כשלים אמפתיים מצד המנחה כלפי המשתתפים בקבוצה
מאת איבון טייטל
המאמר מבוסס על עבודת מחקר לצורך קבלת תואר דוקטורט בפסיכולוגיה מטעם בית הספר המקצועי לפסיכולוגיה PSP בקליפורניה, ארה"ב.
לא חשוב מה שהמטפל עושה אלא מי שהוא. לא חוכמתו של המטפל עוזרת למטופל אלא יכולתו לעזור לו לשמור על האמון בעצמו, שיוכל להחזיר למטופל את מה שהביא בצורת הענות, התחברות והשתקפות (Pines, 1987).
על המטפל להפנות את רחשי הלב כמקור לאמפתיה, הכרה והתחשבות בפגיעה ובחולשות של המטופל כדי שהמטפל לא יהיה אנליטיקאי גרוע שמפרש פירושים טובים (ויניקוט, 1963).
כישלונות בטיפול חיוניים להצלחתו (ויניקוט, 2009).
הקדמה
למרות העיסוק הרב במושג אמפתיה, וההיכרות עם המושג כשל אמפתי, אין בספרות המקצועית התייחסות ברורה למושג כשל אמפתי, וחסרים מחקרים שבוחנים מרכיב זה והשפעותיו בטיפול.
ככלל, בקבוצה טיפולית, ניתן להניח כי כשלים אמפתיים שכיחים הרבה יותר מאשר בטיפול פרטני. ריבוי משתתפים, תהליכי הדהוד ושיקוף מועצמים, תהליכי פיצול, השלכה והזדהויות – כל אלו עלולים לגרום לפגיעות נרקיסיסטיות ולכשלים אמפתיים רבים. גם המנחה בקבוצה נדרש לזיהוי ולהתערבויות ברבדים ובמישורים רבים ושונים: תהליכי העברה כלפיו, העברה נגדית שלו והזדהויות השלכתיות. גם לאישיות המנחה ולטעויות אנוש יש חלק משמעותי בזימון כשלים אמפתיים. הקושי להעניק תדיר ובו זמנית תשומת לב מלאה, אישית ושווה לכל המשתתפים, מועיד את מנחה הקבוצה לכשלים אמפתיים.
רעיון המחקר של כשלים אמפתיים נולד כשפגשתי בתיאוריה של קוהוט: עד אז החזקתי בעיקר בגישה של ביון ומלאני קליין שלפיה גם הנחיתי קבוצות. גישתו של קוהוט - פסיכולוגיית העצמי – הכניסה את הממד האישי-רגשי כהרחבה של המנחה, שלא כמו בגישה הקלאסית של פרויד, שבה המנחה בלתי נגיש, אנונימי ומתנזר ומהווה רק יעד להשלכות. התוודעתי לחשיבות האמפתיה לבניית עצמי יציב וקוהרנטי ולחשיבותה בחדר הטיפול ביחסי מטפל מטופל. כך, נעשיתי קשובה ומכוונת במיוחד לתופעת הכשלים האמפתיים. התחדדו בי ההכרה והמודעות למצבים שבהם חוויתי כשלים אמפתיים, כמו גם למצבים שבהם כשלתי כמטפלת. מתוך כך עלה רעיון המחקר שנועד לתת הגדרה תיאורטית אחידה לכשל אמפתי ולבחון את השפעתו על שביעות הרצון מהטיפול והצלחתו, כפי שנתפסים על-ידי המטופל.
חשיבות המחקר הנה בתרומה לקידום הטיפול בכלל והטיפול הקבוצתי בפרט. בקישור בין תיאוריה לקליניקה, בהעלאת מודעותם של מנחי הקבוצות לקיומם ולהשפעתם של כשלים אמפתיים על הטיפול ועל תוצאותיו, ולטובת שיפור תפקודו של המנחה הקבוצתי.
הגדרת אמפתיה על פי גישות פסיכודנמיות
אין בספרות המקצועית הגדרה אחידה למושג אמפתיה. פרשנות המונח אמפתיה משתנה על פי התיאוריה המגדירה אותה, וכפועל יוצא מהגדרת חולי ובריאות של אותה תיאוריה. ככלל, מצאתי שני ממדים להגדרת האמפתיה, ממד רגשי וממד קוגניטיבי. אציג את ההגדרות של התיאוריות השונות מבעד לעדשה זו.
הגישה הקלאסית של פרויד מדגישה את הממד האינטלקטואלי של האמפתיה. פרויד (1913) רואה באמפתיה תהליך שבו תלויה במידה מכרעת יכולתנו להבין את הטבוע בזולתנו, ואשר זר לאני שלנו. על המטפל להפנות את הלא מודע שלו אל הלא מודע של המטופל, כמעין חיישן, כדי להבינו טוב יותר, כדי שיוכל להתמסר למחשבות הלא מודעות של המטופל.
בהקשר לאמפתיה בממד הרגשי, פרנצי (Ferenczy ,1928) היה מהראשונים שהתייחסו למושג האמפתיה במובנה הרגשי. הוא קשר את האמפתיה של האנליטיקאי לטאקט שלו כלפי המטופל כמרכיב מרכזי באנליזה - "טאקט היא היכולת לאמפתיה" (עמ' 38) – כאשר כוונתו היא לרגישות ולרצון טוב. על פי ויניקוט (1963), על מנת שלא להיות אנליטיקאי גרוע שרק מפרש פירושים טובים, המטפל מפנה את הקשב אל "רחשי הלב" כמקור האמפתיה ואל ההכרה וההתחשבות בפגיעותו ובחולשתו של העצמי של המטופל. רוג'רס (Rogers, 1959) נתן אף הוא מקום של כבוד למושג האמפתיה ולמשמעותה הטיפולית. וכהגדרתו היא "כמי שמגיב מתוכו כאילו הוא המטופל שחווה את האירוע וזאת מבלי לאבד את נקודת המבט של עצמו."1 (Rogers, 1959, p. 118). ביון (2017), כותב על המאמץ להימנע מזיכרון ותשוקה כדי לאפשר את המגע עם הלא מודע של המטופל. הוא סבור כי היכולת לרפורט (rapport), יחסי הבנה וקרבה, תלויה ביכולתו האינטואיטיבית של האנליטיקאי. אמפתיה לדידו, עדיפה עד לדרגה שבה יכול המטפל להירגע, לרוקן את דעתו כמה שאפשר מכל העניינים האחרים, ולהקשיב בשלווה לרשמים שהוא קולט מן המציאויות הפסיכולוגיות של המטופל, ולתגובותיו שלו למסרים אלו.
בהתפתחות מושג האמפתיה בפסיכותרפיה, ובמיוחד בפסיכותרפיה פסיכודינמית, אפשר לראות את נקודת המפנה בהגותו של היינץ קוהוט. לדעת מנדלוביץ (2009), קוהוט נתן עדיפות להבנה ולחקר החוויה באמצעות אמפתיה ואינטרוספקציה, כלומר באמצעות כלים סובייקטיביים. כך עברה הפסיכואנליזה מפעולה פרשנית ששואפת לאובייקטיביות מכוונת אמת, לפעולה הורית אמפתית המדגישה את חשיבות הזולת בהגדרת העצמי. על פי מיטשל (Mitchell, 2000) קוהוט מפרש אמפתיה כיכולת לדמיין כיצד מרגיש האחר בסיטואציה מסוימת, והיא משמשת ככלי לאיסוף נתונים פסיכולוגיים מעולמו הפנימי. קוהוט מדגיש את האופן בו מוגשת הפרשנות, או היחס למטופל - פרוש המחולל שינוי, אשר מחזיר למטופל בדרך אמפתית את דבריו עם משמעות חדשה, יצירתית ולא הרסנית. אוגדן (1997) מדבר על התמסרות של המטפל המאפשרת את המגע האינטרסובייקטיבי. מגע זה, בתורו, מאפשר לקלוט בעזרת הלא מודע של המטפל את הלא מודע של המטופל.
הגדרת כשלים אמפתיים: המגמות השונות
כמו בהגדרת האמפתיה, ההבדל בהגדרות השונות של כשל אמפתי הוא בדגש על הממד הפרשני אינטלקטואלי של הגישה הקלאסית, לעומת פסיכולוגיית העצמי של קוהוט והגישה האינטרסובייקטיבית, המדגישות את הממד הרגשי של חוסר בתנאים רגשיים מתאימים.
בפרק זה אני מבקשת להמשיג כשלים אמפתיים באמצעות תיאוריות טיפוליות שונות. אסקור את עיקריה של כל תיאוריה. את ההגדרות לכשל אמפתי גזרתי מתוך הבנתי את התיאוריות בהתאם לאופן שבו הן תופסות חולי ובריאות ואת הדרך לשינוי. אתחיל בגישה הדינמית הקלאסית של פרויד, אמשיך בגישת יחסי האובייקט של מלאני קליין ואסיים בגישות פוסט מודרניות , פסיכולוגיית העצמי של קוהוט ובגישות ההתייחסותית והאינטרסובייקטיבית.
ככלל, ניתן להצביע על שלוש מגמות התייחסות שונות לכשלים אמפתיים בהתפתחות התיאוריות הטיפוליות הפסיכודינמיות. מגמות אלו יתוארו להלן כנגזרות של הגישה הקלסית -תיאוריית הדחף, גישת יחסי האובייקט- תיאורית החסך, וכן פסיכולוגיית העצמי והגישה האינטרסובייקטיבית.
הגישה הקלאסית - תיאוריית הדחף
המגמה הראשונה היא המגמה הקלאסית של פרויד בתיאוריית הדחף, המדגישה את הפירוש ואת התובנה הקוגניטיביים (אינסייט) לעולם האינטראפסיכי של המטופל. זו מאפשרת פשרה בין הדחפים לאני העליון ומובילה לשינוי במבנה הפנימי, שהוא הריפוי. הגישה מתייחסת לממד האינטלקטואלי של האמפתיה - הפירוש. פרויד האמין שהכוח שמפעיל אותנו אינו ההבנה הרציונלית המודעת, אלא כוחות דינמיים לא מודעים שמקורם בילדותנו. מטרת הטיפול לפי גישה זו, היא הבנה רציונאלית וויסות דחפים המונעים על ידי הפנטזיה, בעזרת העלאת זיכרונות והפיכת הלא מודע למודע, באופן שמאפשר חיבור בין אפקט וזיכרון ומשחרר את הנפש מאנרגיות עודפות. על פי פרויד, המטפל הוא אנונימי, מתנזר ומתסכל צרכים. הקשר הטיפולי נועד לקדם תובנה של תהליכים תוך נפשיים אצל המטופל. תהליכים אלו מקבלים ביטוי בתוך יחסי העברה שלא מספקים צרכים, כאשר תסכול צרכים הוא המנוף לשינוי. על המטופל להישאר עם שפע משאלות שלא מולאו, כך שהסבל הנמשך הוא כוח מניע לעבודה אנליטית שתבטיח שינוי.
פרויד (1913) סבר שכשל אמפתי הוא ניסיון להכתיב למטופל אידיאלים ולתת דגש ערכי-מוסרי לטיפול, ניסיון שאותו הוא מגדיר בחריפות כאלימות. בנוסף, הצעת תרגומים לסימפטומים או למשאלות מוקדם מדי, בטרם המטופל יעמוד על הפתרון בכוחות עצמו יחשבו גם הם לכשלים אמפתיים (הדר, 2001). ברירלי (בתוך: ביון, 2017), טוענת שפירושים בטרם עת יכולים להיות מצערים באותה מידה כמו פירושים שגויים. להבנתי, כשל אמפתי על פי הגישה הקלאסית הוא פירוש או אינטרפרטציה מוטעים או לא מדויקים ביחס לעולמו הפנימי של המטופל. חיזוק לכך אני מוצאת במקרה של דורה, כאשר פרויד ניסה לכפות עליה את פרשנויותיו באשר למניעי מחלתה, הנובעים על פי סברתו משלב ההתפתחות האדיפלי בילדותה. דורה עצמה סברה שהדבר נבע ממערכת יחסיה עם הסובבים אותה, ובשל הפרשנות השגויה לתפיסתה התקוממה ועזבה את הטיפול (גרין, 2007). פרויד התעקש לפענח חלומותיה עד הסוף והזניח את חוויותיה הרגשיות המידיות כולל תגובתה הרגשית להתמקדות בחלומות (ברמן, 2002).
