ללמוד שחייה לא בהתכתבות
קבוצה טיפולית לילדים להקניית מיומנויות חברתיות
בגישת ה"הוראה המתקנת החברתית"
מאת דורון פרל, חגי בידרמן, גלי אליאן, ד"ר רונית פלוטניק
במאמר זה נפרוש מודל ייחודי לטיפול קבוצתי שפותח ב"מכון של חגי ודורון" ומיושם מזה 12 שנים. המודל מתבסס על עקרונות "ההוראה המתקנת החברתית" ונועד לחיזוק המיומנויות החברתיות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה והפרעה בוויסות החושי. תחילה נסקור את מאפייני הלקויות השונות ונתייחס במיוחד לקושי החברתי המאפיין אותן. לאחר מכן נציג את הגישה הטיפולית, נתאר את תפקיד המטפלים, הסטינג הטיפולי ואת אופן הפעילות בקבוצה. לבסוף נתאר בקצרה את העבודה עם ההורים שהנה חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי.
לקויות נוירולוגיות והשפעתן על התפקוד החברתי
הפרעת קשב וריכוז
הפרעת קשב וריכוז (AD/HD – Attention Deficit / Hyperactivity Disorder) נחשבת כיום לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, וביטוייה נפרסים על פני כל תחומי החיים: עולמם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים הלוקים בה (שפירא, 2004). זוהי הפרעה נוירו־ביולוגית התפתחותית כרונית (פלוטניק, 2013) אשר מוגדרת כלקות המאופיינת על ידי קשיי קשב, התנהגות אימפולסיבית ותנועתיות יתר (DSM-5, 2013). מחקרים אפידמיולוגיים שונים מצביעים על כך שמבין הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז, כשני שליש לוקים גם בפעלתנות יתר ואילו השאר מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז ללא פעלתנות יתר (ADD). בנוסף, נמצא כי כ-5%-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו, וכן כי רוב הסובלים ממנה הם בנים, אשר שיעורם בקרב המאובחנים הוא פי חמישה ביחס לבנות (שפירא, 2004).
הפרעת קשב וריכוז פוגעת בפונקציות ניהולית, כלומר במבנים הנוירולוגיים המתווכים בין אירועים בסביבה לבין התגובה בה בוחר האדם (Barkley, 1997; Brown, 2005), אשר עמם נמנים מרכיבי ניהול עצמי: ויסות עצמי, ניהול מוטיבציה, זיכרון עבודה, תכנון, ארגון ומניעה. לפי גישתם של החוקרים בראון וברקלי, הפרעת הקשב והריכוז מייצגת פגם ביכולת להפריד בין הגירוי לבין התגובה ולהפעיל עכבות על הדחפים. בכך היא מקשה על מוחו של הסובל מן ההפרעה להעריך טוב יותר את המצב וכך להגיב לו באופן אובייקטיבי, רציונאלי והגיוני יותר. בראון מרחיב את מושג הפונקציות הניהולית וגורס כי מבני הניהול אחראים על ארגון כל תחומי הפעילות וההסתגלות של הפרט ועל הצבת סדרי עדיפויות. לדבריו, הפרעת קשב וריכוז עשויה לפגוע ביכולת ההבחנה בין עיקר לטפל, במיקוד ושינוי המיקוד, בוויסות המתמשך של הערנות, בוויסות מהירות העיבוד של המוח והפלט שלו, בניהול כעסים ורגשות נוספים, בשליפת עובדות, בשימוש בזיכרון לטווח קצר ובפעולת בקרה וויסות עצמי (פלוטניק, 2013).
התסמינים של הפרעת קשב וריכוז, המופיעים בדרגות חומרה שונות, כוללים פגיעה ביכולת הריכוז וההתמדה לאורך זמן בפעילות שאינה מעניינת או מתגמלת וקושי לשלוט בדחפים. מרבית הילדים הסובלים מההפרעה מתקשים לפיכך לבטא את יכולותיהם בתחום הלימודי, התפקודי-התנהגותי והבין־אישי. כך מתפתחים לרוב פערים ניכרים בתפקודם: מצד אחד הם בעלי יכולת, והתפתחותם הכללית היא כפי גילם ושכלם, אך מצד שני הם מראים קושי ואיחור באותם קווי ההתפתחות הנוגעים לתסמונת. פערים אלה כשלעצמם מהווים גורם מרכזי נוסף למצוקה בקרב הילדים, הוריהם ומחנכיהם (פלוטניק, 2013).
לקות למידה (או "הפרעת למידה")
במדריך ההפרעות הפסיכיאטריות (DSM-5, 2013), לקות למידה מוגדרת כיום כהפרעת למידה, ממוקמת תחת הקטגוריה של הפרעות נוירו-התפתחותיות ומתייחסת ל"מיומנויות שלא התפתחו". הפרעת למידה עלולה להקשות על שימוש במיומנויות אקדמיות ולייצר קשיים בלמידה, כגון חוסר דיוק או אטיות, מאמץ רב בקריאת מילים, קושי בהבנת הנקרא, קשיים באיות, קשיים בהבעה בכתב, קשיים בשליטה במושג המספר, עובדות מספריות, חישובים וקשיים בהסקה מתמטית (ארן ארנרייך, 2013). ההפרעה תבוא לידי ביטוי כאשר התלמיד יתקשה לעמוד בדרישות האקדמיות המצופות ממנו בהתאם לגילו, מבלי שנראות סיבות אחרות המסבירות טוב יותר את הקושי בהפגנת ידיעותיו, יכולותיו והישגיו.
לצורך מתן אבחנה, על הקשיים להימשך שישה חודשים לפחות ולהתמיד לאחר שנעשתה התערבות ממוקדת לסיוע באותם בקשיים. על הקושי במיומנויות אקדמיות להשפיע באופן משמעותי לא רק על התחום הלימודי אלא גם על תחומי חיים נוספים. כאשר ההפרעה מאובחנת כיום יש להגדיר את העוצמה ואת דרגת החומרה של הלקות – חלשה, בינונית או חמורה. דרגת החומרה של ההפרעה נקבעת על פי מידת ההתערבות הנדרשת ורמת המסוגלות של הילד לפצות על הפערים הנובעים מקשייו (DSM-5, 2013).
המעבר מהמונח "לקות למידה ל"הפרעת למידה" משמעותי, שכן המונח "הפרעה" שם במוקד את תפקודו של הילד ומתייחס לבעיה רפואית הפוגעת בתפקוד התקין, ולא מבטא השקפה הרואה את הפרט כלקוי או כבעל קושי מהותי בו בעצמו. השינוי במינוח אינו טכני בלבד, אלא שם במוקד את הפגיעה התפקודית, הקשיים המשמעותיים הנובעים ממנה והקושי להתמודד עמה (ארן ארנרייך, 2013). עם זאת, אנו ערים לכך שגורמים מקצועיים רבים, ובכללם מאבחנים ואנשי חינוך, עדיין נוהגים להשתמש כיום במונח "לקות למידה", ולכן במאמר זה נתייחס לקשיים אלה כלקויות למידה.
הפרעה בוויסות החושי
הפרעה בוויסות החושי (SPD), או בשמה המלא Regulation Disorder of Sensory Processing, מתארת ליקוי בדרך שבה גירויים ומסרים מהחושים השונים עוברים עיבוד לכדי פעולה מוטורית ו/או התנהגותית (DC: 0-3R, 2005). מקור ההפרעה הוא נוירולוגי, שכן מדובר על עיבוד לא תקין של מערכת העצבים במוח אשר פוגעת ביכולות הוויסות המשלבות תהליכים פיזיולוגיים בכמה ערוצים: תחושתי, קשבי, מוטורי ורגשי. הפרעה זו נפוצה בקרב ילדים קטנים מלידה עד גיל שנתיים, מופיעה בשלבי החיים המוקדמים, ובעלת השלכות להמשך החיים. נמצא כי 10-15% מהאוכלוסייה לוקים בהפרעה זו.
הקשיים בוויסות החושי נחלקים לשלושה סוגים: רגישות יתר (תגובתיות יתר לגירוי חושי), קושי בהבחנה חושית (תת-תגובתיות לגירוי חושי) וחוסר רגישות (חיפוש חושי, הנראה גם כאימפולסיביות). הפרעה בוויסות החושי ניתנת לאבחון כבר בשלב הינקות, ואבחונה דורש התייחסות לשלושה מאפיינים של התינוק: סוג הקושי בעיבוד החושי, הקשיים המוטוריים ודפוסי ההתנהגות הלא מותאמים האופייניים לו.
הפרעת הוויסות החושי, הפוגעת בתהליך תקין של התפתחות, מקשה על ארגון העולם הפנימי ופוגעת ביכולת להגיב למידע חושי ולסביבה בצורה מותאמת. כתוצאה מכך ההתפתחות הרגשית, הקוגניטיבית, החברתית והמוטורית עשויה להיפגע, לעיתים אף בצורה קשה. פגיעה זו עשויה להופיע לצד ביטויים רבים ומגוונים של ההפרעה: בנוסף לתת-רגישות או רגישות יתר בחושים השונים, עשויים להיראות קשיים במוטוריקה גסה ומוטוריקה עדינה, קשיי שפה וארגון וקשיי קשב (בפרט, קושי בשמירת קשב או מיקוד יתר). כמו כן, הפרעה בוויסות החושי פוגעת ביכולת לנהל את ההתנהגות והרגשות בהתאם לסיטואציה באופן יומיומי, כך שהיא משפיעה על ויסות הרגש, על מצב הרוח הכללי, על טווח הרגשות, על התמודדות עם שינויים ומעברים, וכן על השינה, האכילה והרגלי יציאות (כהן אופיר, 2006). הפרוגנוזה של הפרעה זו כוללת קשיי הסתגלות והתנהגות ופגיעה בתפקודי היומיום בהקשרים שונים, ובפרט בעולמו המשפחתי, החינוכי והחברתי של הילד (פלוטניק, 2016). הפרעה זו מושפעת משינויי חיים ועלולה להחמיר עקב מצבי דחק (כהן אופיר, 2006).
