות וביטול הדדיים. המפגש עם האחר הופך להזדמנות לאשר לעצמי את הזהות המקצועית ולחדד את הייחודיות, יותר מאשר הזדמנות למפגש של למידה על זווית ראייה שונה משלנו. יתרה מכך, לא פעם כאשר אנשי מקצוע משתמשים בשפה המקצועית שלנו, הדבר נתפס כחדירה למרחב בפי מי ש"אינו זכאי לכך" (פוקו, 2005, עמ' 15).
לא קל לזהות שפה שיכולה להיות מצע לשיח משותף בין בעלי מקצוע שונים, ואף קשה מכך לעורר מוטיבציה לתור אחר אחת כזו. בווינטגון ועמיתים (Bevington et al., 2017) טוענים כי ברירת המחדל של אנשי מקצוע היא דיסאינטגרציה. גם אלה מאיתנו המחזיקים עקרונית בעמדה הוליסטית ביחס לטבע האדם מתקשים להשקיע את המאמץ הנדרש כדי לעבוד במשותף עם קולגות. ללא ספק, החינוך המקצועי של רובינו לא כולל למידה של מודלים לעבודה מסוג זה. וגם כאשר יש מוטיבציה ורצון לכך, לא פעם מסגרות העבודה אינן מקצות משאבים ליצירת מבני עבודה שיכילו עבודה מסוג זה.
בתחילת מאמר זה, שהוא ראשון מבין שלושה, הצגנו את הצורך העצום ביצירת שיתופי פעולה בין אנשי מקצוע ובין מערכות מגוונות, ובצידו את הקשיים בכך. הצענו את תאוריית מנטליזציה כבסיס לשפה פסיכו־חינוכית משותפת, והצגנו בקצרה את AMBIT, מודל מבוסס מנטליזציה לעבודה רב־מקצועית ורב־מערכתית אינטגרטיבית. במועצה אזורית שער הנגב, כמו במקומות אחרים, עבודה אינטגרטיבית דורשת השקעה נפשית וארגונית רבה מצד כל השותפים. במאמרים הבאים נציג עבודה בארבעה מוקדים, המקבילים לארבעת שולחנות העבודה הרב־מקצועיים שהוגדרו במסגרת עבודת הפורום הרב־מקצועי במועצה: עבודה עם מערכות חינוך פורמליות (בתי ספר וגנים); עבודה עם מערכות חינוך לא פורמליות (חינוך חברתי ביישובים); עבודה קבוצתית מבוססת מנטליזציה עם הורים; וכן את עבודת הצוות בשולחן נוער בסיכון. נדגים כיצד תאוריית מנטליזציה שימשה בסיס לעבודה בפרויקט שהוגדר בכל אחד מהמוקדים הללו, ונציג את עבודת הצוות בשולחן נוער בסיכון כניסיון ראשוני בארץ ליישם את מודל AMBIT בעבודה רב־מקצועית עם נוער בעל קשיים מרובים. המהלך של 'תרגום' שפה שהיא במקורה שפה טיפולית־פסיכודינמית לשפה חינוכית והורית כרוך במאמץ רב. יתרה מכך, לא קל להתאים שפה טיפולית כך שתתרום למימוש מטרות כפי שהן מוגדרות בידי צוותים חינוכיים וההורים עצמם (לעומת מטרות המוגדרות בשפה טיפולית). התשתית התאורטית שהצגנו במאמר זה תשמש מצע מספק לפריסת מוקדי ההתערבות אשר יתוארו במאמרים הבאים.
הערות
- (Bevington, Fuggle, Cracknell, & Fonagy. 2017) adaptive mentalization-based integrative treatment
- נעמה גרינולד, פסיכולוגית קלינית. קליניקה פרטית, צפנת – מכון למחקר, פיתוח וייעוץ ארגוני האוניברסיטה העברית, המגמה החינוכית־קלינית של הילד ובית הספר למדיניות ציבורית וממשל.
- שמעונה גרודזין־קיסרי, פסיכולוגית חינוכית. שפ"ח שער הנגב, חברה בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, קליניקה פרטית.
- דורון היימן, פסיכולוג חינוכי בהסמכה להדרכה. שפ"ח שער הנגב, חבר בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, קליניקה פרטית.
- סיגל פינגלרנט, פסיכותרפיסטית במוסיקה. מנהלת הפורום הרב מקצועי לילדים ונוער/להב"ה שער הנגב, קליניקה פרטית.
- חיים פליישמן, פסיכולוג חינוכי בהסמכה להדרכה. מנהל השירות הפסיכולוגי החינוכי שער הנגב, חבר בפורום הרב מקצועי לילדים ונוער שער הנגב, קליניקה פרטית.
- במסגרות ההתערבות המתוארות כאן קליינט יכול להיות הורה, מורה, מדריך ועוד.
