על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה

מתוך הרצאתה של ד"ר ננסי מקוויליאמס

מאת יעלה ורטהיים

שיטוט בשדה הפסיכותרפיה, כמו זה שבמהלך התמחותי בפסיכולוגיה קלינית, הוביל אותי לצמתים שקשורות בזהות המקצוע ובסוגיות הליבה שלו. ניסיתי להבין מהו טיפול וכיצד ממשיגים ומעריכים אותו. בשיטוטי, מצאתי לשאלות אלו תשובות שונות, ופגשתי בממסדים המאורגנים סביבן. כתבי פרויד כיוונו אותי להכרות עם קונפליקטים מודחקים, ומשם לממשיכיו שחתרו לחיזוק האגו. בגישת יחסי-אובייקט שאפו לתיקון הפנמות מוקדמות בתוך הקשר הטיפולי, ואילו בגישת העצמי הציעו מטפל אמפטי ומזין. גישות התייחסותיות, לעומת זאת, הדגישו את ההדדיות. בעודי קשובה לשיח הפסיכואנליטי, קולטת כיצד מושגים כמו "לא מודע", "החזקה" ו"הכלה" הפכו זה מכבר למטבעות לשון נפוצות בציבור הרחב, ניבטו לעיני שאלות נוספות בצדי הדרך: אולי כל התהליך הארוך, היקר והמכאיב של פסיכותרפיה דינמית הוא בכלל מיותר? אולי עדיפה התערבות ממוקדת, מבוססת מחקר, שתתרכז בעניין ותדלג על אזורי החוויה שבשולי התלונה המרכזית? ואולי תרופות יעשו את העבודה?

בינתיים, בחיים עצמם, הרפורמות בבריאות הנפש, בדרישות ההתמחות, בדרישות האקדמיות במגמות הקליניות, ובכלל בשאלות למי מותר לטפל במי ומי זכאי לטיפול נפשי ציבורי, שינו את "נתיבי הוֵויז" הסלולים בפני העוסקים במקצוע הפסיכולוגיה והבאים בשעריו. ברקע, מקצועות טיפוליים וייעוציים נוספים תופסים את מקומם בשדה ובשוק. חלקם אינם כפופים לרישוי משרד הבריאות, ובחלקם אף אין הכשרה מוסדרת, ואולי משום כך גם אינם כפופים לשאלות של תיאוריה ומחקר.

במקום המבלבל הזה, שמחתי כשנתקלתי ברשת בהרצאתה של ד"ר ננסי מקוויליאמס באוניברסיטת Villanova. מקוויליאמס, פסיכואנליטיקאית ואשת אקדמיה בכירה שכתבה רבות על אבחון וטיפול פסיכואנליטי, שואלת בהרצאתה מהי איכות חיים נפשית, או – מהי בריאות פסיכולוגית. לדבריה, בעשורים האחרונים ה- DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי) מלמד שבריאות נפשית משמעה היעדרם של סימפטומים. כך, קבוצת מחקר על טיפול בדיכאון מורכבת מאנשים שסובלים משורת תסמינים מוגדרים. זאת ללא קשר לשאלות הנוגעות לתכונות אחרות שלהם, כמו: האם מבנה האישיות שלהם היסטרי או אובססיבי? האם הם מוחצנים או מופנמים? האם הדיכאון שלהם קשור לאובייקטים מוקדמים או אנקליטי? בהמשך יוכיח המחקר את מידת יעילותם של תרופה או של מנואל טיפולי כלשהו לטיפול בדיכאון. אמנם, אומרת מקוויליאמס, מחקרים אלו תורמים לחשיבה ולרפרטואר הקליניים; אך האם ניתן להתבונן על הפסיכותרפיה באמצעותם בלבד? היא מזכירה שהפסיכולוגיה צמחה מתוך ההבנה שאותם תסמינים עצמם זקוקים להמשגה ולהבנה ספציפיות לאישיות שיצרה אותם. מסיבה זו התמקדה הפסיכולוגיה דווקא בהבדלים הבין-אישיים: כי מטופלים חווים את הטיפול ממקום ייחודי ואישי. תורמים לכך משתנים כמו הטמפרמנט שלהם, התנסותם המוקדמת עם הדמויות שטיפלו בהם בילדותם, סגנון ההתקשרות שלהם, מידת בשלותם, היבטים קוגניטיביים, ההקשר החברתי והמשפחתי שלהם, רגישויותיהם התרבותיות והדתיות ועוד. מקוויליאמס חוששת שהגישה ה-DSM"ית" מצמיחה דור של מטפלים שלנוכח רשימת תסמיניו של מטופל, פשוט ישלוף פרוטוקול טיפול תואם. זאת, מבלי להביא בחשבון שלכל מטופל, מטפל ואדם יש סובייקטיביות משל עצמו, שאינה זהה או חופפת לכלל תסמיניו.

