מפרימה לחיבור מחדש: טיפול משפחתי-מערכתי באובדן ושכול

מפרימה לחיבור מחדש

טיפול משפחתי-מערכתי באובדן ושכול

מאת ערגה קפולניק וחניתה רפאל-אשורי

מבוא

עיבוד של אבל כולל תהליכים אחדים המתרחשים במקביל או בזמנים שונים. חלק מהם כרוכים בעבודה תוך-אישית של עיבוד מחדש של מערכת הקשרים עם המת. תהליכים אחרים מתרחשים ברמה הבין-אישית והמשפחתית, וביניהם עיבוד מחדש של מערכות היחסים עם בני המשפחה שעודם בחיים וארגון החיים בלי המת. כפי שכותבים רובין, מלקינסון וויצטום (2016) בפרק העוסק בטיפול משפחתי-מערכתי בספרם "הפנים הרבות של האובדן והשכול", אבל הוא תהליך תוך-אישי ובין-אישי כאחד. התהליכים התוך-אישיים והתהליכים הבין-אישיים מתרחשים במקביל, משפיעים זה על זה ומושפעים זה מזה.

לפיכך, בבואנו לבחון את התהליך שעוברת משפחה אבלה, חשוב ביותר להתבונן על המשפחה מנקודת מבט מערכתית רחבה. כדי להמחיש את החשיבות המכרעת של נקודת מבט כזאת אפשר לדמות את המערכת המשפחתית לקובייה הונגרית: כל אחת משש פאותיה של הקובייה מחולקת לתשעה ריבועים שווים בצבעים שונים, שאפשר להקבילם לקולות שונים במשפחה. הריבועים יכולים לנוע ולהתחלף אלה עם אלה, ועל מנת לפתור את חידת הקובייה יש לסדר את הצבעים השונים במקומם כך שכל פאה של הקובייה תהיה מורכבת מצבע אחד בלבד. סידור הקובייה הוא תהליך מורכב, שבו נראים פעמים רבות צבעים שונים בכל פאה בו-זמנית. לעיתים נראה כי הרכב הצבעים בפאה מעכב את תנועת הריבועים לקראת פתרון או אף אינו מאפשר תנועה. אולם יש לזכור כי מבנה הקובייה הוא תלת-ממדי והתבוננות מכל אחת מפאות הקובייה עשויה לשקף תמונה שונה, ולפיכך על מנת לפתור את החידה יש להתבונן על הקובייה בשלמותה. כמו כן, תזוזה של צבע אחד מצריכה סידור מחדש של כל שאר החלקים.

כך גם בתהליך שעוברת משפחה: כל שינוי שעובר אחד מחברי המשפחה מצריך היערכות מתאימה של כל שאר חברי המשפחה. לדוגמא, במשפחה שאיבדה בן נקל להבחין כיצד השפיע האובדן על כל המערך המשפחתי. ההורים איבדו בן והפכו להורים שכולים; האחים איבדו אח, ובו-בזמן השתנתה הורותם של הוריהם, והיא אינה דומה עוד לזו המוכרת להם טרום האובדן. נוסף לכך, מערך האחאים השתנה, ועימו השתנה המיקום של כל בן משפחה במערך המשפחתי. ייתכן גם שהמשימות ההתפתחותיות של המשפחה בכללותה ושל כל אחד מהפרטים, שנבעו ממעגל החיים, השתנו. תהליכים תוך-אישיים האופייניים לאחים שכולים קשורים ליחסים עם האח המת ועם חסרונו, ולצדם אפשר לצפות גם לתהליכים בין-אישיים, כמו למשל כעסים על ההורה העסוק באבל ובה-בעת הגנה עליו, ואולי גם נטילת תפקידים הוריים או כאלה שהיו בידי האח לפני שנפטר. התהליכים השונים הללו אינם ניתנים להפרדה; הם מתרחשים על אותה "קובייה הונגרית", באותה משפחה.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

קיסן ועמיתיו (kissane et al., 2006) מונים ארבע מטרות מרכזיות של טיפול משפחתי בשכול, המביאות בחשבון את המפגש בין התהליכים הבין-אישיים והתוך-אישיים:

1. לעזור למשפחה להכיר בכך שהאובדן והשינויים הבאים בעקבותיו מעוררים רגשות אנושיים של צער וכאב לצד הזדמנויות להגדרה מחדש של מערכות יחסים ואפשרויות צמיחה.
2. לאפשר למשפחה לנהל דיאלוג על מערכות היחסים, על ההבדלים ועל השונות בתהליך האבל של כל אחד מהם ועל מתחים וחילוקי דעות.
3. לעזור למשפחה לטפח מורשת משפחתית שבה ישתלב סיפור האובדן; לסייע להם לברר מי הם רוצים להיות, כיצד הם רוצים להתמודד עם האובדן, ואם ואיך הם רוצים לעסוק בהנצחה.
4. לתמוך במשפחה בתקופת האבל ולספק לה מקום מכיל המאפשר לחבריה להתמודד עם האובדן.

עיבוד אבל הוא תהליך מורכב, רב-ממדי וארוך טווח, ואין שיטת עבודה אחת הנכונה ומתאימה לטיפול בכל האבלים. לרשות המטפלים עומדות מגוון רחב של גישות ושיטות טיפול המאפשרות להם להתאים את הטיפול באופן אישי לכל מטופל ולכל משפחה (רובין, מלקינסון וויצטום, 2016). במאמר זה נדון במורכבותו של טיפול במשפחה הנתונה באבל על אובדן בן משפחה, ונציג מודל להתערבות שמבקש לתת מענה למורכבות זאת, לתכנון ההתערבות ולחשיבה עליה. המודל יוצא מתוך הנחה שבעת טיפול במשפחה יש לזהות את צורכיהם של כל בני המשפחה כפרטים ואת ההקשר המערכתי שהם חווים ונתונים בו, המלמד על צורכי המשפחה בכללותה.

במסגרת המודל אנו מציעות למטפלים בשכול לבחון שלושה צירים מרכזיים: בציר ההתפתחותי, עליהם להעריך את מיקומם של בני המשפחה במעגל החיים האישי והמשפחתי ואת הקטיעה שגרם האובדן לתהליכי ההתפתחות הטבעיים שלהם; בציר האובדן עליהם לשקול את משמעות האובדן עבור כל אחד מבני המשפחה, תוך התייחסות לאירוע האובדן, לקשר של כל אחד מחברי המשפחה עם הנפטר ולזמן שעבר מאז האובדן; בציר המטפל, אנו מציעות כי על המטפלים להתבונן פנימה ביכולתם שלהם לשאת את הקולות השונים – ולעיתים אף המנוגדים – העולים במשפחה שחוותה אובדן. בהסתמך על שלושת הצירים המרכיבים את המודל, יוצע "לתפור" לכל משפחה חליפה ייחודה בהתאם לכוחות, ליכולות, לצרכים ולרצונות – של המשפחה כמערכת ושל הפרטים בה בהתמודדותם עם האובדן.

הציר ההתפתחותי

מעגל חיי המשפחה

קשה עד בלתי אפשרי לפתח הגדרה פשוטה של המאפיינים הפיזיים שמשפחה מורכבת מהם, אך אפשר להגדיר מאפיינים רגשיים של משפחה, וביניהם תחושה של מחויבות הדדית; תחושה של עבר והמשכיות; פוטנציאל וציפייה ליחסים ארוכי טווח, נרחבים ובעלי עוצמה; ואחריות חברתית של המבוגרים לרווחתם ולהתפתחותם של הילדים (ברג-קרוס, 2010). בכל משפחה קיימים מעגלי חיים הנבדלים זה מזה, אך מעגל החיים המשפחתי המסורתי הוא היחיד שנחקר באופן נרחב, והוא כולל שני בני זוג בוגרים עם ילד אחד או יותר. קרטר ומקגולדריק (Carter & McGoldrick, 1980) מתארים שישה שלבים במעגל מסורתי זה, שבכל אחד מהם על האדם ללמוד להרפות מבני משפחה מסוימים או לפתח דרגות שונות של אוטונומיה ותלות הדדית בו-זמנית (ראו טבלה 1).

