היחסים בין המחקר לשדה עולים שלב
סקירת הכנס "מחקר בפסיכותרפיה בישראל", אפריל 2019
מאת גיא צבירן
סקירת הכנס "מחקר בפסיכותרפיה בישראל – החיפוש אחר מנגנונים המקדמים שינוי והתפתחות" שנערך ב-12.4.2019 במכללה האקדמית תל-אביב יפו בארגון הקבוצה הישראלית למחקר בפסיכותרפיה בשיתוף עם מרכז פרויד לחקר הפסיכואנליזה ומכון מפרשים
משך דורות, היחסים בין הפסיכותרפיה בשדה למחקר הפסיכולוגי באקדמיה היו יחסים מתוחים: העבודה הקלינית נערכה ברובה בגישה פסיכודינמית והתבססה בעיקרה על תיאוריה ואינטואיציה, וכאשר התבצע מחקר על פסיכותרפיה הרי שכמעט תמיד הוא בחן פסיכותרפיה בגישה קוגניטיבית-התנהגותית. הפער הזה בין השדה לאקדמיה, כמו גם הפער בין הגישות השונות, הולך ומצטמצם בשנים האחרונות, כפי שאפשר היה לחוש בכנס היסוד של הקבוצה הישראלית למחקר בפסיכותרפיה – הסניף המקומי של ה-(SPR (Society for Psychotherapy Research. בכנס, שהתקיים במכללה האקדמית תל-אביב-יפו, הציגו לא פחות מ-55 חוקרים, צעירים וותיקים, מפירות המחקרים העדכניים שלהם על פסיכותרפיה. מטבע הדברים לא נוכל להציג כאן את כל תכני הכנס, אך נציג כמה תכנים מרכזיים, לצד הרהורים שהם העלו.
את הכנס פתחו שלושה מוותיקי החוקרים-הקלינאים – הפרופסורים גבי שפלר, יונה טייכמן והדס ויסמן – שהציגו את ההיסטוריה והייחודיות של התחום בארץ והדגישו עד כמה קיומו של כנס כזה אינו מובן מאליו. הם תיארו את המצב כיום, שבו סטודנטים במגמות הקליניות עורכים לעתים קרובות מחקרים אמפיריים בתחומים קליניים – אפשרות שלא הייתה קיימת עד לאחרונה. חוויית המחקר משתלבת בסקרנות המטפלים להכרת נפש הזולת, ומוסיפה עליה דרך נוספת של הכרה וחשיבה. המחקר גם מסייע לביסוס התוקף והמהימנות של שיטות הטיפול השונות, ושל מאפיינים שונים של הטיפול, ותורם כך גם לקידום האינטרסים הפנימיים של הטיפול – דהיינו, שיפורו וקידומו – וגם לקידום אינטרסים חיצוניים, של עמידה מול דרישות של גופים קובעי מדיניות כמו המדינה או חברות ביטוח.
אחר דברי הפתיחה, הציגו הפרופסורים גארי דיימונד מאוניברסיטת חיפה ויונתן הופרט מהאוניברסיטה העברית – שניים מבכירי חוקרי הפסיכותרפיה בישראל – שני נושאי יסוד בחקר הפסיכותרפיה. דיימונד הציג מחקרים שמבוצעים במעבדה שלו, על מנגנוני השינוי בטיפולים בגישה של טיפול משפחתי מבוסס התקשרות. במסגרת המחקר, הטיפולים מוקלטים בווידאו ולאחר מכן עוברים קידוד דקדקני של התערבויות המטפל ושל תגובות המטופל בכל רגע ורגע. הקידוד מאפשר הבחנה במנגנונים הספציפיים המעודדים שינוי ובשלבים השונים הקריטיים בטיפול, וכך ניתן לנסח מסגרת או פרוטוקול לטיפול. ברמה נוספת, שעליה הרחיבה פרופ' אוריה תשבי, פעולות הקידוד מספקות לסטודנטים המעורבים במחקר תהליך למידה משמעותי במיוחד להבנת סוגי התערבויות שונים. הצורך לדייק בהגדרת סוג ההתערבות הספציפי שמתבצע בכל פעולה של המטפל המוקלטת בווידאו, מחייב את הסטודנטים להבנה מעמיקה יותר, ומחדד את יכולתם להבחין בין שיטות טיפול שונות וגם לערוך אינטגרציה ביניהן.
