פיקוח נפש: נהלי הדיווח של הרפורמה בבריאות הנפש כפנאופטיקון1
מאת אורנה קסטל
האמינות, כך למדנו והורגלנו, נסמכת על נתונים, כמויות ותיקוף. אך במאמר זה אנסה להראות, לא כחוקרת ולא כמדענית במובן המקובל של המילה, מדוע לדעתי במקרה של הרפורמה בבריאות הנפש הכלים הללו אינם מתייחסים נאמנה למציאות החיה שהם מתיימרים לייצג. תחת זאת, אטען, הם ממלאים תפקיד מפקח שאין בינו לבין טיפול נפשי דבר. כגילוי נאות אציין שהנני עובדת המערכת הפסיכיאטרית מזה שנים רבות והמידע והעמדה שאציג כאן מסתמכים על התרשמות ממקור אישי.
הרעיון, שמאחוריו כוונה הומאנית, לכלול את הנפש תחת מוסדות הגוף, קרי העברת הטיפול בנפש2 לאותה "בעלות" משרדית של הגוף - ממשרד הבריאות לקופות החולים, מלווה באקטים שניתן לתפוס כדה-הומניים בעליל. בפועל כרוכה העברה זו בשינויים שיש להם השלכות הן על אפשרות הפנייה לקבלת טיפול נפשי והן על צורת ההתייחסות לפנייה זו. שינוי ראשון מבין אלו הוא הצורך באישור הרופא הקהילתי לפנייה למרפאה לבריאות הנפש, שמתבצעת על-ידי טופס 17 לביקור ראשוני וטופס נוסף הניתן למספר מוגבל של ביקורים. אנשים שפונים במצוקתם ובסבלם לעזרה נאלצים לעבור מכשול ראשון זה, שמערים קושי בפני מי שהאנרגיה הנפשית שלו נפגעה מסיבה אקוטית כלשהי ויש מביניהם מי שמוותרים כבר בשלב הזה. לאחר השגת הטופס הם רשאים לפנות למרפאה ציבורית השייכת למקום מגוריהם, כשההחלטה אם מרפאה מקבלת פציינטים רק לפי אזור המגורים או מרחיבה את שירותיה למעגל התושבים החוץ אזוריים משתנה מעת לעת באופן שרירותי ומבלי שמידע בנושא עובר באופן מסודר למטפלים.
היה אם פנה כבר אדם לעזרה כזו הוא מוזמן על פי תור שנקבע מראש לאינטייק ראשוני. לעיתים מחכה האדם מספר שבועות עד למועד הפגישה ויש שמצבו השתנה ואינו מגיע. אם הגיע, הוא מתקבל על-ידי רופא פסיכיאטר ובמקרים אחרים גם על-ידי מטפל קליני. הראיון, שנערך לרוב על-ידי פסיכיאטר, הוא מובנה בבסיסו ומתנהל תוך כדי רישום ממוחשב. בצורה זו המידע מצטמצם לתגובות על שאלות קבועות המתעניינות במצב רוחו של האדם שפנה, תפקודו, קיומו או היעדרו של בוחן מציאות, וכמובן, רמת סיכון. כל אלו מהווים מדדים חלקיים בלבד של הנפש ואפשר שייקראו סימפטומים או תגובות של הנפש למצב מצוקה. כדי ללמוד על מצב המצוקה הפציינט נשאל ביחס לאירועים ושינויים בחייו, באופן שהמידע המתקבל ממנו הוא פרופיל כמעט בינארי של מצב רוח, התנהגות וחומרה. העולם הקליני, ממנו מגיעים המטפלים הקלינאים, מלמד על דבר אחר לחלוטין מהמצב הבינארי שאליו נדחסת נפשו של אדם תחת תשאול. לפי תפיסה זו יש לשמוע איך מנסח המטופל את פנייתו, מה הן המילים שבוחר; יש להקשיב לנושאים עליהם מדבר, לניסוח מהות הסבל שלו; יש להבין את הצורך שלו לדבר, את האמונה שלו בדיבור, ואיך כל זה עוזר לו להתמודד עם חייו. מדובר בבחינת הסובייקטיביות של הסבל ושל ההוויה, שבשבילה נדרשות שנים רבות ולמעשה לימוד אין סופי של מטפלים, ששונה מהכשרת הרפואה הפסיכיאטרית. מטרת הערכה כזו אינה רק להתאים כדור מסל התרופות אלא לאפשר חשיבה ובדיקה שתסייע לחזור עם משהו (לא כימי) אל חייך. אתה מקשיב למה שלאדם יש לומר ולא אומר לו ממה הוא סובל ומה עליו לקחת או לעשות. הפסיכיאטריה שמאמצת את הסכמה המקובלת בתחומה אינה יכולה לקבל שום אינפורמציה על האדם כסובייקט, אלא רק מידע עליו כאובייקט של הזווית המדעית שלה.