טבלה 1: שלבים במעגל החיים המשפחתי

שלב במעגל החיים	משימות התפתחותיות הנובעות משינויים במעגל החיים
1. בין משפחות: הצעיר העצמאי	היבדלות העצמי ביחס למוצא המשפחה התפתחות מערכות יחסים אינטימיות עם שווי מעמד התבססות בעבודה
2. החיבור בין משפחות דרך נישואים: הזוג הצעיר - פרסומת - יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד	יצירת מערכת זוגית סידור מחדש של מערכות היחסים עם משפחות ועם חברים חיצוניים, כך שיכללו את בן הזוג
3. המשפחה עם ילדים צעירים	התאמת המערכת הזוגית כדי לפנות מקום לילדים אימוץ תפקידי הורות סידור מחדש של מערכות יחסים עם המשפחה המורחבת, שיכלול תפקידי הורים וסבים
4. המשפחה עם ילדים מתבגרים	שינוי מערכות היחסים הורים-ילדים מאפשר למתבגר להיכנס ולצאת מהמערכת התמקדות מחדש בסוגיות זוגיות ובקריירה של אמצע החיים תחילת השינוי לקראת הדאגה לגיל המבוגר
5. שילוח הילדים והתקדמות הלאה	משא ומתן מחודש על המערכת הזוגית כדיאדה התפתחות מערכות יחסים מבוגר-מבוגר בין הילדים הבוגרים להוריהם סידור מחדש של מערכות היחסים כך שיכללו מחותנים ונכדים סידור מחודש הקשור למגבלות ולמוות של ההורים (סבים)
6. המשפחה באחרית החיים	שמירה על תפקוד עצמי ו/או זוגי ועל תחומי עניין לנוכח הידרדרות פיזיולוגית. חקירת אפשרויות חדשות לתפקידים משפחתיים וחברתיים תמיכה בתפקיד מרכזי יותר לדור האמצע פינוי מקום במערכת לחוכמתם ולניסיונם של הקשישים, תמיכה בדור המבוגר ללא תפקוד יתר למענו התמודדות עם אובדנם של בן הזוג, אחים ושווי מעמד אחרים והכנה לקראת מותו של האדם עצמו, סקירה ואינטגרציה של החיים.

מעגל חיי המשפחה עוסק בשלושה דורות (לפחות) במקביל. לכל אחד מבני המשפחה יש משימות התפתחותיות שונות וכוחות התמודדות שונים. המעגל פועל בו-בזמן מתוך צרכים תוך-אישיים ובין-אישיים. זוהי, כאמור, ה"קובייה הונגרית" אשר מייצגת את הקולות השונים של חברי המשפחה, את התלות של כל חבר משפחה באחר וגם את הצורך להשתנות והתאמה עם כל תזוזה של כל חבר משפחה.

בהקשר של משפחה שמתמודדת עם אבל ואובדן, התבוננות במעגל חיי משפחה והבנת המשימות ההתפתחותיות הניצבות בפני כל פרט במשפחה ובפני המשפחה בכללותה מאפשרות לבחון באיזה אופן בדיוק קטע האובדן את הרצף ברמת המשפחה וברמת הפרט. למשל, במקרים מסוימים ילד שהיה אמור לצאת מהבית לעצמאות ולהתחיל את חייו כ"צעיר עצמאי" ישוב לבית הוריו לאחר שאחיו נהרג, ויחוש צורך להגן עליהם ולא להשאירם לבד; לחלופין, הורים עשויים שלא לאפשר לבן לצאת לעצמאות בשל הקושי להתמודד עם הקן הריק לאחר מות הבן, או אף לשחרר אותו לעצמאות מוקדם מדי.

המפגש בין חרדה אופקית וחרדה אנכית

תיאוריית המערכות המשפחתית של בואן עוסקת בתפקוד רגשי רב-דורי ורואה את הדיפרנציאציה של העצמי כמורכבת משני ממדים: הממד התוך-אישי, כלומר, האיזון בין מערכת החשיבה למערכת הרגש, שמאפשר לפרט לחשוב מתוך נפרדות רגשית ומחשבתית; והממד הבין-אישי, כלומר, יכולת האיזון בין היחד המשפחתי לנפרדות ולאוטונומיה במערכות יחסים (אצל: סקאורון, 2011).

על פי גישה זו, חרדה מוגדרת כתגובה של הפרט לאיום אמיתי או מדומה. בואן (שם) הבחין בין חרדה אקוטית לחרדה כרונית: חרדה אקוטית מופיעה בדרך כלל כתגובה לאיומים אמיתיים ונחווית לזמן מוגבל; היא ניזונה מפחד מפני דבר-מה הקיים בהווה, ורוב האנשים מסתגלים אליה ביעילות ובהצלחה יחסית. החרדה הכרונית לעומתה מושפעת מגורמים רבים ואינה מוגבלת בזמן; היא ניזונה מפחד מפני העלול לקרות בעתיד ויוצרת לחץ נפשי המקשה את ההתמודדות. חרדה אקוטית יכולה להיות קשורה למעברים נורמטיביים במעגל חיי המשפחה, כמו גם למחלה, לאובדן או לאירועים הדורשים גיוס משאבים והתמודדות של הפרט והמשפחה. לאחר פרק זמן של הסתגלות ומציאת איזון מחדש תיעלם החרדה האקוטית. לעומתה, החרדה הכרונית נחווית בעוצמות גבוהות יותר בעקבות תגובות חברי המשפחה לאירוע מעורר החרדה. רמת החרדה הכרונית של האדם צפויה להיות גבוהה יותר ככל שרמת הדיפרנציאציה שלו נמוכה יותר.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

על פי גישה זו, העברה בין-דורית היא תהליך של זרימה לאורך הדורות שבה מועברים מדור לדור ערכים, נטיות, גישות, אמונות ודפוסים התנהגותיים ורגשיים וכך גם רמות חרדה. על פי בואן, בבסיס שני סוגי החרדה יש מרכיבים מולדים ונרכשים, אולם למרכיבים המשפחתיים הנרכשים השפעה רבה יותר על החרדה הכרונית (אצל: פלג, 2011). ככל שרמת הדיפרנציאציה גבוהה יותר – ובהתאם, רמת החרדה הכרונית נמוכה יותר – יכולת ההתמודדות של הפרט והמשפחה עם לחצים פסיכולוגיים תהיה טובה יותר (שם).

לזרימת החרדה הכרונית והאקוטית אפשר להתייחס כזרימת חרדה אנכית ואופקית (בהתאמה): זרימת החרדה האנכית מתייחסת להעברה הבין-דורית, לערכים, למנהגים, לדפוסי התמודדות, לנפרדות וליכולת התמודדות רגשית המועברת מדור לדור. זרימתה של החרדה הכרונית היא אנכית שכן היא אינה קשורה בהכרח לאירוע המתרחש בהווה – אלא לערכים וליכולות ההתמודדות של המשפחה המועברים מדור לדור. זרימת החרדה האופקית, לעומת זאת, כוללת את החרדה האקוטית הנובעת משינויים במעגל חיי המשפחה, הן הצפויים והן הלא צפויים.

בבואנו לבחון את תפקוד המשפחה ואת יכולות ההתמודדות העתידיות שלה יש מקום לבחון הן את החרדה האקוטית, על הציר האופקי, הן את החרדה הכרונית, על הציר האנכי. ככל שירבו הלחצים בציר האופקי, יתקשו הפרט והמשפחה להתמודד עם קשיים. עם זאת, ככל שרמת הנפרדות במשפחה תהיה גבוהה יותר והחרדה הכרונית נמוכה יותר, סיכויי המשפחה להתמודד עם משברים יהיו גבוהים יותר.

בבואנו להעריך את תפקודו של כל פרט במשפחה ושל המשפחה בכללותה, חשוב לזהות היכן נמצא כל פרט במעגל חיי המשפחה ואת המשימות ההתפתחותיות הניצבות בפניו ובפני המשפחה. כמו כן חשוב לבחון את המפגש של "החרדה האופקית" עם "החרדה האנכית": באיזה שלב פגש האסון את כל אחד מבני המשפחה ואת המשפחה בכללותה, איזה רצף נקטע, ומה הם כוחות ההתמודדות המשפחתיים.

ציר האובדן

האדם האבל נע במעגלים של התקרבות והתרחקות ממושא האבל, ותהליך אבל הוא התמודדות ארוכת טווח, שיש בה עליות ומורדות הקשורים באירועים פנימיים וחיצוניים. לפיכך, התבוננות באבל דרך סימפטום אחד או מקבץ סימפטומים תפקודיים לא תספק תמונה שלמה של האדם האבל. לפי המודל הדו-מסלולי, הפער בין האופן שבו אנשים תפקדו לפני האובדן לאופן תפקודם המושפע מהאובדן הוא רק אחד משני מסלולים עיקריים, שכל אחד מהם רב-ממדי ואשר מקיימים יחסי גומלין ביניהם. המסלול השני מתבטא באופן שבו אנשים מקיימים או משנים את קשריהם עם המת. המסלול השני הוא רכיב מכריע לא פחות מהראשון בהערכה של תגובת האובדן, גם אם האבלים עצמם לא תמיד מעריכים את היקף הקשר, את איכותו ואת מידת מעורבותם בו, ולא תמיד מודעים לו ולהשלכותיו (רובין, מלקינסון ויצטום, 2016).

