עדיף כישלון מפואר: סקירת הספר When Hurt Remains
העוסק בכישלונות טיפוליים
מאת רועי סמנה
זה היה אמור להיות עוד ערב שגרתי בסיבוב ההופעות שלי עם ההרצאה על הפחד מהחמצה. נתתי כבר הרבה הרצאות כאלו בכל הארץ ואני די בטוח, אם כי טרם העמדתי את זה במבחן, שבשלב זה אני יכול להעביר אותן מתוך שינה. אני נהנה להרצות, במיוחד בפני קהל לא מקצועי. זוהי הזדמנות לבטא מצבי-עצמי שלרוב אין להם מקום בחדר הטיפול שלי ואני סוחט אותה עד תום ובהתלהבות רבה. הפעם זו הייתה הרצאה מכורה מראש, הרצאה סגורה בפני עובדי חברת ההיי-טק MAAFAN INNOVATIONS. שום דבר לא הכין אותי לעלבון הצורב של אותו ערב, לחוויית הכישלון העמוקה. הורגלתי בקהל סקרן, קשוב וברוב המקרים גם מפרגן, אך מהרגע הראשון שעליתי על הבמה היה לי ברור שאת הקהל הספציפי הזה מעניין כל דבר אחר מלבד ההרצאה שלי. מהשנייה הראשונה ועד הדקה האחרונה נשמע זמזום ערני של שיחות, צלצולי טלפונים והזמנת משקאות. כמו שחקן ב"קאמרי" מול תיכוניסטים מופרעים התאמצתי לשווא לבקש תשומת לב ומעט כבוד מהנוכחים ומצאתי את עצמי צועק למיקרופון, מנסה להתגבר על הרחשים מסביב, לשמוע את עצמי דרך בליל הרעשים. ניסיתי לזייף קולות של התלהבות, אבל בעצם רק רציתי שזה ייגמר כבר. הייתי מרצה פרטי, מרצה בשביל כסף ועשיתי את מה שציפו ממני לעשות. הצ'ק השמנמן שידעתי שמחכה לי בסיום עזר לי לבלוע את הגאווה ואת תחושת הקבס, אבל כמעט מיותר לציין שאת האירוע הזה, בניגוד לקודמיו, לא צילמתי ותמונות מתוכו לא תויגו ובוודאי שלא הועלו לאינטרנט.
אומרים שלהצלחה אבות רבים אך הכישלון הוא יתום ונדמה שבתקופה זו הוא מיותם מתמיד. אנחנו חיים בעידן שבו רבים מאתנו חוגגים את ניצחונותינו ברשתות החברתיות אך מעלימים כל זכר לרגעים פחות פוטוגניים. דודו טסה כתב ש"עדיף כישלון מפואר על חלומות במגירה"1 אך אם לשפוט על פי הפיד שלי בפייסבוק כנראה שלא רבים חושבים כמותו ורובנו מעדיפים כיום לקנות ולמכור אשליות ואת מפחי הנפש לסגור בכספת. לכן משמח כל כך להיתקל בספר כמו When Hurt Remains שהולך נגד רוח הזמן ועוסק דווקא בכישלונות, ועוד בכישלונות טיפוליים. מעט מאמרים נכתבו עד היום על כישלון בפסיכותרפיה, וספרים עוד פחות (מתוכם זכור לי במיוחד ספרו של ארנולד גולדברג מ-2012, The Analysis of Failure, שהצליח בעיקר לשעמם אותי). ספר חדש זה מקבץ 15 מאמרים של כותבים בעלי אוריינטציה התייחסותית, מקשת רחבה למדי של עולם הפסיכותרפיה (עם ייצוג נכבד לקולות ישראליים) וכולם מוקדשים לאותו נושא אפל ומושתק.