גישת יחסי אובייקט - תיאוריית החסך
מגמת ההתייחסות השנייה לכשלים אמפתיים היא תיאוריית החסך, המזוהה עם גישת יחסי האובייקט של מלאני קליין. גישה זו משייכת את המניע האנושי ליחסים ועוברת מההגדרה הקלאסית של הדחף המחפש פורקן (Pines, 1989) לדחף אשר מחפש אובייקט (Fairbairn, 1952).
התהליך ההתפתחותי לפי תיאוריית יחסי האובייקט מדגיש את התוקפנות, את פנטזיית התינוק ואת יחסי התינוק עם האם. לפי גישה זו, בשנת חייו הראשונה עובר התינוק שני שלבי התפתחות דרך שתי הפוזיציות ביחסי אם-תינוק: העמדה הסכיזואידית פרנואידית והעמדה הדיכאונית. עמדות אלו מתבטאות באהבה הרסנית ובתיקון (מנדלוביץ, 2009). ויניקוט (1963) מדבר על אם טובה דיה המאפשרת לתינוק בהדרגה לשאת את חסרונותיה בעזרת פעילות מנטלית שלו. ויניקוט מדגיש כי תפקיד אימהי הוא היכולת לספק כישלון הדרגתי בהתאמה ליכולתו ההולכת וגדלה של התינוק לשאת כישלון יחסי. כך מופיעה אצל התינוק סובלנות, הן ביחס לצורכי האני והן ביחס למתח היצרי. הטיפול על פי גישה זו נועד לשחזר יחסים אלו ולתקנם, באמצעות תהליכי העברה, העברה נגדית והזדהות השלכתית. כפי שעולה מתוך התיאוריה, השיח הוא החלק המשמעותי בטיפול, והפירוש והתובנה הם הכלים לריפוי. לכן, כשל אמפתי יהיה פירוש או אינטרפרטציה מוטעים או לא מדויקים של יחסי ההעברה של המטופל למטפל ולדינמיקת היחסים.
גם פרויד וגם קליין אינם מערבים רגשות בטיפול ונותנים בלבדיות לפירוש ככלי אנליטי. אך בעוד שפרויד ראה את האישיות האינדיווידואלית לא כתוצר של יחסי גומלין אלא של תהליך תוך נפשי- אינטראפסיכי במונחים של דחפים, אני עליון, תפקודי אני ומנגנוני הגנה, הרי שקליין מעבירה את מרכז הכובד מהתהליך התוך נפשי לתהליכים בין אישיים. המטופל מגלם מחדש את היחסים המוקדמים ואת השפעת העבר דרך תהליכי העברה כלפי המטפל. הפירושים נועדו לשחזר יחסים אלו ולתקנם. כשל אמפתי, לדידה של קליין, קשור לפירוש לא נכון של תהליכי העברה כלפי המטפל, תהליכי העברה נגדית של המטפל שמערב את צרכיו ותהליכי הזדהות השלכתית.
פסיכולוגיית העצמי והגישה האינטרסובייקטיבית
המגמה השלישית לכשלים אמפתיים מיוצגת על ידי הגישות הפוסט מודרניות של קוהוט וממשיכיו. פסיכולוגיית העצמי של קוהוט רואה בפירוש וביחסים עם המטפל מקשה אחת המכונה "הפירוש האמפתי", משמע פירוש המלווה בממד הרגשי של האמפתיה לצורך ריפוי. הגישה האינטרסובייקטיבית רואה בפירוש ובהשפעה ההדדית ביחסי מטפל-מטופל, גורמים מרפאים.
קוהוט, לפי פיינס (Pines, 1989), שאב את הגדרת הנורמאליות שלו מן הביולוגיה, שבה הנורמאלי הוא זה שמתפקד בהתאמה למבנה שלו. הדרך שבה עוזר המטפל למטופל להגיע לרמת הנורמאליות הזו באמצעות הטכניקה של פסיכולוגיית העצמי, כפי שניסח אותה קוהוט (Kohut, 1981) כוללת שני שלבים. ראשית, יצירת תשתית אמפתית שמובילה להבנת המטפל את העצמי הגרעיני של המטופל. לאחר שהבין באופן מספק את המטופל, עובר המטפל להסבר שעשוי להיות דינמי, גנטי, או מכוון לטרנספרנס, ויכול להוביל לתובנה ולרמה גבוהה יותר של מודעות ואינטגרציה. מרגלית וויצטום (1997) מציינים את מושג ההיענות האופטימאלית של קוהוט, אשר הולך יד ביד עם המושג תסכול אופטימאלי תוך כדי היענות אמפתית.
אם כך, כשלים אמפתיים על פי קוהוט (1984) מקורם בפירושים שגויים או בלתי מדויקים של המטפל, אשר אינם בעתם או הבוטים באי רגישותם. כשהמטופל חש שהאנליטיקאי הציע את הפירוש בדרך שטחית, טרודה או בלתי מתעניינת מבחינה רגשית, או כאשר המטפל מחזיק בתיאוריה באופן גורף, הוא יטה לפרש באופן מוטעה את תגובות מטופליו. על המטפל לכבד את הנרקיסיזם של המטופל, להימנע מכל דבר שעלול לפגוע בו ולהיות ערני לתגובות שנובעות מכך. עליו לבקר עצמו כל העת על טעויות שאולי טעה ולהודות בהן מבלי להתגונן לאחר שהבחין בהן, לרוב בעזרת המטופל. על המטפל לתת למטופל פירוש שאין בו ביקורת על הדינאמיקה של נסיגתו, שיאפשר למטופל להבין את הגורמים הגנטיים לרגישותו, לראות את הדברים בפרספקטיבה אחרת ולווסת את פגיעותו. יחד עם זאת, על הפירוש להפעיל מחדש את זרימת האמפתיה בין המטפל למטופל וייצור תנאים לצמיחה מחודשת.
להבנתי, פרויד וקוהוט עוסקים באמת אובייקטיבית שהמטפל אמור לגלות, הנחשבת למטרת התרפיה - חקירה אובייקטיבית של סובייקטיביות המטופל. עם זאת, הם חלוקים ביניהם בנוגע לדרך הפעולה שבה יש לנקוט: פרויד עוסק בתובנה ובפירוש אינטלקטואלי כגורמים מרפאים, ואילו קוהוט עוסק באמפתיה ובפרוש אמפתי ככלי מרכזי בריפוי. כלומר, בתנאים הנדרשים למתן הפרוש, כמו גם באופן שבו מוגשת הפרשנות או היחס למטופל. חשוב להדגיש שקוהוט אינו רואה את האמפתיה ככלי העיקרי בטיפול. הוא סבור שהפירוש ממשיך להיות הכלי העיקרי, ושהבנה רגשית שאינה מגובה בפירוש לא תספק למטופל הכרה אמיתית ואחיזה במתרחש בתוך עצמו (אופנהיימר, 1998). עם זאת, קוהוט מציין כי פרוש שאינו אמפתי לא ממלא את הפונקציה הטיפולית שלו, ושתהליך הריפוי מצוי ברובד החווייתי-רגשי, ובחוויה הסובייקטיבית.
הגישה האינטרסובייקטיבית, באמצעות נציגה אוגדן (Ogden, 1997), היא המשך ישיר לחשיבה הקוהוטיאנית. הגישה גורסת שהעולמות הסובייקטיביים של המטפל והמטופל מקיימים יחסי גומלין כדי ליצור תחום אינטרסובייקטיבי. היא רואה בתהליך הטיפולי תהליך הדדי אך לא סימטרי, המתקיים על ידי שותפי האינטראקציה הטיפולית (לאור, 2007). ארון (Aron, 1996) מדגיש את ההדדיות בין מטפל ומטופל ועוסק בהיבטיה השונים. כשל אמפתי על פי גישה זו מתקיים כאשר המטפל אינו מכבד את סובייקטיביות המטופל ונמנע מהכרה ותקפות של חוויותיו, מחקירה הדדית ומשיתוף אותנטי ברגשותיו כמטפל. בנוסף, כשל אמפתי הוא פירוש לא נכון של יחסי העברה אינטרסובייקטיביים וכן חוסר מוכנות של המטפל להתמסר ולהיות מושפע מהיחסים עם המטופל. חוסר התמסרות זה מגביל את יכולתו של המטפל להתחבר לרגשות קשים שאותם המטופל מפצל ומרחיק מהתודעה. חוסר ההתמסרות גם מגביל את יכולתו של המטפל להכיל את חרדותיו של המטופל ולתרגם אותם לאמירה מובנת ותקשורתית כגורם ריפוי.
כשלים אמפתיים בקבוצה
כפי שציינתי, הגדרת כשל אמפתי בקבוצה היא תלוית תיאוריה. כל תיאוריה תגדיר כשל אמפתי לפי תפיסתה לגבי מהי פתולוגיה ולגבי הדרך להשגת שינוי וריפוי. ככלל, חשוב לציין שהגדרת כשל אמפתי בהקשר לתיאוריה דומה בטיפול פרטני ובטיפול קבוצתי, בהבדל משמעותי בולט של הקבוצה וכוחה כמשאב מרפא או הרסני.
המנחה בקבוצה אינו גורם יחיד ובלעדי בתהליך הריפוי. הקבוצה עצמה יוצרת עוצמה ולחץ, ובכך מדרבנת ומאיצה תהליכי שינוי וריפוי. הקבוצה היא מראה מגדילה לפרט המשתקף בה. היא מעצימה ומקצינה התנהגויות, דפוסים והגנות, והשפעתה חזקה ומהירה. היא מעין היכל מראות והדהודים, ועשויה לשמש כזולתעצמי מיטיב ומגדל, לתקן עיוותים בתפיסת האובייקט ובתפיסת העצמי. מנגד, עלולה הקבוצה להיות גם הרסנית ופוגענית, מצד עצמה או מצד המנחה. הקבוצה יכולה לשמש כמראה ממאירה (Zinkin, 1983) במקרים בהם הפגיעות והחרדה של הפרט, והאיום על שלומו ושלמותו גבוהים - דבר שעלול להיחוות לפרט ככשלים אמפתיים מצד המנחה או מצד הקבוצה.
בשל ריבוי משתתפים ואינטראקציות, טרנזקציות, הכחשות, פיצולים והשלכות, הסבירות לכשלים אמפתיים בקבוצה גבוהה. המשתתף בקבוצה חשוף יותר, ונמצא בסיטואציה קרובה ביותר למציאות.2 בהיותו חשוף לתהליכי הקבוצה כמו במציאות, המשתתף בקבוצה פחות מוגן, ועליו למצוא את מקומו ולהתמודד עם מצבים ועם רגשות קשים: להכיל עוינות ותוקפנות שלו ושל אחרים, תחרות, קנאה, חלוקה בתשומת לב, ולא אחת לקבל משובים שעלולים לפגוע בשלמות הדימוי ובהערכה העצמית שלו ולהיחוות ככשלים אמפתיים.
