קווי מתאר לטיפול פסיכולוגי בהפרעות אישיות
- מהדורה שנייה -
מאת גיורא זקין, אילן דיאמנט, אמירה ישראלי, הגרה פלדמן, אשכול רפאלי
פסיכולוגיה עברית
החל משנות השבעים של המאה הקודמת, גדלו בצורה ניכרת הענין והעיסוק של חוקרים ומטפלים בהפרעות אישיות בעלות מבנה גבולי. בשנים אלה התעצבו תיאוריות מגובשות יותר של ההפרעה וגברה המודעות לקשיים ולמכשולים הרבים בדרך להתמודדות עם בעיה זו באמצעות פסיכותרפיה. בהמשך, במגדירים הרשמיים של ההפרעות הנפשיות נוסף ציר אישיותי לצד ההפרעות הסימפטומטיות. בעיות אישיות ארוכות טווח זכו להכרה מקיפה.
עוצמת הבעיות והיקפן, בעיקר של הפרעות האישיות הנמוכות, כפה על הגישות השונות לערוך שינויים מפליגים בשיטות המסורתיות בהן טיפלו בהפרעות אחרות. גישות דינמיות, זנחו את עמדתן הנמנעת יחסית, כמו גם את הניסיון לשימוש בפירושי עומק המשלבים היבטים היסטוריים ולהתמקד ב- "כאן ועכשיו" ובתמורות ביחסים עם המטופל. גישות אלה אימצו עמדה הרבה יותר מובנית והתערבות אקטיבית, וזאת על מנת להתמודד עם חוסר הארגון המפליג של הפרעות האישיות בעלות מבנה גבולי נמוך. מאידך, מהעבר האחר של המתרס, הגישות הקוגניטיביות-התנהגותיות, מצאו, כי התבוננות צרה בסימפטומים ממוקדים יחסית, איננה יעילה דיה כדי להתמודד עם בעיה רחבת היקף, הנוגעת כמעט לכל רבדי החיים של המטופל הגבולי. הן אימצו עמדה מרחיבה של סכמה יציבה יחסית ודגש על מערכת היחסים בין המטפל למטופל, לצד טכניקות קודמות. באופן מעניין, ההתמודדות עם הפרעות אישיות קשות, קרבו את הגישות השונות ומיתנו את המתח והניכור ביניהן. כך, סכמה מבית היוצר הקוגניטיבי התנהגותי, היא מושג הקרוב מאוד ליחסי אוביקט ואישיות. טיפול במנטליזציה קרוב מאוד באופיו להחייאת החשיבה התובנתית-אמפטית של הגישה הדיאלקטית התנהגותית. נראה, כי הגישות השונות, למרות בסיס תאורטי שונה, נכונות היום להיות בדיאלוג פורה יותר, תוך לימוד זו מזו.
הממצאים האחרונים ביחס ליעילות הטיפול של הגישות השונות הנסקרות כאן, מצביעים על שיפור משמעותי בסיכויים של הגבולי לחולל שינויים מהותיים, אשר יאפשרו לו לפתח שליטה וגמישות וממילא יעניקו לו כושר הסתגלות טוב הרבה יותר. כך, ממצאי המחקרים, מראים כי בין שליש לחצי המטופלים בעלי מבנה אישיות גבולי נמוך, עשויים להשתנות במידה ניכרת ושוב לא להיות מאובחנים כנושאי הפרעה זו כלל, בחלוף שנה עד שלוש שנים מתחילת הטיפול. בעוד הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות נצמדו למתודות מחקריות ברורות, ניתן לראות בסיפוק, כי בשדה הטיפול בהפרעות אישיות קשות, גם הגישות הדינמיות, אשר נמנעו מסורתית ממחקר, מכפיפות עצמן כיום לשיטות מחקר מודרניות.
רוב הגישות הטיפוליות, מסכימות כי ההפרעה הגבולית הנמוכה מתאפיינת בבעיות וויסות קשות של רגשות ודחפים, הגורמות לסבל רב ולבעיות הסתגלות עמוקות, בעיקר בתחום הבין אישי. הן מסכימות כי מטופל בעל הפרעת אישיות גבולית נמוכה מתקשה לנהל את חייו, לכוון, לתכנן ולשמר יציבות, בעיקר במצבים טעונים רגשית ועמומים ובהעדר מסגרת מחזיקה ומובנית. הן קובעות, כי המקור להיווצרותן של בעיות אישיות ארוכות טווח מעין אלה, קשור לבעיות מבנה מולדות או לרקע קשה במיוחד, או לשילוב בין שני מקורות אלה גם יחד. כך למשל, מטופל עם בעיות חריפות של קשב וריכוז, מתחיל את תהליך התבגרותו עם כלים בלתי יעילים להפנמה של ממדים מווסתים. מטופל, אשר חווה בילדותו סביבת גידול בעלת מאפיינים טראומטיים, יתקשה אף הוא להימנע מחוסר יציבות ואימפולסיבית, בהעדר גורם מחזיק ומכיל, ההכרחי להתפתחות של מנגנוני וויסות מתאימים.
