שבת אחים גם יחד
סקירת כנס על טיפול קבוצתי בגישה פסיכודינמית לילדים ונוער
מאת סיגל חלק
הכנס התקיים ב- 12.10.15 במרכז לטיפול קבוצתי של התחנה הפסיכולוגית בגבעת חיים איחוד.
בבקר נעים וסתווי, בין מדשאות ירוקות ומבזקי חדשות קשים, התכנסו כ-80 אנשי טיפול על מנת לשוחח וללמוד על טיפול קבוצתי לילדים. מודל טיפולי זה מתקיים בתחנה בגבעת חיים מזה 10 שנים, ומיועד לילדים מגיל 5 ועד גיל 18. יום העיון נפתח בדבריה של עדי אלפא, מנהלת התחנה. עדי הדגישה את משמעותם האקטואלית של הקשר, התקשורת ויכולת לשיתוף פעולה עם האחר שאינו אני. בדבריה הסבירה כי העבודה בקבוצה הינה ייחודית כיוון שהיא מאפשרת עבודה על קשיי ויסות ועל מיומנויות חברתיות, כולל קבלת האחר והשונה.
המודל הייחודי של טיפול קבוצתי דינמי בילדים
ההרצאה הראשונה נערכה על ידי ענת פלג ועמית וולק, פסיכולוגים קליניים ומנהלי תחום-קבוצות בתחנה, והיא עסקה במודל הייחודי של טיפול קבוצתי דינמי בילדים. קבוצות הטיפול מונות עד שמונה ילדים בקבוצה תלת גילאית. בקבוצות משולבים יחד ילדים הסובלים מקשיים שונים (קבוצת קוקטייל), כולל ילדים על הספקטרום האוטיסטי. המפגש נערך פעם בשבוע על ידי 2 מנחים, רצוי גבר ואשה. שעת המפגש כוללת פתיחה וסיכום מובנים, וביניהם משחק חופשי. הסטינג של מודל הטיפול מורכב גם ממפגשי הורים בשיתוף שני המנחים, הנערכים לכל הפחות שלוש פעמים בשנה, או יותר בהתאם לצורך. הקבוצה פועלת במבנה של "קבוצת-רכבת" איטית; המפגשים מתנהלים באופן קבוע ובמשך הזמן ילדים מצטרפים לקבוצה או עוזבים אותה. עם התפתחות הקבוצה או עם התבגרות הילדים הצורך בהבניה הולך ופוחת.
על מנת להמחיש את מורכבותה של הזירה הטיפולית תוארו הביטויים ההתנהגותיים המוחצנים והמוקצנים של רגשות בקבוצה. מורכבות נוספת נובעת מריבוי ההתרחשויות המתקיימות במקביל, מה שמביא לעיתים לתחושת חוסר שליטה של המנחים. עמית תאר כיצד התמות ההתפתחותיות בהן הילד עסוק יעלו ויופיעו תוך העברת היחסים מעולמו האישי של הילד אל המפגש הקבוצתי. התמות האופייניות קשורות לשאלות של זהות ודפוסי קשר משפחתי, כמו למשל יחסי אחאים או יחסים מול דור ההורים, עיסוק בזהות ג'נדריאלית וכיוצא בזה.
כאשר עולים בקבוצה דפוסי התנהגות בין-אישיים לא-מסתגלים, ניתן לאפשר המרה לתהליכי תקשורת מותאמים בעזרת התערבויות המנחים, באמצעות הכלה ועיבוד, וכן בעזרת הסטינג הקבוצתי. ענת תארה לדוגמא את עזרתו של המנחה לילד אשר מתקשה או נמנע מלהשתתף במשחק. במקרה זה המנחה ישמש כמתווך או יצור "ברית" עם הילד, ויעודד אותו להתנסות ולהיכנס לתפקידים מהם הוא נמנע. המנחים עושים שימוש בשיקופים, פירושים ותיווך הן ברמה הפרטנית והן ברמה הקבוצתית. המרצים הדגישו את חשיבות אפקט ה"תהודה" (resonance), מושג המגיע מתאוריית האנליזה הקבוצתית של פוקס (Foulkes, 1977) ומתייחס לאינטראקציות ספונטניות ולא מודעות, מילוליות או שאינן מילוליות, בין חברי הקבוצה. אינטראקציות אלו מפעילות אחת את השנייה, מחזקות אינטראקציות נוספות ומהדהדות דרך החוויה הסובייקטיבית של כל אחד מחברי הקבוצה. לדברי פוקס, הדהוד של אירוע בקבוצה, מילד אחד לאחר, משפיעים ויוצרים שנוי משמעותי יותר מאשר פרשנות המנחים. כך, כאשר אירוע המתרחש במסגרת הקבוצה מעורר חוויות מהעבר, המעלות עושר של תגובות, חוויות וזיכרונות אצל כל הילדים, נוצר אפקט המקדם את הקבוצה אף יותר מפרשנויות.
