לגעת ללא מילים: חוויות ורשמים מיום עיון בנושא העברה נגדית
מאת אסתי זיסמן
יום העיון ״דיון מחודש בסוגיות של העברה נגדית בפסיכותרפיה פסיכואנליטית בילדים״ נערך בתאריך 06.02.17 על-ידי החטיבה לטיפול בילדים ונוער של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
אני זוכרת את המפגשים הראשונים שלי עם המונחים החמקמקים של העברה והעברה נגדית; כיצד ביקשתי הסבר אפילו מהפסיכולוגית שלי באותם ימים כסטודנטית, בתקווה שתבהיר את העמימות. היא לא ענתה לי על הצורך אלא שלחה אותי לקרוא את המאמר של דר' עמנואל ברמן (1986), "העברה והעברה נגדית כתהליך בין-אישי כולל". אם לאחר הקריאה המושג עדיין לא מספיק נהיר לי, היא אמרה, אבין אותו בוודאי כשאתחיל לטפל. אוכל להרגיש אותו בגוף, ולבטח אדע לזהות מה שלי ומה של המטופל. אלמד להתייחס להעברה ככלי טיפולי שיאפשר לי ללמוד את עולמו של המטופל וכאביו.
אמרה וצדקה. כיום אני נדרשת להסברים על ידי הסטודנטים והמתמחים שלי, ואני נוהגת בדיוק כמוה. אני כבר יודעת לזהות ולבודד את ההעברות המפעילות אותי על ידי המטופלים. לא תמיד הן נהירות לי בזמן אמת – לעתים הן מתבהרות ממרחק, בהדרכה או בחשיבה נוספת. אך גם כאשר ההעברה ברורה ומזוהה, לעתים אני מוצאת שהתגובה המתאימה אינה זמינה עבורי באותו הרגע. במידה מסוימת ההעברה הנגדית נותרה, מטבעה, חמקמקה ומסקרנת. כששמעתי על יום העיון שמוקדש לנושא, מיד קפצתי על המציאה. שמחתי לשוב ולפשפש בו, כמו ילדים הנהנים לשחק את אותו המשחק שוב ושוב, או להאזין לאותו הסיפור יום אחרי יום. כשאני נרגשת מהמפגש המחודש עם מה שהיה פעם סתום בעיניי, הגעתי ליום העיון שהתקיים בתל אביב.
תהליכי העברה נגדית בטיפול בילדים
האולם היה מלא, בקהל זיהיתי מספר פסיכולוגים ומטפלים מוכרים. על הבמה עמד מר הוגו גולדיוק, פסיכולוג קליני ופסיכונלטיקאי, מורה ומדריך. הוגו הציג סקירה קצרה של התפתחות המושג של העברה נגדית מימי פרויד ועד לתאוריות עדכניות. פרויד היה הראשון לזהותו, אך בתחילה טעה לחשוב שיש להתגבר על תחושות ההעברה. רק שנתיים מאוחר יותר הבין פרויד שהעברה עשויה להיות כלי בשימוש המטפל. ההבנה לגבי המושג של העברה נגדית העמיקה והתרחבה בשנות ה-50 בעזרתם של ראקר בארגנטינה והיימן בלונדון. תיאורטיקנים אלו הסבירו כיצד ההעברה הנגדית מהווה גשר לעולמו הפנימי של המטופל.
כיום כאשר אנו מתייחסים להעברה נגדית אנו מתארים מהלך תקשורתי: המטפל קולט איתותים של המטופל, אפילו מהתקופה הפרה וורבלית והפרה סימבולית, וכך לומד על עולמו ועל כשלי התפתחותו. בתהליך זה אנו מבינים כי המטופל תופס את המטפל בצורה מסולפת על פי צרכיו שלו. אולם בה בעת, כאשר מוטלות על המטפל ההשלכות של המטופל, הוא מתאים את עצמו לדמות המסלופת שהמטופל רואה בו. באופן זה מתאפשרת הרחבה של ההקשבה ועמה של ההבנה.
