"אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?"
המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול
מאת יעקב יבלון
"התואיל להגיד לי, בבקשה, באיזו דרך עלי ללכת מכאן?" שאלה אליס את החתול צ'סר בארץ הפלאות. "זה תלוי במידה בה לאן את רוצה להגיע", השיב החתול. "לא אכפת לי כל כך לאן", אמרה אליס. "אם כך, לא משנה באיזו דרך תלכי", סיכם החתול. (קרול 1997)
מרבית המטופלים בפסיכותרפיה נמצאים בעמדה שונה מזו של אליס ביחס ליעד שאליו הם רוצים להגיע והם עסוקים בניסיון להבין לאן הולכים, מה עושים כדי להגיע לשם, והאם הטיפול מתקדם לשם (Levenson, 2010). מאמר זה יוצא מתוך ההנחה שהשותפים לתהליך של פסיכותרפיה לא יכולים להסתפק בשוטטות ב"ארץ הפלאות" המודעת והלא מודעת. על מנת לדעת להיכן להגיע, הם זקוקים להגדיר מקום כזה ונדרשים למפת דרכים – כלומר למסגרת חשיבה שדרכה אפשר לנסות לענות על שאלות אלה. במאמר מוצע "המוקד הטיפולי הדינאמי" כפורמולציה של טיפול וככזה ככלי ומסגרת חשיבה המאפשרים לשותפים לתהליך הטיפולי להאיר את דרכם ולשרטט את מפת הדרכים של הטיפול שתאפשר לממש את יעדיו.
בשדה הפסיכותרפיה, המונח "מוקד טיפולי" מזוהה על פי רוב עם גישות לטיפול קצר מועד; אולם מחקרים כמותיים מצאו כי הַמֶּשך של מרבית טיפולי הפסיכותרפיה מצוי למעשה בטווח הזמן המוגדר כמשכו של טיפול קצר מועד. משך טיפול ממוצע עומד על כשמונה מפגשים בלבד, ובהתחשב בעובדה כי במודלים שונים של טיפול קצר מועד משך הטיפול הממוצע עומד על כ-25 מפגשים (וכי חלק מהמודלים אף מתייחסים ל-45 מפגשים כטווח קצר, בהגדרתו הרחבה יחסית), הרי שהרוב המוחלט של הטיפולים עונה למעשה על הקריטריונים של טיפול קצר מועד מבחינת המשך (Levenson and Davidovitz, 2000; Olfson and Pincus 1994; Rau, 1989; Garfield 1994; Wierzbicki and Pekarik, 1993; Levenson, 2010; Messer, 2001; שפלר, 2003; יבלון, 2015; משרד הבריאות, 2016). נתונים אלה דורשים מהמטפלים קצב עבודה ועמדה טיפולית המותאמת למציאות שהם משקפים, ונראה כי מסגרת החשיבה שמגיעה במקורה ממודל הטיפול קצר המועד יכולה לסייע בכך ברוב רובם של הטיפולים. התעלמות מהיותם של רוב הטיפולים קצרי מועד בפועל, והימנעות משימוש במאפייני הגישה לטיפול קצר מועד עלולות להוביל לעמדה טיפולית ולשימוש בטכניקות עבודה מותאמות פחות ויעילות פחות.
הטיפול הדינאמי קצר המועד חולק עם הטיפול הארוך את כל היסודות המרכזיים לגישה האנליטית-דינאמית: הבסיס תיאורטי, הטכניקות הטיפוליות, גיבוש המטרות הטיפוליות. עם זאת, יש לו כמה מאפיינים המייחדים אותו מהארוך, ובכללם גבול הזמן, המוקד הטיפולי, האקטיבית של המטפל, ומיון המטופלים (יבלון, 2018; שפלר, 2003). אף שגבול הזמן הוא אולי אחד מהמאפיינים הבולטים והמוכרים יותר, הוא לא בהכרח בעל המשקל הגדול יותר. למעשה, המודלים השונים לטיפול דינאמי קצר מועד מקנים משקל שונה לכל אחד מן המאפיינים הללו, כאשר השימוש במוקד הטיפולי הוא הבסיס המשותף להם ומאפיין הכרחי ומרכזי אצל כולם.
טווח הזמן הקצר של הטיפול אין משמעו ויתור על הבסיס המשותף עם הטיפול הארוך, או על עומק ואיכות החקירה האנליטית. ההבדל המהותי בין סוגי הטיפולים נעוץ בתיחומה של החקירה הטיפולית לתימה דומיננטית אחת, המרכזית בהשפעתה והשלכותיה על חיי המטופל. מאפייניו הייחודיים של מושג המוקד הטיפולי הם שמסבירים כיצד עשוי טיפול קצר מועד להחזיק את הצמצום ואת ההעמקה בו זמנית: ההתמקדות מאפשרת לתחום את נושא הטיפול, ובו זמנית מאפשרת לערוך חקירה מעמיקה, אינטנסיבית, אקטיבית והדדית של הנושא הנבחר בכל נקודת זמן של הטיפול.
לאור חשיבותו ומרכזיותו של המוקד הטיפולי כמסגרת הכרחית לחשיבה וניהול של טיפול קצר מועד, שהינו כאמור מסגרת הטיפולית השכיחה ביותר בפועל, מיעוט השימוש בו בפועל מעורר תמיהה. במאמר הנוכחי יוצע כי אפשר להתאים ולתרגם את מושג המוקד הטיפולי כפורמולציה של טיפול הניתנת ליישום לכל מסגרת תיאורטית או גישה טיפולית, כולל טיפולים ארוכי טווח, ולהשתמש בו כלי טיפולי רב עוצמה בכל מרחב טיפולי באשר הוא.
פורמולציה בטיפול הדינאמי
פורמולציה של טיפול1 היא כלי שדרכו מתאפשר למטפל לאתר ולארגן את האינפורמציה העולה במפגש הטיפולי ולהבנותה לכדי מסגרת המחדדת את ההבנה הקלינית, מגדירה את המטרה המרכזית של התהליך הטיפולי, מייעלת ומנתבת את ההתערבות הטיפולית להשגת המטרה. הפורמולציה נועדה לעזור למטפל להבין ולראות את התנהגותו של המטופל, כמו את מחשבותיו ורגשותיו, ולעזור לו להבין מדוע הוא מתנהל בדרך מסוימת.2 היא מסייעת למטפל לשער כיצד המטופל עשוי להתנהג בעתיד בתוך המרחב הטיפולי ומחוצה לו ואף לנבא היבטים רגישים ועדינים בנפשו של המטופל (Sim & Gwee, 2005).
חלק מהכותבים מתארים את הפורמולציה כמפת טיפול, המספקת למטפל מבט כולל ומאפשרת לו לבחון האם הוא בדרך הנכונה כדי להגיע לתוצאות ולשמור שהטיפול מתנהל במסלול הרצוי (Mace & Binyon, 2005; Butler, 1998). דימוי המפה מדגיש את האפשרויות המגוונות העומדות בפני המטפל: בנתבו את הטיפול במפה, המטפל יכול להשתמש ברכב שבו נוח לו ביותר לנוע ולשנות את הרכב בהתאמה למטופל ולצרכיו.
במבט ראשון, חלק מהפונקציות של הפורמולציה עשויות להיראות כמו אלה של האבחנה (Mace & Binyon, 2005), שכן שני תהליכים אלה כוללים את המאמץ לסכם את המקרה הטיפולי. עם זאת, אבחנה היא סיכום של תווית (למשל באמצעות שימוש במונחי הפרעות פסיכיאטריות כמו פארנויה, סכיזופרניה, הפרעה דיסטמית) והפונקציה המרכזית בה היא סטטיסטית: הפרט מושווה לרשימת קריטריונים כדי למצוא התאמה מרבית בין התסמינים שהמטופל מראה לבין תסמינים של אחרים. הפורמולציה, לעומת זאת, היא דינאמית ומתארת רצף של שרשרת מרכיבים המתארים את הדינאמיקה המשתלשלת ממקור ההפרעה ועד לביטוי ההתנהגותי התפקודי. יותר מכך, היא נועדה ומאפשרת להסביר את הייחודיות של המטופל הספציפי, הגם שהוא שייך לתווית אבחנתית מסוימת. לפיכך, הפורמולציה יכולה למלא את הפער שבין אבחנה לטיפול (Sim & Gwee, 2005).
