עתיד השדה הטיפולי: ריבוי ואינטגרציה
בעקבות הבלוג של ארנון רולניק
מאת נעמה גרינולד
בבלוג שפורסם לאחרונה באתר 'פסיכולוגיה עברית', מתייחס ארנון רולניק לנושא חשוב: 'היכולת להיות שניים או כמה בתוך שעה טיפולית אחת'. בלוג זה מהווה המשך למאמרו הקודם 'עצמי מרובה של מטפל' (ואולי כדאי 'עצמיים טיפוליים מרובים'). אני מצטרפת בשמחה לעמדתו העקרונית של רולניק בנוגע לחשיבות היכולת של מטפל לנוע בגמישות בין גישות תיאורטיות, בין עמדות טיפוליות ובין טכניקות מגוונות, כדי לקדם ולשכלל את הסיוע למטופל במצוקתו. לנושא החשוב שהעלה רולניק יש הדים הולכים וגוברים בספרות ואף כתב עת ייחודי – Journal of Psychotherapy Integration.
ניתן לשער כי ההבנה שריבוי של גישות טיפוליות איננו רק עובדה מוגמרת אלא הזדמנות להתפתחות עתידית של השדה הטיפולי תלך ותתעצם. אחרי למעלה ממאה שנים של שיח טיפולי שאופיין ב'התקוטטויות' בין גישות טיפוליות (בתוך הפסיכואנליזה עצמה, בין תיאוריות פסיכודינמיות ל-CBT ועוד), שיח שבו כל אחת מהגישות ניסתה לסמן את הייחודיות שלה, לשלול את הלגיטימיות של רעותיה, ולהילחם על בחירתו של הקליינט (ובעשרות השנים האחרונות להילחם על בחירתה של חברת הביטוח...), ניתן לראות נכונות הולכת וגוברת ל'הכרה הדדית', בלשונה של ג'סיקה בנג'מין (2005). מודלים של אינטגרציה, כגוןCognitive Experiential Therapy, או Cognitive Analytic Therapy, המחברים תובנות ופרקטיקות פסיכודינמיות וקוגניטיביות, מצביעים על הבנה הולכת וגוברת בכך שהמטופל עשוי שלא לזכות בטיפול מיטבי כאשר המטפל נצמד לגישה אחת בלבד.
רולניק טוען בצדק כי הגישה הפסיכודינמית על זרמיה השונים הכירה בקונפליקט ובריבוי כוחות כאפיון אנושי בסיסי. מרבית הזרמים רואים בקונפליקט מקור לתנועה נפשית ובין-אישית, ושמירה על איזונים ויצירת איזונים חדשים נתפסות כמקור להתפתחות. כמו כן, יש לזכור כי פרויד עצמו היה בעל רקע מגוון מבחינת השכלתו הפורמלית: נוירולוגיה ופסיכיאטריה. אם כן, כיצד התיאוריה הפסיכואנליטית הפכה לממדרת תפיסות תיאורטיות אחרות, עד כדי כך שמטפלים המשלבים תובנות וטכניקות נוספות מרגישים 'חוטאים' ואף נוטים להסתיר זאת מפני קולגות או מדריכים?
זכורתני כי לפני שנים לא מעטות, כשהייתי בראשית דרכי המקצועית, טיפלתי בתחנה בעלת אוריינטציה פסיכודינמית בילד עם הפרעות התנהגות קשות. בנוסף לפסיכותרפיה ולהדרכת ההורים, פניתי ביוזמתי למחנכת ושמרנו על קשר קבוע של עדכון והדרכה. בהדרגה חל שיפור במצבו של הילד, ובעיות ההתנהגות התמתנו במידה ניכרת. למרות זאת, בסיומה של שנת הפרקטיקום אמרה לי המדריכה כי לדעתה אני עדיין לא בשלה לטפל, משום שאני 'לא מאמינה בכוחו המרפא הבלעדי של הפירוש', וכי הקשר עם המסגרת החינוכית מצביע על קופצנות ועל חוסר התמסרות לגישה.