המודל הדו-מסלולי מביא בחשבון גם את מידת הקרבה של האדם לנפטר, את עוצמת הקשר ומשמעותו עבור בן המשפחה שנותר, את משך הזמן שחלף מאז המוות, את הנסיבות שבהן נודע למשפחה על המוות, את נסיבות המוות ואת מידת הטראומטיות של האירוע. ההנחה היא שלנסיבות המוות יש השפעה מכרעת על יכולותיהם של הפרט ושל המשפחה להתמודד ולהסתגל לחיים בלעדי יקירם: כך למשל, מוות של אדם מבוגר שנפטר בשיבה טובה ייחווה שונה ממוות בנסיבות טראומטיות.

גם לגיל בו נחווה האובדן ישנה השפעה מכרעת על יכולת ההתמודדות עמו. בולבי (Bowlby, 1980) טוען כי ההבדל העיקרי בין תהליכי אבל של ילדים לבין אלה של מבוגרים הוא מידת התלות של הילד בסביבה הבוגרת המקיפה אותו. הילד, יותר מהמבוגר, תלוי בסביבתו לשם הבנת עצם מושג המוות, נסיבותיו, הבנת הסופיות שלו והפנמתו, הבנת הכאב, החיפוש אחר האדם שמת, והתארגנות מחודשת של חייו והמשך התפתחותו. לכן, יחס המשפחה לאובדן משפיע מאוד על יכולת ההתמודדות של הילד עם האובדן.

ויצטום וברום (1995) מבחינים בין מצב של אבל נורמלי לפתולוגי. לדבריהם, אבל תקין מוגדר כתגובה מסתגלת למותו של אדם אהוב, הכוללת ביטויים שונים של עצב, אשם ודיכאון וכן מרכיבים רגשיים, חשיבתיים, והתנהגותיים נוספים התואמים את חוויית האבל ואת יחסי הגומלין של האבל עם הנפטר בעודו חי. עצמתן של התגובות פוחתת בדרך כלל באופן הדרגתי, ומביאה עמה קבלה רגשית וחשיבתית של עובדת האובדן. זאת בעוד שהמונח אבל פתולוגי מתאר תגובה לא מסתגלת לאובדן, המאופיינת במעורבות יתר, או לחילופין בהימנעות מתמשכת מהאובדן.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

הבחנות חשובות נוספות קשורות למופע של האבל על פני טווח זמן: באבל מושהה האדם האבל מתנהג כאילו דבר לא קרה, וחוזר לתפקוד חיצוני תקין כעבור זמן קצר ביותר. במצב זה יש חשד שמדובר בתהליך של אבל פתולוגי, שנובע מהפעלה מסיבית של מנגנון ההדחקה וההכחשה. כתוצאה מכך, האבל המודחק עשוי להתפרץ בהמשך ולקבל ביטוי בתגובת אבל מעוכבת או בדיכאון. במקרים אחרים של אבל פתולוגי, עבודת האבל אינה מסתיימת: כך, במצב של אבל מתמשך האבל אינו "נפטר מהנפטר", ונוכחותו קיימת בחייו כאילו הוא עדיין חי. האבל עשוי לשמור למשל על חדרו של הנפטר, על חפציו ועל בגדיו בקנאות קיצונית, ולאסור גם על אחרים לגעת בחפציו או להזיזם. ייתכן גם מצב שבו האבל עסוק בטיפוח מוגזם ובטקסים יומיומיים ליד הקבר, ובשיחות ארוכות עם המת. ביטויים נוספים לאבל פתולוגי הם חוסר יכולת של האבל לחזור לחיים תקינים, או סירובו לעשות כך, או מצבים שבהם האבל ממאן להתנחם, בוכה בלי הפסק, מרוכז באבלו ומתעלם מיתר בני המשפחה, נוטה להסתגרות ולאדישות ומתבודד באבלו.

בהתייחסות לציר האובדן יש להבחין בין סוגי האבל השונים, הבחנה שחשוב שתילקח בחשבון בהכנת תכנית ההתערבות.

ציר המטפל

מורכבות האתגרים העומדים בפני המטפל הנפגש בשכול

אף שאובדן ושכול הם חלק בלתי נפרד ממעגל החיים, העיסוק בתכנים אלה נחווה כמאיים ומרתיע, גם עבור אנשי מקצוע. ההתמודדות עם אובדן מעוררת מנעד רחב של רגשות – הלם, כעס, זעם, חרדה, אשמה, האשמה, ייאוש ועוד. המפגש עם ה"אין", עם המוות, מלווה בתחושות קשות של חוסר אונים, של אימה ושל אפסות האדם. המפגש של מטפל באובדני מטופליו מעמת אותו עם אובדניו שלו, הגלויים והסמויים כאחד ומעורר בו את תחושת המוות ואת תחושת החיות המתקיימות בו-בזמן באישיותו כאדם וכאיש מקצוע. למפגש זה יש לפיכך פוטנציאל לערער את ביטחונו האישי והמקצועי של המטפל.

הטיפול בשכול נוטה לעורר במטפל תגובות האופייניות למטפלים בטראומה בכלל: הספרות מראה כי האזנה לסיפור הטראומה עלולה לעורר במטפל חוויות טראומטית אישיות, והטראומה עלולה להיחוות לפיכך כ"מידבקת". מטפל המשמש עד שמיעה לחוויית אסון או מעשה זוועה עשוי להיות מוצף רגשית ולחוות חוויות דומות לאלו שחווה המטופל – לא רק בשל התעוררות חוויות אישיות מעברו שלו אלא גם בשל עוצמת הכאב שהוא עשוי לחוש לנוכח הדברים.

המטפל הנפגש עם עוצמת הכאב של המשפחה השכולה נע במקרים רבים בין תחושות אומניפוטנטיות לתחושות אימפוטנטיות. מחד גיסא, המטפל חש מחויבות עצומה ותחושת שליחות ורצון לעזור, מתוך אמונה ביכולותיו ובכוחותיו שלעיתים אף מגיעה לכדי פנטזיה הורית אומניפוטנטיות. תורמת לכך העובדה שמטופלים שכולים משליכים לעיתים על המטפל ציפיות לדמות הורית "כול יכולה" ומשדרים חוסר ישע, כאב וסבל עצום. פנטזיית הקסם הזו פועלת בעוצמה על המטפל, ואף מועצמת כאשר המטפל המשפחתי נפגש עם משפחה החווה אובדן ושכול, שבה ההורים חשים כי איבדו את יכולותיהם ההוריות והילדים חווים כי איבדו, ולו זמנית, את הוריהם. כישלון ה"קסם" במגע עם המטופל השכול עלול לעורר במטפל תחושת חוסר אונים ואפסות, והוא עלול לשאול את עצמו איך בכלל יוכל לעזור בהתמודדות עם אסון בסדר גודל כזה.

אולם המשפחה שחווה אובדן וטראומה לא זקוקה ל"הצלה" אלא לתיקוף החוויה, להעצמה, לאמפתיה ולמרחב רגשי מכיל. בהקשר זה, טדסי וקלהון (Tedeschi & Calhoun, 2009) סבורים כי מטפל המעוניין לסייע למטופל בתהליך של צמיחה פוסט-טראומטית צריך להגיע לתהליך בצניעות ולהיות מאפשר ונוכח באופן מלא. עליו להיות בעל יכולות גבוהות להבעת חמלה, אולם להישמר מקבלת אחריות יתר. עליו להיות סבלני ולבטוח ביכולות ובכוחות של המטופלים להתמודד ולהירפא. המשפחה השכולה זקוקה למטפל שאינו מנסה להובילה או לשלוט בתהליכי הריפוי שלה, אלא נמצא שם ושוהה עימה במקומות הקשים, החשוכים והכאובים. על המטפל לאפשר תנועה מתמדת במרחב הטיפולי בין אשליה להתפכחות, בין חיים ומוות, בין היש-והאין ובין תקווה לייאוש.

לשם כך, מטפל בשכול צריך להיות מסוגל לעסוק בשאלות המורכבות של "חיים ומוות" ובסוגיות של משמעות והגשמה, ולהתמודד בעצמו עם ההכרה בסופיותם של החיים. ואמנם, תיאוריות טיפוליות רבות התייחסו לאופן שבו חוויות החיים והמוות שזורות זו בזו: ויניקוט (1995) האמין שההתפתחות האנושית היא תהליך מתמשך של השלמה עם גבולות קיומו. לדבריו, אשליה, התפכחות ויצירתה של אשליה מחודשת מבטיחות קיום חיים שלמרות סופיותם יאפשרו מחשבה על אינסופיותם לצד והתאבלות על מה שאבד. קוהוט (2007) עסק גם הוא בקבלה של האדם את היותו בר חלוף. סירלס (1997 ,Searls) ואריקסון (1950) הדגישו בעקבות קליין (2007) את התקווה הנוצרת בעמדה הדיכאונית בזכות היכולת להמשגת חוויה אינטגרטיבית של עצמנו ושל האחרים למרות הפגיעות והאובדן, ובזכות ההבנה כי התקווה קשורה לצד ההרסני ולצד האוהב בעת ובעונה אחת. למעשה, זוהי תמצית מלאכת הוויתור, מלאכת האבל התמידית המאפשרת בו-בזמן את החיים ואת שברם. מטפל "טוב דיו" יוכל להעז לעסוק בשאלות אלו עם עצמו ועם מטופליו.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

מניסיוננו, הדרכה הולמת, המספקת הכלה והחזקה, עשויה לסייע למטפל להיות מטפל טוב דיו עבור המשפחה ועבור הפרטים שבתוכה. צורכי המטפל בהדרכה מקבילים במובנים רבים לצורכי המשפחה השכולה: תהליך הדרכה טוב מאפשר למטפל להשתהות במחוזות הכאב, הייאוש חוסר האונים המקבילים של עצמו ושל המטופלים גם יחד, במיוחד כאשר המטפל מתמודד עם אובדנים משל עצמו. בהדרכה מתאפשר למטפל לחוות את היותו עד המהדהד את כאביו שלו ואת כאבם של מטופליו, ובה-בעת להבחין בין עולמו שלו לעולמה של המשפחה ולעבד תהליכים מקבילים ותהליכי הזדהות השלכתיים.