האפשרות שמספקת הפורמולציה להתייחס למאפיינים ייחודיים היא שמאפשרת לה גם לתווך בין התיאוריה לפרקטיקה: הפורמולציה נשענת על התיאוריה, והניסוח שלה צריך להיות מבוסס על תיאוריה ולשקף ניסיון ליישמה (Butler, 1998). יחד עם זאת, היא אישית יותר מההבנה התיאורטית שכן היא מתאימה את התיאוריה לאדם מסוים, ולכן מסייעת לבחור התערבויות טיפוליות מותאמות עבורו. מקוויליאמס (McWilliams, 1999) מציינת שעל ידי הבנת הדרך הייחודית בה האדם מארגן ידע, רגש, תחושה והתנהגות, המטפל יכול להיות מעורב יותר בתחומים אלה ולתרום לשיפורים בתחומי חיים אשר בהם המטופל ביקש עזרה מקצועית.
במאמר סקירה על ההיסטוריה של הפורמולציה הפסיכודינאמית ועדכונה עם הזמן, מחדד סאמרס (Summers, 2003) כי ביסודו של דבר אין הגדרה מוחלטת אחת לפורמולציה (וראו עמדה דומה אצל: Whitton, 2016; Kenofer, 2015). בספרות הענפה על נושא זה ניתן לראות כיצד מחברים שונים המחזיקים פרספקטיבות שונות על טיפול ניסחו את הפורמולציה באופנים מעט שונים. יחד עם זאת, יש קווים משותפים לניסוחים השונים המתייחסים למטרת השימוש בפורמולציה, והרצון להגדיר את מה שנמצא "בלב הטיפול" חוזר על עצמו בצורות שונות: עיסוק בתימה המרכזית של הטיפול ובשאלה לשם מה ואיך יתקיים התהליך הטיפולי.
ניסוח הפורמולציה דורש איסוף מידע על שרשרת אירועים עוקבים, והוא תוצר של אינטגרציה בין הרקע רלוונטי והמידע שנאסף לבין סדרה של מסקנות שיטתיות. המטפל נדרש לגבש הבנה קלינית ותובנה אינטגרטיבית ביחס לסיבת היווצרותו של רצף האירועים המסוים שעלה מאיסוף המידע, ביחס למשמעות הרצף עבור המטופל וביחס לאופן שבו המטופל מגיב ומרגיש במגוון סיטואציות. על הפורמולציה להסביר את אופי ועיתוי ההתפתחויות המרכזיות עד ההווה, ולאפשר תחזית של מה צפוי לקרות בעתיד. עליה להסביר תסמינים, מגבלות וקשיים לאור תופעות, אירועים ודפוסי התפתחות. על פורמולציה פסיכודינאמית להתייחס בתוך כך למערכת הבינאישית ולמנגנונים תוך-נפשיים, לקונפליקטים פנימיים, לקשיים התפתחותיים או לתהליכים לא מודעים.
ניסוחה של הפורמולציה הפסיכודינאמית, כסיכום של המצב הקליני, ראוי שיהיה תמציתי ככל האפשר ולא ייערב תחכום או מורכבות תיאורטית רבה (Butler, 1998; Mace & Beynon, 2005). על הניסוח להיות קומוניקטיבי ומובן דיו לאדם שעולם התוכן שלה אינו מוכר לו, כדי שהמטופל יוכל להבינה ולקחת חלק פעיל בגיבושה הסופי. ניסוח קומוניקטיבי ככל האפשר עשוי להביא את המטופל להבנה טובה יותר על עצמו, תפקודו והתנהגותו, באופן שלא חשב עליהם קודם. הצגת ההבנה של המטפל למטופל בשפה קומוניקטיבית מסייעת למטופל לחוש בטוח יותר בקשר המוצע לו כבר בשלבים מוקדמים של התהליך, להבין ולדעת משהו שלא ידע, או לא הכיר אותו כך על עצמו קודם. הניסוח הנגיש ושיתופו של המטופל בתהליך גיבוש ההבנות מקדמים את יצירתה המהירה של ברית טיפולית, השומרת על הדדיות ומזמינה את המטופל לעמדה אקטיבית ולאחריות על התהליך הטיפולי.
המוקד הטיפולי כדרך לעבודה על פורמולציה של טיפול
המוקד הטיפולי, כדרך לעבודה על פורמולציה של הטיפול, הוא מסגרת לחשיבה, הבנה וארגון החומר הקליני דרך התמקדות בתימה מרכזית אחת. המוקד נועד לחדד את ההקשבה של המטפל והמטופל לתימה המרכזית ולסייע להם לגייס את המשאבים הנפשיים לארגון החשיבה הקלינית ולביצוע השינויים המבוקשים. כפורמולציה, ניסוח המוקד נועד לשרטט את המפה הטיפולית בניסיון לתת משמעות לאינפורמציה העולה בטיפול ובהתאם לכוון את תחומי ואופן ההתערבות הרלוונטיים למטרתו.
למוקד הטיפולי ישנו היבט מבני הדומה לתפקידו המבני של הסטינג בטיפול ולתיחום שהוא יוצר: הסטינג הטיפולי אינו רק מבנה טכני של כללים או הליך ניהולי הבא לסדר מתי נפגשים, באיזו תדירות, כמה ומתי משלמים ועוד; לעצם קיומו ולשמירה עליו יש ערך תרפויטי בפני עצמו. גבולותיו מאפשרים למטפל ולמטופל להבחין בדינאמיקה המתקיימת על גבול הטיפול ובתוכו, לאתר ולהציע משמעות לאינפורמציה ולדינאמיקה המתקיימת בתהליך הטיפולי ובגבולותיו. הסטינג ותיחומו בכללים מוגדרים מספק מיכל שבו מתבצעת העבודה הטיפולית ושבו מתקיימת החקירה והעיבוד הנדרשים לתהליך שינוי. אני מציע להתייחס למוקד ולתיחומו מאותה עמדה. לטיפולים בגישות תיאורטיות שונות עשויות להיות מסגרות סטינג שונות, ויכולים אף להיות הבדלים בסטינג בתוך אותה גישה תיאורטית, המותאמים באופן אישי לדקויות של כל מטפל.
כך גם המוקד הטיפולי: אף שאת המוקד אפשר לנסח בווריאציות שונות, המוקד עשוי לתפקד כמסגרת בסיסית בעלת מאפיינים מבניים משותפים ולמפות עבור הדיאדה הטיפולית את המטרה ואת הדרך בה ילכו. המשגתה של "ארץ הפלאות" שבה שרויים המטפל והמטופל אמנם תלויה בתיאוריה, אך העבודה עם מוקד טיפולי מאפשרת להם, אם רק יבחרו בכך, לענות על שאלות כמו "לאן רוצים להגיע?", "כיצד לעשות זאת?" ו"איך יודעים כשמגיעים לשם?". הגמישות הרבה של המוקד כמבנה, המאפשר לנסח אותו תוך הישענות על טווח גדול של תיאוריות או של עמדות ייחודיות של המטפל, הופך את המוקד לכלי שימושי עבור מגוון רחב של מטפלים.
העבודה עם מוקד מעמתת את הצמד הטיפולי עם ההכרח לוותר על פנטזיה של העדר מציאות חיצונית שצריך להתחשב בה, להתארגן מולה ולהסתגל אליה. המוקד חותר להגדיר מטרה לטיפול, ואילו העדרה של מטרה מוצהרת מותיר על כנה את הפנטזיה כי הכול אפשרי ולכן אין צורך לעמול על היררכיה הנוגעת בשאלות כמו "מה רוצים יותר?", "מה נכון יותר?", ו"מה חשוב יותר להשיג?" שכרוכות בוויתור על השגת מטרות או משאלות חשובות פחות. במובן זה, המוקד משמש כפונקציה שאותה מכנה אוגדן (Ogden, 1994) "השלישי האנליטי" ביחס לדיאדה הטיפולית, הן בהיותו עוגן מציאותי המוסיף לדיאדה זווית התייחסות נוספת, והן בהיותו תוצר של הדינאמיקה הייחודית שהתפתחה בין המטפל למטופל מבלי שיהיה שייך לאחד מהם בלבד. ההיסחפות לדיאדה יכולה להיות מספקת ואף מענגת, אך היא משאירה את הטיפול והתהליך בעמדה רגרסיבית מכדי לחולל שינוי; כמו התהליך ההתפתחותי האנושי, גם התהליך הטיפולי נע מן השניים אל השלישי וזקוק לשם כך לפונקציה של "השלישי".