הגישה הקלאסית, לפי פרויד, תגדיר כשל אמפתי בקבוצה כפרשנות לא נכונה או לא מדויקת של עולמו הפנימי של המטופל או של הקבוצה כשלם, בהקשר לדחפים וקונפליקטים פנימיים בין הסתמי לאני העליון. עמימות המנחה ותסכול צרכים מהווים, לפי גישה זו, גורמי ריפוי דרך פרשנויות שיוצרות תובנות והופכות לא מודע למודע, ולא ייחשבו לכשלים אמפתיים. התנגדות שתבוא לידי ביטוי בקטיעה של רצף אסוציאטיבי או בסירוב ליחסי העברה למנחה - מקורה בתחושת כשל של המטופל מצד המנחה, ותיחשב לכשל אמפתי.
על פי גישת יחסי האובייקט, כשל אמפתי בקבוצה הוא פרשנות לא נכונה, לא מדויקת או לא בעתה, של יחסי העברה של המנחה או של הקבוצה, דרך העמדות הסכיזואידית-פרנואידית והדיכאון הבונה. גם העברה נגדית שלילית של המנחה, שאינה מודעת ואינה מטופלת, עלולה ליצור כשלים אמפתיים.
כשל אמפתי בקבוצה על פי קוהוט, הוא פרשנות לא אמפתית של המנחה לסובייקטיביות הפרט והקבוצה, או כישלון הקבוצה להיות זולתעצמי של שיקוף, תאומות ואידיאליזציה למשתתף הפרטי או לקבוצה כשלם. גם טובת הקבוצה כשלם שתבוא על חשבון תשומת הלב למשתתף הבודד, תחשב לכשל אמפתי. על פי פוקס (Foulkes, 1975) כשל ייחשב כשגיאה בתהליכי השיקוף, ההדהוד והשיתוף הרגשי של הפרט והקבוצה כשלם, ובפירוש לא נכון או לא מדויק של תהליכי ההעברה למנחה או לקבוצה כשלם. חוסר זיהוי המטריצה הקבוצתית ובשיקופה, גם הם יחשבו לכשל, ויצרו חסימה בזרימת האינפורמציה ובתהליך הריפוי.
על פי הגישה האינטרסובייקטיבית, מטרת הקבוצה היא ליצור תובנות בהקשר לדינמיקת היחסים. תפיסת העצמי מצויה תמיד בהקשר בינאישי, שכן האדם לומד להגדיר עצמו מתוך האינטראקציה עם הזולת (Ogden,1997). כשל ייחשב לחוסר תיקוף של סובייקטיביות הפרט והקבוצה, באמצעות פרשנות שמתמקדת בפרט ולא ביחסים, מתוך פעולה של המנחה בגישת "פסיכולוגיה של אדם אחד". פרשנות כזו עלולה ליצור תופעה של "שעיר לעזאזל", בה חברי הקבוצה אינם מדברים על בעיותיהם האמתיות כדי להימנע מעימות וקונפליקט ומתיקים את יחסם ורגשותיהם אל השעיר לעזאזל הנושא בתפקיד קבוצתי. לפי רוטאן וסטון (2004), גילום תפקיד השעיר לעזאזל מסוכן ליחיד, ולכן למנחה אחריות משמעותית לזהות את התופעה ולטפל בה ברמה אישית וקבוצתית.
היבטים מחקריים של כשל אמפתי
ההיבט המחקרי בתחום הטיפול הפרטני
מחקרם של טרוקס, וויטמר ווארגו (Truax ,Wittmer & Wargo, 1973) שבחן את ההשפעה של התנאים התרפויטיים הדרושים להצלחת טיפול, מצא שמידה רבה של אמפתיה מדויקת, חום לא רכושני ואמיתיות השפיעו על שינויים אישיותיים חיוביים אצל המטופל טוב יותר, מאשר נוכחותם של אלו במידה מועטה.
המחקר של זקי, בוגלר ואוסנר (Zaki, Bogler & Ochsner, 2008) שהתייחס לממדי האמפתיה, מצא שאמפתיה כוללת מרכיבים רגשיים ומנטאליים ונמדדת ביכולת לדייק בהערכה של מחשבות ורגשות שהאחר חווה. במחקר נערכה הבחנה בין היכולת לחוש אמפתיה, ליכולת לתרגם אותה להתנהגות אמפתית - שני היבטים שלא נמצאו במתאם. ברמה הטיפולית, המחקר מצביע על כך שאיכות הקשר תלויה בחותמם המשותף של המטפל והמטופל, כאשר היכולת לביטוי אמפתי מדויק מצד המטפל תלויה ביכולת ובאיכות הביטוי הרגשי של המטופל.
ההיבט המחקרי בתחום הטיפול הקבוצתי
ריף, קטלר וויפרניק (Rieffe, Ketelaar & Wiefferink, 2010) סבורים שאמפתיה היא יכולת אנושית בסיסית פרו-חברתית שעוזרת לווסת יחסים, תומכת בשיתוף פעולה ובלכידות הקבוצה. מיטשל (Mitchell, 1998), רודי, מקלמור וגורסוץ' (Rudy, Mclemore & Gorsuch, 1985), לובורסקי (Luborsky, 1985), הדר (2001) וגרין (2007) מצאו שהאמפתיה מעניקה תחושה של השתייכות קבוצתית ומפחיתה אגרסיה. פרום, סטומל ודובאל (1976, Fromme, Stommel & Duvall) מצאו שביטויי רגש חיוביים, כאמפתיה ומשוב חיובי, היוו גורמי הגנה מפני הכחדה והכללה בקבוצה. מחקר מעניין של פרסונס ובארנס (1985 (Persons & Burns, המקושר למחקר הנוכחי, מצא קשר חיובי בין אמפתיה של מנחה הקבוצה ובין הצלחת טיפול קבוצתי על פי הגישה הקוגניטיבית.
ככלל, המחקרים מגבים את הספרות בדבר תפקידה של האמפתיה כמקדמת טיפול וחשיבותה בריפוי. המחקרים מתייחסים לממד הרגשי והקוגניטיבי של האמפתיה ולתנאים התרפויטיים הדרושים להצלחת הטיפול.
המחקר הנוכחי - הליך ושיטה
מטרתו של המחקר הנוכחי הייתה להגדיר באופן אחיד מהו כשל אמפתי ולבחון את הקשר בין הכשל האמפתי לשביעות הרצון בקרב המטופלים מהטיפול ומתוצאותיו.
משתתפים
מחקר כלל 43 סטודנטים בתכנית להנחיית קבוצות בחוג לחינוך וייעוץ באוניברסיטת חיפה. במסגרת הלימודים הסטודנטים מתנסים בדינמיקה קבוצתית שמטרתה התפתחות וצמיחה אישית. למשתתפים רקע מקצועי מתחום הייעוץ והטיפול. קבוצות היחסים הבינאישיים מנוהלות על ידי מנחי קבוצות בעלי הכשרה קבוצתית ומומחים בתחום הייעוץ והדינמיקה הקבוצתית. מטרת הקבוצות הינה זיהוי תהליכים אישיים וקבוצתיים ורכישת מיומנויות אישיות וקבוצתיות שתורמות לשינוי וגדילה של הפרט ושל הקבוצה כשלם. תפקידו של מנחה הקבוצה הוא לעזור בהתפתחות הפרט והקבוצה באמצעות התערבויות שתואמות את הגישה והתיאוריה שבהן הוא מחזיק.
הליך
המחקר התבצע בשני שלבים. בשלב הראשון התבקשו המשתתפים לתאר כשל או כשלים אמפתיים שחוו בקבוצה. הכשלים סווגו לפי הקטגוריות אקטיבי/פסיבי, מתמשך/חד פעמי, אישי/קבוצתי. הוערכה מידת חומרתם של הכשלים (בדירוג של 1-5), ונשאלו האם הכשלים טופלו ומה מידת שביעות הרצון מהטיפול (בדירוג של 1-5). כמו כן, נבדק הקשר בין קיומו של כשל אמפתי לרמת אי-האמפתיה של המנחה לפי תפיסת המשתתפים. בשלב השני נבדק הקשר בין קיומם של כשלים אמפתיים לבין שביעות הרצון מהטיפול הקבוצתי והצלחתו. השערת המחקר טענה לקשר שלילי בין קיומו של כשל אמפתי לשביעות הרצון מהטיפול ולהצלחתו.
כלי המחקר
Critical Incident Questionnaire (CIQ) - Holmes & Kivligane, 2000
הכלי מבוסס על שאלה פתוחה אשר בודקת אירוע משמעותי במפגש קבוצתי. במחקר הנוכחי התייחסה השאלה הפתוחה לכשל אמפתי משמעותי במפגש: "ציין מהו כשל אמפתי עבורך? ציין אירוע/ים בולט/ים של כשל אמפתי מצד המנחה כלפיך? תאר את האירוע: מה התרחש למעשה? מדוע הוא היה משמעותי לך? עד כמה היה חמור (1-5)? האם היה חד פעמי או מתמשך? האם היה אישי או קבוצתי? האם היה אקטיבי או פסיבי? התיאור קודד על ידי שני שופטים נפרדים תוך בחינת ההסכמה ביניהם לגבי כל משתתף בניסוי.
Empathy Scale (ES) - Persons & Burns, 1985
השאלון כולל 10 פריטים לבחינת האמפתיה של המנחה כלפי המשתתפים בקבוצה. על המשתתף לדרג עד כמה חם, אכפתי ואמפתי היה המטפל במהלך המפגש הקבוצתי האחרון. אפשרויות התשובה לפריטים הן דירוג של 0-3, כאשר דירוג גבוה מראה הסכמה גורפת ("מאוד מסכים"). חמישה פריטים בשאלון מנוסחים באופן המייצג הבעת אמפתיה, וחמישה האחרים מנוסחים באופן המייצג אי הבעת אמפתיה (למשל "המטפל מתנשא ומדבר אלי מגבוה"). במחקר הנוכחי נעשה שימוש ב-5 הפריטים המייצגים אי הבעת אמפתיה. ציון גבוה יותר של השאלון מלמד על היעדר אמפתיה. נמצאה עקיבות פנימית קבילה: a=0.78. תוקף השאלון מתבסס על הקשר בין השלמת הטיפול או נשירה ממנו. מי שהשלימו את הטיפול היו בעלי ניקוד אמפתיה ממוצע של 11.39 , בעוד שאלה שנשרו היו בעלי ניקוד של 0.08.
Session Evaluation Questionnaire (SEQ) - Stiles et al,1996
השאלון מכיל 24 פריטים דו-קוטביים ומורכב משני חלקים בעלי 12 פריטים כל אחד. כל פריט מקבל ציון על סקאלה של 1-7. החלק הראשון מעריך את עומק המפגש, והחלק השני מעריך את הרגשות בתוך המפגש. הערכת הממד של עומק המפגש נמדדת על ידי ממוצע הדירוג של הסקאלות מועיל-לא מועיל , עמוק-שטחי. הערכת הרגשות במפגש נמדדת כממוצע הדרוג של פריטים כמו מועיל- לא מועיל, עמוק- שטחי. הערכת הרגשות במפגש נמדדת כממוצע הדרוג של פריטים כמו רגוע-מתוח, נעים-לא נעים. במחקר הנוכחי נמצאו עקיבויות פנימיות קבילות בדרך כלל: הערכת עומק המפגש a=0.74, וזרימת המפגש a=0.86, הערכת הרגשות החיוביים במפגש a=0.81, והערכת העוררות במפגש a=0.56.
