על הטראומה שמעצבת את הגוף והגוף שמעצב את הטראומה
סקירה ומחשבות בעקבות קריאה בספרו של בסל ואן דר קולק:
"The body keeps the score"1 (2015)
מאת אלון בר
מבוא
הרבה משפטי פתיחה עברו לי בראש לקראת הרשימה הזו: "רוצו לקרוא", "אל תחכו לתרגום לעברית" (בתקווה שיצא כזה בקרוב), "ספר חובה בכל מרכז לנפגעות תקיפה מינית", וכן סופרלטיבים כמו "מרתק, חדשני, רבגוני, פורץ דרך" ועוד ועוד. ואולי נכון לומר: כל הסופרלטיבים נכונים ויותר מכך.
ובכל זאת, אין זה ספר מושלם. יש לו מגרעות (ואתייחס אליהן בהמשך) אבל סביר להניח שזה הספר הטוב ביותר שתוכלו לקרוא טראומה, לא רק השנה אלא גם בשנים הקרובות.
התזה המרכזית בבסיס הספר היא שיש קשר הדוק בין טראומה לגוף בכלל ולמוח בפרט, ושהיא גם משפיעה עליהם וגם מושפעת מהם. ד"ר ואן דר קולק, פסיכיאטר אמריקאי ממוצא הולנדי ומומחה עולמי בתחום הטראומה, לוקח את הקורא אל מסע מופלא ומרתק בעקבות ניסיונו הקליני העשיר והידע המחקרי העדכני בתחום הטראומה, ידע שנאסף ממחקרים רפואיים ונוירופסיכולוגיים ומתצפיות קליניות. מבחינות רבות, הספר מתכתב עם ספרה הנודע של ג'ודית הרמן: "טראומה והחלמה", ואולי אין זה מקרי שההמלצה היחידה בחזית הספר היא של הרמן עצמה. אלא ש-25 השנים שחלפו מאז ספרה של הרמן התאפיינו בהיקף מידע חדש, רחב ומרתק שמגיע מתחומי הרפואה, הפסיכולוגיה ומדעי המוח.
מהטראומה אל עבר האפידמיולוגיה והנוירופסיכולוגיה – שתי "טעימות" מתוך הספר
אחד המחקרים הבולטים בתחום האפידמיולוגיה של הטראומה הוא מחקר ACE שנערך בארצות הברית. מחקר זה החל ביוזמת ד"ר וינסנט פליטי (Vincent Felitti), מומחה בתחום השמנת היתר, שהעלה השערה שחלק גדול מהמטופלות שלו הסובלות מעודף משקל קיצוני הן נפגעות תקיפה מינית. כיום זוהי טענה שכיחה בתחום הפרעות האכילה, אבל לפני פחות מ-30 שנה, התקבלה טענה זו בספקנות מרובה בקהילה המדעית. "האם אינך מבין שהן ימציאו כל הסבר כדי לתרץ את כישלון החיים שלהם?" הייתה רק אחת מהתגובות השליליות שקיבל מעמיתיו (שם, עמ' 146). אלא שעל אף תגובות שליליות כאלו ואחרות, הביאה ההרצאה לתחילתו של מחקר רחב בשיתוף עם המרכז לבקרת מחלות באטלנטה (CDC). המחקר, שנקרא ACE, דגם קבוצה גדולה של מטופלים (17,241 נבדקים שפנו לבית חולים מסיבות רפואיות שונות). שאלות המחקר התייחסו לתחומים שונים של פגיעות נפשית, פיזית ומינית שאנשים עשויים היו לחוות בילדות. לדוגמה: "האם מבוגר או אדם המבוגר ממך בחמש שנים לפחות, נגע בגופך באופן מיני? האם מבוגר או אדם המבוגר ממך בחמש שנים לפחות, ניסה לקיים איתך יחסים מיניים שונים?". 28 אחוז מהנשים ו-16 אחוז מהגברים ענו על שאלות אלו באופן חיובי. בעידן של קמפיין METOO זה כבר לא כל כך מפתיע, אבל מסתבר שלפני 30 שנה קשה היה להאמין בשכיחות הגבוהה כל כך של פגיעות מיניות בקרב אוכלוסייה קלאסית של מעמד הביניים האמריקאי.
