פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

כתבות שטח

כשהמוד הילדי מתפרץ: סקירת הרצאה בנושא שימוש בסכמה תרפיה מול כעס בטיפול

יום העיון של איט"ה, האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי, שהתקיים ב-3.11.17, כלל הרצאה מאת ד"ר עופר פלד, ועסק בטיפול בכעס על פי גישת הסכמה תרפיה. איך כעס מתבטא אצל מטופלים שונים? האם יש דרך "נכונה" לפנות לדרכי ביטוי שונות של כעס? וכיצד ניתן לנהל שיח עם הכעס בשפה שלו?

מתפרסם מ 26/12/2017 | 2,341 צפיות

תגיות:

כשהמוד הילדי מתפרץ: סקירת הרצאה בנושא שימוש בסכמה תרפיה מול כעס בטיפול

 

מאת אן הברמן

 

ההרצאה ״כעס בטיפול – התערבויות בסכמה תרפיה״ נערכה על-ידי איט״ה בתאריך 03.11.17, במסגרת הרצאות ימי שישי של איט״ה.

 

על נפלאות הסכמה תרפיה, גישה אשר פותחה במקורה ע"י ד"ר ג'פרי יאנג, שמעתי לא מעט. מחקרים טוענים לאחוזי הצלחה גבוהים במיוחד לטיפול בגישה זו בהפרעות אישיות קשות. בהתאם, למדתי מקולגות כי הופתעו מאפקטיביות הטיפול כאשר התנסו בו עם מטופליהם. גישתה של הסכמה תרפיה לנושא הכעס בטיפול, שבה עסק יום העיון של איט״ה, נראתה לי נקודת מוצא טובה להבין ממנה יותר לעומק את ייחודיות השיטה. "כעס" הוא רגש קצת שנוי במחלוקת. יש לו תפקיד חשוב ופונקציונלי כדרך לתקשור צרכים והצבת גבולות, אך הוא עלול גם לצאת משליטה ולהיות גורם מרחיק ביחסים בינאישיים. כעס יכול להתבטא בדרכים שונות, והתגובה המתאימה ביותר לכעס אצל מטופלים איננה תמיד ברורה וחד-משמעית. הבחירה להיכנס לעובי הקורה של נושא הכעס ביום העיון, ביטאה לתחושתי גם את הישירות ואף האומץ של גישת הסכמה תרפיה.

בתחילת המפגש, נאמר בקריצה כי המפגשים עברו מרמת אביב לתל השומר "בגלל הכיבוד". אכן, המתין לנו בכניסה בופה מרשים ומפתה, אך הוא לא הגיע כדי למסך על תוכן עשיר פחות. ד"ר עופר פלד, מייסד בית הספר ל-CBT והמרכז לסכמה תרפיה ברעננה, סיפק הרצאה גדושה במידע, הרלוונטי גם למטפלים שאינם מתחום ה-CBT.

כעס ככוח הרסני

היהדות, אומר פלד, מדמה את הכעס לאש, ורואה בו את אחת המידות המגונות ביותר – "כל הכועס כאילו עובד עבודה זרה". הוא ממשיך ומתאר מופעים שונים של כעס אצל מטופלים: החל מפגיעה פיזית בחפצים, באחרים או בעצמם ועד לביטוי פסיבי-אגרסיבי או מתקרבן. "מטופלים המוטרדים מכעס רואים את עצמם כסובלים מחוסר צדק", אומר פלד ומדגיש כיצד מטופלים כועסים חושבים פעמים רבות כי מקור הבעיה הוא אך ורק אצל אחרים ואינו קשור בהם.

דבריו של פלד התייחסו לכעס שאיננו אדפטיבי, כעס שמרחיק אנשים ומונע התקדמות חיובית. חשתי כי הסקירה של פלד על הכעס חסרה התייחסות גם לביטוייו החיוביים של אותו הרגש, ולמקומות בהם רצוי דווקא לעודד אותו. עם זאת, העניין המרכזי של יום העיון היה אותם מטופלים שאצלם הכעס הופך לגורם שלילי שיש לווסת ולהרגיע. לגביהם דבריו של פלד עוררו בי סקרנות לשמוע עוד כשפנה להסביר על עקרונות הטיפול של הסכמה תרפיה בכעס.

מסיביטי ליחסי אובייקט: טיפול בכעס בסכמה תרפיה

הסכמה תרפיה מגיעה מאסכולת ה-CBT, ועל כן עושה שימוש ברכיבים קוגניטיביים-התנהגותיים קלאסיים בטיפול בכעס. פלד מונה מספר רכיבים כאלו, שביניהם: טיפוח קשר טיפולי כבסיס לתיקוף תחושות המטופל, מעקב אחר מופעי הכעס ותוצאותיהם ועבודה על שינוי מחשבות ואמונות בלתי-פונקציונליות. פלד מציין כי הסכמה תרפיה איננה שוללת דבר מגישתה של ה-CBT לטיפול בכעס, אלא רק מוסיפה עליה מרכיבים החסרים לדידה בגישה הכללית. אלה כוללים: התייחסות לטמפרמט ונטיות מולדות, זיהוי צרכים שאינם מקבלים מענה מתאים והפנמות של יחסי אובייקט לקויים. "אם היינו יודעים שאפשר לעשות סיביטי ליחסי אובייקט הרבה בעיות היו נפתרות“, הוא אומר בחיוך.