הצורך לוותר על "השגת הכול", על "הזהב הטהור של הפסיכואנליזה", כלומר על עיסוק ממוקד בעבר ובהתאם בטכניקות וסטינג דורשי רגרסיה הדורשות מרחבי זמן מתמשכים, עלה כבר אצל פרויד עצמו (1919), שהסביר כי בעתיד יהיה צורך להתיך ולשנות את המסגרת האנליטית וכתב: "תהא צורתה של הפסיכותרפיה אשר תהא, היסודות והמרכיבים החשובים ביותר יישארו אלה שהושאלו מהפסיכואנליזה הקפדנית ונטולת הפניות".3 תהליך מיצוי היסודות והמרכיבים החשובים ביותר מתממש דרך הרעיון של מוקד טיפולי, שעושה ברכיבים אלה שימוש שונה מהמקור, ואף מוסיף עליהם טכניקות עבודה.
המוקד מבטא את ההבנה המשותפת המתגבשת של המטפל והמטופל לגבי שלושה רכיבים: מצוקתו המרכזית המתמשכת של המטופל ושורשיה, כיצד הוא מתמודד עימה ומה הן התוצאות וההשלכות של התמודדותו במישור הרגשי חווייתי. במהלך הטיפול מחפשים המטפל והמטופל ביחד ומנסים להבין כיצד משפיעים שלושת הרכיבים אלה על אלה ומתחברים לחיי המטופל בהווה ולבסיס תלונתו ומצוקתו מהעבר. המטרה הטיפולית נגזרת מהמוקד, על שלושת רכיביו: המטרה היא שינוי ברכיבים וברצף הנוכחי ביניהם שהוביל למצוקתו של המטופל. עיקר התהליך הוא שינוי דפוסי ההתמודדות הנוכחיים המובילים לחוויה רגשית שלילית, וסיגול דפוסים מותאמים ומסתגלים יותר; כחלק מכך הטיפול עוסק בחקר הכאב הכרוני המתמשך, בניסיון לתת משקל שונה לקונפליקט הבסיסי ולכאב הנובע ממנו.
כעת אפנה לעסוק בהרחבה בכל אחד מהרכיבים הללו באמצעות התבססות על אינטגרציה של רעיונות תיאורטיים שונים מתוך ההגות על טיפול קצר מועד, העוסקים בכאב הכרוני המתמשך, דפוסי ההתמודדות עם הכאב והחוויה הרגשית.4
1. הכאב הכרוני המתמשך: בין עבר לעתיד
לצורך הגדרת מוקד הטיפול וזיהוי הסוגיה המרכזית שבה יעסוק הטיפול יש לזהות את מצוקתו המרכזית המתמשכת של המטופל, את שורשיה ואת השפעתה עליו גם כיום. לתיאור רכיב זה של המוקד בחרתי להשתמש במונח מפתח מהמודל הטיפולי הפסיכודינאמי מוגבל הזמן של ג'יימס מאן, "הכאב הכרוני המתמשך". במונח מאן מנסה לאתר את הבעיה הנושנה והמתמשכת שהשפיעה בעבר על המטופל, משפיעה עליו גם כיום וגורמת למצוקתו (Mann, 1982; וראו גם אצל שפלר, 2003).
זיהוי הכאב הכרוני המתמשך מכוון להבנת תלונתו של המטופל אל מעבר להתרחשות בהווה, והוא כרוך בחיפוש אחר תימה המשתחזרת בחיי המטופל ובאה לידי ביטוי ומימוש בתלונה הנוכחית. תלונתו העכשווית של המטופל נתפסת כקצה הקרחון של המצוקה, ויש לברר מה נמצא תחתיו, מהו הקונפליקט המרכזי שעימו המטופל מנסה שוב ושוב להתמודד ושגורר עימו כאב. מאן מדגיש את החשיבות של עמדה אמפטית, המעריכה את המטופל ואת מאמציו עד כה להתמודד עם הכאב המתמשך כמיטב יכולתו ומעודדת אותו. עמדה כזאת תורמת לביסוס הברית הטיפולית.
בהגדרתו, הכאב הכרוני המתמשך מתקיים לאורך כל חיי המטופל, וזהו כאב מתמשך המלווה בעיה ישנה, שכמו קיימת "מאז ומתמיד". לפי ההנחה הדינאמית שבאה לידי ביטוי במושג זה, ההיסטוריה ההתפתחותית של המטופל היא האחראית לכאב שהוא חש במפגש עם המציאות. לצורך איתור המצוקה וזיהוי המוקד הטיפולי חשוב אפוא לחקור את העבר של המטופל, שכן חקירה כזאת מחזיקה את הבסיס להיווצרותו של הכאב והקונפליקט שיצר אותו.
עם זאת, ולמרות הצורך לברר את ההיסטוריה המתמשכת של המטופל, חשוב לתחום באופן מודע ומכוון את רמת החקירה של העבר, שכן חקירת העבר אינה המטרה המרכזית – אלא ההווה ותפקודו הנוכחי של המטופל, גם אם הבנתם מנוסחת לאור העבר והשפעתו. כפו שציין הפסיכואנליטיקאי ג'ון בולבי בהקשר אחר, "ההתעמקות בעבר נדרשת רק כאשר זה מועיל להבין את הדרכים, התחושות וההתמודדות בעולמו הבינאישי של המטופל" (Bowlby, 1988). אם כן, בזיהוי המוקד הטיפולי כמו גם בעבודה עימו לאורך הטיפול, ישנו מתח תמידי בין ההווה לעבר. הכאב של המטופל מתעורר ומשתחזר כאמור במפגש עם המציאות העכשווית. לפי הפסיכואנליטיקאי ההתייחסותי סטיבן מיטשל, מציאות זו היא בראש ובראשונה מציאות של יחסים בינאישיים. לפי מיטשל, הצדדים המנוגדים בקונפליקטים הפסיכודינאמיים המרכזיים הם דפוסי יחסים, וקונפליקט הוא אינהרנטי לקשר (Mitchel, אצל ארון, 2013). מכאן משתמע כי ההבנה לגבי הכאב הכרוני המתמשך תתגלה במערכות היחסים הבינאישיים, ושם גם תתבצע העבודה הטיפולית המרכזית.
בתהליך איתור הכאב המתמשך מומלץ לחשוב עליו כמחזיק את המתח שבין שני קצוות, כלומר כביטוי של קונפליקט. מאן למשל, מציע לחשוב על הכאב הכרוני המתמשך בהקשר של אחד מארבעה "קונפליקטים אוניברסליים" שהוא זיהה: תלות-עצמאות, אקטיביות-פאסיביות, הערכה עצמית תקינה-נמוכה או לקויה, אבל או צער לא פתורים או מושהים. מצאתי כי ארגון החומר הקליני דרך ארבעת קונפליקטים אלה אכן עוזר לארגן את האינפורמציה למבנה מובן וברור יותר, ובוודאי בשלב ראשוני של התהליך. עם זאת, כדי לשקף במדויק יותר את הכאב הספציפי של המטופל הספציפי, חשוב לא להתקבע במסגרת חשיבה זאת בלבד, לאפשר תנועה גמישה בין ארבעת הקונפליקטים, כמו גם לצאת מהם להגדרות אחרות. למשל, אפשר לחשוב על המתח בין מה שהמטופל רוצה ומה שיש לו בפועל, בין רצונות שונים מודעים או לא מודעים, ועוד. המתח מחזיק את הפוטנציאל לתנועה מעמדה אחת לאחרת ואת הדחף לשינוי.
לפי ניסיוני, מונח ה"כאב כרוני מתמשך" הוא חלק מטרמינולוגיה קומוניקטיבית שעוזרת ליצור ברית טיפולית מהירה וחזקה עם מגוון רחב של מטופלים. יש בה כדי לעורר את המוטיבציה של המטופל לתהליך הטיפולי ומכאן שגם להפחית נשירה מהטיפול.
2. דפוסי ההתמודדות
רכיב נוסף בהגדרת המוקד הטיפולי הוא הדרך שבה המטופל מתמודד עם הכאב הכרוני המתמשך. ההנחה הבסיסית הינה כי המטופל מנסה לפתור את הקונפליקט ולאזן את המתח ואת הפער שבין קצותיו כדי לצמצם את הכאב, וכי הוא עושה כמיטב יכולתו להתמודד עם הכאב. במונחים דינאמיים, דפוסי ההתמודדות מתבטאים במנגנוני ההגנה האופייניים למטופל; אולם מצאתי שהמונח "דפוסים" קומוניקטיבי יותר ומאפשר מרחב התבוננות פתוח יותר.