ממצאי המחקר הצביעו באופן לא מפתיע על קשר קורלטיבי חזק בין היקף טראומות הילדות ובין ההשלכות שלהן על התפקוד הכולל של הילד (לימודי, חברתי ועוד). ואולם, התברר שקשר זה נשמר גם בבגרות. ציון גבוה בשאלון ACE, שהצביע על היקף גדול של טראומות ילדות, נמצא קשור עם בעיות כלכליות, רפואיות ונפשיות בבגרות. בלשונו של ואן דר קולק: "כאשר זה הגיע לסבל אישי, הנתונים היו מייאשים" (שם, עמ' 148). לדוגמה, בקרב אנשים שקיבלו ציון 4 ויותר בשאלון ACE, נמצאה שכיחות גבוהה של דיכאון כרוני בהשוואה לאנשים עם ציון 0; 66 אחוז מהנשים ו-35 אחוז מהגברים בקרב בעלי הציון הגבוה לעומת 12 אחוז בקרב בעלי ציון 0. אולי כדאי לציין נתון נוסף שמוכר לקלינאים רבים שעובדי עם נפגעות ונפגעי עבירות מין: הסיכון של אישה עם ציון 0 בשאלון ACE לחוות אונס בבגרות הוא חמישה אחוזים, לעומת 33 אחוזי סיכון לאישה עם ציון 4 ויותר. ואן דר קולק מתייחס מכמה היבטים לתופעה המוכרת והקשה הזאת, אבל המחקר והיקפו שופכים בפנינו אור חדש על תופעות שנעשות במחשכים, בסתר ובאיומים.
ועוד דוגמה למחקר אחר מתחום מדעי המוח. באמצעות שימוש בסורק PET המודד פעילות מוחית, בדקו את מוחם של מטופלים עם אבחנת PTSD בזמן שהקריאו להם קטע מתוך הסיפור הטראומטי שלהם. מטרת המחקר הייתה לבדוק פעילות מוחית במהלך פלשבק של הטראומה. באופן לא מפתיע, נמצאה פעילות יתר במערכת הלימבית. מפתיעה יותר הייתה פעילות יתר בקורטקס הוויזואלי, שאחראי לעיבוד מידע חזותי חדש – ממצא שוואן דר קולק מפרש כעדות לחוויית הטראומה בהווה (כפי שאנו מכירים ממטופלים טראומטיים ודיסוציאטיביים רבים). ממצא מפתיע אף יותר היה תת-פעילות באזורים שאחראים להפקת שפה (אזור ברוקה באונה השמאלית). כך, בדומה לטראומה, המטופל צופה בסרט אימה, ללא יכולת לבטא את המחשבה והרגש במילים. עבור התזה המרכזית של הספר, מחקר כזה רק מחזק את הטענה שכל טראומה היא קודם כול פרה-ורבלית. חושית וגופנית. יתרה מכך, כאשר המילים אינן מספיקות, האדם נותר רדוף על ידי דימויים. אולי אין זה מפתיע שתוצאות ההדמיה הצביעו על כך שהיזכרות בטראומה קשורה בתת-פעילות של המיספרה שמאל (ורבלית, סדרתית ואנליטית) ופעילות יתר של המיספרה ימין (אינטואיטיבית, רגשית, חזותית וטקטילית – מגעית).
פגיעה טראומטית היא פגיעה בגוף הדורשת טיפול דרך הגוף - התזה המרכזית של ואן דר קולק
עם המחקרים הללו, נכון לעבור לתזה המרכזית של הספר. המוח מקיים איזון בין חלק שפועל ומפעיל רגשות לחלק שאחראי לבקרה ולהכוונה, בין המערכת הלימבית למערכת הפרה-פרונטלית או בין המערכת החייתית למערכת האנושית. התגובה הפוסט-טראומטית מהזווית הנוירופסיכולוגית היא פגיעה שבה המוח נשלט על ידי האזור הרגשי. במצב כזה, האדם חווה את העולם באופן מאיים, מציף, אינסטינקטיבי וחייתי.