הכשרה הולמת חשובה כמובן גם היא. צ'רקו (Charkow, 2002) הדגיש כי למטפל בשכול דרוש ידע תיאורטי ייחודי להבנת תהליכי אובדן ושכול, מיומנויות טיפוליות, ויכולת לבטא מחשבות ורגשות הנוגעים לכאב ולצער ולהשתמש בהומור ובתפיסות רוחניות בנושא אובדן ושכול. אובר, גרנלו וויטון (Ober, Granello & Wheaton, 2012) בחנו את הכשרתם של העוסקים בטיפול באובדן ושכול. לטענתם, למרות הצורך ההולך וגובר במטפלים מקצועיים ומיומנים לליווי אנשים החווים אובדן, בפועל ההכשרה מועטה בהיקפה. המטפלים שעברו הכשרה ציינו כי ההכשרות היו קצרות ולא מספקות, וכי לא הקנו להם תחושת ביטחון ומסוגלות להתמודד עם האתגרים המיוחדים של הטיפול באובדן ושכול. הביקורת התמקדה בהיעדר ידע ומודלים תיאורטיים ובהיעדר התנסות מעשית. במחקר נמצא קשר חיובי נמצא בין היקף ההכשרה בטיפול באובדן ושכול לבין תפיסת המטפלים את עצמם כמסוגלים להתמודד עם מטופלים שחוו שכול, כאשר לצד ההכשרה למטפלים ישנו גם ניסיון חיים אישי הקשור בהתמודדות עם אובדן (Ober, Granello & Wheaton, 2012; Smith, 2003).

ניסיון חיים של המטפל עשוי לתרום ליכולתו להבין, לחוש קרבה ואמפתיה למטופל; אך ניסיון החיים לבדו, ללא הכשרה מתאימה, עלול גם לטשטש את הגבולות בין חוויותיו וצרכיו של המטפל לבין אלה של המטופל ולחבל ביכולות של המטפל לסייע למטופל. נמצא כי ניסיון חיים ללא הכשרה ייחודית בתחום זה אינו תורם לתחושת המסוגלות של המטפלים, וכי שילוב של הכשרה עם התנסות מעשית בטיפול בשכול הביא לתחושת המסוגלות הגבוהה ביותר.

המטפל והמפגש עם משפחה השכולה

טיפול משפחתי, מעצם טיבו, מאתגר את המטפל, שכן עליו להקשיב בו-בזמן לקולות, לצרכים ולרצונות של כל אחד מבני המשפחה היושבים בחדר ובמקביל להקשיב לקול המבטא את הצרכים והרצונות של המשפחה כמכלול. האתגר הטיפולי להכיל צרכים מנוגדים בתוך המשפחה הופך למורכב יותר כאשר המשפחה מגיעה לטיפול בעקבות אובדן, שההתמודדות עמו מעוררת מנעד רחב של רגשות ויוצרת קטיעה חדה במסלול ההתפתחות וברצף החיים של המשפחה ושל הפרטים שבה. לתהליך ההתאבלות של בני המשפחה השונים עשוי להיות קצב שונה, וכל אחד מהם עשוי להתמקם בעמדה אחרת ביחס לרצון להמשיך בחיים מול הרצון לשמר את זכר המת.

אתגר נוסף שמעלה המפגש עם האובדן הוא תחושת איום על עתיד המשפחה. על רקע אתגרים אלה, מפגש של מטפל עם חברי משפחה שאיבדו בן משפחה ומתמודדים עם האובדן עשוי לבלבל את המטפל ולהעלות אצלו לבטים וחששות. המטפל עשוי למשל לשאול את עצמו של מי למעשה הטיפול – האם הוא של ההורים השכולים? של הילדים שאיבדו אח? של בן האישה שאיבדה את בעלה של הילדים שאיבדו אב? במפגש עם כאבם של בני המשפחה השונים עשויות לעלות שאלות נוספות, למשל: האם נכון להושיב את כולם יחד בחדר אחד? האם הכאב שלהם דומה? האם עלול להיות "ניגוד אינטרסים" בין הצרכים של חברי המשפחה השונים? האם הכרה בכאבו של האחד עשויה להפחית מכאבו של האחר? או אולי חשיפה של כאבו של האחד עשויה להעמיס את כתפיו של האחר כאב נוסף? בני המשפחה השונים נעזרים לעיתים בדרכי התמודדות שונות, שהבחירה בהן מושפעת מהגיל, מהקשר לנפטר ולעיתים גם מנסיבות האובדן. כל אחד מבני המשפחה חווה את כאב האובדן, אך עלול גם להיפגע כתוצאה מהדרך בה בני משפחה אחרים מתמודדים עם האובדן.

המפגש הטיפולי עם אנשים שחוו אובדן הוא מפגש עם אנשים כואבים, לעיתים שבורים, אשר איבדו את היקר להם מכול. במפגש כזה המטפל עלול לחוש "מכפלת כאב": הוא חש הן את כאבו של כל פרט במשפחה והן את כאבה של המשפחה כיחידה. המטפל המשפחתי אשר חש את "מכפלת הכאב" ואת "ניגוד האינטרסים" עשוי לנקוט בזהירות יתר – בין אם מתוך צורכי המשפחה או מתוך צרכיו שלו. הזהירות יכולה לנבוע מעוצמת הכאב של בני המשפחה והפצע הנפער בנפשם. המטפל עשוי לחוש צורך לגונן על בני המשפחה ולשמור על זה מכאבו של זה, לא להכאיב יתר על המידה ולא להוסיף כאב לכאב הקיים. הזהירות עשויה לנבוע מהמטפל עצמו, שלעיתים יתקשה להכיל כל כך הרבה כאב וצער ויגן על עצמו ממפגש עם "מכפלת הכאב". הקושי לשאת את משקלו הרב של הכאב עשוי להוביל לפיצול של המשפחה למספר טיפולים פרטניים או למספר מטפלים. מקור נוסף לזהירות של המטפל עשוי להיות קשור לחשש של בני המשפחה כפרטים או כמשפחה להתפרק, חשש אשר מושלך לעיתים על המטפל בצורה לא מודעת ומביאה אותו לפעול מתוך הזדהות השלכתית.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

התמודדות עם דילמות אלו מחייבות את המטפל לבחון היבטים אלו בעולמו האישי-מקצועי. עליו להיפגש עם חוויות האובדן האישיות, לעיתים אובדנים טריים, לעיתים ישנים או עמומים. מפגש זה דורשים ממנו להשתהות בתהומות נפשו ובכאבו כדי שיוכל "פשוט להיות" בחשכים ובתהומות נפשם של בני המשפחה שבטיפולו.

"תפירת חליפה" ייחודית לכל משפחה

מה יכול לסייע להחליט האם למשפחה החווה אובדן, יתאים טיפול משפחתי, זוגי או פרטני? האם נכון למשפחה לקבל טיפולים במקביל אצל אותו מטפל, או אולי כדאי "לפזר" את בני המשפחה בין מספר מטפלים? האם יש מטפל "ראשי" לכל המשפחה? האם חשוב שיהיה קשר בין המטפלים בחברי משפחה אחת? כאמור, לפי השקפתנו אין אמת טיפולית אחת אשר נכונה לכל המשפחות ולכל המטפלים. הצירים שנידונו עד כה במאמר זה נועדו להתוות כיווני התבוננות וחשיבה על מנת לסייע למטפלים לבחון את צורכי המשפחה כמערכת ואת צורכי כל אחד מהפרטים במשפחה ואת יכולותיהם של המטפל והמסגרת הטיפולית, ולבחור דרכי התערבות בהתאם. "חליפה" ייחודית "תיתפר" לכל משפחה ולכל פרט בתוכה לפי שלושת הצירים הללו – הציר ההתפתחותי, ציר האובדן וציר המטפל. "החליפה" הטיפולית המיטבית היא כזאת שמאפשרת למטפל לראות את אובדנו הייחודי של כל פרט במשפחה ולהדהד את כאבו, כמו גם לראות את האובדן של המשפחה כיחידה. המטפל צריך לשוב ולהתאים את ה"חליפה" לאורך הטיפול, שכן הצרכים הפרטניים של כל חבר במשפחה, כמו גם הצרכים המשפחתיים של המשפחה כאורגניזם חי משפיעים, מושפעים ומשתנים כל העת.

