פנטזיית הצלה מסוכנת
על הפרקטיקה המגונה של הדבקת אבחנות פסיכיאטריות כדי לאפשר טיפול ציבורי
מאת רפאל יונתן לאוס
הכרעת הדין של בג"ץ שניתנה ב-1.4.2016 בעתירה שהוגשה נגד יישום הרפורמה בבריאות הנפש היא הישג מרשים ואבן דרך במאבק למען טיפול נפשי ציבורי ראוי. הטענות העקרוניות שבעתירה התקבלו אחת לאחת: צמצום אוכלוסיית הזכאים לטיפול נפשי ציבורי באמצעות תנאי סף חדשים היא גריעה מהסל שהיה קיים ערב הרפורמה, ולא ניתן לגרוע מהסל ללא חקיקה בכנסת. השאלה שבית המשפט טרם הכריע בה היא האם הדרישה לאבחנה פסיכיאטרית מקוד F אכן מביאה בפועל לדחיית אנשים סובלים שאינם עונים לקריטריון זה. למשל, האם דרישה זו מביאה לכך שאלו שסובלים על רקע אירועי חיים ולכן מקודדים בקוד Z לא יקבלו עוד טיפול? להבנתי, זוהי דרכו של בית המשפט לאפשר למשרד הבריאות לרדת מהעץ עליו טיפס ולמצוא פתרון שיכלול טיפול באנשים שהמצוקה שלהם אינה על רקע של אבחנה פסיכיאטרית. כקהילה מקצועית, שאלה עובדתית זו מעלה שתי סוגיות שחשוב שתהיינה מדוברות בינינו. הראשונה היא הסוגיה של הדבקת אבחנות; רישום של אבחנה בתיק הרפואי גם בהיעדר קריטריונים מתאימים, על מנת לאפשר זכאות לטיפול ציבורי. הסוגיה השנייה היא הפרקטיקה של אי-ידוע מטופלים על רישום אבחנה פסיכיאטרית בתיקם. בטור זה אדון בסוגיות אלו מתוך מטרה לעורר דיון ושיח על המשמעויות של פרקטיקות אלו ברמות שונות.
כידוע לכל מי שעובד עם או במערכת בריאות הנפש הציבורית, החל מכניסת הרפורמה הותנתה הזכאות לטיפול נפשי ציבורי באבחנה פסיכיאטרית קוד F. בניסוח הרשמי והיבש שמופיע בהסכם שנחתם בין קופות החולים למשרדי הבריאות והאוצר, נכתב כי "טיפול יינתן לפי שיקול דעת תלוי אבחנה או חשד לאבחנה של איש מקצוע בבריאות הנפש". אל מול הטענה כי מדובר בצמצום הזכאות השיב משרד הבריאות כי 1- לא מקצועי ובלתי אפשרי לטפל באדם שאינו עונה לקריטריונים של אבחנה פסיכיאטרית; ולפיכך 2- מעולם לא טופלו במערכת הציבורית אנשים שלא ענו לקריטריונים של אבחנה פסיכיאטרית. את המקרים המתועדים הרבים של טיפולים עם רישום של אבחנה מקוד Z ולא מקוד F, ניסה משרד הבריאות להסביר בטענה שהמטפלים "שכחו" לרשום אבחנה בתיק. הסבר נוסף שהוצע הוא שטיפולים מסוג זה היו בניגוד להנחיות המקצועיות. על פי טענה זו הטיפול ניתן שלא כדין ומחוץ לסל, ולכן ולא ניתן לחייב את המדינה להמשיך ולספקו. בטור זה אינני מתכוון להרחיב בסוגיית הזכאות לטיפול. סוגיה זו נדונה באופן מפורט וממצה למדי בנייר העמדה של "בנפשנו". כוונתי היא להתמקד כאמור בסוגיות של הדבקת אבחנות ואי-ידוע של מטופלים על אבחנות שנרשמו בתיקם ובהשלכותיהן האפשריות.