אכן, הסכמה תרפיה היא הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית המשיקה ביותר אולי לאסכולה הדינאמית. למשל, היא עושה שימוש טיפולי בזיכרונות העבר, ומפרשת ומחברת אותם לסימפטומים בהווה. גם ההרצאה דילגה בין הצגת פרוטוקול טיפולי מובנה, לבין התייחסות נרטיבית יותר למאפיינים האינדיבידואליים של כל מקרה. למשל, מדי פעם קטע פלד את המצגת, את ה"רשימות הממוספרות" ואת תקתוקי המחשב (כולל אלה שלי) בתרגילי דמיון מודרך, שהדגימו באופן חוויתי את ההתמודדות עם כעס בסכמה תרפיה.

כך בתרגיל הראשון, ביקש פלד להריץ בזיכרון מפגש עם דמות כועסת מחיי היומיום. לאחר מכן, ביקש להיזכר במפגש עם דמות כועסת מהילדות- דמות משמעותית כאם או אב. הדמיון המודרך אפשר לשחק עם הסיטואציה, ולהתנסות בקבלת מענה לצרכים שנותרו לא ממומשים. שיתוף של מישהי אמיצה מהקהל בתחושותיה הצביע על עוררות רגשית רבה שעורר התרגיל, תוך התנסות בהסתכלות שונה על סיטואציה מוכרת מן העבר. באופן אישי, ההתמסרות שלי לתרגיל הייתה רופפת. אולי הייתה זו הסיטואציה הלא-אינטימית באולם ההרצאות הגדול, או ההגנות העיקשות שלי. אך גם ללא חיבור רגשי עמוק, התרגיל אפשר לי לראות דרכי התמודדות חדשות מול כעס המגיע מן החוץ, תחום הדורש חיזוק אצלי. התרגיל חידד גם את ריבוי-הפנים שבהתמודדות עם כעס, כמו הצורך לעמוד מול הכעס כדי להביא להקלת השפעתו, או ההתכתבות בין חוויות כעס שונות לאורך החיים.

מקורות לכעס בסכמה תרפיה - ארבעת ה״מודים״

דיון על גישת הסכמה תרפיה מחייב גם צלילה לתיאוריה, ואביא כאן חלק מהנקודות שהציג פלד (לקריאה נוספת על סכמה תרפיה ראו את המקורות שברשימה "לקריאה נוספת" בסוף הסקירה). סכמה תרפיה, מסביר פלד, מחלקת את מקורות הכעס לארבעה "מודים", או מצבים רגשיים, סכמות ודרכי התמודדות הנמצאים באקטיבציה ברגע נתון. בזמן ש"מוד" מסוים נכנס לפעולה, הוא צובע את החוויה של המטופל, ומשתלט על ההתנהגות והתגובות הרגשיות שלו.

המודים הראשונים הקשורים לכעס הם מודים ילדיים. המופע שלהם יכול להתבטא בהתפרצות מחאתית או התקף זעם. הם מגיעים במטרה להביע צורך לא מסופק, ועל כן חשוב להקשיב להם, גם אם השהות בהם היא קשה. ההתייחסות הזו חיברה אותי בשנית לקושי שלי כמה רגעים קודם לכן להישאר בחווית הכעס בדמיון המודרך, ובכך המחישה עבורי את האתגר הגלום בהתמודדות מול כעס בטיפול. שני המודים הבאים הם מסוג "דפוסי התמודדות בלתי מסתגלים", ומתחלקים להתמודדות הימנעותית והתמודדות של פיצוי יתר. במודים אלה, מסביר פלד, המטופל איננו יכול לסבול להיות להיות במגע עם החלקים הפגיעים בתוכו. לכן הוא מתנהג באופן משתלט, מקטין או מאיים, ליצירת תחושת שליטה על הסביבה. סוג המודים האחרון הוא מודים הוריים דיספונקציונליים, בהם המטופל הוא כהורה המעניש של עצמו. הוא תוקף את עצמו ואת הסביבה בהתאם לסוג ההפנמות שקיבל מהסביבה בה גדל.

התייחסות אינדיבידואלית לסוגי כעס בטיפול

פלד הציג בפירוט מספר מודים ספציפיים יותר הנגזרים מארבעת המודים העיקריים שתיאר ועמד על ההבדלים ביניהם. אחד מהם הוא "מוד הילד הכועס/זועם", בו המטופל הוא כילד החווה התקף זעם מתוך חוסר יכולת לשאת את המצב. המוד הזה מתריע כי יש צורך בשינוי, אך במקום לקרב הוא מרחיק ומרתיע. "אם ניתן להתחבר לחלק הילדי שנמצא שם", אומר פלד, "אפשר להתחבר למקום של חמלה".

