הכל יחסי: אלמנטים התפתחותיים באבחון הפרעת קשב בגילאים צעירים
מאת שימי גלעד
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא ההפרעה הנוירו-התפתחותית השכיחה ביותר, ונחשבת לכרונית במהותה. עיקרה קושי בוויסות והכוונת תפקודי קשב, רמת עוררות פיזיולוגית ושליטה עצמית בצורה תואמת התפתחותית (Chen et. Al., 2016). שכיחות ההפרעה משתנה מאוד בין מחקרים ואזורים, עם יחס של בין 1:3 ל-1:4 של אבחון בנות לעומת בנים.
על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות משנת 2010, אבחון של הפרעת קשב צריך לכלול הערכה קלינית על ידי העברת שאלונים להורים ולמורה, התרשמות מהילד וכן מבחנים נוספים (מבדקים ממוחשבים והערכה קוגנטיבית/דידקטית). נכון להיום, אין בדיקה "אובייקטיבית" שיכולה לשלול או להוכיח באופן מובהק קיום של הפרעת קשב. חלק מכלי ההערכה בהם נעשה שימוש לצורך מתן אבחנה הם סובייקטיביים מטבעם, כשאלונים לדיווח אישי. באשר למשיבים על השאלונים, אלו עשויים להיות מוטים כתוצאה מ"אינטרסים" ו/או שאיפות כאלו ואחרות (מודעות או לא מודעות) ביחס לתוצאות ההערכה (למשל רצון/חוסר רצון למתן אבחנה או ציפייה לטיפול מסוג זה או אחר).
כאמור, הפרעת קשב נחשבת להפרעה כרונית. לצד זאת, אופני הביטוי שלה משתנים התפתחותית וישנו אלמנט של הבשלה - שיפור ביכולות הקשביות לאורך השנים. כך למשל, ישנו הבדל משמעותי בין יכולות הקשב המתמשך שנצפה לראות אצל ילד בן 4 ואצל ילד בן 7. בשל כך, ישנם אנשי מקצוע רבים המגדירים את ההפרעה כ"עיכוב התפתחותי בתחום הקשבי", בו למשל ילד בן 9 יראה יכולות קשביות האופייניות לילד בן 6. על כן, ידוע כי אחד הדגשים החשובים באבחנה של הפרעת קשב הוא מתן תשומת לב לאלמנטים התפתחותיים.
בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים בארץ ובעולם המצביעים על כך שלילדים הצעירים בשנתון ישנו סיכוי גבוה יותר לקבל אבחנה של הפרעת קשב. כך למשל, במחקר שנערך בטיוואן (Chen et.al, 2016) עם נתונים של 378,881 ילדים בגילאי 4-17, הושוו ילידי אוגוסט (הצעירים ביותר בכיתה) לילידי ספטמבר (המבוגרים מהם בלמעלה מחצי שנה). תוצאות המחקר הראו כי הילדים הצעירים ביותר בכיתה היו בסיכון גבוה יותר באופן מובהק לקבל אבחנה של הפרעת קשב וטיפול תרופתי ביחס לאחרים. החוקרים מציינים כי ממצאים אלו עקביים עם ממצאים של מחקרים דומים שנערכו בארה"ב ובקנדה. מסקנתם היא שבכל אבחון של הפרעת קשב יש להתייחס גם לגיל היחסי של הילד המאובחן, לעומת גילאי הילדים האחרים בכיתתו.
במחקר שנערך בארץ על ידי מכון המחקר של קופת חולים כללית (Hoshen et.al, 2016) נמצא כי השליש הצעיר של הילדים בכיתה היה בסיכון גבוה יותר באופן מובהק להשתמש בטיפול תרופתי (סטימולנטים) ביחס לשליש ה"בוגר" של הכיתה. הכותבים מציינים כי בישראל חלה עלייה משמעותית במתן אבחנה של הפרעת קשב וטיפול תרופתי בשנים האחרונות, ושכיחות מתן מרשמים לסטימולנטים כמעט הוכפלה בין השנים 2005 ועד 2012. בסקירה שערך מכון המחקר מצוין כי בארצות שבהן יש אבחון רב יותר של הפרעת קשב יימצא פער גדול יותר בנוגע לגיל היחסי.1 כלומר, ילדים שהינם צעירים יחסית לבני כיתתם יאובחנו יותר. זאת בעוד שבארצות שנחשבות "שמרניות" לגבי אבחון הפרעת קשב, פער אבחוני כזה כמעט ולא קיים. ממצאים אלו עשויים להעיד על התייחסות מועטה מדי בקרב אנשי מקצוע לנושא ההתפתחותי.