Target Complaints Scale (TCS) - Battle, Imber, Hoehn-Saric, Stone, Nash & Frank, 1966
שאלון הבודק תוצאות טיפול בצורה אינדיבידואלית, המתבססת על תיאור המטופל את הבעיות והקשיים בעטיים פנה לטיפול. בראיון שלפני הטיפול המשתתף מציין 3 בעיות עיקריות בהן רצה לטפל בקבוצה והמידה בה קיווה לקבל מענה לבעיות אלה. בסיום הטיפול הקבוצתי הוא מציין עד כמה הבעיות עדיין מפריעות לו והאם חל שיפור. הבעיות מדורגות לפי דרגת קושי וחשיבות בסקאלה של 1-5 (1- הכי פחות חמור והכי פחות חשוב, 5- חמור מאוד וחשוב מאוד). הציפייה לשיפור כתוצאה מהטיפול מדורגת מ1-5 (1-ללא שיפור כלל ו 5 -שיפור ניכר). מחקרים שתיקפו את הכלי מראים שדרוג השיפור של המטפל ושל המטופל באמצעות שאלון TCS תואמים לדירוג שיפור גלובלי ברמה של 0.17 . במחקר הנוכחי נעשה שימוש בשאלון רק בסיום הטיפול. המשתתף נשאל לגבי הקושי איתו ביקש להתמודד בקבוצה ומהי הערכתו למידת הצלחת הטיפול.
עיבוד הנתונים
בפתח עיבוד הנתונים נערך ניתוח תוכן לשאלת האירוע המשמעותי, הוגדרו קטגוריות של תוכן לכשל האמפתי, והן קודדו לפי משתתף, על ידי שני שופטים, תוך בחינה של הסכמה בין שופטים בעזרת מתאם Kapa. בהמשך תוארו הכשלים האמפתיים בעזרת שכיחויות ואחוזים. נותחו מחקרית מאפייני הכשלים, סיבת היות הכשל משמעותי (בשל אי מתן מענה, חוסר תמיכה והתנהגות שלילית של המנחה), סוגי הכשלים (אקטיבי/פסיבי, חד פעמי/מתמשך, אישי/קבוצתי), חומרת הכשל, האם טופל, ומידת שביעות הרצון מן הטיפול בכשל. כמו כן נאמד הקשר בין מאפייני הכשלים , לבין סיבת היותם משמעותיים באמצעות מתאם פירסון. תיקוף הכלי לבחינת כשלים אמפתיים נערך בעזרת שאלון אמפתיה (אי אמפתיה), נערכו רגרסיות לוגיסטיות בעזרת מתאמי פירסון לבחינת הקשרים בין הציון שהושג בשאלון אי אמפתיה לבין קיום מאפייני הכשלים, סיבת היותם משמעותיים, סוג הכשל, והאם הכשל טופל. גם שאר הקשרים נבחנו בעזרת מתאמי פירסון.
קשרים בין הערכת המפגש הטיפולי לבין הכשלים האמפתיים נבחנו בעזרת מתאמי פירסון עבור מספר מאפייני הכשל, ובעזרת ניתוחי שונות עבור מאפייני הכשל הספציפיים: סיבות היות הכשל משמעותי, סוגי הכשל, והאם הכשל טופל. הקשרים בין הערכת המפגש הטיפולי לבין חומרת הכשל ומידת שביעות הרצון מן הטיפול בו נבחנו בעזרת מתאמי ספירמן.
בהמשך תוארו תוצאות הטיפול (TCS) בעזרת שכיחויות ונבחנו קשרים בין תוצאות הטיפול לבין הכשלים האמפתיים בעזרת מתאמי ספירמן עבור מספר מאפייני הקשר, חומרתו ומידת שביעות הרצון מהטיפול בכשל. ההבדלים בין תוצאות הטיפול לפי קיומם של מאפייני כשל ספציפיים, הסיבות להיות הכשל משמעותי, סוגי כשלים, והאם הכשלים טופלו, נבחנו בעזרת ניתוחי Mann-Whitney U Test א-פרמטריים. לבסוף חושבו מתאמי פירסון וספירמן בין מדד אי האמפתיה, הערכת המפגש (SEQ) ותוצאות טיפול (TCS).
ממצאי המחקר
זוהו ארבע קטגוריות של כשלים אמפתיים אשר חולקו לשני ממדים - ממד רגשי וממד פרשני. בממד הרגשי נכללים התעלמות רגשית, חוסר הבנה רגשית, התנהגות שלילית אקטיבית והתנהגות שלילית פסיבית. בממד המנטלי נכלל פירוש לא נכון. כמו כן, נמצא כי המרכיב הרגשי-חוויתי משפיע יותר על חווית הכשל של המטופל מאשר המרכיב המנטלי פרשני. כשלים רגשיים היו משמעותיים עקב אי מתן מענה, חוסר תמיכה והתנהגות שלילית של המנחה. קיום המאפיין של פרשנות לא נכונה התקשר להיותו של הכשל משמעותי עקב חוסר תמיכה.
מצאנו שמרבית המשתתפים (80%) חוו לפחות פעם אחת כשל אמפתי. נמצא שכשל אישי, מתמשך ואקטיבי נחווה כחמור יותר מכשל חד פעמי, פסיבי וקבוצתי. מרבית הכשלים היו בדרגת חומרה בינונית וטופלו על ידי המנחה ברמת שביעות רצון בינונית (הטיפול בכשלים כלל את זיהוים, העלאת השיח אודותם ולקיחת אחריות עליהם). נמצאו קשרים חיוביים ומובהקים בין התנהגות שלילית של המנחה לבין התעלמות רגשית, חוסר הבנה רגשית ופירוש לא נכון. כמו כן, נמצא קשר חיובי בין חוסר הבנה רגשית לבין פירוש לא נכון. נמצאו קשרים חיוביים ומובהקים בין שלוש הסיבות להיות הכשל משמעותי לבין עצמן: אי מתן מענה, חוסר תמיכה, והתנהגות שלילית. כלומר קיומה של סיבה אחת נטה להיות קשור עם קיומן של הסיבות האחרות.
המחקר הוכיח את הקשר בין ממדי הכשל לחוויית אי אמפתיה מצד המנחה, כך שהמתאם בין מספר מאפייני הכשל לשאלון אי אמפתיה נמצא מובהק. כלומר, ככל שהיו יותר ממדי כשל כך הוערכה רמת אי-האמפתיה של המנחה כגבוהה יותר, וגדל הסיכוי לכך שהכשל יאופיין בהתעלמות רגשית, חוסר הבנה רגשית והתנהגות שלילית. בנוסף, נמצאו קשרים חיוביים ומובהקים בין תפיסת אי האמפתיה של המנחה לבין דיווח על חוסר תמיכה והתנהגות שלילית מצידו. כמו כן, ככל שהוערכה רמת אי האמפתיה של המנחה כגבוהה יותר כך דורג הכשל כחמור יותר. לא נמצא קשר בין פרשנות לא נכונה לאי אמפתיה של המנחה.
נמצא קשר בין ממדי הכשל לחוסר שביעות רצון מהטיפול. ככל שסומנו יותר ממדי כשל וככל שהכשל הוערך כחמור יותר, כך אופיינו "זרימה", "חיוביות" נמוכים יותר, כאשר "זרימה" מתייחסת לאווירה בקבוצה (אוירה בטוחה, נעימה, רגועה, נוחה וקלה) ו"חיוביות" מתייחסת להרגשה של המשתתף בקבוצה (תחושת שמחה, בטחון, ידידותיות, שביעות רצון והחלטיות).
לא נמצאו קשרים מובהקים בין מספר מאפייני הכשל, קיומם של מאפייני כשל ספציפיים, או הסיבות להיות הכשל משמעותי, לבין תוצאות הטיפול. עם זאת, ההבדלים בהערכת תוצאות הטיפול עבור כשל מתמשך לעומת כשל חד פעמי נמצאו מובהקים עבור המידה בה הבעיה עדיין מפריעה, כך שכשל מתמשך הטריד את המשתתפים יותר מכשל חד פעמי.
ארבעת הקטגוריות לכשלים אמפתיים
כפי שצוין, במחקר נמצאו ארבע קטגוריות להגדרת כשל אמפתי. שלושת הקטגוריות הראשונות מוגדרות כ'כשלים רגשיים': חוסר הבנה רגשית, התעלמות רגשית והתנהגות שלילית. הקטגוריה הרביעית היא 'כשלים מנטליים', ובה הכוונה היא לפרשנות לא נכונה ולחוסר הבנה של תוכן. להלן אפרט דוגמאות לכשלים אמפתיים על פי הקטגוריות ואקשור לתיאוריה.
כשל רגשי ראשון: חוסר הבנה רגשית
הקטגוריה הראשונה, 'חוסר הבנה רגשית', מוגדרת כאשר המנחה אינו מזהה את המצוקה הרגשית של המשתתף ואינו מגלה הבנה רגשית כלפיו. לדוגמה, משתתפת מס' 15 כתבה: "המנחה לא התייחס לאפיונים ולרגישויות שלי..." ומס' 26 כתבה: "מנחה שלא שמה לב שאמרתי משהו שהיה משמעותי לי ולא הגיבה אליו [...] כי הייתי זקוקה לתמיכה ולהבנה ולאישור ולא קיבלתי אותם". מס' 10: "כשהמנחה לא הבין למה התכוונתי בדבריי או כשלא הבין איך אני מרגישה".
ההבנה הרגשית מצד המנחה כלפי המשתתף מקורה ביסוד היחסים שנחווים כסוג של אמפתיה. המשתתף מצפה לקבל תוקף והבנה למצוקתו והיעדרם ייחווה ככשל אמפתי. פרנצי (Ferenczy, 1928) היה בין הראשונים שהתייחסו למושג האמפתיה במובנה הרגשי וכמרכיב מרכזי באנליזה. הוא קשר את האמפתיה לדרך ביטוי ישיר אך לא פוגעני של המטפל כלפי המטופל. האמפתיה לפי רוג'רס (Rogers, 1959) עוזרת למטופל לחוות את עצמו כמובן וכמקובל, ולחשוף את עצמו על מנת לבדוק היבטים לא נוחים באישיותו. קוהוט (Kohut, 1981) מבחין בין שני ממדי האמפתיה, הרגשי והפרשני, וקובע שהממד הרגשי קודם לממד הפרשני. ראשית מופיעה הצפה באמפתיה, להבין , לחזור ולאשר את אשר חש ואומר המטופל שלאחריו יציג המטפל את הפירוש, שיוביל לתובנה ולרמה גבוהה יותר של מודעות: (אופנהיימר, 1998). לפי קוהוט, תהליך הריפוי מצוי ברובד החווייתי-רגשי – בחוויה הסובייקטיבית.
וולף (1993 Wolf,) סבור שחשוב לתקף את העמדה הסובייקטיבית של המטופל לפני הפרשנות של היחסים בינו ובין המטפל, כי בכך המטפל מוביל לשיקום היחסים ביניהם. התיקוף הרגשי הוא כניסה אמפתית לעולמו של המטופל, הבנת החוויה הסובייקטיבית שלו והדהודה, ויצירת סביבה בטוחה במטרה לחקור אותה. לדבריו, הפרעות מופיעות כשהמטופל מזהה שהאנליסט פחות מכוונן לסוגיות שלו ויותר מעוניין בדעתו האישית וברעיונותיו שלו כמטפל, וכשהפרשנות קודמת לתיקוף הסובייקטיביות של המטופל. בכרך (Bachrach, 1976) סבור שלא די ביכולתו של המטפל לדעת מה רגשותיו של המטופל אלא עליו להעביר את ההבנה לשפה מילולית שמכווננת לרגשות המטופל. המחקר מחזק עמדה זו.
זקי, בוגלר ואוסנר (Zaki, Bogler & Ochsner, 2008) טוענים שהאמפתיה כוללת מרכיבים רגשיים ומנטליים ונמדדת ביכולת לדייק בהערכה של מחשבות ורגשות שהאחר חווה. בנוסף, לטענתם, הגורם החשוב ביותר בעבודה הטיפולית הוא יחסי מטפל מטופל, שהמשותף לשניהם הוא הביטוי הרגשי לנפשו של המטופל.