שיטת המחקר שהוצגה, אפוא, לא עוסקת בשאלות כלליות כמו 'איזו שיטת טיפול מועילה', אלא בשאלות של כאן ועכשיו טיפולי. ייתכן שניתן לטעון שלצד הרווחים של שיטה כזאת עשויים להיות בה גם סיכונים, שכן כל קידוד ומדידה מתבצעים בתוך מרחב מוגדר של אפשרויות: ניתן לקודד כל התערבות כשייכת לסוג א', ב', ג' או ד' – ותו לא. אולם מטבע הדברים, היצירתיות והאמנות העדינה שיש בהתערבויות הללו היא לעתים חמקמקה ולא נענית בהכרח לסיווג קטגוריאלי. מעבר לזה, ייתכן שההתמקדות בהתערבויות ספציפיות שניתנות לקידוד מגבילה את המטפלים להתערבויות אלה וכך מגבילה במידת מה את העושר והחופש הטיפוליים – הן של המטפלים המשתתפים במחקר והן של המטפלים הלומדים מן המחקר.
יונתן הופרט הציג נושא רוחב נוסף – מדידה בפסיכותרפיה. הופרט ציין שבתחומים שונים, כגוןו מנהל עסקים ורפואה, נהוג שאם לא ניתן למדוד משהו, גם לא ניתן לשפר אותו. גם בתחום הפסיכותרפיה, מדידה חשובה הן כדי לקדם את הטיפול עצמו, והן כדי להשפיע על המדיניות הציבורית בתחום. מדידה מאפשרת הבנה משמעותית יותר של המתרחש בטיפולים, בהדרכות ובמוסדות טיפוליים. היא מאפשרת למטפל להבין מה מצבו של המטופל לאורך הטיפול באופן מדויק יותר, ומאפשרת לו להבין במה הוא מצליח יותר ובמה פחות וכך לשפר את עצמו ואת התהליך הטיפולי. הופרט הזכיר מחקרים שהראו שכאשר מטופלים הוזמנו לתת משוב על הטיפול, אחוזי ההצלחה של הטיפול נמצאו גבוהים הרבה יותר מאשר בטיפולים שבהם לא בוצע משוב. הפער ביעילות הטיפול היה גדול עד כדי כך שבמרפאה מסוימת בארצות הברית הוחלט שאין זה אתי לבצע טיפול ללא משוב. הופרט סיים את דבריו באימרה המוכרת של איינשטיין – Not everything that counts can be counted, and not everything that can be counted counts. לא כל מה שחשוב ניתן למדוד, ולא כל מה שניתן למדוד הוא חשוב. אולם לדעת הופרט, בשל שיקולי עלות\תועלת, עדיף בכל זאת למדוד מה שניתן מאשר להימנע ממדידה בכלל.
ההצגה של הופרט הייתה חשובה, שכן היא עודדה מטפלים לחשוב על האפשרות לשלב מדידות בטיפוליהם וכך להבין אחרת את המתרחש בטיפול וגם לשפר אותו. עם זאת, נראה שהביקורת שהוא העלה בסוף דבריו על המדידה נגעה רק להיבט אחד שלה – ליכולתה של המדידה למדוד את "מה שחשוב". מדבריו נעדרה התייחסות להיבט אחר של המדידה, משמעותי יותר לטיפול בגישה פסיכודינמית: השפעתה של פעולת המדידה על הטיפול ועל היחסים הטיפוליים. בהקשר זה אפשר לטעון כי פעולות המדידה עשויות להיחוות כחלק אינטגרלי של הטיפול כאשר הן מתבצעות בתוך סטינג של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי המתמקד בשיפור של סימפטומים ספציפיים; אולם כאשר הן מתבצעות בסטינג פסיכודינמי, מקומן של פעולות המדידה מורכב בהרבה. נראה שלא ניתנו תשומת לב מספקת לבחינת היבט זה.
לאחר דברי הפתיחה, נערכו שני מושבים שבכל אחד מהם התקיימו שישה פאנלים מקבילים והוצגו עשרות המחקרים. אפרט כאן על ארבעה מחקרים מביניהם. מחקרו של אלעד זלוטניק מן המחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטה העברית עוסק בנושא המשברים בברית הטיפולית בטווח הזמן שבין הפגישות הטיפוליות. בשנים האחרונות תשומת לב מחקרית רבה הופנתה לברית הטיפולית, ובמיוחד לשברים ותיקונים בברית הטיפולית. מחקרים רבים מראים שקיומם של תהליכי תיקון של שברים ביחסים בין המטפל למטופל מנבא באופן משמעותי את תוצאות הטיפול (עד כדי כך שפותחה שיטת טיפול המסתמכת על ממצא זה – 'טיפול ממוקד שברים (ותיקונים)'). זלוטניק הסביר כי ההנחה הקלאסית בספרות המחקרית היא שהשבר מתרחש בתוך הפגישות, בעקבות האינטראקציה בין המטפל למטופל במהלך הפגישה, ואילו בין הפגישות מצב הברית הוא סטטי; אולם במחקרו נעשה שימוש בשאלונים המודדים את הברית הטיפולית בנקודות זמן נוספות – גם לפני כל פגישה טיפולית וגם אחריה. כך הוא גילה שהתמונה היא הפוכה: מרבית השברים בברית לא מתרחשים בתוך הפגישות אלא דווקא בין פגישה לפגישה. למעשה, במהלך הפגישות יש על פי רוב עלייה בחוויה החיובית של המטופל את היחסים הטיפוליים, ואילו בין הפגישות החוויה הזאת יורדת, עד לפגישה הבאה. הדבר מלמד על כך שמשברים הם חלק אינטגרלי מכל תהליך טיפולי (ואולי מכל יחסים אנושיים), ושהברית הטיפולית הולכת ונבנית עם הזמן. ייתכן גם שניתן להמשיג את הממצא הזה בשפה של יחסי אובייקט: המטופל מופנם בתור אובייקט טוב, אך בתהליך ההפנמה יש עליות ומורדות. בכל פגישה יש עלייה מסוימת בהפנמה, כאשר בין הפגישות ההפנמה מתערערת, וחוזרת וניעורה ומתחזקת בפגישה הבאה.
