"טובים השניים מן האחד" בפסיכותרפיה: על יתרונותיה של קותרפיה במצבים של תקיעות טיפולית
מאת שניאור הופמן
קותרפיה היא טיפול סימולטני בקליינטים (יחידים, משפחות וקבוצות) בעזרת שני מטפלים העובדים ביחד. זוהי טכניקה מיוחדת באמנות הטיפול. בשני העשורים האחרונים עלתה הפופולריות של קותרפיה במיוחד בטיפול במשפחות וקבוצות ובמידה יותר קטנה גם בטיפול פרטני.
היתרונות הניכרים של טיפול בקותרפיה כוללים הרחבה של מאגר היצירתיות וטווח ההתערבויות והטכניקות הטיפוליות, תוך השתלמות הדדית בידע וכישורי מטפלים שונים. היבט זה נוכח במיוחד עבור מטפלים בעלי ניסיון מועט, אשר מוכשרים בתהליך הקותרפויטי על ידי מטפלים מנוסים יותר. כמו כן, ביכולתו של השיתוף ההדדי בין המטפלים להפחית תהליכים של שחיקה. מבחינת הנוכחות בחדר, קותרפיה מאפשרת למטפלים שונים לנקוט בעמדות שונות הנעות בין פאסיביות וצפייה לבין יחסי גומלין אקטיביים עם הקליינטים. נוסף על היותה דוגמא חיובית ליחסים בינאישיים, האינטראקציה האקטיבית בין המטפלים מעודדת החצנה של אמביוולנטיות וקונפליקטים סמויים של המטופל. צירוף מטפל נוסף לחדר מעצים את יחסי ההעברה ומאפשר להקנות שליטה בתהליכי ההעברה הנגדית. מכל אלו נראה כי ביכולתה של קותרפיה להעצים – וכך גם לקצר – את התהליך הטיפולי.
קותרפיה אינה קשורה בהכרח לתיאוריה או לגישה טיפולית מסוימת. מדובר בכלי רב-תכליתי אשר יכול לשמש תחת הגדרות רבות. מעורבות הקותרפיסט יכולה להתחיל מהאינטייק, הפגישה הראשונה, או במהלך הטיפול עצמו, כאשר המטפל העיקרי חש במבוי סתום בטיפול ומבקש להיעזר ביועץ לפגישה אחת או יותר. מבוי סתום עשוי להיווצר בטיפול פסיכולוגי מסיבות שונות, וביניהן היות המטפל שרוי בחששות, בספקות, או בתסכולים לגבי הטיפול שימוש נאות בהתערבות, ולו חד-פעמית של יועץ (קונסולטנט-קותרפיסט), עשוי לתרום תרומה משמעותית לטיפול, להגביר את יעילותו ולהביא במצב של מבוי סתום לתוצאות חיוביות ומהירות יותר (קיית' וויטקר, 1983).
יועץ יכול להיות יותר אובייקטיבי מהמטפל. הוא יכול להגיע לתובנות בקלות רבה יותר, והוא חופשי לפעול ולומר דברים שהמטפל יהסס לבטא. קיית' וויטקר (1983) מתייחסים למטאפורות של אם-אב (נשי-גברי), כשהם מתארים את היחסים בין קו-תרפיסטים:
"נראה שהמטפל שהתחיל את הטיפול שרוי בכל הבעיות הרגילות של היותו אם. הוא תמיד מקבל ודורש מעט. בניגוד לו, היועץ נכנס לפגישה והופך מעין אב. יש לו אוריינטציה מציאותית, הוא דורש, אינטלקטואלי, הרבה פחות מתפתה לקבל את התלונות המקוריות של הצגת הדברים המקורית, וחופשי יותר לחשוב על מה שמוצג לפניו כגשטלט שלם" (עמ' 91).
