מה בטיפול מביא לשינוי? - חלק א'
מחשבות על בריאות וחולי נפשי, על מלאכת הטיפול ועל ההכשרה לקראתה
מאת יעלה ורטהיים
מבוא: סוד הקסם
השאלה מה בטיפול מביא לשינוי מלווה אותי לאורך השנים בראי התנסותי המקצועית והאישית. היא כרוכה בין השאר בהיבטים מציאותיים, למשל בשינויים הדרמטיים שחלו בשנים האחרונות במעמד הפסיכולוגיה הציבורית; בתהליכי ההכשרה של מטפלים; בנגישותם של שירותי בריאות הנפש לציבור; ובעניין הממשלתי לאכוף סטנדרט בסיסי לטיפול הנפשי בישראל. במאמר הנוכחי אני מבקשת לדון בשאלת הגורמים לשינוי בטיפול בהקשר התיאורטי, החוויתי והמציאותי.
לפני שנים רבות, בתחילת ההתמחות שלי בפסיכולוגיה חינוכית, השתתפתי בהשתלמות מחוזית בשם ״סוד הקסם בטיפול: מה עושה את השינוי?״. אני זוכרת את עצמי מרותקת מעושר התיאוריות והמושגים שהיו אז חדשים עבורי. אך ה״תגלית״ החשובה מכל היה שמה של ההשתלמות, שהמחיש את כוחה של שאלה מהותית המנוסחת כהלכה: מהו באמת ״סוד הקסם״ בטיפול? מה מביא לשינוי?
כפסיכולוגית חינוכית התנסיתי רבות בטיפול בילדים המלווה בהדרכת הורים. ההדרכות כללו בעיקר התערבויות אקטיביות ודירקטיביות, בהתאם לעקרונות של ״עיצוב התנהגות״ ומתוך מחשבה על הסכמות הקוגניטיביות שבאמצעותן מארגנים המטופלים את עולמם. אך ברקע, בירכתי החוויה, הרגשתי פעמים רבות שאינני מבינה מספיק כיצד נוצר הפער הגדול בין המשאלה המובעת והמודעת של ההורים להורות יעילה ומטיבה יותר, לבין התנהגותם בפועל. לדוגמה, זוג הורים שתפקדו היטב בתחום הקריירה ובזירות חיים נוספות, התלוננו שילדיהם אינם מקשיבים להם. יום אחד, כשניסיתי לעבוד אתם על מסרים ברורים וממוקדים, העירה האם שבעצם אין בכך כל טעם כיוון שבביתם לא שומעים כלום. "לא שומעים?" שאלתי. "כן," אישרו שניהם את מה שהיה בעיניהם מובן מאליו. מסתבר שמכשירי הרדיו והטלוויזיה בביתם פתוחים בעוצמה כל העת. "אז למה שלא תכבו אותם?" תהיתי. הם כיבו והמצב השתפר פלאים. במקומות עבודתם לא העלו השניים בדעתם להשאיר רעשי רקע כשרצו לשמוע ולהישמע. מדוע נזקקו לפסיכולוגית שתגיש להם עצה פשוטה אשר יישמו היטב בעצמם בעולמות שמחוץ לבית?
פעמים רבות תהליכי הדרכת הורים הסתיימו בהצלחה ובמהירות עם הכחדת ההרגלים הבלתי יעילים של הילד ושל הוריו ורכישת הרגלים סתגלניים יותר במקומם. מניסיוני נוכחתי לדעת שבמצבי התערבות במשבר, כשילד אינו מתפקד וצובר חוויות שליליות, נדרש שינוי מהיר. בהתערבות מסוג זה יש מקום לסוגסטיביליות, לדירקטיביות ולהבניה. אך לא אחת נותרתי בתחושה שהתהליך הסתיים דווקא כשאפשר להתחיל לעבוד באמת, לאחר שהמשבר הדחוף נפתר. שאלתי את עצמי מה עם השגרה? האם התערבויות אקטיביות, מובנות, קצרות-מועד וממוקדות יכולות לגרום לשינוי עמוק ויציב? הרגשתי שעבודתי, אשר הסתמכה במידה רבה על נוכחות ״טיפולית-הדרכתית״ אקטיבית ודירקטיבית (ברוח מושגיה של גרינוולד, 2016), חסרה ממד של הבנה מעמיקה במבנה הנפש ובתהליך טיפולי. לכן, יתכן שהיא חוטאת לאמת כלשהי, שהרגישה לי חשובה אך חמקמקה.
בהמשך פניתי להתמחות קלינית במסגרת דינמית. בתוכה, התבוננתי על ההרגל והנטייה שלי להתערבות מעשית. לעיתים חוויתי גינוי, חיצוני או פנימי, כשחשתי צורך לפעול בצורה קונקרטית ומכוונת בטיפולים. מנגד, לפעמים הנטייה שלי לפעולה דווקא זכתה להערכה. למשל, כשהיא נתפסה כפעילות בשירות ניהול המקרה (Case Management) או כ״פיגום״ מסייע להתקדמות בטיפול, שלעיתים אף יצר נקודת מפנה בתוכו.
עם הזמן נוכחתי לדעת שהשדה הקליני נעשה דומה יותר ויותר למה שהכרתי מהשדה החינוכי: התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות תופסות מקום הולך וגדל במערך בריאות הנפש. הרפורמות מכוונות לתוצאה פרקטית, מהירה וכלכלית שמתבססת על פרוצדורה שיעילותה מוכחת, בדומה ליעילותן של תרופות. לצד זאת, אותה מהות עמוקה וחמקמקה של עיבוד הקשר, היחסים, חווית העצמי והאחר, המקום לשתיקות ולנוכחות ההיעדר, הולכת ונדחקת הצידה. בשדה החינוכי יש מקום מתבקש להתערבויות ממוקדות ומכוונות תוצאה מעשית, שכן המערכת הטיפולית שבתוכו אינה לב ליבו של השדה אלא גוף מסייע ומאפשר בתוכו. אולם במערכת בריאות הנפש, שעוסקת בתפקוד נפשי ולא בחינוך, ציפיתי לאמירה עמוקה, צלולה ומחויבת יותר כלפי בריאות נפשית וטיפול.
