טיפול ממוקד-העברה להפרעות אישיות קשות1
מאת יוגב קיויתי וקנת' נ. לוי
טיפול ממוקד-העברה (TFP; Transference-Focused Psychotherapy) הינו טיפול אינדיבידואלי חוץ-אשפוזי אשר מיועד לטיפול באנשים המאובחנים עם הפרעות אישיות קשות ובמיוחד הפרעת אישיות גבולית והפרעת אישיות נרקיסיסטית. TFP הינו טיפול מבוסס-מדריך ונתמך-מחקרית אשר פותח על ידי אוטו קרנברג ועמיתיו, ובמיוחד פרנק יאומנס וג'ון קלארקין, במכון להפרעות האישיות שבבית הספר לרפואה ע"ש ג'ואן וסנפורד א. ווייל באוניברסיטת קורנל. הטיפול הינו גרסה של פסיכותרפיה פסיכודינאמית אשר הותאמה לצרכים הקליניים ולפסיכופתולוגיה ההתפתחותית של מטופלים המאובחנים עם הפרעות אישיות קשות (Yeomans et al., 2015). TFP נמצא יעיל במספר מחקרים הן בתחום של הפחתת סימפטומים והן בתחום של שינויים באישיות. על סמך ממצאים אלו, מספר סקירות ומסמכי 'קווים מנחים לטיפול' מכירים ב-TFP כאחד מארבעת סוגי הטיפול היעילים ביותר לטיפול בהפרעת אישיות גבולית. בין הגופים המכירים ביעילות הגישה ניתן למנות את הוועדה למחקר וטיפול של החברה לפסיכולוגיה קלינית בהתאחדות הפסיכולוגים האמריקאית, המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול באנגליה, ארגון קוקריין והיוזמה המולטי-דיסציפלינרית לטיפול בהפרעות אישיות בהולנד.
למרות היעילות והפוטנציאל הרב של TFP, הגישה איננה מיושמת כיום במערכת בריאות הנפש בישראל. המאמר הנוכחי מתאר את המטרות, התיאוריה, המבנה והטכניקות של TFP וכן סוקר את העדויות האמפיריות ליעילותה של הגישה. מטרת המאמר הינה להציג את הגישה לאנשי בריאות הנפש בישראל כחלק מתהליך להכשרה והטמעה של הגישה בארץ בשנים הקרובות.
המטרות של טיפול ממוקד-העברה
כאמור, טיפול ממוקד-העברה מיועד לאנשים המאובחנים עם הפרעות אישיות מצבר B: הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הפרעת אישיות היסטריונית והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. המשותף לאבחנות אלו הינו הליקויים בתפיסת העצמי והאחר, קשיים בוויסות עצמי ובוויסות רגשי וקשיים במערכות יחסים קרובות.
לאור זאת, המטרות הכלליות של TFP הינן להפחית אימפולסיביות ולהגביר יכולות ויסות רגשות ושליטה עצמית, יכולת לאינטימיות ושביעות רצון ביחסים בינאישיים. בנוסף, הטיפול מתמקד בהשגת מטרות חיים שתואמות את הערכים והיכולות של המטופל. מטרות ספציפיות יותר כוללות הפחתה בסימפטומים המאפיינים את הפרעת האישיות הגבולית כגון אובדנות, פרה-אובדנות, עוינות והתפרצויות זעם. הפחתה בתחומים אלו מובילה להפחתה בפניות לחדרי מיון, הפחתה באשפוזים והפחתה בקשיים ביחסים בינאישיים. לפי התיאוריה, השינוי הסימפטומטי הינו תוצאה של אינטגרציה של האישיות, או במילים אחרות, אינטגרציה של הייצוגים הפנימיים של העצמי והאחר (יחסי אובייקט) שלפני כן היו מפוצלים, סותרים ובלתי-קוהרנטיים.
ב-TFP, הפרעת אישיות גבולית מומשגת ככשל בפיתוח של ייצוגים פנימיים של העצמי והאחר שהינם עשירים ומציאותיים, אשר לרוב הינם תוצר של בשלות פסיכולוגית תקינה. במצבים נורמטיביים, הייצוגים הפנימיים של האדם לגבי עצמו ולגבי אחרים נוטים להיות מציאותיים (קרי, מבוססים על מאפיינים אובייקטיביים), אינטגרטיביים (לוקחים בחשבון היבטים חיוביים ושליליים בו זמנים), מובחנים (קרי, הייצוג הפנימי של דמות מסוימת שונה ומובחן מהייצוג הפנימי של דמות אחרת) ויציבים לאורך זמן. לעומת זאת, במצבים פתולוגיים, הייצוגים הפנימיים נוטים להיות מעוותים (מבוססים על מאפיינים סובייקטיביים ובלתי-מדויקים), מפוצלים (לוקחים בחשבון רק אחד מההיבטים, חיוביים או שליליים, בכל רגע נתון), חסרי-מובחנות (דמויות שונות נתפסות באופן דומה וללא שונות) ובלתי-יציבים (הייצוגים נוטים להשתנות מרגע לרגע כתלות בהתרחשויות חיצוניות).