איגוד ישראלי לפסיכולוגיית העצמי ולחקר הסובייקטיביות
שמח להודיע על השקת מחזור ד' של תכנית 'רוח אדם'

בעבר, אומרת מקוויליאמס, מטופלים פנו לטיפול מתוך סבל מורכב, ולא עם אבחנה בודדת. איש לא חשב לבודד את תסמיניהם מאישיותם. אנשים עם בעיה נפשית מבודדת, נטולי קומורבידיות, שמתאימים לשמש בקבוצות המחקר, קיימים רק בדמיונם של חוקרים. לאחרונה יחסי הריפוי (Healing) של הפסיכותרפיה המסורתית הומרו בטכניקות המיושמות על מי שאובחנו כסובלים מהפרעות ספציפיות. פסיכותרפיסטים, שנוטים לראות עצמם כסוג של אמנים המשתמשים בכלים שפותחו על ידי מדעי הפסיכולוגיה, נדרשים כיום לתפקד כטכנאים, שמפעילים פרוטוקולים להפחתת תסמינים. הפחתת התסמינים מהווה קריטריון חיצוני מדיד להשגת שיפור וליעילות ההתערבות. ברקע לוחצת התרבות העכשווית, שמעודדת את תחזוקתם של היבטים נרקיסיסטיים, ותופסת את הטיפול ככלי לשיפור התנהגותו של המטופל, בדיוק עד לנקודה שבה תפסיק להפריע לסובבים אותו. בנוסף, התרבות מעודדת חוקרים להשלים מחקרים בזמן קצר במקום לבצע מחקרי אורך. זאת בדומה למחקריהן של חברות התרופות, שמנסות להוכיח את עדיפות מוצריהן על פני הפסיכותרפיה, בשל סילוקם המהיר של תסמינים. בעולם של התערבויות קצרות וממוקדות כבר לא מדברים על תהליך של שינוי אישיותי מקיף, ולכן גם אין טעם באבחון אישיותי מקיף. המונח Behavioral Health הולך ומחליף את המונח Mental Health. מקוויליאמס אומרת שמודל ה-DSM מכונה בשוגג "מודל רפואי". הרי אף רופא סביר לא יסתפק בהפחתת חום מבלי לברר ממה נוצר. באופן דומה, אין להסתפק ב"סילוק החרדה" או ב"סילוק הדיכאון", כי בכך לא מתמצה ריפוי.

בריאות נפשית

מקוויליאמס מציעה להתבונן בסוגיה מההיבט של מהות הבריאות הנפשית. היא מתארת שורה של ממדים שנמצאו גבוהים יותר בקרב אנשים המצויים בגדילה ובהתפתחות רגשית. פרויד (1930) הציע כקריטריון לבריאות נפשית את היכולות לאהוב ולעבוד. בעבר פורשה היכולת לאהוב כאהבה מונוגמית והטרוסקסואלית, אך היום מבינים את כוונתו של פרויד כיכולת לקיים יחסים אינטימיים אותנטיים לפחות עם אדם אחד. למשל בזוגיות, או כשמבוגר מצוי בקשר עם ילד ולוקח אחריות על טובתו גם במחיר נוחותו שלו. היכולת לעבוד אינה מכוונת להחזקת משרה, אלא ליכולת להיות יצירתי ויצרני, ולהרגיש שיש משמעות למעשיך. מקוויליאמס מוסיפה שכיום, בחברת ההמונים האנונימית, צעירים מתקשים לחוש שיש משמעות למעשיהם. התרבות ששה להסיח את דעתם מכך באמצעי בידור שונים, אך עדיין, הם מתקשים להרגיש שעשייתם מקנה השפעה ומשמעות, ושביכולתם לחיות חיים שניתן להתגאות בהם.