טיפול בתסמינים מול טיפול לבריאות
שדה בריאות הנפש הציבורי בארץ מושפע היום מרפורמות שונות. אפשר למנות בהם את הרפורמה בבריאות הנפש ואת הרפורמות בדרישות ההתמחות הקלינית ובדרישות האקדמיות במגמות הקליניות. השדה מושפע גם מן הדיון בשאלות לאילו מטפלים מותר לטפל באילו מטופלים ומי זכאים לטיפול נפשי ציבורי. ברקע יש להסדיר את הדרישות מהכשרתם של אנשי הטיפול השונים ולהחליט אילו כישורים, ידע והתנסות נדרשים ממטפלים, ואילו שיטות ומרחבים טיפוליים מובילים לשינוי ולהתקדמות איכותיים. מתוך השילוב בין השפות הטיפוליות שרכשתי, זו הקוגניטיבית-התנהגותית וזו הדינמית, אני מוצאת את עצמי מהרהרת בנעשה ותוהה –מהי בכלל בריאות נפשית? מהו תפקוד נפשי מיטבי? ובהתאם – מהו טיפול מיטבי? מה באמת מביא לשינוי בטיפול? ואיך כל זה פוגש את המציאות בשדה?
במאמר הקודם (ורטהיים, 2016) דנתי בהרחבה בהרצאתה של ננסי מקוויליאמס, העוסקת במרכיבי איכות החיים הנפשית ובשאלה מהי בריאות פסיכולוגית. מקוויליאמס מצרה על כך שבעשורים האחרונים שולטת תפיסת ה-DSM, שלפיה "בריאות נפשית" משמעה היעדר תסמינים. היא מזכירה שהפסיכולוגיה צמחה מתוך ההבנה שתסמינים זקוקים להמשגה ולהבנה ספציפיות לאישיות שיצרה אותם. מסיבה זו, עד עתה התמקדה הפסיכולוגיה בהבדלים הבין-אישיים, מתוך ההנחה שכל מטופל חווה תסמינים וטיפול ממקום ייחודי ואישי. מקוויליאמס חוששת שמטפלי "עידן ה-DSM" יתפקדו כטכנאים המפעילים פרוטוקולים ייעודיים לאשכולות תסמינים צרים, ויתעלמו מסובייקטיביות המטופל, שאינה חופפת למופע תסמיניו.
מקוויליאמס מציגה עמדה חלופית, המציעה טיפול והערכה לפי מדדים של בריאות נפשית ולא של חולי נפשי. ה-PDM י(2006) לדוגמה, הוא מדריך לאבחון פסיכודיאגנוסטי שמקוויליאמס השתתפה בכתיבתו. על-פי ה-PDM, הבנת ההפרעות הנפשיות כרוכה בהבנת התהליכים שעומדים ביסוד הבריאות הנפשית. ״בריאות נפשית״ אפוא אינה רק היעדרם של תסמינים ברי צפייה ומדידה; היא כרוכה בתפקוד הנפשי הכולל ובמלוא טווח היכולות הקוגניטיביות, הרגשיות וההתנהגותיות.
משמעותה של הגדרה כזו היא שסיווג ואבחנה של פגיעה או הפרעה בבריאות הנפשית מחייבים התייחסות לתמונה הכוללת. זאת בניגוד לתפיסה המתייחסת רק להיבטים הקשורים לכאורה למקור הגלוי לכאב הנצפה. לדוגמה, במקרה של הפרעת חרדה, פחות משמעותי להתייחס למשך ולתדירות האפיזודות, וחשוב יותר להתייחס לקושי בתפיסתם ובעיבודם של רמזים רגשיים. קשיים אלו מובילים לפגיעה מפושטת ביחסים ובחשיבה, ולכן מהווים מקור לחרדה עמומה שעוטפת את הפרט וחוצה את תפקודיו השונים.
בהקדמה ל-PDM נכתב שב-30 השנים שקדמו לחיבורו התחזקה המגמה להגדיר בעיות נפשיות לפי תסמינים, וכך התפקוד האישיותי ורמת ההסתגלות הכללית הוזנחו. זאת חרף הוכחות מחקריות ענפות מתחומי מדעי המוח והפסיכולוגיה ההתפתחותית, המעידות כי בריאות נפשית כרוכה באפיונים דקים ומופשטים, כגון סבילות, ויסות, אסטרטגיות התמודדות והגנה. לטענת ה-PDM, מגמה זו היא תוצאה של התמקדות החוקרים בשדה בריאות הנפש באותן הפרעות שהצליחו להסכים לגביהן. זוהי תופעה של ״פישוט יתר״ של הבריאות הנפשית, בשירות המהימנות (השגת קביעות התיאור) והתקפות (היכולת להערכה אמפירית של הטיפול). במקום לבצע מחקר מדעי עמוק של המורכבות הנפשית, הרצון להשיג אבחנות מתוקפות אמפירית הוביל לנטייה להדגשת יתר של הוכחות קיימות ותצפיות צרות. זאת במחיר של וויתור על סיווג הבריאות הנפשית וההפרעות לפי טבע היווצרותן והתרחשותן. התוצאה היא שככל שהגדרת הממצאים צרה יותר בשירות הכימות והרפליקציה המהירים, תגבר הנטייה לשחזור הממצאים באופן שמונע שיפור והתפתחות. הדבר מזכיר לי את הניסיון לפתור שוב ושוב את אותה בעיה באותם כלים, או במונחיו של ביון (1962), את המכניזם שמונע למידה מהניסיון.
