מעגל התגובה המינית: דגשים להבנה ולהתערבות בטיפול המיני והזוגי בקרב אנשים עם נכויות התפתחותיות
מאת גבו וייס
בספרו "התנהגות אינטימית", מציין דסמונד מוריס (1979) כי אינטימיות בקרב יונקים מתבטאת בהכרח במגע. ואכן, הביטויים הראשונים של קרבה, הרגעה, אהבה, דאגה וסיפוק צרכים הנם מגעיים; החל במגע העוטף והמספק-כל של העובר ברחם, דרך המגעים הראשוניים בינקות ובגיל הרך, וכלה במגע האינטימי והמיני בבגרות.
כאשר אנו מצליחים לקיים קשרים אינטימיים מספקים, הן מבחינה גופנית והן מבחינה רגשית, אנו חשים בריאים. כאשר אדם אחר החשוב לנו ומוערך על ידנו מעוניין בקרבתנו הרגשית והפיזית, מתעניין בעולמנו הפנימי, ואינו נרתע ממה "שיש שם בפנים", גם מבחינת התכנים הנפשיים וגם, ואולי בעיקר, מבחינה גופנית קונקרטית ביותר – נוצרת חוויה עמוקה של סיפוק. טאפר (Tapper, 2000) מציין כי עונג מוסיף משמעות לחיינו: "עונג מיני הוא חזק במיוחד בכך שהוא יכול לגרום לאדם לחוש שהוא חי. זהו סם נוגד כאב, גם גופני וגם פסיכולוגי. עונג מיני יכול לקדם קשר אינטימי. הוא יכול להוסיף לתחושת השייכות וכן לרפא תחושה של בדידות רגשית".
היכולת לקיים קשר מיני איכותי הוא המקבילה הבוגרת של היכולת לשחק בילדות. אנו יודעים שילד הוא בריא ושמח לפי מידת היכולת שלו לשחק ולפי איכות המשחק (ויניקוט, 2000). בבגרות, היכולת לקיים קשר מיני, ואיכות החוויה המינית, משמשות פונקציה דומה (Schaedel, 2005). כפי שכותבת אסתר פרל בספרה "אינטליגנציה ארוטית" (פרל, 2007): "לעתים קרובות נשאר הסקס זירת המשחק האחרונה שאנו יכולים להרשות לעצמנו, גשר אל ילדותנו [...] בהתעלסות אנו יכולים לשחזר את תנועתו חסרת המעצורים של הילד, אשר טרם פיתח מודעות עצמית מול מבטם השיפוטי של האחרים".
במאמר זה אתמקד במיניותם של אנשים עם נכויות התפתחותיות, אלו שהראו בגיל צעיר קשיים ביחסים החברתיים ובהבנה החברתית, או קשיים בהבנת המציאות בשל לקות קוגניטיבית, וכן אנשים אשר התפתחותם החברתית והרגשית הושפעה מקיומה של נכות פיזית או חושית מגיל צעיר. אוכלוסייה זו כוללת גם אנשים עם תסמונות גנטיות המשפיעות הן על התפתחותם המינית והן על התפתחותם הקוגניטיבית, הרגשית והחברתית (וייס, 2009).
אנשים עם נכויות התפתחותיות מראים קשיים בהנאה, בזרימה, בשמחה ובספונטניות כבר בילדות המוקדמת. קשיים אלו משפיעים על יכולתם ליהנות בהמשך מאינטימיות וממיניות בוגרת. ילדים עם נכויות התפתחותיות מתקשים להיכנס למעגל המשחק של שאר הילדים בגן, בשכונה או בבית הספר. הדבר נגרם בחלקו בשל קשייהם באינטראקציה החברתית והבין-אישית, ובחלקו בשל חוסר הרצון של ילדים ללא נכויות התפתחותיות לשחק איתם. בגיל הגן הם מודרים ממשחקים כגון "אימא ואבא", "חתונה" ו"רופא חולה", ובגיל החביון הם מודרים ממשחקים פורמליים פחות כגון הצעות חברות ראשונות, הזמנות למסיבות פיג'מות, לימי הולדת, למדורת ל"ג בעומר ועוד. חוסר זה במשחק חברתי ובין-אישי בגיל הילדות הוא אחד הגורמים לקשיים שיתוארו להלן, המתבטאים בשלבים השונים של התהליך המיני.
התהליך המיני יתואר באמצעות מודל שפיתחו מסטרסוג'ונסון (Masters & Johnson, 1966), הנקרא "מעגל התגובה המינית". בכל שלב אתייחס לאלמנטים התפתחותיים וסביבתיים מרכזיים, אשר עלולים לפגוע ביכולת ליהנות ממשחק מיני בריא ומספק. אנסה להתייחס לאלמנטים משותפים החוזרים על עצמם במקרים רבים, בייחוד באיכות החוויה ובמפגש של האדם הנכה עם הסביבה שבה הוא חי, ובהשפעת הסביבה על מיניותו. לשם כך איאלץ לחטוא בהכללות אשר בוודאי אינן נכונות לכל האנשים, המשפחות והמערכות המלוות אותם.
מעגל התגובה המינית
התהליך שעובר עלינו מבחינה גופנית ונפשית בזמן פעילות מינית – מרגע תחילת הגירוי ועד לאורגזמה והחזרה לרגיעה – הוגדר על ידי מסטרס וג'ונסון כמעגל התגובה המינית. מעגל זה מתייחס לכל השינויים הגופניים המתרחשים בזמן התגובה המינית ואשר מקורם בגודש בכלי הדם ובעלייה במתח השרירים בגוף עקב השינויים באיברי המין. למעשה מדובר בשינויים המתרחשים בכל חלקי גופנו ובמוחנו. הם חילקו את התגובה המינית לארבעה שלבים, שנתפסו כזהים בקרב גברים ובקרב נשים:
- שלב העוררות.
- שלב המישור.
- שלב האורגזמה.
- שלב הרגיעה.
הלן סינגר קפלן (Kaplan, 1979) טענה, שכדי שתתחיל התגובה המינית, יש צורך בשלב ראשוני, בסיסי ומשמעותי, והוא חשק מיני תואם. היא הוסיפה למודל את החשק כשלב מקדים לפני שלב העוררות. לדבריה, אם אין חשק לקיים יחסי מין, אין סיכוי להגיע לעוררות ולשלבים הבאים.
להלן ייצוג גרפי של הפרעות בתפקוד המיני על פני מעגל התגובה המינית. ניתן לראות את השלבים השונים מרגע הכניסה לפעילות המינית ועד לסיום. אף שהייצוג הוא קווי, הכוונה היא למעגל, שכן ברגע שהתהליך מסתיים, לאחר תקופת המתנה, הוא מתחיל מחדש מנקודת ההתחלה. בכל שלב מצוינים ההפרעות והקשיים בתפקוד המיני השייכים לשלב זה.
בשנת 2000 התפרסם מודל נוסף, של רוזמרי בסון, הנקרא "מעגל המיניות של האישה" (Basson, 2000). כפי שאפשר לראות להלן, אין מדובר בתהליך קווי, ולכן אין נקודת כניסה אחת. הבשורה המעניינת והמרפאת ביותר במודל זה, הרלוונטית לאוכלוסייה הכללית וכן לאוכלוסיית הנכויות ההתפתחותיות, היא שאין צורך בתשוקה או בחשק מיני כתנאי הכרחי לכניסה למעגל הפעילות המינית. כמו כן, ניתן להיכנס לתהליך המיני ממניעים ומוטיבציות שונות ומגוונות.
מעגל התגובה המינית של האישה לפי רוזמרי בסון
לדעתי, כדאי להתייחס למודל זה כאל מעגל התגובה המינית האלטרנטיבי של האישה ושל הגבר. זאת מכיוון שגברים רבים פועלים בהתאם למעגל זה, וזיהוים כשייכים למעגל התגובה המינית של האישה עלול לגרום לתיוג שלילי ולעורר בעיות בתפקוד המיני. לעומת זאת, חשיפתם למעגל מיניות אלטרנטיבי, הכולל את הדרך שבה הם עשויים להגיב מבחינה מינית, מאפשרת להם לקבל לגיטימציה ולהפחית תיוג שלילי ופגיעה בדימוי העצמי (למשל במצב שבו לא מתחשק להם להיכנס לתהליך המיני או ליזום אותו, אף שזה כביכול מה שמצופה מהם בתור גברים).