לימים, לאחר המפגש עם התיאוריה של ברומברג (Bromberg, 1998, 2011), התאפשר לי לנסח לעצמי כי היה זה רגע מכונן של יצירת דיסוציאציה בתוכי; דיסוציאציה של אותו עצמי טיפולי הרואה חשיבות במפגש עם מציאות חייו של המטופל. תהליך המידור והביזוי של עצמי טיפולי זה הביא לשנים רבות של סכסוכים פנימיים. בשנים אלה למדתי, חקרתי והזדהיתי עם רעיונות פסיכואנליטייים, ובניתי את עצמי בתוך קהילה מקצועית פסיכודינמית. אך בד בבד החזקתי באמת פנימית נוספת, הרואה חשיבות רבה בשילוב התערבויות הנוגעות ישירות בשינוי דפוסי התנהגות וקשרים; 'אמת' אשר טרחתי להסתיר היטב, או לכל הפחות לעדן, וכאשר הבעתי אותה בדיונים מקצועיים, עשיתי זאת מתוך עמדה אפולוגטית מהולה בחרדה – חרדה דומה לזו שאני מזהה אצל מטופליי בתהליכים של 'יציאה מהארון'. עד היום אני חשה חרדה זו, אשר איכויותיה ועוצמתה משתנות בהתאם לרמת הנוקשות או הגמישות התיאורטית, בהתאם ל'מוקסמות' או ל'מוטרדות' (כפי שניסח זאת ענר גוברין בספרו החדש בסווגו את הגישות השונות על פי מידת השמרנות או הרדיקליות, ראו Govrin, 2015) של הקהילה המקצועית שאני משוחחת עימה.
פסיכותרפיה: דיכוטומיה סטריאוטיפית
בשיח החברתי הכללי על פסיכותרפיה, נוטים לתפוס את הגישה הפסיכודינמית כגישה שמציעה טיפול ארוך טווח מתוך עמדה משקפת, מכילה, חוקרת ומפרשת. התפיסה הסטריאוטיפית של הפסיכואנליזה היא שחסר בה מה שיש בגישות אחרות: מיקוד, אקטיביות, מעשיות, הכוונה, חבירה ופרגמטיות. היא נתפסת כגישה טיפולית שאינה נותנת מענה לבעיות ממוקדות, אינה מעשית לחיים, ומתאימה בעיקר למי שמוכן להתמסר לחקירה שסופה אינו ידוע ותועלתה מוטלת בספק. במהלך השנים נתקלתי באנשי מקצוע רבים מהתחום הטיפולי, התופסים את הגישה הפסיכודינמית ככזו שמצויה ב'מגדל השן' – בלתי נגישה ומסובכת להבנה, בניגוד לגישות אחרות – התנהגותיות, משפחתיות, פסיכו-חינוכיות ועוד – שמושגיהן ידידותיים יותר ודרכי יישומן בהירות יותר. לעומת המשמעת הטיפולית הפסיכואנליטית הקפדנית ותהליכי הבחינה העצמית הנוקבים, גישות אחרות נתפסות כמאפשרות 'קשר אמיתי', בלתי אמצעי, בין המטפל למטופל.
הדים לחלוקה דיכוטומית זו באים לידי ביטוי במידה מסוימת גם בדבריו של רולניק עצמו: 'המטפל האחד יושב בכיסא הכללים וההתנהלות הפורמלית של הטיפול [...] הוא ללא ספק מחושב, שמור וחושב פעמיים על התגובה הנכונה [...] על הכיסא השני בטיפול כזה יושב המטפל האנושי, ה-Real Person , הוא רואה את הקושי של המטופל והוא יודע לשקף ברגישות ובחום את הקושי של המטופל עם הכללים של הסטינג הטיפולי'. רולניק עצמו רואה כמובן בחיוב את היכולת של המטפל להימצא בשני הכיסאות הללו.
שכיחותן הגבוהה של תפיסות דיכוטומיות סטריאוטיפיות אלה מעלה שתי תהיות:
(1) האומנם מיקוד ואקטיביות הן במהותן תכונות חוץ-פסיכואנליטיות? כיצד הפסיכואנליזה, שהחלה כתיאוריה מכוונת תוצאות ומרפאת סימפטומים, הפכה להיות מסומנת כגישה בלתי מעשית?