גם אלן פרנסס, שעמד בראש צוות כותבי ה DSM-IV-TR, הביע את רתיעתו מהאקלים הארגוני שליווה את קבלת ההחלטות ב-DSM-V. לדעתו, לחצים פוליטיים הובילו לפשרות מקצועיות אבסורדיות אשר מתחו את היריעה המקצועית. כפי שתיאר בספרו ״לא נורמליים!״ (2013), לחצים אלו יצרו ״היפר-אינפלציה״ אבחונית המלווה בפתולוגיזציה של התנהלות תקינה. מצב זה אף מביא לידי אבסורד שבו ההגדרות הנוקשות (דוגמת ״4 מתוך 6 מאפיינים״) כופות הפרדה מלאכותית בין מצבים הקשורים זה בזה בקשר אטיולוגי, פנומנולוגי וקונטקסטואלי. נוכחות בו-זמנית מורכבת של קשיים רגשיים והתנהגותיים שונים נתפסת כמקרית ושרירותית ומכונה ״קומורבידיות״. למשל, ראו זה פלא; אדם הסובל גם מחרדה חברתית וגם מהפרעת אישיות נמנעת. פעמים רבות ההגדרות שמפלחות את הרצף הנפשי לפרגמנטים ״מבוססי מחקר״ מסתמכות רק על החלטות שרירותיות של ועדה, ולא על תצפית מדעית מיטבית.
טיפול ואבחנה בראייה פסיכודינמית
בהקדמה ל-PDM מתוארים מחקרים המראים שגישה טיפולית כוללת, המתייחסת ליחסי הגומלין בין ההיבטים הנפשיים והקוגניטיביים, יעילה יותר מגישות חד-ממדיות. ווסטן (Westen, 2004) למשל, הראה ש"טיפולי פרוטוקול" משיגים תוצאות קצרות טווח עם שיעורי נסיגה גבוהים. לעומת זאת, טיפולים המיועדים ליצור שינוי ביכולות פסיכולוגיות בסיסיות הכרוכות בעומק ובטווח היחסים, הרגשות ומנגנוני ההתמודדות, משיגים תוצאות ארוכות טווח. מחקרי Meta-Analysis מראים שמאפיינים חיוניים של היחסים הפסיכותרפויטיים, כפי שהומשגו על ידי מודלים פסיכודינמיים, מנבאים טוב יותר את תוצאות הטיפול. כך, הברית הטיפולית, יחסי ההעברה, ותכונות המטפל והמטופל תורמות להצלחת הטיפול יותר מאשר ההבדלים בין סוגי הטיפולים ובין הגישות העומדות בבסיסם. המדריך מדגיש כי לממדים אלו של התהליכים הנפשיים מוקדשת תשומת לב רבה על ידי מטפלים בעלי אוריינטציה דינמית. כמו כן, על אף שממדים אלו לא נחקרו מספיק, הרי שיעילותם הכוללת של הטיפולים הפסיכודינמיים כן נחקרה והוכחה במחקרים רבים.
ה-PDM מוסיף וטוען כי קיים מתח בריא בין לכידת מורכבותה הסובייקטיבית והחמקמקה של התופעה הקלינית, לבין פיתוח קריטריונים ברי שפיטה וחקירה מהימנה ותקפה. נראה שהמתח בין הצורך בתנועה חופשית ויצירתית בעולם הטיפול לבין הצורך בביסוס ובסטנדרטיזציה מקשה להגיע להסכמות בסיסיות לגבי מהותו של טיפול נפשי נאות. מכאן נגזר גם הקושי להכריע בנוגע לתהליכי ההכשרה והפיקוח בשרות ציבור המטופלים והמטפלים. ה-PDM מתמקד בשתי בעיות מהותיות עמן מתמודדים האבחנה והטיפול הפסיכודינמיים:
הבעיה המהותית הראשונה היא שבניסיון ללכוד את מלוא ההיקף, הטווח והסובטיליות של החוויה האנושית, ההסברים הפסיכואנליטיים השונים באים לידי ביטוי בתיאוריות ובמטאפורות מתחרות. תיאוריות אלו פעמים רבות הציתו יותר אי הסכמה מאשר קונצנזוס. אכן, ההיסטוריה של הפסיכולוגיה רצופה בדיאלוגים פוריים יותר ופחות בין תיאוריות שונות; תחרות דומה קיימת גם בין הגישות הפסיכודינמיות והחשיבה הדינמית לבין גישות דירקטיביות ומבוססות מחקר. לעיתים ההבדלים מסייעים לחידוד, להעמקה ולהפריית הדיון. אולם לעיתים התבוננות בהם מעוררת את הרושם שמתוך ״הנרקיסיזם של ההבדלים הקטנים״ וההגדרה העצמית הפוליטית של האסכולות הטיפוליות השונות, הם אינם בהכרח מרבים חוכמה.
הבעיה המהותית השנייה אשר ניצבת בפני האבחנה והטיפול הפסיכודינמיים נעוצה בקושי להבחין בין מבנים ספקולטיביים לבין תופעות ברות צפייה והיסק רציונלי. כך, בעוד שהפסיכיאטריה התיאורית נוטה לייצר קטגוריות של ״הפרעות״, המסורת הפסיכואנליטית נוטה לייצר בעיקר מבנים תיאורטיים וסמויים, שקשה לאשש או להפריך את קיומם באופן אמפירי. שאלה זו נוגעת לקושי של הפסיכואנליזה למדוד את עצמה, ולרתיעה מפני שימוש בכלים מחקריים להערכת "הצלחת" הטיפול.
בשנים האחרונות מעמדם הקנוני של האבחנה והטיפול הפסיכודינמיים הולך ונדחק מזירות האקדמיה ובריאות הנפש אל המכונים והשוק הפרטי ואל מי שבוחר ומסוגל להיעזר בשירותיהם. לנוכח הכרסום במעמדם של הפסיכולוגיה הציבורית ושירותי בריאות הנפש הציבוריים, לעיתים נדמה שהציבור הרחב שפונה למי שמציעים עצמם כמטפלים הוא ש״מצביע ברגליים״ ומחליט בפועל מיהו מטפל. לאור זאת חשוב מתמיד להישיר מבט אל הבעיות העומדות בבסיס הטיפול הפסיכודינמי ולבחון לעומק כיצד משפיעה הדינמיקה הפנימית של הטיפול הפסיכודינמי והפסיכואנליטי על מעמדם, ומדוע הם נמנעים מלכפוף עצמם למחקר מדעי ולפיקוח כדי להתגבר על החשדנות כלפיהם?