גיל יחסי של ילד יכול להשפיע על התהליך האבחוני באופנים שונים. כבר בראשית התהליך של הפנייה לאבחון וכן במילוי השאלונים, ההורים והצוות החינוכי ייטו להשוות את הילד לבני כיתתו. במידה ואיש המקצוע או ההורים אינם מתחשבים בגילו הצעיר של הילד ביחס לשאר בני כיתתו, הרי שהם עשויים לייחס את הפער ההתנהגותי או הקושי הנצפה לליקוי נוירולוגי, כלומר הפרעת קשב וריכוז. זאת במקום לייחס את הפער לצורך במתן זמן ואימון נוספים עד להבשלה של מיומנות או יכולת.
זאת ועוד, משקל הולך וגובר מושם על תפקוד הילד במבדקים ממוחשבים בתהליך האבחוני. רבים מהמבדקים הממוחשבים מסתמכים על נורמות שאינן מתחשבות מספיק בשונות הרבה של רמת תפקודי הקשב בגילאים הצעירים יותר.
אחד המבדקים הנפוצים כיום בשוק הישראלי הוא מבדק המוקסו (MOXO). זהו מבדק שעבר תיקוף על ידי ד"ר איתי ברגר (Berger and Goldzweig, 2010) ונמצא בשימוש בשירות הציבורי, במכונים פרטיים ובקליניקות פרטיות. לאור השערותי, יזמתי וערכתי מחקר ראשוני בשיתוף פעולה עם חברת נוירוטק שפיתחה ומשווקת את המבדק. מחקר זה כלל נתונים של 92,269 מבדקים ממוחשבים שנערכו לילדים בגילאי 6-12 (ראו ממצאים מפורטים בטבלה מספר 1). במחקר זה מצאתי כי לגיל היחסי של הנבדק ביחס לשנתון2 השפעה מובהקת על סיכויו "להיכשל" במבדק בפרמטרים השונים3. עם העליה בגיל נראתה ירידה בהשפעת הגיל היחסי של הנבדק בחלק מהפרמטרים, בעיקר באימפולסיביות. כך, בעוד שבגיל 6 ההבדל בין "צעירים" ליתר הנבדקים היה מובהק בכל המדדים, בגיל 12 נמצא הבדל מובהק רק במדד התזמון. ממצאים אלו מדגישים לדעתי את הצורך בפיתוח נורמות עם "רזולוציה" מדויקת יותר ופירוש זהיר יותר של התוצאות בגילאים הצעירים (למשל, תשומת לב מיוחדת בפענוח התוצאות של ילד בן 7 וחודש, מתוך הבנה שרמת הביצוע שלו מושווית לממוצע שכולל גם ילדים בני 7 ו-11 חודשים).
חשוב להדגיש כי איכות הנורמות של מבדקים ממוחשבים אחרים היא אף פחותה מזו של מבדק המוקסו. כך למשל, הנורמות במבדק TOVA לא רק שהינן שנתיות (כלומר ילד בן 6 וחודש וילד בן 6 ו-10 חודשים יושוו לאותה הנורמה) אלא גם מבוססות על מדגם קטן מאוד (בין 10 ל-66 נבדקים בכל קבוצת גיל). במבדק CPT-3 מספר הנבדקים עליהם מתבססת הנורמה גדול יותר, אך הנורמות מקבצות מספר שנתונים (כלומר יש נורמות "משותפות" לגילאי 8-11 ולגילאי 12-17). במבדק BRC, בדומה למוקסו, נעשה שימוש בנורמות גילאיות שנתיות (כלומר, אין הבחנה בין ילד בן 6 וחודש לילד בן 6 ו-11 חודשים).