בהקדמה לספר מציין אנדרו סמואלס כי אתרי אינטרנט של פסיכותרפיסטים מתאפיינים הרבה פעמים בעיצוב מרגיע הכולל תמונות של נחלים וסלעים וטקסטים מעודדים המבטיחים כל טוב, אך חסר בהם כל אזכור לכך שטיפול יכול להיות לעיתים גם סוער ואף מסוכן, שכמו יחסי האם והתינוק הוא עשוי לכלול בתוכו לא רק ביטחון ושלווה אלא גם אכזבה וכאב. ולא רק למטופל עלול להיות הטיפול מסוכן ומכאיב, אלא גם למטפל. חלק מהחוויה של להיות תרפיסט, אומר סמואלס, זה לשמוע שאתה חסר ערך, שהטיפול חסר משמעות ושהמטופל במצב גרוע יותר ממה שהיה לפני שהתחיל לפגוש אותך. ובכל זאת, כותבת דוריס בראדרס (פרק 1), רבות מהווינייטות הטיפוליות מסתיימות, גם אם אחרי תיאורי מאמץ ממושך, בניצחון ובהצלחה סוחפת שאינה משתמעת לשתי פנים וכישלונות, אם מוזכרים כאלו בכלל, מיוחסים בהן רק למטפלים קודמים. בתרבות שלנו כיום, מציין שוורץ (פרק 12), תרבות המדגישה יעילות, אנחנו לא חשים מספיק ביטחון כדי להודות בכך שטיפולים נכשלים לעיתים. לריפוי בדיבור יש יותר מדי אויבים, לדבריו, אויבים המקשים על הדיבור הציבורי הפתוח על קשייו ומגבלותיו. בנוסף לכך, קל לנו, כפי שמציין שי אפשטיין (פרק 8), לעטוף כישלונות טיפוליים בהמשגות תאורטיות יפות. אלו מקהות במקרה הטוב את התחושה הצורבת של הכישלון ובמקרה הרע ממסמסות את הכישלון כליל. כל מטפל לומד די מהר שקל למסגר מחדש את הטיפול שהסתיים בזעם בטרם זמנו כהצלחה. למשל לתפוס כהישג את יכולת המטפל לבטא לראשונה תחושות שליליות ולראות בהתנהגות הבלתי-מותאמת שלו כלפי המטופל תוצאה של הזדהות השלכתית בלתי נמנעת וכו'. אבל כישלונות בקשר הטיפולי, כפי שמציינת מוריאל דימן (פרק 10), הם בלתי נמנעים. מעצם העובדה שאנו פוגשים בטיפול את האחר נובע כי לעיתים נפספס, נטעה, לא נבין נכון זה את זה.
במבוא היפה לספר מספרים עורכיו, אסף רולף בן-שחר ורחל שליט, כי על-פי שיטת פלדנקרייז הליכה היא סדרה של נפילות מבוקרות וכי עם כל צעד אנחנו מאבדים את שיווי משקלנו ומשיגים אותו מיד מחדש. גם ההתקדמות הטיפולית, הם מציעים, כרוכה בנפילות, שברים ותיקונים. ובעוד שבתרבות בה אנו חיים אנו לרוב חוששים מהנפילות האלה ומתקשים לקבל אותן, יש להן חשיבות עצומה. ההכרה בהן והלמידה מהן כמעט אינה מתקיימת במוסדות הלימוד ובוודאי בתהליכי ההתמחות, שצליחתם תלויה בהערכות טובות מהמדריכים, אך היא הכרחית אם אנחנו רוצים לצמוח ולהשתפר. יתרה מכך, לעיתים הכישלונות שלנו הם בדיוק מה שהמטופלים זקוקים לו (ראו, למשל, במאמרו של ויניקוט מ-1963, המדבר על הצלחה כיכולת להיכשל בדרכו של המטופל).
אבל למה בכלל ניתן לקרוא "כישלון" בהקשר הטיפולי? בראדרס (פרק 1) מציינת שהחשיבה במושגים בינאריים של הצלחה/כישלון יכולה להיות מרגיעה למדי מכיוון שהיא משטיחה ומרדדת את המורכבות של מקצוענו הכה מורכב, אך האמת היא שהחלוקה הזו היא בעייתית מאוד. כך, למשל, אסכולות שונות מתייחסות להצלחות ולכישלונות טיפוליים עם קריטריונים שונים למדי וגם המטופלים עצמם מגיעים עם סט ציפיות משלהם לגבי מה מוגדר כהצלחה או ככישלון. כדי לסבך עוד יותר את העניינים מציע אלעד חדד (פרק 3) כי יתכן שההצלחה שלו להניע מטופלים לוותר על הדפוסים הנוירוטיים והמרדניים שלהם תרמה אולי לפיתוחה של אישיות בוגרת יותר, אך יתכן שזהו ניצחון פירוס משום שבמקביל, או בתמורה, הברק והחיות שלהם הוקרבו. הם אולי מתפקדים טוב יותר בחברה שלנו, אך האם הם מאושרים יותר? חדד מודה בכנות שהוא סקפטי.