למונח "דפוסי התמודדות" מקום של כבוד במודל של טיפול דינאמי קצר מבית המדרש של קבוצת התיאורטיקנים המוכרת בשם Venderbilt Group (Coren, 2001). המודל של קבוצה זאת לטיפול דינאמי קצר מועד בנוי סביב הרעיון שלפיו המטופל ממולכד בתוך דפוסי התמודדות בלתי מסתגלים חזרתיים (CMP: Cyclical Maladaptive Patterns). דפוסי ההתמודדות של המטופל נתפסים במודל זה כביטוי לניסיונותיו להתמודד עם הכאב ועם המצוקה ולהתגונן מפניהם. דפוס ההתמודדות המסוים שנבחר משקף את רמת יכולתו של המטופל לאזן או להפחית את הכאב (ולו זמנית או חלקית) על פי מירב משאביו, כישוריו ויכולותיו ביעילות המירבית האפשרית עבורו בזמן נתון ובנסיבות מסוימות. כל דרך חלופית נתפסה מבחינתו כמאיימת, מסוכנת, וכואבת אף יותר מזו שבחר. זוהי עמדה אמפטית אשר מרחיקה את המטפל משיפוטיות וביקורתיות ביחס לדפוסי ההתמודדות של המטופל.
עמדה זו הומחשה באמצעות דימוי של חייל הנמצא בשדה הקרב וחופר שוחה כדי להגן על עצמו, אך נשאר בשוחה גם כאשר המציאות סביבו השתנתה (Levenson, 2010). כלומר, בנקודת זמן שהקרב הסתיים, וכאשר המציאות שונה משהייתה בעת כניסתו לשוחה, החייל יכול וצריך לצאת מן השוחה, כלומר מן הדרך בה התגונן בעת הקרב. אולם דפוס ההתגוננות שלו ממשיך להפעילו ומשתמר באופן חזרתי הגם שכעת הוא אינו נחוץ כלל. הדפוס שהיה יעיל בנקודת זמן מסוימת, ושהיה בו פתרון למצוקה, הופך ללא יעיל בזמן אחר. קיבעונו והחזרתיות שלו, הופכים אותו לדפוס לא מותאם, ובלתי מסתגל למציאות הנוכחית. ככזה הוא מצמצם את עולמו ומשאיר אותו בחוויית האיום המתמשך. מה שהיה פעם פתרון הופך בנקודת זמן אחרת לבעיה. בהמשך לדימוי זה, הטיפול נועד לעזור ל"חייל" להבין את התמקמותו וסיבותיה, ולשנות את דפוס ההתמודדות שלו כך שיותאם למציאות השונה. על המטפל לעזור לו לצאת מהחזרתיות של פעולתו ההגנתית, שאינה מותאמת למציאות חייו בעת הנוכחית.
3. החוויה
שני הרכיבים הראשונים של המוקד יוצרים רצף שדרכו ניתן להבין מהו הקונפליקט המרכזי או הכאב המתמשך של המטופל, וכיצד הוא מנסה להתמודד עימו. הרכיב השלישי מאתר ברצף זה את החוויה הרגשית של המטופל: מה חש אותו "חייל" בהיותו בתוך המערכת ההגנתית הלא מותאמת שלו, וכיצד הוא חווה את עצמו והעולם הסובב, כתוצאה מדרכו להתמודד .
החוויה הרגשית היא תולדה של הרכיבים הקודמים ברצף – המצוקה והאופן בו המטופל התמודד עימה בעבר ומתמודד עימה כיום. בעצם פנייתו של המטופל לטיפול יש עדות לכך שאופן התמודדותו לא הביא למזור, לאיזון בקונפליקט. כתוצאה, המצוקה ממשיכה להתקיים בעוצמה המובילה אותו לחפש עזרה ופתרון אחר מ"הדפוס החזרתי הלא מסתגל" (CMP) שאותו נקט עד כה. אי הצלחתו לגבש דפוס יעיל דיו לרוב מוביל אותו לחוויה רגשית בעלת גוון רגשי שלילי. הניסיון הוא לאתר את הרצף שהוביל את המטופל לחוויה אותה הוא מתאר, כגון דיכאון, כעס, בדידות.
פעמים רבות מטופלים מביאים את החוויה שלהם כאינפורמציה ברורה ונגישה להם יותר מרכיבים אחרים של המוקד. אינפורמציה זו מחזיקה את קצה החוט שדרכו יכול המטפל לאתר את שאר הרכיבים של המוקד, המחזיקים ונותנים מובן ומשמעות למצוקתו. החלוקה לרכיבים השונים נועדה לעזור למטפל להבחין באופן המותאם למטופל מהו בגדר כאב, מה מוגדר כדפוס ומה הוא רגש או חוויה, וכך למקם את האינפורמציה במבנה המארגן את החומר הקליני ומסייע להבין במה הטיפול אמור לעסוק ואיך הוא אמור להתנהל.
כדי למקד את תשומת הלב והערנות של המטפל לעולם הרגשות של המטופל אפשר להיעזר בהבנייתו של מאן, אשר מתייחס לחמישה רגשות בסיסיים כאבות טיפוס של כל קשת הרגשות האנושיים: עצב, כעס, שמחה, בהלה ואשם (Mann, 1973, 1982). השימוש במבנה זה של חמשת הרגשות יעיל ומארגן ומאפשר לשרטט מפה ראשונית המתארת ומשקפת נאמנה את הרגשתו וחווייתו הייחודית של המטופל. גם כאן, חשוב שלא להיות שבוי במבנה המוצע או בקטגוריה זו או אחרת, אלא רק להיעזר בו ככלי שיאפשר להגיע לרזולוציה מדויקת יותר במהשך.
זיהוי הרכיב הרגשי בתוך הרצף של שלושת הרכיבים מאפשר לא רק להבין את חווייתו הרגשית של המטופל ומה יצר אותה, אלא גם לשער מה המטופל צפוי להרגיש בכל עת שהוא מתמודד עם הכאב בדרכו ה"לא מסתגלת דיה" בחיי היום יום. לא פחות מכך, הוא מאפשר לשער כיצד רכיב זה עשוי להופיע בעבודה הטיפולית בכאן ועכשיו, במרחב הטרנספרסיאלי הבינאישי המתקיים בחדר הטיפולים. החוויה הרגשית בכאן ועכשיו הטיפולי וביחסי ההעברה היא היבט מרכזי של הטיפול לפי גישות שונות (Ferenczi and Rank, 1924; Alexander and French, 1946; ארון 2013) ובכללן בכמה מהגישות של טיפול דינאמי קצר (Davanloo, 1990, 2000; Bridges, 2005; Osimo & Stein, 2012) וטמון בה פוטנציאל לחוויה מתקנת (corrective emotional experience; Alexander and French, 1946). המרחב הטיפולי החווייתי מתקיים במרחב הבינאישי של הדיאדה הטיפולית שבו משוחזרות מערכות יחסים ברמה מודעת ולא מודעת, ולכן העבודה על הקשר ודרכו היא חיונית. בשל היותה ממשית, חווייתית ורגשית, דינאמיקה בינאישית מחזיקה את הפוטנציאל התרפויטי יותר מכל מימד אחר.
בהקשר של זיהוי המוקד הטיפולי, ההנחה היא כי במישור הטרנספרסיאלי טמונה אינפורמציה רבת ערך ביחס לתכנים ודינאמיקה שמנגנונים הגנתיים ומילוליים עלולים להסתיר ולהרחיק. אבשלום (2010) טוען כי המוקד האמיתי של המטופל יתגלה תמיד בלא מודע, ויתבטא במישור הטרנספרסיאלי הסמוי ולא ברובד הגלוי של השיח. לפי הפסיכואנליטיקאי דניאל סטרן ועמיתיו (Stern et al., 1998), האינטרקציה הבינאישית מחזיקה בתוכו רגעים ייחודיים שאוצרים ידע מיוחד המקדם את השינוי הטיפולי, ידע שהינו התוצאה של המפגש הבינאישי – ולא של הפרשנות או התובנה. דרך הרכיב החווייתי משוחזרים שני רכיבי המוקד הראשונים (הכאב ודפוסי ההתמודדות) וכך אפשר לעבוד עליהם באופן ישיר וממשי. את החשיבות של החוויה הממשית בתוך התהליך אפשר להמחיש באמצעות הדימוי של אדם המנסה ללמוד שחייה בהתכתבות: התובנות שיגיעו מהחומר הכתוב או מצפייה פאסיבית חשובות, אך כל עוד האדם לא יכנס למים הוא לא ילמד לשחות. כדי לשחות חייבים להתנסות. כך בטיפול, כדי לשנות את מערכות היחסים של המטופל, המטופל חייב להתנסות במערכת יחסים שבתוכה הוא מקבל הזמנות לחקור, להבין, להתאמן ולשנות. ללא העבודה על הכאן ועכשיו החווייתי הבינאישי, המטופל יישאר "מחוץ למים".