דוגמה 1: טיפול במשפחה עם שלושה מתבגרים לאחר התאבדות של האב

יפה חזרה מעבודתה וגילתה את יצחק בעלה תלוי בחצר הבית. בסערת רגשות התקשרה לבנה האמצעי רון, ובזעקות שבר סיפרה לו מה קרה וביקשה שיגיע במהירות לביתם. רון, שהיה בקרבת מקום, שב לביתו והיה גם הוא עד למחזה הטרגי.

לפני האובדן כללה המשפחה זוג הורים ושלושה ילדים: עומר, בן 24, היה ב"טיול הגדול" בחו"ל לאחר שחרור מצה"ל. רון, בן 18, עמד לפני גיוס, ונדב, בן 16, תלמיד תיכון. ההורים היו נשואים כ-28 שנים בנישואים המוגדרים כטובים מאוד. בחודשים האחרונים לפני ההתאבדות נקלעו בני הזוג לקשיים כלכליים, שהשפיעו על מצבם הנפשי. יצחק חווה בתקופה האחרונה דיכאון, ופנה לפסיכיאטר לקבלת טיפול תרופתי. בשיחות עם הפסיכיאטר שלל מחשבות אובדניות. הבנים היו מודעים לקשיים הכלכליים ולמתחים על רקע מצב זה בין ההורים, אך התאבדותו של אביהם נפלה עליהם כרעם ביום בהיר.

בתום השבעה פנתה יפה לתחנה לטיפול במשפחה בבקשה לקבלת טיפול לבני המשפחה.

הציר ההתפתחותי:

עד לאובדן, המשפחה נמצאה בשלב של הורות לילדים מתבגרים, בתחילתו של שלב "הקן המתרוקן". זהו שלב המצריך הגמשת גבולות כדי לאפשר את עצמאות המתבגרים; יש בו יש מיקוד מחודש בנושאים הקשורים לזוגיות ולקריירה באמצע החיים. עומר, הבכור, שהה בטיול ממושך בחו"ל כחלק מהמשכו של תהליך נפרדות ועצמאות; רון, הבן האמצעי, היה עסוק במשימות התפתחותיות הקשורות להיותו מתבגר, הן בפן הלימודי-חברתי והן במשימות הכנה לקראת גיוסו לצבא והתחלת הפרידה המשמעותית מבית המשפחה. נדב, הבן הצעיר, היה בעיצומו של גיל ההתבגרות אשר כלל בדיקת גבולות, התמרדות, העדפת קבוצת השווים ופעילות בתנועת הנוער.

יפה, אם המשפחה, הייתה דמות דומיננטית האחראית לתפקידים רבים במשפחה ומעורה היטב בחיי ילדיה. לפני האובדן היא ניסתה להסתיר מבניה עד כמה שאפשר את השלכות המשבר הכלכלי על חיי המשפחה.

ציר האובדן:

על אף המשבר הכלכלי שהמשפחה חוותה טרום האובדן, התאבדותו של האב היכתה בהלם את כל בני המשפחה. העובדה כי יצחק התאבד בחצר ביתם העצימה את האובדן הטרגי. הבשורה המרה נמסרה לרון בשיחת טלפון מאימו ובעקבותיה נחשף למראה אביו התלוי. אופן זה של חשיפה לאירוע המוות נחווה כטראומה וחייב התייחסות טיפולית.

עם מותו של יצחק, יפה איבדה בן זוג קרוב, שהיה שותף אינטימי וגם שותף עסקי. שלושת הבנים חוו אובדן כפול ובו-זמני – אובדן אב ו"אובדן" אם נוכחת ומשמעותית בחייהם. הבנים ביטאו דאגה רבה למצבה הנפשי של אימם, וניסו לחזור במהירות לשגרה על מנת שלא להכביד עליה וכן בשל הקושי להתמודד עם האווירה הכבדה ששררה בבית. רון, שהיה עד להתאבדותו של אביו, קיבל על עצמו אחריות רבה להמשך התפקוד המשפחתי; הוא החל למלא תפקידים רבים שבעבר היו באחריות אביו ובחלקם של אימו. הוא ביטא דאגה רבה כיצד גיוסו הקרוב לצבא ישפיע על המשפחה ובעיקר על אימו.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

בבחינת מערכות היחסים הבין-אישיות במשפחה אפשר היה להיווכח כי הקשר של כל אחד מהבנים לאביהם התאפיין במידה שונה של קרבה. עומר, לדוגמה, כבן הבכור, מזוהה במשפחה כמי שמגשים חלק מהפנטזיות של אביו ונתפס כממשיך דרכו וכבן המוצלח במשפחה.

ציר המטפל:

המטפל המשפחתי נדרש לנוע בין תפקידו כמטפל של כל בני המשפחה לבין תפקידו כמטפל של אם המשפחה. תפקיד זה דרש ממנו להכיל ולהיות קשוב בה-בעת לכל צורכי המשפחה, שהם לעיתים דומים ולעיתים מנוגדים ומבטאים קצב ודרכי התמודדות שונים. אתגר זה הפגיש את המטפל עם סוגיות ועם תמות משפחתיות מורכבות כגון: למי הוא מחויב? למשפחה? לאם המשפחה? כיצד מתמודדים עם צרכים מנוגדים של חברי המשפחה? האם הטיפול המקביל באם ובמשפחה מקדם או מעכב את המשפחה? כיצד שומרים על סודיות בשני הטיפולים?

"תפירת החליפה" הייחודית:

יפה, כאם המשפחה, היא שפנתה בבקשה לקבל טיפול בבני המשפחה. בתחילה נפגש המטפל עם יפה בלבד, לשם אבחון והערכה של צורכי המשפחה. המפגש הפרטני עם האם נבע מתוך התפיסה והראייה המערכתית כי יפה הינה ראש המשפחה וישנה חשיבות רבה לשמר ולחזק תפקיד זה ולהעביר לה בכך את המסר כי אנו מאמינים ביכולתה ובאחריותה על תפקוד המשפחה לנוכח האובדן שפקד את משפחתה. בהמשך נערכו פגישות משפחתיות בליווי המטפל, כדי לאפשר לבני המשפחה לעבד יחד את אובדנו של אב המשפחה. תפקידו של מטפל משפחתי בפגישות כאלה הוא להיות קשוב לכאב האישי ולכאב משפחתי כאחד. בפגישות עלה הצורך של הבנים במסגרת טיפולית פרטנית. הם ביטאו קושי רב אל מול קשיי התפקוד של האם, וטענו כי מטלות רבות מוטלות עליהם. הם עשו מאמצים רבים לעודד את האם ולהקל עליה את דיכאונה, וציינו כי לעיתים הם מעדיפים לשהות עם חברים מחוץ לביתם בשל מצבי רוחה הקשים.

לנוכח צורכי הבנים למקום משלהם לשם עיבוד אובדנם האישי, הם החלו לקבל במסגרת השירות טיפול פרטני במקביל לפגישות המשפחתיות. בהתאם למודל שהוצג, המטפל בחר בחליפה טיפולית ייחודית בהתייחס לשלב במעגל החיים שבו המשפחה מצויה: זהו שלב של משפחה עם מתבגרים צעירים. בשלב זה המתבגרים מתמודדים עם סוגיות של נפרדות, בניית זהות ועצמאות, ולפיכך ניתן דגש מיוחד ל צורך לתת מענה הולם לצרכים השונים, לעיתים אף מנוגדים, של בני המשפחה.

כך נוצר מצב שבו לבני המשפחה היו בפועל ארבעה מטפלים בו-זמנית, שניהלו טיפולים שהתקיימו בכמה ערוצים מקבילים. כל אחד מחברי המשפחה הגיע לפגישה פרטנית אחת לשבוע וזכה בה למרחב אישי שבו התאפשר לו לעבד את אובדנו האישי בהתאם לעוצמת כאבו, לקשר הייחודי שהיה לו עם הנפטר, לצרכיו ולקצב התמודדותו עם האובדן. במקביל, המשפחה נפגשה אחת לשלושה שבועות עם המטפל המשפחתי. מטרת המפגשים המשפחתיים הייתה לאפשר למשפחה להיפגש במרחב משותף שבו כל אחד מהקולות השונים יזכה למקום, וכך להפוך את הכאב האישי לכאב משותף.