עופר מאורר (פרק 9) מנסה לסייע לנו בזיהוי כישלונותינו ומציע לשם כך להבחין בין כשלים טיפוליים "רגילים" לבין ה-כישלונות בה' הידיעה (Failures with a capital F במקור), אלו שנוגעים בנו עמוק ונשארים אתנו כמו פצע פתוח שמסרב להגליד. העובדה שכישלונות כאלו כואבים לנו כל כך, טוען מאורר, מלמדת על עומק המקום ממנו הדינמיקה הבעייתית נבעה מלכתחילה. בעוד שכשלים רגילים קשורים לרוב בחוסר ידע או בחוסר מיומנות ויכולים להוות אבני-דרך לשינוי, הכישלונות בה' הידיעה הם תוצר של שחזורים התייחסותיים. כישלונות אלו הם לדבריו תוצאה של התנגשות אינטרסובייקטיבית הקשורה בחוויות כואבות מהעבר, הן של המטפל והן של המטופל, והם בעיקר מביאים איתם חזרתיות ושדה ראיה מוגבל. במצבים כאלו של כישלון, המטפל אינו שם לב לכך שמשהו משתחזר בסיטואציה ומוצא את עצמו נגרר למחזר סצנות ישנות מהעבר, ללא יכולת לשנות את סוף המחזה. וזהו זה.
אבל מה עלינו לעשות אם כבר הצלחנו לזהות שכשלנו? ג'סיקה בנג'מין (פרק 2), במאמר חשוב מאוד בעיניי, מתייחסת למימושים-בפעולה (enactments) המתרחשים בחדר הטיפול ומביאים לכך שהמטפל נאלץ, בלשונו של פרנצי, "לחזור במו ידיו על פעולת הרצח שבוצעה בעבר נגד המטופל". מה שמבדיל את המטפל מהדמות הפוגענית המקורית, אומרת בנג'מין, הוא מוכנותו להכיר בטעויות שלו ולקחת עליהן אחריות. היא מדגישה את הצורך של המטפל להיות לעד עבור המטופל, לתת תוקף לפגיעות שחווה בטיפול. במיוחד עבור מטופלים עם היסטוריה של טראומה או עם היקשרות לא-מאורגנת, הכישלון של המטפל בתפקידו כעד יכול להיחוות כהתעללות של ממש ועל כן יש חשיבות עצומה להכיר גם בכישלון הזה, אם התרחש, להודות שלא הצלחנו לגמרי להבין את עומקי הכאב והאימה של המטופל.
נושא חשוב שמטופל לטעמי באופן בעייתי בספר הוא הכישלון של היצמדות דביקה מדי לטכניקה, כלומר הכישלון שנובע מנוקשות טיפולית. במאמרו של וונקה (Wenke, פרק 5) הוא מייחס כישלון טיפולי מפורט לעובדה שהשתמש בפרוטוקול טיפולי באופן בלתי גמיש וללא התייחסות למה שהתרחש בחדר. זוהי אכן בעיה חשובה שיש לתת עליה את הדעת, אך הכותב מתעלם מבעיה שהיא בעיניי חמורה לא פחות, והייתי שמח אם היה ניתן לה מקום כלשהו בספר, והיא בעיית הגבולות. במקרה הטיפולי אותו הוא מציג, של טיפול זוגי בטכניקות של NLP, מציין הכותב שלאחר שעה, כאשר הרגיש שהפגישה מסתבכת והזמן לא מספיק, האריך את הסשן הטיפולי בשעה נוספת. הזוג מעולם לא חזר לפגישה נוספת, ואני תוהה האם לא יתכן כי סיבה אפשרית אחת לכך היא חוסר הביטחון שמסגרת טיפולית רופפת כזו עשוי לעורר. גם במאמרו של אפשטיין (פרק 3) מתוארת חריגה מהסטינג הטיפולי. אפשטיין מתאר כיצד הציע למטופלת שעוררה בו רגשות סוערים להאריך את הפגישה טיפולית בחצי שעה, הצעה שחוותה כעלבון, כניסיון שלו לתת לה נדבה. אפשטיין מבין בדיעבד כי ההצעה שלו היוותה כישלון טיפולי, מימוש-בפעולה שתרם לסיום הטיפול ומציין שהמטופלת אמרה לאחר מכן שהייתה מבולבלת באותה פגישה ושהיא לא מבינה מה הוא מציע או רוצה ממנה. אבל כמו וונקה, אפשטיין מתעלם מהנושא המאוד רלבנטי של גבולות הסטינג הטיפולי, נושא שתאורטיקנים כמו לאנגס (1978), למשל, תפסו כבעל חשיבות קריטית. אומנם שני כותבים אלו אינם מגדירים את עצמם כמטפלים פסיכואנליטיים ולכן גם אינם מרגישים כפופים למסגרת הטיפולית הקלאסית, אך נראה לי שבכל זאת היה מקום להעניק יותר תשומת לב לאספקט זה שבלט בתיאורי המקרה.
עוד התייחסות בעייתית וחלקית, לטעמי, לנוקשות טיפולית, יש במאמרה של שנער פנקס (פרק 6). פנקס מתארת באופן נוגע ללב את הטיפול הארוך שלה אצל מטפלת שלדבריה לא הבינה את משמעותו של הגוף עבורה ובכלל. היא מתארת מטפלת מסורה ומיטיבה, אך כזו שכולה mind, שאכזבה אותה בכך שלא נתנה מקום לשפת הגוף ונדמה שגם רומזת כי המטפלת אשמה באינדוקטרינציה שהביאה את פנקס עצמה לזנוח את עבודת הגוף כפסיכותרפיסטית גופנית. מאמר זה גרם לי לתהות על השפעת מידת ההתאמה בין מטפל ומטופל על ההצלחה או הכישלון של הטיפול ועל הציפיות, המופרזות לעיתים, שיש לנו ו/או למטופלינו. האם בהכרח טיפול יכול לגעת בכל אספקט אפשרי בעולמו הפנימי של המטופל? האם הוא אמור לענות על כל צרכיו? והאם מטופלת כמו פנקס לא אמורה להבין אחרי כך וכך שנים בטיפול שישנם דברים שלא תוכל לקבל מהמטפלת שלה ועל כן עליה לפנות לנסות לממש אותם במקומות אחרים, טיפוליים או חוץ-טיפוליים? לדעתי אלו נושאים שיתכן שכדאי היה להקדיש להם יותר מחשבה.
התמודדות אחרת עם הנושא של נוקשות טיפולית, מזווית מעט שונה, ניתן למצוא במאמרה של שרון זיו-ביימן (פרק 7), המתייחס לאופן בו התקבעות של הדיאדה הטיפולית על קונפיגורציה התייחסותית מסוימת עלולה לחסום נתיבים אפשריים אחרים להתחברות לצרכי המטופל. דבריה של זיו-ביימן הזכירו לי את אמירתו של דונל סטרן (2012), מהחשובים שבין התאורטיקנים ההתייחסותיים, על כך שבתחילת הקשר המטופל והמטפל עשויים להיות חופשיים יותר לתפוס זה את זה באופנים מסוימים מאשר בהמשך וזאת משום שדפוסי ההיקשרות (patterns of relatedness) שלנו נוטים להשתמר ולהתקבע ואנחנו נוטים לשמר את הסטטוס-קוו על מנת לשמור על הביטחון.