הייצוגים הפנימיים החלקיים שמאפיינים אנשים עם הפרעת אישיות גבולית פוגמים ביכולת לרפלקציה (על האחר ועל העצמי כאחד) וביכולת לפעול באופן עקבי לקראת השגת מטרות חיים חשובות. בנוסף, יחסי האובייקט המפוצלים מובילים לתנודות קיצוניות בין מצבי רוח שליליים וחיוביים, אשר בתורן מעוותות את האופן בו המטופל תופס אינטראקציות יומיומיות, ומובילות לחשיבה בדפוסים של "שחור-לבן". בשפה של TFP, יחסי האובייקט המפוצלים מכונים "אישיות דיפוזית" – מונח אשר דומה למושג ה"הפרעה בזהות" ב-DSM-5. בתיאוריה של TFP, האישיות הדיפוזית עומדת בבסיס קשיי ויסות הרגשות שאופיינים להפרעת אישיות גבולית. לאור זאת, המטרה המרכזית ב-TFP הינה להוביל לאינטגרציה של התפיסה של המטופל את עצמו ואת האחר. האינטגרציה הזו מובילה בתורה לחוויות רגשיות שהינן עשירות ומווסתות יותר. האינטגרציה והדיפרנציאציה ביחסי האובייקט מסייעת למטופלים עם הפרעת אישיות גבולית לתפוס באופן גמיש וחיובי יותר את עצמם, את הסובבים אותם ואת המטפלים שלהם. במודל ה-TFP, האינטגרציה הזו מתרחשת כתוצאה מהתבוננות בתפיסות הסותרות של המטופל את עצמו ואת האחר (כולל המטפל), תוך חקירה והכלה של חוויות אלו.
המבנה של טיפול ממוקד-העברה
TFP בנוי כטיפול דו-שבועי במסגרת חוץ-אשפוזית (מרפאתית או קליניקה פרטית). בדומה למרבית הטיפולים האחרים להפרעות אישיות, TFP הינו טיפול ארוך-טווח שמשכו כשנה-שנה וחצי לפחות, הניתן על ידי מטפל שהוכשר והוסמך על ידי החברה העולמית לטיפול ממוקד-העברה (ISTFP; International Society for Transference-Focused Psychotherapy).
התוויה
TFP מתאים במיוחד למטופלים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות היסטריונית, הפרעת אישיות נרקיסיסיטית, הפרעת אישיות נמנעת והפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, או למטופלים עם קווים אישיותיים אלו. המשותף לאבחנות אלו הינו "ארגון האישיות הגבולי", שהינו מבנה אישיותי המתאפיין בהפרעה בזהות, לרוב עם בוחן מציאות תקין (אשר עשוי להשתבש במצבי לחץ קיצוניים), אך עם נטייה להתבסס על פיצול (דפוסי חוויה וחשיבה של "שחור-לבן") כמנגנון ההגנה העיקרי מפני רגשות עוצמתיים.
בנוסף, קיימת גרסה של TFP לארגון אישיות נוירוטי (Caligor et al., 2007) המותאמת לטיפול במטופלים בחומרה נמוכה יותר ובתפקוד גבוה יותר, כגון הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית. במקביל, מתחיל להצטבר ניסיון קליני בהתאמה של TFP להפרעות נוספות, כגון הפרעה פוסט-טראומטית מורכבת, הפרעות דיסוציאטיביות וכן טיפול בילדים ובני-נוער (לדוג', Draijer & Van Zon, 2013).
התיאוריה בבסיס טיפול ממוקד-העברה
ב-TFP, ארגון אישיות גבולי מומשג כתוצר של כשל בפיתוח ייצוגים פנימיים של עצמי ואחר שהינם מורכבים ומציאותיים ("אישיות דיפוזית"; Kernberg, 1984). במצבים אלו, ייצוגים פנימיים שהינם מקוטבים וחלקיים (ייצוגים שהינם חיוביים או שליליים באופן מוחלט) מובילים לתנודות קיצוניות בין רגשות חיוביים ושליליים, אשר בתורם, מעוותים את האופן בו האדם מפרש סיטואציות יומיומיות.