יועץ יכול להציע או לבצע התערבויות נועזות, להעלות נושאים רגישים וכאובים, ולהיות פרובוקטיבי בכך שהוא מטיל ספק בשאיפה וביכולת של המטופל להפיק תועלת מהטיפול ומשינוי בכלל. כך, פפ סבורה כי "רעיונות מוגזמים ויוצאי דופן, מתקבלים בקלות רבה יותר כשבאים מגורם סמכות שאינו נוכח בחדר, מאשר מהמטפל הישיר הנאלץ להיאבק עליהם" (Papp, 1983).
היועץ, בשונה מהמטפל, אינו טרוד בנוגע לתוצאות בעתיד, או להשפעת עמדותיו והתנהגותו על מערכת היחסים הטיפולית. מובן שאת ההליך הייעוצי ניתן לעשות רק לאחר דיון מוקדם והסכמה של המטפל והמטופל. היועץ, למרות היעדרותו מהפגישות הבאות, יכול להוות "גורם משמעותי כחבר בלתי נראה בקשר המשולש" (Bernard, et al., 1980). זאת באמצעות הזכרת דעותיו והערותיו המנוגדות והפרובוקטיביות על ידי המטפל בשיחות הבאות עם המטופל. בצורה זו, המטפל יכול להתעמת עם התנהגותו הבלתי-מסתגלת והבלתי-קבילה של המטופל בצורה חזקה ובלתי-ישירה, מבלי לקחת אחריות על הדברים הנאמרים.
הגברה
בטיפול קו-תרפיה עם יחידים, זוגות ומשפחות, נעשה שימוש במידה רבה בשיטת ה"הגברה" (Amplification). משמעותה של שיטה זו היא הרחבת האמירה או התיאור של המטפל הראשון על ידי תוספת הסבר או דוגמא מאת המטפל השני. זאת על מנת להבהיר את דעתו של המטפל הראשון, כך שתתקבל ותופנם בקלות רבה יותר.
בשנת 2008, כאשר צוותו של הנשיא ברק אובמה החל לעבוד בבית הלבן, כשליש מהם הבחינו כי לא הוזמנו לפגישות מכריעות. גם כאשר הוזמנו, התעלמו מדעותיהם לעתים תכופות. כולן היו נשים, והן החליטו לפעול לשינוי המצב. הן פתחו באסטרטגיית ההגברה: כאשר אשה אחת העלתה נקודה בפגישה, אחרת הייתה חוזרת עליה ונותנת קרדיט לעמיתתה. התכסיס הצליח: תשומת ליבו של אובמה ניתנה לנשים, והוא החל לקרוא להן יותר להשתתף בפגישות ("עולם הכימיה", יולי 2017).
הגברה בטיפול קותרפי יכולה להתבטא בכמה אופנים ודרכים, ביניהן:
- הזמנת המטופל/ים לחשוב ביתר תשומת לב על הצעתו של הקותרפיסט: "אני חושב שאתה (קותרפיסט) מעלה נקודה טובה ותהיתי מה המטופל (בני זוג, משפחה, קבוצה) יחשוב על זה".
- תהייה לאור המלצת הקותרפיסט: "אני מסכים עם המלצת המטפל אבל אני תוהה ומסופק אם המטופל מספיק בשל לעשות צעד כזה".
- הרחבת דבריו של הקותרפיסט: "הפירוש שלך היה מאוד חד, ואני רוצה להרחיב על זה".
להלן מוצג מקרה שבו מדריך השתתף עם מתמחה בפסיכולוגיה קלינית בשתי פגישות טיפוליות בתור יועץ-קותרפיסט במקרה של טיפול שנערך במשך שנה עם מדריך אחר, ולא הניב תוצאות משמעותיות.