בטיפול המיני כיום, נוטים להתייחס למעגל התגובה המינית בהסתכלות משולבת על פי המודל של מסטרס, ג'ונסון וקפלן, וכן על פי המודל החדש יותר של בסון. כך המטפל יכול לתת לגיטימציה למגוון רחב יותר של התנהגויות, התנסויות וחוויות מיניות. להלן אציג את השלבים השונים של מעגל התגובה המינית. בכל אחד מהם אתאר את הקשיים שעשויים להופיע, כפי שמוצגים גם במדריך האבחנות הפסיכיאטריות, DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013).
שלב החשק
השלב הראשון במעגל התגובה המינית הוא שלב החשק. הכוונה היא לתחושה ש"בא לי" להיכנס בקרוב למפגש מיני (יש להבחין בין "בא לי" לבין "רוצה": בא לי עוד עוגת קצפת, אך לעומת זאת אני רוצה לשמור על הבריאות ועל המשקל). החוויה של "בא לי" היא שאנו עסוקים בכך באופן חיובי, משתוקקים, מחכים ומצפים שזה יקרה כבר, חשים שזקוקים לזה, חשים רעב למגע ולמפגש המיני.
במקרים רבים החשק נעדר. בניגוד למיתוס, שלפיו בעיות חשק מאפיינות יותר נשים מגברים, כיום מדברים על שוויון בנושא זה בין המינים (Schnarch, 2009), ועדות לכך אפשר למצוא גם בקליניקה. לפי המודל של מסטרס וג'ונסון החשק מניע את המעגל. לעומת זאת לפי המודל של בסון, ההתחלה יכולה להיות ממצב ניטרלי. אפשר להיכנס למין מסיבות שאינן קשורות לחשק או לתשוקה אלא מרצון באינטימיות, במגע ובקרבה, מתוך דאגה לטיב הקשר הזוגי, מהידע ומהזיכרון שאחרי שנכנסים לזה מגיעים העונג והתשוקה, וכדומה.
בעיות חשק תלויות בגורמים שיכולים להקדים את מעגל התגובה המינית, כגון כעסים, או להיות קשורות בגורמים המתרחשים (או לא מתרחשים) בתוך המעגל עצמו, כגון תסכול, תחושת כישלון בתפקוד המיני וחוסר סיפוק מיני.
שלב החשק בקרב אוכלוסיות השיקום
שלב החשק קשור ביוזמה, ברשות להרגיש התלהבות ולהתחבר לתשוקות, ובחופש לחוות התעוררות מינית. כל אלה עלולים שלא לעמוד לרשותם של אנשים אשר מגיעים למפגש המיני עם רתיעה וחששות לקראת מה שעומד להתרחש בחדר המיטות. למשל אנשים שמגיעים עם טראומות לא פתורות אשר הדיהן נכנסים עימם למיטה, עם קשיים במערכת הזוגית (כעסים וריבים, ניכור, מאבקי כוח ושליטה, וכדומה), עם תחושת ערך עצמי פגועה או עם תחושת בושה או ביישנות בכל הקשור למיניות ולחופש מיני. אף שמדובר בנושא מרכזי במערכות זוגיות רבות, בקרב אנשים עם נכויות התפתחותיות ישנם אלמנטים בולטים וייחודיים, הקשורים בהבנת התהליך עצמו ובדרכים שבהן ניתן לסייע.
1. "תסמונת הדלת הפתוחה"
זהו מושג שפיתחתי בעקבות מאמרה של רינה בר לב אליאלי (2000), שבו היא מתייחסת לדלת חדר הילדים בגיל ההתבגרות, הסגורה בפני ההורים, כאל פנטזיה משלימה לסצנה הראשונית. תסמונת הדלת הפתוחה היא תסמונת משפחתית הקשורה במובהק לאוכלוסיות השיקום, ואשר מהווה תמונת ראי ל"דלת הסגורה" של המתבגר, שמולה עומדים ההורים ומפנטזים מה קורה שם בפנים. בתסמונת הדלת הפתוחה, למתבגר אין דלת בחדר, או שיש לו דלת אך היא לעולם לא נסגרת, או שאין בה מנעול, או שההורים פותחים אותה בלי לדפוק ובלי לבקש רשות. כשמדובר באדם עם נכות התפתחותית, תופעה זו ממשיכה גם אל תוך הבגרות. כך, קטנה האפשרות שלו לפתח אינטימיות עם מישהו אחר. תסמונת זו נפוצה כל כך, שיש להתייחס אליה כבר בשלב האינטייק ובתחילת הטיפול.
הדרך לפתור אותה היא לשים לב לתופעה ואף לחפש אותה באמצעות שאלות ישירות ופשוטות: האם יש לך דלת בחדר? האם מותר לך לסגור אותה? האם מותר לך לנעול אותה? כיצד נכנסים ההורים שלך לחדר? לאחר שמעמיקים בהיבטים הטכניים לכאורה של התסמונת, וחוקרים יחד את ההיבטים הרגשיים והחברתיים הקשורים בפעולת סגירת הדלת, בקושי לבטא הצהרת פרטיות ברורה, בקושי להתייצב מול ההורים – ניתן לפעול לשינוי המצב. בתחילה על ידי הנכונות והרצון של הפרט או הזוג לעשות זאת (להיות לבד מאחורי דלת נעולה), ובהמשך על ידי הצבת גבולות לסביבה באמצעות דיבור ("מעתה אף אחד לא נכנס לחדר שלי בלי לדפוק בדלת ובלי לקבל ממני הזמנה להיכנס") ובאמצעים טכניים (קניית מפתח, תליית שלט).
2. היעדר פרטיות בדיור המוגן
מדובר בהרחבה של "תסמונת הדלת הפתוחה" מהבית שבו גדל והתבגר הילד, אל ההסדר החוץ-ביתי שאליו הוא עובר, פעמים רבות, בהמשך חייו. היעדר הפרטיות, בייחוד בדיור מוגן ובמעונות, הוא אחד המחסומים המערכתיים הגדולים ביותר בדרך לפיתוח מיניות בריאה בקרב גברים ונשים עם נכויות התפתחותיות (Di Guilio, 2003). ברוב המוסדות של הדיור המוגן אין דירות לדיירים יחידים, ואף נדיר למצוא חדר פרטי. אני נתקל במקרים רבים שבהם דיירים או זוגות מתקשים לבצע את האקט – שמתברר כדרמתי – של סגירת דלת חדרם בפני שותפיהם לדירה. גם אם הם סוגרים את הדלת, אין מנעול או אין רשות לנעול. החשש שדייר אחר או מדריך ייכנסו בכל עת קיים תמיד.
על תהליך זה יש להתעכב בכל טיפול מיני או זוגי בקרב דיירים המתגוררים בדיור מוגן בקהילה, בהוסטל או במעון. חלק מרכזי מההתערבות ייעשה מול צוות הדיור; במסגרת זו יש להעלות את הנושא, לברר את עמדותיהם של אנשי הצוות ולבחון מחדש את המדיניות ואת הפרקטיקות הנהוגות במוסד בנושא פרטיות, והיכולת להיות במרחב שאחרים אינם יכולים להיכנס אליו ללא אישור או הזמנה. למעשה, נושא זה מציף דילמה בין הזכות לפרטיות של הדיירים לבין החובה של הצוות להגן ולשמור עליהם מפני פגיעה. עם זאת, הדרך לפתור את הדילמה היא להציף אותה, להתבונן בהיבטיה השונים ולהפעיל שיקול דעת המביא בחשבון גם את הזכות למיניות ולפרטיות של הדיירים.
זוג עם לקויות למידה מורכבות, המתגורר בדיור מוגן בקהילה, חזרו למפגש איתי וסיפרו כי אינם יכולים להתנסות בקרבה פיזית ובחקירה גופנית זה של זו. לאחר חיפוש הסיבות לכך, עלה כי גם כאשר הם סוגרים את דלת החדר בדירה, הם שומעים מעבר לדלת את קולות שאר הדיירים, וחוששים כי בכל רגע ייכנס מישהו לחדרם. חשש זה מפני "היתפסות" (אף שידוע מזה זמן שהם בני זוג), מנע מהם להתנסות. לא עלה בדעתם כלל כי זכותם לנעול את החדר או לדרוש שיכבדו את פרטיותם. לאחר שהנושא עלה בחדר הטיפול, הם מצאו מגוון פתרונות טכניים וחברתיים לנושא והחלו להתנסות ולפתח את מיניותם.
