פסיכולוגיה עברית

×Dafna Wexler
 Dafna Wexler ©
זכור אותי

דעות

מאבקי שליטה - עניין פסיכולוגי

ניתוח המאבק הנוכחי על עתיד אופיה של הפסיכולוגיה הקלינית מאיר על האופן שבו הכוחות השונים פועלים בתוך פרופסיה זו. המחבר מעלה קריאה לפעולה לארגון מחדש של ריכוזי הכוח, רעיונית ופרקטית, ומציע שבעוד שחשוב לשמור על ההבדלים בין גישות ועמדות טיפוליות, יש להסיר את הגבולות המדירים ביניהן.

מתפרסם מ 15/10/2015 | 6,461 צפיות

תגיות:

 

מאבקי שליטה - עניין פסיכולוגי

מאת שחף ביתן

 

מזה שנים מתנהל מאבק טיטנים בתוככי הפרופסיה שלנו – מעל ראשנו, על גבינו, מתחת לאפנו – ולאחרונה שוב אנו מקבלים מכתבים ומתבקשים לחתום עליהם. כגילוי נאות אציין שאני חתום על מכתב התמיכה במסמך לימודי הליבה שגובש על-ידי הועדה המקצועית של הפסיכולוגיה הקלינית1. במאמר זה אבקש לבחון את גילויי המאבק הנוכחי כדי לעמוד באמצעותם על האופן שבו הכוחות השונים פועלים בתוך הפרופסיה של הפסיכולוגיה הקלינית. כמו-כן, אציע שיש לפעול כבר היום כדי לארגן מחדש את ריכוזי הכוח בתחום, רעיונית ופרקטית. התיחומים והדיכוטומיות התיאורטיות המפלגות את המקצוע שלנו פועלות, גם אם לא בכוונה תחילה, באופן המשמר את מוקדי הכוח בקבוצות מצומצמות המנותקות זו מזו. בעוד שחשוב שנשמור על ההבדלים בין גישות ועמדות טיפוליות שונות, אפשר כבר להתחיל לפרק את גדרות ההפרדה ביניהן.

כותרת המכתב האחרון של איגוד הפסיכולוגים מדברת (או אף זועקת) בעד עצמה - ״עצומה להגנה על מקצוע הפסיכולוגיה הקלינית״. יש סכנה, יש אויב, אנו נקראים לדגל. איזו רטוריקה נפלאה, מפחידה ומושכת כאחד. יש שם מישהו גדול, חכם, ואכפתי שדואג לנו. כל מה שאנחנו צריכים לעשות זה לחתום על מכתבו והוא ימשיך להגן עלינו. זו באמת שטות שלא לחתום על מכתב שנועד להגן על המקצוע שלי. לא לתת את קולי במאבק למען עצמי, למען הקהילה שלי. איך אפשר שלא לחתום?

לא חתמתי.

למה בעצם? עליי להדגיש כי יש בי הערכה לשני הצדדים המנסים להיאבק על אמונותיהם וערכיהם. לצד זאת, אני סבור שהמאבק הנוכחי פועל, גם אם לא במכוון, למען שמירה על הגמוניה שהשתרשה פה במשך עשורים רבים. קודם זה היה מאבק על ההגמוניה של בעלי ההרשאה לעסוק בטיפול (המאבק על חוק 9ב׳ שרבות כבר נכתב עליו2), עכשיו זו ההגמוניה על זהות הגישה הדומיננטית בשדה, בהכשרה ובהליך ההתמחות הקליניים.

ההגמוניה מזוהה עם הגישה הפסיכודינאמית, כיוון שמרבית המתנגדים לשינוי באים מהעולם הפסיכודינאמי. הגישה הפסיכואנליטית (אני לא מוצא צורך בעידון שבשם ׳פסיכודינאמי׳) יקרה לליבי עד מאוד, ובעיניי המאבק על עתידה של הפסיכואנליזה נמצא בלב ליבו של מאבק רחב יותר על אופי התרבות בה אנו חיים. זאת בדיוק משום שהגישה הפסיכואנליטית, כפי שאני קורא בה ועוסק בה, היא קודם כל ערעור על הגמוניה, על מונוליטיות ועל זהות אחדותית. הלא-מודע של פרויד, אינו ניתן לצמצום ל׳מאגר תכנים׳ שלא יכולים למצוא את מקומם במודע, או לתהליכים מוחיים אוטומטיים כלשהם, אלא הוא תנועה חתרנית. כזו החותרת תחת המודל של סובייקט מודע ותבוני. הפסיכואנליזה של פרויד היא תנועה המערערת את יסודות מסורת התרבות המערבית, על יותר מאלפיים שנותיה. מסורת שמבוססת על זהות מהותית, שלמה, מוחלטת, מודעת, יודעת, מדעית, וכן הלאה.

על כן, המאבק למען עתידה הוא בעל ערך יקר מפז בעיניי, ואני רואה בו מאבק למען עתידנו, למען עתיד ילדינו (האישיים או המקצועיים, המוכרים ואלו שעוד נכיר). אני רואה במאבק למען העתיד ערך קיומי, דרך חיים. מאבק למען העתיד הלא-נודע, מאבק למען מה שאיננו מכירים, שעוד יבוא. חשוב שניאבק דווקא עבור הזרוּת הזו, שהאיום הצפון בה מניע אותנו שוב ושוב, כפרטים וכתרבות, לנסות להשתלט על העתיד, על האחרוּת, להרחיק אותה, להדיר אותה, לקבוע את מהלכה. במילים פשוטות יותר - מאבק כנגד כל סוג של הגמוניה הוא לא רק ראוי, אלא הכרחי בעיניי. אך לצערי, המאבק הנוכחי פועל לשימור הגמוניה קיימת, יותר מאשר למען העתיד. לכן לא חתמתי.

לגופו של עניין

אתייחס למכתב האחרון של איגוד הפסיכולוגים הקליניים, כדי לאתר בו את האפקטים השונים שפועלים בו, לטענתי, כניסיון שימור של הגמוניה וחסימה של שינוי. הטענות שמועלות במכתב מופנות כלפי שני נושאים מרכזיים: 1. מספר שעות ההדרכה;2. השינויים בהכשרה בדיאגנוסטיקה, בעיקר בהפחתת מעמדה של הבטריה הנוכחית בכלל, ושל הרורשך בפרט.

ממכתב האיגוד נראה כי קיימת התנגדות עקרונית לכך שיהיו יותר מ-160 שעות הדרכה בפסיכותרפיה במהלך ארבע שנות ההתמחות. ההתנגדות איננה לעוד שעות הדרכה, כמובן, אלא לכך שיהיו פחות שעות טיפול ומתן שירות לציבור. זו דילמה חשובה, וחשוב להמשיך ולדון בשאלה זו כדי ליצור איזון סביר בין שני ערכים חשובים.