(2) האם מעשיות, מיקוד, אקטיביות, חום, אנושיות (היות Real Person, בלשונו של רולניק) ועוד הן כולן איכויות הנמצאות בסל אחד? לדעתי חשוב להבחין ביניהן, ובהמשך אף להגדיר את הקטבים הנגדיים של כל אחת מהן. למשל לבחון מהי העמדה הטיפולית הקוטבית למיקוד, מהי העמדה הקוטבית לאקטיביות, וכדומה.
בנוגע לשאלה הראשונה, ניתן לשער כי הימנעותה של הפסיכואנליזה מעמדה ממוקדת ואקטיבית יותר משהיא מהותית לתפיסה התיאורטית, היא תוצאה של תהליכים ארגוניים בתוך החברה הפסיכואנליטית ובקרב אוהדיה, תהליכים הנוגעים גם בסוגיות של יחסי כוחות והיבטים כלכליים. בערב עיון שהתקיים לאחרונה עם אן אלוורז, הודתה אחת המנחות הישראליות לאוולרז על כך ש'החזירה את ה-Common-sense לפסיכואנליזה'. אמירה זו זכתה למחיאות כפיים רבות. התגובה האוהדת עוררה בי שאלות מטרידות: מתי איבדה הפסיכואנליזה את ה-Common-sense? והאם גישות פסיכודינמיות (ו/או הכשרה פסיכואנליטית) אכן מעודדות ריחוק מה-Common-sense? אם התשובה לשאלה האחרונה היא כן, ניתן לתהות האם תהליך זה הוא הכרחי ושזור במהותה של הפסיכואנליזה, או שהוא נובע מדינמיקות שאינן קשורות למהותה?
המפגש של תיאוריות פסיכודינמיות עם השדה הטיפולי הרחב
מגעים שהיו לי במרוצת השנים עם אנשי טיפול מתחומים שונים (עובדים סוציאליים בלשכות לשירותים חברתיים, פסיכולוגים חינוכיים, קב"נים בצבא ועוד) לימדו אותי, שמאמצים להנגיש רעיונות פסיכודינמיים ולחברם לעולם התוכן הספציפי של אותם אנשי טיפול מעוררים תגובות נרגשות ואמירות כגון: 'לא ידענו שאפשר להבין את הפסיכואנליזה', או 'לא ידענו שיש לה יישומים כה רלוונטיים עבורנו'. להלן כמה דוגמאות לחיבורים שימושיים וליישומים פרקטיים של מושגים פסיכואנליטיים:
(1) פסיכולוגיית האגו: האבחנה בין אגו סינטוניות לאגו דיסטוניות היא שימושית ביותר כאשר אנשי מקצוע צריכים להעריך מראש סיכוי של מטופל להפיק תועלת מטיפול ומתהליך רפלקטיבי. יתרה מכך, כאשר ישנה הכרה באגו סינטוניות (הפונה אינו חש קונפליקט פנימי ונוטה להאשים במצוקתו את הסביבה), אנשי מקצוע הרוצים להפנות את הפונה לטיפול משמעותי יותר, או אלה העובדים במסגרת של פגישות חד-פעמיות או אחדות, יכולים לסמן את השינוי לקראת עמדה דיסטוניות כמטרה קצרת טווח, כלומר לסייע לפונה לזהות את אזורי הקונפליקט הקיימים בתוכו, וכך לעורר מוטיבציה ראשונית לשינוי עצמי.
יועצות חינוכיות למשל, המטפלות בילדים עם בעיות התנהגות שאינם מרגישים חרטה או צער על התנהגותם, עשויות להיתרם מאבחנה זו, שכן זיהוי העמדה הדיסטונית של הילד עשוי להגביר אפקטיביות של התערבות קצרה וממוקדת. למשל הילד אינו מרגיש אשמה על כאב שגרם לחבר אך כן מרגיש צער על הכאב שגרם להוריו בהתנהגותו, או שהוא אינו מוטרד מהתוצאות המיידיות של מעשיו, אך בשיחה הטיפולית מתחבר לחשש מפני השפעה של התנהגותו על עתידו. התמקדות בצער שהוא גורם להורים, או בהשלכה ארוכת הטווח של התנהגותו הפוגענית, עשויה להגביר את נכונותו של הילד לצאת מעמדה מפוצלת ופרנואידית כלפי הסביבה, ולחזק מוכנות לעבודה רפלקטיבית. מיפוי בהתאם למשגה זו עשוי לקדם במידה ניכרת את העבודה הייעוצית, לעומת התערבויות 'אינטואיטיביות' שכיחות המכוונות לחבר את הילד לאשמה על הנזק שגרם.