בטיפול, האינטגרציה של הייצוגיים הפנימיים הללו מתרחשת על ידי התבוננות, הכלה, חקירה ועיבוד של החוויות הסותרות שיש למטופל ביחס למטפל במהלך הפגישה. תהליכים אלו מגבירים את המודעות לייצוגים החלקיים ואת ההבנה שלהם. כאשר התהליך מתרחש בהצלחה, הייצוגים הפנימיים של העצמי ושל האחר הופכים מובחנים יותר זה מזה ואינטגרטיביים, דבר שמאפשר תפיסה גמישה וחיובית יותר של העצמי ושל האחר. הדבר משפיע על החוויות הרגשיות שנובעות מהייצוגים הפנימיים הללו, שהופכות עשירות ומווסתות יותר, והמטופל מפתח יחסים עשירים והרמוניים יותר עם הסובבים אותו. כתוצאה מכך, מתרחשת הפחתה בהתנהגויות האובדניות ובסימפטומים ושיפור בתפקוד, אשר תורמים גם כן ליכולת גוברת לאינטימיות ועצמאות.
המבנה, האסטרטגיות והטכניקות של טיפול ממוקד-העברה
ניתן לחלק את המהלך הטיפולי של TFP לשלושה שלבים.
שלב 1 – הערכה: ביסוס האבחנה, הערכת הקשיים העיקריים והבנת שגרת היומיום של המטופל באמצעות ראיונות חצי-מובנים ומובנים. המטרה של שלב זה הינה לבסס את האבחנה הפסיכיאטרית, כולל אבחנה מבדלת, לבסס קיום של מבנה ארגון אישיות גבולי, לנסח המשגת מקרה ראשונית שתשמש בעת הטיפול ולבנות קשר טיפולי ראשוני.
ביסוס האבחנה הפסיכיאטרית והאבחנה המבדלת נעשה לרוב באמצעות ראיונות מובנים לאבחנות DSM. ביסוס מבנה ארגון האישיות הגבולי נעשה באמצעות ראיון קליני חצי-מובנה בשם "הראיון המבני", המיועד לאבחן מבנה אישיות. במסגרת הראיון, המטפל שואל שאלות בתחומים של הסטטוס המנטלי של המטופל, הסימפטומים המרכזיים שמביאים אותו לטיפול וכיצד המטופל מבין אותם, התפקוד העכשווי ושגרת היומיום של המטופל. בנוסף, המטפל מבקש מהמטופל לספק תיאור של עצמו ושל אדם שקרוב לו, על מנת להעריך את הייצוגים הפנימיים של המטופל. לאורך הראיון, המטפל שם לב לתקשורת המילולית של המטופל (מה המטופל אומר), לתקשורת הבלתי-מילולית של המטופל (כיצד המטופל מתנהג) ולהעברה הנגדית של המטפל (מה התחושות שמתעוררות במטפל במהלך הראיון). כלל המידע הזה משמש את המטפל לצורך מיפוי בוחן המציאות של המטופל, ההגנות המרכזיות בהן הוא משתמש ומידת גיבוש הזהות שלו. מידע זה משמש לביסוס של מבנה אישיות גבולי אשר כאמור, מתאפיין בבוחן מציאות תקין לרוב, שימוש במנגנוני הגנה המבוססים על פיצול ו"זהות דיפוזית" (ייצוגים פנימיים מעוותים, מפוצלים, חסרי-מובחנות ובלתי-יציבים).
לאחר מכן, המטפל מנסח המשגת מקרה ראשונית ונותן למטופל משוב על האבחנה שלו. בנוסף, המטפל משתף את המטופל בהבנה שלו את קשייו של המטופל כנובעים מהאופן בו הוא תופס את עצמו ואת האחר. משוב זה הינו חשוב מאד שכן הבנה משותפת של קשייו של המטופל הינה הבסיס לטיפול מוצלח. בעת מתן האבחנה, הדגש הינו על התהליכים הפנימיים שמסבירים את הסימפטומים של המטופל, בעוד האבחנה הפסיכיאטרית הינה משנית. גישה זו הופכת את מתן האבחנה למובן יותר עבור המטופל, מפחיתה סטיגמה ומסייעת למטופל להבין מהו מקור קשייו. תשומת לב ניתנת גם לאבחנה מבדלת, שכן מטופלים רבים מגיעים לטיפול עם אבחנות שגויות שסביר שאינן משקפות את הקשיים מהם הם סובלים (כגון הפרעה ביפולרית ודיכאון מז'ורי). חשוב שמתן האבחנה ייעשה בצורה של דיון פתוח ככל הניתן, על מנת לעדכן ולחדד את המשגת המקרה לאור משוב מהמטופל וכן על מנת לתת למטופל מקום לעבד את המידע, שלעתים הינו חדש עבורו ובעל משמעויות רגשיות כואבות.