הדבקת אבחנות
הדבקת אבחנות היא תולדה מתועדת של תהליך המעבר למערכת ביטוחית תלוית אבחנות בתחום בריאות הנפש במקומות אחרים בעולם. תופעה זו אף הובילה לתביעות כנגד מטפלים. בישראל, באופן לא מפתיע, הולך וגדל מספר הפניות המגיעות למייל האדום של "בנפשנו"[1] ומתארות תופעה של משא ומתן בין המטפל והמטופל על האבחנה שתירשם בתיקו. במשא ומתן זה ברור לשני הצדדים שמטרת הרישום היא זכאות לטיפול ציבורי, ולא ניסיון משותף להגיע לאבחנה שמתארת נכון את מצבו של המטופל. משיחות שערכתי עם מטפלים במסגרות שונות עלה כי רבים חשים תסכול כאשר הם פוגשים פונים במצוקה שאינם עונים לקריטריונים של אבחנה. פעמים רבות, מתוך רצון לטפל בהם ואפילו לנצח את המערכת, הם מחליטים לרשום אבחנה בתיק. פסיכולוגית אחת אמרה כי "אין מישהו שהיא לא יכולה לתת לו הפרעת הסתגלות". פסיכולוג אחר סיפר שכאשר דחה פונה במצוקה משום שלא ענה לקריטריונים קיבל נזיפות מחבריו לצוות על חוסר הנכונות שלו להתגמש למען המטופל. גם ברמה הניהולית נזפו בו, משום שכעת הפונה עשוי להתלונן. מקרים אלו מדגימים בעיניי את מערכת הלחצים המופעלת על המטפלים. הרצון הבסיסי לעזור לאדם במצוקה נמצא בלב הזהות המקצועית שלנו. רצון זה מקשה על דחיית פונה סובל, שניתן לסייע לו, בשל תנאי שרירותי כמו עמידה בקריטריונים לאבחנה פסיכיאטרית. לעיתים הדבקת האבחנה נובעת דווקא מתוך ההכרה בחוסר הצדק וההיגיון המקצועי שעומדים מאחורי ההנחיה הזו, ומתוך רצון מרדני לעקוף ולנצח את המערכת. באופן פרדוכסלי גם המערכת עצמה לוחצת על המטפלים (גם אם באופן שאינו מדובר או מתועד) להציל אותה מעצמה.
הבעיות עם הפרקטיקה של הדבקת אבחנות הן רבות: ראשית ועקרונית הדבקת אבחנות אינה חוקית ואינה מקצועית. שנית, היא עשויה להקים כנגד המטפל גם עילה לתביעה. ללא תיעוד של סימפטומים בקריטריונים שמתאימים לאבחנה שנרשמה, קשה להאמין כי ניתן יהיה להתגונן מפני תלונה כזו. משום מה גם אנשים שאינם נרתעים מהדבקת אבחנות, חוששים לרשום בתיק שקרים לגבי סוג, עוצמת ומשך הסימפטומים. הם מתעלמים מכך שבעצם רישום האבחנה הם למעשה מתחייבים בדיוק על אותו תיאור מציאות שקרי. לאור המחיר האישי הכבד שהמטפל עשוי לשלם, מתחדד בעיניי האבסורד שבנכונות לשכב על הגדר כדי להגן על המערכת מפני תלונות. ניתן לשאול, ובצדק, מה בעצם הבעיה של הממסד עם תלונות? שיעמוד ויענה בדיוק כפי שענה בכנסת ובבג"ץ: אם אינך עונה לקריטריונים של אבחנה פסיכיאטרית – אין במה לטפל ויהיה לא מקצועי לטפל בך, ודי בכך. ועוד, הצלת המערכת מעצמה הופכת בשלב הזה למעשית וממשית. בג"ץ ממתין לנתונים אודות דחיית מטופלים בשל קריטריון אי זכאות זה. ככל שתודבקנה יותר אבחנות הסיכוי לשינוי מערכתי הולך ופוחת. מי שמאמין שהוא משקר עבור מטופליו כדאי שיידע שהוא משקר ומסתכן בתשלום מחיר אישי כבד בראש ובראשונה למען צמצום הזכאות הציבורית לטיפול נפשי והכפפתה לתג מחיר של אבחנה פסיכיאטרית.
בנוגע לאמונה שבהדבקת אבחנה אנו עוזרים לפונה משום שכך הוא יזכה לטיפול, יש לזכור שאפילו כשיש אבחנה, ההחלטה על מתן טיפול, סוג או משך מותנים עדיין בשיקול דעת. הפועל היוצא הוא שקיימת אפשרות שגם לאחר הדבקת האבחנה, שיקול הדעת של איש המקצוע יהיה כי אין הצדקה לטיפול או שיש הצדקה לטיפול תרופתי בלבד. כזכור, טיפול תרופתי ניתן לקבל גם אצל רופא משפחה, ללא תיוג פסיכיאטרי. כלל הסף של אבחנה פסיכיאטרית הוא כלל אי-זכאות: הוא מגביל את שיקול הדעת המקצועי ולא מאפשר לטפל במי שאין לו אבחנה גם כאשר שיקול הדעת מצדיק זאת, ולא להיפך.
עניין נוסף הוא שלעצם רישום האבחנה בתיק הרפואי עשויות להיות השלכות מזיקות על חייו של הפונה. דבר זה נכון גם עבור הפרעות שנשמעות קלות כגון הפרעת הסתגלות. בתחקיר שפורסם בעיתון הארץ נמצא כי רישום של אבחנה פסיכיאטרית בתיק הרפואי (כולל הפרעת הסתגלות) עשוי לפגוע במציאת עבודה או בגיוס לצה"ל. כמו כן, ככל אבחנה רפואית אחרת, היא יכולה להביא לייקור של פרמיות ביטוח, לסירוב לבטח ואף לפגוע בסיכויי ההצלחה בתביעות נגד חברות הביטוח. החברות עשויות להתלות באבחנה פסיכיאטרית כאמתלה להימנעות מתשלום, למשל במקרים שמכוסים על ידי ביטוח החיים של המשכנתא. כמו כן הפרעת הסתגלות, ככל הפרעה פסיכיאטרית, תהיה רלבנטית במסגרת של דיוני משמורת. זאת מכיוון שהיא מעידה על קושי של ההורה להתמודד עם לחצים, שהם מרכיב במסוגלות הורית. הפונה שהודבקה לו אבחנה של הפרעת הסתגלות כדי לסייע לו, עשוי למצוא את עצמו ללא טיפול או עם טיפול מינימלי ולשלם על כך מחירים משמעותיים לאורך חייו. פנטזיית הצלה יכולה להיות מזיקה בדרכים רבות. בסיטואציה הנוכחית נראה שהיא מאפשרת להציל בעיקר את הדימוי העצמי של המטפל ואת המערכת, את הפונה היא עשויה דווקא לדחוף לבור עמוק יותר.
חובת היידוע על מתן אבחנה וכנות בקשר הטיפולי
חוק זכויות החולה קובע כי כחלק מהליך קבלת הסכמה מדעת לטיפול כלולה מסירת מידע כדלקמן:
"לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, 'מידע רפואי', לרבות – (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;"
למטופל יש גם זכות על הרשומה הרפואית. סעיף 18.א. בחוק זכויות החולה קובע כי: "מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת אליו." נכון כי אבחנות פסיכיאטריות כמעט ואינן רלבנטיות לצורך הערכת פרוגנוזה או התאמת טיפול. הדבר נכון לטיפול תרופתי, ועל אחת כמה וכמה כאשר מדובר בטיפול פסיכולוגי. פרמטרים רבים ומשמעותיים בהרבה נלקחים בחשבון, בהם אינטליגנציה, מוטיבציה, יכולת אינטרוספקטיבית, ניסיון בטיפולי עבר וכן הלאה. עם זאת, במערכת שבה נעשה שימוש באבחנה לצורך קביעת הזכאות לטיפול, קשה מאוד להצדיק התעלמות מחובת יידוע זו כחלק מקבלת הסכמה מדעת לטיפול. זכות היידוע רלוונטית בפרט כשהאבחנה אף נרשמת בתיק הרפואי ויש לה השלכות אפשריות על מישורים רבים בחיים. למטפלים רבים "לא נעים" לספר למטופל שהוא אובחן כסובל מסכיזופרניה או הפרעת אישיות. במסגרת התלונות שהגיעו ל"בנפשנו" נתקלנו במקרים שבהם המטופל לא יודע מהי האבחנה שנרשמה בתיקו, גם כאשר זו מעוררת פחות אי נעימות, כמו במקרה של דיכאון. משיחות שקיימנו עם מטפלים נראה כי פעמים רבות אי-הנעימות נובעת מעצם ההכנסה של אדם למשבצת. אחרים ציינו כי הם אינם מאמינים שאבחנות הן רלבנטיות לטיפול אותו הם מעניקים, או שחששו שיידוע על מתן אבחנה יביא אנשים לבחור להימנע מטיפול.
בדיוק כמו בנושא הדבקת האבחנות, ההתעלמות מהחובה החוקית ואף האנושית ליידע אדם שנרשמת אבחנה פסיכיאטרית בתיקו בעייתית בעיניי מסיבות רבות. יש בה זלזול באוטונומיה של הפרט ובשיקול הדעת שלו וגם עידוד שיח של הסתרה. האמירה היא: "אני כותב משהו בתיק שלך שרופא המשפחה שלך יוכל לראות. אולי תתקל בזה כשתנסה לקחת משכנתא אבל אנחנו לא נדבר על זה." שיח כזה הוא שיח דכאני שההשפעה שלו היא הפוכה מזו ששיח טיפולי אמור לאפשר ולעודד. דעתי היא שהזהות המקצועית שלנו כפסיכולוגים, הן במובנה העמוק והן במובנה הפורמאלי כפי שנוסח בקוד האתי, מנוגדות לפרקטיקה הזו. בנוסף, גם באי-היידוע יש נכונות לשכב על הגדר עבור המערכת. נח למערכת שאנשים יעשו בחירה שהיא לא בחירה מודעת מדעת. ונוח לה שהמטפלים הם אלו שיישאו בסיכון של תלונה.
----------
הערות שוליים
[1] redmailreforma@gmail.com - מייל שארגון בנפשנו מפרסם ומקבל באמצעותו תלונות ודיווחים על פגיעות במטופלים שנובעות מהרפורמה בבריאות הנפש. נשמרת אנונימיות מוחלטת של המדווחים.