מאפייני הפרעת הוויסות החושי של הילד משפיעים באופן ישיר על תפקודו והתפתחותו, ומשליכים גם על הקשר שלו עם הסביבה המשפחתית והזרה (כהן אופיר, 2006). התפתחות יכולות הוויסות נשענת על סביבה אנושית מותאמת. תינוקות זקוקים למבוגר מטפל שיווסת עבורם את חווית ההתמודדות עם הגירויים החיצוניים והפנימיים עמם הם נפגשים מיד עם צאתם לעולם מסביבת הרחם המותאמת לצרכיהם (פיונטלי, 2001). תוך כדי פעולת הוויסות שעושה המבוגר עבור הילד נבנית חוויית התקשרות בטוחה המאפשרת לילד להפנים את יכולותיו של המבוגר עד שהוא מפתח יכול לוויסות עצמי.
מחקרים רבים (קרנוביץ, 2007; Fonagy, 2001, 2002) מראים כי פגיעה פיזיולוגית מולדת ביכולת לווסת גירויים בתחום אחד או יותר תתבטא בקשר עם המבוגר ובמזגו של הילד. נהוג לחלק את מאפייני המזג (טמפרמנט) המולדים לשלוש קבוצות: הילד הנוח (The Easy Child), הילד הקשה (The Difficult Child) והילד המתחמם לאט (The Slow Warm Up Child). במחקרים נמצא כי תינוקות קשיי מזג או מתחממים לאט אשר גדלים בסביבה שאינה מודעת לקשייהם ומקורותיהם ולכן אינה רגישה ומותאמת לצרכיהם, עשויים לפתח קשיים בהתקשרות העלולים להוביל לקשיים רגשיים והתנהגותיים (Greenspan & Wieder, 1993). נראה כי המזג בינקות הוא גורם הקשור לא להפרעת ויסות בלבד, אלא גם להפרעת קשב וריכוז. גרינספן (Greenspan, 1992, 1997) מצא כי ילדים רבים אשר אובחנו כסובלים מהפרעת קשב וריכוז היו בינקותם תינוקות קשיי מזג או מתחממים לאט.
הבנת דפוס הוויסות החושי מאפשרת צמצום הקשיים ומחזקת את מנגנוני ההסתגלות. סביבה מותאמת תהיה רגישה ביחס ילדים באופן שבו מוצגים בפניהם גירויים ודרישות ובאופן שבו נערכים מעברים ושינויים, והמבוגרים בה יעשו כל זאת ללא כעס. על מנת לאפשר לילדים אלה למידה ויכולת ביצוע מירבית, המבוגרים נדרשים לסייע להם בהתמודדות עם הקשיים בעיבוד אינפורמציה ובתכנון פעולה. התאמה כזאת של הסביבה מקנה לילד יכולת טובה של התמודדות, תחושה פנימית טובה, תחושת הצלחה והתפתחות הדרגתית של תפיסה עצמית חיובית (כהן אופיר, 2006).
לקות חברתית בקרב ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, לקות למידה והפרעת ויסות חושי
בתפקידנו כפסיכולוגים וכמטפלים הבאים במגע עם ילדים, הורים וצוותים חינוכיים ברחבי הארץ, אנו מתרשמים כי בתוך בתי הספר ומחוץ להם הולכת וגוברת המצוקה החברתית של ילדים. ייתכן כי התנאים התרבותיים העכשוויים אשר גורמים לצמצום ההתנסויות החברתיות פנים אל פנים תורמים ליצירתו של גל הולך וגובר של קשיים חברתיים. למרות זאת, ילדים רבים מצליחים לרכוש מיומנויות חברתיות תקינות ולפתח קשרים מספקים עם בני גילם. מנגד, ילדים אחרים אינם מצליחים לממש את הפוטנציאל של יכולותיהם החברתיות, ואנו מתרשמים מתוך ניסיוננו הקליני שרבים מהם סובלים מהפרעות קשב וריכוז, מלקויות למידה ומהפרעה בוויסות החושי.
רושם זה עולה בקנה אחד עם מסקנות מחקרים שלפיהן בעיות חברתיות, כמו קשיים בהסתגלות חברתית וביצירת קשרים חברתיים, הן מבין המשמעותיים בקשיים המאפיינים רבים מהילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז – חרף יכולתם השכלית התקינה ורצונם העז להשתייך חברתית (Barkley, 2002; Greene et al., 2001). ממצאים נוספים מעלים כי ההתנהגות האנטיסוציאלית או המתנגדת והנסיגה החברתית אשר נצפות אצל חלק מהילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז תורמות ליצירת מערכות יחסים שליליות ולא מסתגלות בינם לבין בני גילם. בנוסף, רבים מהילדים המאובחנים בהפרעה נוטים להיות דחויים יותר על ידי קבוצת השווים אפילו יותר מאשר ילדים המאובחנים עם הפרעות התנהגות (Frankel & Feinberg, 2002; Vance & Luk, 2000).
ההתנהגויות החברתיות שנמצאו בספרות המחקרית כמאפיינות במיוחד ילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז כוללות הפרעה לשיחה, קושי בתקשורת בסיסית, כישלון בהבנת רמזים חברתיים, התמודדות עם תסכול באמצעות התנהגות אגרסיבית, אימפולסיביות, ניסיון לשלוט בחברים, וכחנות ונטייה להתרגז בקלות (Edwards et al., 1995; Goldstein & Goldstein, 1992; Greene et al., 2001; Guevremont & Dumas, 1994). כמו כן, נמצא שילדים אלה נוטים להתנהגות ילדותית ולחשיבה אגוצנטרית בכל הנוגע ליחסים עם אחרים ומתקשים לפתח תיאוריה על נפש האחר, לגלות ערנות לצרכיו ולהבין את מהות ההדדיות ביחסים עמו. במקום זאת הם נוטים להאשים את האחר, לא לוקחים על עצמם את האחריות למעשיהם, מאמינים שהם צודקים ושכולם צריכים לספק את רצונותיהם וצרכיהם.
מחקרים אלה מראים כי ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז עם אלמנט התנהגותי היפראקטיבי ו/או אימפולסיבי, המתקשים בריסון הדחפים ופועלים על סמך תחושות ולא על סמך שיקול דעת, עלולים בקלות למצוא עצמם במוקד דחייה של החברים ואף של המבוגרים, הרואים בהם ילדים "רעים" או "פוגעים". בשל הנטייה שלהם להתנהגות תוקפנית בתגובה לתסכול ובפתרון בעיות הם נתפסים לעיתים כפולשניים וחסרי נימוס. בדומה, אצל רבים מהילדים האימפולסיביים נמצא קצב הפנמה איטי מהנורמה לגילם, ביחס למהירות תגובה גבוהה. באינטראקציה חברתית, הילד האימפולסיבי חש בלתי מסופק, מתוסכל ולעיתים מאוד בודד. הוא לומד בעיקר להסתמך על עצמו, ממוקד בסיפוק צרכיו ופעמים רבות אינו ערני לצורכי הסביבה. הוא קשוב לרגע ולעצמו, עובד על פי תחושות ולא על פי שיקול דעת ולכן קשה לו להמליל את צעדיו ולהסביר את עצמו (ישי-קרין וחן, 2006).
נטייה התנהגותית שונה שעלולה להוביל לקושי חברתי היא הדפוס החולמני של ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז ללא אלמנט היפראקטיבי. ילדים אלה נוטים להתכנס בעצמם, לא תמיד לעקוב אחר ההתרחשות החיצונית ולמעט ביוזמה חברתית. הם מתקשים לעמוד בקצב של הקבוצה החברתית ולכן נשארים בחוץ (ישי-קרין וחן, 2006). סיבה אפשרית דומה לבעיות חברתיות היא לקות שפתית: ילדים רבים בעלי לקויות שפתיות מתקשים לעמוד בקצב הנדרש להבעה מילולית של רצונותיהם ולכן מעדיפים לעיתים להביע זאת באמצעים התנהגותיים הנחשבים כבלתי הולמים ומפריעים (למשל, לחטוף את הכדור במקום לבקש רשות לקחת אותו).
גם קשיי ההתארגנות המאפיינים ילדים אלה עלולים לפגוע בפיתוח מיומנויות חברתיות כגון פנייה לחבר, הצטרפות למשחק ויצירה משותפת של משחק – מיומנויות שבלעדיהן ילדים עלולים להיתפס כחודרניים ובלתי מתחשבים.
לבסוף, ילדים בעלי קשיים בוויסות החושי עלולים לסבול מקשיים חברתיים בשל התגובה העוצמתית שלהם לגירויים במציאות. כיוון שהמפגש הראשוני שלהם עם המציאות הוא לא נעים (למשל, בשל רגישות למגע, בדים או לרעשים שונים) נוכח רגישות היתר שלהם לכל גירוי, הם לעיתים יגיבו בהתנהגות עוצמתית ולעתים לא מותאמת. ככל שהילד גדל גוברת האכזבה של הילד וסביבתו מתפקודו של הילד, בשל התרחבות הפער בין ציפיות הסביבה לבין סגנון התגובה שלו. כך נוצר תהליך התדרדרות המשפיע לרעה על התפקוד החברתי של הילד. הילד שוקע יותר ויותר פנימה, האינטראקציות החברתיות שלו מצטמצמות בהדרגה ועם הזמן הוא צובר פער בינו לבין בני גילו בכישוריו חברתיים (ישי-קרין וחן, 2006).
נראה אפוא כי הלקויות הנוירולוגיות השונות עלולות לשבש, כל אחת בדרכה, את התפתחות המיומנויות החברתיות של הילדים הלוקים בהן, אשר כמו כל בני גילם שואפים וזקוקים לקשר חברתי. הם חווים כישלון בזירה החברתית, אשר מעיב רבות על איכות חייהם הנפשית ופוגע בדימוי העצמי שלהם (פלוטניק, 2007).
אחת ההשלכות החמורות של כישלון מעין זה בזירה החברתית הוא פגיעה בתחושת הערך העצמי, שמתוארת בבסיס תאוריית העצמי כמניע חשוב להתפתחות (ישי-קרין וחן, 2006). במקרים רבים, ילדים עם הפרעות קשב ובעלי לקויות למידה סופגים פגיעה בערך העצמי במערכות החינוך ובהתנסויות חברתיות ומשפחתיות (ישי-קרין וחן, 2006). הם לא זוכים לשיקופים חיוביים מסביבתם המשפחתית והחינוכית. במקום זאת הם מקבלים מסר לפיו הם אינם מצליחים לפעול באופן הולם ומותאם, מאכזבים ואינם עומדים בדרישות מהם. לפיכך הם עלולים לפתח דימוי עצמי נמוך ולחוות זעם, בדידות ורגשי נחיתות (Barkley, 2002; פלוטניק, 2007).