ריבוי המטפלים חידד דילמות טיפוליות שונות, ובפרט עלה צורך ב"מנהל מקרה", כלומר מטפל מרכזי שיתאם בין כל המטפלים ויחזיק את הטיפול המשפחתי. אתגרים נוספים שעלו נגעו לצורך לשמור על סודיות, להזדהות של כל מטפל פרטני עם צורכי המטופל שלו ולסתירות בין הצרכים של פרטים במשפחה לבין צורכי המערכת המשפחתית. קיומו של "מנהל מקרה" איפשר למטפלים השונים להיות קשובים ואמפתיים לצרכים הייחודים של מטופליהם ולסייע לכל אחד מהם לעבד בתהליך אישי את התמודדותם עם האובדן. תפקידו המרכזי של המטפל המשפחתי נגע להחזקת המעטפת המשפחתית שנפרמה בעקבות האובדן ולמניעת פיצולים במשפחה.

במקביל, המטפלים השונים קיימו פגישות עבודה עיתיות ביניהם. היכולת של המטפלים השונים לשבת יחדיו ולהדהד את הקולות השונים במשפחה, חלקם דומים חלקם שונים, הגבירה את ההבנה והדיוק של הצרכים השונים של הפרטים במשפחה ושל המשפחה כמערכת. דילמות הקשורות לפער בין הצרכים השונים באו לידי ביטוי ביתר שאת כשבשלב מתקדם של הטיפול ביטאה יפה צורך במציאת זוגיות חדשה: בעוד ששני הבנים הבוגרים תמכו ברצונות האם, ראו בכך סימן להחלמתה ואף חוו זאת כהקלה, הבן הצעיר חווה זאת כבגידה בזיכרונו של האב וכאיום על קיומה ועל ביטחונה של המשפחה. בהתאם למודל שהוצג, כדי להעמיק בהבנת משמעות הפערים נעזרו המטפלים בנקודת המבט של הציר ההתפתחותי, שמזכירה כי במשפחה עם ילדים מתבגרים שבה חלק מהילדים עסוק ביציאות ובכניסות מהמערכת המשפחתית. הבנים הבוגרים נמצאים בשלב שבו הם ממשיכים בתהליך של בניית הזהות שלהם כבוגרים וכעצמאיים – סביב תכנון הטיול הגדול והבהכנות לקראת גיוס. לעומתם הבן הצעיר נמצא בשלב שבו הוא מתמודד עם דילמות של תלות ועצמאות, נאמנות ושייכות בתוך המערכת המשפחתית. השלבים השונים בהם נמצאים ילדי המשפחה סייעו לצוות המטפלים להבין את השונות בתגובתם לצורכי הזוגיות שביטאה אם המשפחה.

דוגמה 2: טיפול במשפחה עם ילדים צעירים שאמם נהרגה בתאונת דרכים

אסתר נהרגה בתאונת דרכים קטלנית. מכונית שנכנסה לצומת באור אדום פגעה בה כשהייתה לבדה במכונית, והיא נהרגה במקום מעוצמת הפגיעה. בת 40 הייתה במותה. אסתר הותירה אחריה בעל – יוסי, בן 42, ושני ילדים: אביבית, בת 10, ועילאי, פעוט כבן שנתיים.

כשנה לאחר האובדן פנה יוסי לטיפול עקב קשיי הסתגלות של אביבית לבית הספר. אביבית טופלה באותה העת בתרפיה בתנועה במסגרת בית הספר. בשל גילו הצעיר של עילאי הוא לא טופל פרטנית. יוסי סבר שהוא צעיר מכדי לזכור את אסתר, אך ציין שהוא חשוף לתמונותיה בבית ויודע להצביע עליהן ולהגיד "אימא".

הציר ההתפתחותי:

עד לאובדן, יוסי ואסתר היו זוג עם שני ילדים צעירים – משפחה בתחילת דרכה. בשלב התפתחותי זה נדרש מההורים להתאים את המערכת הזוגית כדי לפנות מקום לילדים, לאמץ תפקידי הורות ולסדר מחדש את מערכות היחסים עם המשפחה המורחבת כך שיכללו תפקידי הורים וסבים. הוריה של אסתר נפטרו ממחלות שנים אחדות קודם, וליוסי הורים מבוגרים שלא יכלו לסייע לו בטיפול הפיזי בילדים. עד למותה של אסתר הייתה היא זו שנשאה ברוב התפקידים שהיו קשורים לחינוך ולטיפול בילדים, בעוד שיוסי שימש כמפרנס העיקרי ונמצא יותר מחוץ לבית.

ציר האובדן:

מותה של אסתר היה פתאומי, והיה אסון שבלתי אפשרי להתכונן אליו מראש. אסתר יצאה בבוקר ליום שגרתי של סידורים בקרבת הבית, מבלי שהספיקה להיפרד מבני המשפחה, ולא שבה. יוסי איבד בתאונה בת זוג ושותפה להורות, ונותר עם שני ילדים צעירים שבשל גילם הצעיר דרשו טיפול אינטנסיבי ולא איפשרו לו לשקוע באבל. ההודעה נמסרה ליוסי על ידי מודיעים שהגיעו לביתו, אך לדבריו, לפני שדפקו בדלת הבין שמשהו קרה, שכן חלף זמן רב ואשתו לא חזרה הביתה, לא ענתה לטלפון, והוא קרא באינטרנט שהתרחשה תאונה קטלנית סמוך לביתו.

יוסי פנה לטיפול רק שנה לאחר התאונה הקטלנית, שכן בשנה הראשונה למותה של אסתר היה עסוק בהישרדות ובדרישות הקיום היום-יומי. היה עליו ללמוד לתחזק את הבית ולטפל בשני ילדים צעירים, בעודו מנסה להמשיך לשמור על מקום עבודתו – מקור פרנסת המשפחה.

אביבית לא ביטאה מצוקה בתחילה. יוסי תיאר שבינו לבינה התקיימו שיחות רבות ופתוחות על אסתר, וכי אביבית סייעה לו בטיפול באחיה הקטן. עם זאת, לאחר חודשים אחדים החלו מאבקי כוח בינה לבין יוסי: היא סירבה להתקלח וללכת לישון והתלוננה שאביה אינו עושה דברים כפי שאימא עשתה אותם. הקשיים הופיעו גם בבית הספר, ואנשי הצוות לא ידעו איך לנהוג בה. תחילה, מתוך הבנה ורחמים, לא דרשו ממנה לעמוד במטלות בית הספר, וכאשר דרשו זאת, היא החלה להגיב בתוקפנות. על כן הופנתה לטיפול בתנועה במסגרת בית הספר. אביבית אהבה את הטיפול ונקשרה מאוד למטפלת. עילאי, אחיה הפעוט המשיך בשגרת חייו, התפתחותו הייתה תקינה ולא ניכרו סימפטומים חריגים.

ציר המטפל:

המטפלת במקרה זה הייתה בעלת ניסיון רב בטיפול משפחתי וכן ניסיון בטיפול באובדן, אך לתפיסתה לא היה לה ניסיון מספיק בטיפול בילדים צעירים ולכן היא חששה שלא תדע לתת מענה הולם לצרכיו של הילד הצעיר. חוסר הניסיון שלה בטיפול בילדים צעירים שחוו אובדן אף התחבר לחששות ולשאלות שהעלה האב לגבי הצורך לצרף את הבן הצעיר לטיפול. האב סבר שהילד נולד למציאות זו, אינו זוכר את אימו ולכן גם פחות חש באובדנה. המטפלת עסקה בשאלה מה יכתיב את הסטינג הטיפולי: האם חוסר ניסיונה וחששה להתמודד עם ילד כה צעיר בטיפול, יחד עם הרצון להגן עליו מפני "אכזריות העולם" ולשמור על תמימותו, הם שמונעים ממנה לצרף את הילד הצעיר לטיפול? האם זו בקשתו של האב, שאולי אף נובעת משיקולים דומים לשלה – או אולי אלה הם פערי הגיל בין הילדים שמקשים על קיום שיח טיפולי.

"תפירת החליפה" הייחודית:

פנייתו של יוסי לטיפול נגעה לקשיי התנהגות של אביבית בבית הספר, והוא פנה מתוך דאגה לה ולא ביקש טיפול לעצמו או לבנו הפעוט. אביבית כבר טופלה בתנועה במסגרת בית הספר, ונראה היה כי היא מפיקה תועלת מהטיפול. תחילה הוצעה ליוסי הדרכת הורים סביב הקשיים שחווה עם אביבית. בהדרכה עלה הרעיון כי ייתכן שקשיי בתו נובעים מאבל על מותה של אימה וכי מאבקי הכוחות וההתעקשויות הם מבחנים שהיא מציבה לו, וקשורים לחשש שלה שמא גם הוא ייעלם בפתאומיות מחייה.

תחילה התקיימו פגישות עם יוסי, כשבמקביל אביבית המשיכה לקבל טיפול בתנועה במסגרת בית הספר. המטפלת שהדריכה את יוסי יצרה קשר עם המטפלת של בתו (בידיעתו ובהסכמתו של יוסי).