מקורות
וינוקור־חי, ו', גלעד, ד', קלנג, מ', צ'רניאק, א', שרוני, א' ושונדר, ל' (2014). התערבות במשבר; תורה מקצועית. המרכז למדעי ההתנהגות, ענף פא"ר – מדור תורה.
טליאס, מ', דוניץ י', שמעוני, ד' ופיורקו, י' (2007). המדריך לשותפויות בין מגזרים. ירושלים: אשל – גוינט. נדלה מתוך http://www.theinst...7.pdf
טליאס, מ', ידין, א', בן יאיר, ש' ואמסל, ח' (2003). מדריך לפיתוח ולניהול שותפויות בין ארגוניות במגזר הציבורי. ירושלים: ג'וינט – אלכ"א.
מנור־בנימיני, א' (2009). עבודת צוותים רב מקצועיים – תיאוריה, מחקר ויישום. ירושלים: גף הפרסומים, משרד החינוך.
פוקו, מ' (2005). סדר השיח (נ' ברוך, מתרגם). תל אביב: בבל. (פרסום ראשון 1971)
Adler-Tapia R. (2012). Child psychotherapy: Integrating developmental theory into clinical practice. New-York, NY: Springer Publishing Company.
Allan J. G., Fonagy, P., & Bateman, A. W. (2008). Mentalizing in clinical practice. Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.
Bak, P. L. (2012). 'Thoughts in mind': Promoting mentalizing communities for children. In N. Midgley &, I. Vrouva (Eds), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people, and their families (pp. 202-218). New York, NY; London, England: Routledge.
Bevington, D., Fuggle, P., Fonagy, P., Target, M., & Asen, E. (2013). Innovations in practice: Adolescent mentalization‐based integrative therapy (AMBIT) – A new integrated approach to working with the most hard to reach adolescents with severe complex mental health needs. Child and Adolescent Mental Health, 18(1), 46-51.
Bevington, D., Fuggle, P., Cracknell, L., & Fonagy, P. (2017). Adaptive mentalization-based integrative treatment: A guide for teams to develop systems of care. Oxford, England; New York, NY: Oxford University Press.
Bion, W. R. (2001). Experiences in groups: And other papers. London, England: Brunner-Routledge. (Original work published 1961)
Fonagy, P., & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. In N. Migley & I. Vrouva (Eds.), Minding the Child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families (pp. 11-34), New York, NY; London, England : Routledge.
Fonagy P., Bateman A.W., & Luyten P. (2012). Introduction and overview. In A. W. Bateman & P. Fonagy (Eds.), The handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 3-42). Washington, DC; London, England: American Psychiatric Publishing, Inc.
Fonagy, P., & Target, M. (1996). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. The International Journal of Psychoanalysis, 77, 217-233.
Goodman, G. (2013). Is mentalization a common process factor in transference-focused psychotherapy and dialectical behavior therapy sessions? Journal of Psychotherapy Integration, 23(2), 179-192.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis. The American Psychologist, 48(12), 1181-1209.
Mikic, N., & Terradas, M. M. (2018). Understanding maternal mentalizing capacity and attachment represe ntations of children with reactive attachment disorder: Two case illustrations. Psychoanalytic Psychology, 35(2), 260-269. doi.org/10.1037/pap0000153.
Moessnang, C., Otto, K., Bilek, E., Schäfer, A., Baumeister, S., Hohmann, S., …Meyer‐Lindenberg, A. (2017). Differential responses of the dorsomedial prefrontal cortex and right posterior superior temporal sulcus to spontaneous mentalizing. Human Brain Mapping, 38(8), 3791-3803. doi.org/10.1002/hbm.23626.
Prout, T. A., Goodman, G., Hoffman, L., Rice, T., & Sherman, A. (2018). Expert clinicians’ prototype of an ideal treatment in regulation-focused psychotherapy for children (RFP-C). Journal of Psychotherapy Integration, 28(4), 401-412. doi.org/10.1037/int0000102.
Sharp, C., & Venta, A. (2012). Mentalizing problems in children and adolescents. In N. Migley & I. Vrouva (Eds.), Minding the Child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families (pp. 35-53), New York, NY; London, England: Routledge.
Twemlow, S. W., Fonagy, P., Sacco, F. C., Vernberg, E., & Malcom, J. M. (2011). Reducing violence and prejudice in a Jamaican all age school using attachment and mentalization theory. Psychoanalytic Psychology, 28(4), 497-511. doi.org/10.1037/a0023610.
Twemlow S. W., Fonagy, P., & Sacco, F. (2012). A developmental approach to mentalizing communities through the Peaceful Schools experiment. In N. Midgley & I. Vrouva (Eds), Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people, and their families (pp. 187-201). New York, NY; London, England: Routledge.
Verheugt-Pleitter, A. J. E. (2018). Intervention techniques: Mentalization. In A. J. E Verheugt-Pleitter, J. Zevalkink, & M. G. J. Schmeets, (Eds.). Mentalizing in child therapy; Guidelines for clinical practitioners. (pp.152-178). New York, NY: Routledge.