על-פי סולם טרואקס (Truax, 1961), הרמה הגבוהה של האמפתיה היא זו שהמטפל מגיב בה לטווח רגשותיו המלא של המטופל, באינטנסיביות המדויקת שלהם וללא כל טעות. זוהי רמה שבה המטפל מזהה כל ניואנס ומשדר הבנה של כל רגש עמוק ללא היסוס. הוא מכוונן לחלוטין לתכנים הרגשיים המשתנים של המטופל, חש בכל אחד מרגשותיו ומשקף אותם במילותיו ובקולו. הוא מרחיב את הרמזים של המטופל ומפתח את רגשותיו וחוויותיו באופן מלא או טנטטיבי, בדיוק רגשי מרבי. הדיוק בהבנה ובאופן שבו הוא משדר אותה נוכחים תמיד.
כשל רגשי שני: התעלמות רגשית
הקטגוריה השנייה היא 'התעלמות רגשית' מצד המנחה. מדובר במצב שבו המנחה מתעלם רגשית מנוכחות המשתתף וממצוקתו, וגורם לו לתחושת חוסר נראות וחוסר משמעות. לדוגמה, משתתפת מס' 13 כתבה: "ציינתי במפורש צורך בעזרה מהקבוצה והמנחה פשוט התעלם ממני [...] חשתי שהמנחה אינו מבחין בי [...] אינו רואה אותי. [...] או שחשתי שהשתתפותי בקבוצה אינה בעלת חשיבות". מס' 2: "סיפרתי על אירועים קשים שאירעו במשפחה ולא הייתה כל תגובה, במהלך כל הטיפול הקבוצתי, מצד המנחה [...] ציפיתי לעזרה, הייתי חשופה". מס' 14: "הבעתי קושי בהתמודדות עם בעיה מקצועית, לא הייתה התייחסות לדברים שהרגשתי. ההתייחסות הייתה עניינית ולא רגשית". מס' 17: "דיברתי על המשפחה שלי, על אי-היכרותי עם אבא שלי ומאוד התרגשתי ובכיתי [...] אחת התייחסה, מישהי עברה לנושא אחר והמנחה זרם אתה". מס' 27: "חשתי שהמנחה אינו מבחין בי, כאילו לא רואה אותי, או שחשתי שהשתתפותי בקבוצה אינה בעלת חשיבות [...] שיתפתי במשהו אישי ולא חשתי שהמנחה מתערב כדי לברר עמי כיצד אני מרגישה. הוא אינו מעמיק בדבר למרות שככלל אני חווה אותו כבעל עומק רב וכאדם שיכול לתרום לי ידע ותובנות". מס' 41: "כאשר אמרתי למנחה שלא טוב לי בקבוצה והוא לא התייחס לכך".
זהו תיאור מילולי לפגיעה נרקיסיסטית קשה כתוצאה מתחושת שקיפות וחוסר נראות. התיאוריות השונות מדברות על חשיבות המראה, באמצעותה זוכה המטופל לאישור ולמתן לגיטימציה לרגשותיו. ההשתקפות וההתפעלות חשובות ליצירת אני גרנדיוזי בריא ועצמי מגובש, לכיד ורציף. הנזק הרגשי שנגרם כתוצאה מהיעדרה של המראה מתבטא בתחושות של חוסר נראות, מחיקה ודה-וולואציה מצד המשתתף בקבוצה; הוא חש חסר משמעות ותרומה לקבוצה, וכן בדידות וניכור.
ויניקוט (1971) מדבר על ההשתקפות כתנאי להתפתחות בריאה. התינוק רואה את עצמו בפני אמו והמשימה שלו היא לזכות בתשומת לבה ובאישורו של ה"ראי": "כאשר אני מסתכל אני נראה, משמע אני קיים (שם, עמ' 131). המנחה, כמו האם, אמור לתפקד כראי בספקו למשתתף השתקפות מדויקת של חווייתו ומבעיו. חוסר יכולת מצד המנחה לספק השתקפות זו פוגעת ומעכבת את היכולת של משתתף הקבוצה להגיע לידי אינטגרציה של העצמי וגורמת לדה-פרסונליזציה. לפי ויניקוט, תפקיד הפסיכותרפיה אינו לספק פירוש מתוחכם והולם, אלא להשיב למטופל את מה שהוא מביא, את הפנים שמשקפים את מה שישנו שם, כדי שימצא את העצמי שלו וירגיש ממשי. קוהוט (1984) עוסק בזולתעצמי של מראה; זהו זולתעצמי המבחין בכישרונות ייחודיים של המטופל, מתפעל ממנו וגורם לו לחוש גאווה במי שהוא. לחוש גרנדיוזיות בריאה ועצמי שלם.
פוקס (1961, Foulkes) מדבר על ההשתקפות, שהיא תגובת ראי שמובאת בדרך אופיינית כשמספר אנשים נפגשים ומתקשרים ביניהם. הקבוצה פועלת כהיכל של מראות והשתקפויות, שבו המשתתפים רואים אלמנטים של עצמם בתוך כל אחר בקבוצה (Pines ,1984). היכולת לשתף היא המשאב שמשחרר מתחושות החריגות והבושה. כך יכולה הקבוצה לשמש מראה טובה למשתתפיה, מכוח הכישורים האמפתיים שלהם. בתוך מערך של הדהוד ותגובות אמפתיות, הקבוצה משחררת את היכולת לריפוי עצמי של האורגניזם (Pines,1989). סטון (Stone, 2001) סבור שהקבוצה כזולת-עצמי מייצרת את העברת המראה, האידיאליזציה (חיבור לאחר מוערך) והתאומות (לחוש כמו האחר) מתוך רצון לספק את צרכי החברים בה. בתרפיה קבוצתית חלקים אלו מיוצגים על ידי המנחה והמשתתפים. חוסר תגובה מצד החברים עלול להביא לנסיגה ולזעם שמקורם בפגיעה נרקיסיסטית ותחושת כשל אמפתי (רוטאן וסטון, 2004), עקב אי-סיפוק צרכים ומתן מענים. ספוטניץ (1961 ,Spotnits) סבור שחברי הקבוצה החולקים מידע אינטימי עם זרים זקוקים לתשומת לב, לחיבה ולהערכה ואם אינם זוכים לכך הם חשים כעס, אכזבה והזנחה. תפקיד המטפל הקבוצתי הוא לטפל ביחידים שמבקשים עזרה ולא בקבוצה כישות, ואין לשכוח את אישיותו הייחודית של כל מטופל ומטופל.
מטופל יחווה כשל גם כאשר הקבוצה מייצרת מראות ממאירות או תוקפניות, כלפיו או כלפי אחרים בקבוצה, בעוד שהמטפל המתבונן והמשקף נעדר (Zinkin ,1983). על המנחה מוטלת האחריות להאיר ולהעצים חלקים טובים של כל משתתף ולהגדיל השתקפויות חיוביות כמשאב של ריפוי (תודר ווינברג, 2006), לשם מניעת כישלונות אמפתיים וכישלון של הטיפול.
כשל רגשי שלישי: התנהגות שלילית מצד המנחה
הקטגוריה השלישית היא התנהגות שלילית מצד המנחה, אקטיבית או פסיבית. בהתנהגות שלילית אקטיבית הכוונה היא להתנהגויות שבהן המנחה כשל במעשיו ופגע במטופל, כמו העברת ביקורת, שיפוטיות או ציניות. לדוגמה, משתתפת מס' 40 כתבה: "כשאמרתי שקשה לי עם נושאים שעולים במפגש הקבוצתי וכי הייתי רוצה לברוח, תגובת המנחה הייתה: איך כמטפלת את יכולה לברוח מנושאים אלו, אולי אינך כשירה להיות מטפלת [...] כשאמרתי שהחלטתי לא להמשיך בקבוצה, הוא הוסיף ואמר לי, את בכל מקרה די מנותקת. תגובת הקבוצה המשיכה את הכשל האמפתי של המנחה, הוא נתן modeling". מס' 15 כתבה: "מנחת הקבוצה השתמשה בנאמר לה מחוץ לקבוצה ונימת דבריה הייתה ביקורתית וצינית". מס' 24 על חוסר הכרה בכשל: "בקבוצה ניסינו לעזור לאחת המשתתפות והמנחה כעסה עלינו על שאנחנו מחלקות עצות ולא משקפות. הכעס שלה היה בעיניי כשל אמפתי, בייחוד מאחר שהיא סירבה להודות שכעסה [...] הרגשתי שהמנחה מטיפה להתנהלות מסוימת ומתקשה לקיים אותה בעצמה".
התנהגות שלילית פסיבית כוללת התנהגויות שבהן המנחה כשל במחדל, כמו באי-תגובה, הימנעות או ריחוק. התנהגות כזו נחווית כחוסר נוכחות רגשית ומנטלית מצד המנחה וגורמת לפגיעה נרקיסיסטית של עלבון, השפלה ומחיקה. לדוגמה, משתתפת מס' 9 כתבה: "המנחה לא עצר את המתרחש ולא בירר מה קורה. הוא נותר בלתי מתערב [...] חוסר נוכחות המנחה פגע במשתתפת [אחרת] ובאמון שלי במנחה". מס' 22: "התאכזבתי מהמנחה וגם חשתי חשופה כי העליתי משהו ולא היה לו מקום בקבוצה".
קוהוט ייחס חשיבות מרובה להימנעות מפגיעה ברגישותו של המטופל. פלורס (flores, 2001) סבור שכשלים אמפתיים עלולים להתרחש בגלל מחדל או מעשה, ושהם מתרחשים כתוצאה מהעברה נגדית שלילית של המטפל, מטעויות ומחדלים שלו וממהות התפקיד שעליו למלא. כאשר צרכיו הנרקיסיסטיים של המטפל אינם מסופקים ואינם מווסתים, הוא עלול להגיב כלפי המטופל בתוקפנות, בביקורתיות, בהתרחקות, בשיפוטיות ובגינוי (ברוך, 2009). כשל אמפתי יכול לנבוע גם מחווית מחיקה של המטופל (לוי, 2007), בגלל עמדה סמכותית ורודנית של המטפל (קטרון, 2006), ובשל אדישותו לסבל ולחרדה של המטופל (שושני, 2002). יתכן גם שאפיונים אישיותיים של המטפל, כמו נטייה לפסיביות יתר שיכולה להיחוות כניכור, התעלמות או ריחוק, כמו גם אקטיביות ודומיננטיות יתר, דחיקה במטופל וכן חוסר התאמה לקצבו – אלה עלולים לגרום לפגיעות נרקיסיסטיות ולכשלים אמפתיים (טייטל , 2015).
