פרשנות מתמקדת: תיאוריה ופרקטיקה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית
מאת ד"ר שלמה זלוטניק
תצורת המצוקה
פנייה לטיפול מתרחשת במרבית המקרים על רקע סבל נפשי אשר כולל מגוון אירועים פנימיים וחיצוניים הנחווים כמעוררי מצוקה. על אף שהטיפול מכוון במהותו לסיוע בהתמודדות עם סבל נפשי, מרבית המודלים הטיפוליים אינם עוסקים באופן ישיר ומובנה בחוויות של סבל ומצוקה, והמודל הטיפולי אותו אני מבקש להציג במאמר מציע מענה לסוגיה זו.
בין אם המטופל מודע לכך ובין אם לא, חוויות המצוקה המגוונות המלוות אותו נוטות להיות מאורגנות בתבנית אותה אני מבקש לכנות תצורת המצוקה. תצורת המצוקה היא נטייה לא מודעת לארגון חוויות שונות של מצוקה על פי תבנית פרשנית מסוימת, כאשר תבנית פרשנית זו מלווה בדרך כלל בדפוסי הגנה אופייניים. תצורה זו מהווה מעין אבטיפוס של אופן תפיסת המצוקה אשר מאפשר לסובייקט לארגן חוויות שונות של מצוקה לכדי תבנית בעלת משמעות. כך, למשל, סובייקט החווה מגוון אירועים כפיטורים, מריבה עם בת זוג וקבלת דו"ח חניה, עשוי לארגן אותם לכדי תבנית מצוקה של תחושת 'כישלון אישי' המלווה בהגנה גרנדיוזית, בעוד שסובייקט אחר יארגן את אותם האירועים בדיוק לתבנית מצוקה של 'סביבה מאיימת ומתנכלת' אשר תלווה בדפוס הגנתי של הימנעות. כלומר, תצורת המצוקה מהווה הן תגובה לנסיבות חיצוניות והן תבנית פרשנית אישית המאפיינת את הסובייקט. כפי שאדגים בהמשך, תצורת המצוקה מתהווה במסגרת יחסי האובייקט המוקדמים ומאחר שכך, נוטה להתעורר באופן אוטומטי לנוכח מגוון מצבי מצוקה ולהשתחזר שוב ושוב בחיי המטופל כמנגנון של חזרה כפייתית. כתוצאה מכך, תצורת המצוקה נוטה להיות בעלת השפעה משמעותית על הרווחה הנפשית ועל חוויית הסבל האישי, ולתרום להתפתחותם ושימורם של סימפטומים רגשיים, התנהגותיים ובין אישיים. לצד תפקידה המרכזי בחייו הנפשיים של הפרט, ניתן לראות כי גם דיאדות (בני זוג, מטפל-מטופל, הורה-ילד) וקבוצות (משפחות, קבוצות טיפוליות) מפתחות לא פעם תצורות מצוקה אופייניות המלוות אותן לאורך מצבים שונים.
לפני שאתאר בהרחבה את ביטוייה הקליניים של תצורת המצוקה ואת טכניקת הטיפול הנגזרת מהמשגתה, אבקש לתאר אותה כנובעת מהנטייה האנושית לארגון והאחדת המגוון החווייתי בכלל, ולבניית מושג פנימי ומופשט של חוויית המצוקה בפרט.
תצורת המצוקה כביטוי לנטייה האנושית לארגון והאחדה
בחשיבה הפסיכואנליטית ניתן להצביע הן על זרם חשיבה המתמקד בעולמו הפנימי של הסובייקט על דפוסי הפנטזיה והפירוש האופייניים לו (למשל, החשיבה הקלייניאנית) והן על כיוונים תיאורטיים המדגישים כיצד חווייתו הפנימית של הפרט מושפעת מההתנסות הממשית בקשרים בין אישיים מוקדמים (למשל, ויניקוט, פיירברן, באלינט). התפיסה העומדת מאחורי תצורת המצוקה נשענת על שני דגשים תיאורטיים אלו, מאחר שהיא מציעה כי תצורת המצוקה הסובייקטיבית והייחודית לכל אדם מתעצבת מתוך המפגש בין הנטייה הפרשנית האישית והלא מודעת לבין הנסיבות הבין אישיות אליהן חשוף הסובייקט. לצד זאת, תצורת המצוקה מהווה ביטוי לנטייה האנושית לארגון חוויות שונות לכדי תצורה פנימית אחדותית. נטייה זו מוסברת הן על ידי תיאוריות פסיכואנליטיות והן על ידי רעיונות מתחום הפילוסופיה.
אריסטו (אצל בלבן-הלוי, 2012) הציע את 'הנחת העצם' המתייחסת לנטייה האנושית לתפוס ולהגדיר 'עצמים ראשוניים' המתקיימים מעבר לתכונות המשתנות של סוגיהם השונים. עצמים אלו מהווים עצמים ראשוניים "בראש ובראשונה משום שהם הנושאים של שאר הדברים, וכל שאר הדברים מוסבים עליהם או נוכחים בהם". כך, הנטייה האנושית היא לזיהוי וקטלוג אובייקטים ספציפיים (חתול, ספר) כבעלי תכונות מהותיות מסוימות (כגון "חתוליוּת" או "ספריוּת") על אף המגוון העצום של סוגיהם והשונות העצומה ביניהם. הפילוסוף הפנומנולוג הוסרל (אצל ברגמן, 2003) תיאר אף הוא כיצד, ללא צורך בניסיון קודם, מתקיימת 'חשיבה מכוונת אידיאות': חשיבה המאפשרת לאדם המתבונן במינים השונים של אותו העצם לתפוס את האידיאה המהותית המתקיימת מעבר לסוגים הספציפיים של אותו המין. כך, למשל, ברגמן (2003) מתאר כיצד "המבט מפשיט מהמוחש את מלבושיו הקונקרטיים-אינדיבידואלים ורואה, למשל, את הצבע האדום בכללו".
מזווית פסיכואנליטית, סטרן (2005) הציע את מושג "האפיזודה המוכללת" המתייחס ליכולת נפשית לכונן עמדה קוהרנטית ומתמשכת לנוכח אירועים או אובייקטים משתנים, תוך הישענות על יכולות הפשטה והאחדה ראשוניות. כך, למשל, סטרן מתאר כיצד התנסויות חוזרות ביניקה מאפשרות לתינוקת לגבש 'אפיזודת שד-חלב מוכללת': "האפיזודה המוכללת אינה דפוס או זיכרון ספציפי, ואינה מתארת אירוע שקרה אי פעם במציאות בדיוק בצורה זו. האפיזודה המוכללת כוללת לפחות כמה זיכרונות ספציפיים, אך מבחינת מבנה, היא דומה יותר לייצוג מופשט, כפי שמשתמשים במושג בהגדרה קלינית. זהו מבנה שמתאר את מהלך האירועים הסביר, על סמך חוויות ממוצעות במובן תיאורטי ולא מתמטי בהתאם לכך, הוא יוצר ציפיות לפעולות, רגשות, תחושות וכן הלאה, שעשויות להתממש או להיכשל מסיבה כלשהיא" (סטרן, 2005). גם תיאורטיקנים אחרים התייחסו לנטייה האנושית לארגן ולקטלג חוויות המתקיימות במסגרת יחסי האובייקט לכדי מבנים קוגניטיביים-רגשיים קבועים. בולבי (אצל Holmes, 1993), למשל, התייחס ל'מודל עבודה פנימי' המארגן את מגוון חוויות העצמי-אובייקט לתבניות קוגניטיביות-רגשיות, ואילו יאנג (אצל Nysæter et al., 2008) התייחס ל'סכימות בלתי אדפטיביות' הנוצרות על בסיס השילוב בין טמפרמנט לנסיבות החיים והיחסים המוקדמים ומהוות דרכי ארגון אופייניות של הפרט את העולם.