לאחר פרק זמן קצר שבו עסק הטיפול בהדרכת הורים, היה יוסי מוכן לגעת באובדנו שלו, והמטפלת נדרשה להתאים שוב את ה"חליפה" לצורכי המשפחה. תחילה הוחלט לעבור לטיפול פרטני ליוסי, אך לאחר כחצי שנה עלתה השאלה האם ואיך אפשר לעבור מטיפול פרטני לטיפול משפחתי בנוכחות הילדים. במיוחד נשאלה השאלה האם זה נכון ואפשרי לצרף ילד בן שלוש לטיפול משפחתי, ואם לא – איזה סוג טיפול דרוש לילד כה צעיר. לצד שאלות אלו עלתה גם שאלה הקשורה לציר המטפל, שכן המטפלת הייתה בעלת ניסיון רב בטיפול משפחתי אך חשה פחות מנוסה בטיפול בפעוטות.

יוסי היה שותף בהתלבטויות אלה ובקבלת ההחלטות לגביהן. בהסכמה עימו הוחלט שהטיפול הפרטני בו יימשך וכי אביבית תמשיך בטיפול באמנות, מכיוון שיצרה קשר טוב וחם עם המטפלת. במקביל התקיימו פגישות משפחתיות, שחלקן כללו את יוסי ושני ילדיו וחלקן עם אביבית בלבד, שצרכיה שונים בשל פערי הגיל בינה לבין אחיה. מטרת הפגישות המשפחתיות הייתה לייצר שיח משפחתי "בגובה העיניים".

המטפלת הפרטנית של יוסי הייתה גם המטפלת המשפחתית, ולכן הפגישות עמו נעו בין טיפול פרטני להדרכות הורים. נשאלת השאלה, מה הם היתרונות או החסרונות בתנועה זו בין הטיפולים השונים? מה מקדם את הטיפול ומה עשוי לעכבו? ייתכן שהמטפלת הכניסה את קולם של הילדים לחדר גם כאשר הם לא נכחו בו פיזית; ייתכן שלמקומו של יוסי כאלמן, כגבר שאיבד את אשתו, היה פחות מקום בטיפול. ייתכן ששילוב זה בין טיפול פרטני לטיפול משפחתי והדרכת הורים שם במוקד הטיפול את החלקים ההוריים של יוסי והשאיר פחות מקום לחלקים אחרים.

בהתאם למודל שהוצג, המטפלת בחרה ב"חליפה טיפולית" זאת מתוך התייחסות לשלב שבו נמצאה המשפחה במעגל החיים – השלב השלישי, שלב משפחה עם ילדים צעירים, שבו המשימה העיקרית קשורה לתפקידי הורות. מכיוון שאובדן האם התרחש בשלב שבו הדגש הוא על תפקידי ההורות, המטפלת בחרה לחזק את התפקיד ההורי של האב, שהיה פחות מעורב בהורות לפני מותה של האם, באמצעות הדרכת הורים, לצד חיזוק המשפחה כמשפחה וקיום מפגשים משפחתיים.

דוגמה 3: אבל מושהה

רחל פנתה לתחנה לטיפול במשפחה בבקשה להדרכת הורים עקב קשיי התנהגות של יאיר, בנה המתבגר. בהדרכה היא ביטאה קשיים ואמביוולנטיות סביב גיוסו העתידי, וכן דיווחה על קשיים בזוגיות שלה עם בעלה עמירם. עם הזמן התברר שרחל היא אם דומיננטית מאוד, המשאירה מקום מועט לבעלה בקשר עם ילדיהם, ומתפקדת כמעין "אם חד הורית נשואה".

כבר בפגישות הראשונות עימה עלה כי רחל, אחותה התאומה ואחיה המבוגר ממנה בשנה וחצי התייתמו מאביהם יומיים לאחר לידת התאומות, עת נפל כחלל במלחמה. אימן נותרה אלמנה צעירה עם שלושה ילדים בגילאים קרובים, כמעין שלישייה, ולא נישאה שוב מעולם. רחל למעשה לא חוותה מודל הורי זוגי. תוך כדי התקדמות הטיפול התברר כי היא שחזרה בנישואיה עם עמירם את היעדרותו של אביה מחייה. פרט חשוב נוסף שהתגלה במהלך הטיפול הוא שיאיר קרוי על שם אביה.

הציר ההתפתחותי:

במקרה זה יש להתייחס למיקומן ההתפתחותית של שתי נקודות על רצף ה זמן: הנקודה שבה פנתה המשפחה (ובפרט, רחל) לטיפול, והנקודה שבה נפטר אביה של רחל, שנים קודם. על אף מרחק הזמן ביניהן, שני הנקודות הללו קשורות זו לזו, והבנת הקשר ביניהם מאפשרת להבין את סיבת הפנייה ואת מצוקתה של רחל. בנקודת הפנייה לטיפול, רחל ועמירם הם זוג הורים לילדים מתבגרים. זהו שלב התפתחותי המחייב הגמשת גבולות במשפחה, שתאפשר לקדם את עצמאות המתבגרים. בשלב זה יש מיקוד מחדש בנושאים הקשורים לזוגיות. יציאתו העתידית של הבן מהבית וגיוסו לצבא העלו משמעותית את החרדה של רחל מהשירות הצבאי בשל מותו של האב במלחמה.

במקרה זה, החרדה האופקית קשורה לגיוס של הבן לצבא – שלב נורמטיבי במעגל חיי המשפחה בישראל. חרדה אקוטית זאת פגשה את ההעברה הבין-דורית של החרדה הכרונית הייחודית למשפחתה של רחל, הנובעת מנפילתו של האב בעת שירותו הצבאי. אצל רחל, שלידתה נקשרה עם נפילתו של האב במהלך שירותו הצבאי, היה מחד גיסא רצון שבנה ישרת בצבא וימשיך את דרכו של אביה שעל שמו הוא קרוי, ולצד זאת פחד משתק הקושר שירות צבאי עם מוות. גיוסו של יאיר פגש אצל רחל הן את הפחד משירות צבאי והן את החשש להימצא בזוגיות – מצב שעורר בה חרדה שכן היה פחות מוכר לה בשל המשפחה החד-הורית שבה גדלה. במקרה זה אפשר אפוא לראות בבירור את המפגש של החרדה האופקית, הקשורה למעגל חיי המשפחה, עם החרדה האנכית, הקשורה להעברה הבין-דורית, וכיצד המפגש העצים את החרדות והביא את רחל לטיפול.

ציר האובדן:

רחל התייתמה מאביה לפני כארבעים שנה, אך ניכר כי הזמן לא הקהה את כאב האובדן. בעת הפנייה, סביב גיוסו העתידי של בנה, רחל חווה את אובדן אביה ואת היעדרותו ומתמודדת עם קשיים בזוגיות עם עמירם. שנים רבות חלפו מאז שאיבדה את אביה, שנים שבהן היה נוכח-נעדר. אימה תוארה על ידה כאישה דומיננטית ומשמעותית בחיי ילדיה, שלא אפשרה לדמויות נוספות לקחת חלק בגידולם ובעיצוב אישיותם. מכיוון שאימה לא נישאה בשנית, רחל איבדה לא רק אב, אלא גם את האפשרות לחיות במשפחה הכוללת אב ואם.

ציר המטפל:

במקרה זה, המטפלת החלה בטיפול משפחתי והדרכת הורים סביב קשיים הוריים לנער מתבגר העומד לפני גיוסו לצבא. הטיפול לא החל כטיפול באובדן והתפנית במוקד הטיפול – אף שהתרחשה בתחילתו – הפתיעה את המטפלת. טיפול באובדן ושכול מצריך הכנה נפשית של המטפל, שבמקרה זה לא התאפשרה.

היבט נוסף בציר זה שהשפיע על הטיפול נגע לעובדה שבמקביל להתמודדות של רחל עם גיוס בנה לצבא, גם המטפלת גייסה את בנה לשירות צבאי והייתה עסוקה בשאלות האם החרדות שלה עצמה מגיוסו של בנה משפיעים על הטיפול, או שמא החרדות של רחל מגיוסו של בנה ומותו של אביה בצבא משפיעים ומעצימים את החרדות של המטפלת מגיוסו של בנה.

"תפירת החליפה" הייחודית:

פנייתה של רחל להדרכת הורים הייתה מבלבלת: התעורר קושי לגייס את עמירם לטיפול בבנו, והתברר כי רחל מגלה אמביוולנטיות לגבי שיתופם של עמירם ויאיר בטיפול. בקשתה לא הייתה לטיפול פרטני, והיא לא קישרה בעצמה את הקשיים ההוריים והזוגיים לאובדן אביה, אך היא כן קישרה את החשש מהגיוס של בנה יאיר למותו של אביה במהלך שירותו הצבאי, וייתכן כי למעשה חיפשה מקום לעצמה.