שלב 2 – ביסוס מסגרת הטיפול: TFP הינו טיפול תובעני יחסית, שמיועד למטופלים המעוניינים באורח חיים פעיל בתחומים של תעסוקה ומערכות יחסים. לפיכך, המטופל והמטפל פועלים יחד על מנת להציב מטרות טיפול שיהיו ממוקדות וברות-השגה ככל הניתן במגוון תחומים, כגון תעסוקה, מערכות יחסים ופנאי. חשוב שמטרות אלו תהיינה תואמות את יכולות המטופל (כפי שהמטופל והמטפל מבינים אותן נכון לעת הצבת המטרות), אך יחד עם זאת גם אופטימיות בצורה שתספק למטופל תקווה. כמו כן, חשוב שהמטרות יהיו תחומות בזמן ושיוגדרו שלבים להשגתן על מנת להגדיל את הסיכויים להצלחה. בשונה מטיפולים מובנים אחרים, בחלק האקטיבי של הטיפול ב-TFP, העבודה על המטרות איננה התנהגותית ואיננה כוללת מתן עצות מצד המטפל. במקום זאת, המטופל מצופה להעלות את הקשיים שעולים בעבודה על המטרות על מנת שהמטופל והמטפל יבחנו כיצד קשיי הזהות של המטופל תורמים לקשיים בהשגת המטרות. לפיכך, המטפל מבהיר למטופל שהוא תופס את המטופל כאדם שיודע כיצד להשיג את מטרות חייו, אך הקשיים שלו בתפיסת העצמי והאחר הם אלו שמקשים עליו בהשגת המטרות.
לצד הצבת מטרות הטיפול, המטופל והמטפל מנסחים "מסגרת לטיפול". מסגרת זו כוללת פירוט של התפקידים והמחויבויות של המטפל והמטופל בטיפול וכן תכנית פעולה במצבי משבר. תחומי האחריות של המטופל כוללים לרוב נוכחות סדירה במפגשים, עבודה שוטפת על מטרות הטיפול, הפחתת של התנהגויות הרס-עצמי, להשתדל לדווח על המחשבות והתחושות באופן ספונטני וללא צנזורה, להשתדל להתבונן ולהבין את המחשבות והתחושות הללו וכן להשתדל להתבונן ולהבין את דבריו של המטפל. בנוסף, המטופל מתחייב לפעול להשגת מטרות הטיפול שהוצבו ולשתף את המטפל בקשיים שעולים בדרך. המטפל, מצידו, מתחייב להיות זמין למטופל בשעות שנקבעו ולעשות כל שביכולתו על מנת לסייע למטופל להשיג את מטרותיו. תפקיד המטפל מוגדר כהקשבה פעילה לתכנים אותם המטופל מעלה והתבוננות יחד עם המטופל על האופן בו הוא תופס את עצמו ואחרים. המטפל מבהיר גם את מידת הזמינות שלו מחוץ לשעות הטיפול, וכי מצבי משבר יטופלו לרוב על ידי פנייה לגורמים המתמחים במענה בעת משבר (כגון מוקדים טלפוניים ופנייה לחדרי מיון) ולא על ידי המטפל עצמו.
לבסוף, המטופל והמטפל משוחחים יחד על קשיים שעלולים להיווצר בטיפול (כדוגמת אובדנות, דחפים לפגיעה באחרים, שימוש בסמים וחומרים אסורים ועוד) וכיצד המטופל והמטפל יתמודדו יחד במצבים אלו. המידע לגבי הקשיים שרלבנטי לסקור בשלב זה מתבסס ברובו על מידע שנאסף בשלב האבחון וההערכה. החשיבות של הצבת המסגרת הטיפולית הינה בהפגת חלק מהעמימות שקשורה בתהליך הטיפולי – דבר שחשוב במיוחד בעבודה עם אנשים עם הפרעות אישיות קשות, אשר בוחן המציאות שלהם נוטה להשתבש במצבים עמומים. המסגרת הטיפולית מצמצמת (אם כי לא מונעת לחלוטין) ביטוי בפעולה של תחושות המטופל (כגון אובדנות והחמצת פגישות כדרך לבטא מצוקה) ומאפשרת להעברה וההעברה הנגדית להתפתח באופן מהיר וחלק יותר. בנוסף, מסגרת הטיפול מגנה על המטפל עצמו ומסייעת לו לטפל במקרים קשים תוך שמירה על הגבולות האישיים שלו.