כשל מנטלי: פרשנות לא נכונה
הקטגוריה הרביעית, פרשנות לא נכונה, מתרחשת כאשר המטפל מפרש את דברי המטופל באופן שלא תואם את כוונותיו, כשהוא מציע את הפירוש שלא בעיתו, כשהוא עושה זאת באופן ביקורתי ופוגעני או כשהפרשנות נוגעת בתוכן הנחשב פגיע עבור המטופל (סטון 2001). לדוגמה, משתתפת מס' 40 כתבה: "המנחה לא הבין אותי ופירש את דברי באופן שלא תאם את כוונותיי. הפירוש נאמר בטון תקיף ולא מברר [...] הרגשתי מאוד נבוכה וחסרת אונים. זו סיטואציה שבה אם אסביר את עצמי אתפס כמתגוננת ואם אשאיר את העניין כמות שהוא ארגיש חסרת אונים ולא מובנת". משתתף מס' 25 כתב: "הבעתי את דעתי והמנחה פירש זאת כביקורת והביך אותי בפני כל הקבוצה". משתתף מס' 41 כתב: "כאשר המנחה העליב את הקבוצה כולה, הוא הביע חוסר תקווה מהאפשרות של התקדמות ונעלבתי בשם הקבוצה. הקבוצה לא התקדמה בעבודה הדינמית, והמנחה השתמש בביטוי ספרותי שלמד לגבי חוסר תקווה וייאוש שאינם מאפשרים למשהו להתרחש בעתיד בקבוצה. בכך הוא בעצם השווה את הקבוצה למשהו אבוד. התקוממתי כנגד התבטאותו של המנחה והערתי שהוא צריך לעודד ולקוות ולא לבכות את הקבוצה במילים קשות [...] הוא השיב לי בתוקפנות רבה. המנחה לא צריך להישאב לחוסר ההתקדמות של הקבוצה ולהטיל עליה גם את התסכול שלו ובוודאי לא להשתמש במילים קשות ומעליבות. מס' 18: "כאשר המנחה לא מצליח להגיב למה שאמרתי ומתייחס למה שהוא רואה ומתכוון. תיארתי מצב רגשי שלי ואת היחס להוריי [...] אותו מנחה פירש בצורה מאוד שיפוטית, וכאשר לא הסכמתי ואמרתי שזה לא המצב, הוא חזר על כך כמה פעמים עד שהשתתקתי [...] כיוון שהשיפוט היה מאוד שלילי ולא נעים וגרם לי להרגיש מותקפת".
התיאוריות השונות עוסקות בפירוש ובחשיבותו בריפוי. הגישה הקלאסית מדגישה את הממד המנטלי של האמפתיה ככלי לפענוח ולעיצוב פירושים (ברמן, 2002). לפי תפיסה זו, האמת משחררת ושינויים פסיכולוגים מתרחשים על ידי הפיכת הלא מודע למודע (מנדלוביץ, 2009). לתובנה אמיתית יכולה להיות השפעה מרפאת, וההבחנה והפרשנות הן מחוללות השינוי. פרויד (1912: 95-97) ממליץ ש"המטפל יסיט הצידה את רגשותיו ואפילו את רחמיו האנושיים ויפנה את כוחות הנפש לבצע את הניתוח במיומנות רבה ככל האפשר [...] עליו להישאר אטום כלפי מטופליו ובדומה למראה לא להראות דבר זולת מה שמראים לו". מדעתו של פרויד נראה כי על המטפל להתרכז בפירושים שמייצגים את יחסי ההעברה אל המטפל ואין מקום להדדיות ולתקשורת ישירה בין רגשות המטופל לרגשות המטפל (הדר, 2001). פרויד (1913) סבור שכשל אמפתי הוא ניסיון להכתיב למטופל אידיאלים ולתת דגש ערכי-מוסרי לטיפול או להציע תרגומים לסימפטומים ולמשאלות מוקדם מדי, בטרם המטופל עומד על הפתרון בכוחות עצמו. בהיבט הקבוצתי. כשל אמפתי הוא כישלון פרשני מצד המנחה ליחסי ההעברה כלפיו מצד המשתתף הבודד ומצד הקבוצה כשלם. לפי ויניקוט (1960), פירוש לא בשל מהווה אינדוקטרינציה ומוליד צייתנות אצל המטופל. מתוך כך, אין ביכולתה של הכרה עצמית להתקיים.
קוהוט וממשיכיו, גישת פסיכולוגיית העצמי והגישה האינטר-סובייקטיבית, רואים בפירוש וביחסים עם המטפל מקשה אחת המכונה "הפירוש האמפתי": פירוש המלווה בממד הרגשי של האמפתיה. קוהוט נתן קדימות לאמפתיה כתנאי לפירוש, על מנת שלא יפגע בנרקיסיזם של המטופל. הוא חזר וציין כי האנליטיקאי נוכח על מנת לתת למטופליו לא אהבה וחיבה, אלא סיוע ספציפי באמצעות כישוריו והידע שברשותו. שגם אם אמפתיה היא יקרת ערך, הרי שהשפעתה התרפויתית אינה אלא משנית, והפרשנות היא המשמשת מנוף לשינוי, על מנת לספק למטופל הכרה אמיתית של עצמו וכדי לתת לו אחיזה במתרחש בתוך עצמו. יחד עם זאת הוא מציין שעל הפרשנות לכבד את הנרקיסיזם של המטופל ולהימנע מכל אשר עלול להוות פגיעה נרקיסיסטית.
דיון
ממצאי המחקר תומכים בהגדרה התיאורטית האחידה שהוצעה לכשל אמפתי, כתגובה או חוסר תגובה, חד פעמית או מתמשכת, במחדל או במעשה של המטפל, שגרמו לפגיעה נרקיסיסטית במטופל ולתחושות בושה, עלבון, דחייה, מחיקה או כל רגש שלילי אחר ושעוררו כעס, זעם, התנגדות, התנהגות מוחצנת ואף נשירה מהטיפול. המחקר נותן הגדרה אחידה לכשל אמפתי. באופן ספציפי זוהו שני ממדים של כשל אמפתי, רגשי ופרשני. הממד הרגשי כלל חוסר הבנה רגשית, התעלמות רגשית, והתנהגות שלילית, פסיבית או אקטיבית. הממד הפרשני כלל פירוש לא נכון. המחקר מתקף את חשיבות הממד הרגשי והמנטלי של האמפתיה, כאשר ממדי הכשל הרגשי חוויתי קדמו לממד הפרשני. היעדרו של אחד מהם או של שניהם ייחשב לכשל אמפתי. תוצאות המחקר מתקפות את חשיבות יחסי מטפל מטופל כקודמים לפרוש ואת טכניקת שני השלבים של קוהוט, הגורסת שיש תחילה ליצור תשתית אמפתית ולתקף את סובייקטיביות המטופל ורק לאחר מכן יבוא הפרוש. כלומר, בחלקו הראשון של הטיפול נדרשת הבנה רגשית ששומרת על עמדת זולתעצמי הורי, אשר מספקת מטריצה אמפתית וזולתעצמי מזין. בחלקו השני של הטיפול, יכול להינתן הסבר פרשני של המטפל, הסבר גנטי או דינמי למצבי העצמי השונים של המטופל (קולקא, 2005). על פי שגב (2017), ויניקוט (1963), מדבר על כשל של המטפל שאינו בדרכו של המטופל, כאשר כשל האנליטיקאי נופל מעבר לתחום האומניפוטנציה של המטופל. כלומר, מעבר למה שביכולת העצמי של המטופל לשאת ולזהות כהשלכה ושאינו יכול להתגונן מפניו ולהכילו. אז קיימת סכנה שהכשל המקורי יחזור על עצמו בדיוק באותה צורה שהוא נחווה בעבר, וכך יהפוך לטראומה נוספת, בלתי ניתנת לריפוי. בהקשר לשנאה בהעברה נגדית, ויניקוט (שם) מבחין בין העברה נגדית אובייקטיבית להעברה נגדית סובייקטיבית. העברה נגדית אובייקטיבית כוללת רגשות שהמטופל מחדיר במטפל ושרלוונטיים לליבת הקונפליקטים ולבעיות מרכזיות של המטופל. העברה נגדית סובייקטיבית כוללת תגובות שמקורן במטפל ושקשורות לעברו ולעולמו האישי של המטפל. אני סבורה שבשני המקרים, בין אם השנאה בהעברה נגדית מקורה אובייקטיבי או סובייקטיבי היא עלולה להיחוות ככשל אמפתי עבור המטופל. על המטפל להיות מודע לשנאה שלו, להכיל תחושת הכשל של המטופל ולתת לה הכרה כדי להימנע מכשלים אמפתיים ולהבטיח את הצלחת הטיפול (טייטל, 2015).
הטענה היא כי קיימת חשיבות רבה בדבר האופן בו מועבר המסר למטופל. המסר צריך להתאים ליכולתו של המטופל, אשר קובע את קצב ההתקדמות. כך סביר שתתרחש התפתחות ולא התנגדות (Breshgold, 1989 בתוך: תורן, 2017).
נמצא כי מרבית המשתתפים (80%) חוו לפחות פעם אחת כשל אמפתי. כשל אישי, מתמשך ואקטיבי נחווה כחמור יותר מכשל חד פעמי, פסיבי וקבוצתי. מרבית הכשלים סווגו לדרגת חומרה בינונית וטופלו ברמת שביעות רצון בינונית. המחקר הוכיח את הקשר בין ממדי הכשל לחוויית אי אמפתיה מצד המנחה, כלומר, ככל שהיו יותר ממדי כשל כך נחווה המנחה כפחות אמפתי. כמו כן הצביע המחקר על הקשר בין ממדי הכשל לשביעות הרצון מהקבוצה בממדים של חיוביות וזרימה, ככל שסומנו יותר ממדי כשל וככל שהכשל הוערך כחמור יותר, כך אופיינו זרימה וחיוביות נמוכים יותר, כאשר זרימה מתייחסת לאווירה בקבוצה וחיוביות מתייחסת להרגשה של המשתתף בקבוצה. לא נמצאו קשרים מובהקים בין מספר מאפייני הכשל, קיומם של מאפייני כשל ספציפיים, או הסיבות להיות הכשל משמעותי, לבין תוצאות הטיפול. עם זאת, ההבדלים בהערכת תוצאות הטיפול עבור כשל מתמשך לעומת כשל חד פעמי נמצאו מובהקים.
רוטאן וסטון (2004) סבורים כי הטכניקה האנליטית התמקדה בפרשנות ההעברה כיסוד טיפולי מחולל שינוי. לדעתם, התפיסה האנליטית לא ייחסה חשיבות ליסודות תומכים, שהם הבסיס לכל תרפיה דינמית. לדידם של רוטאן וסטון, תמיכה וקבלה הם היסודות החיוניים לתרפיה. הם מהווים קרקע איתנה שממנה המטופלים יכולים להעז ולחקור דרכים חדשות לבחינת עולמם הפנימי ומערכות היחסים הבין-אישיות שלהם. תמיכה אינה רק גורם טיפולי אלא גם מייצגת של תהליך תרפויטי. הגישה האנליטית הנוקשה לא סיפקה די "חמצן פסיכולוגי" כדי שמטופלים יוכלו לצמוח. מנקודת מבטו של היחיד, תהיה התיאוריה אשר תהיה, דרוש אקלים תומך שייתן תחושת ביטחון, אקלים שיש בו מרחב רגשי להרהר ולהגיב כהלכה, וכן כבוד ואותנטיות מול עמדות יוצאות דופן או מקובלות כאחת. לאור זאת, נראה כי ממצאי מחקר זה עולים בקנה אחד עם סברתם של רוטאן וסטון (2004). לרוב, עדיף שהמטפל יאמץ עמדה של סקרנות ולא עמדה של סופר-אגו.
בקבוצה, התרפיסט מספק דגם ראשוני של תמיכה על ידי התנהגות מילולית ובלתי מילולית. כתוצאה מכך המשתתפים תורמים את חלקם לתמיכה וללכידות. מסגרת הקבוצה אינה מעודדת עמדה טיפולית של פני פוקר. החוויה של האדם הבודד בקבוצה עלולה להיות מנוכרת למדי, ולכן החוויה של תקשורת בין אישית ודמיון לאחרים מעודדת. המטופלים זקוקים לתחושת ביטחון שכוללת כבוד, עניין ותגובתיות אופטימלית מצד המטפל, כדי לשמוע או להשתמש בפרשנות או לזכות בתובנה. ניומן (Newman, 2007) סבור שתסכול של צורכי המטופל בזולת-עצמיים עלול לגרום לנזק מתמשך שנחווה כשבר או כקרע בחיבור האמפתי. אולם, כשל גם עשוי להעניק הזדמנות למטופל לא רק לחוש תחושת תיקון אלא להפנים בהדרגה את ההתנסות, כך שיוכל להתחיל לעזור לעצמו ולקחת את תפקיד המטפל. ניומן סבור כי עבודה עם כשלים ותיקונם הם חלק מתהליך טיפול אנליטי. מטרת הטיפול היא לגדל מבנה באמצעות התסכול האופטימלי, לעטוף אותו באמפתיה ולתווך באמצעות פרשנויות. פרנצי (1933) דן בהשלמת עקרון התסכול על ידי עקרון האיפשור, ופירוק המטופל מהתנגדותו דווקא באמצעות הגמישות.