גם היכולת לשחק חשובה. ויניקוט (1971) ואריקסון (1950) כתבו רבות על חשיבותה של היכולת לפעילות סימבולית, להנאה ולמשחק. אך התרבות הנוכחית מעודדת אנשים להיות צופים פאסיביים ולא שחקנים פעילים. מקוויליאמס מתארת מחקר מתחום מדעי המוח, שמצא כי גורי יונקים שנשללה מהם היכולת לשחק ביום אחד, משחקים כפליים ביום שלאחריו (בדומה להשפעתו של חסך שינה). משחק מהווה תנאי מקדים לכך שיונק יוכל להתרכז. הילדים שיושבים היום מול מצגי אלקטרוניקה ומובלים פאסיבית לחוגים, בניגוד למורשת היונקים שלהם, מפתחים שיעורים עצומים של ADD ו-ADHD.

הסמינר הפסיכו-פוליטי-מתמטי
סמינר מאת ד״ר יצחק בנימיני; הערות פרשניות: דודי בראילובסקי | ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום

בהמשך דנה מקוויליאמס ביכולת לפתח דפוס התקשרות בטוח. מחקרי התקשרות מהווים אחד מגופי המחקר המשמעותיים ביותר בעשורים האחרונים, והם מתבססים על פרדיגמת "מצב הזר". בפרדיגמה זו עוזב המבוגר המשמעותי לתינוק או לפעוט את החדר, ונבדקת תגובת הילד לעזיבתו ולשובו (איינסוורת', 1985). מרבית הילדים מגיבים בחרדה קלה לעזיבתו של המבוגר אך שבים תוך זמן קצר לשחק וליהנות, ומגיבים בשמחה כשהוא חוזר. קבוצות קטנות יותר מגיבות באופנים בעייתיים: בדפוס ההתקשרות החרד הילד נצמד למבוגר וממאן להניח לו לעזוב. עם שובו, הילד מגיב בכעס ובהיצמדות אליו. בסגנון ההתקשרות הנמנע הילד אדיש למתרחש, כביכול כלל אינו נזקק לכלום. בסגנון ההתקשרות הלא-מאורגן, שקשור לאישיות גבולית או לנסיבות מורכבות או טראומטיות, הילד עשוי הן להיצמד למבוגר והן לנשוך אותו. כך או כך, קשה לשנות סגנון התקשרות, והוא נמצא יציב לאורך שנים. כמו כן, נמצא שסגנון התקשרות בעייתי מתפתח לסגנון בטוח יותר בשתי נסיבות מרכזיות: ביחסי אהבה בזוגיות שנמשכים שנתיים לפחות, ובפסיכותרפיה אינטנסיבית שנמשכת שנתיים לפחות.

היכולת ל-Self Efficacy (סוכנות אישית) או ל-Self Agency (חוללות אישית) קשורה לתחושה שיש לך אמירה בנוגע לחייך ולגורלך והשפעה עליהם, מתוך מרחב כלשהו של אפשרויות פעולה שעומד לפניך. תחושה זו חיונית לבריאות הנפשית. מקוויליאמס מדגימה היעדרות של תחושת סוכנות על ידי תיאור של נערה שנקלעה להתנסות מינית עם שחקן פוטבול והתקשתה לנמק מדוע עשתה זאת; זה נראה לה פשוט נכון באותו הרגע.

היכולת לאינטגרציית הזהות קשורה בקביעות העצמי ובקביעות האובייקט, ומי שניחן בהן יכול להרגיש באופנים שונים כלפי משהו. כלומר, הוא מסוגל לשאת אמביוולנטיות, לראות יתרונות וחסרונות ולהכיל מורכבות. מטופל שמספר שאביו היה "מפלצת" או "מושלם", שונה מהותית ממטופל שמתאר אב נוקשה וקפדן שיחד עם זאת הגיע לכל משחקי הכדורגל שלו ו"היה שם בשבילו". היכולת לראות את הטוב והרע יחדיו חשובה בהרבה, למשל, מהבירור האם דפיקות לב מואצות נמשכות שבועיים או יותר כשבאים לאבחן חרדה. יש להבין באיזו חרדה מדובר: חרדת היכחדות ואִיוּן? חרדת נטישה? חרדת מצפון (Moral Anxiety)? חרדת ההיכחדות, למשל, קשורה לחוויית איום על החיים, שמורגשת על ידי מי שחייו אכן נתונים בסכנה ועל ידי אנשים במצב פסיכוטי. חרדה זו אינה מתווכת ע"י סרטונין ולכן אדישה לתרופות SSRI's, ומנגד מגיבה לאלכוהול ולבנזודאיזופינים ולכן קשורה ל-Self Medication. חרדת הנטישה, לעומתה, מופעלת באותם אזורי מוח הן אצל גור היונקים והן אצל אמו במצב של פרידה. כל יונק שמורחק מאמו מגיב תחילה בבכי, ולאחר זמן גם בדיכאון. מערכת חרדת הנטישה מתווכת ע"י סרטונין ולכן היא כן מגיבה ל SSRI's. התבוננות ברשימת התסמינים החיצונית לא תמיד תבחין בין שתי החרדות האלו (Panksepp, 1988).