שלב 3 – החלק האקטיבי של הטיפול: לאחר שני השלבים המקדימים, מרבית תקופת הטיפול מוקדשת לחלק האקטיבי של הטיפול. בהתאם למסגרת הטיפול שסוכמה, כל פגישה מתחילה בכך שהמטופל משתף במחשבותיו באופן חופשי ככל הניתן וללא צנזורה. מאפיין זה מאפשר לתכנים החשובים לעלות באופן מהיר ומאיץ את התקדמות הפגישה. מאחר שטיפול בהפרעות אישיות קשות מצריך לעתים קרובות התייחסות למצבי משבר, נוסחה היררכיית דחיפות נושאית שמסייעת למטפל לבחור במה להתמקד במהלך הפגישות. המטפל עובד יחד עם המטופל על הנושאים הבאים לפי היררכיה של דחיפות: א) סיכון לבטיחות של המטופל, המטפל והטיפול (כגון אובדנות והתנהגויות שפוגעות במהלך הטיפול); ב) הבנת עולמו הפנימי של המטופל, כפי שהוא בא לידי ביטוי בקשר עם המטפל (העברה); ג) הבנת עולמו הפנימי של המטופל כפי שהוא בא לידי ביטוי מחוץ לקשר עם המטפל.
לרוב, לאחר מספר שבועות או חודשים בטיפול, חלה רגיעה במצבי המשבר ומתאפשרת עבודה מעט נינוחה יותר על הבנת עולמו הפנימי של המטופל. במהלך הפגישות, מוקד הטיפול הינו דפוסי היחסים העיקריים כפי שהם נחווים ומבוטאים בקשר עם המטפל. לפי הגישה, הרגש אותו חווה המטופל משמש מעין מצפן המסייע למטפל לבחור באיזה נושא להתמקד. המטפל מתמקד ברגש בכאן והעכשיו של המטופל ומסייע לו לבטא את חווייתו, תוך תשומת לב להיבטים סותרים בחווייתו של המטופל אשר איננו מודע להם. כפי שתואר קודם, שלושה ערוצי תקשורת (מילולי, בלתי-מילולי והעברה נגדית) משמשים את המטפל על מנת לאתר את ההיבטים הסותרים הללו ולהביא אותם למודעות של המטופל.
העמדה הטיפולית שבה נוקט המטפל מכונה "ניטראליות טכנית", שמשמעותה עמדה לא שיפוטית בה המטפל מסייע למטופל לעבד נושאים קונפליקטואליים מבלי לצדד באף אחד מצדדי הקונפליקט. אין המשמעות שהמטפל הינו אדיש או מרוחק, אלא להיפך – המטפל נוקט בעמדה אכפתית ומתעניינת תוך שהוא מגלה עניין בעולמו הפנימי של המטופל, על כלל חלקיו. בנוסף, בניגוד לטיפול פסיכודינאמי קלאסי, המטפל נוקט בעמדה אקטיבית תוך שהוא שואל שאלות, מצביע על תכנים שחשוב להתבונן עליהם ונשען על מטרות הטיפול כפי שהוגדרו בתחילת הטיפול. לפיכך, לצופה מן הצד, ה"קצב הטיפולי" ב-TFP הינו מהיר ואינטנסיבי יותר מאשר בטיפולים דינאמיים מסורתיים.
העבודה על הייצוגים הפנימיים נעשית באמצעות שלוש קטגוריות של התערבויות. יובהר, כי מהלך אופייני של התערבויות עשוי להתפרש לרוב על פני מספר פגישות טיפול עוקבות (Caligor et al., 2009). ההתערבויות מתקדמות באופן הדרגתי מתכנים שסמוכים ביותר למודעות של המטופל ועד לתכנים שאינם במודעותו. המטפל מתחיל בסיוע למטופל לבטא את חווייתו הסובייקטיבית באמצעות קטגוריה של התערבויות המכונה "הבהרות" (Clarifications). קטגוריה זו כוללת שאלות, הזמנה להתבוננות ושיקופים של חווייתו של המטופל, על מנת ליצור אווירה אמפתית של שיתוף שתאפשר למטופל לחוש נוח לבטא תחושות קשות. במסגרת זאת, המטפל מתמקד באופן בו המטופל תופס את עצמו (כיצד חש, הרגיש ומה חשב) וכן באופן בו המטופל תופס את האחר (כיצד הבין את תחושותיו, מחשבותיו ומניעיו של האחר).
לאחר מכן, המטפל מצביע על אי-התאמות בין הדברים שהמטופל מבטא באופן מילולי, באופן בלתי-מילולי, או בפעולה, ומזמין את המטופל להתבונן ולחשוב על אי-ההתאמות הללו. צעד זה נעשה באמצעות קטגוריה של התערבויות המכונה "עימותים" (Confrontations). חשוב שהתערבויות מסוג זה ייעשו בתזמון, ברגישות ובטקט המתאימים. המטפל מגלה סקרנות, מעוניין להבין את החוויה של המטופל לאור אי-ההתאמות הללו, ופתוח לשמוע את מחשבותיו של המטופל על מנת להגיע להבנה משותפת טובה יותר. הייחוד ב-TFP הינו שהמטפל נוקט בהתערבויות אלו כבר בשלבים מוקדמים בטיפול, מבלי לחכות בהכרח לקשר טיפולי חזק ומבוסס עם המטופל; להיפך – ההנחה ב-TFP הינה שהיכולת לדבר על ההיבטים הסותרים משדרת למטופל שהמטפל מבין את חווייתו (על כל היבטיה) ושניתן לסמוך עליו. בנוסף, ליכולת לזהות את התנודות בייצוגים הפנימיים יש אפקט מייצב על המטופל, שכן ההתנהגויות שלו ושל אחרים הופכות למובנות יותר עבורו ופחות כאוטיות.