המוקסמים והמוטרדים
עניין ריבוי התיאוריות המתחרות בפסיכואנליזה נדון בספרו של ענר גוברין (Govrin, 2015), אשר מתאר את הדינמיקה הפנימית של הפסיכואנליזה בספרו ״המוקסמים והמוטרדים״. גוברין מבחין בין קהילות פסיכואנליטיות ״מוקסמות״ (Fascinated) לקהילות "מוטרדות" (Disenchanted). קהילות מוקסמות הן אלו שגיבשו השקפת עולם המתיימרת להסביר את כל המצוקות האנושיות כשלם יחיד, כך שניתן לפרש אירועים מנטליים רק לפיה. הקהילות המוטרדות שואפות לחולל שינויים בתיאוריה ומחפשות תיאוריות ותשובות חדשות. קהילות מוקסמות יוצרות ארגונים פעילים, הופכות בטקסטים הקנוניים שלהן ויוצקות בהן משמעות מתחדשת. כאשר הן נסגרות מדי בתוך עצמן, הרלוונטיות שלהן נפגעת. לעיתים, אומר גוברין, הקהילות המוטרדות הופכות עם הזמן לקהילות מוקסמות חדשות, ואף מפתחות חוסר סובלנות כלפי נקודות מבט אחרות.
בהרצאתו בכנס שהוקדש לצאת ספרו (2016) גוברין טען שהדינמיקה בין המוקסמים למוטרדים היא שמקיימת בתוך הפסיכואנליזה שיח ״דינמי״ שמשמר את חיותה. בנוסף לכך, חרף הביקורת כלפיה, גוברין טוען כי הפסיכואנליזה מציעה ״אוצרות״ המשמשים להבנת הלא מודע. מתוך כך היא מאפשרת להבין מטופלים וגם את חיי היום יום שלנו, את עצמנו ואת סביבתנו. לטענתו של גוברין, על אף שהפסיכואנליזה נדחקה בעשורים האחרונים אל מחוץ לפסיכולוגיה ולפסיכיאטריה, הדינמיקה החיה שבתוכה והסבריה העמוקים והשימושיים מאפשרות לה להמשיך ולהתקיים כגוף חי ומתפתח.
דינמיקה דומה לזו של המוקסמים והמוטרדים תיאר קרלו שטרנגר בהרצאתו באותו הכנס (2016) באמצעות עולם דימויים דתי. הוא דן בדיאלוג המאפיין את היחסים בין פסיכואנליטיקאים אורתודוכסים, רפורמים ואתאיסטים. בהתאם, שטרנגר מכנה את פיצולה של קהילה פסיכואנליטית מוטרדת מקהילה מוקסמת ״סכיזמה״. לפיו, ה״מוקסמים האורתודוקסים״ נוגעים בהכשרתם בצאצאיו הפסיכואנליטיים הישירים של פרויד, שחווה את ה"התגלות" (Epiphany) באנליזה העצמית שערך. עם זאת, פרויד, ״מוקסם״ ככל שהיה מרעיון הפסיכואנליזה, חש צורך ורשות להביע ספקות בתורתו שלו. דבר זה אִפְשר לו להמשיך להיות ״מוטרד״ ויצירתי גם בתוך המנוע המוטיבציוני האדיר של ״היקסמותו״.
שטרנגר מזכיר שהקתדרה הפסיכיאטרית היחידה שנותרה כיום בידיים פסיכואנליטיות מנוהלת ע״י פיטר פונגי (Fonagy, 2010). פונגי הוא ״פסיכואנליטיקאי אתאיסט״, שיצר מטה-אנליזה מחקרית לבדיקת ״What Works for Who״, מתוך תפיסה שתם עידן התיאוריות והגיע זמן המדע. כנגד הסדר והתועלת המדעיים של פונגי, שטרנגר סבור ש״כל תרבות זקוקה לשמאנים שלה, למטפורות, לנרטיבים ולפואטיקות שעוזרים למטופלים להבין את החוויה שלהם, דבר שהמדע אינו מסוגל לספק״. הוא גורס כי פרויד הסביר את מהות הקיום האנושי, גם אם מרבית דבריו לא הוכחו מעולם. לפי שטרנגר, הפסיכואנליזה ממשיכה לפכות חרף קשייה, ויכוחיה וה״סכיזמות״ שלה, מכיוון שהיא עונה על צורך אנושי עמוק במשמעות. בדומה לשטרנגר, גם מקוויליאמס מדגישה שעל מטפלים מוטלת החובה והשליחות לומר לעולם משהו על בריאות נפשית ואיכות חיים נפשית. לטענתה, עניינה של הפסיכואנליזה היא התמקדות באתגר של חיים אנושיים משמעותיים ומלאים, מעבר להסרת התסמינים. סבל נפשי ובריאות נפשית כרוכים בצורך האנושי במשמעות, שקשה לעשותו למושאן של מניפולציה מחקרית ושל מדידה אופרציונלית.
קוטב המדע וקוטב האומנות
מדוע נמנעת הפסיכואנליזה מלמדוד את עצמה כדי להתגבר על החשדנות כלפיה? הדהוד לשאלה זו מצאתי בהרצאתה של דנה אמיר (2016), אשר דיברה ״על האידיוסינקרטיות האינהרנטית של הפסיכואנליזה״. אמיר שואלת מדוע נרתעת הפסיכואנליזה ממחקר מונחה ראיות. התשובה לכך טמונה לדבריה בכך שהפסיכואנליזה מתמקמת בין ״קוטב המדע״ לבין ״קוטב האומנות״; היא מהווה ״מתודה בעלת יומרה של רופא, עם שפה של אומן״. הפסיכואנליזה, אומרת אמיר, מציעה טכניקה שמבוססת על מיפוי מעמיק של התפתחות הנפש והמבנים הנפשיים. עם זאת, היא מכוננת גם שפה דחוסה, מרובדת ופואטית, המבוססת על מידה גדולה של ספקולטיביות ויצירתיות, ובכך משמרת במקביל גם את צביונה האומנותי. מקוויליאמס מתייחסת גם היא לממד האומנות בטיפול. לטענתה, עד להשתלטותם של האבחון והטיפול מבוססי הראיות על תחום בריאות הנפש, מטפלים נטו לראות עצמם כאמנים המשתמשים בכלים שפותחו על ידי מדעי הפסיכולוגיה. לאור המשגה זו ברור האיום מפני טיפולי הפרוטוקול, הדורשים מפסיכותרפיסטים לתפקד יותר כטכנאים מאשר כאמנים.