הטיפול החל כטיפול משפחתי, והמטפלת עשתה מאמצים רבים לגייס את עמירם לטיפול. עמירם הגיע לשתי פגישות ונראה היה כי אין לו עניין בטיפול, הוא לא היה מוטרד מגיוסו של יאיר. היחסים בין בני הזוג נראו מרוחקים, וניכר כי הם לא נוהגים לשתף זה את זה ברגשות ובמחשבות. במהלך הטיפול התברר כי העובדה כי רחל גדלה במשפחה חד-הורית עם אם דומיננטית מאוד, ולפיכך לא חוותה מודל זוגי ומודל של שני הורים המקבלים החלטות וחולקים דאגות במשותף, הביאה אותה לשחזר בנישואיה את המודל שהיה מוכר לה מהבית.

רחל נשארה בטיפול, כשבפגישות הראשונות עסקה בגיוסו המתקרב של יאיר. בהמשך, ורק לאחר שהמטפלת הצביעה על קשרים אפשריים בין התנהלותה של רחל בהווה כאילו הייתה אם יחידנית לבין יתמותה והמודל ההורי (החד-הורי) שבתוכו גדלה, החל הטיפול לגעת באובדן שחוותה. המטפלת הכניסה את האובדן לחדר הטיפול כאשר חשה כי רחל בשלה לכך. חלף זמן בטרם רחל הבינה עד כמה מותו של האב משפיע עליה ואף מנהל את חייה. התברר כי רחל נולדה לתוך ה"חוסר" באב, ולכן חוותה אותו כצל המלווה את חייה, אך מעולם לא עסקה בהשפעותיו עליה. המטפלת נתנה קול ומקום לאב המת, לנוכחותו ולהיעדרותו בחייה.

במקרה זה לא היה מקום לטיפול משפחתי. לרחל היה דרוש מקום לעצמה – האובדן היה שלה וגם המסע הטיפולי היה שלה. ההבנה של רחל את הקשר בין גיוסו של הבן ולאובדנו של האב איפשרה לה לחוות תהליך אבל בוגר ומודע יותר שלא התאפשר לה בשל גילה הצעיר בעת מותו של אביה. מודעות זאת גם איפשרה לרחל להיות ערה יותר לצורכי הנפרדות וההתבגרות של בנה בנפרד מהצרכים שלה, ובכך אפשרה לו להתגייס לצבא, לא ללא חרדות, אך עם עוצמת חרדות מותאמת יותר.

סיכום

בעת התמודדות עם משברים כגון גירושין, אבטלה, הגירה ומשברים נורמטיביים במעגל חיי המשפחה, הן היחיד והן המערכת המשפחתית חווים טלטלה ושינוי המתבטאים בדרך כלל בהיבטים ספציפיים בחיי המשפחה; במקרים אלה קיימות בדרך כלל דמויות הוריות משמעותיות ונוכחות על פי דרכן, שעימן אפשר לעבד סוגיות רגשיות ויחסים בין-אישיים. לעומת זאת, משברי אובדן ושכול יוצרים לרוב פרימה בכל מערך חיי המשפחה. היעדרותו של בן משפחה – בין אם היו עימו קשרים משמעותיים או מורכבים – יוצרת רגישות רבה בעיבוד היחסים המשפחתיים. פרימת המערך המשפחתי והשלכותיה מעוררות בעוצמה רבה דינמיקות גלויות וסמויות, בריתות וקואליציות – ובעיקר אימה וחרדה שמא נגיעה במוקדי השבר תביא להתפרקות המערכת המשפחתית כולה.

ואמנם, אבל יכול לפרק משפחות, או לחילופין לחבר בין חברי המשפחה בחיבורים כובלים שאינם תמיד מותאמים לצורכי כל אחד ואחד מהם. חברי המשפחה השונים הם ישויות נפרדות, אשר האובדן פוגש אותם במקומות שונים במעגל החיים. הקשר עם הנפטר נחווה אף הוא כקשר שונה עבור כל אחד מחברי המשפחה. כל חבר משפחה מתמודד עם האובדן ומסתגל אליו בקצב אחר, וסביר שיתגלע פער בין רצונם של חלק מבני המשפחה "להמשיך הלאה" לבין הרצון של אחרים לשמר את זכרו של המת. הפער עשוי להכביד על היחד המשפחתי, ובדומה גם הרצון שלא להכביד על אחרים המתמודדים עם אבלם עשוי להרחיק את בני המשפחה זה מזה.

הטיפול המשפחתי במקרי אובדן ושכול הוא מורכב במיוחד שכן המטפל נדרש להתחשב בו-בזמן בצורכי המשפחה כישות משותפת המתמודדת עם שכול ובצרכים השונים של חברי המשפחה. תפקידו של המטפל הוא להיות "עד מהדהד" לחוויות האובדן של הפרטים במשפחה ושל המערכת המשפחתית בכללותה. עליו לשמש כעד נוכח ולאפשר לכל הקולות במשפחה להישמע – על הדומה והשונה, המשלים והמנוגד, המחבר והפורם. תפקידו ללוות, לתמוך ולהכיל. מטרתו המרכזית של הטיפול המשפחתי באובדן היא לאפשר תקשורת מיטיבה, פתוחה וישירה בין בני המשפחה על כל נושא, כולל על בן המשפחה שנפטר. מטרה חשובה נוספת של המפגש המשותף היא להכיר ולהבין את הצרכים השונים של בני המשפחה ואת הקצב השונה של תהליך האבל.

במאמר זה הצגנו את מורכבות הטיפול המשפחתי בשכול והצענו מודל להתבוננות רב ממדית בטיפול משפחתי בשכול, המביאה בחשבון היבטים הקשורים בהתפתחות, באובדן עצמו ובהתמקמותו של המטפל מול המורכבות הרבה. בדוגמאות שהוצגו ניסינו להמחיש את הדילמות הטיפוליות שעולות סביב טיפול משפחתי באובדן, ואת הניסיון לתפור את "החליפה הטיפולית" המתאימה ביותר למשפחה כישות ועבור כל אחד מבניה. לתפיסתנו, על המטפל המשפחתי בשכול להיות מעין חייט, שבסיוע המערכת המשפחתית והפרטים שבה תופר חליפה ייחודית המחזיקה בה-בעת, בתנועה מתמדת, הן את הפרימה הן את החיבור מחדש.

מקורות

אריקסון, א' (1950). ילדות וחברה. מרחביה: ספרית פועלים.

ברג-קרוס, ל' (2010). מושגי יסוד בטיפול משפחתי. קריית ביאליק: הוצאת אח.

וויניקוט, ד' ו' (1995). הכל מתחיל בבית. הוצאת דביר.

ויצטום, א. וברום, ד. (1995). אובדן, אבל וטראומה. מונוגרפיה, בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב.

סקאורון, ס' (2011). התפתחות המחקרים בנושא הדיפרנציאציה, בתוך ק' רבין וע' לנס (עורכים), הדיפרנציאציה של העצמי (עמ' 102¬-131). הוצאת אמציה.

פלג, א' (2011). דיפרנציאציה וחרדה: האם התאוריה תקפה? בתוך ק' רבין וע' לנס (עורכים), הדיפרנציאציה של העצמי (עמ' 225¬-251). הוצאת אמציה.

קוהוט, ה' (2007). פסיכולוגית העצמי וחקר רוח האדם. תל אביב: תולעת ספרים.

קליין, מ' (2007). כתבים נבחרים. תל אביב: תולעת ספרים.

רובין, ש', מלקינסון, ר', וויצטום, א' (2016). הפנים הרבות של האובדן והשכול. חיפה: פרדס.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. New York: Basic Books.

Carter, E., & McGoldrick, M. (1980). The Family Life Cycle. N.Y: Gardner Press.

Charkow, W. B. (2002). Family-based death and grief-related counseling: Examining the personal and professional factors that impact counselor competence. Dissertation Abstracts International: Section A. Humanities and Social Sciences, 62(12-A), 4070.

Kissane, D., McKenzie, M., Bloch, S., Moskowitz, C., McKenzie, D., & O'Neill, I. (2006). Family focused grief therapy: A randomized controlled trial in palliative care and bereavement. American Journal of Psychiatry, 163, 1208 -1218.

Ober, A. M., Granello, D. H., & Wheaton, J. E. (2012). Grief counseling: An investigation of counselors' training, experience, and competencies. Journal of Counseling & Development, 90(2), 150–159.

Searls, H. E. (1979). Countertransference and related subjects. New York, International University Press.

Smith, C. M. (2003). Effect of counseling self-efficacy, training, and previous bereavement on counselors’ ability to cope with death. Dissertation Abstracts. International: Section A. Humanities and Social Sciences, 63(9-A), 3118.

Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2009). Expert companions: Posttraumatic growth in clinical practice. In L. G. Calhoun & R. G. Tedeschi (Eds.), Handbook of posttraumatic growth: Research and practice (pp. 291–310). New York: Psychology Press.