בטיפול במוד הזה, ראשית יש לאפשר למטופל לעשות "ונטילציה" ולשחרר הכל. חשוב גם לתקף את הרגשות והצרכים שאינם מקבלים מענה. בהמשך ינסה המטפל לחשוף רגשות נוספים הנמצאים אצל המטופל ואינם מקבלים ביטוי, כמו פגיעות, ייאוש וחוסר אונים. המטפל לוקח אחריות על המקומות בהם לא ראה או הבין כראוי את המטופל, ועוזר לו למצוא דרכים אחרות לראות את הסיטואציה ולבטא את הצרכים הלא מסופקים.

המוד ההימנעותי מסוג "המגן הכועס", לעומת זאת, איננו מתבטא בהתפרצות, אלא נראה כנשלט ומרוחק יותר. המטופל לא מחובר למצוקה וקיים ניתוק מהכאב הרגשי. המוד מתבטא לפעמים בתלונות כלליות או פסיכוסומטיות - במקום לגעת בבעיות האמיתיות, עולים תסכולים שונים ומגוונים. המוד הזה עלול להעביר אל המטפל תחושה של עמידה במקום, כאילו דבר לא קורה בטיפול.

הטיפול במקרה הזה גם כן יתחיל מהבעת אמפתיה כלפי תחושת המטופל כי איננו מובן, וכי דבר לא יעזור. יש למצוא את הצרכים הלא מסופקים הספציפיים, למרות אופיין הכללי של התלונות. בהמשך, מונים עם המטופל יתרונות וחסרונות של השימוש במוד הזה כהגנה, כולל הדברים אותם הוא מונע והמשאלות אותן הוא משרת. "העבודה כוללת הרבה משא ומתן וניסיון להראות את התמונה באופן מורכב יותר, להראות את ההשפעה של המטופל עלינו", מסביר פלד.

ההסברים לוו בקטעי וידיאו שנעשו על ידי פלד ומטפלת נוספת במרכז לסכמה תרפיה, הממחישים את העבודה עם כל אחד מסוגי המטופלים. הייתי שמחה לו היו מציגים ביום העיון גם תיאורי מקרה אמיתיים ועשירים יותר של העבודה עם כעס בסכמה תרפיה. ובכל זאת, הצפייה המחישה את ההתשה והסיזיפיות הקיימות לפעמים בעבודה עם כעס, ואת הקושי להזיז את המטופל ממקומו.

כמה מחשבות לסיום

בלטה לחיוב עבורי ביום העיון ההתייחסות המותאמת אישית של הסכמה תרפיה, המדגישה הבדלים אינדיבידואלים. לכל אחד מהמצבים השונים ניגש המטפל קצת אחרת, ופרוקוטול הטיפול משתנה בהתאם. העמידה מול וההכלה של ביטויי כעס קשים אצל המטופלים בסכמה תרפיה אינן פשוטות, ודורשות גם כי המטפל יכיר ויעבד את חווית הכעס שלו.

יחד עם זאת, יום העיון עורר בי שאלות לגבי גישת הסכמה תרפיה לכעס בטיפול. העבודה בסכמה תרפיה כוללת התערבויות כמו ניהול משא ומתן, תוך התייחסות לצד הילדי המשתלט כרגע על המטופל. במהלך הצפייה בקטעי הוידיאו, הרגשתי מעט חוסר נוחות מול הגישה הזו – קטע הצפייה נראה לי כמדמה שיחה בין מבוגר אחראי (המטפל), המנסה להגיע לליבו של ילד החסר ראייה רציונלית. האם אין בכך פגיעה בהדגשת החלקים הבוגרים של המטופל?

מצד שני, ייתכן ודווקא בשהייה עם המטופל במקום בו הוא נמצא טמון "הסוד" של הסכמה תרפיה אותו ציפיתי לגלות ביום העיון. באותו הרגע שמתפרץ ה"מוד הילדי", המטופל באמת קצת שוכח מהחלקים הבוגרים. יכול להיות שבעוד מספר דקות, הם יחזרו ויוכלו לנהל דיון פיקח יותר. אך בחוויה הנוכחית, היעדרם הוא הבולט. יש בכך הכרה בעובדה כי החוויה שלנו איננה מתארגנת באופן אחיד ויציב מרגע אחד לבא אחריו. בהתאם, בתרגיל הדמיון המודרך איתו מסיים פלד, אני מוצאת את עצמי מכילה יותר כלפי דמותו של הכעס, ומוכנה יותר לדיאלוג עימו- הוא פשוט צריך שיפנו אליו בשפה שהוא מבין.

 

למידע נוסף על סכמה תרפיה

מאמר על טיפול בסכמה תרפיה להפרעת אישיות גבולית:

Kellogg, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of clinical psychology, 62(4), 445-458.

ספר של פרופ' אשכול רפאלי וד"ר גפרי יאנג על סכמה תרפיה:

Rafaeli, E., Bernstein, D. P., & Young, J. (2010). Schema therapy: Distinctive features. Routledge.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

הברמן, א. (2017). כשהמוד הילדי מתפרץ: סקירת הרצאה בנושא שימוש בסכמה תרפיה מול כעס בטיפול. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 22/4/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3625

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.