אחת הדרכים השכיחות לשמר את הסטטוס-קוו ולהישאר באזור הנוחות הטיפולי היא להימנע מלעורר קונפליקטים בחדר הטיפול. ברברה פייזר (פרק 11) מדגישה במאמרה את חשיבות האפשרות של המטופל לחוות ולבטא כעס בטיפול. היא טוענת כי אמון אמיתי לא יכול להיווצר מבלי לזהות, לעבד ולשרוד ביטויים של כעס ישיר ומציעה כי באופן כללי ההכרה, הקבלה והשימוש היצירתי בכעס שלנו הם מהמשימות ההתפתחויות הקשות ביותר אך גם החשובות ביותר. נדמה שחוסר התייחסות לאספקט הזה של היחסים הטיפוליים יוביל, במוקדם או במאוחר, לכישלון. ואולי ניתן גם לתהות אם טיפול שהסתיים לכאורה בהצלחה, אך לא נגע באספקטים של תוקפנות וכעס, אינו מהווה סוג של כישלון, לפחות חלקי.
בתחילת דבריי ציינתי שהטיפול עשוי להיות מסוכן וקשה גם עבור המטפל. המאמר החותם את הספר (פרק 15) ומסיים אותו באקורד מהורהר ונוגה, מתייחס לעצם המקצוע הטיפולי כמסוכן. אסף רולף בן-שחר מודה, בכנות האופיינית לו, שהוא סבור כי בלב ליבו של מה שהופך אותנו למטפלים טובים מצוי פוטנציאל לחזרה כפייתית של דפוסי הזנחה עצמית. הוא מציע כי המרפא הפצוע עסוק לעיתים קרובות בפציעה עצמית כשהוא משקיע את עצמו בעבודה טיפולית וחושף ומקלף שוב ושוב את הפצעים שלו בחדר הטיפול. לדעת רולף בן-שחר (תקשורת אישית, 14.5.16) יתכן כי עצם העיסוק במקצוע טיפולי מעיד על כישלון: כישלון בעיבוד מספק של הפגיעות הפנימיות של המטפל.
הבחירה לסיים את הספר עם שאלה כמו: "האם זה אפשרי לעסוק בטיפול כאשר אתה חש חוסר ודאות עמוקה לגבי עצם מהותו של הטיפול?" היא בחירה מעניינת שמלמדת הרבה על אופיו של הספר בכללותו: אמיץ, כן ובלתי מתפשר. אני מודה שבאופן אישי הייתי מעדיף עיסוק בנושא חשוב ובלתי מדובר כמו כישלונות טיפוליים מזוויות נוספות מעבר לזו ההתייחסותית וחסר לי בספר עיסוק מקיף ואינטגרטיבי יותר בנושא, כמו גם התייחסות לאספקטים אחרים שלו, שאת מקצתם ציינתי כאן. ואף על פי כן, אפשר רק לברך את העורכים ואת הכותבים על התעוזה לקחת בעלות על הנפילות שלהם ולחלוק ברבים את הטעויות וההסתבכויות שלהם, על הנכונות לעודד שיח פתוח, ציבורי ואישי, על נושא שלרוב מעדיפים להכחיש ולהדחיק ועל המאמץ להוכיח שגם הכישלון לא חייב להיות יתום. מבחינות אלו ניתן בהחלט לראות בספר זה, על אף שאינו מושלם, הצלחה.
____________________________________________
1. מתוך השיר "בסוף מתרגלים להכל" - https://www.youtube.com/watch?v=WR46juniQ0g
מקורות
Goldberg, A., The Analysis of Failure: An Investigation of Failed Cases in Psychoanalysis and Psychotherapy. New York: Routledge, 2012.
Langs, R., The Listening Process. New York: Jason Aronson, 1978.
Rolef Ben-Shahar, A., Shalit, R. (Eds.), When Hurt Remains: Relational Perspectives on Therapeutic Failure. London: Karnac, 2016.
Stern, D. B., Partners in Thought: Working with Unformulated Experience, Dissociation, and Enactment. London: Routledge, 2010.
ויניקוט, ד.ו. (1963), תלות בטיפול בתינוקות, בטיפול בילדים, ובמסגרת הפסיכואנליטית. בתוך ע. ברמן (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב. תל אביב: עם עובד, 2009.