רעיונותיהם של אריסטו, הוסרל, סטרן, בולבי ויאנג מציעים, אם כן, כי קיימת נטייה אנושית לארגון חוויות שונות לכדי תצורות אחדותיות טיפוסיות. תצורות אלו הן מבנים אינטנציונליים, במובן של נטייתם הנפשית הלא מודעת אך המכוונת, לאגד חוויות החוזרות על עצמן פעמים רבות ונושאות משמעות עבור הסובייקט. מאחר שחוויות של מצוקה הן בלתי נמנעות ובאופן טבעי גם בעלות משמעות עבור הסובייקט, אני מבקש להציע כי קיימת גם נטייה ראשונית לארגון אחדותי של חוויות מצוקה לכדי תצורת מצוקה אחדותית. תצורה זו מקנה משמעות קבועה ומובנת, אם כי מופשטת, לאירועי מצוקה שונים ומגוונים אליהם הסובייקט נחשף. באמצעות הפנמת והטמעת צורה טיפוסית על פני עולמות תוכן שונים, תצורת המצוקה הופכת להיות מעין 'מקרן', DNA מנטאלי, אשר מממש את עצמו שוב ושוב על במות החיים השונות.
הנטייה לארגון אחדותי אמנם מבנה תצורות הנחוות בנפש כאחדותיות, אך תצורות אלו מאגדות תמיד, במהותן, מגוון חוויות והקשרים. כתוצאה מכך, אחד המאפיינים המרכזיים של תצורות אלו, ותצורת המצוקה ביניהן, הוא טבען הדיאלקטי, המכיל תנועה בין אחדות לריבוי ובין קונקרטי למופשט.
טבעה הדיאלקטי של תצורת המצוקה
תפיסת תצורת המצוקה כמבוססת על הנטייה האנושית ל'קרוא בשם' (בריטון, 2015) ולבנות מושג פרוטוטיפי של מצוקה לחוויות שונות, מהווה ביטוי לנטייה לארגון והאחדת המגוון החווייתי לכדי מושג פנימי מופשט ואחדותי. נטייה זו להאחדה מעלה שאלה לגבי טיב הקשר בין ההיבט האחדותי לבין רכיביו הפרטיים השונים. האופן בו מתרחש תהליך גיבושו של 'שלם' אחד מתוך חוויות מרובות, חלקיות ונפרדות הוא ללא ספק קשה להבנה. כבר ב-1886, ג'ון דיואי, פסיכולוג מאבות הפילוסופיה הפרגמטיסטית, טען כי "אף פעם לא נדע כיצד ניסיון (experience) מתהווה משום שהוא פשוט שם. אף פעם לא נוכל להסביר זאת בעזרת משהו אחר, מאחר שזה שוב יהיה רק 'ניסיון'. אף פעם לא נגלה מדוע זה כך, זאת משום שמדובר ב'שלם'". הוא הציע פתרון: "נוכל לדעת כיצד החלקים שמרכיבים את השלם מתהווים, וכך להסביר אותם על ידי ייחוסם אחד לשני וייחוסם לשלם. כך נוכל גם לגלות מדוע הם כפי שהם" (Dewey, 1886). בדומה, ביון (1962) טען שאין אפשרות 'ללכוד' את הרגע בו מתהווה פונקציית אלפא, המקנה משמעות לרכיבים ותחושות גולמיים וחסרי פשר, אלא רק ללמוד לגביה לאחר שהתהוותה מתוך מרכיבים אלו.
תיאורטיקנים פסיכואנליטיים נוספים התייחסו לדיאלקטיקה בין השלם לחלקיו. אוגדן (2003) תיאר את היכולת הנפשית 'להחזיק' את ה'היסטוריה' של התפיסות הרגעיות והחולפות כמובילה ליצירת הסובייקט כישות אחת, אחדותית ורציפה, אך עם זאת מורכבת ורבת פנים. מיטשל (2003), באמצעות מושג "העצמי ההמשכי והאינטגרלי", התייחס לבנייתו של היבט אחדותי בנפש כמו גם לנטיית הנפש לאחד את האובייקטים המרכזיים שלה. הוא מתאר, למשל, את המעבר שחווה התינוק בין היותו מוצף דמויות מרובות ובלתי המשכיות של האם לבין חווייתו האחדותית לאחר השגתה של קביעות אובייקט, וטען כי "החל באינטראקציות המוקדמות ביותר בין התינוק לדמות המטפלת המרכזית ועד למערכות היחסים המורכבות שבין מבוגרים, חוויותינו את האחר, כמו חוויותינו את העצמי, פועלות בדיאלקטיקה מתמדת, בין ריבוי לאחדות, בין שינוי להמשכיות" (מיטשל, 2003). דיאלקטיקה זאת, הוא טוען, תורמת ליכולתנו לחוות את העצמי כאינטגרטיבי והמשכי.
התפתחותה של הסובייקטיביות, אם כן, כרוכה בדיאלקטיקה: העצמי נע בין יכולת לחוות כל חוויה באופן ייחודי לבין נטייה לשייך את החוויה לתצורה מוכרת שהובנתה על סמך חוויות אשר יצרו חוויה רגשית דומה. הצעתי היא שתצורת המצוקה גם היא נבנית ומתקיימת בדיאלקטיקה מתמדת בין ריבוי לאחדות, בין שינוי להמשכיות. כ'כלי-ריק' שהנו בעל פוטנציאל הכלה, תצורת המצוקה היא נגזרת של תהליך אינטגרציה לא מודע, המגבש בהדרגה באופן מתמשך את הגישה העקרונית כלפי מושאי מצוקה. כך מתקיים תהליך מתמשך ומתהווה של יחס דיאלקטי בין המיכל (תצורת המצוקה) לבין ה'מוכל' שמיוצג על ידי מושאי המצוקה וחוויותיה הרבים והשונים. העצמי או הנפש נושאים עמם נטייה, מבנה נפשי טנטטיבי, (Maybe'1 (Pierce, 1955', אשר מתפקד כאב-טיפוס אחדותי ומופשט אשר 'מופעל' ו'מתמלא' בתכנים ומשמעויות קונקרטיים. כיוון שאין לה תוכן קבוע, תצורת המצוקה היא מעין כלי נפשי ריק המחכה להתמלא במגוון מצבים פנימיים וחיצוניים (מציאותיים) כ'קפיץ' (ויטגנשטיין, 1995) – נטייה להמשגה חווייתית אופיינית אשר עשויה להתעורר במפגש עם נסיבות פנימיות וחיצוניות מסוימות.
כלי-ריק זה מעצב את החוויות שהוא מכיל וקובע את ההתייחסות אליהן, אך בו זמנית מעוצב על ידן. Quinodoz (אצל לאור, 2004) מבחינה בין מיכל כחפץ דומם לבין מיכל אקטיבי "אשר נמצא באינטראקציה דינמית עם התוכן שלו, כך שהאחד חיוני להתפתחות האחר". בדומה, ככלי ריק 'קשיח', תצורת מצוקה של 'נטישה' תאסוף אל תוכה מגוון חוויות מצוקה שונות זו מזו העשויות לנוע מאירועי אובדן ממשיים (מוות של הורה, גירושים) אל אובדנים סמליים (אכזבה מחברה, שינוי רגשי של בן זוג). במקביל, תצורת המצוקה תתפקד ככלי ריק 'גמיש' אשר צורתו משתנה ומתפתחת בהתאם למצבים השונים המוכלים בו. כך, למשל, כאשר אי הסכמות המעוררות מצוקה יקוטלגו רגשית כנטישה, הן גם ירחיבו את צורתה של תצורת המצוקה כך שתכלול גם חוויות של קונפליקט, פער, תסכול ואי הבנה.