3. היעדר אינטימיות
נסו לחשוב על פיתוח אינטימיות ללא פרטיות – אינטימיות עם עצמך, עם הגוף שלך או עם אחר או אחרים. אינטימיות היא תנאי חשוב ביותר לכניסה למעגל התגובה המינית ולחשק, בייחוד בקרב נשים. בוגרים רבים עם נכויות אינם מכירים את חוויית האינטימיות, לא עם עצמם ולא עם אחרים. לעתים קרובות, השלב המרכזי בטיפול הוא בניית תשתית לפיתוח אינטימיות בין בני הזוג, הכולל הסרת מכשולים מפריעים.
לרוב, לאחר טיפול בנושא הפרטיות, אני מתחיל ביצירת אינטימיות רגשית ותקשורתית. אני מבקש מבני הזוג לבשל יחד, או לצאת ל"דייט". אני מעודד אותם ללמוד זה על זו ועוזר להם לפתח תקשורת אינטימית דרך התנסויות משותפות איתי בחדר. לדוגמה, אני עשוי לבקש מהם לשוחח זה עם זו, ותוך כדי כך אני נסוג ונותן להם לדבר. כאשר התקשורת נתקעת, אני חוזר להיות נוכח ומסייע להם להעמיק את השיח.
ברוח מאמרם של ברטוליני ונרי (Bertolini & Neri, 2005), אפשר לומר כי רק בתוך מרחב של אינטימיות ניתן לפתח מיניות עם עצמך או עם פרטנר למפגש מיני אינטר-סובייקטיבי; מיניות אינטימית שהיא בעלת איכויות של חקירה והעמקה בחוויה הנפשית והפיזית. בשונה ממין (sex), אשר יכול להתקיים ללא אינטימיות, מיניות (sexuality) זקוקה למרחב הפרטי, הרחק ממבטם של האחרים, שבו היא יכולה לצמוח על מצע של אינטימיות.
4. היעדר שיח על עונג
כפי שמצוין במאמר "מיניות ונכות: היעדר השיח על עונג" (Tapper, 2000), בשיח ובפרקטיקות החברתיות והטיפוליות באנשים עם נכויות, העונג נמצא מחוץ לתחום; יש דאגה, חרדה, טיפול, תפקוד, אך אין עיסוק בעונג. מכאן שהפרט עם הנכות ההתפתחותית חסר חלק זה במבנה הנפשי-פיזי שלו. הוא אינו מכיר את החוויה ואינו חש ראוי לה. כפי שציינתי במאמר קודם על פרה-מיניות בקרב נשים עם נכויות התפתחותיות (וייס, 2011), תפקידו של המטפל להוות משקל נגד לחסר ולחסימה של השיח על העונג. הוא יכול לעשות זאת באמצעים שונים: באופן ישיר במפגש הטיפולי, בהצפת הנושא בפני ההורים והצוות החינוכי והטיפולי, ובאמצעות הפניה לסדנאות ולקבוצות העוסקות במיניות, בזוגיות ובאינטימיות.
בטיפול, אני נוטה להשתמש במושגים מאפשרים המכלילים את מטופליי כחברים שווים "במשחק המיני הגדול": "בוודאי שזה מתאים לכם", "אתם מוזמנים לחגוג את המיניות ואת הסקסיות שלכם", וכדומה. כמו כן, אני משלב הומור ומדבר על הנושא באופן קליל ומשוחרר.
5. קשר שלילי לגוף בהקשר של הנכות
אנשים נכים פעמים רבות מקיימים דיאלוג פנימי שלילי עם החלקים הנכים או עם הגוף בכלל. הכוונה בעיקר לנכויות הכוללות קשיים בהתפתחות הגופנית, בנוסף לקשיים הקוגניטיביים או החברתיים. בדיאלוגים אלו אפשר לשמוע בושה, שנאה, כעס, רגשי נחיתות, השפלה, אברסיה, ועוד. האדם חש שגופו הוא עונש, או שהוא מעניש את גופו על הבושה שהוא גורם לו. תחושות אלו עשויות להתבטא בהזנחה של הגוף ובהימנעות מאינטימיות עם הגוף ומכל חוויה של עינוג עצמי.
אתגר חשוב הוא ליצור חמלה וקבלה של הגוף, כדי לאפשר את חוויית הזכות לעונג. הדרך לכך מתחילה בהתנסויות חושניות פשוטות, היוצרות גשר לחושניות מינית. למשל, אישה המנותקת מכל תחושה מינית של גופה יכולה להתחיל להתענג מבישול ומאוכל. בהמשך, אפשר לכוון אותה להתנסויות של טיפול ומגע יום-יומי בגוף (מקלחת, מריחת קרם, מגע הבגד בעור), ולעודד חוויות חיוביות ומענגות. כך יוצרים, לאחר נתק של שנים עם הגוף, קשר של חום, חיבה והנאה מהעור ומהגוף. בחדר הטיפול ניתן לבדוק את ההתעוררות של החוויות הרגשיות והזיכרונות בעקבות ההתנסויות.
גישה זו מאפשרת חוויה מעצימה ובעלת יכולת ממשית לשיקום מיני במצבים של קשר שלילי לגוף (וייס, 2011). באמצעות התערבות זו, אנו מאפשרים לגחלי החשק והתשוקה להידלק, ולהתחיל בפעולה של התחממות גופנית וחושנית. הכוונה לחום ברמה הפיזית ממש – חום מאפשר תנועה כימית רבה יותר וקשור לעוררות המינית ולהסמקה. ברמה הרגשית הוא קשור לחוויה חיובית כלפי מישהו אהוב, כפי שבא לידי ביטוי בשפה: "יש לנו קשר חם", "הוא מחמם לי את הלב". גם ברמה המינית הוא מבטא התעוררות, כפי שמשתקף בביטויים כגון "אני חם עליה", "אני חמה עליו" (מסטרס, ג'ונסון וקולודני, 1987, עמ' 57).
שיטה נוספת שמצאתי כי מסייעת בתהליך ההתקרבות לגוף וההתיידדות עימו היא דיבור לחלקים ולאיברים שונים. למשל, אם בחורה עם CP (שיתוק מוחין) אומרת שהיא שונאת את ידה המשותקת ומתביישת בה, אפשר לבקש ממנה לשוחח עם היד, להקשיב לה כאילו הייתה ילדה קטנה, ולנסות להבין למה היד זקוקה ממנה? מה היד הייתה אומרת אילו היו לה מילים? תהליך זה עוזר להתחבר גם לחלקי גוף אשר הוצאו מהשיח על העונג, למשל איברי מין, רחם, לב וכדומה. באמצעות החצנה זו, המטופלת מקיימת שיח עם קולות שונים בתוכה ועוברת תהליך של חמלה וקבלה עצמית.
6. פחדים ואיסורים בנוגע למין הקשורים להיסטוריה האישית של האדם
כבר מימיו הראשונים נתקל האדם עם הנכות באיסורים גלויים או סמויים בנוגע למין – במשפחה, בבית הספר, במוסדות החינוך הפורמליים והבלתי פורמליים, בתקשורת ובמדיות השונות. הנושא אפוף פחדים, סכנות ואיסורים, וכך הוא נספג בגופו ובתודעתו של הפרט המתפתח. בקרב אנשים עם הפרעת קשב וריכוז או בעיות ויסות, למשל, כל התלהבות נתפסת כשלילית והם ננזפים עליה. כך הם לומדים לחסום ולרסן את עצמם מכל התרגשות והתלהבות (במונחיה של יונה שחר לוי, "עוצמיות". ראו שחר לוי, 2004), הנתפסות כמסוכנות וכהרות אסון. יכולות תנועתיות ונפשיות אלו, אשר ננזפו ונחסמו לאורך חייו, לא יעמדו לרשות הפרט כאשר ירצה לעבור לפעילות מינית בגיל הבגרות. כך תיפגע יכולתו לתפקד מינית ולהיכנס לשלב החשק, שכן מין כרוך ביכולת להתלהב, להשתלהב, להפעיל עוצמה, ולבטא דחפים.
7. פחדים וחששות בנוגע למין הקשורים לשלבים אחרים במעגל התגובה המינית
לכל אורך השלבים של מעגל התגובה המינית יש פעולות ותפקודים שעל הפרט לבצע ולהצליח בהם. זה נכון בייחוד עבור גברים אשר תפקודם הביולוגי והחברתי הוא אקטיבי וביצועי יותר. אנשים עם נכויות נתקלים בכמה מכשולים: (א) חוסר ידע והבנה של התהליך והפעולות הנדרשות; (ב) "חרדת ביצוע" או פחד מפני כישלון, הקשורים לחוויות של כישלון בביצועים בשל הנכות; (ג) חרדות ופחדים פרימיטיביים יותר של סירוס, פציעה, היבלעות או היעלמות, הקשורים לפעולת החדירה, שהופכים לקונקרטיים בחוויה של הבוגר המעוניין לקיים יחסי מין אך לא מסוגל לכך. הביטוי הקליני של חרדות אלו הוא פחד להיפצע בזמן החדירה, או פחד לפצוע את בת הזוג עם איבר המין "שיקרע אותה מבפנים".
8. פחדים הקשורים לתוצאה של הפעילות המינית
הכוונה לפחדים ולדאגות מפני מחלות מין, היריון וילדים (מטופלים רבים מפגינים דאגנות יתר ואף אובססיביות בנוגע למחלות מין). בנושא זה יש לספק הרגעה והדרכה ממוקדת. בנוסף יש לתרגל באופן קונקרטי הלבשת קונדום, לברר את כל התהליך של הליכה לרופאת נשים והתאמת אמצעי מניעה. בקרב זוגות דתיים או חרדים יש לדאוג לנושא זה באופן מיוחד ולא להתעלם ממנו או לעקוף אותו. כמו כן, אפשר לפצל את הפעילות המינית לשלבים ולתת לגיטימציה לכל שלב בנפרד. למשל, ללמד את הזוג ליהנות ממיניות בלי לקיים יחסי מין מלאים. במגזר החרדי חשוב לעבוד עם המשפחה המורחבת ועם הרב של בני הזוג או של הפרט בשל המורכבות ההלכתית של הנושא.
זוג עם נכויות התפתחותיות מהמגזר החרדי פנו לעזרה מכיוון שלא הצליחו לקיים יחסי מין. הם חוו מגוון של כאבים וסימפטומים בתפקוד המיני. לאחר בירור מתמשך עלה כי הם חשים שאינם בשלים להיריון ולגידול ילדים. התברר כי המשפחות שליוו אותם ציפו להיריון ולילד מוקדם ככל הניתן, והעבירו להם מסר ברור בנושא. לאחר שיחה עם המשפחות ועם הרב אשר היה איתם בקשר, הותר שימוש מסוים באמצעי מניעה, והובהר כי יש להפריד בין יחסי מין, הנאה מינית ופיתוח אינטימיות, לבין היריון ולידה. זמן קצר לאחר מכן הם החלו לפתח את מיניותם, לחקור זו את זה בשלווה ובמשחקיות ולקיים יחסי מין מלאים.
9. הורמונים, מצבים פסיכיאטריים ותרופות פסיכיאטריות
מטופלים רבים עם נכויות התפתחותיות נוטלים תרופות פסיכיאטריות המשפיעות על החשק ועל התפקוד המיני (זמישלני, 2011). במקרה הצורך מומלץ לעבוד בשיתוף פעולה עם הפסיכיאטר המטפל. כמובן, שאדם הנמצא בדיכאון או בחרדה גבוהה, יתקשה לחוש חשק או ירצה להביע יוזמה מינית כלשהי.
שלב העוררות
שלב העוררות הוא השלב שבו מתרחשים השינויים הפיזיולוגיים בגוף כתוצאה מההתרגשות, מההתלהבות המינית ומהחשיפה לגירויים המיניים. מסטרס, ג'ונסון וקולודני (1987) מתארים את השינויים בגוף בשלב זה: אצל האישה – הזדקרות הפטמות, הופעת אדמומיות באזור החזה עקב התרחבות כלי הדם בעור, השטחת השפתיים הגדולות באיבר המין, הגדלת השפתיים הקטנות והדגדגן, וכן התארכות והתרחבות של שני השלישים הפנימיים של הנרתיק. כמו כן מתחיל הסיכוך של הנרתיק על ידי נוזל המופרש מדופנותיו. אצל הגבר – זרימת דם מוגברת לאזור איבר המין, הגורמת לניפוח של הרקמה הספוגית שבאיבר המין וכתוצאה מכך להתקשותו ולקיומה של זקפה.
שלב העוררות בקרב אוכלוסיות השיקום
אנשים עם נכויות התפתחותיות נוטים להתייחס לכל התלהבות והתרגשות כאל דבר שלילי. רבים מהם סבורים כי יש להכחיד אותן או לפחות לשלוט בהן ולמתן אותן. כאמור, פעמים רבות ביטוי עוצמתי, רגשי והתנהגותי, מתויג כהתנהגות מפריעה ואף מסכנת (שחר לוי, 2004). לעומת זאת בתהליך המיני הבריא, הם נדרשים לחגוג את ההתרגשות, ולרכוב על גלי ההתלהבות המינית. לא כולם יכולים להתמודד עם שינוי מהפכני זה. להלן הקשיים האופייניים לאוכלוסיות השיקום בשלב העוררות.
1. קושי בזקפה ובסיכוך בשל טיפולים תרופתיים
תרופות פסיכיאטריות מסוימות משפיעות על התקדמות בשלבים השונים של מעגל התגובה המינית. למשל תרופות ממשפחת SSRI (לטיפול בדיכאון ובחרדות) עלולות לגרום לקהות חושית ורגשית, לקושי בסיכוך ולאלחוש מסוים באזור איברי המין (להרחבה בנושא ראו זמישלני, 2012).
2. קושי בעוררות הקשור לדיכאון ולחרדה
דיכאון וחרדה נפוצים באוכלוסיות השיקום ועלולים לגרום לעייפות, להירדמות, לחוסר אנרגיה, ולתחושת חוסר טעם וחוסר הנאה. תהליך זה, הגורם לעצירת ההתקדמות במעגל התגובה המינית, יכול לתסכל ולייאש את שני בני הזוג, לגרום לכעסים ולפגיעה בחשק בהמשך. מצבים חרדתיים יכולים להשפיע בשלב זה בצורה של מחשבות חודרניות הפולשות אל המרחב המיני ומכבות את ההתלהבות. החרדה ממה שמתעורר ומתגשם (מפגש מיני אינטימי) יכולה לגרום לנסיגה מוחלטת או להתקדמות נחפזת לעבר "מין מנותק", המיועד לעקוף את האינטימיות הנפשית והגופנית, ועלול להביא לסימפטומים מיניים נוספים ולתחושת ניכור, בדידות וכעס אצל בן או בת הזוג.
"ציר המיניות" שלהלן ממחיש את התנועה בין מין מנותק לבין ניתוק ממין, כשני קטבים המתרחקים מהחוויה האינטימית של מיניות המחוברת רגשית לאדם עצמו ולזולתו. כאשר המטופל מראה קושי במיניות, או התנהגות מינית לא מתאימה, אפשר לבדוק בשלב ההערכה היכן הוא ממוקם על ציר המיניות. האם הוא או היא עסוקים יתר על המידה בריצוי האחר ובמילוי צרכיו, על פני הצרכים האישיים? האם הוא או היא רואים רק את עצמם, בלי יכולת להתייחס לרצונות ולצרכים של הזולת הנמצא איתם במפגש או בקשר המיני? האם זה קשור בעיקר לתסמונת או ללקות האורגנית, או למצב רגשי ולחוויות מוקדמות? האם המין הוא פעולה הגנתית מפני מיניות, ללא חיבור לעולם הרגשי והבין-אישי? האם הוא משמש אמצעי לפורקן של העוררות המינית או לפורקן של עוררות דחפית אחרת כגון מתח, כעס או חרדה? (Bertolini & Neri in: Caldwell, 2005, pg 105). שימוש בציר המיניות בעת ההערכה של בעיות מיניות בקרב בעלי נכויות התפתחותיות מקל על דיוק ההערכה ועל בניית תוכנית הטיפול.
ציר המיניות
3. קשיים בעקבות פגיעה מינית
פגיעה מינית היא אירוע חד פעמי או מתמשך אשר יש לו השלכות רבות על היכולת של האדם לתת אמון ולהיות בקשר אינטימי הכולל מגע ויחסי מין בהמשך חייו. ברוב המקרים, נפגעי תקיפה מינית יצטרכו להיעזר בטיפול מתמשך כדי לשקם את יכולתם לאינטימיות ולמיניות בריאה. בקרב גברים ונשים עם נכויות התפתחותיות, תופעה זו מקבלת הבלטה נוספת בשל כמה מאפיינים. לא קל לקבל אומדן מדויק של פגיעה מינית בקרב ילדים, נוער ובוגרים עם נכויות התפתחותיות. זאת מכיוון שמקרים רבים לא מדווחים, וגם כשיש דיווח, קשה מאוד להוכיח אשמה וקל לערער את העדות של האדם עם הנכות ההתפתחותית (הכהן וולף ובן דוד-ויטמן, 2013).