בנוסף, ילדים אלה חשופים תמיד להתערבויות מתקנות לאחר מעשה, כך שהלמידה היא "למידה אחורה", כלומר למידה מהתוצאה לסיבה. לרוב הם לומדים על התנהגותם הלא רצויה כשהם כבר במצב רגשי סוער וכשהם חשופים שוב ושוב לתחושת הכישלון ורגשות האשמה. "למידה אחורה" קשה לילדים אלה בהרבה מלמידה קדימה, המאפשרת למידה מהסיבה אל התוצאה האפשרית, הן מבחינה קוגניטיבית והן מבחינה רגשית. על כן הטרמה והכנה נפשית עשויים לסייע להם במיוחד בצמצום תגובות לא מותאמות (פלוטניק, 2017).
נוכח קשיהם, כדי לבנות בכל זאת תחושת ערך עצמי תקינה עליהם להיאבק – ופעמים רבות מאבקם אינו זוכה לתמיכת הסביבה שכן אינו מובן לה (ישי-קרין וחן, 2006). הפגיעה בתחושת הערך העצמי מובילה בתורה למגוון תגובות בעייתיות כשלעצמן: קושי בקבלת ביקורת, הימנעות, קושי בהתמדה, מרדנות והתרסה, הסתגרות וייאוש, התפרצויות כעס, תחושת חוסר אונים והעדר גבולות וכללים (ישי-קרין וחן, 2006). מצבים אלה עשויים להתבטא בדרכים שונות, אך כולם יכולים לנבוע מקשיים ביכולות הקשב או מלקויות אחרות, האחראיים במידה ניכרת לפגיעה בעצמי של הילד ומקשים עוד יותר על תפקוד הילדים באינטראקציות חברתיות (Barkley, 2000; Levine & Reed, 1999). כך נותר הילד בחוויה קשה של "כולם נגדי", מתוסכל ולא מסופק מהאינטראקציות החברתיות שלו, ולעיתים מאוד בודד.
"הוראה מתקנת" קבוצתית להקניית מיומנויות חברתיות
להלן יתואר מודל טיפולי קבוצתי להקניית מיומנויות חברתיות עבור ילדים עם קשיי קשב, ריכוז, לקויות למידה והפרעה בוויסות החושי. העבודה הטיפולית בקבוצה תתואר כ"הוראה מתקנת" חברתית להקניית מיומנויות חברתיות. הביטוי "הוראה מתקנת" הינו מטפורי ושאול מתחום הלמידה. הוא בא לבטא את התפיסה הרואה בלמידה ההסתגלותית והחברתית תחומים המחייבים דרך הוראה אחרת מותאמת ללקות, כפי שעושה ההוראה המתקנת הקלאסית בלמידה האקדמית. המודל פותח על ידי ד"ר רונית פלוטניק במהלך שנות עבודה רבות עם ילדים בעלי קשיים מעין אלה ועם הוריהם. מטרת הטיפול היא שיפור היכולות החברתיות וכושר ההסתגלות באמצעות הכחדת התנהגויות הרסניות המאפיינות ילדים אלה – כגון תוקפנות מילולית וגופנית, התפרצויות זעם, התנגדויות ובכי, ובאמצעות העצמת התנהגויות קונסטרוקטיביות – כגון יוזמה, פנייה לאחר, היענות לשיתוף פעולה, היענות לשחק וגילויי שמחה והתלהבות (בידרמן, 2000).
תחילה נתאר את מאפייני הסטינג ואת העקרונות שעל בסיסו הוא מעוצב כך שיאפשר עבודה טיפולית "לא בהתכתבות"; לאחר מכן נתאר את עבודת המטפלים ואת העקרונות המנחים אותם; ולבסוף נתייחס למעורבות ההורים בתהליך הטיפולי של ילדיהם.
הסטינג הטיפולי
הקבוצה הטיפולית להקניית מיומנויות חברתיות מונה בין שמונה לעשרה מטופלים הנפגשים במועד קבוע בשבוע במקום קבוע, על מנת ליצור סביבה טיפולית בטוחה. הפעילות בקבוצה אינה מובנית, והיא מתבססת על יצירת סיטואציה פתוחה המאפשרת לקשיים החברתיים לבוא לידי ביטוי כפי שהם. במהלך המפגשים מתאפשר לילדים המטופלים לשחק ולקחת חלק בפעילות משותפת, וכך ליזום, להצטרף או להיענות לאינטראקציות חברתיות – כמו גם להתמודד עם הקשיים הכרוכים בכך.
חדר הטיפול הוא למעשה חלל משחקי גדול המחולק לכמה אזורים ופינות עבודה שהילדים נעים ביניהם במהלך המפגש לפי בחירתם החופשית. אחד מהם מתאים למשחק פיזי והשתוללות וכולל מזרונים, כריות, אביזרי ג'ימבורי ועוד; אזור נוסף מאפשר לשבת סביב שולחן עם משחקי קופסא, חשיבה, קלפים ועוד. בצמוד לחדר הטיפולים ישנו חלל נוסף, המשמש כחדר מרגיע ומווסת. המטפלים נעזרים בו כאשר ילד מגיע למידת מוצפות גבוה וזקוק לעצירה מההתמודדות בקבוצה. במצב שכזה, אחד המטפלים שוהה עם הילד בחדר הצמוד על מנת לאפשר לו לעצור, להירגע ולפרש באופן נכון את הסיטואציה החברתית שהתרחשה בחדר. בכך, מהווה עבורו המטפל גורם חיצוני מווסת ומפרש מותאם, באופן הנותן מענה ללקות הנוירולוגית שאינה מאפשרת את הוויסות העצמי והפרשנות המותאמת. להלן נפרט את מאפייני הסטינג (מבנה הקבוצה, גודלה, משך הטיפול ומודל ההצטרפות) ולאחר מכן נציג את העקרונות המונחים בבסיסו.
מבנה הקבוצה וגודלה
על מנת ליצור תנאי סביבה טיפולית דומים כלל הניתן לסביבה הטבעית של הילדים, אך מאפשרים התערבות טיפולית מותאמת, יש להרכיב קבוצה קטנה של ילדים בטווח התפתחותי קרוב. על כן, קבוצה אופטימלית היא בת 8-10 משתתפים, המורכבת מקבוצת גיל קרוב, בני אותו המגדר, המאפשרת חווית קבוצת שווים אמיתית (peer group) בעלת תחומי תוכן ועניין תלויי התפתחות, כפי שקורה במציאות החברתית. יתרון נוסף של הרכב זה הוא שלאורך הזמן מספקת הקבוצה לילדים הזדמנות לחיים חברתיים עשירים יותר ונותנת מענה לתחושות בדידות (פלוטניק, 2007).
כחלק מתהליך הכניסה לקבוצה המטפלים מאתרים ומאבחנים את קשיי הילד ובוחנים האם הטיפול הקבוצתי מתאים ספציפית לקשייו והאם הוא מתאים לקבוצה. תהליך זה נועד להבטיח כי הטיפול הקבוצתי להקניית מיומנויות חברתיות אכן מתאים ספציפית לקשייו של הילד. תהליך בחירת הילדים לקבוצה נועד ליצור קבוצה הטרוגנית המורכבת מילדים בעלי דפוסים שונים – החל מילדים נמנעים ועד לכאלה בעלי נפיצות גבוה יותר (פלוטניק, 2014). הרכב הטרוגני של קבוצה מאפשר גם הוא לייצר סביבה טיפולית הדומה לסביבה הטבעית, שכן בסיטואציות חברתיות שונות פוגשים הילדים בילדים השונים מהם בהתנהגותם ודפוסיהם, ועליהם ללמוד להסתדר עם כלל בני גילם ולא רק עם הדומים להם. בנוסף, השתייכות לקבוצה הטרוגנית מספקת לילדים הזדמנויות ללמוד אלה מאלה ולהיעזר בדוגמא אישית של חבריהם לקבוצה (modeling) (שטרנברג-זמיר ומיטלמן, 2014). כך למשל, ילד שנוטה להימנע עשוי להיחשף ליוזמה והעזה מצד חבר לקבוצה, וילד היפראקטיבי עשוי להיחשף לילדים שמצליחים לעצור את הדחף ולשחק לפי הכללים של המשחק.
משך הטיפול – קבוצות on-going
משך פעילות הקבוצה תחום בזמן ונפרש לאורך חצי שנה שבמהלכה נערכים עשרים מפגשים. הזמן המוגדר לטיפול מאפשר את ההתחייבות לקבוצה, שכן חוסר ידיעה של מסגרת הזמן עשוי לחבל במוטיבציה וההעזה הן של הילדים והן של הוריהם להשתתף בה. האורך המוגבל נועד גם לשדר למשתתפים בקבוצה ולהוריהם מסר של תקווה, לפיו בעזרת תהליכי התערבות נכונים ניתן לפתח יכולות המאפשרות להתגבר ולעקוף את הלקות.
עם זאת, עבור חלק מהילדים מסגרת זמן של חצי שנה לא מספקת אלא טעימה ראשונית, המאפשרת רק להתיידד עם התהליכים הנדרשים על מנת לחולל שינוי ולבסס את ההיכרות עמם. על כן, מוגדרות הקבוצות כסדרות מתמשכות: מעגל הטיפול הראשוני כולל כניסה והתחייבות לסדרה אחת, הכוללת 20 מפגשים. אחריו, נפתחת הקבוצה מחדש להרחבתה למשתתפים חדשים, לחוזה המשך עם הילדים ה"וותיקים" הזקוקים לקבוצה נוספת ולפרידה מאלה המסיימים את התהליך.
הטווח המודולרי של משך הפעילות בקבוצה מספק בכל מקרה חוויית קביעות מוגנת למשך פרק זמן מוגדר. לצד זאת, הכניסה לקבוצה חדשה כרוכה בהתמודדות עם היכרות עם ילדים חדשים אף שהיא מאפשרת גם הישענות על חברים ותיקים בקבוצה. מבנה מודולרי זה מאפשר מודלינג וגמישות הדומים לחיים שבחוץ, שכן גם בחיי היום יום ילדים מכירים ילדים חדשים ויוצרים קשרים חברתיים חדשים בעת שהם שומרים על קשרים עם חברים ותיקים יותר. בנוסף, על הילדים להשתמש במיומנויות חברתיות כשהם נכנסים לסיטואציה חברתית חדשה, כשהם מנסים ליזום קשר או משחק ובמעברים בין מצבים חברתיים שונים. גם משך כל מפגש בקבוצה מייצר מעברים בין פעילויות ומשחקים שונים, וכך מאפשר עבודה טיפולית על רכישת מיומנויות חברתיות הנדרשות בחיים החברתיים היום יומיים.