ניתן לומר, אם כן, כי מאפיין מהותי של תצורת המצוקה הוא שהיא מקיימת דיאלקטיקה בין פן אחדותי-מופשט (חווית המצוקה הכוללת, למשל תחושת נטישה) לבין פן ריבויי-קונקרטי (האירועים מעוררי המצוקה הספציפיים). לאורך החיים, הנפש נעה באופן דיאלקטי בין שני הפנים הללו, כאשר פן הריבוי כרוך בהתחדשות וגיוון מתמידים ואילו פן האחדות מעודד הפשטה ולכידות. כתוצאה מתנועה לא מודעת זו, תצורת המצוקה מתגבשת, מקבלת צורה ונעשית יותר ויותר מורכבת ומרובדת ובו זמנית ספציפית ואחדותית. ניתן לדמות את תצורת המצוקה, אם כן, למבנה דמוי עץ מסתעף אשר 'ענפי' המצוקה השונים צומחים ממנו אך בו זמנית, בצמיחתם, משפיעים ומעצבים את צורתו. דימוי ה'עץ' הינו בהלימה למחשבה שתצורת המצוקה משקפת תנועה בין אב טיפוס של מצוקה לבין סוגי המצוקה, כמו בין גזע לענפיו. מדובר בקשר אנאלוגי פנימי אשר מביא לכך שכל שינוי ב'גזע' ישפיע על הענפים ולהפך. תפיסה זו קרובה בעיני לתפיסתו של לוואלד, המייחס 'דחיסות ראשונית' ללא מודע. לוואלד (אצל מיטשל, 2000) מציע כי החוויה הראשונית 'דוחסת' את כל מאפייני עולמנו היומיומיים (פנים-חוץ, עבר-הווה, עצמי-אחר וכד'), אותם נתפוס בשלבי חיים מאוחרים ובחשיבה השניונית כיותר מובחנים. בהתאם, אני מציע להבין את המונח תצורת המצוקה כדחיסות ראשונית וכמבנה תפיסה לא מודע בו המושגים לא מובחנים אחד מהשני כמקובל בחשיבה לוגית ושניונית, אלא מחוברים זה לזה בדרכים אנאלוגיות כמאפיין את החשיבה ראשונית.
הארגון המתואר של מגוון חוויות המצוקה לכדי תבנית דיאלקטית הנעה בין האחדותי-מופשט לריבוי הקונקרטי והמוחשי, עשוי להיראות כפעולה המושתתת על יכולת קוגניטיבית מורכבת. עם זאת, אני מבקש להציע כי שורשיה של תצורת המצוקה נטועים בשלבי ההתפתחות המוקדמים, במבנה האינטנציונלי ובחשיבה הראשונית בפרט. היבט זה משמעותי להבנת העוצמה והאוטומטיות המאפיינות את תצורת המצוקה, ולקושי של מטופלים להשתחרר מתצורות אלו גם כאשר הן מלוות בסבל ובפגיעה באיכות חייהם.
החשיבה הראשונית – הבנייה תבונית של תצורת המצוקה
כאמור, תצורת המצוקה היא תוצר של הנטייה האנושית לארגון חוויות מצוקה מגוונות ושונות זו מזו בפרטיהן הקונקרטיים לכדי תבנית אחדותית. כדי לקבל את ההנחה הפילוסופית והאנליטית לגבי קיומה של נטייה זו כבר בשלבי החיים הראשונים, יש להכיר בחשיבה הראשונית הלא מודעת המאפיינת את שלבי החיים המוקדמים כאופנות חשיבה תבונית, מתוחכמת ומורכבת.
הפסיכואנליזה נטתה בעבר להציג את החשיבה הראשונית כנחותה ומוגבלת בהשוואה לזו השניונית (ראה למשל אצל נוי, 2009), אולם תפיסה זו משתנה בהדרגה בהשפעת חוקרים מתוך הפסיכואנליזה ומחוצה לה (נוי, 1999). סטרן (2005), למשל, מתאר כי תינוקות בני שבועות ספורים בלבד מסוגלים לאחד או לתפוס בצורה מופשטת מידע אשר מגיע מכמה סוגי אופנויות (מישוש, טעם, ראייה וכד'). כך, למשל, תינוקות ייטו להביט יותר במוצץ אשר מצצו זה עתה מאשר במוצצים בעלי פטמות בעלות מרקם שונה. כלומר, התינוק 'יודע' איזו מהפטמות אשר הוא רואה היא הפטמה שחש בפיו כמה רגעים קודם לכן, למרות שלכאורה הוא אינו מחזיק בידע המקשר בין צורה ויזואלית לבין מרקם תחושתי (Melzoff & Borton, 1979, אצל סטרן, 2005). ממצאים אלו ודומיהם הביאו את סטרן להציע כי תינוקות מחזיקים בתפיסה אמודאלית: "יכולת כללית מולדת [...] לקחת מידע שהתקבל באופנות חושית אחת ובאופן כלשהו לתרגם אותו לאופנות חושית אחרת". יכולת 'תרגום' זו מדגימה, לטענתו, את יכולתו של התינוק לתפוס דבר מה, לתאר אותו לעצמו בצורה מופשטת – כלומר, להחזיק בדימוי או תצורה מופשטים של אובייקט או חוויה – ולכן גם לתרגם אותו דרך אופנות אחרת. בהתאם לרעיונות אלו, סטרן מציע כי "קיומם של אותם ייצוגים מופשטים של תכונות אמודליות הוא שמאפשר לנו לחוות עולם שיש בו אחדות תפיסתית" (2005). כלומר, סטרן מתאר כיצד יכולות חשיבה ראשוניות ומוקדמות מהוות בסיס ליכולות האחדה ואינטגרציה המאפשרות ארגון של מגוון החוויות העצום אליו אנו נחשפים. מזווית שונה, אוגדן זיהה אף הוא כי החשיבה הראשונית כוללת יכולת האחדה והכללה של המגוון החווייתי. הוא טען כי ללא יכולת אינטגרציה ראשונית, לא היה מתאפשר מעבר מהעמדה הסכיזואידית-פרנואידית המפורקת והמפוצלת, לעמדה המאופיינת באינטגרציה של העצמי והאובייקטים ובכינון "עמדה היסטורית" (אוגדן, 2003). לטענתו של אוגדן לא מדובר באינטגרציה שניונית הכרוכה בהפשטה והמשגה, אלא במקבילה ראשונית של אלו, היוצרת רצף תפיסתי וחווייתי של הזיכרון וההיסטוריה של החוויות שלנו.