רבקה שיר, אף היא מן האוניברסיטה העברית, הציגה את מחקריה שעסקו בשתי שאלות: א. אילו תכונות הופכות מטפלים לטובים יותר? ב. האם ביחס שבין תכונות המטפל לתכונות המטופל יש אינטראקציה שאפשר לזהות כטובה יותר מאחרת מבחינה טיפולית? לדברי שיר, המחקר בארבעים השנים האחרונות עסק בעיקר בשאלה איזה סוג טיפול מתאים יותר לאיזה סוג של הפרעה; אולם אם יתגלה שמטפלים בעלי תכונות אישיות מסוימות מתאימים יותר למטופלים בעלי תכונות מסוימות, עשויות להיות לכך השלכות רחבות על החלטות לגבי 'שידוך' בין מטפלים למטופלים במערכות ציבוריות או בהפניות לקליניקות פרטיות.
שיר בחנה, בין היתר, משתני אישיות של נוירוטיות, מוחצנות ופתיחות לחוויה, וכן התקשרות בטוחה או חרדה. ביחס לתכונות המטפלים, הממצאים העלו שככל שמטפל מוחצן יותר יש עלייה בתוצאות הטיפול, ואילו ככל שהמטפל נוירוטי יותר יש ירידה בתוצאות הטיפול. ביחס לאינטראקציה בין מטפל למטופל, הממצאים היו צפויים פחות: ביחס לנוירוטיות, עלה שבמקרים שבהם המטפל והמטופל שניהם היו נוירוטיים במידה דומה – גבוהה או נמוכה – תוצאות הטיפול היו טובות פחות מאשר אם היה ביניהם שוני במידת הנוירוטיות. דיאדה של מטפל נוירוטי ומטופל לא נוירוטי, או להיפך, נמצאה אפוא כמוצלחת יותר מאשר דיאדה שבה המטפל והמטופל נוירוטיים במידה דומה. הממצא חזר על עצמו גם ביחס למשתנה ההתקשרות החרדה – מטפל ומטופל שיש ביניהם שונות בצורת ההתקשרות התגלו כדיאדה 'מוצלחת' יותר אשר מטפל ומטופל בעלי דפוס התקשרות דומה. הדבר מעלה הרהורים באשר לצורך האנושי, וגם הצורך הטיפולי, במפגש עם זולת שהוא שונה מאיתנו, ובאפקט התרפויטי שיש באינטראקציה כזו. ביחס למשתנה הפתיחות לחוויה, לעומת זאת, דווקא דמיון בין המטפל למטופל הוא שנמצא קשור לשיפור בתוצאות הטיפול, ואילו שוני ניבא תוצאות טובות פחות.