יתרונות הטיפול הקבוצתי
העבודה הטיפולית הקבוצתית מאפשרת להתמקד בקשייהם החברתיים של הילדים. ההתערבויות הטיפולית מכוונות ישירות לקשיים שביחסים ולאופן שבו קשיים תוך-אישיים משפיעים על יחסים בין-אישיים בקבוצת השווים (פלוטניק, 2014). ואמנם, נמצא שילדים עם בעיות התנהגות מפגינים בקבוצה את הקושי שלהם במהירות יותר מאשר בטיפול פרטני (בידרמן, 2007). כבר בפגישות הטיפוליות הראשונות צפויים להיראות קשיים אופייניים כמו הקושי ביצירת קשר, קשיי הארגון וקשיי ויסות (Barkley, 1998). כך מתאפשרת עבודה הממוקדת בקשיים כבר בשלב ראשוני של התהליך הטיפולי.
יתרה מכך, ההשתתפות בקבוצה מאפשרת לילדים לבחון בזמן אמת את הקשר בין התנהגותם לבין תגובות חבריהם לקבוצה, כבסיס לפיתוח התנהגויות מסתגלות יותר (Lavoie, 2006). נקודה זאת חשובה במיוחד בעבודה הטיפולית עם ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז, הפרעת ויסות חושי ולקויות למידה, שכן לקויות אלה מתאפיינות בזיכרון עבודה לקוי המוביל לקושי להכליל את העבודה בחדר הטיפול הפרטני לסיטואציות במציאות שמחוצה לו. לנוכח זה, לסטינג הקבוצתי של הטיפול יש יתרון משמעותי, שכן הוא מאפשר ליצור סיטואציה חברתית דומה ככל שניתן למתרחש במציאות ומספק הזדמנות ללמידה חווייתית ואפקטיבית יותר, ובסיוע מטפלי הקבוצה לחוויה מתקנת ביחס לחוויות היומיומיות של הילדים מחוץ לחדר הטיפול.
לעבודה טיפולית קבוצתית עם ילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, לקויי למידה והפרעה בוויסות החושי יש פוטנציאל מיוחד לסייע גם בשיקום הערך העצמי, שכאמור נפגע בין השאר בשל הפגיעה בפן החברתי של חייהם. לפי קוהוט (Kohut, 1977, 1984), תהליך ההתפתחות וגיבוש העצמי של הפרט מתרחש דרך יחסי גומלין עם אנשים אחרים בסביבתו – "זולתעצמי" (selfobject), ובדומה לעצמי של הפרט, גם בקבוצה מתקיים מבנה עצמי המשותף לכלל חבריה. התפתחות "העצמי הקבוצתי" מצויה ביחסי גומלין הדוקים עם התפתחות העצמי של כל אחד מהמשתתפים בקבוצה, וחיזוקו משרת גם את צורכי הזולתעצמי של כל אחד מהם (שטרנברג-זמיר ומיטלמן, 2014).
מלבד יתרונות ההתערבות הטיפולית בקבוצה עבור ילדים עם קשיים חברתיים, לעצם ההשתייכות לקבוצה יש משמעות חיונית עבור הילד, ובפרט לקבוצה שחבריה חולקים חוויות חיים דומות. ההשתייכות לקבוצה מקטינה את הבדידות, מעניקה תחושות לכידות, הזדהות ותקווה ותורמת לרווחה הנפשית ולצמיחה האישית של המשתתפים (Yalom, 1970; שכטמן, 2010). לצד הטיפול עצמו, הקבוצה תורמת להעלאת המודעות למאפייני ההפרעה ומאפשרת קבלת תמיכה. המשתתפים בקבוצות טיפוליות זוכים להזדמנות להיחשף לקשייהם של אחרים, ללמוד מהם ולקבל מהם משוב. הקבוצה תורמת לתהליכי שינוי של חבריה ומלווה אותם במשימות התפתחותיות מרכזיות, כגון פיתוח זהות עצמית וחברתית (שטרנברג- זמיר ומיטלמן, 2014; Yalom & Leszcz, 2005; Yalom, 1970). מאפיינים אלה של ההשתתפות בקבוצה נמצאו בספרות המחקרית כבעלי תרומה ישירה לתוצאות הטיפול (Shechtman & Gluk, 2005),
בגילאי בית הספר, מוקד המשאלה והרצון של הילדים הוא להיות חלק מקבוצה חברתית. הצורך בשייכות חברתית הוא ראשון במעלה והכרחי להתפתחותם בגיל הילדות וההתבגרות. כיוון שילדים אלה חווים קשיים חברתיים, הצורך בשייכות חברתית צריך לקבל מענה כחלק מהטיפול העוסק בפן החברתי והרגשי של חייהם. מודלים טיפוליים שונים עושים שימוש בממד הקבוצתי כאחד ממרכיבי התהליך המסייעים להצלחת הטיפול. במודל ההתערבות להקניית מיומנויות חברתיות, כיוון שמטרת הטיפול ממוקדת בסיוע לתפקודו החברתי של הילד, הקבוצה עצמה והשייכות אליה הם מוקד הטיפול.
השימוש הטיפולי במשחק
למשחק רבדים רבים, והוא טומן בחובו התנסות בחשיבה, דמיון, רגשות, תכנון, פליאה, ספקנות, זיכרון, ניחוש, תקווה, התנסות, חזרתיות ועוד. המשחק הוא המרחב היחיד אשר נתון לשליטתו של הילד, בו הוא הקובע את החוקים. זוהי שפתו הטבעית של הילד – שפה ראשונית, עוקפת הגנות. לפיכך, משחק עשוי לאפשר לילד לבטא את עולמו הרגשי, את רחשי ליבו, את כאביו ואת משאלותיו ולמצוא דרכים להתמודד עם קשייו ובכך לשרת את בריאותו הנפשית (Axline,1967; Stern, 1985; פלוטניק, 2017). באמצעות המשחק עם אחרים הילד מפתח את יכולותיו הבין-אישיות והחברתית, שכן הסיטואציה המשחקית הקבוצתית מאפשרת תרגול של יחסים בין-אישיים, הבעת אמפתיה לאחר והפנמת תיאוריית הנפש של האחר (Theory of mind) (פלוטניק, 2017).
בתוך חדר הטיפול, המשחק ככלי והשעה הטיפולית בכללותה מהווים את "מגרש המשחקים של החיים". המשחק מספק הזדמנויות להתמודדות עם תסכול ועם צורך בהרגעה וויסות עצמי, ומאפשר לילד לעבד קשיים וחוויות מאתגרות ולעסוק בתימות לא פתורות. בעולם הטיפול, כלי המשחק מאפשר כך למטופלים לעבד באופן בטוח תחושות, קשיים וחוויות מורכבות. כמו כן, שימוש במשחק מסייע למטפל ליצור מרחב מוגן עבור הילד בטיפול ולבנות קשר בטוח (Axline,1967). בתוך המרחב המשחקי הבטוח, המטפל משמש כדמות הזדהות וכ"זולתעצמי" מתפעל, ובכך מסייע להרחבת עולמו הפנימי והבין-אישי של הילד (פלטוניק, 2017).
מניסיוננו הקליני, שימוש במשחק החברתי בתוך קבוצה מאפשר לעסוק בצורה עקיפה ביחסים בין-אישיים הנמצאים בבסיס סיטואציות חברתיות. בקבוצה בת מספר משתתפים, לעבודה הטיפולית באמצעות משחק נוספים כמה ממדים, שכן המשחק מחייב ראיית והבנת האחר, הבנת רצון הקבוצה בה הפרט לוקח חלק ויכולת וויסות כשהפרט צריך להתפשר או לחכות לתורו. כך, המשחק החברתי מאפשר לגעת בהתמקמות חברתית ובדינמיקה קבוצתי, כלומר באבני הבניין של תהליך הסוציאליזציה החברתית בקרב ילדים.
יצירת סביבה בטוחה באמצעות סטינג קבוע
מפגשי הקבוצה להקניית מיומנויות חברתיות נערכים בתוך חדר טיפולים ומהווים מפגש חברתי בסביבה חברתית טבעית. העבודה הטיפולית פתוחה ואינה מובנית, אך מתקיימת בסביבה מוגנת ובטוחה. הילדים המטופלים זקוקים לחוות את חדר הטיפולים ואת הקבוצה כמקום בטוח על מנת שיוכלו להביא לידי ביטוי את מקורות הקושי שלהם, את דפוסי ההתנהגות המקשים עליהם בחיי החברה היומיומיים. יצירת מקום בטוח מתאפשרת הודות לשמירה על הרגלים קבועים בתוך סטינג קבוע ועל עקביות והמשכיות בתהליך הקבוצתי (2001, Barratt & Kerman): הפגישה השבועית מתקיימת באותו יום ובאותה שעה, חדר הטיפולים נשאר קבוע והאביזרים והמשחקים בו אינם משתנים. גם הרכב הילדים בקבוצה בכל מפגש לא משתנה. בקבוצה שני מטפלים, נוכחותם נשארת קבועה בכל מפגש ומעורבותם הטיפולית מתבססת תמיד על אותם עקרונות התערבות של "הוראה מתקנת" חברתית אשר יפורטו בהמשך. במהלך הטיפול, המטפלים מקפידים על מערך גבולות קבוע בתוך החדר, השומר על הילדים ומאפשר חלוקת תפקידים קבועה בחדר בין המטפלים לילדים המטופלים. הלקויות הנוירולוגיות של המטופלים, הפוגעות בתהליכי למידה, הופכת את האופי החזרתי של הלמידה וההתנסות לחשוב אפילו יותר על מנת שתתרחש הפנמה לשם שינוי ושיפור היכולות החברתיות (פלוטניק, 2014).
הסיטואציה הפתוחה
במודלים טיפוליים קבוצתיים מובנים המתמקדים בקשיים חברתיים, הדגש הוא על לימוד כישורים והעברת תכנים לילדים. אולם ההנחה שעליה מתבססת העבודה בקבוצה הטיפולית להקניית מיומנויות חברתיות היא כי על מנת לייצר הכללה והעברה של החוויות והכישורים מחדר הטיפולים אל סביבתו של הילד מחוץ לחדר הטיפולים (בידרמן, 2007), על המסגרת הטיפולית להיות דומה ככל האפשר לסביבה הטבעית שלו. לפיכך, אופי הפעילות בקבוצה הוא פתוח ולא מובנה, כך שבחדר הטיפולים נוצר מפגש בין הילדים המדמה סביבה חברתית טבעית, כמו הפסקות בבית הספר או מפגשים אחרי הצהריים. כך נוצרת התנסות באינטראקציה חברתית מעשית שהיא מעין סימולציה למפגשים חברתיים שבהם הילדים מתארגנים לבד למשחק ללא עזרה והבניה של המשחק על ידי מבוגר.