המרצים תארו בנוסף את חוויותיהם מהדרכות ההורים. הם הסבירו כי יכולתם לראות את הילד במסגרת הקבוצה, המזמינה התנהגויות הדומות לאלו שבסביבה הביתית, משפרת את ההזדהות ויכולת האמפטיה כלפי ההורים. לבסוף שיתפו המרצים בטיפים רבים שהצטברו מניסיונם בעבודה הקבוצתית ופירטו מקרים שאינם מתאימים לקבוצה טיפולית במודל זה, כמו למשל מקרים של דיכאון קשה, פסיכוזה או הימנעות קיצונית.
המשחק הקבוצתי
לאחר הרצאה זו, שהמחישה והחייתה את החוויה בתוך הקבוצה, עלה להרצות יעד מידן, פסיכולוג קליני בעל ניסיון בעבודה עם קבוצות. יעד תיאר בהרצאתו את המשחק הקבוצתי, ופתח בדבריו של ביון, שעסק רבות בעבודה קבוצתית. על פי תורתו של ביון, פסיכולוג העובד עם קבוצות נדרש לרכוש שפה מקצועית ומושגים המגיעים ממספר רב של תאוריות מגוונות, על מנת שיוכל לנוע בין עמדות שונות. ביון אף הדגיש כי עזרה לילד בקשיים חברתיים מסייעת לו גם בקשיים הרגשיים שלו.
לדבריו של יעד, בקבוצה מתרחש משחק חי, אשר ניתן לצפות בו, לדבר עליו ולעבד אותו במטרה לקדם את הקבוצה. על אף שבגיל החביון הילדים עסוקים בהדחקת הדחפים ובהתנסות בחוקים, במסגרת המשחק עולה ביטוי אוטנטי ודחפי. הפנמת השיח שיוצרים המנחים על המשמעות הסימבולית במשחק מקדמת את הקבוצה לעבודה. יעד הדגים את דבריו באמצעות משחק ה"רוצח", בו יש לנחש מי מהילדים במעגל קורץ וכך "רוצח" את חבריו. אחד הילדים פחד כל כך "להרצח" עד שישב במשך כל המשחק עם ראש מורכן על מנת להימנע מהמבטים. במהלך שיחה על המשחק סיפר הילד על הרגשתו כך שניתן היה להבין באמצעות המשחק את החשש שלו ואת האופן בו הוא נמנע מכל מה שנחווה על ידו כתוקפני במצבים חברתיים.
אוטיזם בטיפול קבוצתי
בשלב זה מוטי שלו, פסיכולוג קליני, תיאר באוזנינו מקרה מרגש של ילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי ומטופלים בתוך קבוצה מעורבת יחד עם ילדים שאינם על הרצף. מוטי התייחס למושגיה של אן אלווארז (Alvarez, 1992) ושוחח על "נוכחות חיה" ועל "השבה" בטיפול בילדים אוטיסטיים. אלוורז מתארת את תפקידו של המטפל בתהליך הטיפולי בילדים עם פגיעות קיצוניות כתוצאה מחסכים, התעללות או טראומה. לטענתה, במקרים אלו נדרש המטפל לעורר מחדש באופן חי ופעיל את ההתפתחות שנעצרה. פונקציית ההשבה, אליבא דאלוורז, היא קריאתו של המטפל המושכת את המטופל ממקומו חזרה אל הקשר האנושי. כך בקבוצה, תגובות הילדים מעוררות ומזמינות לקשר חי ומשיבות פנימה את החברים בה. הילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי נוטים להתנתק ברגעי מצוקה, אך הסביבה החברתית וההצעות הפרשניות של המנחים מסייעות להתאמת המציאות אל המטופלים תוך ניסיון לפגוש אותם ברגעי ההתנתקויות האוטיסטיות. באופן זה חברי הקבוצה מרוויחים כולם מהשילוב, כאשר המטפל נדרש לווסת ולהגן מפני הצפה. נראה כי תיאור המקרה יצר נוכחות חיה של חיי הקבוצה בחוויית הקהל שהשתתף.
החזקה (Holding) וגבולות בקבוצת ילדים
ההרצאה הבאה בכנס עסקה בהחזקה וגבולות בקבוצת ילדים. ד"ר אבי ברמן, פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי, שוחח על התוקפנות ההכרחית של המטפל, כפי שתיאר אותה ויניקוט (1971). תוקפנות הכרחית זו, המתבטאת בדרישת התשלום ובסיום הפגישה, מהווה דוגמה להחזקה של גבולות הסטינג. על פי ויניקוט, החזקה זו חיונית לצמיחה של המטופל, שכן "האדם גדל בתוך ההחזקה". גם בקבוצה, לאחר שהמטפל מציג את הגבולות, הוא משקף ומפרש את הסטיות מהסטינג. לעיתים נדרש המנחה להחזיק את חברי הקבוצה באופן פעיל, כמו האם, על מנת ליצור את התמיכה הנדרשת לשם ההתפתחות הרגשית בקבוצה. אבי ברמן הרחיב אף בנוגע לחוויה של המנחה ולחשיפה אישית שלו, כמו במצבים בהם הוא נסער. בהתאם לתיאוריה ההתייחסותית, סובר ברמן כי במצבים כאלו יש לשתף את הקבוצה ולא להסתיר רגשות. לטענתו חשיפה אישית מביאה לרווח טיפולי כיוון שהיא מעודדת פיתוח של אינטר-סובייקטיביות בין המשתתפים.