תיאור מקרה
דיוויד, ילד בן 11, גר עם אמו הגרושה ועם שני אחיו הבוגרים. המשפחה עלתה לארץ לפני כעשור. דיוויד הובא למרפאה לבריאות הנפש על-ידי אמו בגלל בעיות התנהגות קיצוניות, שכללו התנהגות תוקפנית כלפי אמו, איום בפטיש על אחותו, גניבת כסף וחפצים ובעיות בשליטה על כעסיו. הילד הכחיש שיש לו בעיות, האשים אחרים באופן עקבי, בפגישות סירב לדבר על עצמו או משפחתו והיה מוכן רק לשחק משחקים עם המטפל. במשך הטיפול הילד פיתח קשר חיובי עם המטפל שנהג איתו בסבלנות ואמפטיה. קשר זה היה שונה לחלוטין מהקשר של הילד עם אביו שהיה אלים, אימפולסיבי ובילה מספר שנים בכלא בגלל פשעים חמורים.
הקותרפיסטים החליטו להזמין את האם לשיחה כדי להתרשם ממנה, כיוון שהמטפל הרגיש שהאם חלשה ולא מסוגלת להציב גבולות לילד. לאחר הפגישה, המדריך-קותרפיסט הסכים עם המטפל שהסיכוי להצליח להעצים את האם קלוש ולכן אין טעם להשקיע בזה זמן ומאמץ. המדריך-קותרפיסט הציע לקבוע פגישה נוספת, בהשתתפות האם, הילד, המטפל והיועץ. היועץ החליט שבמהלך הפגישה המטפלים ינהלו שיחה עם האם בנוכחות הילד ללא יצירת קשר ישיר עם הילד, מחשש שהוא יתנגד ולא ישתף פעולה בשיחה.
כפי שתוכנן מראש, המטפל הסביר למשתתפים כי המפגש המשפחתי נערך בשל הצורך לסיים את הטיפול1. בעקבות חוסר שיפור בהתנהגותו של הילד במשך שנה של טיפול, החליט הממונה על המטפל (היועץ-קותרפיסט) כי יאלץ להפסיק להיפגש עם הילד. המטפל הסביר כי נוצר קשר חזק בינו לבין דוד, אך למרות זאת דוד מסרב לדבר על עצמו, מכחיש את קשייו ומתעקש להעביר את הפגישות במשחקים עם המטפל. היועץ הוסיף כי למרפאה יש רשימת המתנה ארוכה, וכיוון שהילד לא משתף פעולה ואין שיפור בהתנהגותו, הוא אינו רואה ערך להמשך המפגשים.
בשלב זה, דוד הגיב בכעס והודה בכך שיש לו בעיה בריסון כעסו. דוד התעקש כי הוא מסוגל לשנות את התנהגותו. המטפל ביקש ארכה של חודשיים כדי לבדוק האם דוד רציני ומוכן לעבוד על מנת לשנות את התנהגותו הבלתי מקובלת. היועץ הביע ספק לגבי המוטיבציה, הרצינות, והיכולת של דוד להשתנות אבל בלית ברירה הסכים להצעתו של המטפל.
בסיום הפגישה היועץ הושיט את ידו ללחוץ יד לדוד. בזמן לחיצת הידיים הילד השתמש בידו החופשית על מנת להכאיב ליד היועץ.
בשיחה בין המטפלים לאחר הפגישה, המדריך-קותרפיסט המליץ למטפל לפגוש את דוד בפגישה הבאה בחדר ללא משחקים, על מנת "לפנות מקום" לשיחה ביניהם. הוסכם כי במידה ותופגן התנגדות מצד דוד, "יוכנס" הקותרפיסט לפגישה, בדרך של הערת אגב, כגון: "אם שניאור היה נוכח כאן, הוא בוודאי היה מחייך כיון שצדק בהתרשמות שלו לגבי יכולתך להשתנות".
בפגישה הטיפולית הבאה דוד הגיע המום. האם שיתפה כי לבנה היו מחשבות לא להגיע כלל. מאז המפגש האחרון, הילד כועס מאוד על היועץ, והגיע לפגישה על סף דמעות. דוד שיתף את המטפל שבפגישה הקודמת הוא כל כך כעס על היועץ שהוא רצה לקרוע אותו לגזרים.