מחקרים מדיסציפלינות אחרות (Haskell, 1987; Damasio, 2000; Gertner & Kokinov, 2001) מציעים כי החשיבה הראשונית אינה לוגית אלא אנלוגית, כלומר פועלת באמצעות שיוך (association) ודומות. לרוב, מדובר בדומות מבחינה רגשית או מטפורית ולאו דווקא מבחינה חיצונית, כגון הדמיון או האסוציאציה בין אוכל מזין לבין חיבוק נעים. הרעיון לפיו הקידוד הראשוני מבוסס על ארגון החוויה על בסיס רגשי-חווייתי (ולא לוגי) משמעותי במיוחד לאור התפיסה העכשווית לפיה אפקטים (ולא דחפים) הם יחידות ההנעה המרכזיות והראשוניות המניעות את האישיות (Kernberg, 2009). מאפיין מהותי נוסף של החשיבה הראשונית הוא היותה מבוססת על ייצוגיים תמונתיים או חווייתיים ולא על ייצוגים מילוליים או סמליים. כך, החשיבה הראשונית, הפועלת באופן סימולטני ולא טורי כמאפיין את החשיבה הלוגית, ומבוססת בנוסף על קידוד תמונתי, מהווה אלטרנטיבה לחשיבה הטורית-ליניארית הכרוכה בתהליכים לוגיים. סגנון חשיבה זה מאפשר גם לתינוק או פעוט אשר עדיין אינם מחזיקים בחשיבה לוגית להבנות דימוי ראשוני של האופן בו "נראית" או נחווית מצוקה. למשל, פעוט עשוי לחוות מגוון חוויות השונות לכאורה זו מזו ביחסי האובייקט הראשוניים – היעדר התפעלות מהישג, פירוש הורי לקוי של התנהגותו, גיפוף של הורה דווקא כאשר הוא שקוע במשחק וכן הלאה – כאשר למרות השוני הנסיבתי בין האירועים, חוויית המצוקה שיעוררו תהיה דומה. על בסיס דומות רגשית זו תתבסס תבנית מצוקה הנחווית כ'חוסר מובנות', 'חוסר מותאמות' וכן הלאה. כך, במסגרת החשיבה הראשונית, הקשרים ושיוכים מחליפים את החשיבה הסיבתית והאנליטית; ההיגיון האבדוקטיבי מחליף את זה האינדוקטיבי, ויצירתיות וחדשנות מחליפות את הסדר והשיטתיות. ההישענות על תמונות ואנלוגיות מאפשרת לחשיבה הראשונית לתפקד באופן מיידי, בניגוד לאיטיות והתהליכיות המאפיינות חשיבה לוגית. שעה שהחשיבה השניונית היא ליניארית, החשיבה הראשונית היא מעגלית ומתייחסת למכלול, באופן המאפשר לתפוס את השלם עוד לפני תפיסת חלקיו. השלם אותו מציעה החשיבה הראשונית הוא תמונה כוללת, הטעונה כבר בערך ומשמעות חווייתיים – בניגוד לחשיבה השניונית, המתמקדת בסכימה או שילוב של חלקים מבודדים. כלומר, החשיבה הראשונית מאפשרת לסובייקט, כבר בשלבי ההתפתחות המוקדמים, לארגן את האירועים הפנימיים והחיצוניים המייצרים חוויה רגשית דומה לכדי מבנה אחדותי ראשוני. תפיסה זו של החשיבה הראשונית, המעוגנת בממצאים מחקריים, תומכת באפשרות להבנייתה של תצורת מצוקה כבר במסגרת ההתפתחות המוקדמת ויחסי האובייקט הראשוניים.
ביטוייה הקליניים של תצורת המצוקה
הרעיונות אשר הוצגו עד כה מציעים את קיומה של תצורת מצוקה – תבנית פרשנית סובייקטיבית אשר מאגדת התנסויות שונות לכדי חוויית מצוקה בעלת נראטיב ספציפי, מודע או בלתי מודע. תצורה זו, המבוססת על חשיבה ראשונית לא מודעת, נוצרת הן על בסיס הנטייה האנושית להאחדת המגוון החווייתי, והן על סמך נטיותיו האישיות של הפרט והתנסויותיו הסביבתיות-בין אישיות. כך, בדומה לאופן בו כל סובייקט נושא עמו ייצוגי עצמי, אובייקט וכן הלאה, כל סובייקט נושא עמו תצורת מצוקה סובייקטיבית המתעוררת באופן אוטומטי בסיטואציות אותן למד לפרש כמעוררות מצוקה. במרבית המקרים, הסבל הנפשי הנלווה להתעוררותה של תצורת המצוקה מביא לתגובה הגנתית אופיינית לסובייקט – הגנות נרקיסיסטיות, הימנעות, הכחשת המציאות וכן הלאה. כך, ארגון המצוקה הסובייקטיבי ('נחיתות', 'סכנת השפלה', 'חווית כפייה' וכן הלאה), הטריגר להתעוררותו (בדרך כלל נסיבות בין אישיות מסוימות) וההגנות המגויסות אל מול חוויית המצוקה, נשזרים לכדי 'יחידת התרחשות נפשית'. יחידה זו, המאורגנת סביב חוויית המצוקה, מהווה אחת ממגוון יחידות התרחשות נפשיות האופייניות לסובייקט ומתהוות לכדי מבנה אחיד, פחות או יותר, אליו אנו מתייחסים כאל 'עצמי'.
תצורת המצוקה אינה מתפקדת רק כ'כלי ריק' או 'קפיץ' המופיעים בתגובה לטריגרים מציאותיים. בהיותה תבנית פרשנית הנטועה בעולמו הפנימי של הסובייקט היא אף מממשת את הנטיות הגלומות בה לעמדות רגשיות ותגובות התנהגותיות מסוימות. בדומה לאופן בו פועל מנגנון החזרה הכפייתית, הופעתה של תצורת המצוקה בתגובה לטריגר מציאותי מסוים, מינורי לעתים, מכוננת מעגל קסמים המשחזר ומפעיל מחדש את דרמת המצוקה. החזרה הכפייתית, במונחים של תצורת מצוקה המופעלת באופן אוטומטי, מתגלמת כתהליך הפשטה לא מודע, היוצר המשגה חווייתית או 'תמונה', המושלכת על המציאות ומעצבת את תפיסתה. דפוס חוזר זה מנכיח את התפיסות הבלתי מודעות הטמונות בתצורת המצוקה על ידי מימוש המצוקה במציאות, כנבואה המגשימה את עצמה. כך, למשל, אדם אשר תצורת המצוקה שלו מאורגנת לכדי חוויה של בדידות עשוי להגיב ל'טריגר' כנטייה דיכאונית או בוגדנית של בת זוג או סביבת עבודה עוינת ותחרותית, בהיענות לקשר כנושא עמו פוטנציאל לחוויית בדידות. על פניו מדובר במצבים ומערכות יחסים בעלי דינמיקות שונות, אך בפועל מדובר בטריגרים המאפשרים לנפש להחיות מחדש תצורת מצוקה של בדידות, ובפרט כאשר מופעלות הגנות המשמרות את חוויית הבדידות (למשל, נטייה להסתגרות או תוקפנות בתגובה לחוויית הבדידות). כך 'החזרה הכפייתית' מתממשת יותר כביטוי של 'תצורת המצוקה' וכמבנה אינטנציונלי ולאו דווקא כביטוי של 'דחף המוות' כפי שהציעה התפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית (פרויד, אצל קרנברג, 2009).
דוגמה קלינית – תצורת מצוקה של נטישה
מיקה (שם בדוי), אישה ערנית ואינטליגנטית בת 35, סוקרת בדקדקנות את סביבותיה כדי לגלות כל שבב של ספק או אמביוולנטיות, אותם היא מפרשת כסימן לנטישה ומגיבה אליהם בזעם ועלבון. דפוס זה מונע ממנה לרקום מערכות יחסים מספקות או ליצור סביבת עבודה יעילה ורגועה. תצורת המצוקה שלה, כ'קפיץ' או 'כלי ריק' פוטנציאלי, מיתרגמת אל מול כל טריגר כזה כחוויה של נטישה, המופעלת בנסיבות הכוללות אכזבה, חוסר הסכמה או סירוב מצד האחר ומעוררת סבל משמעותי. אפילו אכזבות שאינן תלויות באיש, כמו טיול שהתבטל בגלל הגשם, עשויות להפעיל את תצורת המצוקה שלה ולהציף אותה בתחושות של נטישה ובדידות. היא מגיבה לתחושות אלו בכך שהיא נצמדת בכוח לאנשים שסביבה ודורשת שימלאו את צרכיה – דרישה שלרוב נענית, בעיקר בשל הקסם האישי הניכר שלה. עם זאת, כאשר היא אינה נענית, מיקה מגיבה בזעם ומנסה לכפות את רצונה על אחרים בווכחנות צדקנית. כך, למשל, סירובו של בעל הדירה שלה לחתום על חוזה שכירות נפרד עם כל אחד מהדיירים בדירתה, דבר הנחוץ לדעתה עקב השונות בגודל החדרים, הביא לחווייתה אותו כאדם בלתי מוסרי ולכן גם הביא לעימות קשה. עקב תצורת המצוקה הנוקשה שלה, הגורמת לחוויה אוטומטית של כל אי הסכמה כנטישה, מיקה 'איבדה' את בעל הדירה כפרטנר הנחווה כטוב ונגיש וכך 'ננטשה' שוב.