בד בבד, הגישות השונות חלוקות הן ביחס למודל התיאורטי של ההפרעה והן ביחס לדרך הטיפולית. גישות מבוססות יחסי אובייקט מאמצות נקודת מבט של קונפליקט. הן מנסות לגשר ולפייס בין הפנמות רוויות אפקט מוקצן וסותר של טוב ורע, על מנת לקדם גיבוש, מיתון וגמישות. מאידך, גישת הפסיכולוגיה של העצמי, כמו גם הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ממוקדת סכמה, מזהות את לב הבעיה של הגבולי בחסך התפתחותי עמוק. גישתן מכוונת לייצר סביבה טיפולית, אשר תפצה על חסכי העבר. בעוד גישות יחסי אובייקט מעמתת ומפרשת סתירות ואי התאמות, טיפול ממוקד סכמה מנסה לשחזר אווירה של הורות מתקנת, דרך "הורות מתחדשת מוגבלת". גישת יחסי אובייקט מתנגדת להיענות ליחסי אובייקט מופנמים דורשניים ובלתי מציאותיים, אשר אותם בדיוק יש לשנות.
גישת טיפול מבוססת מנטליזציה, איננה נשענת על תאוריה שונה מהותית מגישת יחסי אובייקט. יחד עם זאת, היא איננה מקבלת את הניסיון לבסס את ההתערבויות הטיפוליות בעיקר על תגובות העברה של המטופל הגבולי ועל פירושן, כפי שנוהגים בגישת יחסי האובייקט. גישה זו מבוססת על ניסיון שיטתי לעורר, להחיות ולפתח את יכולת המטופל להתבונן בעצמו ובאחרים ולפתח התבוננות מבינה של הקשרים חווייתיים בין אישיים. גישה זו קובעת כי הניסיון לפרש תגובות העברה, עלול להרחיק את המטופל מהחוויה הרגשית המידית בה הוא נתון ומהיכולת להבינה. כאשר פירושי העברה אינם ניתנים להתבוננות כתהליכים המייצגים יחסי אובייקט מופנמים, הם עלולים לעורר תגובות שכלתניות ואי שינוי בעמדה הבסיסית. הן עלולות גם לפגוע בסיכויו להישאר בטיפול ולהיתרם ממנו. המיקוד בשיפור יכולת להתבוננות בעצמי ובאחר תוך הדגשה על קשיבות (mindfulness) נמצאת גם בחזית הטיפולית של הגישה הדיאלקטית התנהגותית. זו מנסה לפתח התבוננות עצמית ונעזרת בטכניקות מגוונות, כדי לווסת מצבים טעונים המאיימים על היציבות ועל השליטה העצמית של המטופל.
הפרעות בעלות מבנה גבולי נמוך והפרעות בעלות מבנה גבולי גבוה: נראה, כי קיים הבדל משמעותי בדרך הטיפול, בין מטופלים בעלי מבנה גבולי נמוך, לבין אלה עם מבנה אישיות גבוה. בשני סוגי ההפרעה, הטיפול מכוון לעורר התבוננות עצמית והבנה טובה יותר של חוויות בין אישיות. יחד עם זאת, אצל הגבולי הנמוך, הדגש הוא על עדוד לעיכוב, וויסות ושליטה, בעוד אצל בעלי מבנה אישיות גבוה, תשומת הלב מכוונת דוקא לשחרור עכבות ולעיתים קרובות להסרת שליטה עצמית מוגזמת.
קיימים הבדלים משמעותיים בדרך בה תיאוריות שונות מגדירות אישיות ויש כאלה שכלל לא נזקקות למושג כזה וכופרות בעצם השימוש בו. אולם נראה, כי משני עברי המתרס, בשמות שונים, רובם מזהים אצל בעלי הפרעות אישיות, דוגמא חווייתית יציבה יחסית, אשר מתאפיינת בנוקשות וצמצום, לצד קושי חריף בהקשרים בין אישיים.