במהלך הפעילות הקבוצתית, הילדים הם שבוחרים כרצונם מה לעשות, במה ועם מי לשחק, מתי לסיים משחק ומתי להתחיל משחק חדש (פלוטניק, 2014). תחילה, מתרחשים תהליכים אלה תוך כדי דיאלוג עם המטפלים, ובהמשך התהליך בדיאלוג בין הילדים ובין עצמם (בידרמן, 2007). כך מתאפשר לילד להביא לטיפול את עצמו ואת דפוסי התנהגותו כפי שהם, מבלי לאלץ אותו להתאים עצמו לחדר הטיפולים או לתכנית מובנית. ניתן לומר כי בעבודה טיפולית זאת הקליניקה מגיעה אל הילד, ולא הוא אל הקליניקה.
ההתנסות החופשית במשחק והתהליכים הדינמיים בקבוצה מאפשרת עבודה על יחסים בתוך המערך הסוציומטרי החברתי, הכולל תת-קבוצות, תפקידים, עמדות ועוד. העבודה הקבוצתית מאפשרת לילד להיכנס ולצאת לתפקידים המוכרים לו במציאות החברתית שלו. לצד השחזור של דפוסים מוכרים הוא מקבל הזדמנות גם להתנסות בתפקידים חדשים, תוך נוכחות שומרת ותיווך מצד המטפלים, וכך להגמיש את יכולותיו החברתיות. המערך הטיפולי הפתוח מחייב את הילדים להתנסות ביוזמה ובהעזה ומספק להם הזדמנות להפחית את מידת ההימנעות.
בנוסף לכך, הסיטואציה הפתוחה והלא מובנית מאפשרת עבודה ומשחק בקבוצות קטנות, בשונה מהדימוי של טיפול קבוצתי שמזמן לרוב מחשבה על מעגל או ישיבה של כל המשתתפים יחד. לפי בחירות הילדים, העבודה הטיפולית נעשית לעיתים בתת-קבוצות ולעיתים כולם ביחד – ואין הכרח שכל הקבוצה תשחק כמכלול אחד. אפשרות זאת מאפשרת להקנות מיומנויות הרלבנטיות לסיטואציות מהחיים שמחוץ לקבוצה, למשל בהפסקה בבית הספר, שבה הכיתה מתפצלת לקבוצות קטנות ולעיתים הילד לא יודע לאן לפנות.
יתרון נוסף של האופי הפתוח של הסטינג, המבוסס על משחק, הוא ההזדמנות לביטוי של העולם הפנימי שמספקות הבחירות המשחקיות של הילד במהלך המפגש הטיפולי. המשחק בקבוצה עשוי לפיכך לאפשר לילד פורקן, עיבוד של מקורות מצוקתו הקשים ביותר והיכרות עם עולמו הרגשי (פלוטניק, 2014).
קבוצת פעילות
לצד עקרונות הטיפול במשחק שתוארו קודם, הקבוצה הטיפולית להקניית מיומנויות חברתיות נשענת על עקרונות מגישת הטיפול בקבוצת פעילות, אשר נמצאה יעילה לטווח רחב של בעיות רגשיות בקרב ילדים (Schiffer, 1986), ואשר שמה דגש על פעילות התנהגותית אקטיבית יותר מאשר דיבור על הקושי.
בבסיס קבוצות פעילות עומדים עקרונות טיפול השמים דגש על התפתחות יחסים, התנסויות ופתרון בעיות.
בקבוצות פעילות מתקיימת אווירה חופשית, תומכת ובטוחה. המנחים בקבוצות אלה משמשים עוגן בטוח ומיטיב, המאפשר ותומך בתהליכי שינוי שעוברים המטופלים. הטיפול נשען גם על הפעילות הקבוצתית עצמה, שבמסגרתה מתנסים הילדים באימון סגנונות הסתגלות וביוזמה וזוכים בהזדמנות לפיתוח קשרים חברתיים ופיתוח האגו ובמקום בטוח לפריקת אנרגיה (Schiffer, 1975).
עיקרון מרכזי נוסף של גישת הקבוצה הפעילות הוא התאמת המסגרת הטיפולית לשלב ההתפתחותי שבו נמצאים המטופלים. בהתאם, קבוצות פעילות מספקות מסגרת נוחה לחוויה, להתמודדות עם קושי ולהבעת רגשות במיוחד לילדים ומתבגרים שאינם מוכנים מבחינה התפתחותית להמליל את רגשותיהם (Bratton & Ferebee, 1999) ולמרבית הילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז, לקות למידה והפרעה בוויסות החושי.
הטיפול האקטיבי מאפשר לגעת בקושי שבמיומנויות החברתיות שלהם תוך כדי ההתנהגות ולא על ידי דיבור על ההתנהגות (בידרמן, 2007). השילוב בין דגש התנהגותי לבין פעילות קבוצתית חופשית מאפשרת להמיר ביתר קלות התנהגות מוחצנת לדיבור או התנהגות מסתגלת, ומכאן עובר במהרה השינוי ההתנהגותי שנוצר בחדר אל מחוצה לו (Barratt & Kerman, 2001).
לצד משחקים קבוצתיים המשמשים כגורם מרגיע ומווסת, לילדים בקבוצה מתאפשר לבחור משחקים פיזיים הכוללים השתוללות ותנועתיות בחדר. האופי הפעיל של המשחק בטיפול קבוצתי אקטיבי מעלה לעיתים את הצורך שהמטפלים יעשו שימוש בהחזקה (holding) פיזית תוך כדי משחק הילדים, שכן נוכחותה של הפרעת קשב וריכוז, לקות למידה או הפרעה בוויסות חושי עשויה לגרום לילד לחוות את הסיטואציה המשחקית ואת הילדים שהם חלק ממנה בעוצמות גבוהות ולהגיב בהתאם. מעבר למובן הקונקרטי הפיזי של החזקה, כגבול חיצוני ועצירה ברורה המסייעת לילד לווסת את התנהגותו, בעולם הטיפול מתייחס מושג ההחזקה גם לשמירה על המטופל מפני חדירות ופגיעות של גורמי חוץ ופנים. על פי ויניקוט, ההחזקה האימהית משמרת צמיחה פנימית ומגנה מפני חדירות ופגיעות שעלולות להפר את המשכיות תחושת הקיום (פרלוב, 2011). לאורך מפגשי הקבוצה הטיפולית הילדים נתקלים ללא הרף בגורמי חוץ (ילדים אחרים, התנהגויות בתוך משחק) ובגורמי פנים (קשיי ויסות, פרשנות לא נכונה) שעלולים להביא להפרעה לחיבור שלהם עם עצמם ולכן זקוקים להחזקה מצד המטפלים – הן בפן הפיזי והן בפן הרגשי.
תפקיד המטפלים והעקרונות שבבסיס ההנחיה
את הקבוצה הטיפולית להקניית מיומנויות חברתיות מנחים שני מטפלים העובדים בשיתוף פעולה, בהתאם למחקרים אשר הצביעו על היתרונות של דרך עבודה כזאת. במחקרם של ברט וקרמן, למשל, נמצא כי עבודתם המשותפת של שני מטפלים מאפשרת להם להכיל את משתתפי קבוצה טוב יותר, לשמור על גבולות ולייצר חוויה בטוחה במרחב הקבוצתי (Barrat & Kerman, 2001).
לאורך כל התהליך הטיפולי פועלים המטפלים בשני ערוצי תקשורת מול הילדים המשתתפים בקבוצה. הערוץ האחד עיקרו יחס אמפתי, שנועד להכיל את הילדים על התנהגויותיהם הלא מסתגלות שעמן הם מגיעים לקבוצה. כפי שנמצא במחקר, כאשר המטפל מציג גישה מאפשרת ומקבלת, הוא מספק בכך קרקע בטוחה שעל גביה יכולים המטופלים להרגיש חופשיים (Barrat & Kerman, 2001). הערוץ השני מתמקד בגבולות. גם כאן, כאשר המטפל משגיח מקרוב ומציב גבולות ברורים מתאפשרת למטופלים בקבוצה חוויה של ביטחון (בידרמן, 2007). במשולב, שני ערוצי עבודה אלה מאפשרים לילד להביא את עצמו ואת הקשיים שלו כפי שהם נראים בסביבה החברתית הטבעית לו. בהתאם, היחסים בין הילדים הנוצרים בקבוצה משקפים בדרך כלל את המציאות החברתית שחווים הילדים ביומיום. בכך מתמלא התנאי הבסיסי המאפשר את התחלת תהליך השינוי בקבוצה המתמקדת בהקניית מיומנויות חברתיות.
הפעילות בקבוצה אינה מובנית, וכחלק מכך המטפלים לא מובילים ולא קובעים את ההתנהלות הקבוצתית; עם זאת, הם מקפידים להבחין בקשייהם של הילדים בזמן התרחשותם, משקפים, שומרים ומפעילים תהליכי התערבות תוך ובין-אישיים, וכך מתייחסים בזמן אמת לסיטואציות החברתיות באמצעות תגובות טיפוליות (פלוטניק, 2014). נוכחותם מאפשרת להם לנתח את הקשר בין התנהגות הפרט לבין תגובות הסביבה, להגיב "כאן ועכשיו" ובכך לקדם שינוי של ההתנהגות הלא-מסתגלת והמרתה בהתנהגות מסתגלת ( Lavoie, 2006; בידרמן, 2007). תשומת לבם לתחושות של הילד בסיטואציות חברתיות מאפשרת להם לתת פרשנות מדויקת יותר ולא להותיר את הילד בחוויה הקשה ש"כולם נגדי". כך, הם מתפקדים כזולתעצמי משמעותי עבור הילד.
במהלך המפגשים, המטפלים עצמם נמצאים בעמדה אקטיבית ובאים במגע פיזי עם הילדים בקבוצה. הם שותפים לכל משחק והשתוללות המתרחשים בחדר, ומשתמשים בהומור ככלי המאפשר לעקוף הגנות ולהרגיע. השתתפותם ונוכחותם בסוג פעילות זה מספקות לילדים חוויה חיובית של הנאה וכיף. יצירת האווירה החיובית, שהיא חלק מהעבודה הטיפולית של המטפלים, מאפשרת לילדים לשקם את תחושת המסוגלות ואת הדימוי העצמי הפגוע שלהם ולהשיב את האמון שלהם בסביבה.