היבט נוסף וחשוב של ראיון מסוג זה, בעל טבע תשאולי, כאמור, במקום ראיון-שיחה כפי שלרוב עושים בקליניקה פרטית, הוא שתוך כדי הראיון האינפורמציה שמספק האדם נרשמת במלואה. בנוסף לכך, על-סמך אינפורמציה זו ניתנת לו אבחנה שנדרשת על מנת להצדיק את המשך אישור הטיפול על-ידי קופת החולים. האבחנה הזו לא תמיד גלויה למטופל וכן גם לא הרישום של המטפל את חוות דעתו על המקרה. כדי להמחיש עד כמה התנהלות זו יכולה לגרום נזק, ניתן לתת כדוגמה את מי שמועמד לעבודה ומתבקש להמציא אישור בריאותי מרופא המשפחה, ומגלה שקיימת אבחנה פסיכיאטרית שרופא המשפחה מסרב למחוק מהאישור שיינתן למעסיק. הדרך היחידה לקבל אישור "נקי" הינה פנייה לרופא פרטי. דינה של האבחנה הפסיכיאטרית אינו כדינה של האבחנה הרפואית, מכיוון שהיא יכולה להוות ראייה משפטית או כלי סיווג לעבודה ממשלתית, שמעיד במקרים מסוימים על פגיעה בשיקול הדעת ובשיפוט מציאות. מאפיין נוסף של מצב זה הוא שהמבט הפסיכיאטרי על האדם הופך גלוי באופן שאין לו שליטה עליו, ומכיוון שרגע כינונו של מבט זה בעת הראיון ומתן האבחנה לעתים קרובות אינו ידוע כלל לאדם, הרי שהוא חשוף למבט מפקח זה מבלי שיש לו אפשרות להחזיר מבט.
עד לא מזמן, טרם כניסת הרפורמה, מרפאות בריאות הנפש היו מרפאות קהילתיות בעלות טבע כפרי. אדם שחש במצוקה היה יכול להגיע לתחנה הקרובה, להיפגש מיד עם קלינאי תורן, ולדבר. ללא טפסים וללא המחשב החוצץ והמסדיר את הדיבור בעזרת שאלות מכוונות או דרישה לנתונים קבועים. המרפאה היתה שמורת טבע מוגנת מפני דיווחים, שכיום מועדים לחשיפה על-ידי כל עובד במשרד הבריאות שיש לו קוד גישה למערכת הנתונים.
האופן שבו הרובוטיקה הזו של עידן המחשוב נכנסה למערכת בריאות הנפש ערער אותה מהיסוד. יחסי האנוש בין המטפלים ובין ההנהלה למטפלים, הופכים לאט לאט ליחסי שליטה והפעלת כוח באמצעות הפיקוח הגובר ומעורבות בטיפולים ובהכשרות עובדים. המנהלים, שנדרשים כעת יותר מבעבר להוכיח הספק ולספק נתוני יעילות, מזניחים את איכות השירות ואת רווחת העובד ומתמקדים בניתור ופיקוח על דיווחים, ואינם מעודדים עוד רוח צוות של למידה הדדית וקשרי עבודה טובים.
הפסיכיאטרים הם הפרופסיה השלטת במרפאות לבריאות הנפש, זה לא השתנה מעולם. אולם קודם היה כוח למטפלים לקיים קליניקה הרחק מהעין הרפואית ולאפשר מקום לנפש. אבהיר כי לתפיסתי, מתוך התרשמותי מהמרכזים בהם עבדתי, לפסיכיאטריה אין דבר וחצי דבר עם הנפש, בראותה את האדם כגוף ביולוגי, פיסיולוגי וכימי שיש לתקן על-ידי תרופות המתחדשות חדשות לבקרים בשל העסק הרווחי שעומד מאחוריהם. בהיותה שייכת למדע הרפואה, בעל המעמד הפטרוני, האדם חש כפוף לה ולסמכותה. אלא שסמכות זו מתבלבלת לעיתים קרובות עם שליטה שגורמת לאדם להתנהג בהתאם לציפיות בעלי הכוח. זאת במקום לבדוק, למשל עם המטופל, כיצד הוא יכול לעזור לעצמו, או במקום לסמוך על המטפלים שהינם יותר מרק פקידיהם של בעלי הסמכות המנהלית במרפאות.