הוגו מדגיש שעל פי מלאני קליין, תהליכים כאלו מתחוללים גם בטיפול בילדים, על אף גילם הצעיר ופרספקטיבת הזמן הקצרה בחייהם. את האופן שבו פועלת העברה נגדית בטיפול עם ילדים הדגים הוגו בעזרת תיאורי מקרה מהקליניקה שלו. מכיוון שהציג חומר קליני, אמנע, לבקשתו, מתיאור המקרים שהביא, אך אתן כמה דוגמאות מטיפולים שלי: מקרים שבהם דבק בי העצמי הכוזב של המטופל ואני שומעת לרגעים את עצמי "מתנחמדת" בעור לא לי; מקרים אחרים שבהם המחנק והצמצום של המטופל מצרים את צעדי, ואני נאבקת על מנת להשתלט על המיינד שלי. תיאורי המקרה סייעו לי לארגן ולמקד את חוויותיי שלי, לתת מילים במקום שבו לעיתים התחושות החזקות גוברות על כל מילה ומחשבה.
נושא מעניין שהוגו הרחיב לגביו נוגע לטריאדה שנוצרת בטיפול בילדים. בהעברה נגדית בטיפול בילדים ניתן לזהות השלכות מעולמו של המטופל הקשורות לטריאדה של ההורים, המטפל והילד. כאלו הן ההעברות האדיפליות המתחוללות בחדר: הפגיעות הנרקיסיסטית והכעס והרצון להרוס את הדמות ההורית – או את המטפל – ורגשי האשם והפחד מנקמה ומנטישה שמתעוררים בעקבותיו. לעיתים אפילו פתיינות שמופעלת על המטפל בהעברה האדיפאלית. הוגו שם דגש על הכאב והניסיון של הילד להשתלטות על האובייקט כדרך להכחיד את הכאב ומסביר שהילד מצליח לחשוב את עצמו כשהוא יכול לשאת את השלישי. תפקידו של המטפל להבין את המתרחש בחדר ואת המטופל דרך העברה הנגדית ולהשתמש בה ככלי טיפולי בחדר. המטפל עומד בזעם של המטופל ומרכך אותו והילד בתהליך זה מעבד ומבין שיש דיאדות שהוא אינו יכול להיות בהם. אז מתרחבת ההסתכלות, מתגמשת הראייה, מופחת הכאב ומתגברת ההסתגלות למציאות. הוגו ציין שבזמן בו המטופל מבין שיש לאובייקט חיים משל עצמו, מתרחב עולמו המנטלי ומתאפשרת צמיחתו.
העברה נגדית ככלי טיפולי
לאחר הפסקה קצרה התחלקנו לקבוצות ובחרנו סדנאות. השתתפתי בסדנה בשם "על הרווח שבין המילים", שהונחתה על ידי גברת אילנה בן חיים. על-אף שבתחילה חשבתי לנדוד בין הסדנאות השונות, קולה הנעים ושפתה הנהירה בגובה העיניים שכנעו אותי להישאר. אילנה פתחה בשאלת מיליון הדולר: "אז איך זה עובד ומה בעצם עוזר?" כולנו חייכנו והנהנו בראשינו.
אילנה טענה כי ההעברה הנגדית מייצרת ומאפשרת את המגע שמעבר למילים. מגע רגשי זה, אשר ביון כינה "אינטואיציה", ויכולתו של המטפל לזהות ולהעמיק את נקודות המגע, חיוניים לתהליך הטיפולי. ה"נגיעה" ההדדית בנפש המטופל והמטפל מעמיקה ומרחיבה את היכולת של המטופל, אך גם של המטפל, לחוות את חווית העצמי ואת חווית האחר. זהו המגע שעליו דיברו פסיכואנליטיקאים שונים כל אחד בשפתו: מלני קליין עם "השד הטוב והשד הרע", אנזייה עם "העור השני", וויניקוט עם חווית ה"החזקה". המגע הוא מעין חיבוק פנימי, חוויה רגשית של שני נהרות המתערבבים לנהר אחד. אילנה מצטטת משירו של נתן זך: "כולנו זקוקים לחסד, כולנו זקוקים למגע". המגע מתחולל במבט, בשתיקה, ומייצר אינטימיות וסקרנות. אולם גם בצעקה, בהתנכרות, בכעס – יש מגע, יש תקשורת, גם אם לא תמיד נעימה.