מעבר לעבודה הטיפולית במפגשים של הקבוצה, תפקיד המטפלים כולל סיוע לילד במעגלי חיים נוספים, כמו הבית ובית הספר, דרך עבודה עם ההורים ועם צוותי חינוך ועמידה בקשר עם גורמים טיפוליים נוספים. לאורך הקבוצה הטיפולית פוגשים המטפלים את הורי הילדים לפגישה אישית באמצע הקבוצה ולקראת סיומה. המפגש עם ההורים מאפשר מתן ידע המסייע להם בהבנת מהות הקושי החברתי וצרכיהם של ילדם ולכן בביסוס תחושת ביטחון ומסוגלות הורית. לצד זאת, המפגש מאפשר לעבוד עם ההורים על תמות מחייהם האישיים המתערבות בהורות שלהם. מתוך ההיכרות המתמשכת של המטפלים עם הילד, ביכולתם להפנות לגורמי טיפול והערכה נוספים כגון מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת, נוירולוגים או פסיכיאטרים. בנוסף, במידת הצורך, המטפלים לוקחים חלק במפגשים עם צוותי חינוך במסגרות השונות, לשם הדרכתם על מהות הקושי ובניית תכניות התערבות מותאמות.
עקרונות ה"הוראה המתקנת" החברתית
על מנת לסייע לילדים לפתח מכלול של מיומנויות חברתיות מותאמות, המטפלים עובדים לפי חמישה עקרונות של "הוראה מתקנת" תפקודית: נוכחות שומרת, הטרמה, תיווך והמללה, משגוח (monitoring), משוב ותיקון. עקרונות התערבות אלה תורמים להעלות את מודעות הילדים להתנהגותם ומקדמים את שינוי ההתנהגות.
(1) נוכחות שומרת: נוכחותם של המטפלים בזמן אמת מאפשרת להם לשמש כמעין פונקציה ניהולית חיצונית המשלימה את הפונקציה הפגועה של הילד בעל הלקות, שאינה מאפשרת את הוויסות העצמי והפרשנות המותאמת. למשל, כאשר מדובר בילדים סוערים, נרגשים ומתריסים המצויים כל הזמן בתנועה, המטפלים יכולים לעצור אותו ולהציב עבורו את הגבול שלו הוא זקוק מתוך עמדה מאופקת ומרוסנת. כך, במקום שהילד יוציא את המבוגר משליטה ו"ידביק" אותו בסערה שהוא מחולל ובכעס, המטפל מפגין שליטה עצמית וכ"זולתעצמי" מאפשר הפנמה ממירה של השליטה עצמית.
(2) הטרמה: המטפלים מסייעים לילדים בקבוצה בהתערבות שמכינה אותם מראש ומספקת להם הכנה נפשית בעת התארגנות למשחק ובמעבר בין משחקים, באופן המותאם לסיטואציה החברתית. הטרמה מאפשרת "למידה קדימה" אשר דורשת מהילד לפחות משאבי קשב, מאפשרת מיקוד יעיל וחוסכת את זמן השגיאה ותוצאותיה. כך, במקום להגיב אחרי שהמעשה נעשה, נעשית התערבות לפני הפעולה, במטרה להשפיע על הפעולה, כלומר על ההתנהגות עצמה. התערבות זו משמעותית שכן לרוב ילדים אלה זוכים לתגובות מהסביבה שמגיעות בדיעבד, לאחר שכבר קרתה התנהגות שנתפסת כבעייתית ובעת שהילדים סוערים ומתמודדים עם התגובה הרגשית ובכללה תחושות אשמה וכישלון. הכנה מראש מאפשרת לילד לצמצם התנהגויות לא מותאמות, לשנות את התנהגותו ולחוות הצלחה.
(3) תיווך והמללה: המטפלים מרבים לתת פירוש מילולי למעשים והתנהגויות של הילדים בקבוצה ולתווך אמירות הנשמעות ביחסים בין הילדים. בכך הם מסייעים בהמללת הגירוי הרלוונטי וארגון ההבעה הרגשית של היחיד והקבוצה. באמצעות פעולות כמו שיקוף נכון של הסיטואציות החברתיות ובאמצעות עבודת תיווך והמללה של המציאות, הם מאפשרים לילד ללמוד איך להשתלב בפעילות חברתית ו"לדבר את עצמו" במקום "להתנהג את עצמו".
(4) משגוח (monitoring): מעקב קרוב של המטפלים אחר המתרחש בקבוצה מאפשר להם לסייע לילדים להתמקד ולהתמיד בגירוי הרלוונטי, לקדם את העשייה ולחזק תחושת ההצלחה. במובן מסוים, נוכחותם משלימה את זיכרון העבודה הלקוי של המשתתפים וכך מתאפשר לקבוצה לבצע וליישם תכניות ולשמור על רצף המבליט את העשייה ותחושת ההצלחה.
(5) משוב ותיקון: עבודת ההדהוד והמשוב שניתן על-ידי המטפלים בזמן אמת מקלים על הילד לערוך רפלקציה מתקנת –לתכנן את צעדיו מחדש, להתאים עצמו לסיטואציה החברתית ולפעול בגמישות רבה יותר. כתוצאה מכך מופחתות תחושות אשמה ומתגברות תחושת המסוגלות החברתית, השייכות והתקווה (פלוטניק, 2007).
המטפלים כפרשנים של "השפה הלקותית"
אחד ממוקדי העבודה העיקריים בעבודה הטיפולית בקבוצה להקניית מיומנויות חברתיות הוא הפרשנות. המטפלים בקבוצה עובדים עם הפרשנות בשני מעגלים: הפרשנות שהם כמטפלים נותנים למסרים שעוברים מצד הילדים, והפרשנות של הילדים את הסיטואציה החברתית.
בשל הקשיים בארגון ההבעה הגלויה והשפה הפנימית או לקות שפתית אחרת, ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה או הפרעה בוויסות החושי נוטים לתקשר באמצעות "שפת לקותית" – "שפת הידיים" ההתנהגותית או ביטוי לקוני של מלל קצר. לעיתים קרובים, המסר שמועבר לסביבה דרך ה"שפה הלקותית" שונה מכוונתו של הילד, שכן המניע להתנהגות הגלויה מקורו בלקות שאינה מאפשרת לרצונות תקינים לבוא לידי ביטוי בדרך מיטיבה. כך למשל, ילד יאופיין כ"משתולל" במקום כמתקשה בוויסות, כאלים במקום נפיץ, וכביישן במקום בעל הפרעת קשב וריכוז הפוגעת ביוזמה החברתית.
בקבוצה להקניית מיומנויות חברתיות על המטפלים מוטל לגשר על הפער שבין הגלוי לסמוי ולפרש את "השפה הלקותית". לדוגמא, כאשר ילד משתמש בתגובה "לא רוצה", הסביבה עלולה בקלות לפרש זאת כסרבנות וכהתנגדות לדרישה או להצעה למשחק. אולם לרוב הילד מעוניין להיענות לדרישה ומבטא דרך האמירה השלילית את קשייו, כאילו אמר – "קשה לי להיערך למצב חדש" (בשל התארגנות עצמית לקויה), "קשה לי לאסוף את עצמי" (בשל בעיה בסף תסכול), או "אני מפחד מביצוע הדרישה, פן אכשל בשנית" (בשל חשש מכישלון). ויתור לילד אל מול אמירה שכזו מוליד כישלון נוסף ופגיעה נוספת בערך העצמי, שכן הוא מבטא את הנמכת הציפיות של הסביבה ואי הכרה ביכולותיו.
ביטוי נוסף שבו מרבים ילדים להשתמש בעת התארגנות למשחק הוא "משעמם לי". אפשר היה להבין אמירה זו אינה כבקשה קונקרטית לבניית תכנית ריגושים חיצונית או כביקורת על סביבה דלת אמצעים וגירויים להפעלה עצמית. למעשה, היא משקפת היבטים של הלקות הנוגעים לקשיי התארגנות והעסקה עצמית. הצורך המתמיד בגרייה עוצמתית וקצרת טווח מקשה על ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז להשתלב בסביבת הפעילות ולעיתים משאירה אותם בחוויה של בדידות. אמירה שכזו מבטאת את הצורך של הילד בעזרתו של המבוגר, הדמות הטיפולית, בבנייה הדרגתית של התארגנות עצמית, באתחול והמשכיות של הפעולות שמסביבו.
ביטויים נפוצים נוספים הם "תעזוב אותי" או "תרד ממני", שנשמעים לעיתים כחלק מהסלמה רגעית בתגובותיו של הילד לנוכח התעקשות של המטפלים שהילד ישתתף בסיטואציה החברתית. אף שעזיבת הילד היא לכאורה היענות לבקשתו הגלויה, למעשה היא יוצרת אצל הילד תחושה שהוא אינו ראוי למאמץ. הביטוי "תעזוב אותי" בשפה הלקותית מעיד כמעט תמיד דווקא על ההפך – אל תעזוב אותי, אל תרד ממני, תמשיך לדרוש ממני כי "שבעתי" מנטישות וויתורים.
כך, מרבית הביטויים המבטאים לכאורה מסר "שלילי", "סרבני" או "הימנעותי", מבטאים ברובם מצוקה כתוצאה מהלקות ועל רקע חרדה מפני כישלון, תחושת אשמה ובושה. לפיכך, כאשר הילד זוכה לפרשנות מותאמת של המטפל של מסריו, הוא חש לראשונה מובן, הוא עשוי לזכות בגילויי תמיכה ואמפתיה מצד הילדים האחרים לרגשותיו הכאובים והסוערים, ומעל לכל, הוא נוכח לראשונה שהבנה נכונה של "השפה הלקותית" שלו אינה מובילה את המבוגר לוויתור על הדרישה ממנו (פלוטניק, 2007). בזכות החזרתיות של המטפלים וההפנמה הממירה שלהם, מוחלפת בהדרגה השפה הפנימית הלקותית של הילד בגמישות מחשבתית והתנהגותית.