(2) תיאוריית הדחפים: המודל המבני שלפיו הנפש מורכבת מאיד, מסופר אגו על שני חלקיו ומאגו המפשר ביניהם ובין שניהם למציאות, מהווה מסגרת מושגית פרקטית ביותר עבור אנשי טיפול העוסקים בשיקום של אנשים בעלי הפרעות התנהגות קשות ואף פורעי חוק. בהתאם למודל המבני ניתן להעריך אם מקור ההתנהגות העבריינית הוא בכעס ובנקמנות על תסכולים מתמשכים קודמים; אם הוא ברמה נמוכה של כוחות איפוק וריסון; אם הוא בהיעדר תחושה של מטרה; או שהוא בקיומם של בלמים מוסריים חלשים. בהתאם להערכה זו ניתן להתאים תוכנית טיפולית שיקומית ומוקדים לעבודה רפלקטיבית.
(3) פסיכולוגיית העצמי: ההבנה בנוגע לצורך המתמיד בזולת עצמי על סוגיו השונים עשויה לשמש בסיס מושגי מארגן עבור עובדי משאבי אנוש בתהליכי משוב והערכה בארגונים ובחברות.
(4) הגישה ההתייחסותית: התיאורייה האינטר-סובייקטיבית של ג'סיקה בנג'מין (2005, 2013), המתרכזת בהבנה של יחסי כוח, שליטה וכניעה לעומת הכרה הדדית, עשויה לשמש מצע מצוין להסבר של יחסים, קונפליקטים ותקיעויות במערכות חינוכיות בין ילדים, הורים וצוותים חינוכיים. התיאוריה יכולה לסמן את האפשרות של שמירה על קשר שיש בו הדדיות, אף שאינו שוויוני מטבעו, קשר שבו אף צד אינו מרגיש מתומרן או מדוכא על ידי האחר, ושבו שליטה של צד אחד אינה מוחלפת בשליטה ובעריצות של הצד האחר, כפי שקורה לעתים כשתרבות חינוכית של גבולות נוקשים כלפי תלמידים מותמרת באווירה שבה תלמידים מבטאים איומים (גלויים או סמויים) כלפי מוריהם. במקרה זה דפוס היחס נותר, גם אם ה'שחקנים' מתחלפים בתפקידים.
(5) תיאוריית המנטליזציה (MBT- Mentalization Based Treatment): הגישה מבית מדרשו של פיטר פונגי צוברת בעשור האחרון תנופה במחקר ובפרקטיקה בקרב פרופסיות טיפוליות רבות, בין השאר הודות לכך שמושגיה ניתנים לאופרציונליזציה במחקר, והודות לכך שהיא ניתנת ליישום במגוון תחומי טיפול ובמגוון רחב של פסיכופתולוגיות. בפרסומים מהשנים האחרונות מציגים פונגי ועמיתיו (Allan, Fonagy & Bateman, 2008) עמדה שלרוב אינה מזוהה עם הפסיכואנליזה – עמדה ממוקדת ואקטיבית. עמדה ממוקדת על פי גישתם פירושה הימנעות מדיבור על דפוסים כלליים אלא התייחסות למקרים פרטיים, וכן הימנעות מפירושים ארוכים ומאסוציאציות. עמדה אקטיבית פירושה אחריות של המטפל על הובלה של תהליכים, על הצגת שאלות המסייעות לפענח משמעות, על הכוונת המטופל להתייחס הן לתפיסתו את עצמו והן לתפיסת אחרים, על הימנעות משתיקות מלבות חרדה ועוד.
דפוסי יחסים בין גישות תיאורטיות: בין שלילה להכרה הדדית
רולניק מדבר בשבחם של הטיפולים האינטגרטיביים, אלה אשר עושים שימוש במגוון טכניקות מכמה גישות טיפוליות. בהקשר זה חשוב להבחין בין סוגים שונים של ריבוי, אשר אינטגרציה היא אחד מהם, וכן להבחין בין אינטגרציה לדיאלקטיקה. זיו-ביימן וגולן (2014) מבחינים בין מודלים שונים של ריבוי טיפולי, המבטאים רמות שונות של זיקה, שיח והכרה הדדית. בעקבות דבריהם ובהסתייעות במושגיה וברעיונותיה של בנג'מין (Benjamin, 2004; 2005, 2013) אציע כי ניתן להבחין בין סוגים שונים של יחסים המתקיימים בין בעלי גישות תיאורטיות שונות במצב שבו מתקיים ריבוי:
(1) עמדה של שלילה (הדדית): עמדה המבטלת את הלגיטימיות של תפיסה אחרת, בזה ליכולתה להיות משמעותית עבור המסתייעים בה, או מפחיתה בערך הנחות היסוד התיאורטיות שלה. בלשונה של בנג'מין, בעמדה זו כל גישה תופסת את עצמה כמוחלטת, רוצה לזכות בבלעדיות, לשמור על זהותה, ומתקשה להכיר בכך שקיימות גישות משמעותיות מלבדה.
(2) עמדה פלורליסטית: עמדה סובלנית ביחס ללגיטימיות של גישות טיפוליות אחרות. בעמדה זו אין שיח בין התיאוריות אלא הן מתקיימות זו בצד זו. הן מכירות בכך שיש גישות אחרות 'מחוץ לעצמי', ושקיומן אינו תלוי בהכרה שלי בהן.
(3) עמדה אקלקטית: עמדה החותרת להתאים את הגישה הטיפולית למטופל ספציפי בהתאם לפרמטרים שונים, כגון סוג הפסיכופתולוגיה או המצוקה הנפשית, מידת היכולת לעבודה רפלקטיבית, משאבים כלכליים, משאבי זמן וכדומה. דוגמה לעמדה זו היא גישת STS – Systematic Treatment Selection, העוסקת בחקירת הקריטריונים להתאמת השיטה למטופל (Beutler, Consoli, & Lane, 2005). על פי עמדה זו, לאחר הניתוח הראשוני והתאמת השיטה למטופל, הטיפול עצמו שומר בדרך כלל על אחידות תיאורטית ופרקטית. בעמדה זו יש הערכה בסיסית כלפי השונה או החדש. העמדה האומניפוטנטית הקודמת מתחילה להיסדק, כך שגישה אחת מכירה בתרומה משמעותית של גישות אחרות. כמו כן יש הבנה כי גישה תיאורטית מסוימת אינה מתאימה לכל אחד. ניתן לראות בה ניצנים של 'הכרה הדדית', אם כי כאמור, לאחר הפניה של המטפל לגישה מתאימה, הטיפול עצמו שומר על עקביות תיאורטית.
(4) עמדה אינטגרטיבית: עמדה החותרת לשלב גישות שונות באותו הטיפול בהתאם לצורכי המטופל. רולניק הדגים עמדה זו באמצעות שילוב של עמדה 'מתנזרת' עם עמדה של קרבה, חקירה פסיכודינמית עם תרגול מעשי, או בלשונו: שילוב של 'עמדה משוחחת' עם 'עמדה מתרגלת'. וכטל (Wachtel, 2014), מהמייצגים הבולטים של עמדה זו, רואה חשיבות רבה בשמירה על איזון בין חקירת הרגשות והיחסים בתוך הטיפול לבין חקירה של היחסים וההתרחשויות בחיים הממשיים של המטופל. לטענתו, תחושות פנימיות מושלכות על קשרים בסביבה, הסביבה מגיבה בהתאם להשלכה, כך שהתפיסה הקודמת מקבלת אישור ונוצרים דפוסי תגובה חזרתיים. שבירת המעגלים הללו נעשית באמצעות עבודה על העולם הפנימי לצד עבודה על התנסויות ממשיות. בעמדה זו מתפתחת קבלת המציאות כפי שהיא נתפסת על ידי גישה אחרת. זוהי עמדה של שותפות, המאפשרת באופן פרדוקסלי גם מימוש מלא יותר של הסובייקטיביות של העצמי. כמו כן, בעמדה זו של שותפות מתאפשרת שאיבת כוח מהקיום המשותף.
(5) עמדה דיאלקטית: עמדה המכירה בניגודיות בין קטבים שונים (תיאורטיים או פרקטיים) ובכך שמתקיים מאבק ביניהם, אך גם מניחה שהקונפליקט עשוי לייצר התפתחות. במונחיה של בנג'מין, בעמדה מורכבת זו של שותפות אין הכחשה של הסתירה והמתח בין הקטבים. ישנה הכרה באחרות, אך גם הכרה באזורי הזהות, החפיפה וההשפעות ההדדיות.
ביום עיון שהתקיים לאחרונה באגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת (על שם אלי חן) שעסק בנושא 'דיאלקטיקה בטיפול הממוקד', כל אחת מההרצאות עסקה במתחים ספציפיים בין קטבים שונים, אשר התנועה ביניהם היא שמייצרת את התנועה הטיפולית: מתח בין עולם פנימי לעומת עולם חיצוני; מתח בין מיקוד בתוך-אישי לעומת מיקוד בבין-אישי; מתח בין חוויה לעומת פעולה; מתח בין חוויה פרטית לעומת הקשר תרבותי; מתח בין ייחודיות לעומת אוניברסליות; מתח בין 'כאן ועכשיו' לעומת עבר והיסטוריה; מתח בין פתיחות לחוויה לעומת מיקוד ואג'נדה טיפולית; מתח בין עבודה על הקשר הטיפולי לעומת עבודה על הנרטיב והתכנים; מתח בין עמדה סכיזו-פרנואידית לבין עמדה דפרסיבית; מתח בין קוטב האידיאלים לקוטב השאיפות; מתח בין ביטוי עצמי לבין הכרה באחר כסובייקט; ועוד. ניתן לתאר את ההתרחשות הטיפולית כתנועה על פני הצירים השונים, כאשר עמדתו המקצועית של המטפל ניתנת לאפיון על פי המידה שבה הוא נוטה לתפיסה קוטבית (למשל נוטה רק לפרשנות ללא כל דירקטיביות או להפך), או לחלופין נוטה לשמר את המתח הדיאלקטי בצירים השונים.
ברצוני לטעון כי עמדה דיאלקטית הגליאנית יכולה להציע אפשרות נוספת, שאינה רק תנועה בין קטבים מנוגדים, אלא התעניינות באופן שבו כל קוטב צובע את הקוטב המנוגד לו. כך למשל בפסיכולוגיה החינוכית מוכר המתח בין עמדה חינוכית לעמדה טיפולית-רפלקטיבית. הפרופסיה עסוקה רבות בדילמה, באיזו מידה ראוי שפסיכולוג העובד במערכות חינוכיות יתעניין בהיבטים התפקודיים של הילד, של איש הצוות או של המערכת, ובהתאמה של רמת התפקוד לנורמות מקובלות. זאת לעומת עמדה החותרת להבין את העולם הפנימי הסובייקטיבי של הנוגעים בסוגיה ספציפית, והרואה חשיבות בחקירה רפלקטיבית החותרת למגע עם החוויה הפנימית. עמדה דיאלקטית מורכבת תהיה כזו שאינה מסתפקת באפשרות לנוע בין שתי נקודות המבט, אלא גם מתעניינת בהשפעה של כל קוטב על משנהו. כלומר עמדה שמביאה בחשבון את האופן שבו השיח התפקודי מושפע מהעמדה הטיפולית-רפקלקטיבית (למשל מיקוד ההתעניינות התפקודית באותם תחומי דעת שבהם הנערה עצמה מגלה עניין), או לחלופין את האופן שבו השיח הרפלקטיבי מושפע מהעמדה התפקודית (למשל חקירה של חוויה פנימית סביב אותם מוקדים שבהם עולה קושי תפקודי לעומת שיח פתוח שבו הילדה בעיקר מנווטת את מוקדי הפגישה).
העמדה האינטגרטיבית או הדיאלקטית מעלה כמה שאלות מהותיות:
(1) מי קובע מהו הריבוי הנדרש עבור המטופל – האם המטפל? האם המטופל? האם שניהם? האם גורם נוסף מחוץ לקשר הטיפולי (למשל הורים או צוות חינוכי/שיקומי במקרה של טיפול בילדים)?
(2) באיזו מידה מתעצב הריבוי בהתאם לנטיות התיאורטיות והאישיותיות של המטפל, או מתוך חקירת צורכי המטופל על פי קריטריונים מובחנים?