קטגוריה שלישית של התערבויות בה עושה המטפל שימוש היא פרשנות. המטפל מפרש את התמות והשחזורים, תוך הקפדה על ניסוח ברור ככל הניתן, שימוש בטקט ותזמון רגיש של הפרשנות. לרוב, הפרשנות עוסקת במוטיבציה המשוערת של המטופל לשמר את אי-ההתאמות ואת הייצוגים הפנימיים החלקיים של העצמי והאחרים. לדוג', המוטיבציה עשויה להיות להגן על חלקים חיוביים של העצמי והאחר על ידי פיצולים מהחלקים השליליים. כמו בעימות כך גם בפרשנות, חשובה העמדה הסקרנית והפתוחה של המטפל. התהליך הפרשני הוא, לפיכך, תהליך משותף בו המטפל והמטופל פועלים יחד על מנת להגיע להבנה מלאה יותר של עולמו הפנימי של המטופל. בעת מתן הפרשנות, חשוב שהמטפל יוכל לתת למטופל דוגמאות חיות אשר ממחישות את דבריו ויסייעו למטופל לתפוס את הפרשנות באופן ממשי יותר. השימוש בפרשנות נעשה לאורך כל שלבי הטיפול, אם כי הוא תדיר יותר בשלבים המתקדמים של הטיפול. זהו מאפיין נוסף שמייחד את TFP בהשוואה לטיפול פסיכודינאמיים אחרים להפרעות אישיות (כגון טיפול מבוסס-מנטליזציה), בהם קיימת הנחה שלמטופלים עם הפרעות אישיות קשות יש יכולת מוגבלת להפיק תועלת מפרשנות, במיוחד בשלבים המוקדמים של הטיפול.
המטרה הכללית של השלב האקוטי של הטיפול הינה להגביר את המודעות והקבלה של הייצוגים הפנימיים המלאים ושל הרגשות שקודם לכן נחוו כבלתי-נסבלים והודחקו מחוץ לתודעה. כתוצאה מכך, היכולת של המטופל לרפלקציה גוברת, הייצוגים הפנימיים של העצמי והאחר הופכים אינטגרטיביים וחיוביים יותר, וחל שיפור ביכולת למערכות יחסים קרובות.
תמיכה אמפירית
בנוסף למספר מחקרים שבחנו שינוי לפני ואחרי הטיפול ללא קבוצת ביקורת, היעילות של TFP הודגמה בשלושה מחקרים מבוקרים בינלאומיים ובלתי-תלויים.
שינוי סימפטומטי
במחקר הראשון (Clarkin et al., 2007), TFP הושווה לטיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT; Dialectical Behavior Therapy) וטיפול תמיכתי-פסיכודינמי. כל שלושת הטיפולים היו יעילים בהפחתת סימפטומים כגון דיכאון וחרדה, וקשיי תפקוד והסתגלות. עם זאת, רק TFP הוביל לשינוי סימפטומטי עקבי במספר רב יותר של תחומים ובמיוחד בכעס ותוקפנות. במחקר השני (Doering et al., 2010), TFP הושווה לטיפול על ידי מטפלים עם מומחיות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית (באמצעות טיפולים שאינם TFP). במחקר זה, נמצא ש-TFP הינו יעיל יותר בהפחתת נסיונות אובדניים ואשפוזים פסיכיאטריים וכן היה בעל שיעור נשירה נמוך יותר. בנוסף, TFP נמצא יעיל יותר בשיפור בסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית, בתפקוד פסיכו-סוציאלי, ובארגון האישיות. שני הטיפולים הראו שיפורים דומים בחרדה ודיכאון, והתנהגויות של פגיעה עצמית לא השתפרו בשתי הקבוצות. במחקר השלישי (Giesen-Bloo et al., 2006), TFP הושווה לסכמה-תרפיה. שני הטיפולים הראו יעילות עם גדלי אפקט גדולים. סכמה-תרפיה אמנם נמצאה יעילה יותר מ-TFP, אך ישנם שיקולים ההופכים את פרשנות הממצאים למורכבת. ראשית, יתכן כי העדיפות של סכמה-תרפיה נבעה מהבדלים בשיעורי הנשירה בין שני הטיפולים. בנוסף, נראה כי ההקצאה הרנדומלית לקבוצות לא צלחה במחקר, שכן בקרב מטופלי TFP היה אחוז גבוה יותר של התנהגויות אובדניות לפני תחילת הטיפול, בהשוואה למטופלי הסכמה-תרפיה – כלומר, המטופלים שהוקצו ל-TFP הראו חומרת סימפטומים רבה יותר, באופן שלרוב מנבא תגובה נמוכה יותר לטיפול.