מכלול הממצאים שהוצג עד כה מדגיש לדעתי את הצורך במתן משקל רב יותר לגיל יחסי בזמן אבחון של תפקוד קשב וריכוז, במיוחד בגילאים צעירים, ממסגרת הגן ועד לכיתה ג'.
בנוסף, אני סבור שיש צורך לשקול מחדש את המשמעות של קשיים בתפקודי קשב וריכוז בתהליך קבלת החלטות לגבי דחיית העלייה לכיתה א'. במקרים רבים, הרציונל שמנחה את אנשי המקצוע הוא שהישארות של עוד שנה בגן לא "תרפא" הפרעת קשב. זהו רציונל תקף כאשר מדובר בהפרעה בדרגת חומרה בינונית ומעלה, היות ומדובר בעיכוב משמעותי יחסית ביכולות הקשב ויש פחות סיכוי שהילד יצליח להדביק את הפער בשנה הנוספת. יחד עם זאת, במקרים שבהם העיכוב ביכולות הקשב קל, ייתכן ששנה נוספת בגן תאפשר לילד להגיע להבשלה של תפקודי הקשב, באופן שימנע ממנו לקבל אבחנה של הפרעת קשב.
לאור השכיחויות העולות של אבחון הפרעת קשב באוכלוסייה, אני סבור שיש צורך לתת את הדעת על כל היבט של התופעה שיכול להביא לצמצום במתן אבחנה זו במקרים שבהם ייתכן והיא אינה מחויבת המציאות. מנגד, כמובן, חשוב שהבנות אלו לא יביאו לזהירות יתר במתן אבחנה וטיפול מתאים, ובמניעת נזקים נלווים, במקרים שבהם הדבר מתאים. תקוותי כי מאמר זה יסייע לכולנו במציאת איזון מדויק יותר ובשמירה על שיקולי דעת מושכלים.
טבלה מספר 1: פירוט ממצאים של "כשלונות" במבדק MOXO לפי גיל יחסי של הנבדקים
*כשלון = ציון תקן של פחות מ-1.65
*"צעיר" = מי שנולד בשלושת החודשים הראשונים של השנתון (כלומר עשה את המבדק בהיותו בן X וחודש/חודשיים/שלושה חודשים).
*"לא צעיר" = מי שנולד בכל יתר חודשי השנה (כלומר עשה את המבדק בהיותו בן X ו4 חודשים/5 חודשים וכן הלאה עד X ו-11 חודשים).
הנתונים בטבלה לקוחים מתוך עיבודים שערכתי, יחד עם נציג חברת נוירוטק, על קובץ הנתונים של מבדקי המוקסו. אני מודה לחברת נוירוטק על מתן האפשרות להשתמש במאגר המידע ועל הסיוע בעיבודו.
הערות
1. גיל יחסי בהקשר זה מתייחס לילד שהינו יחסית צעיר כרונולוגית ביחס לילדים הנחשבים כ"קבוצת השווים" שלו – כלומר ילד שהינו בין הצעירים בכיתה.
2. ההשוואה נערכה בין תוצאות של "צעירים" (בשליש הראשון של השנתון) לבין כל היתר.
3. "כישלון" מציין קבלת תוצאה שנחשבת כלקויה (כלומר ביצוע ברמה של פחות מ-1.65 סטיות תקן מהממוצע).
מקורות
משרד הבריאות, מנהל רפואה (2010). אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים מתבגרים ומבוגרים. חוזר מספר 40/2010.
Berger, I. and Goldqweig, G. (2010). Objective measures of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A pilot study. IMAJ, Vol.12.
Chen, M.h., Wen, H.L. et. al. (2016). Influence of relative age on diagnosis and treatment of ADHD in Taiwanese children. The Journal of Pediatrics (Pp 162-168).
Hoshen, M. Benis, B., Katherine, M and Helga, Z. (2016). Stimulant use for ADHD and relative age in class among children in Israel. Pharmacoepidemiol Drug Saf 25(6).