ואן דר קולק אינו מסתפק רק בהצגת השפעות הטראומה על הגוף ועל התפקודים המוחיים. בסופו של דבר ואן דר קולק הוא קלינאי מנוסה, ובתור שכזה הוא מוביל אותנו הקלינאים לעשיית צעד מהפכני. אם אמנם טראומה היא פגיעה באזורים הלימביים הימניים, מהו הטיפול הנכון ביותר בה? עד לפני ארבעה עשורים, לא היינו חושבים על משהו אחר פרט לשיחות, וסביר להניח שהיו אלו שיחות בגישה פסיכודינמית. גם כיום, מטפלים רבים משתמשים בשיחות ככלי מרכזי לטיפול בנפגעי טראומה, אלא ששיחה היא פעולה גבוהה במונחים מוחיים – הפעלה של אזורים קורטיקליים, בעיקר בהמיספרה השמאלית. בשונה מכך, טראומה, כמו שכבר הבנו מוואן דר קולק, היא פגיעה באזורים מוחיים נמוכים יותר (תת-קורטיקליים), השתלטות ודומיננטיות של המערכת הלימבית על הפעילות המוחית. האם הפעלה של המערכת השמאלית השפתית יכולה לסייע בהרגעה ובחזרה לאיזון של המערכת הלימבית הימנית? לדעת ואן דר קולק התשובה היא לא, אלא שמיד לאחר מכן הוא מסייג מעט את עמדתו. יש חשיבות לדיבור אבל הוא בהחלט לא יכול לשמש ככלי המרכזי לטיפול בנפגעי טראומה.
רגע לפני שנעבור לכלי הטיפול (המפתיעים משהו) שוואן דר קולק מציע, כדאי אולי להתייחס לעוד שני כלים מרכזיים שוואן דר קולק נוטה לצמצם את יעילותם: ראשית, על אף היותו פסיכיאטר, ואן דר קולק נוטה להמעיט בחשיבות התרופות הפסיכיאטריות, ובפרט בחשיבות התרופות ממשפחת ה-SSRI (פרוזאק, ציפרלקס ועוד). תרופות יכולות לסייע בהפחתת הסימפטומים, אך הן לא מטפלות בטראומה עצמה. שנית, הוא נוטה להמעיט ביעילות טיפולי החשיפה של CBT. בשורה של מחקרים שהוא מציג, הוא מצביע על יעילותם הנמוכה (בדומה לטיפול תמיכתי) ועל שיעורי נשירה גבוהים (כשליש מהמטופלים). להבנתי, הן מקריאת המחקר בתחום והן מניסיוני הקליני, הנתונים הללו לא מדויקים ואתייחס לכך בהמשך.
בהמשך להבנה הנוירופסיכולוגית של אופי הפגיעה, ואן דר קולק מציע שורה ארוכה של טיפולים שממוקדים בחוויה הגופנית: מטיפול EMDR, המשלב עיבוד של הטראומה במהלך גירוי בילטראלי של הגוף ונמצא מבוסס מחקר לטיפול ב-PTSD, דרך כלים כמו פסיכודרמה, מוזיקה, אומנות, יוגה, כתיבה עצמית ועד למסאז'ים, נוירופידבק וכלים נוספים שלא קיבלו בסיס מחקרי משמעותי. לטעמי, חלק זה של הספר מספק לקורא הקלינאי מעין תפריט טעימות של גישות שונות ומפתיעות, שהמשותף לכולן הוא מיקוד בחוויה החושית-גופנית באופנים שונים.