עם זאת, חוויות וזיכרונות של פגיעה מינית מתקיימים לאורך שנים בגוף-נפש של הנפגע. אחד המאפיינים של פגיעות מיניות, אשר ברוב המקרים מתרחשות עם אנשים מוכרים שהאדם עם הנכות תלוי בהם בהיבטים רחבים של חייו, הוא קיומה של עוררות מינית. עוררות זו היא בלתי נשלטת ובלתי תלויה בחוויות נוספות הקשורות לפגיעה. כך, הנפגע נמצא במלכוד, שכן מצד אחד חוויית העוררות המינית כשלעצמה היא נעימה, אך מצד אחר היא מתרחשת במסגרת אירוע פוגעני ופולשני, ולעתים אף מפחיד ואלים. אחד הפתרונות האפשריים שמוצאת הנפש למלכוד זה הוא להימנע מלחוות את אותה עוררות מינית. המטופל או המטופלת עושים פעולות לא מודעות אשר לא מאפשרות לעוררות המינית להתרחש.
מזווית שונה של הנושא, אני פוגש מקרים רבים שבהם נערים עם נכויות התפתחותיות מקיימים פעילות מינית לא מוצלחת או לא מותאמת, לרוב במסגרת בית הספר. התנסויות אלה קורות באופן רגיל גם באוכלוסייה הרגילה, אך במקרים אלו הן מוסתרות היטב מעיני הסביבה המבוגרת ומנוהלות טוב יותר מבחינה חברתית ומבחינת ההתאמה לסביבה. הבעיה נוצרת עקב תגובת הסביבה להתנסויות הללו, הרואה בהן פגיעה מינית ולא ניסיון בלתי מוצלח לחקירה מינית טבעית, הדורש הכוונה והדרכה ולפעמים גם אמצעי הגנה נוספים. הנערים המעורבים בפעילות מתייגים את עצמם כ"תוקפן מיני", כ"סוטה מין", כ"מסוכן" או כ"נפגע". תיוג זה מלווה אותם לאורך חייהם ועלול להקשות עליהם לקיים קשרים מיניים ואינטימיים בעתיד. בין השאר משפיע תיוג זה על שלב העוררות בשני אופנים: או שהוא גורם לכיבוי של כל רמז לעוררות מינית, שכן עוררות כזו מתחברת לסכנה או לתחושה שאני מסוכן, או שהוא גורם לתגובה ההפוכה של עוררות יתר, בבחינת מילוי ציפיותיה של הסביבה המתייגת מצדו של הפרט עם הנכות ההתפתחותית.
4. עוררות יתר
במצב זה, העוררות המינית והדחף לפורקן מתקיימים בפני עצמם ומנהלים את ההתנהגות המינית. מבחינה קלינית נראה מטופלים העוסקים במין ללא הרף, מנסים לגרות מינית ומקיימים מגעים מיניים מנותקים ומסכנים. זהו מין הפועל בפני עצמו ומנותק מהחוויה הרגשית או החברתית של המטופל. לעתים קרובות מצבים אלו משחזרים חוויה של פגיעה מינית מוקדמת או של חשיפה למין בוגר בשלבים מוקדמים.
במצבים של עוררות יתר יש לשקול שימוש בתרופות הורמונליות שמורידות את רמת הטסטוסטרון. עם זאת, השימוש בתרופות אלה עלול לגרום לתופעות לוואי בלתי הפיכות כגון אוסטיאופורוזיס, סוכרת וכדומה, ולכן במקרים שבהם עולה הצורך בשימוש בהן, יש לשקול את הדבר עם גורמים הרואים את המקרה מזוויות שונות ולאחר שנשקלו כל האלטרנטיבות.
5. קשיים הקשורים לצריכת פורנוגרפיה
בני נוער מהחינוך המיוחד, וכן צעירים עם נכויות התפתחותיות, נמצאים במצבים של בדידות חברתית, זוגית ומינית. אחד הפתרונות שהם מוצאים לכך הוא צריכת פורנוגרפיה במחשב. המרחב הווירטואלי מאפשר להם עוררות וסיפוק מיני ללא הקשיים הכרוכים במפגש ובקשר ממשי. נוסף על כך, הם מפתחים פחדים כי לא יוכלו להימשך לאישה רגילה או לאישה עם נכות. מעבר לפחדים אלו, שיש לעסוק בהם בטיפול, יש להם קושי ממשי להתגרות ולהגיע לעוררות מינית במפגש שאיננו וירטואלי, בשל הפערים המשמעותיים שבין הדרך להגיע לעוררות מינית בפורנו לבין הדרך להגיע לעוררות מינית עם אישה אמיתית שעימה עליהם ליצור קשר וחיבור. אפשר לראות הבדלים אלו בהיבטים רבים המשפיעים על מערכת העוררות, כגון שליטה בסיטואציה, קיומו של אדם אחר עם צרכים ורצונות משלו, מראה הגוף, ריח גוף ועוד.
6. קשיים הקשורים ביכולת לענג ולהתענג
היכולת לענג ולהתענג איננה פשוטה כפי שאולי נראית. היא כוללת את הרשות להתענג מינית, את הידע מה מענג אותי ואת האחר, ואת היכולת להוציא לפועל פעולות מענגות. פעולות רבות היוצרות עוררות מינית – למשל מין אורלי, לבוש סקסי – נתפסות על ידי רבים מאוכלוסיות השיקום כגסות, כמגעילות, כלא יאות ואף כאסורות, שכן הן שייכות לעולם המיניות של "הבריאים", של ההפקרות המינית או של הפורנו.
נוסף על כך, פעמים רבות יש חוסר בידע אנטומי ופרוצדורלי של הדרך שבה ניתן להתענג מינית, או קושי פיזי בביצוע פעולות מענגות בשל הנכות עצמה. כדי לסייע בכך, אני נעזר באמצעי המחשה קונקרטיים, כגון דגמים אנטומיים של איברי מין זכריים ונקביים. בעזרת הדגמים אפשר להפחית חרדה, לתת לגיטימציה למשחק ולאפשר ידע קונקרטי ובהיר בנוגע לאנטומיה ולפרוצדורה של העינוג המיני. בני הזוג יכולים לגעת בדגמים, לחקור אותם, לשאול שאלות ולהדגים באמצעותם סוגי מגע שונים ופעולות מיניות שונות. לאחר מכן הם יכולים לתרגל על חלקים ניטרליים בגופם (למשל הזרוע) את סוגי המגע הנעימים להם, ללמד זה את זו ולהמחיש. בחדרם הפרטי הם יוכלו להמשיך את החקירה והלמידה האישית והזוגית בחלקים נוספים בגופם.
שלב המישור
בשלב המישור זוגות רבים מצפים לחדירה ולקיום של יחסי מין מלאים. גם אם פעמים רבות מטרת הטיפול היא להזיזם מציפיות אלו ולתת לגיטימציה למיניות מלאה גם ללא חדירה, או ללא זקפה כלל, זוגות רבים ירגישו חסר הן בהיבט הזוגי והן בהיבט התוך-נפשי, ללא היכולת לחדור (זילברגלד, 2006).
שלב המישור בקרב אוכלוסיות עם נכויות התפתחותיות
שלב זה, והתפקודים שהוא כולל, הוא מורכב ביותר בטיפול המיני בנכויות התפתחותיות. אציג להלן כמה נושאים שעימם מתמודדים המטופלים בשלב זה.
1. פחדים ודאגות
מעבר לחרדות הכלליות, העלולות להופיע בכל שלב של מעגל התגובה המינית, בשלב זה מתעוררים לעתים פחדים ספציפיים הקשורים להתפתחות המינית של האדם בעל הנכות. גברים רבים באוכלוסיות השיקום מבטאים פחדים מפציעה בזמן החדירה, של עצמם או של בת הזוג. הם חוששים שיש שם סכינים (vaginadentata), שלא יצליחו להתנתק ושהאיבר לא יצא. כפי שצוין לעיל, הסיבות יכולות להיות קשורות לחרדות ילדיות מוקדמות כגון חרדת סירוס, היבלעות וכדומה. כמו כן, פעמים רבות הפחדים קשורים לדימויים שהם ראו או שמעו בילדותם, סיטואציות שהיו מבהילות ולא מעובדות, ונתפסו כמכאיבות או כמסוכנות: צפייה בכלבים ש"נדבקים", שמיעת סיפורים "שזה כואב", אי-הבנת ההקשר של הדם במחזור החודשי, וייחוס הצעקות של האישה בסיפורים או בפורנו לכאב. במקרים רבים פחדים אלה הם הפנמה והזדהות עם פחדיהם של ההורים והגורמים המטפלים מפני מיניותם ומפני ניצול ופגיעה מינית. גם בשלב זה, חשיפה, המחשה והסבר באמצעות דגמים עשויים להרגיע ולהפחית חרדות במידה ניכרת.
2. קשיים הקשורים לשימוש בקונדום
השימוש בקונדום באוכלוסיות השיקום הנו מורכב ובעל השפעות ברורות על ההנאה, על הבריאות ועל התפקוד המיני. הלבשת קונדום היא משימה מורכבת מבחינה מוטורית, וסדר הפעולות אינו מובן מאליו. כשמוסיפים לזה לחץ ומתח, זו הופכת להיות פעולה מורכבת וכמעט בלתי אפשרית לגברים רבים עם לקויות ונכויות. כמו כן, השילוב בין הקושי המוטורי, החרדה והלחץ הקיימים ממילא אצל רבים, לבין הקושי בהבנת התהליך, גורם לירידה בזקפה ולעצירת ההתקדמות בשלב העוררות. גברים רבים מדווחים כי אינם חשים הנאה עם קונדום. נושא זה אינו ייחודי לאוכלוסיות השיקום, אך יש לבדוק האם לאדם המסוים יש סף רגישות נמוך או גבוה במיוחד, ולכן הוא עלול לחוות בעיות תחושתיות עם הקונדום: או שיחווה את המגע והלחץ שלו כחזק מדי וכאברסיבי, או שלא יחוש כל הנאה.
לפיכך, פרט לעבודה על החלקים הפסיכולוגיים, בחדר הטיפול או בסדנאות בתחום המיניות, חשוב ביותר ללמד ולתרגל הלבשת קונדום על דגמים באופן קונקרטי ומפורט. יש להעלות קשיים שעלולים להפריע לבני הזוג בזמן אמת, למצוא פתרונות ולתרגלם שוב ושוב. התנסות זו מעלה את הביטחון, מפחיתה את חרדת הביצוע ומעלה את הסיכוי למין בטוח, מהנה ורגוע.
3. קשיים הקשורים לחוסר ידע
חוסר ידע הוא אחד הגורמים המרכזיים לקשיים בקיום יחסי מין בקרב זוגות עם נכויות התפתחותיות (אלוני, 1998). למרכיב זה כמה היבטים: (א) חוסר היכרות של האישה עם איבר מינה. פעמים רבות אפשר לשמוע נשים אומרות: "אני לא יודעת אם זה היה בפנים או בחוץ, אם זה היה בפתח הפות או בפי הטבעת"; (ב) חוסר היכרות של הגבר עם מערכת המין של האישה. פעמים רבות הגבר לא יודע היכן לגעת, באיזה אופן ומה המשמעות של המגע מבחינה מינית ומבחינת העונג של האישה; (ג) חוסר הבנה של תהליך האורגזמה וחוסר היכרות עם הדגדגן, דבר המוביל לקשיים בהנאה המינית. מצב זה של היעדר ידע והבנה גורם לפחדים, להימנעות, לתסכול ולכאב. בטיפול עלינו לנסות לאפשר הבנה קונקרטית ככל האפשר, במסגרת גבולות האתיקה, כדי לצמצם פערי ידע אלו.
4. קשיים הקשורים לתפיסה עצמית ילדית וא-מינית
במאמר על טיפול מיני בקרב אנשים עם פיגור שכלי, מסבירה אלוני (1998) כי אחד הקשיים בתחום המיניות בקרב אנשים בוגרים בעלי פיגור שכלי קשור לתפיסה העצמית שלהם כבלתי בוגרים. היא מציגה את המושג "תינוּק", כתהליך שבו הם מפנימים את תפיסות הסביבה המטפלת בהם, שלפיהן הם אנשים שיש לעשות דברים עבורם ובמקומם (פינוק), ולמעשה הם תינוקות נצחיים.
גם מאמרים אחרים מתייחסים לאמונות של אנשים עם נכויות על עצמם כא-מיניים וכילדים נצחיים (Tapper, 2000). יש לכך השלכות חשובות על הטיפול הזוגי והמיני באנשים עם נכויות התפתחותיות. בדינמיקה הזוגית ניתן לראות כיצד הזהות הילדית מונעת מהם להתקדם לעבר יחסי מין. גם אם לעתים הם מצליחים להגיע לשלב של מיניות רכה ואינטימית, שאותו אני מייחס ל"שלב החיק" במונחיה של שחר לוי (שלב שבו התינוק מוחזק בחיקה של אמו ונשען על עמוד שדרה חיצוני, שריריה ועצמותיה של האם, והוא מאופיין במגע ובצלילים רכים ומענגים. ראו שחר לוי, 2004), זוגות רבים מתקשים לעבור מחיבוקים למין מלא. סיבה אחת לכך קשורה לקושי לעבור מ"שלב החיק" ל"שלב החוק", שלב שבו הילד פוגש את העולם בזכות כוחותיו שלו. שלב זה מאופיין בתנועות חזקות, ישרות, בליסטיות ועוצמתיות. מעבר זה, משלב לשלב ובחזרה, נדרש כדי לעבור בין המקצבים והעוצמות השונות של הפעילות המינית. סיבה אחרת לקושי במעבר ממיניות רכה למין מלא קשורה כאמור בתפיסה העצמית הילדית והא-מינית, ובתפיסה המשלימה שלה שלפיה יחסי מין זו פעילות השייכת למבוגרים.
5. פחד מהיריון
הפחד מהיריון ניזון מקשיים בידע ובהבנה שהוזכרו לעיל בסעיף 3, אך גם, ואולי בעיקר, מהמשמעות של היריון כפי שהופנמה על ידי שני בני הזוג – כשיא וכמימוש של אהבה וזוגיות ואף כמימוש של הפרט בחברה שלנו. מצד אחד היריון הוא משהו נשגב שכמהים אליו. מצד אחר מועברים מסרים ישירים ועקיפים שלפיהם היריון הוא דבר מסוכן ואסור. מסרים אלו עוברים בדרך כלל על ידי המשפחה הרחבה, ברוב המקרים כשיש בת עם צרכים מיוחדים, מתוך דאגה אמיתית לשלומה, שלא תיכנס להיריון לא מתוכנן ולא רצוי בשל חוסר הבנה או קושי בהפעלת שיקול דעת מתאים (Murphy & O’Callaghan, 2004).
לעתים סוגיית ההיריון מגדירה באופן ברור את הנכות: "אני לא אוכל לגדל ילד משלי". זהו נושא טעון וכואב המאופיין בקונפליקטים פנימיים, זוגיים ומערכתיים, ובאמביוולנטיות בין הכמיהה להיות בהיריון, להוליד ולגדל ילד משלי, לבין הפחד והחשש מפני מצב זה, הנתפס כלא אחראי, כמסכן את הילד ("כי ייקחו לי אותו") וכלא מתחשב במשפחת המוצא. במעגל התגובה המינית, סוגיית ההיריון הלא פתורה גורמת פעמים רבות להימנעות מחדירה. הימנעות זו "נעזרת" בסימפטומים מיניים שונים.
6. פחד ממחלות מין
הפחד ממחלות מין יכול להיות כוללני ביותר ומשתק לרבים מהמטופלים השיקומיים. לעתים נראה כי פחד זה מאגד ומכיל בתוכו את כל הפחדים שהם "ספגו" בחייהם בנוגע ליחסי מין. הקושי בהבנה מלאה של מהותן של מחלות מין ודרכי ההידבקות בהן, בשילוב הקושי בשימוש בקונדום, עלולים לגרום למטופלים להימנע מחדירה בכלל. ההסבר "אני פוחד מאיידס, ולכן אני לא מעז לחדור" הוא נפוץ ביותר ועמיד יחסית בפני הסבר רציונלי.
7. הפרעות כאב אצל נשים
כאב בניסיון חדירה (של איבר מין, טמפון או אצבע) או בכל מגע באזור איבר המין פוגע בהנאה המינית של נשים רבות עם נכויות (Basson, 2010). זוגות רבים חוששים מכאב זה ונמנעים מכל ניסיון חדירה. לעתים קרובות, הפחד מלהיות זה שמכאיב משתק כל אפשרות להתנסות אשר ייתכן שתכלול כאב. הטיפול האפקטיבי בהפרעות כאב בכלל, ובשיקום בפרט, קשור לתהליכי למידה והתנסות עם מגע באזור איבר המין, אולם נשים רבות באוכלוסיית השיקום מוותרות כליל על חלק זה במיניותן. גם זיכרון של התנסות מכאיבה לפני שנים רבות עלול להוביל להימנעות מוחלטת ממגע באזור מבוא העריה או מניסיונות חדירה.
במקרים של כאב, יש לנסות לאתר את מקורו ואת הדרכים להקלתו. לעתים קרובות, בקרב נשים עם נכויות התפתחותיות, הפתרון אינו מצריך התערבויות קיצוניות. על פי מודל ה-PLISSIT של ג'ק אנון (Annon, 1981), התערבויות בקשיים מיניים נחלקות לארבעה סוגים. ההתערבות הראשונה, הפשוטה והנפוצה ביותר היא מתן לגיטימציה (Permission); ההתערבות השנייה היא מתן ידע רלוונטי וממוקד לקושי שעימו מגיע הפונה (Limited Information). התערבויות אלו הן בסיסיות ושייכות לתחום ההדרכה המינית. התערבויות נוספות, מורכבות יותר, הן ייעוץ ממוקד (Specific Suggestion) ופסיכותרפיה אינטנסיבית (Intensive Therapy). בחיפוש הפתרון, עלינו להחזיק בראשנו את שתי הרמות הראשונות של המודל: מתן לגיטימציה להתנהגות המינית, ומתן ידע רלוונטי המפחית פחדים וחרדות ומקנה ידע של הפרוצדורות המתאימות כדי לקיים מגע מיני מהנה.
להלן חלק מהסיבות הנפוצות לכאב בקרב נשים עם נכויות התפתחותיות:
- פחד ממין ומחדירה ממקור חינוכי. כאמור, נשים עם נכויות התפתחותיות גדלו עם "ענן" של הפחדות בנוגע לקיום יחסי מין. פחדים אלו, לאחר שנטמעו במוחן ובגופן, מעוררים כיווץ והתנגדות שרירית לכל ניסיון חדירה או אף למגע באזור איבר המין. הפתרון במקרה זה הוא דיבור על הקולות המוקדמים, חקירתם והפחתת עוצמתם, לצד מתן לגיטימציה לעצמי המיני של האישה. לאחר שלב זה, ניתן לסייע בעזרת חיפוש דרכים להתחבר לעונג, לצחוק ולמשחק בהקשר המיני, וכן ללמד את האישה כיצד להרפות את השרירים באזור הירכיים והאגן. ייתכן כי המתח והפחד יוצרים טונוס שרירי כרוני שאינו תקין ואשר יכול לגרום לכאב. מודעות למתח השרירי יכולה להיות אפקטיבית ביותר. בשלב הבא ניתן לעודד את האישה להכיר את איבר מינה בעזרת מגע חוקר ובהמשך בעזרת מראה. ניתן לעשות עבודה התנהגותית של דה-סנסיטיזציה הדרגתית בתהליך של החדרה (של אצבע או מרחיבים) לצד השימוש בהרפיות ובטכניקות להרגעה עצמית.
- פטריות ובעיות גינקולוגיות אחרות. לגורמים אלו יכולה להיות השפעה רבה על כאב במגע המיני. פעמים רבות נשים עם נכויות התפתחותיות אינן נמצאות במעקב גינקולוגי סדיר, או שהן מדווחות כי לא הבינו את מה שנאמר להן. לפני כל התערבות, יש להפנות את האישה לבדיקה גינקולוגית, רצוי בליווי של דמות מטפלת. באם ניתן טיפול, יש לוודא הבנה ושימוש נכון.
- כאב הקשור למתח שרירי אורגני. ספאזם קשור לטונוס שרירי מוגבר, עיוות של השריר, תחושה של זרמים ורעידות. באוכלוסיות עם נכויות התפתחותיות, ספאזם נקשר בעיקר לנשים ולגברים עם CP (שיתוק מוחין). מצב זה יכול להוביל לכאב במגע מיני או בניסיונות חדירה. יש להעריך זאת יחד עם האישה ולחפש יחד תנוחות המאפשרות מגע וחדירה ללא כאב או רעידות. גם כאשר הספאזם מאפיין את הגבר, הוא עלול לגרום לכך שהמגע שלו באזור איבר המין של האישה יהיה מכאיב. מודעות לכך, למידה ותרגול משותף של מגע מיני יכולים לסייע במידה ניכרת.
- יובש בנרתיק. יובש נרתיקי יכול להיות קשור לחרדה ולפחד או לחוסר ידע ולגיטימציה בכל הקשור לעונג ולגירוי מיני. כמו כן, הוא יכול להיות קשור לתרופות פסיכיאטריות שונות ולשינויים באיזון ההורמונלי. היעדר נוזל סיכה במידה מתאימה עשוי לגרום לכאב בעת ניסיון חדירה. כיוון שזו סיבה נפוצה לכאב, חשוב לברר זאת בתחילת הטיפול. יש לוודא כי האישה אינה מורחת קרמים אשר אינם מתאימים לאזור איבר המין ואשר יכולים לגרום לכאב. כמו כן, יש לתת את הידע הרלוונטי בהקשר של עונג, סיכוך וכאב ולעבוד על עינוג עצמי או זוגי. שימוש בנוזלי סיכה על בסיס מים יכולים לסייע בעת ניסיון חדירה, וכן עיסוי בעזרת שמנים תרפויטיים, כגון שמן שקדים.
שלב האורגזמה
האורגזמה נתפסת פעמים רבות כשיא הפעילות המינית (אם לא האנושית). היא שגורה בשפה היום-יומית בתרבויות רבות במערב, מככבת בקולנוע ובפרסומות, ומשווקת כקלה להשגה וכטבעית. אולם האורגזמה אינה מובנת מאליה. לנשים קושי רב יותר להגיע לאורגזמה מאשר לגברים, ולנשים באוכלוסיות השיקום קושי רב יותר להגיע לאורגזמה מאשר לנשים באוכלוסייה הכללית. גם עבור גברים אין היא מובנת מאליה; תרופות רבות עלולות להקשות על ההגעה לאורגזמה. מצבים נפשיים, חרדות, פחדים, מחסומים ותקלות רבות אחרות שהוזכרו קודם לכן יכולים להתערב ולעצור את מעגל התגובה המינית טרם הגיע המטופל לאורגזמה. כמו כן, אמנם לגבר קל יחסית להגיע לפליטה, אך לא תמיד היא מלווה בחוויית אורגזמה מלאה ומספקת.
שלב האורגזמה בקרב אוכלוסיות השיקום
גברים ונשים עם נכויות התפתחותיות נתקלים בקשיים רבים יותר בשלב זה מאשר אנשים באוכלוסייה הכללית. זאת, בין היתר, משום שכאמור רבים מהם משתמשים בתרופות פסיכיאטריות העלולות להשפיע על התפקוד המיני, וכן משום שאיבוד שליטה הוא מורכב יותר עבורם. להלן המאפיינים המייחדים אותם בשלב זה.
1. פליטה מוקדמת
תופעה זו מאפיינת לעתים אנשים עם הפרעת קשב וריכוז הכוללת רכיב של אימפולסיביות. הפרעה זו כוללת קושי להתאפק, קושי להפעיל תהליכי חשיבה ושליטה לפני הפעולה, קושי להישאר מחובר ל"כאן ועכשיו" וקפיצה קדימה לשלבים הבאים, והיא נפוצה בקרב אוכלוסיות השיקום. לעתים נוסף לכך סף רגישות נמוך וחוסר ויסות של מערכות גוף-נפש נוספות. כל אלו עלולים להוביל לקושי בשליטה בפליטה. תרגול שליטה, ויסות עצמי והרגעה עצמית יכולים להיות אפקטיביים בטיפול בקשיים ממקור זה. ניתן להיעזר בתרגול פיזי, למשל כזה הלקוח מהיוגה או מאמנויות הלחימה, המדגיש תשומת לב מלאה לחוויה הגופנית, יכולת שליטה על התנועה, שינוי מקצבים וכדומה. ניתן ללמד גם טכניקות להרפיית שרירים וכן הרפיות הקשורות לנשימה ולהרגעה עצמית. במדריכים של הלן סינגר קפלן (קפלן, 1998) ושל ברני זילברגלד (זילברגלד, 2006) יש פרוטוקולים מפורטים לטיפול בפליטה מוקדמת.