בשלב זה הוצג על ידי יעד מידן תיאור מקרה של קבוצה טיפולית בגילאי ה'-ו', המדגים את מושג ההחזקה כפי שתואר על ידי אבי ברמן. המקרה המחיש את מורכבות ההחזקה הנדרשת מהמנחים, תוך תנועה בין תשומת הלב האישית והקבוצתית. בקהל המאזין עלתה האסוציאציה של משפחה מרובת ילדים, ושל האם או ההורים הנעים ללא הפסקה בין הילדים. על אף המאמצים, בילדים רגישים נוצרות פגיעות ומצטברים חסכים נרקיסיסטים, אותם ניתן לעיתים לעבד בהסבר המילולי.
אבי ברמן סכם את הרצאתו בחיבור לדבריהם של גרין ואלוורז, שתיארו את הצורך בהחזקה הנעה בין חיבוק, שמירה, ריסון ושמירה גופנית, תוך תיווך מילולי, ככלי משמעותי בעבודה קבוצתית.
כאן ועכשיו
בשלב זה הורגשה מעט עייפות של שעת צהריים ובטן מלאה. לרווחת באי הכנס, הפסיכולוג הקליני אסי שורק הקים את הקהל לרגע מעורר של מתיחות ומודעות גופנית, ברוח תאוריית המיינדפולנס ותרפיית ההווה (Present Therapy) אותן הציג. אסי תאר כיצד הקשב הפתוח "לכאן ולעכשיו" של המטפל ושל הילדים בקבוצה עוזר להרחיב את תפיסת העצמי. הקבלה המודעת, ללא שיפוט, והחקירה של חוויית הרגע, הנם כלים חווייתיים נוספים לטיפול ורפוי בקבוצה, המצטרפים למושגים ולכלים הקודמים שהוצגו.
הקבוצה כמרחב טיפול ליחסי אחים
ההרצאה הבאה, שכותרתה "הקבוצה כמרחב טיפול ליחסי אחים, תאוריה ודיון בדוגמה קלינית", הוצגה על ידי סמדר אשוח, פסיכולוגית קלינית, פסיכואנליטיקאית ואנליטיקאית קבוצתית.
סמדר ביקשה לכוון את הזרקור על היתרון המשמעותי של הטיפול הקבוצתי בנושא של יחסי אחים. המפגש הקבוצתי מציף ומשחזר את "טראומת האחים", שהינה, על פי סמדר, טראומה ראשונית שכל משתתף נושא עמו, ללא קשר לסדר לידתו. על פי פוקס (Foulkes, 1977), בקבוצה מתקיימים הן יחסי העברה אופקית, הנובעים מיחסי אחאים, והן יחסי העברה אנכית, הנובעים מיחסי ההורים שהופנמו. השחזור של יחסים אלו בקבוצה מאפשר טיפול בחוויה העולה כאן ועכשיו.
בעולם הפנימי יחסי אחאים מייצגים על פי התאוריות הפסיכואנליטיות תשוקה, תחרות, ואת משבר אובדן הייחודיות והפנטזיה לבלעדיות. הקבוצה משמשת זירה לעיבוד של תכנים אלו ולטיפול בהם. השחזור מאפשר חיבור בין עבר להווה ויוצר מחדש את העבר, וכך מעניק הזדמנות למצוא מקום בחברה כשווה וגם כשונה.
תוספת תאורטית זו, המעמיקה ומעשירה את העבודה הקבוצתית, הומחשה על ידי סמדר זעירא, מטפלת באומנות. סמדר הציגה דוגמא מרגשת של ילד המשחזר בקבוצה את הקושי ביחסיו עם אחיותיו, ואת מורכבות האנאקטמנט (enactment) המשותף של מספר משתתפים בקבוצה.
יום העיון הסתיים בשאלות מצד הקהל על האינטנסיביות בעבודה קבוצתית, עבודת האינטייק המורכבת המוטלת על המנחים, ועל אופן התאמת הילד לקבוצה. ניכר היה כי הצגת הנושא ודרכי העבודה עוררו עניין במשתתפים, וכי השילוב שנוצר במהלך היום בין החוויה האמתית של הנוכחות בקבוצה לבין העושר של המושגים התאורטיים יצרו יום מעניין ומפרה. בסיכומו של היום עלתה בקשה ללימוד נוסף של נושא הטיפול בקבוצות.
מקורות
Foulkes, S.H. (1977). "Notes on the concept of resonance". In Selected Papers of S.H. Foulkes, Karnac Books, 1990. Pp. 271-283.
Alvarez, A. (1992). Live Company. London & New York: Tavistock/Routledge.
דונלד ויניקוט, משחק ומציאות, הוצאת עם עובד, 1971