היכולת לרצף על פני ציר הזמן קשורה לתחושת ההמשכיות בין מי שהיית, בין מי שהנך ובין מי שתהיה. בספרו Standing in the Spaces מדבר פיליפ ברומברג (Bromberg, 1988) על היכולת לנוע בין "מצבי עצמי" שונים. מי שעבר טראומה משמעותית עלול לאבד את הקשר בין היבטים שונים של עצמו ולחוות קיטועים ופיצולים בתוכו. מקרה פרטי של זה הוא תחושת ניכור כלפי הגוף, שנחווה כאובייקט זר לעצמי. כשניכור כזה מתרחש, מרגישים שקשה לטפל "בו" (בגוף) או שאפשר לחתוך ולהרעיב "אותו".

חוזק האגו וחוסנו (Ego Strength and Resilience) קשורים ליכולת לשאת התמודדות מלחיצה או טראומטית ולהגיב לה באופן מסתגל. זאת בניגוד לתגובות כמו מעבר ל"טייס אוטומטי", רגרסיה או Acting Out. בעבר נטו לחשוב שאם זכית לתנאי גדילה מיטיבים עד גיל שש, השגת חסינות בסיסית כנגד טראומה. אך מחקרי המשך במצבי מלחמה ואיום לימדו שמי שנחשף לטראומות קשות וחוזרות בכל גיל הופך למעורער ולשברירי, אלא אם כן זכה לעזרה שנזקק לה.

היכולת להערכה עצמית מבוססת ומציאותית הוצגה על ידי קארל רוג'רס (Rogers, 1961) ובהמשך אליו על ידי היינץ קוהוט (1977). בעשורים הראשונים של הפסיכולוגיה הודגש קיומו הנוגשֹ של סופר-אגו אכזרי, ביקורתי ונוקשה מדי. מקוויליאמס מתארת מחקר על ילדים שחונכו בבי"ס אמריקאי ששאף לגדלם "ללא הקול הפנימי הנוקשה". נמצא שילדים אילו חששו לאכזב הורים ומורים כי בעצם אינם נהנים מספיק כפי שמצפים מהם. בעשורים האחרונים מנסים הורים לגרום לילדיהם להרגיש טוב עם עצמם דרך אספקת שבחים מקיר לקיר. אך במצב זה לא ברור לילד מה באמת טוב בו ולכן קשה לו להציב מטרות: אם תקבל פרס בכל מקרה, הפרס חסר משמעות.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

היכולת לערכים, לאתיקה ול-Moral Integrity מאפיינת אנשים עם בריאות נפשית טובה, בניגוד למי שמסוגלים להסתדר תוך הפעלת מניפולציות וגרימת נזק לאחר. ה-DSM מתייחס להשפעת האישיות האנטי-סוציאלית על החברה ופחות לחוויה הפנימית של אנשים אלו. למשל, האם האדם נהנה לשלוט באחרים, נהנה להקסים ובז לחולשה? או שהוא נוטה לארגן ולשלוט כסוג של הגנה? מי שגדל במשפחה כאוטית, מזניחה ומתעללת, לא יוכל לפתח התקשרות, והערכתו העצמית תתארגן סביב כוח, שליטה והתחושה שהוא זה שגורם לדברים לקרות. לעומת זאת, מי שבא מתת-תרבות עבריינית עובר אולי על החוק, אך כן מסוגל לחוש נאמנות לחבריו, ולכן הוא נעדר את הריקות המוסרית שמאפיינת אנשים פסיכופתים. מקוויליאמס מצטטת מחקר שמצא שמנכ"לים (CEO's) רבים מתאפיינים בסגנון אישיות נרקסיסטי-סוציופטי (Babiak & Hare, 2006). סגנון זה מאפשר להם, למשל, לפטר אלפי אנשים ברגע כדי להעשיר קומץ. מנהלים אלו כנראה לא יגיעו לטיפול, אולי רק אם יחדלו להצליח, או אם בן זוגם ידרוש זאת מהם. גם אם יגיעו טיפול, סביר שלרוב לא יקשיבו ולאחר מכן יאמרו ש"ניסו פסיכותרפיה וזה לא עבד".