חלופה לפרשנות השלילית
מעבר לקושי של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה או הפרעה בוויסות החושי מתקשים לבטא את עצמם ולווסת את התנהגותם בשל הליקויים הנוירולוגיים שמאפיינים אותם, ילדים אלה צוברים לאורך חייהם חוויות שמלמדות אותם כי המציאות היא נגדם, ועולמם הפנימי נבנה בהתאם. הם רגילים למשל שכועסים עליהם כאשר הם לא מצליחים להתארגן כמו שצריך או כאשר הם לא מצליח לשחק עם אחרים, ומתרגלים לפרש באופן שלילי את המציאות. כתוצאה מכך נוצר פער משמעותי בין המציאות עצמה לבין חוויית הילד – פער שעמו הילד מגיע לכל מפגש חברתי, וכך גם לחדר בקבוצה הטיפולית.
ללא התערבות המטפלים, הפרשנות הטבעית של הילד היא שלילית בהתאם לדפוס שלו, ובמהרה הוא עשוי להרגיש ששאר הילדים לא רוצים לשחק איתו, שכולם נגדו או שהוא גרוע ולא טוב. כך למשל, כאשר ילד רוצה לשחק משחק כלשהו אך החברים שאיתו בקבוצה לא מסכימים הוא עלול לחוש תחושת עלבון עמוקה על כך שלא רוצים לשחק איתו, מבלי לקחת בחשבון שאולי הילדים רוצים לשחק איתו אך לא מעוניינים במשחק שהציע; ילד היפראקטיבי מתרוצץ, שלא מצליח לווסת את עצמו, יכול להסיק שאף אחד לא רוצה לשחק איתו כשבעצם הוא לא מצליח לעצור ולשחק עם הילדים; ילד נמנע ונסוג עלול להרגיש שכולם מתעלמים ממנו כשבפועל הוא מפריד את עצמו ולא יוצר קשר; ילד עם קושי שפתי שלא מצליח לבטא במילים את הרצון או הצורך שלו וכתוצאה מכך חווה תסכול, יכול להרגיש מאוד מהר שהילדים עושים לו דווקא, בכוונה לא מקשיבים לו, כשלמעשה הוא לא הצליח להיות ברור; ילד עם קושי בוויסות שחווה גירויים חושיים בעוצמה מאוד חזקה עלול לפרש כל מיני סוגי מגע ורעש בעת במשחק פיזי כמתקפה, כשבעצם כל מה שקורה הוא חלק ממשחק ולא מתרחש כנגדו.
אם כן, לצד הנוכחות השומרת ועבודת התיווך וההמללה, הפרשנות שמציעים המטפלים נועדה גם לבנות אצל הילד סכמה חלופית לדפוס הפרשנות האינטואיטיבי השלילי שסיגל לעצמו.
מעורבות ההורים בתהליך הטיפולי
מאפייני ההורות והצורך ללמוד את "השפה הלקותית"
מאפייני ההורות לילדים עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה והפרעה בוויסות החושי הם ייחודיים, ולרוב כרוכים בכאב ובקושי מעשי ורגשי כאחד. בפן המעשי, הורים המבקשים לבנות עבור ילדם סביבה המותאמת לצרכיו וללקותו נדרשים לרכוש מיומנויות ייחודיות – מה שמכונה הורות בתנאים של "הוראה מתקנת" (פלוטניק, 2013); בפן הרגשי, ההורים נדרשים להתמודדות קשה ומורכבת עם לחצים וקשיים הנובעים מהשפעתה הרגשית, ההתנהגותית והחברתית של הלקות על הילד (שם). בנוסף, תהליך קבלת לקותו של הילד כרוכה לרוב בתהליכים רגשיים של עבודת אבל, אשר משמעותה פרידה מהפנטזיה על "הילד המושלם" וקבלת הילד כפי שהוא, עם לקותו.
אתגר נוסף של הורות כזו היא ההתמודדות עם ביקורת מן החוץ, שכן בחברה בת זמננו רווחת עדיין הדעה כי ההתנהגות הגלויה של הילד, ובכללה הישגיו הביצועיים והלימודיים, מעידים על איכות ההורות. הורים לילדים אלה לרוב נשפטים על ידי הסביבה כ"הורים לא טובים דיים" המתקשים בהצבת גבולות או בסיפוק חינוך נאות, ואף כהורים מזניחים, אלימים ועוד (פלוטניק, 2007).
מורכבות נוספת מקורה במרכיב הגנטי המשפחתי, שכן בחלק גדול מהמשפחות יש לפחות הורה אחד הסובל גם הוא מהלקות, ולעיתים יותר מילד אחד עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה או הפרעה בוויסות החושי. תמונה משפחתית זו הופכת את החיים למורכבים וסוערים עוד יותר (פלוטניק, 2013).
מכיוון שהלקות משפיעה על כלל היבטי החיים המשפחתיים ועל ההתפתחות של ילדם, כדי להבין את ילדם ולסייע לו, הורים לילדים לקויי למידה, בעלי הפרעת קשב וריכוז או הפרעה בוויסות החושי, חייבים ללמוד על המורכבות הטמונה עבור הילד בתהליכים פשוטים לכאורה – למשל בתהליכי הסתגלות שונים, בשמירה על שגרת היומיום, בהתפתחות הנפשית והחברתית וביכולת הלמידה האקדמית (פלוטניק, 2013). במילים אחרות, עליהם ללמוד לדבר בשפה "הורית" ייחודית – ללמוד את "השפה הלקותית" המותאמת לילד על פי גילו ועל פי צרכיו ההתפתחותיים (פלוטניק, 2007).
ההורים יכולים ללמוד את "השפה הלקותית" באמצעות גישה ייחודית של "הוראה מתקנת הורית", המקנה להם ידע, הבנה ומיומנויות. אלה מסייעים להם לחבר בין החלק הגלוי בלקות לבין החלק הסמוי, לארגן מחדש את החיים ולהחזיר את תחושת השליטה על חייהם ועל חיי ילדם. השליטה בשפה הלקותית ובמיומנויות הנגזרות ממנה מאפשרת להורים לחוש פחות חסרי אונים, פחות אשמים, ומגבירה את תחושת המסוגלות שלהם ואת היכולת שלהם להיענות לצורכי ילדם (פלוטניק, 2007).
תפקיד ההורים בטיפול קבוצתי להקניית מיומנויות חברתיות
רבים מההורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, לקויות למידה או הפרעה בוויסות החושי נתקלים בכאב במציאות שבה ילדם מבודד חברתית, דחוי או נמנע על אף רצונו הבסיסי למשחק משותף, מבלי שיבינו מה בדיוק קורה לילד בסיטואציה החברתית ומבלי שיכירו את "השפה הלקותית". לרוב, בגילאי בית הספר ההורים הם לא חלק מהסיפור החברתי; ובשונה מתחומים אחרים בחייו של הילד, התערבות מצדם בתחום זה אף יכולה להזיק לו וליצור מתח בינו לבין משפחתו ואף בין הילדים לבין עצמם. בשונה מכך, בקבוצה הטיפולית להקניית מיומנויות חברתיות, ההורים נתפסים כסוכני חיברות מרכזיים של ילדיהם, ולפיכך הם מעורבים בתהליך הטיפולי ולוקחים חלק משמעותי וחשוב בתהליך העבודה בקבוצה.
אחת הסיבות החשובות לצורך לערב את ההורים בעבודה הטיפולית ולא להשאירם כמלווים מבחוץ, היא שהקושי החברתי לרוב מעורר בקרב ההורים עצמם תחושות רגשיות מורכבות בעלות פוטנציאל מערער: כך למשל, הורה הסובל בעצמו מלקות עשוי להזדקק לעבודה על 'תמות מתערבות' ולסיוע בהתמודדות עם הכובד הרגשי המתלווה לעצם קיומה של הלקות במשפחה. עם הורים אחרים עולה הצורך לעבוד על תחושת ביטחון ומסוגלות הורית.
תפקיד חיוני נוסף של ההורים בתהליך הטיפולי הקבוצתי להקניית מיומנויות חברתיות קשור בהתמודדות עם התנגדויות נקודתיות של הילד לטיפול. התנגדות כזאת צפויה לעלות לאורך הדרך מכיוון שהקבוצה מפגישה את הילדים המשתתפים בה עם הקושי החברתי המורכב שלהם לקחת חלק במפגש חברתי שאינו מובנה וליזום אינטראקציות חברתיות. כפי שהוסבר, ההשתתפות מעמתת את הילדים עם הפרשנות השלילית הלקויה של אירועים חברתיים המוכרת להם מחייהם החברתיים ביומיום, שמובילה את חלקם להתלונן על מה שקרה בחדר, להכריז שאינם רוצים לחזור לקבוצה ובכך להפעיל את מנגנוני ההימנעות השומרים עליהם מפני התמודדות חברתית שהיא קשה עבורם. על מנת לעזור לילדם לשנות את הדפוס ההימנעותי ולאפשר את העבודה הטיפולית, על ההורים לעודד את ילדם לחזור לקבוצה, לדבר עם המטפלים ולהתמודד עם הקשיים בזמן אמת. בפועל, לעיתים ההורים ממהרים לקבל את פרשנותו השלילית של הילד לסיטואציה החברתית, ולפיכך המטפלים נמצאים שם עבורם, כדי לעזור להם להחזיר את ילדם להתמודדות בתוך ועם הקבוצה. זאת סיבה נוספת שבגללה חשוב במיוחד לסייע להורים להבין את "השפה הלקותית", שכן התנהגותו הגלויה של ילדם מעבירה מסר שונה מהרצון הפנימי שלו.
אופי הקשר בין המטפלים בקבוצה להקניית מיומנויות חברתיות יכול להיות מגוון, שכן להורים שונים יכולת שונה להתגייס לתהליך טיפולי. חלק מההורים יבחרו להשתתף במקביל לילדם בתהליך טיפולי המיועד להם עצמם, בליווי המטפלים של קבוצת הילדים או מטפלים אחרים דוברי "השפה הלקותית", ויצטרפו לקבוצת הורים לומדי "הוראה מתקנת הורית" במקביל לילדיהם. חלק מההורים ילוו את התהליך של ילדם במפגשים נקודתיים בלבד עם המטפלים, כגון מפגש היכרות שבמהלכו יתנו הסכמתם לתהליך הטיפולי וישתתפו בהגדרת המטרות הטיפוליות, מפגש הערכה באמצע התהליך ומפגש סיום ופרידה שבהם ישמעו מן המטפלים בקבוצה על תהליכים שהתרחשו בחדר (תוך שמירת סודיות ביחד לתכנים העולים במהלך המפגשים בקבוצה). מפגשים נקודתיים נוספים החורגים מן הרצף יכולים להתקיים גם ביוזמת המטפל או כמענה למשבר של ההורה (פלוטניק, 2014). בבסיס כל אחת מן האפשרויות עומד עיקרון טיפולי דומה, לפיו ההורים, כילדיהם, זקוקים לסביבה טיפולית מכילה, תומכת ואמפתית – אך גם מעניקה ידע, תובנות וכלים להתמודד עם לקות הילדים. גישה טיפולית זאת, שבמרכזה שפת ההוראה המתקנת ההורית, מסייעת בהדרגה להורים ליצור עבור הילד סביבה מותאמת, המעצימה את תהליכים השינוי המתרחשים בקבוצה (פלוטניק, 2007).