כבר בגיל מוקדם, זיהתה מיקה שקרבה יכולה להיות מקור של עוצמה והתעלות מחד, ושל מפח נפש, ייאוש וזעם מאידך. לצד הקשר החם והנינוח עם אביה, הקשר של מיקה עם אמה הכריזמטית והסוערת התנהל בתנודות חדות: מיקה תיארה את ההתרגשות וההתענגות העצומה על הקשר עם אמה שופעת הקסם, ההומור והיצירתיות "כשהיא היתה בעניין האימהי", ואת ההלם וחוסר ההבנה שחוותה כאשר נתקלה באותן "חומות סגורות" של דכדוך, חוסר פניות והיעדר עניין. חוויות ראשוניות אלו הביא להתגבשות תצורת מצוקה לפיה כל פער, אי הסכמה והיעדר הרמוניה באינטראקציות בין אישיות נחווים כנטישה מייסרת אשר הדרך היחידה להתגונן מפניה היא על ידי היצמדות והשגת הרמוניה כפויה. כך, תצורת המצוקה של מיקה דנה אותה לתנועה בין נתינה מסורה המלווה בתחושת התעלות יוצאת דופן לבין זעם, אכזבה וצער המתעוררים בנסיבות הנחוות על ידה כעדות לנטישה. התנועה הדיאלקטית בין אחדות (המתבטאת בנטייה האוטומטית לחוויית פערים ודיס-הרמוניה כנטישה) לבין קונקרטיות (הבאה לידי ביטוי בחוויות והאירועים מעוררי המצוקה השונים) מעצבת שוב ושוב את תצורת המצוקה של מיקה כ'חוויה של קרבה נהדרת, המתגלה כל פעם מחדש כבלתי מושגת ומכאיבה'. כך, בצד האחדותי והמופשט, מיקה מיטלטלת בין חוויית קירבה טוטאלית ונדירה לבין עלבון צורב, זעם ואין אונים. טלטלה זו מקשה על מיקה להבדיל בין האופן בו היא חווה את המציאות ובין המתרחש בפועל: אירועים מציאותיים של חוסר צדק, פער או אי הסכמה נטמעים בפגיעות הגבוהה שלה לנטישה באופן אוטומטי ועוצמתי המטשטש את הגבול בין האירוע המציאותי לבין הפרשנות הסובייקטיבית. כך, למשל, העובדה שאביה מצדד באמה ומסכים שמיקה צריכה להיות עצמאית יותר בגילה נחווית כבגידה וחוסר צדק, אשר מעוררים זעם המונע ממנה להכיר בניואנסים או מורכבויות, וגורם לה להתעוור באופן גורף לנקודת המבט שמציעים הוריה. במילים אחרות, תצורת המצוקה מעצימה את האופן בו היא חווה התרחשויות ממשיות ומכתיבה תפיסה סלקטיבית וגורפת של אלמנטים מסוימים מן המציאות. עוצמת התגובה שלה והיעדר היכולת שלה לקיים דיאלוג אפקטיבי בנקודה זו, מעמיקים את הפער בינה לבין הוריה. חוויית הנטישה שלה מועצמת, וגובר הלחץ שמיקה מפעילה על הוריה לראות את הדברים בדיוק כמותה. כך, תצורת המצוקה מתוקפת סובייקטיבית ומשתרשת, ובו זמנית מסתעפת ומתרחבת, כך שמיקה הופכת רגישה וערנית מאוד למצבים בהם היא נמצאת בדעת מיעוט.
דוגמה זו ממחישה את התקיימותה של תצורת המצוקה האחדותית מעבר לאירועים ונסיבות שונות. היבט משמעותי לא פחות נוגע לאופן בו תצורת המצוקה באה לידי ביטוי ברבדים הנפשיים השונים, כאשר כותבים מתחומי הפילוסופיה והפסיכואנליזה נוטים להתייחס לקיומם של שלושה אזורים, או רבדים, נפשיים.
הפילוסוף הפרגמטיסט פרס (Peirce, 1868) עסק בתיאור התפתחות התופעות הנפשיות בהתייחס לשלושה שלבים עוקבים. השלב הראשוני ביותר מתואר כהתגבשות של 'איכות חוויה': התגלמותה של 'אחדותיות' ו'ראשוניות', המתפתחת מתוך עצמה, ללא מגע או יחסים עם סביבה או עולם חיצוניים. השלב השני עונה לעקרון ה'שניות': זהו המפגש ה'קשה' עם המציאות, המהווה את היסוד השני/הנוסף, אשר דרך ה'התנגשות' בו מתעצבות התופעות הנפשיות. השלב השלישי, העונה לעקרון ה'שילוש', מתייחס למסגרת הכוללת של השפה והתרבות. לפי פרס, אופי התהוות החוויה הנפשית בשלב הראשוני 'צובע' את המשך התפתחותה בשלב השני, אשר בתורה צובעת את ההתפתחות בשלב השלישי. באופן דומה, באלינט (2006) הציע חלוקה לשלושה אזורים נפשיים – אזור היצירה, בו התינוק מגבש/יוצר את איכות החוויה ואינו חווה כלל את נוכחות האובייקט או הבחנה בינו לבין האובייקט; אזור השבר הבסיסי, המאופיין ביחסי חיכוך/התנגשות עמוקים בין העצמי לאובייקט כאחר המשמעותי; והאזור האדיפלי, בו הסובייקט מצוי ביחסים שלישוניים עם יותר מאובייקט אחד. גם אוגדן (2008), בהתבסס על רעיונותיה של קליין, הציע חלוקה לשלוש עמדות נפשיות מארגנות חוויה: העמדה האוטיסטית-מגעית, בה חווייתו של התינוק היא בעיקרה חושית-מגעית; העמדה הסכיזואידית-פרנואידית, המאופיינת בקשר עם אובייקטים חלקיים; והעמדה הדיכאונית-היסטורית, בה מתבסס קשר עם אובייקטים שלמים ונפרדים לצד יכולת לחוות את העצמי כסובייקט שהוא 'שלישי' מפרש. על אף השוני בין התיאוריות, ניתן לומר כי שלושת המודלים מצביעים על תנועה בין איכות חוויה סובייקטיבית ופרטית, איכות חוויה 'זוגית' המערבת מפגש/חיכוך בין הסובייקט לאובייקט ואיכות חוויה 'משולשת' המערבת יחסים עם החוץ (התרבות, האב וכד'). כמו כן, שלושת התיאורטיקנים מדגישים כי אין מדובר בשלבים לינאריים אלא באזורי חוויה אשר משפיעים זה על זה ואשר מתקיימת ביניהם תנועה לאורך החיים הבוגרים.
מתוך תפיסה זו אני מבקש להציע כי גם תצורת המצוקה, המתהווה כבר בשלבי החיים הראשונים ובמסגרת יחסי האובייקט המוקדמים, מתקיימת בנפש בשלוש הרמות.