נראה לנו, כי הדרך בה הופך "איד לאגו", קשורה בתהליך אינטראקציה בין פנים לחוץ. הוא מתרחש באופן הדרגתי, וחלים בו עיכוב והפנמה המאפשרים בתהליך הגדילה וההתבגרות להיות בחוויה המשלבת ממדים פנימיים כגון רגשות, דחפים וצרכים, ביחד עם מרכיבים של הסביבה ובחיבור מאוזן ומתאים להקשרים בין אישיים. כלומר, היכולת שלנו לפעול בשליטה ובוויסות רגשי ובחופש יחסי, בניגוד לדפוס פעולה של "תקיפה אן בריחה", קשור להפנמה ואימוץ של ממדים חווייתיים מתווכים (יש המכנים זאת העצמי), אשר אינם רק פנים או חוץ, אלה שילוב של שניהם. בעל מבנה אישיות גבולי נמוך, נאבק לעיתים קרובות עם השתלטות של "הפנים על החוץ". הדוגמא החווייתית המופנמת שלו היא פגיעה ושברירית. נוכח לחץ, היא נכנעת לצדדים פנימיים בלתי מעובדים ובלתי משולבים עם הסביבה החיצונית והבין אישית (יש הקוראים לביטויים כאלה צרכים בעלי אופי ראשוני או אפקט לבילי ללא וויסות, ממדים של האיד, וכו'). שיטות הטיפול השונות, מנסות להחזיר לגבולי הנמוך, את יכולתו להחזיק ולהרחיב את הדוגמא החווייתית המשולבת שלו, כדי לקדם את יכולתו להסתגל בגמישות למצבי חיים מגוונים. דרך עיכוב והתבוננות הן מנסות לשקם את כושר הוויסות של המטופל. כלומר, לשוב ולחבר בין ממדים פנימיים לחיצוניים באופן הרמוני.
המטופל בעל הפרעת אישיות גבוהה הוא בעל מבנה מגובש יותר ומאורגן. הוא נעזר בהדחקה כדי להימנע ממודעות מעוררת מצוקה ונשלט על ידי מצפון ביקורתי או נוקשה במיוחד. הוא סובל לעיתים קרובות, מהשתלטות "החוץ על הפנים". הדוגמא החווייתית היציבה יחסית שלו, כוללת משקל יתר לממדים חיצוניים ויצוג של אחרים, באופן המדכא את הרגשות והדחפים הפנימיים והופך אותו לאסיר בבית כלא פרטי משלו. בדרך כלל, מטרת טיפול בבעלי הפרעה גבוהה היא להתחבר לצדדים הפנימיים המדוכאים והמוגנים על ידי שכבה עבה של הדחקה ומנגוני הגנה, כדי להפוך אותם שוב לזמינים, כדי להרחיב ולהעשיר את החוויה הזמינה למטופל, הסובל קודם מפגיעה של ממש ביכולתו לממש את צרכיו וליצור קשרים מספקים עם אחרים.
ניתן לשרטט באנלוגיה שטחית, כי אצל הפרעות אישיות גבוליות נמוכות, אנו מנסים לעודד את האונה השמאלית להתמודד ולשתף פעולה מגובש ומאוזן עם זו הימנית הסוררת. בהפרעות אישיות בעלות מבנה גבוה, אנו מנסים לעודד את הביטוי של האונה הימנית, תוך הרפיית הלחץ המוגזם של זו השמאלית.
נראה, כי למרות השוני בתיאוריה ובטכניקה הטיפולית בין הגישות השונות, שני גורמים הינם בעלי השפעה מכריעה על יעילות הטיפול בהפרעות אישיות. בכל הגישות בולט הצורך ביצירת קשר אמין ויציב של ברית עבודה ובהסכמה על ממדים מובנים וברורים של הטיפול, לצד מעורבות אקטיבית של המטפל. נראה, כי כמעט כל השיטות חותרות גם להחזיר ולהחיות את יכולתו של הגבולי לעיכוב התנהגות בלתי נשלטת ופוגענית, עם דגש על עידוד להתבוננות רפלקטיבית.
בחוברת זו אנו מציגים את קווי המתאר של הגישות השונות לטיפול בהפרעות אישיות. אנו משרטטים את הדומה והשונה ביניהן, ומנסים גם להציג דוגמאות של התערבויות טיפוליות, זאת על מנת להחיות את השיטות השונות ואת אופיין. יחד עם זאת, אנו מביאים כאן אך ורק מדגם לטעימה אשר אין בו די כדי להחליף את הספרות המעמיקה הנוגעת לגישות הטיפוליות הנסקרות כאן. אנו תקווה, כי המעט המצוי בחוברת זו, יצייד את הקורא בנקודת מבט רחבה, ממעוף הציפור, על תחום הטיפול הזה ויעודד את הקורא להתעמק בספרות הרבה המתארת ומסבירה את הטיפול בהפרעות אישיות.
לפניכם החוברת במלואה באדיבות המחברים:
