שימוש בקשיבות (Mindfulness) בתהליכי שיקום חולי לב
מאת אפי גיל ורן אלמוג
התקף לב הוא אירוע פיזיולוגי אקוטי, אשר השלכותיו אינן מוגבלות אך ורק למישור הגופני. הוא עשוי להוביל להשלכות פסיכולוגיות בעלות השפעה נרחבת על חיי היומיום, ולעיתים אף להיחוות כאירוע טראומטי. התקף לב יכול להופיע ללא סימנים מקדימים או להיות מלווה בתסמינים גופניים שונים. אחד הסימנים הבולטים ביותר הוא הכאב בחזה: תחושה של לחץ חזק מאוד במרכז החזה, אשר יכול להתפשט ליד שמאל, לגב, לצוואר, ללסת ואפילו לכיוון הבטן. תסמינים נוספים הם זיעה קרה ופחד. מרבית הלוקים בהתקף לב יגיעו לאשפוז בבית חולים וישוחררו כעבור מספר ימים. עם זאת, ההשלכות ימשיכו ללוות אותם במשך תקופה ארוכה; ההתקף עשוי להביא לנזק קבוע ללב ולגרור עמו קשיים תפקודיים פיזיים. האירוע אף מחייב שינוי באורחות חייהם במטרה למנוע התקף לב חוזר. השינויים הנדרשים כוללים מגבלות שונות (הפסקת עישון, שינויים תזונתיים), דפוסי פעולה חדשים (הרחבת הפעילות הפיזית) וטיפול תרופתי. כל אלו יכולים לערער את תחושת השליטה של המטופל בחייו ולהגביר תחושות של חוסר ביטחון וחרדה.
פסיכופתולוגיה נפשית והתקף לב
מחקרים שונים עוסקים בקשר שבין התקפי לב והפרעות נפשיות שונות. כך למשל, אחת מההשלכות הפסיכולוגיות המשמעותיות של התקף לב היא הופעתם של תסמיני דיכאון. דיכאון מז'ורי מאובחן בקרב כ-20% מהחולים. כאשר כוללים תסמיני דיכאון אשר אינם מגיעים לכדי אבחנה מלאה של דיכאון מג'ורי, השכיחות אף עולה ל 31% (Thombs et al., 2006). תסמיני הדיכאון לאחר אירוע לב עלולים להוביל להגבלות בתפקוד העצמאי, להיענות נמוכה יותר לטיפול הרפואי בכלל ולטיפול התרופתי בפרט, ולאיכות חיים ירודה יותר (Lichtman et al., 2014; Thombs et al., 2008). דיכאון קשור גם להיענות נמוכה לתוכניות לשיקום לב, דבר שעלול להוביל להתאוששות איטית יותר ואולי אף להחמרת הפרוגנוזה ולהתקף לב חוזר (Carney et al., 1999).
קשר נוסף נמצא בין התקפי לב למספר מאפיינים של הפרעת חרדה. חרדה מהווה גורם סיכון עצמאי הן למחלות לב כליליות ולאירועי תמותה לבבית והן להתקפי לב חוזרים (Mayou et al., 2000; Roest et al., 2010b). בנוסף לכך, רמות חרדה גבוהות עשויות לתרום להתקדמות מהירה יותר של טרשת עורקים ולעלייה בסיכון להפרעות קצב לב (Roest et al., 2010a). לצד זה, התעוררות של תסמינים גופניים, אפילו שפירים, לאחר התקף לב (כגון תחושת לחץ בחזה, כאבי שרירים, כאבי בטן או כל תסמין גופני אחר שהתקיים במקביל להתקף), עשויה לעורר מחשבות שמדובר בהתקף לב חוזר ולעורר חרדה מהישנות האירוע.
לבסוף, התקף לב מהווה אירוע מסכן חיים ויכול להוביל להפרעת דחק פוסט-טראומטית (Edmondson & Cohen, 2013; Spindler & Pederson, 2005). במטה-אנליזה נמצאה שכיחות של 16% ל- PTSD לאחר התקף לב (Edmondson et al., 2012). שני שליש מהחולים המשיכו לסבול מהפרעה פוסט-טראומטית גם שנתיים לאחר מכן (Abbas et al., 2009). מספר גורמים סוציו-דמוגרפיים ופסיכו-סוציאליים מגדילים את הסיכון ללקות ב- PTSD לאחר התקף לב. בין הגורמים ניתן למנות גיל צעיר (Guler et al., 2009), תחושת מצוקה מוגברת במהלך האירוע הלבבי, תחושות איום לחיים, חוסר אונים וכאב (Von Känel & Gander, 2012). ככל שתחושת השליטה באירוע נמוכה ותחושת האיום לחיים גוברת, כך גם גדל הסיכון לפיתוח הפרעת דחק פוסט-טראומטית (Edmondson et al., 2013).
התערבויות פסיכולוגיות עבור חולים לאחר התקף לב
תכניות לשיקום לב מתבצעות במרבית המרכזים הרפואיים בארץ, בנוסף למרכזים פרטיים העוסקים בכך. תכניות השיקום משלבות פעילות גופנית מודרכת, יעוץ תזונתי, ואיזון תרופתי למטופלים לאחר אירוע לבבי. מטרתן היא לסייע למטופל לחזור תוך זמן קצר לתפקוד מלא בבית ובעבודה, תוך הקניית הרגליי חיים נכונים. לעיתים תכניות השיקום ילוו גם בהתערבויות פסיכולוגיות העשויות להפחית את רמת הדיכאון והחרדה של חולי הלב. השימוש בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מעניק את התוצאות החיוביות ביותר בטיפול בהפרעות פסיכולוגיות אלה (Dickens et al., 2013). טיפול זה נועד בראש ובראשונה להגביר את תחושת השליטה של המטופל על המציאות החיצונית ועל גופו, וכן להגביר את יכולתו להתמודד בעתיד עם אירועים לבביים (Herbert & Wetmore, 2012). אחת הדרכים היעילות להשגת יעדים אלו הן תכניות המתמקדות בניהול מתח (Guliksson et al., 2011; Orth-Gomér et al.,2009). תכניות אלו מספקות למטופלים כלים לוויסות של מתח נפשי וגופני וכך מגבירות את יכולת השליטה העצמית. בין השאר, התכניות עשויות לכלול גם מרכיבים של אימון לקשיבות כדרך לשיפור יכולת ההתמודדות עם ההשלכות הרבגוניות של התקף לב.
קשיבות (Mindfulness)
על אף שלא קיימת הסכמה חד משמעית לגבי ההגדרה של "קשיבות", רוב החוקרים המערביים מאמצים את הגדרתו של קבאט-זין. על פי הגדרה זו, קשיבות היא "מתן תשומת לב לרגע הנוכחי, בדרך פתוחה ולא שיפוטית" (Kabat Zinn, 1990). על פניו כל אחד יכול להתמקד במידה מסוימת ברגע הנוכחי, אולם לרוב בשלב מסוים תשומת הלב מוסחת והמחשבה נודדת למחשבות אודות העבר והעתיד. בתרגול קשיבות המטרה היא להתרכז במתרחש כעת, ולוותר על הנטייה לשפוט כל דבר במונחים של טוב או רע. כמו כן, במהלך התרגול, יש לשים לב להסחות הדעת שלנו, ולשוב ולהתמקד בהווה. זוהי דרך של השתהות עם מה שקיים במציאות של הרגע הזה מתוך תשומת לב: תשומת לב לנשימה, לתחושות הגוף, לרגש, למחשבות ולתפיסה. זאת ללא שיפוט אלא מתוך קבלה, סקרנות ופתיחות לחוויית המציאות כפי שהיא.
בשנים האחרונות הולכת ומתרחבת התמיכה המחקרית לשימוש בהתערבויות מבוססות קשיבות לטיפול במגוון הפרעות גופניות ופסיכולוגיות, בהם מתח נפשי, כאב, הפרעות סומטיזציה, פיברומיאלגיה ותסמונת עייפות כרונית (Lakhan & Schofield, 2013). מעט מחקרים בחנו אף את היתרונות של תרגול מדיטציית קשיבות בשיקום חולי לב. ממחקרים אלו עולה כי לתרגול מדיטציית קשיבות יש השפעה חיובית על המטופלים. מבחינה נפשית, התרגול מסייע להפחתת רמות החרדה והדיכאון. מבחינה פיזיולוגית ניכרת הפחתה ברמות לחץ הדם. בנוסף, התרגול מגביר את תחושת הבריאות הגופנית ומביא לשיפור באיכות החיים (Lawrence et al., 2013). תיאור המקרה שלהלן מדגים את האופן שבו ניתן לשלב תרגול קשיבות במהלך פסיכותרפיה עם מטופל שנמצא בתהליך של שיקום לאחר התקף לב.
תאור מקרה
דורון הוא בן 40 ועובד בתחום ההיי טק. הוא הגיע לטיפול שנה לאחר התקף לב. בתקופה זו עבד במשרה ניהולית, המלווה בלחצים רבים. את התקף הלב תאר כאירוע אשר התפתח בהדרגה: יום לפני כן שיחק עם ילדיו בגינה הציבורית והחל להרגיש כאב עמום בבית החזה. בתחילה התעלם ממנו, אך הכאב התחזק בשעות הלילה. למחרת חש חום בבטנו אשר הופיע ונעלם, ובהמשך התלוותה אליו גם תחושת צרבת בגרון. רופא המשפחה אליו פנה לא הבחין בממצאים מיוחדים והציע שאם יחזרו הכאבים בחזה יפנה לחדר מיון. בערב חזרו תחושות של לחץ וחום באזור הבטן והחזה, שאובחנו בחדר המיון כהתקף לב. למחרת דורון עבר צנתור לפתיחת הסתימה באחד מעורקי הלב. כעבור שלושה ימים שוחרר לביתו עם המלצות לטיפול תרופתי להפחתת כולסטרול ולדילול הדם.
התקף הלב הפתיע את דורון. הוא ראה את עצמו כאדם בריא, נהג להתאמן בספורט והקפיד על תפריט מאוזן. בעקבות ההתקף הוא איבד את אמונו בגופו וביכולתו להשפיע על בריאותו. בשנה הראשונה שלאחר מכן, בכל פעם שהחל לחוש כאבים באזור החזה או חום ולחץ בבטן היה פונה לבית החולים מחשש להתקף לב, אך תמיד הממצאים היו תקינים. דורון סיפר כי התקף הלב מעסיק אותו באופן יומיומי והוא חושש מאוד מהישנותו. בכדי להתמודד עם חששותיו הוא הקפיד על עיסוק ספורטיבי באופן יומיומי ועבר לתזונה טבעונית ואורגנית. בנוסף הוא החל לקרוא באובססיביות מאמרים רפואיים חדשים ונהג להציגם לקרדיולוג המטפל בו כדי שיאפשר לו לקבל טיפולים תרופתיים חדשים. מלבד זאת, דורון הקפיד על בדיקות דופק ולחץ דם מספר פעמים ביום, וכאשר חש באי נוחות בבית החזה או בבטן הוא נהג להזמין אמבולנס או לפנות למוקד לרפואת חירום.
נראה היה כי דורון סובל מחרדת בריאות. ביטוייה המרכזיים היו דאגה רבה בנוגע למצב ליבו, בחינה אינטנסיבית של סימפטומים גופניים וניסיון ליחס את אלו לליקוי בפעילות הלב. החרדה התבטאה גם בחיפוש מידע רפואי רב בנוגע למחלות לב, ובקושי לבטוח ברופאים המטפלים בו ובתקינות התוצאות של בדיקות רפואיות.
במפגשינו הראשוניים הסברתי (א.ג.) לדורון על מצבי חרדה בכלל, ועל חרדת הבריאות ממנה הוא סובל בפרט. שוחחנו על הפרשנות שלו לתחושות גוף שעולות ויורדות באופן טבעי שלהן הוא מקנה משמעות שגויה של אירוע לבבי. הצעתי לדורון לשלב בטיפול עבודה בקשיבות, שתאפשר לו לבחון בדרך לא שיפוטית את הסימפטומים הגופניים המאיימים עליו. החל מפגישתנו השלישית התחלנו את תרגולי הקשיבות. דורון הוזמן להתמקם בכורסא באופן שבו ירגיש בנוח. הוא הונחה לשים לב לנקודת המפגש בין הגב לכורסא, למפגש בין הרגליים לכורסא ולתחושות שעוברות באזורים אלו, בזמן שהוא נותן לגופו להתמקם בנוחות. לאחר מכן התבקש דורון להתמקד בנשימתו, במסלול שעובר האוויר בשאיפה ובנשיפה:
א.ג: "שים לב לתחושות באף כשאוויר עובר דרכו, לתחושות בגרון. אולי תופיע תחושה של קור, או של חום, אולי דגדוג. כל תחושה שעוברת נקבל בדיוק כפי שהיא, בלי לנסות לדחות אותה או להיאחז בה, אנחנו רק מנסים לשים לב למה שיש. שים לב לתחושות בבית החזה בשאיפה, להתנפחות של בית החזה. אולי יופיעו בו תחושות של כיווץ, אולי חום, אולי התנפחות. רק ננסה לשים לב לתחושות בדיוק כפי שהן, ללא שיפוט. בהמשך נשים לב לאוויר שיוצא מבית החזה, לתחושות בבית החזה כשאוויר יוצא בנשיפה. בית החזה מתרוקן והאוויר עובר מהריאות אל קנה הנשימה, הגרון ומשתחרר דרך האף או הפה. אפשר לשים לב להבדלי הטמפרטורה בין שאיפה לנשיפה, לתחושות השונות באף, בפה, בגרון ובבית החזה. נקבל אותן בדיוק כפי שהן".
בסיום פגישתנו סיפר דורון כי חש רגיעה ונינוחות כללית והוצע לו להמשיך לתרגל בביתו באופן יומיומי את הקשיבות לנשימתו. למרות שדורון חש הקלה מתרגולי הקשיבות לנשימה הוא עדיין חש מוטרד מסימפטומים בבית החזה, שהמשיכו לקבל פרשנות של איום וסכנה להתקף לב ממשי. באחת מפגישותינו דורון החל אף לחוש כאב בבית החזה, ולכן הוצע לו שלפני פנייה שלו לסיוע רפואי ננסה להתמקד בכאביו.
א.ג: "האם תוכל לתאר את הכאב, מה יש בו?"
ד: "מעין תחושת שריפה בבית החזה שמתחילה ברום הבטן ועולה למעלה"
א.ג: "בוא ננסה לרגע להתמקד בתחושות בבית החזה. התמקם לך בנינוחות בכורסא ונתחיל עם מספר שאיפות עמוקות ונשיפות ארוכות, שים לב לתחושות בבית החזה כשאוויר נכנס ויוצא ממנו, לעלייה של בית החזה בשאיפה ולירידה שלו בנשיפה".
לאחר מספר נשימות עמוקות הוזמן דורון להתמקד בתחושות בבית החזה:
א.ג: "נסה למקד את תשומת הלב במקום שבו הרגשת קודם שריפה. נסה להיות בתשומת לב מלאה למקום הזה ושים לב לתחושת השריפה כשאוויר נכנס פנימה. מה קורה שם בתחושה כשאוויר נכנס פנימה?"
ד: "בהתחלה אני מרגיש עלייה בתחושת השריפה, אבל אחרי כמה נשימות לשם המקום יותר רגוע, כאילו זה פחות שורף".
א.ג: "מצוין, בוא ננסה להמשיך להתמקד בתחושות בבית החזה, נסה להתמקד במרכז הכאב, בנקודה שבה עוצמת השריפה הכי גבוהה".
- פרסומת -
ד: "אני מוצא אותה ובאמת התחושה היא שוב של עלייה בתחושת השריפה".
א.ג: " שים לב לתחושות שם, בשטח אותו תופסת תחושת השריפה. לאחר מכן נסה לזוז בתודעתך מעט ממרכז השריפה, ימינה או שמאלה, נסה להתמקד בתחושות באזור זה".
ד: "מרגיש פחות שורף ויותר רגוע".
א.ג: "נסה להמשיך לנשום למקום, שים לב למפגש של האוויר עם האזור הכואב, מה עולה שם? אילו תחושות קיימות שם עכשיו? רק נשים לב, בלי לנסות לשנות שום דבר, פשוט נקבל כל דבר כפי שהוא".
דורון סיפר כי ככל שהתמקד יותר באזור ונשם לתוכו הוא שם לב להשתנות של תחושות הכאב. ככל שעבר הזמן התחושה השתנתה והכאב התפזר ונעלם מן גוף. דורון דימה את השינוי למתרחש ברפואה סינית, "כשנגיעה באזור הכאב גורמת להתנפצותו".
ברגעים אלו יכול היה דורון להתוודע לחוויית הקשיבות ולאפשרות שהיא הקנתה לו להפסיק את הייחוס האוטומטי של תחושת כאב בבית החזה להתקף לב. כאשר הוא זנח את הנחותיו המוקדמות בדבר התקף לב, ואפשר לעצמו להתמקד בחוויה הגופנית כפי שהיא, הוא הצליח לראות כי תחושת הכאב בבית החזה היא תחושה רגעית וחולפת. כך הוא אפשר לעצמו להיווכח כי תחושות הגוף נמצאות בשינוי מתמיד; לעיתים הם נחוות בעוצמה חזקה ולעיתים בעוצמה חלשה, לעיתים הן שורפות ולעיתים הן מלוות בכאב, אך הן ארעיות. ההכרה בכך שהתחושות חולפות סייעה לו להניח לחשש שמדובר בהתקף לב.
דורון המשיך לתרגל קשיבות בביתו, תוך התמקדות בבית החזה. תרגול זה סייע לו לחוש בהבדל בין זיכרון תחושות גופו בעת אירוע הלב לתחושות הגוף שלו בחיי היומיום. כך שימש התרגול כמנגנון מבחין עבורו בין אירוע לב אמיתי לאי נוחות חולפת. כעבור 15 מפגשים הסתיים הטיפול בדורון. הוא הרגיש יותר ויותר כי הוא שולט בגופו. על תחושות של כאב ושריפה בבית החזה הוא הצליח להתגבר בעזרת תרגול קשיבות. הפניות לגורמי רפואה הצטמצמו לביקורות שגרתיות בלבד.
סיכום
התקף לב הוא אירוע פיזיולוגי אקוטי, שלו השלכות פיזיולוגיות ברורות, אך גם השלכות פסיכולוגיות ותפקודיות שהן לעיתים מרחיקות לכת. השלכות פסיכולוגיות בולטות הן הופעתם של תסמיני דיכאון וחרדה ואימוץ של דפוסי התנהלות המתאפיינים בניסיונות (לעיתים נואשים) לשחזר את חווית השליטה על הגוף אשר אבדה.
ההתערבויות הפסיכולוגיות המקובלות בתהליכי השיקום וההתמודדות שלאחר אירוע של התקף לב מכוונות במידה רבה לטיפול בתסמיני החרדה והדיכאון. הן נשענות לרוב על מודל טיפולי השואב מהגישה הקוגניטיבית התנהגותית. התערבויות אלה מכוונות לרוב לביסוס מחודש של תחושת השליטה של המטופל על גופו ועל חייו, בשילוב הקניית מיומנויות לוויסות ולהפחתה של דחק. בשנים האחרונות אנו עדים בנוסף לשילוב הולך וגובר של רעיון הקשיבות במסגרת התערבויות פסיכולוגיות. עם זאת, הספרות המחקרית אודות שילוב טכניקות של קשיבות במסגרת טיפול פסיכולוגי לאחר התקף לב עודנה מצומצמת.
במאמר זה ביקשנו להוסיף לדיון בנושא של שילוב טכניקות קשיבות בטיפול פסיכולוגי בחולי לב. הדגמנו כיצד התערבות זו מוצגת בפני המטופל וכיצד היא מתרחשת במהלך הפגישה הטיפולית. הצגנו את יתרונותיה עבור המטופל בהבניה קוגניטיבית מחודשת של סימפטומים גופניים מאיימים והפחתת גורמי דחק. אימון הקשיבות מאפשר למטופל להתמקד בחוויה הגופנית כפי שהיא, ולהיווכח תוך כדי התרגול בכך שתחושות הגוף נמצאות בשינוי מתמיד. לעיתים הם נחוות בעוצמה חזקה ולעיתים בעוצמה חלשה, אך הן ארעיות, וההכרה בכך מעניקה למטופל הזדמנות לזנוח את הפחד מהתקף לב.