(3) האם תיתכן אחידות תיאורטית ברובד אחד (למשל בפענוח הדינמיקה של המטופל) וריבוי ברובד אחר (למשל בטכניקה)?
(4) מה נדרש מהמטפל מבחינה מנטלית כדי להיות מסוגל להחזיק בעצמיים טיפוליים מגוונים ולנוע ביניהם באופן פורה?
התנאים המקצועיים והנפשיים הנדרשים לביסוס עמדה אינטגרטיבית
פיליפ ברומברג (Bromberg, 1998, 2011), החוקר את ריבוי העצמיים, הוא ללא ספק מקור השראה חשוב כדי להבין את העמדה הנפשית המורכבת הנדרשת מהמטפל, כך שיוכל להחזיק בריבוי באופן מפרה. המושג שטבע, 'עמידה במרווחים' (Standing in the spaces), מתייחס לאפשרות להחזיק בריבוי של מצבי עצמי, כאשר מצבי עצמי מסוימים (למשל נטייה ליחסים שיש בהם שליטה עצמית) אינם ממדרים או עורכים דיסוציאציה למצבי עצמי אחרים (למשל תגובות אימפולסיביות ויצריות). במצב הנפשי של עמידה במרווחים יש יכולת להכיר באפשרויות הנפשיות השונות, גם הסותרות, ואף באלה שסומנו במהלך ההתפתחות כבלתי רצויות (למשל דרך מסרים כגון 'אצלנו בבית לא מתפרצים'). בהקשר של ריבוי עצמיים טיפוליים, עמידה במרווחים תסמן למשל את האפשרות שהעצמי הפסיכואנליטי לא יבוז לעצמי הפרגמטי, או לחלופין שהעצמי הטיפולי המכוון למיקוד ולמעשיות לא ידחה את העצמי החוקר והקרוב לחוויה. במילים אחרות, ניתן להציע כי קיומו של מרחב אינטר-דיסציפלינרי בין גישות שונות מקביל ל'עמידה במרווחים' בעולמו הפנימי של המטפל (גרינולד, 2016).
נקודה נוספת שחשוב לסמן בהקשר של עצמיים טיפוליים מרובים ועמדה אינטגרטיבית קשורה לצורך בפיתוח מושגים שיבטאו את האפשרות של עבודה מתוך ריבוי. ביום העיון שהוזכר לעיל, של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת, הוצגו לפחות שני מושגים טיפוליים, המשקפים עמדה הרואה בשמירה על איזון בין קטבים המקיימים ביניהם יחס דיאלקטי הזדמנות לצמיחה. שלמה זלוטניק הציג את המושג 'קאנון סובייקטיבי', שמשמעו הכרה בסובייקטיביות של הבחירות שלנו, ובו בזמן בחירה במיקוד מחייב. בחירה כזו מסמנת מצפן פנימי, בדומה ל'קאנון' תרבותי/דתי. עופר פלד הדגים 'קונפרונטציה אמפתית', שהיא עמדה טיפולית החותרת לקרבה ולהבנה של המטופל מתוך עולמו הפנימי ומתוך היסטוריית הקשרים המשמעותיים שלו, ובו בזמן דחיפתו להכיר במשמעות של תגובותיו עבור עצמו ועבור אחרים. לאחרונה הצעתי את המושגים 'עמדה אנדרוגינית' ו'עצה מתהווה' (גרינולד, 2016). הראשון משקף עמדה טיפולית שמהותה הוא ריבוי נקודות מבט, והשני מתאר טכניקה של מתן עצות והכוונות, מתוך מחויבות לבחינה מתמדת של התאמת העצה לחיי המטופל ולתובנות המדויקות שהולכות ומתגלות במשותף בתהליך הטיפולי.
כדי שעמדה אינטגרטיבית לא תשמש הסוואה למצב שבו 'הכול הולך' ולתופעות של 'טיפול פראי', שבו שיקולים של פופולריות גוברים על שיקול דעת מקצועי ואחראי, כדאי לשמור על התנאים הבאים:
(1) היכרות עמוקה עם מגוון תיאוריות וטכניקות טיפוליות.
(2) שימוש במודלים המארגנים את הריבוי ושכלול או פיתוח של מודלים נוספים.