מהמחקר עלה נתון מעניין: ממדי הכשל הרגשי קדמו לממד המנטלי – לפרשנות. פרשנות לא נכונה הופיעה אחרונה בסדר ממדי הכשל. ואכן, מחקרים מוכיחים שיחסים קודמים לפירוש (גרין, 2007; רוטאן וסטון, 2004), ושפירושים, מבריקים ככל שיהיו, אינם תחליף ליחסים (Pines, 1987). הסיבה לכך היא שחוויית הפגיעה הנרקיסיסטית על רקע פגיעה רגשית קשה יותר מאשר פגיעה מנטלית. הפירוש הוא שכלתני ולכן חוויה שמקורה בעיבוד קוגניטיבי פוגעת פחות מחוויה רגשית. הפגיעה הרגשית נוגעת ברבדים העמוקים ביותר של הנפש, בליבת העצמי ובנרקיסיזם של המטופל, והיא קשורה לתחושות של בושה והשפלה, חוסר נראות, משמעות, ערך ומסוגלות. זאת לעומת פרשנות לא נכונה, שקשורה לממד שכלתני ומנטלי ואולי בשל כך נחוותה כפחות חמורה. ייתכן שפרשנות לא נכונה אינה נחווית כמעשה זדון שנועד מלכתחילה לפגוע במטופל ומתקבל כאובייקטיבי וניטרלי יותר כי המטפל פועל באופן מיטבי. המטופל סקרן ומעוניין לקבל את פירושי המטפל כמקור לתובנות ולריפוי, ולא מן הנמנע שחלקם יהיו לא מדויקים, מוטעים או שלא בעתם. הנה, משתתפת מס' 28 מתארת: "חוסר תגובה יכול להיחוות בעיניי ככשל אמפתי יותר מאמירה כלשהי, תהיה לא מדויקת ככל שתהיה". לעתים ייתכן שהמטופל לא יסכים עם הפירוש, יתקשה לקבל אותו או לשמוע את האמת שמשתקפת מבעד לו, כי עדיין אינו בשל להסתכל על עצמו במראה (רוברטס, 2012), אך לא בהכרח יחווה אותו בצורה שלילית. קוהוט מחזק עמדה זו ומציין שייתכן מצב שבו המטופל יגיב לאמפתיה אמיתית גם אם הפירוש לא נכון, אם המטופל חווה פרשנות לא נכונה שמועברת דרך הבנה נכונה. זאת למעט מקרים בהם נלווית לפירוש נימה שלילית ופוגענית, או שהוא ניתן בהיסח הדעת בצורה שטחית, רשלנית ובלתי מתעניינת או בחוסר מאמץ או עניין להיות אמפתי. גנט (בתוך: ערן, 2017) מחזק את ההכרה של המטופל בחשיבות הפירוש כמרפא, ורואה את ההתמסרות בטיפול כאפשרות לשיקום העצמי, אשר נובעת מן הדחף להרפות ולצמוח באופנים שונים ובלתי ידועים. גנט מצביע על חתירה תמידית של הנפש לצמיחה והתפתחות. אליה מתלווה הכמיהה לדעת את הזולת ולהיות ידוע לו, לוותר על מבנה על הגנתי, להימצא, להיחדר ולזכות בהכרה. ביון (2017) רואה בפירוש התמרה של חוויה רגשית או של ייצוגים באמצעות מערך חשיבה.
פרויד עצמו סבור שפירושים מלאים הם תמיד פנטזיה אוטופית והגזמה בתשומת הלב לדינמיקה של האינטראקציה. ברמן (2002), מציין שהבנה זו לא עמדה לרשותו של פרויד כאשר התעקש לפרש את החלומות של דורה עד תומם, ולעתים הזניח את החוויה הרגשית המידית, כולל את תגובתה להתמקדותו בחלומות. פרויד עצמו הגיע למסקנה כי אין טעם לפרש לפני שהמטופל עצמו התקרב אל התוכן המודחק ולפני שיצר זיקת רגש העברתית אל המטפל. כאמור, פירוש טרם זמנו עלול לגרום למטופל "לשנוא את הרופא שלו שנאת נפש" (עמ' 21). פרנצי (1928) סבור שרק באמצעות החוויה, הרגש, ההעברה והאהבה יכול המטופל להגיע לידיעה אמיתית של המציאות. ידיעה שמעוררת תחושת שכנוע עמוקה ויכולת לראות באנשים אחרים יצורים אמיתיים שהוא יכול להזדהות אתם. עמדה פרשנית בלבד, לדידו של פרנצי, עלולה להכשיל את הטיפול. בנוסף, מזהיר פרנצי מפני הימנעות ממגע אישי, שעלולה להוליך להרחקה לא טבעית של כל הגורמים האנושיים בטיפול. הוא סבור שמטופלים יודעים לקרוא את המטפל ואת תגובותיו ולשים לב לריגושים לא מודעים אצלו, ומכאן הציפייה שהמטפל יכיר בטעויות ובאמירות לא שקולות, שהן לעניינינו כשלים אמפתיים. עמדה כנה תהיה הפוכה לזו שהמטופלים נתקלו בה ביחסיהם המוקדמים, במצבים שבהם תגובתם של מחנכים וקרובי משפחה אטומים דחפו את הילד ל"עמדה דווקאית". פרנצי מזהיר מפני התערבויות חסרות טקט. הוא קורא לרגישות ולתחושה של רצון טוב, בבחינת לא לעשות לחברך מה ששנוא עליך. אל למטפל להופיע כסמכות ולהטיף מוסר. הפירושים צריכים להיראות כהצעות ולא כקביעות או כמסקנות פסקניות, ומוטב שגם ביטחונו של המטפל בתיאוריות יהיה מוגבל. עבור פרויד, חשיבות הטיפול מצויה בפירוש הקולע; עבור פרנצי החשיבות היא בקשר וברגשות הנחווים בו. האם אפשר להסיק מכך שהגישה הקלאסית שחסרה את המרכיב הרגשי של האמפתיה, מועדת יותר לכשלים אמפתיים ומתוך כך לשביעות רצון נמוכה יותר מהטיפול ולכישלון הטיפול?
המחקר מגלה שבמרבית המקרים הכשל טופל ברמת שביעות רצון בינונית. טיפול בכשל לעניינינו משמעו זיהוי הכשל על ידי המנחה, העלאת שיח אודותיו ולקיחת אחריות עליו. שביעות הרצון הבינונית מהטיפול בכשל מעניינת במיוחד לנוכח העובדה שמדובר במנחי קבוצות וותיקים ומנוסים. לצד קשיים אינהרנטיים בקבוצה כמו ריבוי משתתפים, תהליכי העברה, העברה נגדית והזדהות השלכתית, הדהוד מועצם, מתח בין טובת הפרט לטובת הקבוצה כשלם, היחסים בקבוצה ותופעת השעיר לעזאזל, עומדים גם הקשיים שנקשרים ישירות למטפל. אלו כוללים את התיאוריה שבה הוא מחזיק, אישיותו, פגיעותו הנרקיסיסטית, הבושה להודות בקיומו של כשל אמפתי במידה ותשומת ליבו הופנתה לכך, והנטייה להשליכו על המטופל ולפרשו כתהליך העברתי. לעתים מדובר בהיעדר מודעות לקיומם של כשלים אמפתיים או היעדר כלים לטפל בהם - אלה עשויים להסביר את שכיחותם הגבוהה של כשלים אמפתיים בקבוצה, שאף מנחה - מנוסה ככל שיהיה – אינו חסין מפניהם. ידיעה זו מחייבת את המנחה להיות ער לקיום כשלים אמפתיים ולמנוע אותם ככל האפשר, בעוד אם הם אלו מתרחשים – עליו לטפל בהם. כאשר עולה כשל אמפתי בקבוצה, על המטפל להסביר את מניעיו ולהיות אחראי לכשל שהתרחש. הטיפול בכשל האמפתי מצד מנחה הקבוצה צריך להתבצע באופן ממשי, ולא רק כהשלכה מדומיינת של המטופל, מתוך כבוד לסובייקטיביות המטופל והכרה בחשיבותו להצלחת הטיפול. כמו כן, המטפל ישנה התנהגותו בפועל כלפי המשתתף הבודד או הקבוצה כשלם (טייטל, 2015).
ברגשטיין תוהה האם פרושי העברה גורפים עלולים להפוך למניירה פסיכואנליטית המחטיאה את צורכי המטופל. כאשר מכבירים בפירושים מסוג זה, מתקבלת חוויה נרקיסיסטית של המטפל, כאילו כל מה שעולה בדעתו של המטופל אינו אלא התייחסות עקיפה לדמותו, והמטפל עלול להגיע להדגשה חד צדדית. הרגשתו זו תגרום לטיפול, להיות חד צדדי, חזרתי וצפוי, מחשש לקונקרטיות או תגובות ממשיות (פיכלר בתוך: ביון 2017).
סטון (Stone, 2001) סבור שקבוצה לעולם אינה יכולה להיות אמפתית באופן מדויק עבור כל המשתתפים. מבחינתו, ככל שההתערבות הטיפולית תהיה חשובה, אין היא שוות ערך לחוויה ולמשמעות שהמטופל מייחס לה. כך, התערבות שנראית נכונה וטובה לאחד, יכולה להיות הרסנית עבור האחר. לדעתו של סטון, גילוי הדדי, או חקירה הדדית של דבר שהמתרחש ומשמעויותיו עבור המשתתפים, התערבויות מודעות ברוח של חקירה והזמנת המשתתפים לשתף בתחושותיהם, האם הובנו נכונה, הם מאבני היסוד של גישת העצמי. יחד עם זאת הוא סבור שכשלים אמפתיים הם צפויים והם מסייעים לצמיחה, כיוון שהיחיד יפתח רבות מהפונקציות שסופקו לו קודם לכן על ידי הזולתעצמי. במקרה של כשלים חמורים או טראומטיים מדי, מתפתחים חסרים בעצמי. כלומר אמפתיה לקויה אינה מזיקה, אך בסופו של דבר העדר המאמץ להיות אמפתי הוא המזיק. זיהוי הכשל ופרשנותו יעזרו למטופל לראות את הדברים מנקודת מבט אחרת ולשלוט טוב יותר בפגיעות העצמית. המשתתף יחוש נראה, יקבל הכרה ותוקף לפגיעה ולבוחן המציאות שלו. תחושת הביטחון, הערך והמסוגלות יחזרו אליו, והוא יחוש שייך לקבוצה וחלק ממנה.
כמות הכשלים האמפתיים אשר נמצאו במחקר הייתה מפתיעה בגודלה: 80% מהמשתתפים דיווחו שחוו כשל אמפתי. פירוש הדבר שמטפלים ומנחים קבוצתיים אינם מודעים לאופן בו הם מגיבים למטופליהם ואינם ערים לתחושות המטופלים. לכן תחום זה חייב להיות חלק חשוב מההכשרה ומהאימון של מטפלים בכלל ושל מנחי קבוצות בפרט. יש לחשוב על אסטרטגיות ועל כלים ייחודיים לזיהוי מוקדם של הכשלים כדי לצמצם את הופעתם. למשל מוניטורינג מתמשך על פני התהליך הקבוצתי ושיתוף של המשתתפים בהרגשתם עשוי לעזור. אפשרות נוספת היא בדיקה שגרתית בתחילת כל מפגש ובסיומו: איך המשתתפים מרגישים לאחר המפגש הקודם? ובסיום מפגש: איך הייתה החוויה שלהם בקבוצה ואיך הם חוו את המטפל? כמו כן אפשר כחלק מחוזה קבוצתי להזמין את המשתתפים להעלות ולדבר על כשלים אמפתיים.