בפאנל שעסק בשיטות טיפול חדשות ובמחקרן, הציג ליאור ביטון את פרויקט Headspace ישראל. 'הדספייס' הוא מרכז טיפולי שהוקם בבת ים לפני ארבע שנים וחצי ונמצא בפיקוח משרד הבריאות (כשבקרוב ייפתח מרכז שני בירושלים). זהו מרכז סיוע פסיכולוגי לצעירים בני 12-25 המתמודדים עם קשיים רגשיים, המבוסס על מודל אוסטרלי. באוסטרליה, כחלק מאסטרטגיה לאומית, ישנם למעלה מ-100 מרכזים פרוסים ברחבי המדינה, וישראל היא אחת המדינות הראשונות לאמץ את המודל מחוץ לאוסטרליה. לדברי ביטון, הסטטיסטיקה מלמדת ש-75% מההפרעות הנפשיות מופיעות לראשונה בטווח הגילאים הנ"ל, ש-66% מהצעירים המאובחנים עם סימפטומים פסיכיאטריים לא פונים לקבלת עזרה, וש-60% מהאימהות של אותם צעירים לא פונות אף הן לקבל עזרה עבורם. נראה שקיימים מספר חסמים מרכזיים לפנייה לטיפול בתחום בריאות הנפש, וביניהם הסטיגמה, נושאי חסיון ואמון, היעדר תחושת צורך בעזרה, וקשיים טכניים כגון זמן וכסף. מרכז הדספייס יוצר מיתוג שונה באופן מהותי מזה שמקושר ל'מרכז לבריאות נפש', וכך מצליח להביא לטיפול אוכלוסייה רחבה שלא נהגה לפנות לטיפול בעבר. המחקר על ההצלחה הטיפולית נמצא בעיצומו, אך ככלל ניתן להצביע על הצלחה ביחס למצב הקודם, במיוחד בשל ההתערבות המניעתית של המרכז. מערך בריאות הנפש בישראל של אחרי הרפורמה בבריאות הנפש עוסק למעשה בטיפול בהפרעות מאובחנות פסיכיאטרית, וזנח במידה רבה את ההתערבות המניעתית. מרכזים כגון הדספייס דוגלים בגישה מניעתית, שהיא קריטית על מנת לסייע לצעירים להתמודד עם קשייהם בשלב מוקדם יותר, ולפני הידרדרות למצבים חמורים.
ד"ר אלכסנדרה קליין-רפאלי ואיתי ריקון-בקר מאוניברסיטת תל אביב הציגו מודל מקוצר של ייעוץ בין-אישי – (Interpersonal Counseling (IPC, המבוסס על הטיפול קצר הטווח IPT. תהליך ייעוץ טיפולי זה מתרחש בסדרה קצרה של 3-6 מפגשים, במודל פרטני או קבוצתי, בתוך הקליניקה וגם מחוצה לה (למשל, במחנות פליטים). ריקון-בקר הציג תיאור של תהליך קצר שבו עבד עם מטופלת סטודנטית במצב דיכאוני בינוני עם רקע של סיפור חיים מורכב מאוד וקשיים נוספים. הוא התלבט האם לקבל אותה לתהליך קצר, שנראה לא מתאים לבעיותיה המורכבות, אך לבסוף הוחלט לקבלה – בשל הצורך בהתערבות במשבר האקוטי שבו הייתה, כאשר היא נמצאת ברשימת המתנה של חודשים לא מעטים עד לקבלת טיפול בשירות הפסיכולוגי. הטיפול סייע לה להפחית את תסמיני הדיכאון במידה משמעותית תוך מספר מצומצם של פגישות, באופן שגובה מחקרית באמצעות שאלוני דיווח עצמי בכל פגישה. לאחר מכן המשיכה המטופלת את הטיפול ונכנסה לתהליך טיפולי ממושך יותר. תיאור המקרה הדגים את היכולת לסייע למטופלים באמצעות מודל ה-IPC גם במקרים מורכבים, ואת חשיבות ההתערבות הקצרה במקרים של המתנה לטיפול ארוך יותר.
את הכנס חתמו פרופ' אוריה תשבי מהאוניברסיטה העברית וד"ר דנה אציל-סלונים – שהייתה תלמידתה של תשבי, וכעת בין תפקידיה היא ראש המגמה הקלינית באוניברסיטת בר אילן וראש הקבוצה הישראלית למחקר בפסיכותרפיה. תשבי העלתה הרהורים ביחס לשאלה כיצד מגדלים את הקלינאי-החוקר, ותיארה את הקושי לגשר על שני העולמות בשלב מקצועי מאוחר יותר, לעומת הטבעיות שבה שני התחומים מתלכדים כאשר החיבור מתבצע כבר בשלבים אקדמיים מוקדמים. במעבדה של תשבי הסטודנטים מטפלים ואוספים נתונים על הטיפולים שהם מבצעים, וכך מפתחים את צורת החשיבה המחקרית באופן אינטגרלי. אציל-סלונים דיברה על החשיבות בכך שדווקא קלינאים הם אלה שיבצעו מחקר, והדגישה דווקא את הערך המוסף שיש לכך שקלינאים מגיעים לתחום המחקר בשלב מתקדם ובשל יותר של התפתחותם המקצועית – כך שעשוי להיווצר מחקר מעמיק יותר, ובעל ערך משמעותי יותר לשדה.
נראה שהשילובים הישראליים בין המחקר לשדה מתחילים לשאת פירות באופן אקספוננציאלי, והיה מרגש לראות אולם של מאתיים איש מלא מפה לפה ביום שישי ארוך, שבוע לפני חג הפסח. נחתום בתקווה שהשיח המעמיק והפורה שהתקיים בכנס ימשיך להדהד וליצור חיבורים פוריים בין מטפלים וחוקרים בתחומים שונים ומדיסציפלינות שונות, וירבה שלום בעולם הפסיכולוגי והפסיכותרפויטי המורכב שבו אנו חיים ופועלים.