הפסיכואנליטיקאית פרידה פרום רייכמן מצוטטת כפי שאומרת ש"מה שמטופל צריך זו התנסות לא הסבר" (אצל: Levenson, 2010). חשוב לציין כי בהדגשת החשיבות התרפויטית של החלק הרגשי בטיפול אין הכוונה לביטול חשיבותה של ההבנה אלא להציע כי החיבור בין החוויה להבנה הוא המפתח ליעילות הטיפול, וכי שני המשתנים הללו אינם נפרדים אלא מתקיימים כל העת כמעין דמות ורקע זה של זה.
העבודה עם המוקד הטיפולי
1. שלב איתור המוקד:
כדי להשתמש במוקד הטיפולי כמפה של הטיפול יש לאתר אותו ולזהות את מרכיביו כבר בתחילת התהליך, ולבנות סביב ניסיון זה את תהליך האינטייק. כאשר לא עובדים עם מוקד, לרוב האינטייק מכוון לאיסוף "אינפורמציית רוחב" היסטורית והתפתחותית של המטופל; לעומת זאת, באינטייק המתבצע תחת מסגרת של איתור מוקד, חיפוש האינפורמציה חותר יותר "לעומק", לברור מעמיק יותר של אינפורמציה מסוימת ולא של אחרת. חיפוש כזה יאסוף אולי פחות אינפורמציה ויסקור פחות נושאים, אך יעמיק בתחומים מוגדרים המתקשרים להשערה על רכיבי המוקד.
עמדה זו מחזיקה מתח הנע בין הרצון של המטפל לאפשר איסוף אינסופי של אינפורמציה רחבה על המטופל, באווירה נטולת מגבלת זמן ומטרה מרכזית ממוקדת, לבין הרצון להתמקד ולאתר את הכאב המרכזי ושורשיו שהביאו את המטופל בנקודת הזמן הנוכחית לטיפול. מהמטפל נדרש כבר בשלב זה להתמודד עם הצורך לוותר על איסוף אינפורמציה מלאה. הוויתור הוא על מה שנתפס באותה נקודת זמן כאינפורמציה שולית יחסית, והוא נדרש כדי לאתר ולעבוד עם תימה מרכזית בתלונתו ובחייו של המטופל.
המהירות והמיידות באיתור המוקד והעבודה לאורו לא מלוות ביומרה לדיוק מן ההתחלה, ואין בהן משום אשליה על יכולת מאגית של המטפל לזהות מוקד רלוונטי במהירות שיא. בשלבים הראשונים של ההיכרות עם המטופל, המוקד המנוסח כולל השערות עבודה זהירות בלבד, שנמצאות בבדיקה הדדית ושיח משותף עם המטופל. כפי שמצוין בספרות על הפורמולציה הטיפולית בכלל, גם הניסוח של המוקד הוא השערתי בטבעו וככזה אינו חייב להיות מדויק ומושלם על מנת להיות מועיל. הוא יכול להתגבש במהלך הטיפול ועם התקדמותו ולעבור תיקונים ועדכונים כחלק מהתהליך (Butler, 1998). בהמשך, בכל נקודת זמן של התהליך, על המטפל לבחון את התוכן והתהליך אל מול השערותיו או הצהרתו יחד עם המטופל ולבדוק כיצד כל רסיס אינפורמציה שנוסף ומרחיב את ההבנה והעבודה על מה שעומד "בלב העניין" ושבו העבודה הטיפולית מתמקדת. בתחילת הדרך ה"מפה" תשורטט בקנה מידה קטן, וככל שאינטראקציה עם המטופל תימשך, המוקד ילך ויתבהר וקנה המידה של המפה ילך ויגדל.
החיפוש אחר המוקד יחל בברור אקטיבי של תלונת המטופל וביטוייה הגלויים וימשיך בניסיון לאתר את ביטוייה הסמויים והלא מודעים שבאים לידי ביטוי בדינאמיקה של הקשר הבינאישי בין המטפל למטופל, מתוך הנחה שביטויים אלה מייצגים את קצה קרחון של המוקד הרלוונטי לטיפול. רכיבי המוקד יכוונו את שאלות והתערבויות המראיין מתחילת המפגש, תוך בדיקה מתמשכת הן של תכנים והן של תהליכים בינאישיים טרנספרסיאליים היכולים להעיד על כל אחד ממרכיבי המוקד.
תהליך איתור המוקד בשלב האינטייק, שנעשה במשותף עם המטופל, הוא עבודה טיפולית לכל דבר, שכן הוא מוביל הן לתובנות והן למפגש בינאישי חווייתי. לארגון ההבנה הקלינית באמצעות המוקד הטיפולי יש את הפוטנציאל לתת משמעות לחומרים שטרם ארגונם היו חסרי משמעות, לא מובנים ומאורגנים דיים, לעבור מ-non sense ל-sense. במונחיו הפסיכואנליטיים של ביון, זהו תפקידה של פונקציית אלפא (לנדאו, 2009). "מפת הדרכים הטיפולית" שמשרטט הצמד הטיפולי בעבודה משותפת על המוקד, מפה שהרזולוציה שלה הולכת וגוברת במהלך המפגשים, הופכת את העולם הפנימי והבינאישי למובנה, מובן וקוהרנטי יותר, כלומר לבעל יותר sense. בבירור המשותף עם המטופל של המשמעות של מה שקורה לו בחייו ובהפקת תובנות משותפות לגבי מצוקתו המתמשכת על ביטוייה היום יומיים ועל קשייו התפקודיים יש משום אקט טיפולי העומד בפני עצמו.
בנוסף, כפי שנכתב בספרות על הפורמולציה (Kenofer, 2015), גם המוקד הטיפולי הוא בגדר יצירה הנולדת מהאינטראקציה בין המטפל למטופל ומשקפת את שניהם. לשם כך על המטפל לצאת מעמדת "היודע" החד צדדית האורתודוכסית. בתהליך הגיבוש המשותף של המוקד נוצרת דינאמיקה בינאישית מכבדת, העולה בקנה אחד עם הראייה ההתייחסותית של הדינאמיקה הטיפולית כתוצר הדדי של שני השותפים למפגש.
2. אקטיביות בשמירה על המוקד ובהתמקדות ב"כאן ועכשיו"
בעבודה עם מוקד, המטפל נדרש לעמדה אקטיבית לאורך הטיפול על מנת שלא לאבד או להזניח את המפה ששורטטה לטיפול ומכוונת להשגת מטרתו בדרך יעילה ככל שניתן. עליו לשמוע ולאתר בכל אינטראקציה או שיח במרחב הטיפולי את רכיבי המוקד ואת ביטוייו השונים. עמדה פאסיבית תגרום לזליגה אל תימות המרחיקות את המטופל והטיפול ממה שהוא אמור להשיג וממה שנמצא "בלב העניין". המטפל נדרש לגלות אקטיביות בשמירה על המוקד בן ברמת התוכן והן ברמת התהליך: בשמירת השיח הטיפולי על המוקד ובעבודה דרכו על ה"כאן ועכשיו" של מערכת היחסים הבינאישית שנוצרת בתוך המרחב הטיפולי.
מבחינת התוכן, המוקד תוחם את נושא החקירה בטיפול ולכן יש צורך לשמור על גבולותיו ו"להציב שומרים" כדי להישאר עם התימה המרכזית עבור המטופל ותפקודו בחיים. עליו לבדוק כל העת מה שייך למוקד ויש להרחיב ולהעמיק את ההבנה לגביו, ומה מסיט את העבודה לפריפריה פחות משמעותית. ללא שמירה אקטיבית המוקד יתמוסס, והצמד הטיפולי ימצא עצמו בעמדתה של אליס, שהרי "אם לא משנה לאן רוצים להגיע, אז לא משנה לאן הולכים".
מבחינת התהליך, כדי שלא לסטות מהמוקד על המטפל לשמור באופן אקטיבי על העבודה ברמה של כאן ועכשיו. בעבודה עם מוקד יינתן פחות מקום לחקירת מערכות היחסים של המטופל עם דמויות מהעבר ותחת זאת יושם דגש על חקירת ההווה ועל מערכת היחסים של הכאן ועכשיו, חקירה של ההעברה וההעברה הנגדית. ההתעמקות בעבר נדרשת רק כאשר היא תורמת להבנת עולמו הבינאישי הנוכחי של המטופל (Bowlby, 1988).