עם קריאת פרקים אלו בספר, עברו בי מחשבות על מידת ההשפעה שיכולה להיות לגישות אלו על הטיפול בישראל. האם קלינאית שהתרגלה לשבת על כורסה ולשוחח עם המטופלת, תרשה לעצמה לעזוב את אזור הנוחות ולהציע למטופליה כלים שחלקם שייכים (עדיין?) לעולם האלטרנטיבי? קשה לדעת. סביר להניח שחלקנו ימתינו לראות ממצאי מחקר, שאותם ואן דר קולק מביא פחות בחלק זה של הספר (לעומת דוגמאות קליניות, שבהן הוא עושה שימוש רב יותר). עבור רבים, קרוב לוודאי שהמלצותיו יישארו בגדר נקודות למחשבה או לאי הסכמה. כך או אך, נראה שבעשורים הבאים, עם התפתחות הידע המחקרי, נמצא טיפולים חדשים ומפתיעים בתחום הטראומה.
על הספר ממבט מעט ביקורתי
שתי הערות הסתייגות לסיום. מבחינות מסוימות, ספרו המרתק של ואן דר קולק מצטרף לסדרה של ספרים פופולריים שעוסקים בקשר שבין חקר המוח להתנהגות האנושית (המוח הנשי, המוח הגמיש ועוד). ואולם, כדרכם של ספרים פופולריים, בפרט בנושא מורכב ולא מפוענח כמו חקר המוח, הם נוטים לעתים לרדד את השיח ולהפוך את המורכב והמסובך לפשוט, לעתים על גבול הפשטני. ספרו של ואן דר קולק הוא ספר מרתק ועשיר בתובנות, אך לא פעם עולה התחושה שהאג'נדה שהמחבר מאמין בה בכל לבו – הטראומה פוגעת בגוף ונחקקת במוח הרגשי ולכן הטיפול צריך להתמקד בהם – באה לעתים על חשבון מורכבות הידע המחקרי בהווה. די אם נביא כדוגמה את האופן שבו ואן דר קולק מתייחס בביטול לטיפולי ה-CBT, בזמן שיש מאות מחקרים המוכיחים את היעילות של טיפולים אלו.
בהמשך לכך, נראה שאף שוואן דר קולק מודע להשפעה של הגורמים הביולוגיים על התפתחות הפסיכופתולוגיה, הוא נוטה לצמצם אותם ולראות בהם גורמים משניים להשפעות הטראומה הסביבתית. כאשר אנו מדברים על טראומות מתמשכות, סביר להניח שהטראומה והסביבה מהוות מרכיב משמעותי יותר מהגנטיקה. אף על פי כן, גם בקרב נפגעי טראומות קשות יש שונות רבה בתגובה, שקשורה ככל הנראה, לפחות בחלקה, במאפייני אישיות פרה-מורבידיים ובכללם גנטיקה. למשל, חלק מהשבויים הישראלים נותרו מצולקים וחסרי תפקוד, ואילו אחרים הפכו לבכירים בתחומים שונים ובהם פסיכולוגיה, משפטים ועוד.
נקודה נוספת שאינה מובהרת די הצורך בספר מתייחסת להבחנה המוכרת שיצרה הרמן בספרה "טראומה והחלמה" בין תגובה פוסט-טראומטית לטראומה מורכבת (הרמן, 1992, עמ' 151). הרמן ניסתה להבחין בין תגובה פוסט-טראומטית לאירוע טראומטי או לרצף אירועים טראומטיים קצר, כגון תאונת דרכים, אונס ועוד, ובין טראומה מורכבת, שהיא טראומה המתמשכת על פני תקופה ארוכה (חודשים או שנים). לדוגמה: פגיעה מינית מתמשכת, שבי ועוד. היחס של ואן דר קולק לנושא הוא מעט עמום. מצד אחד, הוא מתאר ניסיון שלא צלח, שלו ושל עמיתיו, לשלב ב-5 DSM אבחנה של הפרעת טראומה התפתחותית – ניסיון מעניין וחשוב להגדיר בשפת ה-DSM את המונח "טראומה מורכבת" שטבעה הרמן. מצד אחר, במהלך הספר הוא כותב רבות על טראומה אך פחות מדי על ההבחנה הקריטית בין טראומה לטראומה מורכבת. הראשונה (טראומה) בעלת סיכויי ריפוי טובים למדי, ואילו השנייה (טראומה מורכבת) מאפיינת מטופלים ומטופלות בעלי סיכויי החלמה נמוכים משמעותית וסיכון גבוה לפיתוח הפרעות אישיות קשות עם פגיעה תפקודית נלווית. ייתכן שהבחנה ברורה יותר בין השתיים הייתה גם מסבירה את הנטייה שלו להתייחס בביטול לטיפולי ה-CBT, טיפולים עם יעילות מחקרית מרשימה למדי למטופלים מהסוג הראשון אך עם יעילות נמוכה מאוד לנפגעי טראומה מורכבת.