למשל, ניתן לטעון כי במקרה של מיקה, תצורת המצוקה התהוותה כ'איכות ראשונית' או 'חוויה ראשונית' של נטישה, אשר בשלב התפתחותי מוקדם זה נחוותה/התגבשה כשסע וחוסר אינטגרציה, של היותה לא אסופה ולא מוחזקת. זאת, ככל הנראה, ברגעים אותם תיארה האם כרגעים בהם "לא יכלה להבין מדוע עשתה את זה (את האימהות) לעצמה", או ברגעים אותם תיארה כרגעים של זרות מוחלטת הן מבִּתה והן מרעיון האימהות. חוויה זו 'צבעה' את ההתפתחות בשלב השני, המובנת במונחים של יחסי-אובייקט: החוויה המתעוררת בקשרים, ובפרט מול דמויות הוריות, מאופיינת בתחושת פגיעות, חשיפות וכמיהה להגנה ואהבה, לצד זעם על התלות שעלולה להביא לזניחה ונטישה. בשלב השלישי או האדיפלי, מיקה אמורה להתמודד עם חוויות של הדרה, נפרדות ותחרות. אלא שחוויות הנטישה והיעדר ההחזקה המקוריות, אשר התגלגלו ליחסי אובייקט המלווים באמביוולנטיות עמוקה כלפי קשרים קרובים, הופכות התמודדות זו למייסרת. בהתאם, חוויית ה'הדרה' המתעוררת כאשר אמה ואביה של מיקה מצדדים זה בזו בדרישתם להגברת עצמאותה, או כאשר בעל הדירה 'מצדד' בשותפותיה אשר משלמות כמוה אך גרות בחדרים גדולים יותר, מעוררת את הדיה של חוויית היעדר ההחזקה והנטישה הראשונית, הופכת לבלתי נסבלת ומונעת כל ניסיון להבין יותר לעומק את נקודת המבט ה'הורית'.
כיוון השינוי בטיפול
תפיסת תצורת המצוקה כנטועה עמוקות בעולמו הפנימי של המטופל וכעומדת בבסיס חוויית הסבל שלו, נושאת עמה משמעות לפרקטיקה הטיפולית, ומאפשרת רתימה של המשגה זו לניהול אפקטיבי הן של מצבי משבר אקוטיים והן של קשיי חיים מתמשכים.
בעוד שטיפולים באוריינטציה דינאמית מאופיינים בהזמנה להרחבת השיח באמצעות אסוציאציות חופשיות, הטיפול הדינמי הממוקד מאזן, לשיטתי, בין הזמנה זו לבין הקשבה לחומרים מעמדה אקטיבית ובעלת אג'נדה המכוונת לזיהוי ועיבוד תצורת המצוקה. זוהי עמדה טיפולית מורכבת: המטפל נדרש להתמקם בעמדה של 'קשב צף' (פרויד, אצל לפלאנש ופונטאליס, 2011) או 'שכיבה פתוחה' (חאן, 2015) המכוונת להקשבה רפויה ולכן גם פתוחה לדברי המטופל, ובו זמנית להחזיק עמדה דרוכה ומכוונת לקליטת תצורת המצוקה על ביטוייה השונים.
הדגש המושם בטיפול על חוויית הסבל הסובייקטיבית המתגלמת בתצורת המצוקה, נובע הן מהבנת חשיבות העיבוד והוורבליזציה של חוויות נעדרות מילים ומנטליזציה (Fonagy, 2009), והן מהצורך בהעברת מוקד השליטה אל המטופל. למרות האופן בו היא מממשת ומנציחה את עצמה שוב ושוב בחיי המטופל, תצורת המצוקה אינה נחווית בדרך כלל כנמצאת ב'בעלותו' של המטופל שאת חייו היא ממררת: היא איננה חלק או היבט של העצמי, אלא של יחידת התרחשות נפשית. זהו ה'צירוף קבוע' במונחיו של ביון: "מספר עובדות או אירועים שנצפים כמתרחשים תמיד ביחד. ברגע שנצפה הצירוף הקבוע, הוא יכול לקבל שם ואז למסד את עצמו כעובדה פסיכולוגית" (סימינגטון, 2000). בהשראת סטולורו ואטווד (1992), אציע שהצירוף הקבוע הנו יחידת התרחשות נפשית שאינה חלק ממחוז הלא מודע הדינמי כפי שהוא מוכר לנו מהחשיבה הפרוידיאנית, אלא חלק ממבנה הממוקם בלא מודע הפרה-רפלקטיבי – העקרונות המארגנים, המבנים והמעצבים של החוויה הנפשית. מכאן גם המקום לטענה, כי הצירוף הקבוע אינו נחווה כחלק מהעצמי. הלא מודע הפרה-רפלקטיבי, במונחים של סטולורו ואטווד, מתייחס לעקרונות המארגנים, מבנים או מעצבים את החוויה הנפשית. בהתאם לכך, תצורת המצוקה מהווה עקרון מארגן חוויה המופעל בנסיבות מסוימות, והטיפול מכוון לזיהוי, המשגה וסימון של השפעותיה על חיי המטופל. ההתמקדות בתצורת המצוקה מתקיימת במסגרת שיח ספיראלי, אשר הולך וחושף את תצורת המצוקה ובו זמנית מבנה אותה כמבנה פרשני סובייקטיבי דינמי ומשתנה, אשר יותר ויותר רבדים והשפעות שלו נחשפים לאורך הטיפול. תהליך זה מאפשר למטופל הן להרחיב את החופש האישי שלו והן לבסס את תחושת העצמי כסובייקט מפרש (אוגדן, 2003), כאשר היבטים אלו כרוכים זה בזה.
זיהוי ועיבוד של תצורת המצוקה מאפשר ריווח של הקישור האוטומטי, של הדבק שכובל יחד את שלושת רכיביה – הטריגר החיצוני, ה'מסומן' הפנימי המתבטא בחוויית מצוקה, וה'מסמן', שהוא התגובה ההתנהגותית/רגשית למצוקה. ריווח זה מפחית את האוטומטיות בה מתעוררים דפוסי המצוקה וההגנה, ועל כן מאפשר למטופל לשנות דפוסי חוויה ותגובה בלתי יעילים ובכך להרחיב את החופש האישי שלו. תהליך זה של מיקוד סלקטיבי בתצורת המצוקה והבניית נראטיב חייו ויחסיו של המטופל ככרוכים בתצורת המצוקה, מקנה למטופל תחושה כי תצורת המצוקה נמצאת ב'בעלותו'. תחושה זו מבססת את חוויית המטופל כי הוא סובייקט מפרש האחראי לתחושותיו ופעולותיו ולא רק סובייקט חווה (אוגדן, 2003). באופן דומה, ניתן לומר כי ההתחקות אחר יחידת התרחשות האופיינית למטופל מבנה וממשיגה את נראטיב חייו במונחיה של תצורת המצוקה ולא במונחים של גורל וחיים תגובתיים (בולאס, 2015).