האקטיביות של המטפל יכולה להתבטא באופנים שונים: מטפל אקטיבי יכול להיות דיירקטיבי ומתעמת (Sifneos, 1991; Davanloo, 1989, 1990, 2000) אך הוא יכול להיות פחות דיירקטיבי ולפעול בצורה רכה יותר, שאינה מתעמתת או מעוררת חרדה (Malan, 1976). למשל, במודל שלו לטיפול קצר מועד הפסיכיאטר דיוויד מאלאן מציע עבודה אקטיבית מאוד השומרת על מוקד טיפולי בדרך לא מתעמתת, באמצעות הבחירה הסלקטיבית שהוא מפעיל על התערבויותיו או הזנחה של תכנים. גם המטפל המתעמת וגם המטפל ה"מתאמת" – כלומר זה המאמת את התכנים בדרך אחרת ועדינה יותר – מבררים באופן אקטיבי באמצעות טכניקות שונות את האמת הפרטית של המטופל.
האקטיביות של המטפל היא בראש ובראשונה עמדה פנימית, שלא תיראה בהכרח כהתנהגות פעלתנית או מילולית כלפי חוץ. לחידוד היבט זה אפשר להיעזר בדימוי של ברבור המשייט ברכות חלקה וזורמת על המים: לצופה מהצד נראה כאילו השיוט מתבצע ללא כל מאמץ, אך אם רק נתבונן ברובד שמתחת לפני המים, נוכל להבחין באין סוף תנועות ברגליו של הברבור, המאפשרות את התקדמותו ומאיצות את תנועתו. מתחת לפני המים ישנה פעילות רבה ומתמשכת, גם אם היא אינה נראית כלפי חוץ. אקטיביות אין פרושה דחיקה והאצה לא מותאמת של התהליך או התנהגות תוקפנית. היא מותאמת למטפל, למטופל ולתהליך הטיפולי. יחד עם זאת, מטפל אקטיבי לא רק ממתין להתפתחות התהליך הטיפולי: עליו לקדם את התהליך ולקחת את חלקו הראוי והנדרש בקידום זה.
מניסיוני, פעמים רבות המטפל מבין וקולט מה "עומד בלב העניין", מה הכאב הנוכחי הדורש עיבוד, אך נמנע מלגעת בו, ולו בצורה רכה וזהירה, בשל הקושי שלו לגעת בתכנים כואבים או מכאיבים. אמנם, יש רציונל פנימי בגישה המצדדת בעמדה של זרימה נינוחה ופאסיבית עיקרה, של שמיעת תכני המטופל ללא כל מסגרת או הכוונה; איני מטיל ספק ברלוונטיות ואף בצורך החיוני של עמדה זו עבור חלק מהמטופלים, אך חשוב להביא בחשבון שהיא עלולה לשמש כדפוס הגנתי הימנעותי המשבש או מעכב את השגת המטרה הטיפולית. המתח בין עמדה אקטיבית והמאמץ המתמשך שהיא דורשת לבין עמדה פאסיבית, כמו גם המתח המתמשך בין נגיעה בכאב להימנעות ממנו בשל קושי או חשש של המטפל הם נחלת כל תהליך טיפולי ונמשכים לכל אורכו.
לאור זאת, המטפל נדרש תמיד לערנות מחודדת כדי לא להתחפר או להיתקע בעמדה הימנעותית כתוצאה מחששו שלו, מהקושי שלו לגעת בתכנים כואבים או מהמאמץ האקטיבי הנדרש ממנו. הכרחי כי המטפל יבדוק עם עצמו שמא הוא נמצא בעמדה המאפשרת לו להימנע ממאמץ אקטיבי ומתמשך בשל הנוחיות שלו עצמו, או מכל סיבה אחרת שאינה נובעת מצורכי המטופל והטיפול. הבדיקה העצמית צריכה לברר האם הרציונל והעמדה המתלווה אליו יוצרים ברית טיפולית הימנעותית: בברית כזאת, השותפים לתהליך מאשרים זה לזה באופן מודע ולא מודע כי המאמץ והמתח הנלווה לטיפול, או הנגיעה, הידיעה והשינויים המכאיבים הטמונים בתוכו הם בלתי נסבלים ויש להימנע מהם. ברית טיפולית הימנעותית עלולה לחבל בתהליך הטיפולי, להשאיר על כנם את הכאב הכרוני ואת דפוסי ההתמודדות הבלתי מסתגלים ולהנציח את הסבל והמצוקה.
חלק מהטיעונים נגד עבודה אקטיבית הממוקדת בתימה נשענים על חשיבות עמדת "אי הידיעה" במרחב הטיפולי, ונפוצה מאוד ההתייחסות לביטוי הידוע של ביון לפי יש להגיע לפגישה הטיפולית "ללא זיכרון, ללא תשוקה (וללא הבנה)" (Bion, 1967). הטענה, היא שעמדה אקטיבית וממוקדת-תימה עלולה לפגוע בקשב החופשי והחיוני של המטפל. אולם אני מבקש להציע שהאקטיביות הנדרשת בתהליך העבודה עם המוקד אינה סותרת את העמדה של ביון אלא מתקיימת בתוכה ומתוכה, שהרי המוקד לא מספק "ידיעה" ולא מחליף את ה"לא נודע": המוקד משמש ככלי בתנועה של הרצון לדעת עוד ואחרת. הידיעה, והידיעה האחרת הנוספת החדשה, תתממש דרך מרחב טיפולי אשר מאפשר ומזמין לחיות את החוויה הנוכחית – מרחב שלשם שימורו יש צורך אקטיביות של המטפל.
3. מיידיות העבודה עם מוקד והצהרה על תוכנו
בעבודה עם המוקד המטפל נדרש להביע את הבנותיו – ולו החלקיות – מייד כאשר הוא מצליח לגבש השערה ביחס רכיב זה או אחר של המוקד. במסגרת הטיפול קצר המועד, שממנו לקוח הכלי של המוקד, הצורך לנסח מוקד טיפולי מייד בתחילת הטיפול הכרחי וחוסר יכולת לאתר מוקד במהירות מהווה קונטרה אינדיקציה לעבודה במודל זה. אולם גם בטיפול ארוך טווח נדרש המטפל נדרש לנסח כבר בתחילת הטיפול השערות מהירות על הפורמולציה האפשרית (Mace & Binyon, 2005). הצהרה על ההבנה המתגבשת נועדה לקדם את גיוס המשאבים ההדדי למשימה המרכזית של הטיפול. כאשר הניסוח נוגע במצוקה ובחוויה הממשית של המטופל, ומצליח לארגן אותה או חלקים ממנה באופן מובן יותר מכפי שהבין או ידע קודם להצהרה, נוצר כבר בשלבים ראשונים אפקט תרפויטי בעל ערך, המזין ומגביר את הברית הטיפולית.
כפי שצוין, הזהירות והצניעות של מידת ההבנה מגולמים באמירה כי המטפל מביע את השערותיו, לא את ידיעתו, ומזמין את המטופל לחשיבה ולברור. לשיח המתפתח סביב תהליך זה יש משמעות טיפולית רבה. התערבות מיידית כזאת לאור השערות המוקד כבר בשלבי המפגש הראשונים מכונה "אינטרפרטציית ניסיון" (Malan, 1976) או "טיפול ניסיוני" (Davanloo, 1989, 1990, 2000): כמוה כשליחת בלון ניסוי הבודק אם, איך ובאיזה קצב התהליך יכול להתקדם. עמדה זו מאתגרת את הקצב הנינוח והמתמשך של הטיפול, ודורשת עבודה מאומצת מתמשכת. הקצב הנכון לתהליך יכול להשתנות בין מטפל למטפל ולהיות אחר עבור כל מטופל.
אחת ההסתייגויות שלרוב עולות ביחס למיידיות הצהרה של המטפל על הבנתו ביחס למוקד, לאחר מפגשים בודדים בלב, נוגעת לחשש בדבר יכולתו של המטופל לקלוט הבנה זאת. כדי להתמודד עם אתגר זה חשוב שעוד טרם ההצהרה תיעשה עם המטופל עבודה מקדימה על רכיביו השונים של המוקד ויינתן תוקף לכל אחד מהם. בעת הצהרת המטפל על הבנתו, המטופל שומע באופן מסודר את הרצף והחיבור בין הרכיבים השונים, אך חשוב שהרכיבים עצמם יהיו כבר מוכרים לו. למעשה, אם המטופל ימצא עצמו מופתע מהצהרת המטפל סביר להניח שנעשתה עבודה חלקית בלבד.