חשובה גם היכולת לשאת ולווסת אפקט ומחשבות מבלי לפעול אותם או "להתחרפן". זוהי היכולת לנוע בצורה שוטפת בין רגשות שונים. נמצא שכל עשר שניות מתרחשים שינויי מבע רגשי בפנים. מחקרים על טיפולים מצליחים הראו שמטפלים הגיבו במבע פנים דומה אך גם מעט שונה למבע הפנים הרגשי של המטופל. זהו ה-Markedness (Fonagy et al., 2003): שיקוף הרגש שביטא המטופל, אך בצורה קצת אחרת. למשל, אם פניו מבוישות, המטפל מהדהד זאת במבע פניו שלו, ובו זמנית נלווית להבעתו הבעת כעס כלפי מי שגרם למטופל להתבייש. ביון (1962) כתב על יכולת הריברי (Reverie) של האם, כלומר, היכולת להתמיר את רגשותיו של התינוק ולהעניק להם מובן, מתוך הזדהות עמם ועיבוד נפשי שלהם עבורו. לפי דבריו, "אם מאוזנת היטב" מסוגלת לקבל רגשות קשים של תינוקה, ולהגיב להם באופן תרפויטי; להחזיר לו אותם בצורה מעובדת ונסבלת יותר, שביכולתו לשאת ולהחזיק. דוגמה לכך היא אם שמהדהדת באמפטיה את הבכי של תינוקה וגם מציעה לו פשר: "אוי, אתה בוכה... אולי אתה רעב?". המחקר מצא שמטפלים שנתפסו כמוצלחים ניחנו ביכולת "לספוג" תחושות רעילות של המטופל, ולהחזיר לו בתגובה משהו קצת שונה, מעובד ונסבל יותר.

היכולת לתובנה (Insight) עשויה לתרום לריפוי בכך שהיא מגבירה את תחושת היכולת להבין את עצמך ואת האחרים: התחושה של מובנות חיונית לבריאות הנפשית. תחושה זו קשורה גם לבוחן המציאות, שכן היכולת להתבונן על העצמי ועל המציאות הסובבת מתוך נקודת המבט הקונבנציונלית המקובלת, מהווה תנאי בסיסי להסתגלות נורמטיבית. תחושת התובנה במצב חולי חיונית לפרוגנוזה. למשל, נערה שאומרת כי פנתה לטיפול כיוון שהחלה לאכול הרבה ולסבול מבולמוסי זלילה, שונה מנערה שנגררת לטיפול ע"י חברתה שראתה אותה מקיאה, ואשר אומרת בכעס למטפלת שאינה מבינה מה רע בלהקיא כי כך למדה מאמה לשלוט במשקלה. המטופלת השנייה תזדקק לטיפול מתמשך עד שתגיע לנפרדות מספקת מהאם שתאפשר לה להבין שקיימת בעיה באופן בו היא מתייחסת לגופה. זאת בניגוד למטופלת הראשונה, לה יספיקו כנראה פגישות טיפוליות ספורות, כי יש ביכולתה להתבונן על מה שקורה לה ולזהות את הקושי שלה, שהינו זר לאגו שלה (אגודיסטוני). כשהבעיה היא אגוסינטונית, הטיפול דורש זמן ממושך.

גם היכולת לאזן בין מחוברות לבין נפרדות מאפיינת אנשים עם בריאות נפשית טובה, שיכולים להיות קרובים מאוד לאחרים וגם לגמרי עם עצמם. ויניקוט (1958) מדבר על ההישג ההתפתחותי של להיות לבד בנוכחות האחר, "מתוך ההכרה בקיומה המתמשך של אם מהימנה". הביטחון שמקנה הוודאות הפנימית בנוכחותה הפוטנציאלית של דמות אהובה, אוהבת, אכפתית ומהימנה, היא שמאפשרת גם את היכולת להיות וליהנות לבד.

היכולת למנטליזציה על האחרים מרכזית לעבודתו של פיטר פונגי (Fonagy et al., 2003), וקשורה לאפשרות לדמיין שהאחר מהווה מוקד של סובייקטיביות נפרדת (בנג'מין, 1990). אנשים שסבורים כי הכל קשור אליהם ונובע מהם מתקשים בכך, כי היכולת הרפלקטיבית שלהם אינה טובה. לדוגמה, אם שמספרת שתינוקה "יודע ללחוץ לה על הכפתורים" אינה מפרשת נכונה את התנהגותו, כי התינוק עדיין לא פיתח "Theory of Mind" ואין ביכולתו לזהות ולנצל רגישויות של אמו. בהקשר זה מציינת מקוויליאמס שהשלב האדיפלי חשוב לא רק בגלל תכניו, אלא בגלל עצם ההישג ההתפתחותי: יכולתו של הילד לדמיין שבין הוריו מתקיימים יחסים שאינם קשורים אלי ונובעים מהתנהגותו. דבר זה מהווה ניצחון על האגוצנטריות של בן השנתיים, שמבחינתו כל המתרחש קשור ומכוון אליו.