כיצד נוצר המגע המרפא? אילנה הציעה לנו תרגיל ששמעה בעבר מפי רוני בהט ביום עיון קודם שבו השתתפה: "חשבו על רגע בטיפול ששינה את מהלכו, על אירוע שיצר שינוי מהותי". האם זהו רגע הקשור לפרשנות? האם הוא היה במילים? האם היה זה אקט כלשהו? האם הוא כוון על ידי המטפל? המטופל? המסקנה המתבקשת הייתה שרגע מחולל כזה קשור אצל רובנו לאירוע ולא לפרשנות. כדי ליצור שינוי מהותי היה צורך במגע רגשי, בתקשורת לא וורבלית בין החושים. נזכרתי איך חרגתי מתחומי הסטינג ומחדר הטיפולים כאשר נסעתי לביתו של מטופל כדי לפשפש בתמונות ילדותו, בהסכמה כמובן, לאחר שאימו טענה שאין לו אפילו תמונה אחת שבה הוא מצולם מחייך. העובדה שטרחתי ובאתי ואף מצאתי בקולות צהלה תמונה שבה הוא משתכשך במי ברכה בחיוך של אושר, אכן חוללה שינוי מהותי במהלך הטיפול שעד אז לווה כמעט תמיד בשתיקה רועמת.
אילנה מתייחסת לתיאורטיקנים שונים אשר ביקשו להבין מה מתרחש ברגעים אלו ומדוע דווקא הם מחוללים שינויים מהותיים בתהליך הטיפולי. כך לדוגמה פרנצי טען כי רגעי השינוי האלו כרוכים בהחייאת סבלו של המטופל וסבלו של המטפל. הערבוב של דמעות המטופל בדמעות המטפל הוא הגורם המרפא, בדיוק כמו דמעות האם והתינוק. איסוף השברים בחיות ובאופטימיות היא ההתרחשות המייצרת את השינוי. יונג לעומתו הדגיש את ההשפעה ההדדית; כמו בערבוב של חומרים כימיים, שניהם משתנים ביצירה המשותפת – גם המטופל וגם המטפל. לפי בולאס ההשתנות ההדדית הזו מתרחשת כאשר המטופל, אשר עורך תצפיות על המטפל כל העת, רואה אותו מתרגש ממנו ומעולמו. לואיס ארון הרחיב זאת וטען כי תוצאות הטיפול וטווח הצלחתו תלויים ביכולתם של המטפל והמטופל לחוש טווח רחב של רגשות הדדיים. טווח זה כולל גם רגשות שליליים כמו אי אמון, קנאה, שנאה, תחרות, בתוך חוויה של אמפתיה. זוהי היכולת "לצאת מעורנו", מסכמת אילנה.
על מנת ליצור מגע כזה יש צורך בראש ובראשונה בנוכחותם של שני סובייקטים. מרטין בובר טען כי דיאלוג אמיתי מתרחש כאשר שני אנשים יכולים להיות נוכחים בצורה מלאה זה עם זה כאנשים שלמים. בהתאם, אילנה מסבירה כי האינטימיות קשורה בהכרה בדומה ובשונה, בקרבה ובנפרדות. המטופל פונה למטפל כשהוא חשוף וילדי בכל חוויותיו, והמטפל משתתף בתהליך אך תוך שהוא נשמר ושומר על הנפרדות. השיח הקליני הוא אפוא מאבק בין שפות, בין אוהבים; על השפה להיות מוסכמת על שניהם, ולהשאיר מקום, רווח, גם לבלתי מובן והאניגמאטי. אולם הקליטה ההדדית בטיפול מתרחשת גם בערוצים החושיים, הבלתי מילוליים: בראייה, בשמיעה, בריח, במישוש, ובחושיי הנפש – האינטואיציה במונחיו של ביון. המטפל והמטופל קולטים הדדית את חוויותיהם ואת חווית האחר, מתבוננים ביחד בחוויות אלו ומעבדים אותן. כתוצאה מכך חווית המטופל את עצמו משתנה ומן הסתם גם המטפל משתנה. התהליך הוא משותף והדדי כשהמטפל והמטופל מחזיקים זה את זה במיינד.