בהסתמך על שלושת המחקרים הללו, הוועדה למחקר וטיפול של החברה לפסיכולוגיה קלינית בהתאחדות הפסיכולוגים האמריקאית קבעה כי TFP הינו טיפול עם תמיכה מחקרית חזקה (American Psychological Association Division 12, n.d.).
שינוי באישיות
TFP מתמקד בשינוי באישיות בנוסף לשינוי הסימפטומטי. שינוי באישיות הינו חשוב עבור הפרעות שבהן הבעיה המרכזית מומשגת כקשורה לאישיות כשלעצמה – כפי שקורה בהפרעות אישיות. למרות זאת, שינוי באישיות אינו נמדד באופן תדיר במחקרי פסיכותרפיה. במובן זה, TFP הינו ייחודי בכך ששינוי באישיות הינו אחד התחומים שבו יש לו יתרון עקבי בהשוואה לשיטות טיפול אחרות. בשניים מהמחקרים המבוקרים שצוינו לעיל, וכן במחקר בלתי-מבוקר (Diamond et al., 2003; Fischer-Kern et al., 2015; Levy et al., 2006), נמצא כי רק בקרב מטופלי TFP, אך לא בטיפולי הביקורת, חל שיפור מובהק בדפוסי ההתקשרות וביכולת המנטליזציה (היכולת לתת מובן למצבים מנטליים של העצמי והאחר). יש לציין, כי בקרב המטופלים שהראו התקשרות בלתי-בטוחה בתחילת הטיפול, 29% הראו התקשרות בטוחה בסוף הטיפול ב-TFP, בעוד אף לא אחד מהמטופלים בקבוצה הביקורת סווג כבעל התקשרות בטוחה. ממצאים אלו מצביעים על שיפור בדפוס היחסים וכן בתובנה ב-TFP. הממצאים הללו חשובים מאחר שמשוער כי שינוי באישיות מנבא שינויים בעלי טווח ארוך יותר, שהינם עמידים יותר לאורך זמן בתחומים כגון יכולות התמודדות עם אתגרי חיים מרכזיים כמו היכולת לאהבה ועבודה.
הפוטנציאל של טיפול ממוקד-העברה למערכת בריאות הנפש בישראל
הפרעת אישיות גבולית הינה הפרעה פסיכולוגית חמורה המובילה לקשיים רבים (נפשיים, כלכליים וגופניים) עבור המאובחנים בה והסובבים אותם, ומתאפיינת בסיכון גבוה לאובדנות קטלנית. חומרת ההפרעה, בשילוב עם הקושי בטיפול במטופלים המאובחנים בה, מעלים את הצורך במגוון שיטות טיפול שיתנו מענה למאובחנים בהפרעה ומשפחותיהם. למרות היעילות המוכחת של TFP, שיטה זו עדיין איננה בשימוש נפוץ בישראל. עם זאת, מספר מאפיינים של השיטה הופכים אותה לאטרקטיבית במיוחד למערכת בריאות הנפש בישראל. ראשית, השיטה מתבססת על טיפול פרטני בתנאים חוץ-אשפוזיים, וזאת בניגוד לשיטות אחרות הכוללות מרכיב קבוצתי בנוסף למרכיב פרטני (כגון DBT וטיפול מבוסס-מנטליזציה), ולעתים אף זמינות טלפונית של המטפל ברגעי משבר של המטופל (DBT). לפיכך, TFP מתאים במיוחד למרפאות בריאות הנפש וכן למטפלים בקליניקה פרטית, שכן הוא עוקף קשיים לוגיסטיים במתן הטיפול (לדוג', הקמת קבוצה מלווה לטיפול הפרטני) והינו מתאים יותר למערכות ציבוריות בהן המטפלים אינם מתוגמלים על עבודה מחוץ לשעות ההעסקה שלהם.