היבט משמעותי נוסף בעבודה הדינמית המתמקדת בתצורת המצוקה, נוגע לדגש המושם על יחסי ההעברה. מאחר שתצורת המצוקה מתעצבת במרבית המקרים במסגרת יחסי האובייקט הראשוניים, יחסי ההעברה-העברה נגדית מעוררים לא פעם את יחידת ההתרחשות הפרוטוטיפית, תצורת המצוקה, ובכך מאפשרים השתהות ובחינה חווייתית וחיה של חוויית המצוקה: החוויה הבין אישית האינטנסיבית הנוצרת בקשר הטיפולי מהווה טריגר להתעוררות חוויית המצוקה וההגנה האופייניות. ההתמקדות בתצורת המצוקה כפי שהיא באה לידי ביטוי בקשר הטיפולי, עם דגש על השתהות והיכרות עם חוויית המצוקה תוך מתן אפשרות להתהוות חיה חדשה, מאפשרת למטופל להכיר ברגשות וחוויות שנותרו בלתי מעובדים ולהעניק להם משמעות חדשה. כך ניתנת למטופל אפשרות בחירה ופרשנות חווייתית חדשה של עצמו. לדוגמה, בתחילת הקשר הטיפולי עם מיקה נדמה היה כי כל ניסיון לאתגר את הנחותיה האוטומטיות או להציע זווית ראייה שונה מזו שלה עוררו זעם עצום. בהתאם להמשגת תצורת המצוקה שלה כמאופיינת בתחושת נטישה, הצעתי לה כי ברגעים בהם נחשף הפער המחשבתי בינינו היא חווה אותי כרחוק, נוטש ומזניח ועושה כל שביכולתה – באופן זועם ומתקומם – כדי להשיב אותי אליה. כך, דרך הקשר הטיפולי יכולנו להתבונן בכל מרכיביה של יחידת ההתרחשות המופעלים בזמן אמת: הטריגר (זווית הראייה השונה), חוויית הנטישה שהוא מעורר והתגובה ההגנתית הזועמת. עם הזמן, דרך מפגשים חוזרים עם יחידת התרחשות אופיינית זו, יכולתי גם לתאר למיקה בעדינות כיצד תגובתה הזועמת, אשר נחווית על ידה בדרך כלל כהתקוממות טבעית וצודקת כלפי עוול או חוסר צדק, מייצרת ריחוק ונטישה המספקים 'הוכחה' לחוויית הנטישה שלה.
זיהוי ביטוייה של תצורת המצוקה בקשר הטיפולי אף עשויה להשפיע על בחירת העמדה והטכניקה הטיפולית. במקרה של מיקה, למשל, עוצמת התגובה ההגנתית-זועמת למצבי 'נטישה' בקשר הטיפולי הביאו אותי לבחור בשלביו המוקדמים של הטיפול בטכניקה קרובת חוויה, המתמקדת בשיקוף מדויק של חווייתה הפנימית של מיקה ולא בטכניקה פרשנית אשר הפגישה אותה איתי כאובייקט נפרד המתבונן 'מבחוץ'. דוגמה נוספת לאופן בו המשגת תצורת המצוקה עשויה להשפיע על בחירות טכניות נוגעת למטופלת אשר תצורת המצוקה שלה הומשגה כתצורה של 'הישמטות'. אישה צעירה זו הרבתה לנסוע לחו"ל לנסיעות עבודה, והפעילה לחץ רב לשינוי מועד הפגישות בהתאם ללוח הזמנים המשתנה שלה ולהימנעות מהסכמה על שעה טיפולית קבועה. על אף ההיגיון שבבקשתה לאור נסיבות חייה, תצורת המצוקה של הישמטות הביאה אותי להתעקש על קיומה של שעה קבועה גם אם שעה זו תתקיים טלפונית וגם אם תידרש לעתים לשינויים. המטופלת הגיבה בכעס ותסכול, אך האסוציאציות שלה העלו תחושות של מוגנות וביטחון. כמו כן, בשבועות שלאחר מכן היא גילתה להפתעתה כי מנהליה גמישים משתיארה לעצמה, וכי היא מצליחה במרבית המקרים לקבוע נסיעות עבודה אשר יאפשרו לה להגיע לשעה הטיפולית הקבועה. הבחירות הטכניות שנעשו בשני המקרים נובעות כמובן משיקולים קליניים-תיאורטיים נוספים, אך המשגת תצורת המצוקה והבנת האופן בו היא מתגלמת ביחסי ההעברה הנחו באופן משמעותי את בחירותיי.
לסיכום, ההבנה כי מגוון אירועי מצוקה ניתנים להמשגה אחדותית, וההכרה בטבעה הדיאלקטי של תצורת המצוקה, מאפשרות 'מיקסום' של יעילות השיח הטיפולי: הדיון במצוקה נקודתית (בהעברה או בחיי המטופל) מפרספקטיבת תצורת המצוקה מאפשר שהייה ב'כאן ועכשיו' של המטופל אך בו זמנית 'לוכד' התייחסות אל יחסי האובייקט של המטופל ואל הבניה נפשית מעמיקה המעצבת את עולמו. כפי שיתואר בהמשך, היבט זה הופך את הטכניקה הפרשנית המתמקדת בתצורת המצוקה לרלוונטית ואפקטיבית לשימוש גם במסגרת טיפולים 'פתוחים' ובלתי ממוקדים, בנקודות זמן מסוימות.
מסגרת הטיפול המתמקד
מודלים טיפוליים ממוקדים ולאו דווקא מתמקדים, התפתחו במקור מתוך ניסיון להתאים את הטכניקה הדינמית למגבלות הזמן של הטיפול קצר המועד. כך, התקיים קשר הדוק בין הטכניקה הקלינית למסגרת (setting) הטיפולית אשר התבטא בין היתר בהקשבה, פירוש והזנחה סלקטיביים (Malan, 1963) ובחשיפת האג'נדה הטיפולית בפני המטופל. קשר דומה בין הטכניקה לבין המסגרת הטיפולית מתקיים גם בטיפול המתמקד בתצורת המצוקה, אך בטיפול זה הדגש הוא על קשב פעיל ושיח מגיב בלבד. הטיפול המתמקד בתצורת המצוקה יוצא מהנחה כי בין המטפל למטופל מתקיים 'שיח הדדי': שדה אחד בו מהדהדים רגשות, תחושות ומילים. ביון (2018) תיאר את התקשורת הדו-סטרית המתקיימת בין הלא מודע של המטפל לזה של המטופל ואכן, המטופל 'מדבר' גם בקולו וגם בתגובותיו ו'מקשיב' גם ברבדים פנימיים ולא רק למילים הנאמרות. בהתאם לתפיסה זו, אני מבקש להציע כי גם ללא חשיפה ישירה של האג'נדה הטיפולית המכוונת לזיהוי תצורת המצוקה, התמקדותו, ובעיקר הקשבתו האקטיבית והסלקטיבית של המטפל, בתצורת המצוקה, המשגתו אותה וחקירתו אותה, גם אם בינו לבין עצמו בלבד, מחלחלים אל המטופל ותורמים לתהליך הטיפולי. לצד זאת, מידת ההתמקדות וסוגיית חשיפת האג'נדה הטיפולית מושפעות גם ממשך הטיפול המתוכנן.
חשיפת האג'נדה הטיפולית המתמקדת בתצורת המצוקה בטיפולים מוגבלים בזמן שאורכם עד שנה היא בעלת ערך רב, בשל תחימת השיח וגיוס המוטיבציה של המטופל. לאור (2004) כותבת בהקשר הזה על הערך של תחימת הזמן כמיכל אקטיבי. כמו כן, בניגוד ל'סלקציית המטופלים' האופיינית לטיפולים הממוקדים והקצרים הקלאסיים ומהותה בחירת מטופלים העשויים להיתרם מטיפול תחום הזמן, ה'סלקציה' במודל המתמקד בתצורת המצוקה היא נושאית: המטפל מתמקד בתצורת המצוקה או בהיבט ספציפי שלה בהתאם להערכתו את יכולת המטופל להניע שינוי בהיבט נושאי זה במסגרת הזמן הנתון. בדומה, גם במסגרת טיפול ממושך ולא ממוקד, המטפל עשוי להשתמש בהמשגה ממוקדת בתקופות של משבר, בהן המטופל עשוי להיתרם מהמשגה הדוקה יותר של מצוקתו וגורמיה. במובן זה, הסלקציה הנושאית הינה קריטית בטיפול התחום בזמן המתמקד בתצורת המצוקה, או בעתות משבר בהן המטפל נשען על ההמשגה הממוקדת. מדובר במיומנות מורכבת ונרכשת אשר נעשית לעיתים תוך הסתייעות בשיח עם המטופל. גם טיפולים ממושכים יותר, אשר המטפל מעריך כי ימשכו כשנתיים, עשויים להיתרם מטכניקה הכוללת חשיפה של האג'נדה הטיפולית המתמקדת בתצורת המצוקה. עם זאת, בטיפולים אלו הדגש הוא על קשב פעיל ושיח מגיב, כאשר המיקוד בתצורת המצוקה וחשיפת האג'נדה הטיפולית נעשים רק בהקשרים נקודתיים, בהם המטפל מקדם שיח ספיראלי סביב תצורת המצוקה. בטיפולים אלו, השיח המתמקד בתצורת המצוקה משרת בעיקר את חקירת והרחבת הסובייקטיביות של המטופל כפי שהיא מתפתחת מעולמו, ומכוון פחות להנעת שינוי ממוקד וספציפי כבטיפול הקצר יותר. לעומת זאת, בטיפולים הצפויים להיות ארוכי טווח (כפי שמסתמן לעיתים רק תוך כדי הטיפול) מומלץ לאפשר מרחב רב יותר למטופל ולתהליך הטיפולי ולנהל את השיח המתמקד באופן זהיר יותר מבחינת נוכחות האג'נדה של המטפל. ניתן, למשל, להשתמש ברעיון תצורת המצוקה כדי להציע מענה ראשוני למצוקה ולאחר מכן להשהות את המוקד מתוך 'משמעת' להימנעות מתיאוריה או ידע (ביון, 2018), ומתוך השהיית המגע עם התובנות שהושגו בעבודה הממוקדת. זאת, לטובת מרחב טיפולי פתוח וחי יותר המתהווה במרחב הבין אישי. עם זאת, במידת הצורך ניתן לשוב אל המוקד ולבחון התפתחויות ושאלות 'חדשות' בטיפול לאור תובנות קודמות.