מקורות
Abbas, C. C., Schmid, J. P., Guler, E., Wiedemar, L., Begré, S., Saner, H., et al. (2009). Trajectory of posttraumatic stress disorder caused by myocardial infarction: a two-year follow-up study. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 39(4), 359-376.
Carney, R. M., Freedland, K. E., Veith, R. C., & Jaffe, A. S. (1999). Can treating depression reduce mortality after an acute myocardial infarction?.Psychosomatic medicine, 61(5), 666-675.
Dickens, C., Cherrington, A., Adeyemi, I., Roughley, K., Bower, P., Garrett, C., et al. (2013). Characteristics of psychological interventions that improve depression in people with coronary heart disease: a systematic review and meta-regression. Psychosomatic medicine, 75(2), 211-221.
Edmondson, D., & Cohen, B. E. (2013). Posttraumatic stress disorder and cardiovascular disease. Progress in cardiovascular diseases, 55(6), 548-556.
Edmondson, D., Richardson, S., Falzon, L., Davidson, K. W., Mills, M. A., & Neria, Y. (2012). Posttraumatic stress disorder prevalence and risk of recurrence in acute coronary syndrome patients: a meta-analytic review. PLoS One, 7(6), e38915.
Edmondson, D., Shimbo, D., Ye, S., Wyer, P., & Davidson, K. W. (2013). The association of emergency department crowding during treatment for acute coronary syndrome with subsequent posttraumatic stress disorder symptoms.JAMA internal medicine, 173(6), 472-475.
Guler, E., Schmid, J. P., Wiedemar, L., Saner, H., Schnyder, U., & Känel, R. V. (2009). Clinical diagnosis of posttraumatic stress disorder after myocardial infarction. Clinical cardiology, 32(3), 125-129.
Gulliksson, M., Burell, G., Vessby, B., Lundin, L., Toss, H., & Svärdsudd, K. (2011). Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Archives of Internal Medicine, 171(2), 134-140.
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York: Delacourt.
Lakhan, S. E., & Schofield, K. L. (2013). Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: a systematic review and meta-analysis.PloS one, 8(8), e71834.
Lawrence, M., Booth, J., Mercer, S., & Crawford, E. (2013). A systematic review of the benefits of mindfulness‐based interventions following transient ischemic attack and stroke. International Journal of Stroke, 8(6), 465-474.
Lichtman, J. H., Froelicher, E. S., Blumenthal, J. A., Carney, R. M., Doering, L. V., Frasure-Smith, N., et al. (2014). Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: Systematic review and recommendations a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 129(12), 1350-1369.
Mayou, R. A., Gill, D., Thompson, D. R., Day, A., Hicks, N., Volmink, J., & Neil, A. (2000). Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosomatic medicine, 62(2), 212-219.
Orth-Gomér, K., Schneiderman, N., Wang, H. X., Walldin, C., Blom, M., & Jernberg, T. (2009). Stress reduction prolongs life in women with coronary disease the Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2(1), 25-32.
Roest, A. M., Martens, E. J., de Jonge, P., & Denollet, J. (2010a). Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology, 56(1), 38-46.
Roest, A. M., Martens, E. J., Denollet, J., & de Jonge, P. (2010b). Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosomatic medicine, 72(6), 563-569.
Spindler, H., & Pedersen, S. S. (2005). Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosomatic medicine, 67(5), 715-723.
Thombs, B. D., Bass, E. B., Ford, D. E., Stewart, K. J., Tsilidis, K. K., Patel, U., Fauerbach, J. A., Bush, D. E. and Ziegelstein, R. C. (2006). Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. Journal of general internal medicine, 21(1), 30-38.
Thombs, B. D., De Jonge, P., Coyne, J. C., Whooley, M. A., Frasure-Smith, N., Mitchell, A. J., et al. (2008). Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. Jama, 300(18), 2161-2171.
Von Känel, R., & Ferrari, M. L. G. (2011). Post-traumatic stress disorder: emerging risk factor and mechanisms. In Stress and Cardiovascular Disease(pp. 235-256). Springer London.
Wetmore, A., & Herbert, C. (2012). Overcoming Traumatic Stress: A Self-Help Guide Using Cognitive Behavioral Techniques. Hachette UK.