את התלות המלאה בפסיכיאטר והאדרתו הקיצונית אפשר לגלות כאשר זקוקים לו למה שחורג מסדר יומו כרושם מרשמים. למשל בהתערבות חירום של ביקורי בית שפסקו לחלוטין כשירות של מוסד ציבורי, או בעת בקשה למכתב לרשויות המסייעות לאתר חולה שנעלם או שנשקפת סכנה שאינה מיידית וברורה. במקרים רבים הוא יסרב ויעמיד בכך את הנזקק לו והשרוי במצוקה אדירה בפני מהמורות מייאשות ומסכנות חיים. לרוב, אין זה מתוך כבוד האדם לטול נפשו בידו, להניחו לנפשו, אלא מתוך כהות חושים לסבל שאינו מבקש רק מזור כימי הדורש חתימה על מרשם ומילוי הרובריקות במחשב.
על כהות החושים הזו אנו למדים למשל מהלך הרוח הנהוג במסדרונות המרפאות והמחלקות. זכויות החולים והסודיות המקצועית מופרות בשל התנהלותם הנפוצה של בעלי הכוח במקום, בעיקר רופאים, לדבר על מטופלים במסדרון או בדלת פתוחה, ואף להתפרץ לחדר בעת מפגש טיפולי אינטימי. מטופלת שדאגה מכך הגישה תלונה אך מעולם לא נענתה. בנוסף לכך, אבחנה ניתנת במפגש ראשוני למרות הזהירות שיש לנקוט בנוגע למה שיכול להתערב ולהשפיע לרעה על עתיד המטופל. רישום אבחנה לעיתים חורץ גורל, בעיקר במקרה של צעירים. לא אחת קורה שצועקים על מטופלים כשהם מסרבים לטיפול או מתנגדים לאופני השיח עמם. נראה שהגישה היא שהמטופל מפריע לרופא בכך שהוא מגיע למרפאה ועוד יותר מכך כאשר יש לו תביעה כל שהיא.
השאיפה של הפסיכואנליזה היא לא שמטופלים או אנליזנטים יגלו מי הם, אלא שיגלו מה היו יכולים להיות (בהשראת הסדרה westworld). האמירה הזו משרטטת בפנינו את מה שמציעה הפסיכואנליזה כאשר היא מנסה בכל כוחה למצוא את מקומה במוסדות הטיפוליים: האם המטרה שלנו המטפלים היא לאפשר שקט שיחזיק את האדם במקומו בלי סבל גדול לו ולסביבה, או שמא אנו שואפים לכך שאדם יראה מה הוא יכול להיות בלא ההפרעות הדחפיות שלו מבפנים ודרישות התרבות מן החוץ? תפקידה של הפסיכואנליזה במוסד הוא להדגיש את אופן הקיום הסובייקטיבי בעולם, או לאפשר את הידיעה על הסיבות הראשיתיות, המבנה והמנגנונים סביבם מתארגנת הנפש, להצביע על חזרתיות ועל הסיפוק של אדם מסבלו. השאיפה היא להציע לאנליזנט לתת את מילותיו לניסוח המקרה שלו ובראש ובראשונה להפקיד בידיו את הסמכות לגורלו על רקע שינוי הסיפור המיתי שהוא מספר לעצמו ועל עצמו.