בספר הפרוזה ״כולנו יוצאים מגדרנו״ (2013) מאפשרת הסופרת קארן ג׳וי פאולר מפגש מעניין בין התבוננות ספרותית-אומנותית בנפש לבין חקירתה הפסיכולוגית-מדעית. פאולר, בתו של פסיכולוג מחקרי אדוק, סיפרה בבדיחות בראיון (Fowler, 2015) ש״פרוידיאנים לא הורשו להיכנס הביתה וליונגיאנים היה מותר להתארח רק בתנאי ששטפו כלים״. היא מתארת בספרה את המתח שנוצר בליבה של הילדה הקטנה רוז קוק כתוצאה מהמפגש בין ׳קוטב המדע׳ ל׳קוטב האומנות׳ במציאות ביתה ומשפחתה. רוז, שפטפטה עצמה לדעת בילדותה ונעטפה בשתיקה בבגרותה, תוהה על נפש בני משפחתה אל מול המוחלטות ההגיונית אך העריצה של צו המדע. פאולר עוד אומרת בראיון עמה כי ״לפעמים פסיכולוגיה מחקרית שואלת שאלות שאנשים נחמדים פשוט לא שואלים״. כפי שעולה מספרה, לעיתים התשובות האמפיריות ניתנות במענה לשאלות הלא נכונות, ואילו השאלות הנכונות נותרות בצד, נטולות קול, התבוננות והמשגה.
מהו תפקידו של קוטב האומנות בתהליך הפסיכואנליטי? לפי אמיר, השפה הפסיכואנליטית הפואטית והדחוסה היא דרכה של הפסיכואנליזה לשמור על הממד הזר והאניגמטי גם כשהיא מציגה חשיבה ופרשנות קוהרנטיות ומובנות. היא מזכירה בהרצאתה את מושגי ה״עיטוף״ (enveloping) וה״חישוף״(carving) של דונלד מלצר ומג האריס-ויליאמס (2010). מושגים אלו מבטאים שני ממדים של ידיעה שפועלים באופן הדדי כאשר התודעה פוגשת אובייקט חדש: ראשית היא עוטפת אותו בקונטקסט המוכר לה, ובמקביל היא פוגשת אותו כזר, וכך נחשפת גם לחלקים שזרים בתוכה לעצמה. תחילה הזכירו לי המושגים את האסימילציה והאקומודציה של פיאז׳ה: בתהליך ׳אסימילציה׳ בודקים האם גירוי חדש מתאים לסכמה הקיימת ובתהליך ה׳אקומודציה׳ יוצרים סכמה חדשה כדי להסתגל לגירוי חדש שאינו מתאים לסכמות הקיימות. אך אמיר מתארת את החישוף והעיטוף במובחן מהמושגים הפיאז׳אנים, בהקשר של טיבה ומהותה של הידיעה. העיטוף מקנה לידיעה את ממדי הרצף, הסיבתיות והזיכרון וכרוך בידיעה מבחוץ אשר ממקמת את האובייקט בהקשר מוכר והגיוני. מנגד, החישוף כרוך בממד הסובייקטיבי-חוויתי של הידיעה ובהיבטים מתהווים של גילוי ויצירה. אמיר מתארת את העיטוף כ״ידיעה על אודות״ ואת החישוף כ״ידיעה את״. לפי דבריה, השפה הפסיכואנליטית ״לוכדת את החישוף שבתוך העיטוף״, בכך שהיא משמרת את הצללים, המסתורין וריבוד המשמעויות גם כשהיא מפרשת, ממקדת ומחברת. כך מאפשרת הפסיכואנליזה לשמר את הממד הזר, המאיים והאניגמטי, ״האלביתי שבביתי", השזור דווקא במוכר ובקרוב, במקביל להתפתחותה של הידיעה העצמית. לכן האידיוסינקרטיות של הפסיכואנליזה, שמבכרת לא אחת את היפה והאומנותי על פני ההגיוני והסיבתי, אינה בגדר מגננת ערפול אלא ״משמרת את הדרש שבתוך הפשט״, את התהליך שבתוכן. היא מציעה ריתמוס, תחביר ומתווה לחשיבה ולידיעה מעבר לתכני התערבויותיה השונות.
בנוסף, אמיר מבקשת להבחין בין שפה המצווה עלינו איך לחשוב, לבין שפה המפעילה בעצמה את המחשבה. הפסיכואנליזה מציעה לנו אימון ביצירת נרטיב ובשאילת שאלות, אשר ערכן גבוה מהתשובות שעשויות להינתן להן. הצגתן של שאלות אלו בטיפול מעמיקה תובנות וכך מאפשרת יציאה מעמדה קורבנית-פאסיבית של היותנו תוצר ביוגרפי, אל מקום שבו אנו היוצרים של עצמנו. גם איתמר לוי (2016) מזכיר את תרומתה הקריטית של הפסיכואנליזה כגישה המרחיבה את הדעת והנפש מתוך המקום השואל. בהרצאתו בנושא "תרומתה של הפסיכותרפיה בעולם משתנה" תיאר לוי את המרחב העשיר של זוויות התבוננות שמציעה המתודה הפסיכואנליטית לפסיכותרפיה. מתוך מקום של עמדת הקשבה סקרנית, הפסיכואנליזה מציבה יותר שאלות מתשובות וכך מאפשרת לנפש להתפתח ממערכת סגורה לפתוחה.