אם כן, ההצהרה "אורזת" את כל רכיבי מוקד ומציגה אותו למטופל לצורך לבדיקה, הרהור וערעור – כדי לאשרה סופית או לתקנה ולהתאימה באופן מדויק יותר. הגדרת המוקד אינה תהליך חד צדדי, וההחלטה על התימה המרכזית של הטיפול מתקבלת על ידי שני השותפים לתהליך, תוך הכרה בשיתוף הפעולה ובאחריות ההדדית של שני השותפים לטיפול. יש בתהליך זה הזמנה של המטופל לעמדה רגרסיבית פחות ואקטיבית יותר.
4. בקרה על השערות המוקד
בספרות על הפורמולציה הדינמית ישנן גם הסתייגויות חשובות שרלוונטיות גם לעבודה עם המוקד הטיפולי. ראשית, חשוב שהמטפל יכיר בכך שהניסוח שהוא מציע לעולם אינו שלם, שכן במהותו הוא מציב במרכז ומאיר מאפיינים מסוימים, בעודו משאיר ברקע אחרים (Kenofer, 2015). נקודת המבט שמציע המטפל בהכרח תהיה שונה מהאופן שבו המטופל חווה את המצב, ויותר מכך: ספק אם שני מטפלים המתבוננים במטופל ידגישו את אותם היבטים בפורמולציה שינסחו.
בנוסף, דימוי המפה מסייע לזכור שהמפה היא לא המציאות עצמה, גם אם היא מסייעת לנו לנווט במציאות. נקודה זאת מחדדת את ההכרח כי המטפל יישאר ער וקשוב לאינפורמציה העולה בטיפול ויבדוק כל העת עד כמה משקפת המפה את המציאות של המטופל, כדי לא לכפות אותה כאשר אינה מתאימה. על המטפל להיזהר שלא להתמלכד בתוך הפורמולציה שהציע, ולשמור שהיא לא תפריע לו לקלוט את המתרחש בהווה המיידי (Kenofer, 2015). בהקשר זה, בספרות מודגש כי הפורמולציה היא תוצר השערתי ביסודו של צילום מצב נקודתי, שיש לעקוב אחריו ולא לקבעו כנתון. ברוח זה, חשוב שהמטפל יפתח ויחדד את ניסוח המוקד במהלך הטיפול, ויפעיל בקרה מתמשכת כדי לבדוק את ההשערות ולבחון האם המוקד שהוצע אכן מצליח לגעת "בלב העניין", בתימה מרכזית המשמעותית של המטופל. תהליך הבקרה המטפל מחייב שיח וברור מתמשך עם המטופל עצמו על ההשערות בניסיון לתקף אותן. בנוסף לכך, המטפל יכול לשאול את עצמו את השאלות הבאות:
- עד כמה המוקד שנבחר, על חלקיו השונים, עקבי ומשתלב עם המסגרת התיאורטית?
- האם המוקד שנבחר מצליח לחבר ברצף הגיוני בין הסימפטומים עליהם מתלונן המטופל לבין מצוקתו, כאבו המתמשך, אופן התמודדותו וחווייתו הרגשית שהינה תולדה של התמודדות מתמשכת זו?
- האם המוקד הנבחר מתאים להיסטוריה של המטופל, כמשקף בעיה נושנה ("כאב כרוני")?
- האם המוקד הנבחר מצליח להסביר את האירועים שבהם המטופל מתקשה לתפקד וחווה מצוקה חריפה?
- האם המוקד הנבחר מאפשר לצפות תפקודים והתנהגויות של המטופל בחייו היום יומיים ובחדר הטיפולים?
- האם העבודה עם המוקד שנבחר מצליחה לתת משמעות והסבר להתנהגותו ותפקודו של המטופל במעגלי חייו השונים ובאינטראקציה בתוך הטיפול?
- האם העבודה עם המוקד שנבחר אכן מזרזת ומקדמת תהליכים בטיפול?
לסיכום
המוקד הטיפולי הוא דרך עבודה על פורמולציה של טיפול באמצעות תחימה של תימה מרכזית אחת. המוקד נבחר לאחר תהליך ברור קצר אך מעמיק שראשיתו כבר ברגעי המפגש הראשונים עם מטופל, והעבודה דרכו ממשיכה לאורך כל הטיפול. כפורמולציה של הטיפול, הוא מספק מסגרת לארגון החומר הקליני במרחב הטיפולי ומשמש כמעין מפת דרכים עבור הטיפול. ארגון החומר דרך מוקד מאפשר למטפל לתת משמעות לתכנים ולתהליכים המזוהים בחיי היום יום של המטופל ובטיפול עצמו. ללא מבנה שכזה, השותפים לתהליך ימצאו עצמם מהלכים במרחב הטיפולי ללא מטרה מוגדרת ויתקשו לתת משמעות לתכנים ולדינאמיקה המתרחשת במפגש הטיפולי. לכן, אף שמקורו המושגי של הכלי מגיע ממודלים של טיפול קצר מועד, השימוש בו יכול לשרת כל מסגרת טיפולית, בין אם המבנה המוצע יתרום להבנה של הטיפול כולו, של חלקו, או של שעה טיפולית כיחידה בפני עצמה.
דרך ההבניה של המוקד ורצף הרכיבים המרכיבים אותו, המטפל מגיע להבנה טובה יותר לקשייו של המטופל והדינאמיקה שלהם מעבר לתווית האבחנתית, ולמאמצים שעושה המטופל להתמודד עם הקשיים. ההבנה המתגבשת מפחיתה את השיפוטיות של המטפל ומגבירה את האמפתיה למטופל, אשר נתפס יותר כאדם סובל שמנסה כמיטב יכולתו להתמודד, כאנושי יותר ולא רק כבעל פתולוגיה.
חשיבותה של הפורמולציה כמיומנות קלינית הכרחית בטיפול ובתהליכי ההכשרה של מטפלים זכתה להכרה נרחבת בספרות המקצועית. היכולת לגבש פורמולציה פסיכודינאמית של מקרה נחשבת על ידי רבים למיומנות קלינית החיונית לכל מטפל (Mace & Binyon, 2005). יחד עם זאת, מיומנות הכנת הפורמולציה אינה נלמדת דיה, ויישומה בפרקטיקה הקלינית מצומצם (Sim & Gwee, 2005). כחלק מכך, גם במוקד – כדרך לעבודה על פורמולציה של טיפול – נעשה שימוש מועט ביחס לתרומתו האפשרית, כולל בטיפולים שבהגדרתם או בפועל הם קצרי טווח. בניסיון להבין את מיעוט השימוש בכלי, נראה שיש לקחת בחשבון כי אף ש-82% מהמטפלים מדווחים כי הם עוסקים בטיפול קצר מועד, חלק ניכר מהם עושה זאת עם הכשרה מועטה או ללא כל הכשרה במודל טיפול זה (שפלר, 2003). מכך אפשר להסיק כי המיעוט בשימוש במוקד ובניסוח פורמולציה נעוץ בחלקו במחסור במיומנות או ברתיעה ממה שנתפס כמורכבות יתר של המשימה.
בנוסף, יתכן שמיעוט השימוש בכלי מושפע גם מן התפיסות הדוגלות בעמדה פאסיבית של המטפל ורואות את המטפל כמי שאמור לאפשר לטיפול להתנהל ללא הכוונה. מעמדה אורתודוכסית זאת משתמעת סתירה בין עריכת פורמולציה לטיפול לתהליכים של הקשבה גמישה, אך כפי שהוסבר לעיל, בתפיסה שהוצגה כאן של המוקד הטיפולי אין כלל סתירה.
אני תקווה שהמאמר הנוכחי יסייע לאתגר את ההימנעות מניסוח פורמולציה, ויותר מכך - שניסוחה בעזרת רכיבי המוקד הטיפולי הקומוניקטיביים יאפשר להפכו לכלי פרקטי וזמין לכל מטפל ולהיטיב עם הטיפול, המטפל והמטופל כאחת בעבודה פרטנית או מערכתית.
הערות
- בספרות באנגלית נידונה הפורמולציה באמצעות שני מונחים שונים המכוונים לאותה פונקציה: Case Formulation ו-Case Conceptualization (Mace & Binyon, 2005). בעברית, פורמולציה משמעה גיבוש, עיצוב צורה וניסוח. החלופה העברית למילה הלועזית כפי שנקבעה על ידי האקדמיה ללשון העברית היא מִתְכּוּן, והיא מתייחסת לחיבור של מרכיבים שונים על פי נוסחה מוגדרת, המכתיבה את המינון שלהם ואת דרך חיבורם. לשם הנוחיות אשאר עם המונח פורמולציה.
- אף שהשימוש בפורמולציה נעשה על פי רוב במסגרת עבודה פרטנית, נמצא כי העבודה המערכתית עם צוותי טיפול בין-מקצועיים על ניסוח פורמולציה סיפקה לצוות מודל להבנת הבעיות של המטופל וכלים לבניית תוכנית טיפולית עקבית, העלתה את רמת האמפתיה למטופל, שיפרה את התקשורת בתוך הצוות והגבירה את הביטחון של חברי הצוות בתפקודם. לדיון צוותי משותף בגיבוש הפורמולציה יש יתרונות מקצועיים ברמת הפרט, הצוות, הארגון ומשתמשי השירות (McWilliams, 1999; Whitton, 2016). נראה שתהליך כזה עשוי לאפשר למטפל לשתף את עמיתיו לצוות ולכוון ולארגן את סביבתו של המטופל כסביבה תרפויטית בפני עצמה.
- מן הראוי לציין כי למרות ההכרה של פרויד בצורך העתידי בשינוי המסגרת הטיפולית, בפועל הוא ניהל מאבקים קשים במי שפעלו למען מה שהתפרש על ידו כוויתור על "הזהב הטהור".
- חלק מהטרמינולוגיה שבה אני עושה שימוש מושאלת מן הספרות הקיימת, ובמקרים כאלו אני מציין מהיכן נלקחו הניסוחים. יחד עם זאת, אני ער לכך שהשימוש שאני עושה בטרמינולוגיה לא משקף בהכרח באופן מלא את גישתם של התיאורטיקנים שמהם הושאל המושגים. בניסוח המוצע כאן אין כוונה לקלוע במדויק ל"כוונת המשורר" אלא לאפשר לכמה שיותר מטפלים לעשות שימוש במושגים תוך התאמתם לשפה התיאורטית שבה הם עובדים ולמאפיינים הייחודיים של כל מטפל ומטופל.
מקורות
אבשלום, ק' (2010). מצפן אנליטי, מארג: כתב עת ישראלי לפסיכואנליזה, א, עמ' 27-38.
אוגדן, ת.ה. (1994). השלישי האנליטי. בתוך: על אי היכולת לחלום, בעריכת עמנואל ברמן הוצאת עם עובד, סדרת פסיכואנליזה 2011.
ויצטום, א' (1989). בין התערבות במשבר לפסיכותרפיה דינמית קצרת מועד. בתוך ח' דנסברג, י' איציקסון וג' שפלר (עורכים), פסיכותרפיה קצרת מועד, האוניברסיטה העברית ירושלים: מאגנס.
יבלון, י' (2018), הסיפור הטיפולי - קצר אך לא מקוצר: טיפול דינמי קצר מועד, סוגיות בפסיכותרפיה חינוכית מהלכה למעשה, אגף הפרסומים, משרד החינוך.
יבלון, י' (2015), טיפול דינמי קצר מועד במתבגרים. [גרסה אלקטרונית] נדלה ב 30/9/18 מאתר פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy...=3333
לואיס, א' (2013). המפגש, הוצאת עם עובד: תל אביב.
לנדאו, מ' (2009). מחשבות, משמעות ואנטי משמעות [גרסה אלקטרונית], נדלה ב 30/9/18 מאתר פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy...=2358
משרד הבריאות (2016). נתונים בנוגע לרפורמה בבריאות הנפש. מכתב מתאריך 27/10/2016 מאת משרד הבריאות, האגף לבריאות הנפש, לעיתון הארץ, לאור בקשת מידע מטעמו של רוני לינדר-גנץ.
קרול, ל' (1997). "הרפתקאות אליס בארץ הפלאות" תרגום מאנגלית: רִנה ליטוין, הספריה החדשה, הוצאת הקיבוץ המאוחד / ספרי סימן קריאה.
שפלר, ג' (2003). עוד על פסיכותרפיה מוגבלת זמן, האוניברסיטה העברית ירושלים: מאגנס.
Alexander, F. & French, T.M. (1946). Psychodynamic Therapy, New York: Ronald Oress.
Bion, W.R. W.R. (1967). Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum 2, 271-280
Bowlby, J. (1988). A secure base. Clinical application of attachment theory. London England: Routledge.
Bridges, M.R. (2005). The Bruised Heart: Musings on Optimal Emotional Arousal and the Importance of Positive Affects in Emotion-Focused Therapy and STDP. Ad Hoc Bulletin of Short-Term Dynamic Psychotherapy: Practice and Theory, 10 (4).
Butler, G. (1998). Clinical Formulation, University of Oxford, Warneford Hospital, UK: Elsevier Science Ltd
Coren, A. (2001). Short Term Psychotherapy A Psychodynamic Approach. Other press
Davanloo, H. (1989). The central dynamic sequence in the major unlocking of the unconscious and comprehensive trial therapy. Part II. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 4, pp. 35-66.
Davanloo, H. (1990). Unlocking the Unconscious. Toronto: John Wiley & Sons.
Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy- Central Dynamic Sequence: Phase of Pressure, in: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo, MD, (pp. 183-208), Chichester, England, John Wiley & Sons.
Ferenczi, S. & Rank, O. (1924). The Development of Psychoanalysis. New York: Dover publications, 1956
Flegenheimer, W.V. (1982) Techniques of Brief Psychotherapy. New York: Jason Aronson.
Freud, S. (1955). Lines of advance in psycho-analytic therapy. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XVII (1917-1919): An Infantile Neurosis and Other Works (pp. 157-168). (Original work published 1919)
Garfield, S.L. (1994). Research on client variable in psychotherapy. In A. E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 190-228). New York, NY: Wiley.
Kenofer, B. (2015). Developing Gestalt Case Conceptualization. Gestalt Review, 19(2), 110-132.
Levenson, H. (2010). Brief Dynamic Therapy, American Psychological Association.
Levenson, H. & Davidovitz, D. (2000). Brief therapy prevalence and training: A national survey of psychologist. Psychotherapy, 37, 335-340
Mace, C. & Binyon, S. (2005). Teaching psychodynamic formulation to psychiatric trainees Part 1: Basics of formulation, Advances in Psychiatric Treatment, 11, 416–423.
Malan, D. (1962). A Study of Brief Psychotherapy. London, England: Tavistock.
Malan, D. (1976). The Frontier of Brief Psychotherapy, New York: Plenum Press.
Mann, J. (1973). Time Limited Psychotherapy. Cambridge Mass: Harvard University Press.
Mann, J. & Goldman, R. (1982). A Casebook in Time Limited Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.
Mcwilliams, N. (1999). Psychoanalytic Case Formulation. New York: Guilford Prees.
Messer, S. B. (2001). What makes brief psychodynamic therapy time efficient. Clinical Psychology: Science and Practice; 8, 1.
Olfson, M. & Pincus, H.A. (1994). Outpatient psychotherapy in the United States: II. Patterns of utilization. Americam Journal of Psychiatry, 151, 1289-1294.
Osimo, F. & Stein, M. (Eds.). (2012). Theory and Practice of Experiential Dynamic Psychotherapy. London: Karnac.
Raymond, B.M. (1998), Characteristics of Optimal Clinical Case Formulations: The Linchpin Concept, American Journal of Psychotherapy, 52 (3), pp. 287-300.
Rau, F. (1989, February). Length and stay in therapy: Myths and reality. Paper presented at the annual convention of the California State Psychological Association, San Francisco.
Sifneos, P.E. (1991). Short-Term Dynamic Psychotherapy. In J.F. Masterson, M. Tolpin & P.E. Sifneos (Eds.). Comparing Psychoanalytic Psychotherapies (pp. 75-85). New York: Brunner/Mazel' Inc.
Sim, K. & Peng Gwee, K. (2005). Case Formulation in Psychotherapy: Revitalizing Its Usefulness as a Clinical Tool, Academic Psychiatry, 29, pp. 289–292.
Stachy, J. (1934). The nature of therapeutic action of psychoanalysis. International Journal of Psych-Analysis, 5, pp.127-158.
Stern, D. N., Sander, L. W., Nahum, J. P., Harrison, A. M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C.,... & Tronick, E. Z. (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy: The ‘something more’ than interpretation. International Journal of Psycho-Analysis, 79, pp. 903-921.
Summers, R. F. (2003). The psychodynamic formulation updated. American Journal of psychotherapy, 57(1), pp. 39-51.
Whitton, C., Small, M., Lyon, H., Barker, L., & Akiboh, M. (2016). The impact of case formulation meetings for teams. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 10(2), pp. 145-157.
Wierzbicki, M., & Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy droput. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 190-195.