מניסיוני האישי, כפסיכולוג הנעזר גם ב-EMDR, יוצא לי לפגוש מטופלים עם PTSD ותפקוד פרה-מורבידי תקין שמחלימים באופן מלא מ-PTSD לאחר כעשרה מפגשים או פחות מכך, בעוד מטופלים שחוו טראומות מוקדמות קשות ומתמשכות (טראומה מורכבת) מסיימים טיפולים לאחר מספר שנים. מבחינות רבות, ההשוואה בין השתיים דומה בעיניי להשוואה בין מטופל שחווה חבלה פיזית יחידה (כגון דקירה או פגיעת כדור רובה) ובין מטופל שנפצע ממטען הדף, ורסיסים שהתפזרו מהמטען נתקעו ברחבי גופו וחלקם יישארו עמו לכל חייו. להבנתי, ובהמשך לטענה של הרמן וואן דר קולק, הקליניקה והפנומנולוגיה דורשות הבחנה בין טראומה יחידה לטראומה מתמשכת. חבל שלא נעשתה הבחנה ברורה כזאת בין השתיים במהלך הספר.
אפילוג והמלצה חוזרת
התחלתי בסופרלטיבים של הספר וסיימתי בביקורת, ואיני יכול שלא לחזור להתחלה ולסופרלטיבים. רוצו לקרוא. זהו ספר מרתק ומאיר עיניים המומלץ בחום לכל מטפל בטראומה. ועוד מחשבה אישית לסיום: מהיכרות אישית עם תחום הטיפול בישראל, נראה שזרמי הפסיכולוגיה הדומיננטיים כאן מושפעים מתיאוריות יחסי האובייקט ופסיכולוגיית העצמי, תיאוריות המניחות שטראומות התקשרות מוקדמות מביאות לפסיכופתולוגיה. לכן, שיחה, פירוש וקשר טיפולי מיטיב הם לבו של התהליך הטיפולי. נוכח ספרו של ואן דר קולק עולות השאלות: האם אנו עדיין צריכים לשים דגש גדול כל כך על שיחה ככלי הטיפול המרכזי? האם הפעלה של הקורטקס השמאלי אכן יעילה להתגברות על הטראומות ההתקשרותיות שהשפיעו על המערכת הלימבית של המיספרה ימין? נראה שוואן דר קולק פותח לנו צוהר לעולם מחקרי חדש, פורץ דרך ומסעיר, שיהדהד עוד שנים ארוכות בעולם הטיפול.
הערות
- מאמר זה התבסס על גרסת המקור באנגלית, אך בחודש מרץ 2021 יצא תרגום לעברית של הספר בהוצאת פרדס. הספר "נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה" יצא בתרגום של איריס רילוב ובעריכתו ידי אלון בר, כותב מאמר זה.
מקורות
הרמן, ג. (1992) טראומה והחלמה, עם עובד: תל אביב.
Van Der Kolk, B. (2015). The Body keeps the score: Brain, Mind and body in the healing of Trauma, Penguin Books: New York.