סיכום
במאמר זה הצעתי את תצורת המצוקה כהמשגה המארגנת את חוויית הסבל של המטופל ומשפיעה על תגובותיו באירועים הנחווים כמעוררי מצוקה. מתוך תפיסת מרכזיותה של תצורת המצוקה בהבניית חוויית הסבל, הצעתי גישת טיפול דינמית אקטיבית ומתמקדת אשר מעמידה במרכזה הן את עיבוד חוויית הסבל הסובייקטיבית והן את הרחבת יכולתו של המטופל להתמודד עמה באופן חופשי ומסתגל יותר. זאת, באמצעות קשב פעיל של המטפל ושיח מגיב המבקשים להתחקות אחר תצורת המצוקה כמבנה פרשני לא מודע המתרחש ונבנה שנים ארוכות לפני הפנייה לטיפול.
ההתמקדות ביחידה נפשית העומדת בבסיס קשייו של המטופל אינה ייחודית לטיפול המתמקד בתצורת המצוקה אלא אופיינית גם לטיפול דינמי ממוקד וקצר מועד קלאסי ולטכניקות טיפול כסכימה תרפיה וטיפול קוגניטיבי התנהגותי. עם זאת, אני מוצא את ההתמקדות בתצורת המצוקה כמאפשרת הן התנהלות טיפולית דינמית על פי תיאוריות אנליטיות עדכניות והן כמאפשרת קרבה ייחודית לחוויית המצוקה הסובייקטיבית של המטופל. גישת טיפול זו אף מהווה מודל אלטרנטיבי למודלים מוקדמים של טיפול דינמי ממוקד וקצר מועד (מאלאן, דאבאנלו וספנאוס, למשל). מודלים אלו העמידו במרכזם אלמנטים דחפיים ואת מודל הקונפליקט ולא את חווית הסבל הסובייקטיבית כמושא חקירה פתוח התורם להנעת תהליכים פנימיים, עומד בפני עצמו ושכיח יותר במודלים עדכניים של החשיבה הפסיכואנליטית. כך, הטיפול הממוקד וקצר המועד הנו יותר תוכני וממוקד מטרה לעומת הטיפול המתמקד בתצורת המצוקה שהוא תוכני גם כן, אך בו זמנית משוקע ב'חלימה' והתהוות (בשפתו של אוגדן, 2011) כפי שניתן לחיות אותן בטיפול.
הערות
- צ'רלס פרס (1955Peirce ,) טבע את המונח "maybes" כדי לטעון שאיכות החוויה אינה בעלת קיום ממשי בהווה אלא רק בעלת פוטנציאל חבוי לקיום.
מקורות
אוגדן, ת. (2003). מצע הנפש. ישראל: תולעת ספרים.
אוגדן, ת. (2008). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. ישראל: עם עובד.
אוגדן, ת. (2011). על אי-היכולת לחלום. הוצאת עם עובד.
באלינט, מ. (2006). השבר הבסיסי. הוצאת עם עובד.
בולאס, כ. (2015). המקראה של כריסטופר בולאס. ישראל: תולעת ספרים.
בלבן-הלוי, א. (2012). הלוגיקה של החלום. ירושלים: מוסד ביאליק.
ביון, ו. (2018). קשב ופרשנות. ישראל: תולעת ספרים.
ברגמן, 2003. תולדות הפילוסופיה החדשה – שיטות בפילוסופיה שלאחר קאנט. ירושלים: מוסד ביאליק.
בריטון, ר. (2015). אמונה ודמיון. ישראל: תולעת ספרים.
ויטגנשטיין, ל. (1995). חקירות פילוסופיות. ישראל: הוצאת מאגנס.
חאן, מ. (2015). מבחר כתבים. ישראל: תולעת ספרים.
לאור, א. (2004). פסיכותרפיה פסיכואנליטית ממוקדת ותחומה בזמן כמיכל ייחודי. פסיכולוגיה עברית, 2004. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-24/3/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...e=218
לפלאנש, ז. ופונטאליס, ז. (2011). אוצר המילים של הפסיכואנליזה. ישראל: תולעת ספרים.
מיטשל, ס. א.(2003). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. ישראל: תולעת ספרים.
מיטשל, ס. (2009). התייחסותיות- מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות. ישראל: תולעת ספרים.
נוי, פ (1999). הפסיכואנליזה של האמנות והיצירתיות. ישראל: מודן.
נוי, פ. (2008). פרויד והפסיכואנליזה. בן שמן: מודן.
סטולורו, ר. ואטווד, ג'. (1992). שלושת המחוזות של הלא מודע. בתוך: מיטשל, ס. ולואיס, א. (2003). פסיכואנליזה התייחסותית- צמיחה של מסורת. ישראל: תולעת ספרים.
סטרן, ד. (2005). עולמם הבינאישי של תינוקות. ישראל: מודן.
סימינגטון, ג וסימינגטון, נ. (2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. ישראל: תולעת ספרים.
פרויד, ז. (1999). מעבר לעקרון העונג. ישראל: דביר.
Bion, W. R., (1962). Learning from Experience. London: Tavistock.
Damasio, A. R., (2000). The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. Orlando: Harcourt.
Dewey, J., (1886). "The Psychological Standpoint". Mind 11: 1-19.
Gentner, D. H. &Kokinov, B.,(2001). The Analogical Mind. Cambridge, Massachusetts: MIT Press.
Haskell, R. E., (1987). Cognition and Symbolic Structure. Norwood, New Jersey: Albex.
Holmes, J. (1993). John Bowlby and Attachment Theory. London: Routledge.
Fonagy, Peter; Luyten, Patrick. (2009) A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder.. Development and Psychopathology, Vol 21(4), Nov.
Kernberg, Otto, (2009). The concept of the death drive: A clinical perspective. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 90(5), 1009-1023.
Malan, D. A Study of Brief Psychotherapy. New York: Plenum, 1963
Nysæter, Tor E.; Nordahl, Hans M. (2008). Principles and clinical application of schema therapy for patients with borderline personality disorder. Nordic Psychology, Vol 60(3) , 249-263.
Peirce, C., (1868). "On a New List of Categories".inProceedings of the American Academy of Arts and Sciences, 7: 287-298.