סיכום
במאמר זה הוצג מודל טיפול קבוצתי להקניית מיומנויות חברתיות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, לקויות למידה והפרעה בוויסות החושי. הטיפול הקבוצתי נועד להחזיר למסלולו את תהליך הסוציאליזציה הטבעי של הילד ולסייע לו לחזור לתקשר עם קבוצת השווים ולהתפתח בתוך הסביבה החברתית. בבסיס מודל העבודה מצויה האמונה כי כל ילד יכול להגיע למימוש היכולת שלו למסוגלות חברתית. בעזרת הטיפול הקבוצתי הוא לומד כיצד לבטא את עצמו בקרב בני גילו ורוכש כלים ומיומנויות כדי לממש את יכולותיו גם בגילאים בוגרים יותר. שיפור המיומנויות החברתיות של הילד מאפשרות לו להיות פנוי למימוש היכולות והאינטליגנציה שלו ולבניית עתידו האישי.
במאמר הודגש במיוחד כי עבור ילדים עם הפרעות קשב, לקויות למידה והפרעה בוויסות חושי, בהעדר יכולת הכללה במציאות בשל תנאי זיכרון עבודה לקוי, על הסיטואציה החברתית בטיפול להיות דומה ככל שניתן למתרחש במציאות: כפי שלא ניתן ללמוד שחייה בהתכתבות, ויש ללמוד את סגנון השחייה במים, בזמן אמת, לצד מדריך השחייה, כך לא ניתן ללמוד את המיומנויות החברתיות ללא תרגול וכניסה ל"מים החברתיים" ללא נוכחות שומרת. שיטת העבודה באמצעות "ההוראה המתקנת החברתית" מאפשרת תהליך שינוי במיומנויות החברתיות המותאם במיוחד לילדים אלה ומקצרת את המרחק שבין פנים חדר הטיפול אל מחוץ לו. נוכח קשיי הזיכרון שמייצרות לקויות אלה, הסיטואציה המשחקית בתוך קבוצה מאפשרת למידה חווייתית אפקטיבית יותר עבורם.
עבודת המטפלים בקבוצה טיפולית להקניית מיומנויות חברתיות מותאמת גם היא למציאות החברתית ביום יום, כך שהמטפלים לא יהיו אלה שמובילים וקובעים את ההתנהלות הקבוצתית. נוכח המתרחש בקבוצה הם מתערבים ביחסים בין הילדים הנוצרים בקבוצה בזמן אמת ובאמצעות תגובות טיפוליות מציגים את הפרשנות הנכונה למתרחש. כך הם מהווים עבור הילדים זולתעצמי משמעותי.
כל אלה מאפשרים תיקון חווייתי משמעותי לחוויותיהם הקשות של הילדים מחוץ לחדר הטיפולים, ומספקים בסיס יציב לתהליך של שינוי ושל למידת מיומנויות חברתיות.
מקורות
ארן ארנרייך, י. (2013). לקות למידה או הפרעת למידה? אבחון קשיי למידה על פי ה- DSM – 5. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-5.7.2017 מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3043
בידרמן, ח. (2007). יעילותה של התערבות טיפולית ב'קבוצות פעילות' בקרב ילדים בעלי ADHD. תזה לקבלת מוסמך, החוג ללקויות למידה. אוניברסיטת חיפה, חיפה.
ישי- קרין, נ. (2006). ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך על פי תיאוריות העצמי. [גרסה אלקטרונית]. נופר ישי- קרין ומירב חן. נדלה ב-25.11.2017 מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=955
כהן אופיר, מ. (2006). מזג והפרעות בוויסות ועיבוד תחושתי. יום עיון לפסיכולוגים חינוכיים במחוז חיפה.
פיונטלי, א. (2001). מעובר לילד. מודן, בן שמן.
פלוטניק, ר. (2006). הקול ההורי כתהליך נפשי התפתחותי. אצל כהן, א. (עורכת). החוויה ההורית. הוצאת אח, קרית ביאליק.
פלוטניק, ר. (2007). לגדול אחרת. עולמם הרגשי והחברתי של ילדים עם לקויות למידה קשב וריכוז. שפה חדשה להורים ומחנכים. הוצאת יסוד, תל- אביב.
פלוטניק, ר. (2013). משפחה בהפרעת קשב. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-25.11.2017, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2925.
פלוטניק, ר. (2014). קבוצה טיפולית לילדים – תיאוריה ועקרונות התערבות. כנס "אורנים" בנושא טיפול קבוצתי לילדים, שהתקיים בתאריך 6.9.2014.
פלוטניק, ר. (2016). הפרעות ויסות וקשיים רגשיים והתנהגותיים בגיל הרך. הרצאה לשירותים פסיכולוגיים במחוז מרכז, שהתקיימה התאריך 22.06.2016.
פלוטניק, ר. (2017). המשחק כשפת הילדים בשרות ההתפתחות ובשרות הטיפול הנפשי. יום עיון של מרכז שי לפסיכותרפיה רב-ממדית בפקולטה ללימודים מתקדמים במכללת אורנים, "לשחק את החיים הקלה על כאבי החיים דרך משחק טיפולי", שהתקיים בתאריך 03.05.2017.
קרנוביץ, מ.א. (2007). הילד הלא מותאם. זיהוי הפרעה בעיבוד חושי (SPD) והתמודדות עמה. אמציה, חיפה.
פרלוב, מ. (2011). החזקה והכלה- ומה ביניהן?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב25.11.2017, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2655
שטרנברג-זמיר, ת. ומיטלמן, ק. (2014). האני שבמראה והקבוצה שמראה. משחקים מקבילים בהתפתחות הפרט, הקבוצה והמנחה בטיפול קבוצתי קצר- מועד. [דרסה אלקטרונית]. נדלה ב-25.11.2017, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3180.
שכטמן, צ. (2010). יעוץ וטיפול קבוצתי בילדים ומתבגרים: תיאוריה, מחקר וטיפול. תל אביב: יזרעאל.
שפירא, א. (2004). הפרעת קשב וריכוז (ADHD). [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב-25.11.2017, מאתר פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=235.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth ed. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Axline, V. (1967). Play Therapy. New york: Ballantine Books
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press.
Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit/hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Barkley, R. A. (2000). Theories of attention-deficit/hyperactivity disorder. In H. C. Quay & A. E. Hogan (Eds). Handbook of disruptive behavior disorders (pp. 295-311). New York: Kluwer Academic/Plenum.
Barkley, R. A. (2002). Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry. 63 (Supp l12), 10-15.
Barratt, G. & Kerman, M. (2001). Holding in mind: Theory and practice of seeing children in groups. Psychodynamic Counseling: 7(3), 315-328. United Kingdom: Taylor and Francis.
Bratton, S. C., & Ferebee, K.W. (1999). Structured expressive art activities with preadolescents. In D. S. Sweeney & L. E. Homeyer (Eds.), Group play therapy: How to do it, how it works, and whom it's best for. (pp. 192-214). San Francisco: Jossey-Bass.
Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults. New Haven, Conn: Yale University Press.
Edwards, L., Salant, V., Howards, V. F., Brougher, J., & McLaughlin, T. F. (1995). Effectiveness of self- management on attentional behavior and reading comprehension for children with attention deficit disorder. Child Family Behavior Therapy. 17(2), 1- 17.
Fonagy, P. (2001). Attachment Theory and Psychoanalysis. Other Press, N.Y.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M. (2002). Affect Regulation, Metallization, and Development of the Self. Karnac. London & N.Y.
Frankel, F. & Feinberg, D. (2002) Social problems associated with ADHD vs. ODD in children referred for friendship problems. Child Psychiatry and Human Development. 33(2), 125-146.
Goldstein, S., & Goldstein, M. G. (1992). Hyperactivity: Why won't my child pay attention? John Wiley and Sons, New York.
Greene, R. W., Biederman, J., Faraone, S. V., Monuteaux, M. C., Mick, E., DuPre, E. P., Fine, C. S., & Goring, J. C. (2001). Social impairment in girls with ADHD: Patterns, gender comparisons, and correlates. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 40, 704-710.
Greenspan. S. (1992). Infancy and Early Childhood. International University Press.
Greenspan, S.I. & Wieder, S. (1993). Regulatory Disorder. In: Zeanah C.H. (ed.), Handbook of infant mental Health, Guilford Press, N.Y.
Greenspan. S. (1997). The Growth of the Mind. Perseus Books.
Guevremont, D.C., & Dumas, M. C. (1994). Peer relationship problems and disruptive behavior disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 2(3), 164-172.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International universities press.
Kohut, H. (1984). How does analysis cure?. Chicago: University of Chicago Press.
Lavoie, R. (2006). It's so much work to be your friend: Helping the child with learning disabilities find social success. New York: Touchstone.
Levine, M. D., & Reed, M. (1999). Developmental variation and learning disorders. Cambridge and Toronto: Educators Publishing Service.
Schiffer, M. (1957). A therapeutic play group in a public school. Mental Hygiene, 41, 185-193.
Schiffer, M. (1986). Activity group therapy revisited. In Kraft, Irvin A (Ed), Riester, Albert E (Ed), Child group psychotherapy. Future tense. (pp.223-262). Madison, CT, US: International Universities Press, Inc. xiii, 289 pp.
Shechtman, Z., & Gluk, O. (2005). Therapeutic factors in group psychotherapy with children. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 9, 127-134.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology. Karnac Books.
Vance, A. L. A., & Luk, E. S. L. (2000). Attention deficit hyperactivity disorder: Current progress and controversies. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 719-730.
Yalom, I. D. (1970). The theory and practice of group psychotherapy. New York: Basic Books.
Yalom, I. D. & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy (5thed.). New York: Basic Books.
Zero to Three (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC:0-3R). Washington, D.C: Zero To Three Press.