מטפל.ת בילדים ונוער?
בוא.י למאגר הידע הראשון בישראל עם כל המידע החשוב והמבוסס על ילדים ונוער מגוונים מגדרית

היכולת לקבל את מה שלא ניתן לשנות ניצבת בניגוד הולך וגדל לערכי התרבות המערבית, שחותרת להשיג מושלמות. מקוויליאמס מדברת על היכולת להתאבל ולוותר, לקבל את מגבלותיך ונכויותיך, במקום לבזבז את החיים בתלונות. לדעתה כיום נוטים לבלבל בין אבל לדיכאון: באבל העולם נחווה כפגום וריק בגלל שמשהו בו אבד, מת או נעלם. בדיכאון העצמי מורגש פגום וריק. האבל בא בגלים, הדיכאון קבוע, כרוני, דל ומצמצם. לדבריה, בימינו גם אבל תואם נתפס כפתולוגי, ומציעים לאנשים לשַכְּחו בתרופות, במקום להציע להם את התמיכה התואמת. פסיכותרפיסטים, מנגד, מנסים לדבר גם על מה שלא ניתן לשנות ועל מציאת האושר בקבלת הדברים כפי שהם, במקום למחוֹת שלא כך היו צריכים להיות.

במקור נוסף בו היא דנה בנושא זה, מקוויליאמס (2010) מדגישה גם את חשיבות הגמישות של מערך ההגנות הנפשיות וסגנון ההתמודדות, לנוכח חרדה ממקור נפשי פנימי או למול מציאות חיצונית מאיימת. ככל שהאדם נוטה להישען אוטומטית על סט הגנות נפשיות שמתעלמות מהיבטים חשובים במציאות (למשל, להכחיש אינפורמציה מטרידה או לאמץ אשליית כל-יכולות), כן תפחת יעילות ההתמודדות שלו. בפסיכואנליזה נהוג להבחין בין שימוש בהגנות "מסדר נמוך" לשימוש בהגנות "מסדר גבוה", אך גם אופן השימוש בהגנות חשוב. קוהוט (1985), למשל, מתאר אנקדוטה מהאוטוביוגרפיה של צ'רצ'יל, שמצא עצמו כילד מוקף על ידי רודפיו במשחק תופסת, ולכן "ברח" בקפיצה לצמרות העצים סביבו. כיוון שלא ידע לעוף, נחבל קשות. כשצ'רצ'יל גדל והבשיל, הוסיף קוהוט, בשלה גם יכולתו להיחלץ ממצבים שאחרים העריכו כחסרי מוצא, מתוך תעוזתו לקחת סיכונים כדי לנצח ולשרוד.

בנוסף היא מזכירה את היכולת לחוות תשוקה, חֲיוּת, משמעות ותכלית. ויניקוט (1971) כתב שהתפיסה היצירתית היא בעיקר שגורמת לאדם לחוש שהחיים ראויים לחיותם. מנגד, יש אנשים שנאחזים בחוזקה רבה מדי במציאות האובייקטיבית ובורחים מעולמם הסובייקטיבי כדי להימנע מכאב נפשי. הם עשויים להפגין הסתגלות חיצונית "מושלמת" מדי, ולהצטייר לכאורה כיציבים ובריאים במיוחד. בולאס (2011) מכנה אותם "נורמוטים" – נורמלים באופן בלתי נורמלי – שכן חייהם מתנהלים בממד צר, פלקאטי ושטחי, נטול משמעות נפשית.