הסרט האיטלקי "קסם הנעורים" בבימויו של מרקו טוליו ג'ורדנה מתאר באחת מסצנות המופת שלו משפט שמתנהל נגד הפסיכיאטריה הישנה, שכידוע לנו השתמשה בשיטות ענישה כשיטות ריפוי. באופן תקדימי עולים לעדות חולים שקיבלו שוקים חשמליים על הנזקים הפרמננטיים של טיפולים אלו. בפסטיבל עכו האחרון זכו שתי הצגות - "שרבר" ו"הסתכלות" - המתארות את יחס הרפואה לחולים הפסיכיאטריים. כל מי שמצוי בחיי המוסדות הקיימים יכול להודות שלא השתנה הרבה. ברוח "לפקח ולהעניש" של פוקו, הענישה והטיפול הפיזיים הוחלפו אולי ב"פנאופטיקון". הפנאופטיקון הוא מבנה ארכיטקטוני מעניין שהגה פילוסוף בשם בנת'ם ככלי למשטור וארגון החברה. ממרכז המבנה ניתן לצפות בכל הנעשה בו ומטרתו בידוד ומעקב תמידי אחר הפרטים שבו. בשונה מענישה באמצעות מנגנון צינוקי של חושך, שיכול היה לספק, לפחות במידה מסוימת, גם מעטה הגנה, במנגנון זה הפרט חשוף כל העת וחסר הגנה. מכשיר זה, שמאחוריו עומד רעיון קפיטליסטי של שליטה באחרים באמצעות חשיפתם למבט ממשטר שנועד לייעל את תפקודם, מיועד להפוך את המוסד המפוקח לרווחי על-ידי ניכוס העובדים ותוצריהם. שיטת בידוד ו"משמוע" זו פועלת בכך שבסופו של דבר המבט המפקח, שהוא תמיד בלתי נראה ומהווה מאפיין של המערכת, מופנם על-ידי העובד, וכך גם יחסי הכוח. לכן הפיקוח ממשיך להשפיע עליו גם כשאין צופים בו ובכך מוגבלת התנהגותו. הפיקוח על חייהם של החולים והמוסדות עצמם על-ידי עין המחשב (הדיווח) והיות הפרט, שהנו הן העובד והן המטופל, תחת מעורבות הגורם המנהל, מפרים את מרקם האינטימיות הזהירה והעדינה של יחסי מטפל ומטופל.
מאז הרפורמה השתנה הדיווח מכתיבת מספר עובדות על התקיימות הטיפול ושינויים בולטים בתיק המטופל, באופן שמאפשר לו לדרוש בכל רגע את תיקו לעצמו ובכך להבטיח את שליטתו על שנכתב עליו, לכתיבה במערכת ממוחשבת שאינה מאפשרת למטופל גישה אליה. אם יבקש חומר יקבל מכתב סיכום, שגם עליו אין לו שליטה. המערכת הממוחשבת משותפת לכלל המרפאות, כך שניתן להוציא בקלות חומר של כל מטופל ללא רשות המטפל האישי או רשות המרפאה. בנוסף, הניתור הפרוץ הזה מאפשר למנגנון הניהולי לבחון את ההישגים הכמותיים, ולא האיכותיים, של הטיפולים, לקבוע על-פיהם קריטריונים לקבלה ולהמשך טיפול, וזאת, כאמור, על-ידי אנשי מנהלה ולא על-ידי אנשי המקצוע. ההשלכות של התנהלות זו ניכרות; בולט מתוכן הצמצום המשמעותי בפניות למרפאות, ואלו שכבר פונים למסגרות אלו הם האנשים שיותר תלויים במוסד ופחות בטיפול ואלו שיש להם פחות יכולת בחירה. לכן פרופיל הפונים הפך יותר לכרוני מאשר לאקוטי.
והנה, גם ממקומות נוספים שמהם אנו למדים על המשך השינויים הללו, התקבלה בשורה אפלה במיוחד: בצרפת הוצע כי על מוסדות בריאות הנפש יחול איסור על טיפול בפסיכואנליזה באוטיזם. לפי שעה נדחה רעיון זה, שאינו רחוק ממקומותינו, בהם הקול הטיפולי מושתק באמצעות פיקוח וניתור של מערכת שכל יהבה הוא בשקט. שקט שווה כסף. ואולם, בסופו של דבר, הכלכלה משגשגת עם דמוקרטיה ולא עם דיכוי.
מקורות
פוקו, מ. (2015) לפקח ולהעניש: הולדת בית הסוהר. תל אביב: רסלינג.
הערות
- פנאופטיקון הוא מתקן אדריכלי שהגה הפילוסוף ג'רמי בנת'ם, שנועד לאפשר מעקב מתמיד בתנאי בידוד ובכך למשטר את החברה. הפילוסוף מישל פוקו התייחס לפנאופטיקון כמטאפורה למבטה המפקח של החברה על הפרט.
- במכוון אני משתמשת בביטוי "טיפול בנפש" ולא "טיפול בחולי נפש" מכיוון שלגישתי כל מי שיש לו נפש, כלומר שהוא מדבר, הוא במובן מסוים גם חולה.