עם זאת, בצורה הנוכחית נראה כי ניתן להכניס גישות נוספות לתקופת ההתמחות רק בהתנייה של העלאת כמות שעות ההדרכה. לכן, הטענה שכמות שעות ההדרכה אינה מספקת פועלת, בעצם, כהתנגדות להכנסת גישות נוספות. אני תומך בכך שיש להיאבק על שעות ההדרכה וההחזקה שיינתנו למתמחים ומומחים בשרות הציבורי לצד הכרה בצרכי המציאות והמערכת הציבורית. אך אין בכך כדי לעצור את כניסתן של גישות טיפוליות נוספות. כריכת שתי השאלות הנפרדות האלו יחד היא בעייתית, משום שהיא פועלת כנגד המהלך העקרוני של הוספת גישות טיפול להתמחות, ולא למען יותר שעות הדרכה3. חשוב שנפריד בין השאלות הללו, למען עתיד הפסיכולוגיה הקלינית.

לגבי הטענות במכתב האיגוד הנוגעות לפסיכודיאגנוסטיקה: מניסיוני האישי, אני חושב שעיקר התוהו ובוהו נוגע לכך שמרבית המדריכים אינם בעלי הכשרה בכלים החדשים שהוכנסו במסמך הליבה. זו ללא ספק בעיה קשה, שפתרונה יצריך השקעת משאבים (ואולי שיתופי פעולה עם אנשי האקדמיה). אך האם זו סיבה למנוע את ההתמקצעות של כל השדה הקליני בכלים האלו? שוב, יש להפריד בין השאלה העקרונית בדבר הכנסת כלים אבחוניים נוספים להכשרה ולהתמחות, לבין השאלות המעשיות על האופן שבו ייתבצע מהלך כזה. אחרת, הצעד העקרוני החשוב הוא שנפגע ואיתו כל המקצוע שלנו4.

המעמד של הפסיכולוגים כמאבחנים היום הוא שולי ביותר במערכת הציבורית (ברמן, 2010א׳). את האבחנות נותנים הפסיכיאטריים. אחת הסיבות לכך היא ההתעקשות על בטריה אבחונית שאורכת זמן רב ושלא מאפשרת להגיע לשורה תחתונה כפי שנדרש במערכת של בריאות הנפש, גם אם יש בה יתרונות חשובים אחרים. אם בכלים החדשים יוכלו הפסיכלוגים הקליניים לזכות בכך שקולם יוכל שוב להישמע במתן האבחנות, שהאבחון יהיה קצר יותר וספציפי יותר, הרי זה רק יחזק את מעמדם של הפסיכולוגים במערכת. חיזוק המעמד יהיה של אותם פסיכולוגים עתידיים שירכשו את הידע הזה. זה עלול לגרום לשכבה הבכירה העכשווית לחוש שהיא מתייתרת, שכן אין היא שולטת בכלים אלו. אך לא רק שמרבית הכלים הקודמים נשמרים, אלא יותר מכך - את מה שיש לשכבה הבכירה לתת לא נוכל למצוא בכלי כזה או אחר. הידע, עושר הניסיון, ההתמודדות רבת השנים עם האוכלוסיה הנזקקת לשירותינו הם בלתי ניתנים לכימות ואותם חשוב לשמר.

בנקודה זו חשוב לי לציין, שאני מקבל את התפיסה כי הפסיכולוגים משמשים גם כשומרי סף וכמי שנאבקים על כך שהמטופלים לא רק יוכנסו לקטיגוריות ואבחנות, ושהשיח המקצועי לא יהיה מובנה משורות תחתונות וראשי תיבות בלבד. אך אני חושב שההדרה העצמית משיח זה מחלישה את מעמד הפסיכולוגים הקליניים ואת יכולתם להילחם על הערכים הללו. דווקא מעמדה שמשתתפת בתהליך מתן האבחנות ומספקת גם שורות תחתונות, יגדל כוחם של הפסיכולוגים הקליניים וקולם יישמע ביתר שאת. קול שבאחריותו לרווח מקום לאחרות שאיננה ניתנת לרדוקציה לאבחנה או לשאלון. לשתי צורות השיח חשיבות בעיסוק שלנו, ויותר מכך חשוב שנוכל להכיל את שתיהן (מבלי לאחד ביניהן).

נקודה אחרונה לגבי המכתב הנוכחי שנשלח מטעם האיגוד: המכתב מסתיים בשאלה כיצד ניתן לקרוא למסמך הליבה שנכפה על מתנגדיו הרבים כל כך – ״מסמך מאוזן ומגשר״, כפי שנכתב במכתב התמיכה? חשוב להבהיר כי המסמך הוא מאוזן ומגשר, לא משום שהוא מגשר בין כותבי המסמך לבין אלו, שכאמור, מתנגדים לשינויים המגולמים במסמך הליבה. הוא מאוזן ומגשר בין הגישות השונות בפסיכותרפיה ופסיכודיאגנוסטיקה. הוא נותן מקום לגישות נוספות בפסיכותרפיה, אבל לא מבטל את הגישה הפסיכודינאמית (ולמעשה נותן לה עדיפות). הוא נותן מקום לכלים דיאגנוסטיים תקפים נוספים על הבטריה הנוכחית. זה איזון וגישור, במובן של פירוק ההגמוניה של הגישה והכלים הקיימים היום מבלי לבטל אותם. מסמך הליבה מציע פלורליזם רחב יותר ביחס למצב הנוכחי. הוא לא מציע שום דבר אידיאלי, ועוד רבות הבעיות שניצבות ביישום כל אחד מהסעיפים. צריך להתמודד עם הבעיות, אך הן לא סיבה מספקת כדי להתנגד למהלכים עצמם.

חשוב לי להדגיש, אינני מבקר את עצם המאבק החשוב על עתיד ההכשרה, וגם אינני חושב ששימור ההגמוניה הוא מטרה מוצהרת של נושאי דגל המאבק. אני מציע קריאה ביקורתית של האפקטים והמשמעויות שעולות מהאופן בו המאבק מנוסח ומבוצע. הקפדה על הפרדה בין תמיכה בפתיחת השדה לגישות ועמדות נוספות, לבין מאבק על ההיבטים הטכניים של הכנסת השינויים (שעות ההדרכה, מספר הבטריות האבחוניות וכן הלאה), היה הופך את המאבק לענייני, לגיטימי ומשפיע יותר.

ברור לגמרי, שהשינויים המוצעים כיום אינם בלתי מוטים. ברור שמעורבים גם אינטרסים שונים, כלכליים למשל. אדם שהשקיע את כל מרצו וזמנו בתיקוף כלי אבחוני מסוים, וכרוך בו גם כלכלית, ירצה שישתמשו בו. בין אם זה אומר לשמור על כלי קיים, או להכניס כלי חדש. אך אינטרסים אלו קיימים תמיד. אנו צריכים לפעול למען הבהרה וחידוד של הקריטריונים שעל-פיהם אנו בוחרים את הכלים, ואלו לא צריכים להיות מעוגנים רק בגישה האמפירית. יותר מכך, אין לנו ברירה אלא ליצור דיאלוג שיאפשר שיח על אף האינטרסים הללו. לעצור תהליכי שינוי משום שאולי מעורבים בהם אינטרסים, זה למעשה לשמור על אינטרסים אחרים.

מעבר לאינטרסים, שיהיו מעורבים בכל תהליך אנושי, התהליכים הנוכחיים מתרחשים בשל הצורך לפרק הגמוניה קיימת, שהתמסדה באופן שלעיתים מסתיר מחבריה את היותם הגמוניה. אין זה אומר שהם אינם חדורים בערכים, ברצון טוב ובכוונות כנות. דיקטטורה איננה אנשים רעים ששולטים, אלא היא תולדה של כוח ריכוזי, לא משנה בידי מי הכוח הזה מרוכז. חבל לי שבגלל אופי המאבק, הכוח שהיה מרוכז בידיהם שנים רבות נלקח מהם, באופן שלא יכול שלא להיות כוחני. זאת במקום שאותם אנשי מפתח שמנהלים את המאבק ישתמשו בכוחם ועמדתם כדי להניע את השינויים הנדרשים מתוך אחריות, ידע וניסיון.

למען העתיד

אני סבור, שהפסיכולוגים הקליניים אוחזים בתפקיד בעל רגישות מכרעת בתרבות שלנו - אנו ניצבים בצומת ייחודית ופרדוקסלית שבה הסובייקט הוא מושא העבודה שלנו, שבה ההוויה-האנושית (Human being) היא העומדת על הפרק. משום כך, גם אם רובנו כלל לא מעוניינים בכך, אנו נמצאים בליבם של תהליכים תרבותיים רבי משמעות. לכן, בהחלט חשוב שנמשיך להיאבק, לא למען שמירת המצב הנוכחי, אלא למען העתיד לבוא. זה אומר שעלינו להיאבק למען תהליכים שיובילו לפירוק ההגמוניות הישנות, מבלי לאבד את כל הערכים, הידע, והעולם העשיר הגלום בהן. יתרה מכך, זה דורש מאיתנו להיאבק למען עתיד שלא יצפון בחובו רק הגמוניות חדשות.

בנקודה ההיסטורית שבה אנו נמצאים עלינו לא להסתפק רק במאבק למען שינוי, אלא לדאג כבר כעת שהשינוי יהיה קונקרטי5. באקדמיה המחקרית כיום מתגבשת (שוב, לא מתוך כוונה רעה, אלא כדרכו של עולם) הגמוניה של הגישה המחקרית-אמפירית. עלינו לא רק לעודד את הצעדים המבורכים למען פלורליזם בשטח, אלא בעיקר להשתמש בהם כדי לפעול למען פלורליזם גם באקדמיה ובשאר תחומיה של הפרופסיה. המאבק היום צריך להיות על כך שיהיה ביטוי לגישות רעיוניות אחרות מזו של הגישה האמפירית-מדעית. גישות שיש להן מסורת ביקורתית ענפה בתחומי הפילוסופיה, ספרות, היסטוריה, בלשנות, סוציולוגיה, אנתרופולוגיה ועוד. איך ייתכן שהפסיכולוגיה (תורת הנפש) מתרחקת כל כך ממדעי האדם6 (humanities)? כמי שעוסקים כל הזמן באדם, ראוי שניתן יותר מקום בהכשרה ובמחקר בשדה ובאקדמיה למסורת המכובדת כל-כך של מדעי האדם.

על רקע זה יש בי חששות גוברים והולכים מהתגבשותה של ההגמוניה תחת הכותרת של ׳פסיכותרפיה מונחית ראיות׳. גישה זו, מבחינת ביסוסה האפיסטמולוגי, מבחינת הנחותיה המובלעות ותפיסת עולמה, מושתתת ומעוגנת עמוק בתוך אותה מסורת שהפסיכואנליזה, אך לא רק הפסיכואנליזה, קוראת עליה תיגר. לכן, לא רק שאינני חש רווחה למשמע הקולות המסופקים בקרב פסיכואנלטיקאים ואנשי הגישה הפסיכודינאמית בעקבות שורה של מחקרים המוכיחים כי גם הגישה הפסיכואנליטית היא מונחית ראיות, אלא שאני מודאג ממגמה זו.

אני מבין את שמחתם ומכיר בחשיבות הממצאים האלו, אך הבעיה שלי עם ה׳פסיכותרפיה מונחית הראיות׳ איננה בעצם הקריטריון האמפירי – חשוב מאוד שנבחן ונבקר את עצמנו, ויש מקום גם לקריטריון של יעילות אמפירית. הבעיה היא שקריטריון זה הופך לאבן הבוחן המהותית שעליה מושתת כל עולם הפסיכותרפיה. יש להיות ערים לסכנה שחגיגת הגיבוי האמפירי ליעילותה של הפסיכואנליזה תוביל לוויתור על החתרנות ההגותית שבפסיכואנליזה, שכן זו חותרת גם תחת ההאדרה של יעילות אמפירית. או אז, אנו עלולים למצוא עצמנו בעולם פסיכותירפויטי שבו לא ניתן כלל לחשוב אחרת מההיגיון של הגישה ׳מונחית הראיות׳. זו היא ההגמוניה המסוכנת מכל, הגמוניה שמסתירה את עצמה בכך שהיא קובעת את עצמה כמציאות היחידה האפשרית. הגישה הפסיכואנליטית חותרת תחת היגיון מסוג זה, מערערת עליו, מערערת את כל המסורת שנותנת קדימות לפיזי, לאובייקטיבי, למוחשי, לאמפירי. עם זאת, הערעור לא נועד בכדי לבסס קדימות אחרת7.

הגיעה העת לעבור מ׳פסיכותרפיה מונחית ראיות׳ ל׳פסיכותרפיה מונחית ביקורת אינטר-דיספלנארית׳ (ICBT – Interdisciplinary Critiqued Based Therapy). פסיכותרפיה זו תישען על מספר תפיסות עולם שונות זו מזו, אשר אינן עולות בקנה אחד, ופועלות זו על זו בדרך של ׳הפרדת רשויות׳. כלומר, ריסון, וויסות ובעיקר פיזור הכוח בידי גורמים ועמדות שונות. בניית מנגנונים מתוך היגיון ׳הפרדת רשויות׳ זה, אינה נכונה רק לשדה הקליני, ולא נוכל להסתפק רק בהכנסת גישות טיפוליות וכלים חדשים לשדה. חשובה לא פחות היא ההכנסה של עמדות אפיסטמולוגיות ואונטולוגיות אלטרנטיביות לגישה ׳מונחית הראיות׳ לתוך השדה האקדמי. דרוש באקדמיה איוש של חברי סגל שאינם נמנים רק על הגישה האמפירית; דרושים קורסים שדנים בגישות האפיסטמולוגיות השונות; נדרשת הכשרה שתעסוק גם בחקירה וביסוס של תפיסות עולם אלטרנטיביות לגישה השלטת כיום באקדמיה. יש להקים וועדה שתדון גם בהטמעת תהליכי שינוי אלו.

בגישה של ׳פסיכותרפיה מונחית ביקורת אינטרדיסצפלנארית׳ תפקיד הביקורת האמפירית יהיה לבחון את התוצאות המדידות של הפרקטיקה שלנו. תוצאות שניתן למכור אותן בעולם הרחב, בבריאות הנפש, ובמודל הכלכלי שבו מתקיימת האנושות. אך יותר מכך, הן שומרות מפני השתוללות ספקולטיבית לא מבוקרת ומעמידות אתגר ממשי במעבר מן התיאוריה לפרקטיקה. הביקורות שיבואו מתחומים אחרים ידאגו לכך שהתחום לא יאבד את אנושיותו למען אינטרסים כלכליים, לא יאבד את הסובייקטים המטופלים בשם האובייקטיביות. הם ישמרו מפני בליעת כל התחום על ידי מטאפיזיקה של יעילות, נורמליות והומוגניות.

נצטרך להתאמץ לתת מקום לאחר, לא לאדם זה או אחר, אלא לאחרוּת, לזרוּת, הלא ידועה, הבלתי ניתנת להמשגה, החורגת מכל המשגה, אך גם קוראת למאמצי המשגה בלתי פוסקים – האם עבודתנו הקלינית אינה כזו? האם אנו לא מתאמצים להיות שם עם מטופלינו שוב ושוב, כנגד כל הסיכויים ׳להיות שם עם׳? למרות ובגלל שזה בלתי אפשרי, למרות ובגלל שלא נוכל להצליח בכך, למרות ובגלל שאנו מוגבלים ומציעים מפגש מוגבל ובלתי מספק. האין דווקא בשל כך חשוב כל-כך שנמשיך לנסות ולא נוותר? לא כדי להצליח, אלא כדי לתת תקווה שאפשר גם בלי להצליח, שאפשר שיהיו הצלחות חלקיות, זמניות, סופיות, אך משמעותיות ומלאות חיים.

האופן שבו ננהל את המאבק היום יוליד את המחר. האם לא נוכל להיאבק יחד למען עתיד המקצוע שלנו, תוך כדי השונות והפלוגתא? תוך כדי עידוד של אי-זהות, של הטרוגניות, בתוך המקצוע שלנו? זה לא יהיה יחד הרמוני ואידיאלי. זה לא יהיה יחד של הסכמה, או אפילו של איחוד שורות כנגד הסכנות מבחוץ. זה יהיה יחד שמעורער כל העת על ידי ריבוי היחידים שבתוכו, ריבוי הקבוצות, ריבוי העמדות, על ידי אי-הזהות העצמית שלו. אך זהו יחד המתעקש שלא נשמוט את האחריות שיש לנו כלפי האחר, האחרוּת, העתיד. יחד ששומר על השונות, אך לא מעגן אותה במהות.

יש לנו אחריות לפרק את ההגמוניות הבאות זו אחר זו, יש לנו אחריות לאפשר תנועה ושינוי, אך לעשות זאת תוך כדי מאמץ שהשינוי יתנהל בצורה הטובה ביותר שניתן, בצורה טובה-מספיק. נשתדל להקפיד שזה כל מה שהיא תהיה - ׳טובה-מספיק׳, כי אחרת נישבה בתשוקה לאידיאלי ונהפוך אותה להגמונית.

אנו זקוקים לשונות אחד של השני, כדי להישמר מהגמוניה. אם נוכל פחות להיאבק באופן הגמוני זה בזה, ויותר לעבוד באופן הטרוגני זה עם זה, אני סבור שהעתיד-לבוא יוכל סוף סוף להגיח.

 

הערות

1. לאחר לבטים עמוקים החלטתי לחתום, וזאת למרות שמרבית כותבי המכתב והחתומים עליו מזוהים עם הגישה של מחקר אמפירי, תחת הכותרת הידועה ׳פסיכותרפיה מונחית ראיות׳. אני אינני נמנה עם מצדדי גישה זו. אך הבחירה לחתום על המכתב נבעה מתוך הכרה, שאנסה להרחיב עליה במאמר זה, שמסמך הליבה הנוכחי הוא צעדחשוב בערעור על ההגמוניה ששולטת בפרופסיה שלנו כבר כמה עשורים. הלבטים שלי נגעו הן לעניין ההגמוניה שהגישה מונחית הראיות מבססת, לכך אתייחס בהמשך, והן לשאלת הזהות. בסופו של דבר, הרגשתי כי לא זהות זו או אחרת היא שבמוקד המכתב, אלא התמיכה בפעולה שדרושה כדי לנענע את המונליטיות של השדה הקליני.

2.  ראה למשל, ברמן (2010ב).

3. מה גם, שאם הבעיה היא שאין מספיק שעות הדרכה לשתי גישות, אז הרי אפשר לפתור את הבעיה בכך שכל מתמחה יבחר גישה אחת להתמחות בה. זה פתרון לא טוב, אבל הקשירה יחד של השאלות האלו תוביל, בסופו של דבר, לכך שהחרב שמנהלי המאבק שלפו תהפוך לחרב פיפיות בידיהם, כפי שכבר קרה בעבר.

4. הרי גם במקרה זה, התוצאה הסבירה של עצירת הכנסת כלים אבחוניים נוספים להכשרה בפסיכולוגיה קלינית, תהיה שסקטורים מקצועיים אחרים יתמחו בכלי האבחון החדשים ויהפכו לאטרקטיביים יותר עבור המערכות הציבוריות, ועבור פונים ומטופלים רבים. אנו כבר עדים היום לתהליך זה.

5. אני משתמש במונח ׳קונקרטי׳ במשמעות שפיתחתי במקום אחר. להמשך קריאה ראי ביתן, 2010.

6. אני חייב כאן תודה לירון אבני שבתכתובת אישית (2015) הצביע על נקודה זו בפניי.

7. יש פער עצום בין הכוח החתרני שבהגות הפסיכואנליטית לבין מוסדותיה. כל גוף ותנועה סופם להתמסד, להגדיר את גבולות הזהות שלהם ולהדיר החוצה מתנגדים מבית ומבחוץ. יחד עם זאת, עלינו לדבוק במאמץ לארגן את המוסדות תוך ביזור מוקדי הכוח ושמירה על אפשרות התנועה והשינוי. במילים אחרות, עלינו לשמור על ההטרוגניות של ׳סובייקט׳ ההתאגדות (יהא זה, מכון, תחנה, ארגון, מדינה וכן הלאה) אל מול הכוחות הפועלים להומוגניזציה שלו..

 

מקורות

ביתן, ש. (2010). ויניקוט ודרידה: פיתוח של היגיון-משחקי. שיחות, כ״ד (3), עמ׳ 283-289.

ברמן, ע. (2010א). סכנת קרע בפסיכולוגיה הקלינית. שיחות, כ״ד (2), עמ׳ 184-186.

ברמן, ע. (2010ב). על פונדמנטליזם טיפולי. שיחות, כ״ד (3), עמ׳ 305-306.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

ביתן, ש. (2015). מאבקי שליטה - עניין פסיכולוגי. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/12/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3340

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

צבי גילצבי גיל20/10/2015

תגובתי לתגובה של שחף (ומעניין להתדיין איתך). שלום שחף,
אני מתקשה להבין את העמדה לגבי הרורשאך. המצב נכון להיום - לא בגללי - הוא שיש בטריה שכולם חייבים להעביר אותה. אפשר לקרוא לכך 'כפיה' או 'חיוב כוחני', אבל זה בכלל לא לעניין. בכל תחום יש ממסד מקצועי שקובע מה צריך ללמוד ובמה צריך להשתלם. אצל פסיכיאטרים, למשל, הממסד המקצועי קבע שמתמחה בפסיכיאטריה חייב לעבוד חצי שנה במחלקה נוירולוגית. כפיה? כוחנות? לא: זה מה שהמומחים הבכירים (הממסד המקצועי, המועצה המדעית) קבעו שרופא צריך לעשות כדי לרכוש מומחיות בפסיכיאטריה. דוגמא אחרת: מתמחה בכירוגיה צריך לעשות מספר מסוים של ניתוחים, מסוגים שונים, ולא יוכל לסיים את התמחותו אם מנהל המחלקה שלו לא חתם לו, בפנקס מיוחד, שהמתמחה אמנם עשה את כל הניתוחים האלה. אף אחד לא יעלה על דעתו ש"יספיקו 5 העברות. השאר יקרה באופן טבעי מרצון לדעת ולהתמקצע ולעזור למטופלים": אם הכירורג צריך להיות מיומן בביצוע ניתוחים (ואתה ואני מאד רוצים שהוא יהיה מיומן בכך, אם מזלנו הרע יביא אותנו אליו) אנחנו נרצה לדעת שהוא באמת עשה הרבה ניתוחים ושקיבל אישור על רמתו המקצועית מהממונים עליו, ולא שעשה מעט ושהם סומכים עליו שאת השאר עשה בזמנו הפנוי.
הויכוח שמתנהל, להבנתי, הוא על השאלה מ ה הם אותם דברים שהמתמחה צריך לעשות, כדי שיהיה מומחה. האם טיפול דינמי או CBT? או שניהם? האם בעיקר רורשאך? או בעיקר שאלונים 'אובייקטיביים'? תהא התשובה אשר תהיה, אני חושב שנרצה שהמתמחה יהיה מיומן במה שהוא עושה, ולא רק יטעם ממנו. לא נרצה מומחה שעשה טיפול CBT אחד בכל ההתמחות שלו (ולצורך הדוגמא, גם לא שבעה טיפולים כאלה), אלא במתמחה שעשה אותם, שוב ושוב, במשך ארבע שנים, וכל טיפול לווה בהדרכה ובקריאה של חומר מתאים.
הפחד שלי שהכיוון של ההתמחות הולך לכיוון של יצירת טכנאים, שלומדים כמה פרוטוקולים טיפוליים, במקום העמקה בנפש האדם ובמדווים שלה; ביצירה של אנשים שמשיגים technical efficiency - כלומר, מיומנות בביצוע של טכניקות טיפוליות מסוימות - במקום אנשים שמפתחים רגישות, אמפתיה, חמימות, פתיחות, אותנטיות, ומודעות.
אני רוצה לדרוש מהמתמחים שאני אחראי עליהם לעשות הרבה רורשאך כי אני חושב שאם הרורשאך הוא מבחן חשוב ונחוץ אז צריך לעשות אותו הרבה פעמים כדי להיות מיומנים בו ולדעת אותו לעומקו. אני חושב, כמוך, שרורשאך נעשה - או צריך להעשות - לא עבור דו״ח, אלא עבור הטיפול. שזה מעשיר ומחזק את עמדתם הטיפולית, עוזר להם לנסח פורמולציה דינאמית וממנה לגזור התערבויות וגישה טיפולית. אני לא בטוח שתמיד אני מצליח במטרה הזו, אבל אני משתדל. וזה בעיני רחוק מאד מכפיה ומכוחנות.

שחף ביתןשחף ביתן20/10/2015

המשך דיון. אתה צודק, תגובתך עוררה בי התסייגות. טוב שאת הבודק.
המינוח ׳אנשי cbt׳ שאתה משתמש בו בבוז (חכמי חלם, הם דוגמא אחת) וככינוי גנאי כבר מעורר התקוממות. מה גם שמדובר בקבוצה הטרוגנית. באותה מידה שאני מסתייג מצורת כינוי דומה ב- ׳אנשי הפסיכואנליזה׳, שהוא מעליב עבורי גם אישית.
מאבק על שליטה תמיד נעשה בממסד שיש לו את הכוח. אני שמח שאתה מכיר בכך שיש כאן ממסד, שאתה בדיון הנוכחי מייצגו, שמחזיק בעמדות הכוח ולא מעוניין לחלוק בהן. זה יוצר מאבק. כמו שהפמינזם נלחם למען חלוקה צודקת יותר של מוקדי הכוח, מבלי לטעון שהנשים רוצות את הכוח לעצמן.
לגבי הרורשך - כתבת אתה תחייב אותו בכל הסוללות. חיוב א-פריורי ללא קשר למקרה, ללא מקום לעמדת המתמחה, נראית לי לפחות קרובה לכפייה.
אם מדובר בכלי טוב, אז למה לא ללמד אותו בצורה מלהיבה, כזו שהמתמחים ירגישו שהם מעבירים אותו למען המטופל ולא מצרכיהם, שהם עושים זאת לא עבור דו״ח, אלא עבור הטיפול. שזה מעשיר ומחזק את עמדתם הטיפולית, עוזר להם לנסח פורמולציה דינאמית וממנה לגזור התערבויות וגישה טיפולית. פסיכודיאגנוסטיקה פסיכואנליטית עושה את זה בדיוק. אך לא אני ולא רבים מאוד מחבריי במקומות אבחון שונים ומגווונים הרגישו כך.
אני בטוח שאם תלמד בצורה כזו, יספיקו 5 העברות. השאר יקרה באופן טבעי מרצון לדעת ולהתמקצע ולעזור למטופלים.
בכל מקרה, אני חושב שחיוב כוחני, מעמדת כוח, ישיג את התוצאה ההפוכה, ויעורר סלידה. חבל, כי זה רק יפגע עוד יותר ברורשך.
ההגמוניה קיימת בשני הצדדים, כפי שכתבתי. על כן, הגישה של פסיכותרפיה מונחית ביקורת אינטר-דיסצפלנארית מכוונת על חלוקת עמדות הכוח - בשטח כמו גם באקדמיה, בכל המרחב - באופן שיוויוני יותר (אין שיוויוני לגמרי, ואין לי אשליות), כדי ליצור הטרוגניות, להשתמש בשונות במקום במאבק, אלא ככלי ריסון, וביזור של עמדות הכוח. מה שיאפשר בתורו הפרייה רעיונית, תנועה, התפתחות ושינוי. אבל יותר מכך, זה יהיה גילום של המקצוע שלנו - החזקה של ניגודים יחד, ולא קריסה לעמדות מנוגדות. החזקה כזו היא תמיד עם מי שאתה לא מסכים איתו, שהוא לגמרי אחר. זו משמעותה.
קריאה זו מופנית לשני הצדדים גם יחד.
בברכה
שחף

צבי גילצבי גיל19/10/2015

תגובתי לשחף ביתן. שלום שחף! איכשהו התגובה שלך אלי יותר קיצונית ממה שכתבת במאמר או ממה שאתה כותב במקומות אחרים, ואני תוהה אם מה שאני כתבתי דחף אותך לשם.
אני אינני סבור שרצונם של אנשי CBT בעמדות כוח, שליטה, משרות, השפעה וכסף אינה לגיטימית. להיפך: אני מקבל אותה כלגיטימית. מה שאני טוען כנגדו הוא שאנשי ה-CBT טוענים כנגד הממסד הקיים שהוא שומר על עמדות הכוח, השליטה, המשרות וכו', כאילו מאבקם של אנשי ה-CBT הוא לשם שמיים בלבד.
אני לא הכרתי אנשים ש'שמו להם גלגלים בבחינה' או ש'עשו להם את המוות כשחזרו'. אולי אנחנו מכירים אנשים שונים, או פרשנויות שונות. אני מכיר אנשים שלמדו בחו"ל CBT וכשחזרו לארץ דרשו מהם להבחן גם על הבטריה ה'קלאסית' והם סירבו. אלה האנשים שדוחפים מזה כמה שנים לשנות את הבטריה ה'קלסית'. מה שהם קוראים ש"עשו להם את המוות" זה שבעצם שדרשו מהם להבחן על מה שכל פסיכולוג ישראלי נבחן עליו.
אני מתקומם לגבי הניסוח של "כפיית עמדתי על המתמחים שיהיו אצלי". כמדריך ואחראי על התמחות חלק מהמנדט שלי זה לקבוע ולשמור על הרמה המקצועית של המתמחים שאני אחראי עליהם. למשל, לא נרצה מקום התמחות שבו המתמחים עושים מעט מדי טיפולים, או שכולם קצרים, או שהם משחקים פוקר בזמן העבודה. בעיני אם צריך לדעת רורשאך אז צריך להעביר ולציינן אותו כמה שיותר פעמים, בטח לא פחות מחמש עשרה. המסמך של הועדה המקצועית מחייב את המתמחים להעביר את הרורשאך ל פ ח ו ת שבע פעמים, ובטח לא א ו ס ר עליהם להעביר אותו יותר. איני רואה פגם בכך שאני ארצה שיעבירו אותו יותר, כפי שעמיתי שאחראי במקום אחר ידרוש מהם להשתמש ב-MMPI כי בעיניו זה מבחן מצויין שכל פסיכולוג צריך להכיר ולהתמחות בו, או כפי שמי שמומחה בטיפול קוגניטיבי ידרוש ממתמחיו להשתמש בשאלון הדכאון של בק. אם לפי המסמך החדש העמדה היא שפסיכולוג צריך להשתמש בכלים שמתאימים לטיפול ולגישה הטיפולית, אז המדריך שלו יקבע מה הם הכלים האלה.

שחף ביתןשחף ביתן18/10/2015

תודה צבי וזהורית על התגובות המושקעות. צבי, כמובן שיש הגמוניה בשני הצדדים, זו הטענה של המאמר. לצד זאת, יש משהו מאוד חד מימדי וחד צדדי בתיאור שלך את המצב. בשני הצדדים פועלים אנשים אינטלגנטיים, אכפתיים, ואנשי מקצוע לעילא. גם עם גישותיהם שונות לחלוטין, לא רק טיפולית, אלא בכל תפיסת העולם.
נראה לי מאוד פייר שפסיכולוגים קליניים מגישות אחרות ירצו להתברג בשירות הציבורי, במשרות הדרכה, ולהשפיע על הפסיכולוגיה הקלינית בכיוון שבו הם מאמינים. זו אולי אמונה שונה משלך, ואולי גם משלי, אבל מה הופך אותה לפחות לגיטימית עדי כדי כך שלא נכון שהם יחלקו את עמדות הכוח האלו? של שליטה, משרות, השפעה, כסף? מה שחשוב בעיניי, הוא שלא צד אחד יתפוס את כל העמדות, זה מה שהופך את זה להגמוניה. וזה נכון, גם לגבי השדה האקדמי שבו יש שליטה של מחקר אמפירי (לאו דווקא של cbt).
זה אולי נכון שהחוק מאפשר זאת מ-1977, אבל איך תעשה את זה אם אין מי שידריך אותך בזה? זה כמו להגיד שאין בעיה לעשות דוקטורט תיאורטי במחלקה לפסיכולוגיה, רק אין מי שינחה אותך בזה. אני מכיר לא מעט אנשים שרצו להתמחות ב-cbt ולא יכלו, שמו להם מקלות בגלגלים בבחינה, ואף כאלו שנסעו לחו״ל כדי להתמחות ב-cbt ועשו להם את המוות כשחזרו. המצב הזה משתנה היום, וכך גם יש מתמחים שבוחרים להיבחן על מקרה -cbt.
אני מצטער לשמוע שאתה הולך לכפות את עמדתך על כל המתמחים שיהיו אצלך. זה לא נשמע לי מאוד מקבל ופתוח לשינוי.
לסיכום, קשה לי עם הדמוניזציה שיש בכתיבה שלך כלפי מי שעמדתו שונה משלך.

זהורית, נדמה לי שאת מתייחסת לשני מבני כוח נפרדים. האחד זה מה שמכונה ׳הממסד הישן׳, שזה, להבנתי, האופן שבו הפסיכלוגיים מאורגנים ופועלים בתוך השירות הציבורי. מכיוון שרובם הגדול בא מהגישה הפסיכודינאמית, מזהים את ה׳ממסד הישן׳ עם הפסיכואנליזה. אם כי אני לא בטוח שהוויכוח הוא על הפסיכואנליזה פר סה. מבנה נוסף, הוא ההתמסדות של הפסיכואנליזה, דרך הספרות, הז׳ורנלים, הפלגים, המכונים וכו׳.
זו שאלה מעניינת האם יש משהו בפסיכואנליזה, על חתרנותה, שמוביל להתגבשות מוסדית נוקשה כזו, ואולי אפילו יש כאן שתי דוגמאות נפרדות. אחלה מחקר, לעניות דעתי, גישה סוציולוגית-אנתרפולוגית הכי מתאימה.
לגבי איווה אילוז, כתבתי על כך כאן בזמנו, אני מצאתי את הביקורת שלה כפי שהופיעה ב׳הארץ׳ רדודה ומטעה ונובעת מקידום מכירות, ולא מרצון כלשהו לדיאלוג. אולי טעיתי. על כל פנים, עד כמה שאני יודע היא הוזמנה והשתתפה במספר כנסים פסיכואנליטיים, אז אני לא בטוח שנכון כאן להאשים אותם בהדרה.

שבוע טוב

זהורית אסולין שמחוןזהורית אסולין שמחון15/10/2015

הפרופסיה באימת האל ביתי. שחף תודה על המשגה כל כך עשירה ומדויקת של תחושות שאני חשה כבר זמן רב כלפי המקצוע. מחד אהבה גדולה לגישה הפסיכואנליטית ואמונה שהיא מחזיקה תמיד את הספק בוודאות , אך מאידך התמסדותה הפכה את מצדדיה כמו אוטוריטה בעלת איכות וגוון דתי מה שעומד בניגוד להנחות היסוד של הפסיכואנליזה . זו גם התחושה שהביאה אותי לעשות את הדוקטורט במסלול פרשנות ופסיכואנליזה מתוך אמונה שהפסיכואנליזה בעת הזו לפחות אצלי, זקוקה למבט מחוצה לה. אני חשה שקשה לפסיכואנליטיקאים לקבל הדהוד חצוני לפסיכואנליזה ולא רק מפסיכולוגיה מחקרית-אמפירית , בזמנו כשפרופסור אווה אילוז העלתה טענות על הפסיכולוגיה והשלכותיה על החברה מזוית סוציולוגית , הפסיכואנליטיקאים התקשו להקשיב הקשבה כנה להתייחסות זו ולרוב הגיבו בהתקפות נגד אפילו ברמה אישית ודי מביכה כלפי פרופסור אילוז. אשמח לשמוע את דעתך ודעת אחרים מדוע אנשים שכה מכירים בחשיבות של חשיפת האחרות והזרות מהלא מודע מתקשים לתת לפרופסיה שלהם מקום לאחרות זו בעולמם?
ושוב תודה

צבי גילצבי גיל15/10/2015

תגובה. המאמר כתוב יפה אבל אני מבקש להסתייג מכצה דברים שבתוכו. נתחיל עם הגילוי הנאות:אני חתמתי על העצומה שהפיץ איגוד הפסיכולוגים הקלינים נגד מסמך לימודי הליבה, כמו עוד כ-800 פסיכולוגים קלינים בכירים אחרים. כמו שהפרסומות אומרות - האם מיליארד סינים טועים? האם 800 פסיכולוגים קלינים בכירים - עמוד השדרה של הפסיכולוגיה הקלינית בארץ - כולם טועים?

טוב, יכול להיות שכן. נתחיל מזה שד"ר ביתן רואה בזה מאבק שליטה. כנראה שהוא צודק. תומכי המסמך, ואם נכליל נאמר "אנשי ה-CBT" טוענים שהממסד הישן שומר על ההגמוניה שלו, על המשרות שלו, על הרווחים במונחים של יוקרה, משרות, השפעה, וכסף - כן, כסף. מהצד השני נוטים להתעלם מכך שה'מורדים' רוצים לתפוס בדיוק אותם מקומות - להשיג שליטה, הגמוניה, משרות, השפעה, וכסף. למשל: אם המסמך יתממש ויצא אל הפועל, המסגרות שמוכרות להתמחות בפסיכולוגיה קלינית יצטרכו לגייס מאות מדריכים ל-CBT, לטיפול משפחתי מערכתי, וללימוד כלי אבחון חדשים, בעיקר ה-MMPI. ומי יעשה את זה? אלה שדוחפים את השינויים, אלה שניסחו את 'מסמך הליבה' ושחותמים בעדו. כלומר, לא לשם שמיים בלבד, והאינטרסים שלהם זהים לגמרי, מבחינות קונקרטיות, לאלו שמתנגדים לו.

אינני יודע כמה מהקוראים יודעים שמאז שנחקק חוק הפסיכולוגים בשנת 1977 יש לכל מתמחה הזכות להתמחות ולהבחן בטיפול דינמי או CBT או מערכתי-משפחתי. כן כן: שלושת הגישות האלה הן במעמד שווה בפני החוק. אממה? כמעט אין מתמחה שבוחר להתמחות ולהבחן בגישה לא דינמית - למרות שהחוק מתיר זאת בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים. מצב זה מטריף את מתנגדי הגישה הדינמית, ולכן הם רוצים עכשיו להכריח את כל הסטודנטים לפסיכולוגיה ללמוד CBT בתואר השני ולהתמחות בו (או בטיפול משפחתי מערכתי) בהתמחות. זו, לדעתי, המשמעות האמיתית של השינויים שמנוסחים במסמך הליבה. על זה כתב פעם עמנואל ברמן - אין לנגד עיני הרפרנס המדויק, אבל זה היה ב'שיחות' - שגישה טיפולית אינה בגד, שבבוקר לובשים בגד אחד, ובערב במחליפים לבגד אחר: אדם אינו מטפל בדינמי בבוקר ומחליף ל-CBT בערב. רכישה של גישה טיפולית - ובמיוחד דינמית - הינה עניין של שנים, שבהם המטפל, הצעיר בדרך כלל, לומד, קורא, מטפל, מודרך, מטופל, ומפנים את הגישה. אנשים משיגים מומחיות בגישה דינמית כשהם כבר לקראת אמצע חייהם (לימודי תואר, התמחות, בית ספר לפסיכותירפיה) ומשם ואילך הם הולכים ומעמיקים.

נכון, כדאי להכיר ולהיות מסוגלים להשתמש בארגז כלים רחב ככל האפשר. אני עצמי למדתי רילקסציה, היפנותירפיה, SE, ולאחרונה אף עברתי השתלמות בשילוב שיטות אינטגרטיביות בטיפול דינמי. למידה והכרות עם מגוון כלים היא רצויה אבל יש הבדל גדול בין מטפל דינמי שרוכש כלים שונים לבין מטפל שנדרש במשך ארבע שנים לטפל ולקבל הדרכה בגישה שאינו רוצה בה, שאינה מתאימה לאישיותו ולאידיאולוגיה המקצועית שלו.

דבר שני שמטריף את אנשי ה- CBTהוא שלמרות החופש לבחור בגישה טיפולית, ההתמחות בדיאגנוסטיקה היא שווה לכולם. אני יכול להבין את הרציונל שמטפל לפי מודל כשלהו - נניח, cognitive restructuring- ירצה להשתמש בכלי אבחון והערכה שמתאימים למודל שלו, ואין לו צורך ברורשאך או ב-TAT. בפועל, כפי שגם ד"ר ביתן מצביע על כך (בעקבות עמנואל ברמן), פסיכולוגים רבים אינם מרבים להשתמש בכלי האבחון שרכשו בהתמחות שלהם, ומבחינתם הזמן הרב שהם השקיעו ברכישתם היה מבוזבז.

אחת הצעות שעלו במסלול הארוך והנפתל של המאבק המתואר כאן היתה שבסוף ההתמחות פסיכולוג יוכל לקבל אחד משני רשיונות (או שניהם): טיפול או אבחון. כלומר, יהיו פסיכולוגים שלא יקבלו מאה וששים שעות הדרכה על אבחון, ואז גם לא יהיה להם רשיון בתחום זה. אני משער שפסיכולוגים רבים עשויים לבחור באפשרות הזו, ולמרות שהיא לא משובבת את נפשי נראה לי שאפשר לחיות איתה.

אבל מה קורה עם אלה שרשיונם כן כולל אבחון? יש מספר עצום של כלי אבחון והערכה. במציאות אף אחד אינו יכול להיות מומחה בכולם. סביר שאנשים רוכשי מיומנות במספר קטן של כלי הערכה בתחום שהם עוסקים בו. למשל, מטפל שמתמחה בדיכאון ומשתמש בסקלה של BECK. או מטפל שעובד לפי גישת ה-Schema focus therapy ומאמץ את סקלת ההערכה של יאנג. מן הסתם מטפל יכול לרכוש מיומנות ביותר מסקלה אחת, אבל אינו יכול לרכוש מיומנות בכולן.
מה שאנחנו מצפים הוא שמתמחה ירכוש מיומנות בסיסית בתחום האבחון וההערכה, ומשם ואילך יתמחה באותם כלים שרלבנטים בשבילו, לתחום בו הוא עוסק, ולגישה בה הוא אוחז. השאלה היא מה הן המיומנויות הבסיסיות שאותן אנחנו רוצים שירכשו כל המתמחים?
יש על זה ויכוח, וניתן לקבל שאותן מיומנויות שנקבעו בשנות השבעים ניתן לשנות לפי ההתפתחויות בפסיכולוגיה. למשל, בשנות השבעים מתמחים לא היו חייבים לציינן רורשאך לפי אקסנר. המהדורות של הווכסלר השתנו. קרנו של מבחן הבנדר ירדה עם הצטברות מחקר שביקר את תוקפו. מבחן ה-MMPI תורגם ותוקנן בעברית, וצבר הרבה מחקר. מבחינה עניינית לגמרי, ללא רקע של אסכולה טיפולית, ניתן להציע עדכונים ושינויים ב'סוללה הקלאסית'.

אבל לחובבי ה-CBT לא סגי בכך. העובדה שמתמחים נאלצים להשתמש בכלי הערכה השלכתיים (רחמנא ליצלן) היא כסיכים בעיניהם. על כך אספר עוד קוריוז: לפני מספר שנים מונתה תת ועדה לבדיקה ולרענון של כלי האבחון. במסמך שהוציאה מתחת ידיה לא הוזכרה המלה 'השלכה' אפילו פעם אחת! לעומת זאת הוזכרו שם מספר פעמים גדול (אני ספרתי בזמנו בדיוק אבל המסמך אינו מונח לפני) מונחים של 'ראיות', 'תוקף', מהימנות'. אני שמח שגם ד"ר ביתן מסתייג מההתלהבות מהמונחים אלה, או מה שפרופ. גולן שחר קרא פעם "העריצות של פסיכולוגיה מונחית ראיות".
הגישה הזו השליכה מהסוללה הקלאסית את ה-TAT, את הציורים (HTP), ומאחר ועל הרורשאך היה קרב גדול יותר, התפשרה על המשך קיומו של הרורשאך, אבל 'בקטנה'.
כל מי שמכיר את הרורשאך יודע שצריך הרבה לימוד, הרבה התנסות, והרבה הדרכה, כדי לרכוש בו מיומנות. הפחתת מספר הפעמים שצריך להשתמש ברורשאך במהלך ההתמחות לשבע, ופטור מהצורך להבחן עליו, ידלדלו ופחיתו ממקומו בארגז הפסיכולוגי. ישאר מספר קטן של 'משוגעים לדבר' שיעסוק ברורשאך, ועבור רוב הפסיכולוגים הוא ישאר מאובק על המדף הכי גבוה, זה שאף פעם לא מגיעים אליו. זו, לדעתי, המטרה האמיתית של השינויים המוצעים ב'מסמך הליבה'. וזו לדעתי הסיבה שמתנגדי המסמך חותמים בלהט רב על עצומת ההתנגדות.

חכמי חלם התקינו פעם דרגשים בבית המרחץ שלהם אבל עלתה בהם התלבטות: האם לעשות את הדרגשים חלקים - שאז נוח לשבת עליהם אבל אפשר להחליק - או מחוספסים, מה שימנע החלקה אבל יגרד באבר הישיבה? ישבו וחשבו ודנו ולבסוף הגיעו לפשרה: צד אחד יהיה חלק, והצד השני היה מחוספס...

זו בערך הפשרה שהועדה המקצועית במסמך הליבה שלה, מציעה: הרורשאך ישאר אבל יעסקו בו רק מעט, וללא חיוב להבחן.

אני, כפסיכולוג קליני מדריך שאחראי על ההתמחות (במכון פרטי) אחייב את כל המתמחים שאני אחראי עליהם להשתמש ברורשאך בכל סוללה. אני כנראה לא אוכל לחייב אותם להבחן עליו, וזה באמת פיתוי: נראה על פניו שהרבה יותר קל להבחן על שימוש בשאלון הדכאון של בק מאשר על הרורשאך לפי שיטת אקסנר. ואין צורך לומר שאם לא חייבים להבחן על ט.א.ט. אז למה להתאמץ?

אני חושב שזו הכוונה האמיתית של מנסחי המסמך וזו גם הסיבה האמיתית להתנגדות שהוא מעורר אצל פסיכולוגים קלינים ותיקים, כמוני.

אני חושב שהנטיה והחיוב להפיק אבחנות לפי ה-DSM וה-ICD הם שגויים. נכון שפסיכולוג קליני צריכך להכיר גישות אלה ולהיות מסוגל להשתמש בהן, במיוחד כאשר הוא פועל בשדה הנכחי של בריאות הנפש. אבל לפסיכולוגים צריכה להיות חשיבה פסיכולוגית ולא פסיכיאטרית. אנחנו צריכים להיות מסוגלים להעריך את האישיות, את הנפש, את כוחות האגו, יחסי האובייקט, גיבוש העצמי, איכות החוויה הפנימית, יכולות רגשיות - בקצרה, מה שה-PDM מציע (ניתן לראות מה שכתבתי עליו ב'פסיכואקטואליה' ב-http://www.psychology.org.il/%D7%A2%D7%9C-%D7%94%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A-%D7%94%D7%93%D7%99%D7%90%D7%92%D7%A0%D7%95%D7%A1%D7%98). %D7%99-pdm). נכון, כאשר אנחנו מנסים להתחרות בפסיכיאטרים באחבנות DSMאיות אנחנו בנחיתות. אבל היתרון האמיתי שלנו הוא באבחנות דינמיות, אז למה שנוותר עליהן, וניכנס בצעדים קטנים לשדה שבו אנחנו מראש בנחיתות?

לגבי שעות ההדרכה, אני כנראה לא כל כך הבנתי על מה הויכוח בנושא זה. כמעט כל הפסיכולוגים מסכימים שהיה רצוי שתהיינה יותר שעוטת הדרכה. לעומתם המעסיקים שלנו - משרד הבריאות, קופות החולים - מתנגדים לכך כי רואים בהן בזבוז ומותרות, ורוצים שנפיק יותר שעות טיפול. בסופו של דבר, המספר הכולל של שעות ההדרכה הנדרשות בהתמחות לא שונה (אבל נדמה לי שהעלו את מספר שעות סמינרים הקלינים שנדרשים). זה אמנם חבל, אבל נראה לי לא סלע המחלוקת העיקרי: גם ועדות קודמות, שהיו יותר דינמיות בגישתן, לא העלו את מספר שעות ההדרכה, וכנראה שכא יש להתחשב גם בלחץ ובדירשות של גורמים שמחוץ לפסיכולוגיה הקלינית השאלה שנשארה היא איך לחלק את שעות ההדרכה שקיימות? לפי המסמך שהופץ מתמחה שעד היום קיבל 160 שעות הדרכה בפסיכותירפיה בגישה בה בחר להתמחות יקבל מעתה ואילך רק חצי מהן (כי את החצי השני יצטרך להקדיש לגישה נוספת). מתמחה שעד היום קיבל 160 שעות הדרכה על הסוללה ה'קלאסית' יקבל עליה הרבה הפחות, כי יעשה פחות אבחונים, ויצטרך להוסיף עוד מבחנים ושאלונים שקשורים למטופל, לבעיה, ולטיפול הספציפי. הפסיכולוג יהפוך לעיתונאי, שעליהם נאמר: יודעים מעט על הכל.