בתחילת הפגישה, כרגיל, דוד התעקש לשחק משחקים בלבד ונמנע מלדבר על רגשותיו. המטפל הזכיר לדוד מה היו התנאים של היועץ להמשך המפגשים, והודיע לו על השינוי הנצרך בפגישות הבאות. דוד אמר שיש לו קושי לדבר על עצמו ובמיוחד על כעסיו. המטפל עודד את דוד לדבר על הנושאים שמכעיסים אותו ובנוסף הציע שהם ידונו כיצד להתמודד עם פרצי הכעס שלו באופן יעיל ובוגר יותר.
המטפל התחיל עם הקווים האדומים שאין לעבור עליהם – אין להכות את אמו ואחותו, ואין לקלל את אמו ולקחת ממנה כסף ללא ידיעתה. דוד התעקש שיש לו קושי להימנע מלעבור על הכללים בעת כעס. דוד הדגיש שהוא תמיד נותן אזהרה לפני שהוא משתמש בכוח ושהוא רק מגיב למריבה ולא יוזם אותה. הוא הביע את חוסר האונים שלו ואת האמונה שאינו יכול לשלוט בכעסו: לעתים הוא מאמין כי זו הדרך היחידה לנהוג ואינו מעלה על דעתו שקיימת אפשרות לתגובה אחרת. המטפל בשיתוף עם המטופל ניסו לחפש דברים שיכולים לעזור לדוד להירגע בעת התפרצות כעס.
בשלב מסוים הילד הסביר את כעסו הגדול ונתן כדוגמה את כעסו כלפי היועץ בפגישה הקודמת. המטפל ציין כי עובדה שדוד לא איבד שליטה בזמן הפגישה, מראה שיש לו את הכוח לשלוט בעצמו. דוד הזכיר כי לפעמים כדי להרגיע את עצמו כאשר הוא כועס מאד הוא פונה להתעסק ב"טאבלט" או בצפייה בסרט, אך לא תמיד אמו מאפשרת לו. הוא סיפר שבעבר היה לו שק אגרוף עליו היה מוציא את זעמו. המטפל הציע כי יבקש מאמו לקנות לו שק אגרוף כדי לעזור לו להירגע. הוא הוסיף כי בפגישה הבאה הם ידונו בדרכים נוספות כדי לעזור לו להירגע.
לקראת סוף הפגישה, דוד אמר שהוא שונא כשאמו אומרת לו שהוא מתנהג כמו אביו. המטפל הזכיר כי זה בדיוק סוג הדברים הם צריכים להמשיך לדבר עליהם במפגשים הבאים. בסוף הפגישה המטפל הזמין את דוד להצטרף אליו, כדי להוכיח שהיועץ טועה, ולהוכיח שהוא מסוגל לשפר את התנהגותו וללמוד לשלוט על כעסו. בדרך זו תכננו השניים להתנקם ביועץ על דרישתו להפסיק את הטיפול.
מקרה זה מדגים איך התערבות קצרה מאת יועץ/קותרפיסט יכול לחלץ מטפל ממבוי סתום ולהקל על פסיכותרפיה יעילה. למרות שהיועץ השתתף בפגישה עם הילד פעם אחת בלבד, המטפל עירב אותו בהמשך הטיפול באופן עקיף, לפי הצורך.
כאשר המטפל נמצא במבוי סתום, הוא צריך להפסיק לעשות "more of the same"
(Watzlawick et al., 1974) ולהתחיל לחשוב "מחוץ לקופסה" (הופמן, 2017).
הערה
השימוש במניפולציה בתחום הפסיכותרפיה עורר ויכוח רחב, וזכה לתגובות קיצוניות בקרב מטפלים מגישות שונות. יש מטפלים השוללים שימוש במניפולציה, משום שלדעתם זוהי פעולה מתנשאת, לא מוסרית, תוקפנית ומשפילה, הפוגעת באתיקה המקצועית, פוגמת באמון ובכבוד כלפי המטופל וביחסים הטיפוליים בכלל. לעומתם ישנם מטפלים, הטוענים ש'החיים הם מניפולציה אחת גדולה', ועומדים על כך שהמניפולציה קיימת בכל צורות הטיפול, החל מהגישה האנליטית דרך הגישה התנהגותית והגישה האסטרטגית, למרות שהיא מופיעה בכל אחת מהן באופן שונה. לפי טענה זו מניפולציה היא פשוט השפעה, ובטיפול 'לא ניתן שלא להשפיע', כפי שאדם 'אינו יכול שלא לתקשר'. אם כך, השאלה אינה אם להשפיע או לא, אלא כיצד לעשות זאת בדרך בונה, אנושית, יעילה ומהירה ביותר, במטרה לעזור למטופל להתמודד עם בעיותיו ולהגיע לשינוי חיובי.