הפתיע מאוד חוסר ההיענות וההימנעות של המטפלים הקבוצתיים להעביר את השאלונים שמטרתם הייתה לבחון את הנושא של כשלים אמפתיים. אחד ההסברים האפשריים לחוסר ההיענות הוא הפחד להיות מזוהה עם כישלונות אמפתיים וחוסר הידיעה איך להתמודד עמם. לנוכח תוצאות המחקר נראה שחשש זה היה מבוסס. דווקא בשל כך חשובה השקיפות של המטפל וההכרה בקיומם של הכשלים האמפתיים. אלו ימנעו את הכישלונות האמפתיים הבאים ואת כישלון הטיפול כולו. על פי פרנצי (1928) שגיאות הן שורש הלמידה, אך למעשה אנו מגוננים בקנאות על הלקחים שאנו מפיקים מהתנסות אישית, כדי שנוכל להיראות ידענים בעיני עמיתנו, זו הצביעות המקצועית. פרנצי סבור שתנועה מתמדת בין משחק חופשי של פנטזיות ובין המבחן הביקורתי תובעת מן הרופא חופש וגמישות בלתי מוגבלים.
אני סבורה שכשל אמפתי נעוץ בקושי לראות באחר סובייקט נפרד ומובחן, ולהגיב באמפתיה לשונות שבו. או מצבים שנובעים מתוך "תשוקת" המטפל ופנטזיית ההצלה, שדחוף לנו כמטפלים להציל את המטופלים על ידי התובנות והפרשנויות שאנחנו רוצים להעניק להם ולהעמיד לרשותם לעתים מוקדם מידי, אך יש וגם מתוך פגיעות נרקיסיסטית של המטפל או צרכים נרקיסיסטים של האדרה עצמית, שחייבים להיות מודעים להם ולווסת אותם. כמטפלים, עלינו להעמיד עצמנו לרשות המטופל כפי שנכון עבורו ולא כפי שנכון עבורנו, דרך שמגבירה את האמפתיה ותמנע כשלים אמפתיים (טייטל, 2015).
חשיבות המחקר הנה בתרומה לקידום הטיפול בכלל והטיפול הקבוצתי בפרט. בקישור בין תיאוריה לקליניקה, בהעלאת מודעותם של מנחי הקבוצות לקיומם ולהשפעתם של כשלים אמפתיים על הטיפול ועל תוצאותיו ולטובת שיפור תפקודו של המנחה הקבוצתי. המחקר מגבה את החלק התיאורטי-קליני, מאפשר בחינה וניהול שיח בין התיאוריה למחקר ודן בחשיבות זיהוי הכשלים האמפתיים והטיפול בהם למניעת כישלון טיפולי.
הרחבה למאמר ניתן למצוא בספרי "הכשל האמפתי בטיפול קבוצתי" שיצא לאור בהוצאת רסלינג בשנת 2015. הספר מפרט על תיאוריות, מחקר ומקרים קליניים אישיים, זוגיים וקבוצתיים. בימים אלו אני בעיצומו של תהליך בניית למדידת שאלון כשלים אמפתיים מצד המנחה כלפי הקבוצה.
הערות
1. "One who responds inwardly as if he or she were the client without losing sight of them as if charecter of the experience" (Rogers, 1959, p. 118).
2. Ego training in action - אימון האגו תוך כדי פעולה
מקורות
אופנהיימר, א. (1998). היינץ קוהוט, תל אביב: תולעת ספרים.
ביון, ו. (2017), ביון בלוס אנג'לס. סמינרים והדרכה. ירושלים, כרמל.
ברוך, ח (2009). כשלים אמפתיים בהדרכה, הרצאה מיום עיון "על הסופר ועל הויז'ון", איפ"א, 25.6.2009.
ברמן, ע. (2002). המסע הארוך: דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית, דרכיה של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד. בתוך: ע' ברמן (עורך), פרויד הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 47-7). תל אביב: עם עובד.
גרין, ד. (2007) פסיכותרפיה ממבט אחר. צפת, ספרים.
הדר, א. (2001). השיח הטיפולי: פסיכותרפיה אנליטית כתהליך תקשורתי. לוד, דביר.
ויניקוט, ד. (1963), עצמי אמיתי, עצמי כוזב, ע' ברמן (עורך). תל אביב: עם עובד, 2009.
טייטל, א. (2015), הכשל האמפתי בטיפול קבוצתי , תל אביב, רסלינג
יאלום, א. עם לשץ', מ. ( 2006). טיפול קבוצתי תיאוריה ומעשה. ירושלים, כנרת.
לאור, א. (2007). בניה הדדית של ה setting כגורם טיפולי. שיחות, כ"א (2), 169-160.
לוי, ר. (2007). הדיכאון על פי דליה רביקוביץ, אוחזר מתוך: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1142
מנדלוביץ, ש. (2009). על הסדר החברתי של העצמיים המרובים לקראת פסיכואנליזה שלאחר הפוסט מודרניזם. תל אביב, רסלינג.
מרגלית, ח. וויצטום, א. (1997). טראומה, אמנזיה ודיסוציאציה: היבטים קליניים ותיאורטיים, חלק ב' תיאור מקרה. שיחות, י"ב (1).
ערן, ד. (2017), חלומות כמאפשרי תנועה בשדה המפגש האינטרסובייקטיבי. שיחות לא (2), עמ' 146-152.
פרויד, ז. (1913). על פתיחת טיפול. בתוך: ע' ברמן (עורך), פרויד הטיפול הפסיכואנליטי. (עמ' 113-99). תל אביב: עם עובד.
פרנצי, ש. (1908-1933) בלבול השפות בין המבוגרים לילד. תל אביב: עם עובד 2003.
קוהוט, ה. (1984).כיצד מרפאת האנליזה. תל אביב: עם עובד 2005.
קולקה, ר. (2005). "בין טרגיות לחמלה", בתוך: ה' קוהוט, כיצד מרפאת האנליזה, תל אביב: עם עובד, 53-13.
קטרון, ד. (2006). "נפש האדם אינה ניתנת למדידה", ארץ אחרת 34, אוחזר מתוך: www.acheret.co.il/?cmd=articls.133&act=read&id=430.
רוטאן, ג. וסטון, ו. (2004). פסיכותרפיה קבוצתית גישה פסיכו דינמית, תפקידי המטפל הקבוצתי. חולון, אח.
שגב, ע. (2017), שבר בתחתית השוקת: כשל בדרכו של המטפל והשפעתו על תהליך הרגרסיה בטיפול. שיחות ל"א (3), 239-247.
תורן, צ. (2017), בצלמנו כדמותנו אופיר, יהוד מונוסון.
Aron, L. (1996). A Meeting of minds. Hillsdale, N.J.: The Analytic Press.
Battle, C. C, Imber,S.D, Hoehn- Saric,R.,Stone,A.A., Nasher,& Frank,J.D. (1966). ''TCS - Target Complaints Scale", in: Bonds oflove, Benjamin, J., 1988. New York: Pantheon Books.
Berman, E. (2002). Others' failures- and one's own. In: Reppen, J. & Schulman, M.A (Eds). Failures in psychoanalytic treatment (pp. 263-288). Madison, Connecticut: International Universities Press.
Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation. London: Tavistock.
Bion, W.R. (1961). Experiences in Groups, and other papers. London : Routledge,1966
Fairbairn, W. R. D. (1952). An object relation theory of the personality. New York: Basic Books.
Ferenczy, S. (1928). The elasticity of psycho-analytical technique. In: Final contributions to the problems and methods of psycho-analysis ( pp87-101). M.Balint (Ed.) Trans. E, Mosbacher. London: Karnac Books.1980
Flores, P. J. (2001). "Addiction as an attachment disorder: Implications for group therapy", International Journal of Group Psychotherapy, 51, 63-81.
Foulkes, S, H. (1975). Group Analytic Psychotherapy. London: Karnac
Foulkes, S, H. ((1961. Group Process and the individual in the therapeutic group. British Journal of Medical Psychology, 34, 23-31.
Fromme D. K., Stommel J. A. & Duvall, R.D. (1976). Group modification of affective verbalizationsresistance to extinction and generalization effects. British. Journal of. Soc7al and Clinical Psychocology,365-402.
Gans, S. J., & Alonso, A. (1998). Difficult patients: Their construction in group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 48(3), 311-326.
Holmes, s.e.,and Kivlighan, d.m. (2000). "Comparison of therapeutic factors in group and individual treatment processes", Journal of counselling psychology, 47. pp. 478-484.
Kohut, H. (1981). How does analysis cure? Chicago: University of Chicago Press.
Luborsky, L., (1985). Therapist success and its determinants. Archives of General Psychiatry, 42, 602-611.
Mitchell, C. G. (1998). Perceptions of empathy and client satisfaction with managed behavioural. Health Care Social. Work. 43, 404-411.
Newman, K. (2007). Therapeutic action in self psychology, with special focus on two dimensions of self object failure. The psychoanalytic quarterly, 76, 513-546.
Ogden, T. (1997). Reverie and interpretation. Northvale, NJ: Aronson.
Persons, J. B. & Burns, D. D. (1985). Mechanism Action of Cognitive Therapy: Relative Contribution of Technical and Interpersonal Intervention Cognitive. Therapy and Research. 9: 539-551.
Pines, M. (1989). Group analysis and healing. In M. Pines (Ed.), Circular Reflections: Selected Papers on Group Analysis and Psychoanalysis (pp.18-39, 77-88). London and Philadelphia: Jessica Kingsley.
Pines, M. (1987). Shame-What psychoanalysis Does and Does not say. Group Analysis, 20(1), 16-31.doi:10.1177/0533316487201004
Rieffe, C., Ketelaar, L. & Wiefferink, C. H. (2010). "Assessing empathy in young children: construction and validation of an empathy questionnaire personality and individual differences", 49. pp.362-367.
Rogers, C. R. (1959). A Theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework. In S.Koch (Ed.), Psychology: A Study Of Science, Vol. 3. Formulations of the person and the social context (pp. 184-256). New York: McGraw-Hill.
Rudy, J. P., Mclemore C. W. & Gorsuch R. L. (1985). Interpersonal behaviour and therapeutic progress; Therapists and clients rate themselves and each other. Psychiatry, 48, 264-280.
Stiles et Al, 1996. Session Evaluation Questionnaire, EQ .
Stone, W. N. (2001). "The role of the therapists affect in the detection of empathic failures, misunderstandings and injury", Group, 25,pp. 3-14.
Truax, B. C. Wittmer J. & Wargo G. D. (1973). Effects of the therapeutic conditions of accurate empathy, non possessive warmth, and genuineness on hospitalized mental patients during group therapy.
Winnicott, D. W. (1954). Metapsychological and clinical aspects of regression in the psycho-analytical set-up. In Sutherland. J. D.(Ed).Through paediatrics to psychoanalyss London: Haggard Press, 1982.
Wolf, E. (1993). Disruptions of the therapeutic relationship in psychoanalysis: A view from self psychology. Int. Journal of. Psycho-Analisis, 74, 675-687.
Zaki, J., Bogler, N. & Ochsner, K. (2008). It takes two: The international nature of empathic accuracy. Psychological Science, 19, 399-404.
Zinkin, L., (1983). Malignant mirroring. Group Analysis, 16(2), 113-126.