בהקשר זה שלחו אותי הרהורי הרחק לימי בחירת המקצוע שלי: לאחר השחרור מהצבא התלבטתי בין לימודי פסיכולוגיה ומשפטים. התייעצתי גם עם מנהל התיכון שלי שאמר: ״תחשבי על הפעלים במקצוע המשפט: לגזור, לחרוץ, לנקוב, לקצוב, לקבוע... למה לך? זה לא בשבילך". הרהרתי גם במצלול השפתי של ראשי התיבות מהעולם מבוסס המחקר, כמו המונחים NLP, DBT, CBT. מושגים אלו מאותתים על מכוונות מעשית, מרכיבים פעילים, אופרציונליזציה ומדידה. מנגד עומדת השפה הפסיכואנליטית, דוגמת שפת ההווה המתמשך הוויניקוטיאני –Going on Being, Mirroring, Holding. שפה זו מסמנת יותר מכל את התהליך.
תיקוף הפסיכואנליזה באמצעים מדעיים
פרויד היה ״הראשון לזהות״ את החיבור הפסיכואנליטי שבין הפשט לדרש, התוכן והתהליך, הרעיונות והשפה שמביעה אותם. כרופא נוירולוג הוא תהה האם נחוץ ונכון לתקף את הפסיכואנליזה במחקר מדעי-אמפירי. במאמר ״לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים״ (1926) תיאר פרויד את הקושי להסביר להדיוטות מהי פסיכואנליזה:
״צר לי שאיננו יכולים לשתפם כמאזינים בטיפול הזה. ה׳סיטואציה האנליטית׳ אינה סובלת נוכחות אדם שלישי. בנוסף, הפגישות הטיפוליות אינן שוות בערכן ומאזין בלתי מוסמך שייקלע באקראי לאחת מהן לא יפיק ממנה התרשמות בעלת תועלת: הוא עלול לא להבין כלל מה מתרחש בין האנליטיקאי לבין המטופל, או שישתעמם״.
שמונים שנה טרם פרסום ה-PDM פרויד תהה האם ערכו של הטיפול הפסיכואנליטי מוטל בספק משום שקשה לבדוק אותו בכלים מדעיים. פרויד הביע כבוד למדע אך הצביע על מגבלותיו ככלי לתיקוף ולעיגון הפסיכואנליזה. לדבריו, המדע איננו בגדר ׳התגלות׳ (Epiphany): זמן רב לאחר הולדתו הוא עדיין משולל ודאות, יציבות ו׳אל-כשל׳, שאליהם המחשבה האנושית כה משתוקקת. עם זאת, הוסיף, המדע הוא כל מה שיש לנו, והוא עודנו צעיר לימים וגילו עולה בקושי על זה של המאה שלנו. במקרה של הפסיכואנליזה והנפש האנושית, הוא אף עוסק בחומר המסובך ביותר שאפשר להציב בפני החקירה האנושית. פרויד כתב:
״אינני סבור שמקור ממצאינו מוריד מערכם: האמבריולוגיה, למשל, לא הייתה ראויה לאמון אלמלא יכלה להסביר בפשטות את היווצרותם של מומים מולדים. האם הפסיכולוגיה האקדמית, שמצליחה בעיקר בתחום הפיזיולוגיה של החושים, יכולה להסביר את האנומליה של אותם אנשים שמחשבותיהם הולכות בדרך משלהן עד שנכפה עליהם לשוב ולהפוך בבעיות שהם אדישים כלפיהם? בנוסף לכך, הפסיכולוגיה המחקרית אינה יכולה להסביר את משמעות החלום: כשניסתה לספק לו הסברים הם יוחסו לגרייה של החושים, לאזורים שונים במוח וכיוצא בכך. בעיני, פסיכולוגיה שאיננה מסוגלת להסביר את החלום אין בה תועלת להבנת חיי הנפש הנורמליים והיא אינה ראויה להיקרא בשם מדע״.
דנה אמיר מציינת שאחת הסיבות למתח שבין הפסיכואנליזה לפסיכולוגיה המחקרית קשורה לתביעה האמפירית להעביר תכנים מהעולם הפנימי לזה החיצוני. הפסיכואנליזה, שעוסקת באופן שבו הפרט חווה ומבנה זיכרונות, יחסי אובייקט, הפנמות וטראומות, מתעניינת פחות באמת ההיסטורית שלהם. מנגד, המדע האמפירי מבקש לתרגם אובייקטים פנימיים למהויות אופרציונליות ברות מדידה. חרף מאמציה ״לחתור לאמת״, הפסיכואנליזה מתנגדת עמוקות ל״ידיעה״ במובנה האמפירי, שתהפוך את רעיונותיה למהות מוצקה, מדידה וסופית. השפה הפסיכואנליטית מייצגת את מהות הפסיכואנליזה כגוף מרובד ועשיר, שצורתו מהווה הפעלה חיה של תכניו. בשפתו של ביון, אומרת אמיר, המדידה האמפירית מהווה מעבר מהיסוד הבלתי רווי ליסוד הרווי. ביון מתריע מפני סכנת הריווי המוקדם של המחשבה, על חשבון היכולת להשתהות באזורי אי הידיעה, ההשערה וההתנדנדות, שהם אשר מהווים מצע פורה להתפתחות ולשינוי. לכן, אומרת אמיר, מושא הידיעה הפסיכואנליטי אינו מתאים לידיעה מהסוג המסוֵוג, המודד, הלוכד והמקבע, אלא לסוג הידיעה החווייתית והבלתי–אמצעית.
דברים אלו הזכירו לי את הידיעה החמקמקה, העמומה והמדויקת שמתאפשרת ביחסי ההעברה וההעברה הנגדית. נזכרתי בסיפור לכידת הירח בידי חכמי חלם, שהשכילו להכיל בדלי שלהם את השתקפות צורת הירח ואורו אך נוכחו לדעת שאין בנמצא לכידה מוצקה וסופית שלו. במקומה, למרבה הצער והפליאה, קיים הווה מתמשך, דינמי, משתנה וחמקמק של הירח, היבטיו, ייצוגיו והשתקפויותיו. אילו היה סיפור לכידת הירח איוולת או גימיק, ואלמלא הייתה לכידתו בגדר משאלה אנושית, הוא לא היה הופך לקלאסיקה. בדומה לייצוג הירח בדלי, גם מושא הידיעה בפסיכואנליזה הוא מסתורי, מורכב ומשתנה תמידית, וכפי שאומרת אמיר, ניתן לדעתו רק באמצעות ״ידיעה את״. ייתכן שאם נסתפק בלכידתו מבוססת הראיות של הירח בדלי הטיפולי, היא לא תאריך ימים והשפעתה לא תוציא את הלילה.