בנוסף, TFP הינו טיפול פסיכודינאמי ולפיכך מתאים במיוחד לאוכלוסיית העוסקים במקצועות בריאות הנפש בארץ, אשר לרובם ככולם רקע בתיאוריות וטיפול פסיכודינמיים, לרוב כאוריינטציית הטיפול העיקרית. זאת ועוד, האבחנה המבנית (אבחון רמת ארגון האישיות של המטופל), אשר עומדת בבסיס המשגת המקרה ב-TFP, נלמדת ומיושמת על ידי מגוון רחב של אנשי מקצוע קליניים, ובפרט פסיכולוגים קליניים אשר עושים בה שימוש נפוץ כחלק מאבחונים פסיכודיאגנוסטיים. גורמים אלו צפויים לסייע רבות ולהאיץ את תהליך ההכשרה ב-TFP בארץ. סביר כי מטפלים רבים יחושו כי השפה של TFP מוכרת וטבעית להם, ולצד זה, שעקרונות הגישה מספקים להם כלים שימושיים מאד לטיפול באוכלוסיית מטופלים אשר באופן מסורתי נחשבת כקשה לטיפול.
בחודשים הקרובים צפוי להתחיל תהליך של הכשרה והטמעה של TFP במערכת בריאות הנפש בישראל. מאמר זה מספק רקע ראשוני על הגישה. לאור השכיחות הגבוהה של הפרעת אישיות בקרב הפונים לטיפול והשיעור הגבוה של התחלואה הנלווית עם הפרעות נפשיות אחרות, הכשרה בגישה זו צפויה להעשיר את ארגז הכלים של העוסקים בבריאות הנפש באשר הם, גם אם תחום התמקצעותם העיקרי איננו טיפול בהפרעות אישיות.
סיכום
טיפול ממוקד-העברה הינו פסיכותרפיה פסיכודינאמית נתמכת-אמפירית המיועדת למטופלים עם מגוון הפרעות אישיות ובפרט הפרעת אישיות גבולית. TFP מתמקד באינטגרציה של האישיות, שיפור של יכולות ויסות רגשי ושיפור מערכות היחסים של המטופל. שינויים אלו מושגים על ידי חקירה ועיבוד של החוויות הסותרות והחלקיות של המטופל את עצמו ואת האחר (ובמיוחד ביחס למטפל). תהליך זה מוביל להגברת המודעות והתובנה לגבי הפרגמנטציה הזו. היעילות של TFP לטיפול בהפרעת אישיות גבולית הוכחה במספר מחקרים מבוקרים אשר מצביעים על שינוי עקבי במגוון רחב של סימפטומים של הפרעת אישיות גבולית, וכן על שינוי באישיות, כגון ביטחון בהתקשרות ושיפור ביכולת המנטליזציה.
מקורות לעיון נוסף
המכון להפרעות האישיות שבבית הספר לרפואה ע"ש ג'ואן וסנפורד א. ווייל באוניברסיטת קורנל:
https://www.borderlinedisorders.com/
החברה העולמית לטיפול ממוקד-העברה:
הדגמה של פגישת טיפול ממוקד-העברה על ידי פרופ' פרנק יאומנס:
https://www.youtube.com...=14fW-VUiCQA
הרצאתו של פרופ' אוטו קרנברג בישראל בנובמבר 2017:
https://www.youtube.com...axk&t=1s
הרצאתו של פרופ' פרנק יאומנס בישראל בפברואר 2014:
https://www.youtube.com...=Y3xIolVQaSM
הערות
- המאמר הנוכחי מבוסס על מאמר שפורסם באנגלית במקור הבא:
Levy, K. N. & Kivity, Y. (in press). Transference-Focused Psychotherapy. In V. Zeigler-Hill & T. Shackelford (Eds.), Encyclopedia of Personality and Individual Differences. New York: Springer
מקורות
American Psychological Association Division 12 (n.d.). Retrieved from https://www.div12.org/treatment/transference-focused-therapy-for-borderline-personality-disorder/
Caligor, E., Diamond, D., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2009). The interpretive process in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality pathology. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(2), 271-301. DOI: 10.1177/0003065109336183
Caligor E., Kernberg O.F., & Clarkin J.F. (2007). Handbook of Dynamic Psychotherapy for Higher Level Personality Pathology. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928. DOI: 10.1176/appi.ajp.164.6.922
Diamond, D., Stovall-McClough, K. C., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2003). Patient-therapist attachment in the treatment of borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 67(3), 227–259.
Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. (2010), Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196(5), 389-395. DOI: 10.1192/bjp.bp.109.070177
Draijer, N., & Van Zon, P. (2013), Transference-focused psychotherapy with former child soldiers: Meeting the murderous self. Journal of Trauma and Dissociation, 14(2), 170-183. DOI: 10.1080/15299732.2013.724339
Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Hörz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., ... & Buchheim, A. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. British Journal of Psychiatry, 207, 173-174. DOI: 10.1192/bjp.bp.113.143842
Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., ... & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649-658.
Kernberg, O.F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press.
Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 1027-1040. DOI: 10.1037/0022-006X.74.6.1027
Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. American Psychiatric Publishing: Washington DC.