הרפורמה בבריאות הנפש והשבתה של הפסיכותרפיה

מקוויליאמס מצרה על כך שבארה"ב, לאחר השינויים בהסדרת שירותי בריאות הנפש, ניתן לקבל טיפולי פסיכותרפיה ציבוריים רק במקומות ספורים. אנשים עם סבל נפשי קשה אינם מאובחנים כסובלים מהפרעה ולכן אינם זכאים לטיפול, או שמקבלים טיפול קצר מדי שאינו מתאים לסבלם ואינו מקל עליהם. לדוגמה, היא מתארת ילדה שנאנסה בברוטאליות וזכתה ל-6 פגישות טיפוליות, אותן מאשרת חברת הביטוח לנפגעי טראומה. היא מעריכה שילדה זו תזכור לימים שהייתה בטיפול, ותזכור גם שטיפול אינו עוזר. מקוויליאמס שולחת למחקרים שמראים כי פסיכותרפיה מצמצמת שיעורי התמכרויות, כליאה, היעדרויות מהעבודה או מחלות, לתשומת לב הרשויות. היא מצרה על הפער הגדל בין קלינאים לבין חוקרים בתחום הטיפול, שלהבנתה עסוקים במחקריהם ובמשימה הקשה של השגת מימון למחקר, וכמעט אינם פנויים לעסוק בטיפול קליני ולהבינו מתוך חוויתם. חבל לה שכיום מטופלים מסבירים, למשל, שפנו לטיפול בגלל "פוביה חברתית", שנתפסת כחיצונית לאדם ואשר אפשר לגרשה בעזרת תרופה מבלי לדבר על עצמך. זאת בניגוד למי שמסביר שפנה לטיפול "כי אני ביישן וקשה לי עם זה", הגדרה שמחברת אותו לרגשותיו וללקיחת אחריות על השתתפותו בתהליך הטיפולי. מקוויליאמס אומרת לסיכום שכמטפלים מוטלת עלינו המשימה לומר לעולם משהו על בריאות נפשית ואיכות חיים נפשית, מעבר לקטגוריות של תסמינים. עלינו להתמקד באתגר של לחיות חיים אנושיים מלאים.

מקוויליאמס נשאה את הרצאתה בדצמבר 2011. באותם ימים הרפורמה בבריאות הנפש בארץ נראתה רחוקה וערטילאית, אך כעת היא כבר מיושמת. האם הרפורמה היטיבה, או שמא קלקלה? כיום נדרשת אבחנה פנומנולוגית כדי לקבל טיפול נפשי ציבורי. כיצד, אם כן, מושפע ציבור המטופלים מהרפורמה? האם ניתן לקבל טיפול פסיכולוגי ציבורי מלא ותואם במצבי סבל ומצוקה נפשית? איזו השפעה יש לרפורמה על ציבור הפסיכולוגים? על מסלולי ההכשרה שלהם? האם תתבסס בארץ מגמה של טיפולים ומסלולי הכשרה לפי אבחנות פנומנולוגיות ספציפיות, כך שאנשים עם סבל נפשי שאינם משתייכים לקטגוריות אלו לא יקבלו טיפול ציבורי? האם המשמעות היא שפסיכולוגים שעוברים כיום את הכשרתם בשירות הציבורי לא יפגשו במהלכה אנשים שנתונים במצוקה אך אינם תואמים לקטגוריה אבחנתית מבוססת מחקר?

כאמור, מקוויליאמס מחזירה אותנו למקורות נביעתה של הפסיכולוגיה, שהתפתחה מתוך ההבנה שאותם תסמינים עצמם נובעים ממקומות ספציפיים ושונים אצל מטופלים שונים. כל מטופל חווה בצורה שונה את התסמינים, הסבל הנפשי, הטיפול, המטפל, הקשר הטיפולי וכן הלאה. זאת מתוך מקומו הנפשי הייחודי, התנסותו, חווית העצמי שלו, הפנמותיו, דפוסי החשיבה שלו, הטמפרמנט שלו, ושאר המאפיינים הייחודיים לו. נכון, חשוב להתייחס לביטוי המציאותי-פנומנולוגי של הסבל, שפעמים רבות הוא שמוביל אנשים לפנות (או להיות מופנים) לטיפול. התסמינים מהווים גם מקור חשוב למידע על הסבל הנפשי, וביטויים התנהגותיים משמעותיים אף להתכווננות בטיפול מתוך בחינת השפעותיו. אך זהו רק היבט אחד של הדברים. פרספקטיבה פנומנולוגית צרה עלולה לשלוח אותנו להתייחסות טכנית, מצומצמת ואף מיתממת.