אילנה ציטטה מתוך ספרו של המשורר האהוב ישראל אלירז ז"ל, ״הלא יאמן פשוט ישנו״:
״כְּדֵי לִהְיוֹת לְיָדֵנוּ הַיֵשׁ צָרִיךְ מִלִּים וּכְדֵי
שֶׁנִּהְיֶה לְיָדוֹ עָלֵינוּ לִמְחֹק אוֹתָן, וְאֵין
לְקַצֵּר אֶת הַדֶּרֶךְ בֵּין שְׁתֵּי הַתְּנוּעוֹת״
כנראה שלא ניתן לקצר את הדרך בין שתי התנועות; כמו בטיפול, צריך את המילים, אבל אין להישאר רק עם הדיבור. בולאס מתאר הקשבה מדטטיבית של המטפל למטופל, כמו שמקשיבים למשורר: מהן המילים שנבחרו ומהו ארגונן בלשון הדובר. בהקשבה המדיטטיבית, "הקשבה של ציפה חופשית", המטפל והמטופל קולטים זה מזה גם מתוך הסגנון והאינטונציה. נכללים כאן בחירת המילים וארגונן, ההטעמות שעושה הדובר באמצעות אורך העיצורים, נימת קולו, גובהו ועוצמתו, ולסאב-טקסט המסתתר מעבר למשמעות המילולית של המבע. דונאלד מלצר מדמה את הקלט הרב-חושי הזה לאמבטיית צלילים. המטפל צריך לכוון עבור המטופל הן את המרחק והן את הטמפרטורה של התקשורת. הטמפרטורה משולה לצליל, המקצב והעוצמה של הקול, ואילו המרחק הוא אוצר המילים והתוכן. זוהי "מנגינה אנושית", המטפל בודק את שקורה בחדר – אם המטופל סוער המטפל מרגיע, אם קולו של המטופל חסר חיים המטפל מעורר.
ביון התייחס לפעולה זו של המטפל כאל קליטה של חלקיקי האלפא והפיכתם לביתא: התמרת רגשותיו של המטופל והחזרתם אליו בצורה שבה יוכל לעבדם, בדומה לתגובתה של האם לרגשותיו העזים של תינוקה. אילנה מוסיפה ומצטטת את בולאס, הטוען כי בטיפול מוצלח יש רגעים של תפיסה עזה, שבהם המטפל והמטופל מדברים זה עם זה מתוך "הדבר כשלעצמו", מתוך ההוויה שבלב המפגשים האישיים. לשם כך נדרשת למטפל היכולת להיות מופתע גם מהמילים של המטופל וגם מהמילים של עצמו. חשוב שתהא בו המשיכה לדמיון ביניהם וגם משיכה להבדלים. כמו שביון ציין, על המטפל להיות מיכל המשתנה בקביעות על פי המוכל בתוכו. כלומר, במיטבו של טיפול אנחנו בטרנספורמציה. ההתמרה הזו משמעותית הרבה יותר מפרשנות, מזהירה ככל שתהא. המטופל מבחין איך המטפל נוגע בו ואיך הוא ננגע. כמו שהאם מחזיקה את התינוק מבחוץ והתינוק מחזיק באם מבפנים. בתהליכי ההתמרה בטיפול יש הלכי רוח פרימיטיביים, והם מאפשרים חזרה של ממש לחוויות ראשוניות. כל אלו מתרחשים באמצעות המנגנון של העברה נגדית, המרכזיים כל כך לתהליך הטיפולי.
בסיומה של הסדנא המעניינת שאפשרה לכל אחד מאתנו להביא גם מניסיונו ומהבנתו, הרגשתי בטרנספורמציה בעצמי. המילים שנאמרו ונגעו בי, והמילים שלא נאמרו אך חוללו בתוכי שינוי בעזרת המנגינה הנעימה והמרתקת שאפפה את החדר.
העברה נגדית בטיפול בילדים בסיכון
בסיום יום העיון התאספנו להאזנה להרצאה מפי אבנר כהן: "העברה נגדית בטיפול בילדים בסיכון – בין פנטזיית הזהב לתשישות החמלה". אבנר הסביר שאת המונח פנטזיית הזהב טבע הפסיכואנליטיקאי האמריקאי סידני סמית במאמרו הקלאסי משנות השבעים, "פנטזיית הזהב: תגובה רגרסיבית לחרדת הפרידה". במאמר מתאר סמית משאלה עמוקה ואוניברסאלית של אדם למצב של היענּות לכל צרכיו במסגרת מערכת יחסים מושלמת, שניתנת לו ללא צורך מצידו להשמיע בקשה במילים. האדם המחזיק בפנטזיה כזו תר אחר אובייקט אידיאלי שיעניק לו טיפול טוטלי נטול כל תביעות, מלבד ה"דרישה" שיקבל באופן פסיבי את מילוי צרכיו. זהו "מצב אידיאלי של העצמי", מתוך משאלות סימביוטיות של איחוד, קירבה, התמזגות והפיכה ל"אחד עִם". זהו מצב של אושר עילאי, המדמה את השלמות בגן העדן. סמית, ואחרים בעקבותיו, מדמים את גן עדן לגעגוע ולכמיהה לקשר הראשוני, הינקותי, עם אם מעניקה שמספקת את כל הצרכים. הגרוש מגן עדן כמוהו כאכזבה מהפרידה מהאם ומההבנה והתפיסה של המציאות הכואבת כהווייתה.
פנטזיית הזהב היא ערמומית ואוניברסאלית. טמונה בה הסכנה שבשל האכזבה הבלתי נמנעת, האובייקט הטוב עלול להפוך לרודפני ורע. לטענתו של חזי כהן הפנטזייה מתעוררת אצל המטופל ואצל המטפל גם יחד. המחיר של הפנטזייה חייב להיות פיצול. זוהי פנטזיה דיכוטומית; הסנגור (המטפל) הופך להיות קטגור.
אצל ילדים בסיכון פנטזיית הזהב נשארת ולא מבשילה לתפיסת מציאות בשלה כי צרכים שונים לא סופקו דים בעת המתאימה, והצורך לאדם שיבין אותם בלי מילים נשארת בעוצמה גם לאחר גיל הינקות. ילדים אלו הם פעמים רבות פוסט טראומטיים, בשל חוויות חייהם הקשות ולעתים אף בשל התעללויות. האם הטראומה שעברו עלולה להיות מדבקת עבור המטפלים? נראה כי עבור חלק מהמטפלים התשובה חיובית. במצבים אלו נראה טראומה משנית, שתתבטא בתשישות החמלה. יש לכך מופעים שונים: בתשישות החמלה נראה ספקנות וציניות, בעיקר בכל הנוגע למערכות המטפלות בילד ובהוריו. עשויה להופיע התמסרות טוטאלית למקרה, אבדן אמונה ואמון באנשים או בגופי טיפול, אובדן שמחה, ותחושה של חוסר ישע מקצועי. יש פעמים שהמטפלים שיחוו את הטראומה המשנית בהעברה יחושו חרון מוסרי ופגיעה ביכולת לחיות חיים מלאים. אבנר מבקש להבין את הטראומה המשנית הזו כהעברה עזה בגלל העובדה שהמטפל עצמו הוא אדם, ובגלל מי שהוא כאדם. הכוונה שהמטפל עלול לחוות הזדהות השלכתית מהמטופל משום שאלו חומרים אנושיים שעוברים וחודרים במיוחד אל אדם העוסק בטיפול ובקשר הדדי עם המטופל. בשפתו של פרויד: "אנוש אני וכל דבר אנושי אינו זר לי".
בסיומו של יום העיון העשיר והמלא נסעתי להמשך יום העבודה שלי. חשתי כי המיכל האישי שלי התמלא ועלי לרוקנו ולהכינו כדי שיוכל להתמלא בתוכן אחר שיגיע ממטופליי. עצרתי מול הים והתבוננתי בו. נזכרתי במשפט מכונן של ויניקוט שהתייחס לגדילה ולצמיחה של המטפל (ולא רק של המטופל ) בתהליך הטיפולי המשותף: ״ למטופליי, אשר שילמו מכספם כדי ללמדני״ (וינקוט, 1995).
מקורות
ד. ויניקוט. (1995). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד.