פסיכואנליזה להמונים
אולם לאור התהפוכות בשדה בריאות הנפש, האם לא ראוי שהפסיכואנליזה תחרוג מטבעה ותצא להתמודד על מקומה גם בעולם של ידיעה אמפירית ויעילות כלכלית? כבר במאמר שקרוי ״דרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית״ (1919), תוהה פרויד האם צריך וניתן לשנות את הפסיכואנליזה כדי להנגיש אותה לכל מי שזקוק לה. המאמר מבוסס על הרצאה שנשא פרויד בנאומו בשלהי מלחמת העולם הראשונה בקונגרס הפסיכואנליטי ב-1918 בבודפשט. יתכן שהמלחמה עוררה בפרויד ״מוטרדות״ מהמטריצה המורכבת אך הדטרמיניסטית של ההנעה הדחפית אלי עקרון העונג, אשר הביאה אותו אל ״מעבר לעקרון העונג״ שכתב שנה לאחר מכן, ואל דחף המוות שמתואר בו. ייתכן שבמונחים קלייניאניים, פרויד נקלע לעמדה דפרסיבית בימים שלאחר המלחמה. פרויד מתייחס בנאומו לעובדה המצערת שרק בעלי יכולת זוכים לטיפול פסיכואנליטי. הוא מצר על כך שבקהילה האנליטית יש מעט מדי מטפלים: ״בהשוואה לעודף הסבל הנוירוטי בעולם, הכמות שאנו מסוגלים להתמודד עמה כמעט זניחה״. על כך הוא כותב: ״המציאות מגבילה אותנו לשכבות העליונות והעמידות של החברה. מנגד, השכבות העממיות הרחבות שסובלות סבל איום מהנוירוזות – איננו יכולים לעשות דבר למענן בשלב הזה״. פרויד מפנטז על ימים בהם ״נצליח להעלות את מספרנו״ ומייחל לכך ש״מצפונה של החברה יתעורר ויזכיר לה שזכותם של העניים לקבל עזרה נפשית אינה נופלת בחשיבותה מן הזכות הנתונה להם כעת לעזרה כירורגית מצילת חיים; ושהנוירוזה אינה פחות מאיימת על בריאות העם מן השחפת, ולכן אין להשאיר את הטיפול בה לאוזלת ידו של הפרט״. או אז יוקמו מוסדות ומרפאות-יום שבהם יועסקו רופאים ובעלי הכשרה פסיכואנליטית, על מנת שהסובלים ממצוקה נפשית ״יפתחו כושר עמידה ועבודה באמצעות האנליזה. טיפולים אלו יינתנו ללא תשלום״.
גם פרויד הכיר בכך שהנגשת הפסיכואנליזה לציבור הרחב כרוכה באי אילו הגמשות טכניות:
״במצב זה תעמוד בפנינו המשימה להתאים את הטכניקה שלנו לתנאים החדשים. נצטרך לחפש צורות ביטוי פשוטות וקלות ככל האפשר לתיאוריה שלנו. ייתכן שלא נוכל להשיג מאומה אם לא נשלב עזרה נפשית בתמיכה חומרית. ייתכן מאוד שהיישום ההמוני של התרפיה שלנו יחייב אותנו להתיך בנדיבות את הזהב הטהור של האנליזה יחד עם הנחושת של הסוגסטיה הישירה, אולי גם עם היפנוזה, כמו שעושים בנוירוזת קרב. אך תהא צורתה של פסיכותרפיה זו למען העם אשר תהיה, מרכיביה החשובים ביותר ללא ספק יישארו אלו שהושאלו מהפסיכואנליזה הקפדנית ונטולת הפניות״.
פרויד אכן צפה שהנגשת הפסיכואנליזה תהיה כרוכה בפישוט רעיונותיה, כמו גם בהכנסת יסודות דירקטיביים ומעשיים יותר להתערבויות. הוא היה מוכן לשאת זאת ובלבד ש״מרכיביה החשובים ביותר יישארו אלו שהושאלו מהפסיכואנליזה הקפדנית ונטולת הפניות״.
כיום, כשמערך בריאות הנפש מציע לציבור לכל היותר טיפול קצר וממוקד, מתחדדת השאלה האם מורכבותה ועומקה של הפסיכואנליזה יכולות לדור בכפיפה אחת עם טיפול חסכוני ויעיל? כאמור, איתמר לוי (2016) דן בהרצאתו ביחסים שבין הפסיכואנליזה לפסיכותרפיה ושואל מה יכולות השתיים ללמוד זו מזו. לוי גורס כי הפסיכותרפיה יכולה ללמוד מהפסיכואליזה את רעיון ה״מורכבות״, ואילו הפסיכואנליזה יכולה ללמוד מהפסיכותרפיה את מושגי ה״יעילות״ וה״אינטנסיביות״. הפסיכואנליזה מציעה את רעיון ההקשבה הסקרנית והשואלת, שהופכת את הנפש למערכת פתוחה ולא סגורה. כך היא משפרת את האינטליגנציה הרגשית ומוסיפה דרגות חופש להתנהגות. מנגד, הפסיכותרפיה יכולה ללמד את העוסקים בפסיכואנליזה כיצד לא להתפתות למרחבי הזמן העצומים ולתיאוריות שמכוונות לעיסוק ביחסים ובייצוגים מוקדמים תוך היגררות להתפלשות הגנתית בדיבור עקר. אכן, רבים מהרעיונות הדינמיים נלמדים מטקסטים פסיכואנליטיים, ובה בעת מטפלים רבים, ופסיכואנליטיקאים בכללם, עוסקים בפועל בפסיכותרפיה; דהיינו, מפגש טיפולי שבועי שנערך בישיבה פנים אל פנים. בטיפול שבועי כל שעה חשובה וצריכים להתרחש בה דברים, דוגמת מפגש רגשי עמוק, תובנה חדשה או הקלה משמעותית במועקה. לוי טוען בנוסף שהפסיכותרפיה היא פחות ״אליטיסטית״ מהפסיכואנליזה ונטל ההוכחה של יעילותה מחמיר יותר. בתוך כך, לעיתים יש בה מקום גם להתערבויות מעשיות, לצד העמדה הרפלקסיבית של עבודה איטית בתוך מרחב זמן והתבוננות. בכל מקרה, הוא מדגיש, הן הפסיכואנליזה והן הפסיכותרפיה מציעות מסר שמרני ביחס לתרבות העכשווית אשר מקדשת את המהירות והיעילות: את רעיון הקשבה לעצמי ולאחר, ״כמו שהיו עושים פעם״.