תוכנית ההכשרה 'רוח אדם' מזמינה
א.נשי מקצוע מוסמכים מתחום בריאות הנפש לריטריט קצר של היכרות

כנגד ה"פרוטוקוליזציה" של הסבל הנפשי והטיפול בו, מקוויליאמס מציגה פרספקטיבה חלופית של חתירה להשגת הפונקציות שמרכיבות את הבריאות הנפשית. כנגד השיח הרווח כיום בתקשורת הפופולארית, אשר מציע לציבור גם מענים טיפוליים בלתי מבוססים, סמי-אקדמיים, סמי-מקצועיים וסמי-אתיים, מקוויליאמס משרטטת מחדש את השילוב הפורה בין מחקר, תיאוריה וטיפול, עליו אמורה להתבסס הפסיכותרפיה. היא קוראת להשבתה של הפסיכותרפיה ("Reclaiming of Psychotherapy"), קריאה שמזכירה את המונח שטבעה אן אלוורז בספרה "נוכחות חיה" (2005). אלוורז מציגה את "פונקצית ההשבה" הנפשית כשהיא מתארת את הילד רובי, שסובל מאוטיזם ומדלדול של נפשו ואישיותו. היא מתרשמת שצריך "למשוך החוצה" ו"להעיר" את רובי הפאסיבי, שכמו התייאש והרים ידיים, שכן "שכח מה פירוש הדבר להיות חי מבחינה נפשית". אני מבינה את הרצאתה של מקוויליאמס כניסיון להעיר מחדש את שדה הפסיכותרפיה, כדי שלא ירים ידיים, וכדי ש"יתעורר לחיים" וישמיע קול צלול וברור בנוגע לחשיבותו של הטיפול הנפשי הקשוב והמקצועי, ובנוגע לחשיבותה של השבת הנפש. חשבתי שנכון להשמיע את קולה גם בארץ. אני מקווה שדבריה, שרלוונטיים עבורנו כיום, יתמכו באפשרות לקיים שיח ער ואורייני, מתוך "נוכחות חיה" ומשפיעה, בשאלות מהי נפש בריאה וכיצד ניתן וצריך לקדם בריאות נפשית.

מקורות

Ainsworth, M.D.S. (1985). Patterns of Infant- Mother Attachment: Antecedents and Effects on Development. Bulletin of New-York Academy of Medicine, 61, 771 – 791.

Bromberg, P. (1988). Standing in the Spaces: Essays on Clinical Process, Trauma and Dissociation. Psychology Press.

Babiak, P. & Hare, R.D. (2006). Snakes in Suits – When Psychopaths Go to Work. HarperCollins Publishers.

Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J.G., Beteman, A.W. (2003). The Developmental Roots of Borderline Personality Disorder in Early Attachment Relationships: A theory and some Evidence. Psychoanal. Inquiry., 23: 412-459.

McWilliams, N. (2011). Psychological Wellness: What Has Happened to our Understanding of Mental Health? – Retrieved from: https://www.youtube.com...=iZh3V81MkXw.

McWilliams, N. (2010). What Happened to Our Shared Understanding of Mental Health? Retrieved from: https://www.ranzcp.org/...standing.pdf

Panksepp, J. (1988). Affective Neuroscinnce – The Foundation of Human and Animal Emotions. Oxford University Press.

Rogers, C.R. (1961). On Becoming a Person. Boston: Houghton-Mifflin.

אלוורז, א. (1992). נוכחות חיה. תולעת ספרים, 2005.

אריקסון, א.ה. (1950). צעצועים והגיונות. בתוך ילדות וחברה, פסיכולוגיה של האדם בתמורות הזמן. ספריית הפועלים, 1960. פרק 6, עמ' 153-183.

בולאס, כ. (2011). חולי נורמוטי. בתוך המקראה של כריסטופר בולאס. תולעת ספרים, תל-אביב, 2015. עמ' 75-94.

ביון, ו.ר. (1962). תיאוריות של חשיבה. בתוך במחשבה שנייה, תולעת ספרים, תל-אביב, 2003, עמ' 110-119.

בנג'מין, ג'. (1990). הכרה והרס – מתווה של אינטר סובייקטיביות. בתוך פסיכואנליזה התייחסותית, תולעת ספרים, תל-אביב, עמ' 228-261.

ויניקוט, ד.ו. (1958). היכולת להיות לבד. בתוך עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד, 2009. עמ' 78-91.

ויניקוט, ד.ו. (1971). משחק ומציאות. עם עובד, תל-אביב, 1995.

פרויד, ז. (1930). תרבות בלא נחת. הוצאת דביר, תל-אביב, 1988.

קוהוט, ה. (1977). העצמי הדו קוטבי. בתוך השבתו של העצמי, תל אביב, תולעת ספרים, 2014. עמ' 144-177.

קוהוט, ה. (1985). צורות והתמרות של נרקסיזם. בתוך פסיכולוגיית-העצמי וחקר רוח האדם. ת"א, תולעת ספרים, 2007. עמ' 123-149.