(3) בחינה רפלקטיבית מתמדת של המטפל את הריבוי שנבחר – האם הוא אכן משרת את התהליך הטיפולי? האומנם הוא מסייע לשינוי ולהתפתחות נפשיים?
(4) בחינת התקדמות בטיפול על פי שתי נקודות מבט לכל הפחות (למשל שינוי בייצוגים הפנימיים לצד שינוי התנהגותי; שינוי בתפיסה העצמית לצד שינוי בתפיסת אחרים וכדומה). ללא שימוש בכמה מדדים יש חשש שההתקדמות בטיפול תיבחן על פי נקודת המבט של התיאוריה הדומיננטית, דבר המביא לתפיסה מעגלית.
(5) הפיכת השיח על האינטגרציה או הדיאלקטיקה עם המטופל לחלק מהטכניקה הטיפולית. שיח זה חשוב בעיקר בראשית הטיפול ובנקודות עצירה במהלכו, כאשר דנים בהתאמת מוקדי העבודה לשלב בטיפול ולצורכי המטופל. שיח כזה יכול להתנהל כ'חשיפה עצמית' של התלבטות מצד המטפל כיצד להוביל את המשך השיח (למשל 'העלית עכשיו עניין משמעותי, ואני מוצא את עצמי תוהה האם ההתמקדות הקודמת שלנו מתאימה גם עכשיו').
(6) התפתחות מנטלית מתמדת של המטפל, כך שעמדה אינטגרטיבית או תנועה דיאלקטית אכן ישקפו יכולת פנימית לעמידה במרווחים.
אין ספק כי הנכונות, הסקרנות והפתיחות לטפל תוך כדי שימוש בריבוי עצמיים טיפוליים מגלמות עמדה חדשה ורעננה בנוגע למעמדן של תיאוריות טיפוליות, ומזמינות פיתוח מודלים נוספים של אינטגרציה. חשוב מכך, הן משקפות הזדמנות לתנועה גמישה יותר בהבנת המטופל וצרכיו, וליצירת מנעד רחב יותר של אפשרויות למגע ולקשר בין השותפים לדרך הטיפולית.
מקורות
בנג'מין, ג' (2005), כבלי האהבה. אור יהודה: הוצאת כנרת, זמורה ביתן ודביר.
בנג'מין, ג' (2013), הכרה והרס: מתווה של אינטרסובייקטיביות, בתוך: מיטשל, ס.א. וארון, ל' (עורכים), פסיכואנליזה התייחסותית: צמיחתה של מסורת. תל אביב: תולעת ספרים, עמ' 198-227.
גרינולד, נ' (2016). פסיכותרפיה פסיכודינמית ממוקדת עולם עבודה: המתח בין יצירת מרחב רפלקטיבי לתביעה לשינוי ממשי. פסיכואקטואליה, עמ' 33-42.
זיו-ביימן, ש', וגולן, ש' (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית. שיחות, כרך כ"ח (2), עמ' 1-8.
רולניק, א'. על היכולת להיות שניים, או כמה, בתוך שעה טיפולית אחת. נדלה מתוך פסיכולוגיה עברית, 28 בפברואר, 2016.
Allan J. G., Fonagy, P. & Bateman, A. W., (2008), Mentalizing in Clinical Practice, Washington, London: American Publishing Inc. Ch. 6: Mentalizing Intervention.
Benjamin, J. (2004). Beyond Doer and Done To: An Intersubjective View of Thirdness. Psychoanalytic Quarterly, LXXIII:5-47.
Beutler L.E., Consoli A.J., Lane G., (2005), Systematic treatment selection and prescriptive psychotherapy. In: J.C. Norcross, M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York, Oxford Univ. Press, pp 121‑143.
Bromberg, P.M. (1998), Standing in the Spaces: Essays on Clinical Process, Trauma, and Dissociation. New Jersey: Analytic Press.
Bromberg, P.M. (2011), The Shadow of the Tsunami: and the Growth of the Relational mind. New York: Routledge.
Govrin, A. (2015). Conservative and Radical Perspectives on Psychoanalytic Knowledge: The Fascinated and the Disenchanted. New York: Routledge.
Wachtel, P.L., (2014), An Integrative Relational Point of View, Psychotherapy, Vol. 51 (3), pp, 342-349.