גם סטיבן מיטשל (1993) כותב שרק חלק מהאנליטיקאים מטפלים באמצעות הפסיכואנליזה הקלאסית של ״ארבע פעמים בשבוע, ספה, אסוציאציות חופשיות ופירושים״. מעבר לכך, הוא מציין שקהל היעד של הפסיכואנליזה הקלאסית כיום הוא קומץ מטופלים שהם לרוב ״אנשי מקצוע אחרים בתחום בריאות הנפש או אנשים עשירים מאוד״. לדבריו רוב המטפלים ״מגמישים את הטכניקה בניסיון להכפיף מדי פעם את הטיפול לאדם״, ומטפלים, למשל, באמצעות מפגש או שניים בשבוע שנערכים פנים מול פנים. עם זאת, מיטשל תוהה, ״האין הגמשה זו משחיתה את טוהר המסגרת האנליטית?״.
סיכום
ההקשבה לעצמי ולאחר צורכת זמן ומקום ואילו כרוכים במשאבים. חשוב לשאול האם ניתן להגיע לאפקט טיפולי משמעותי מבלי להקשיב לעומק למטופל? עד כמה תכווץ המורכבות בשם עיקרון היעילות? האם לא רק הפסיכואנליזה ״חוטאת״ לפעמים בהתפלשות באסוציאציות עקרות ו׳חופשיות לכאורה׳, אלא גם הפלפול בטיפולים מבוססי פרוטוקול סביב עצות, הכוונות התנהגותיות וסכמות קוגניטיביות עלול להרחיק את המפגש עם כאב נפשי ולמסמס את השפעת הטיפול?
כדי שנוכל להתיך את הזהב של האנליזה עם הנחושת של הסוגסטיה הישירה, חשוב להבין לעומק את הסכנות הטמונות בה. רק באופן זה נוכל להפעיל שיקול דעת מקצועי ולהבחין בין הפשרות הנדרשות לשם הנגשת הטיפול הנפשי, ובין אבדן היסודות החשובים המקנים לו את יכולתו לחולל שינוי עמוק.
מקורות
אמיר, ד. (2016). הרצאה ברשת ״על האידיוסינקרטיות של הפסיכואנליזה״ במסגרת יום עיון עם צאת ספרו של ענר גוברין ״קהילות פסיכואנליטיות: המוקסמים והמוטרדים״. https://www.youtube.com/watch?v=zpAEYycA4TM.
ביון, ו. (1962). ללמוד מהניסיון. תולעת ספרים, תל-אביב (2004).
גוברין, ע. (2016). הרצאה ברשת ״קווים לדמותן של קהילות מוקסמות ומוטרדות״. https://www.youtube.com/watch?v=D9tQ53et9qA.
גרינוולד, נ. (2016). עתיד השדה הטיפולי: ריבוי ואינטגרציה. [גרסה אלקטרונית]. בתוך אתר ״פסיכולוגיה עברית״, http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3438
ורטהיים, י. (2016). על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה. [גרסה אלקטרונית]. בתוך אתר ״פסיכולוגיה עברית״, http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3395.
לוי, א. (2016). מה יכולה הפסיכואנליזה לתרום היום לפסיכותרפיה של פעם בשבוע, ובמה יכולה היא להיתרם? מתוך הרצאתו בכנס ישראל השני לפסיכותרפיה על תרומתה של הפסיכותרפיה בעולם משתנה, http://www.israpsych.org/books/?cat=78.
מיטשל, ס. א. (1993). משאלות, צרכים ומשא ומתן בין-אישי. בתוך תקווה ופחד בפסיכואנליזה, תולעת ספרים, 2003.
מלצר, ד. (2010). מקראות מלצר, מבחר מכתביו של דונלד מלצר בעריכת מג האריס-ויליאמס. תולעת ספרים, 2013.
פאולר, ק. ג׳. (2013). כולנו יוצאים מגידרנו. כינרת, זמורה-ביתן, דביר, 2015.
פרויד, ז. (1926). לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים. בתוך ״הטיפול הפסיכואנליטי״, 2007, עם עובד.
פרנסס, א. (2013). לא נורמליים! ספרי עליית הגג, ידיעות ספרים.
שטרנגר, ק. (2016). הרצאה ברשת ״פסיכואנליטיקאים אורתודוכסים, רפורמים ואתאיסטים״. https://www.youtube.com/watch?v=SnWQ9w-pc4Y.
Fonagy, P (2010). Psychotherapy research: do we know what works for whom?
The British Journal of Psychiatry, 197 (2) 83-85.
Fowler, k.j. (2015). we are all completely besideourselves. https://www.youtube.com/watch?v=R9EqiGg9nDk.
Govrin, A. (2015). Conservative and Radical Perspectives on Psychoanalytic Knowledge: The Fascinated and the Disenchanted. New York: Routledge.
McWilliams, N. (1994). Psycoanalytic Diagnosis – Understanding Personality Strocture in the Clinical Process. The Guilford Press. Chapter 8: Narcissistic Personalities, pp 168-188.
Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM), (2006). Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organization.