מניפולציה בצורתה הפשוטה והנעימה ביותר יכולה להתבטא בנשיקת האם, או בפלסטר שהיא שמה כשהילד שלה נפצע כדי שירגיש יותר טוב. באופן מורכב יותר מניפולציה יכולה לכלול התערבויות אסטרטגיות ערמומיות כפי שמקובל בטיפול אסטרטגי (Haley, 1976). חזן ביקרה באופן חריף את הגישה של קותרפיה דיאלקטית מסיבות אתיות בטענה שזוהי גישה טיפולית שמבוססת על הונאה וקשה להאמין שלהונאה אין תוצאות שליליות בעתיד הרחוק, אפילו אם ההתערבות הצליחה. חזן מעלה את השאלה - האמנם המטרה [הטיפולית] מקדשת את האמצעים? (Chazan, 2000).
לדידה של חזן, גישות טיפוליות שמשתמשות בפלסבו ובהתערבויות פרדוקסליות שהומלצו על-ידי מטפלים בעלי שיעור קומה כמו היילי, אריקסון, לנקטון, מדנס, פראנקל וזייג תיחשבנה כלא אתיות ופסולות. ההתערבות הפרדוקסלית כרוכה בהונאה, משום שהמטפל מציע התנהגות מסוימת, אך מצפה שהמטופל יעשה את ההיפך כיון שיתנגד להצעת המטפל. יש הטוענים, שהגישה הפרדוקסלית אינה סותרת את עיקרון האוטונומיה, אם היא מביאה בסופו של דבר לעליה באוטונומיה ובגמישות בהתנהגותו של המטופל.
דוהרטי ובוס (Doherty & Boss, 1991) מחזיקים בדעה שאם משתמשים בגישות פרדוקסליות באופן שגורם לפגיעה בתחושת האוטונומיה של המטופל או באמון שלו כלפי המטפל, אזי הן אינן אתיות. היילי (Haley, 1976) לעומתם, גורס שאם ההתערבות הפרדוקסלית חיונית כדי לרפא את המטופל – השימוש בה מוצדק. יחד עם זאת הוא ממליץ על שימוש בה רק לאחר ששיטות אחרות לא היו יעילות.
מקורות
הופמן, ש. (2017). לחשוב מחוץ לקופסה: פסיכותרפיה לא שגרתית. Golden Sky Books.
Bernard, H. S., Banineau, R. and Schwartz, (1980) A. J. Supervision-trainee cotherapy as a model for individual psychotherapy training. Psychiatry, 43,138-145.
Chazan, R. (2000) ’Cotherapy with individuals, families and groups‘. Israel Journal of Psychiatry, 37, 1.
Doherty,W.J. & Boss, P.G. ‘Values and ethics in family therapy’. In A.S. Gurman & D.P. Kniskern (Eds.), Handbook of family therapy (vol. 2). New York: Brunner/Mazel, 1991.
Haley, J. (1976) Problem-solving therapy. San-Francisco: Jossey-Bass.
Keith, D. V. and Whitaker, C. A. Cotherapy with families. (1983). In B. B. Wolman and G. Stricker (Eds.) Handbook of Family and Marital Therapy, New York: Plenum.
Papp, P. (1983). The Process of Change. New York: Guilford Press.
Watzlawick, P., Weakland, J. & Fisch, R., (1974), Change: Principles of Problem Formation and Resolution, W. W. Norton and CO/NY.