2. פליטה מעוכבת אצל גברים
במצבים אלו יש לבחון אם המטופל נוטל תרופות ממשפחת SSRI, שכן תרופות אלו עלולות להוביל לקושי בהגעה לאורגזמה ובשפיכה. לפליטה מעוכבת יכולות להיות סיבות נוספות שהוזכרו לעיל, כגון פחד מהיריון, פחד מאיבוד שליטה, מחוויית "תוקפנות" וכדומה. המטופל חוסם את עצמו מפני אותה התפרקות ואובדן שליטה רגעי שבאורגזמה.
3. קושי בהגעה לאורגזמה אצל נשים
גם במקרה זה יש לבדוק אם המטופלת נוטלת תרופות ממשפחת SSRI או תרופות אנטי-פסיכוטיות הפוגעות בתשוקה ובעוררות ולכן גם באורגזמה. עם זאת, גם כאן, יש לתת מקום רב לשתי הרמות הראשונות של ה-PLISSIT, כלומר לעסוק בשאלת הלגיטימציה לעינוג עצמי, לאוננות ולחוויית אורגזמה, ויש להדריך ולהנחות את האישה בדבר הדרכים שבהן היא יכולה לעשות זאת (סוויפט, 2006; גרפילד ברבך, 1986). כמו כן, כדי להגיע לאורגזמה יש צורך בפיתוח פרטיות ומרחב אינטימי שבו תוכל האישה לחקור את מיניותה. פעמים רבות ההתייחסות של נשים באוכלוסיית השיקום אל איבר מינן היא שלילית עד כדי רתיעה ואברסיה. במצב זה היכולת להתענג וליהנות מאותו אזור ומחושניות ארוטית בכלל נפגעת. נשים רבות יחסמו את עצמן מאותה עלייה בסולם ההשתלהבות המינית גם מתוך חשש מההשתלהבות עצמה ומהפנמת יתר של הצורך להיות בשליטה או צנועה. כמו כן, יכולה להיות התניה בין התעוררות מינית ואורגזמה לבין דימויים הנתפסים כשליליים כגון זנות, הפקרות מינית וחוויות מוקדמות של פגיעה מינית. עבודה על עמדות שנוצרו והשתרשו בגילים מוקדמים, המעכבות התלהבות ושחרור מיני ואורגזמי, הנה חלק מרכזי מהתהליך הטיפולי. זאת, לצד מתן לגיטימציה להתנסות ולהנאה ממין על גווניו השונים.
סיכום
במאמר זה הצגתי את התהליכים ההתפתחותיים והחברתיים המרכזיים המשפיעים על התפקוד המיני ועל היכולת ליהנות ממיניות בריאה בקרב גברים ונשים עם נכויות התפתחותיות. דרך סיווג הקשיים וההפרעות בתחום המיני, המיוצגים על פני מעגל התגובה המינית, הראיתי את האלמנטים המרכזיים, המשפיעים על קשיים מיניים באוכלוסיות עם צרכים מיוחדים. ניתן לראות כיצד גורמים הקשורים בלקות עצמה, בעמדות של הסביבה ובעמדות של הגברים והנשים עצמם, פוגעים ביכולת של האדם עם הנכות ההתפתחותית להיות חלק מ"המשחק הגדול" של המיניות.
כדי לסייע למטופלים עם הנכויות ההתפתחותיות לממש את הפוטנציאל המיני שלהם, על המטפל לזהות את הגורמים ההתפתחותיים והסביבתיים – הקונקרטיים והמופנמים – המעכבים, חוסמים ומכשילים את המטופלים, ולהסירם בתהליך משותף הכולל את הפרט, את הזוג ולעתים גם את הסביבה הטיפולית. לשם כך, פעמים רבות די באסטרטגיות כגון מתן לגיטימציה לביטוי מיני, וכן סיפוק ידע מתאים, מרגיע ואמין.
לסיום, ברצוני להציג נקודה נוספת למחשבה, המאירה באור ביקורתי מעט את המודל של מעגל התגובה המינית. זוגות רבים עם נכויות התפתחותית תיארו בפניי את הנאתם מתהליך ההתגפפות וההתעלסות. כאשר הייתי שואל אותם "מדוע אתם מסיימים את הפעילות?" או "כיצד אתם מסיימים את המפגש המיני?", היו מחייכים ואומרים לי: "זה מעייף, נהיה מאוחר, בסוף אנחנו נרדמים". הבנתי כי הם לא מגיעים לשלב האורגזמה של מעגל התגובה המינית, אך הם כן מאושרים ומסופקים. עבור אנשים עם נכויות התפתחותיות, שלבים מסוימים במעגל התגובה המינית אינם נגישים, אך אין זה אומר כי הם אינם חווים עונג ואינם מגיעים לסיפוק מיני בדרכים ייחודיות ואחרות. לעתים הבעיה נובעת בעיקר מכך שהם חשים את עצמם, וייתכן שגם מקבלים מסרים אלו מאנשי הטיפול, כלא מתאימים למודל הבריא והנורמלי של התפקוד המיני. מסיבה זו, הם אינם מצליחים ליהנות ממה שכן קיים.
ביקורת על מעגל התגובה המינית קיימת גם בספרות. ג'ינה די גיוליו, במאמרה על מיניות בקרב אנשים עם נכויות, (Di Giulio, 2003), מציינת כי אימוץ המודל של מסטרס וג'ונסון לקביעת בריאות או דיס-פונקציה מינית, אינו תקף בהכרח לאנשים עם נכויות. לדעתה, תגובתו המינית הבריאה של אדם עם נכות עשויה להיות מגוונת יותר ומתאימה באופן ספציפי לנכות שעימה הוא מתמודד. וגם אם הוא לא עובר את כל השלבים של התגובה המינית המצופה, אין פירוש הדבר שמיניותו מספקת או בריאה פחות.
למעשה, עצם הנכונות להכיר במגוון האפשרויות של העונג המיני והאינטימי, ולתת לגיטימציה אמיתית לחקירה משותפת של עולמם המיני של אנשים עם נכויות התפתחותיות, ללא הצבת מטרות ויעדים, היא גישה מרגיעה ומרפאת, המקדמת בריאות מינית ועונג מיני.
מקורות
אלוני, ר' (1998). טיפול מיני באנשים עם פיגור שכלי. בתוך: א' דבדבני, מ' חובב, א' רימרמן, וא' רמות (עורכים). הורות ונכות התפתחותית בישראל. ירושלים: מאגנס.
בר לב אליאלי, ר' (2000). "הרהורים על הורות" או "חדר הילדים הסגור – פנטזיה משלימה לסצינה הפרימרית", בתוך: הורים, הורות ומתבגרים: לקט הרצאות מיום עיון, נובמבר 2000, "מכון סאמיט": ירושלים, עמ' 13-30.
גרפילד ברבך, ל' (1986). לעצמך – מיניות האישה. תל אביב: הוצאת זמורה ביתן.
הכהן וולף, ח. ובן דוד-ויטמן, ת' (2013). מרכז ייעוץ וטיפול לאוכלוסייה בעלת צרכים מיוחדים: נפגעי אלימות או פוגעים ובני משפחותיהם. המוסד לביטוח לאומי, מנהל המחקר והתכנון והאגף לפיתוח שירותים: ירושלים.
וייס, ג' (2011). פרה-מיניות בקרב נשים עם נכויות התפתחותיות: התערבות במסגרת טיפול מיני-זוגי. פורסם ב"פרסומים מקצועיים" באתר האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי.
וייס, ג' (2009). חינוך, ייעוץ וטיפול מיני לבעלי תסמונות גנטיות שיש להן השפעה ישירה על ההתפתחות הקוגניטיבית ועל ההתפתחות המינית. הייעוץ החינוכי, ט"ו, עמ' 50-66.
ויניקוט, ד"ו (2000). משחק ומציאות. תל אביב: עם עובד.
זילברגלד, ב' (2006). המיניות החדשה של הגבר. ירושלים: הוצאת כתר.
זמישלני, צ' (2012). תרופות פסיכיאטריות והשפעתן על התפקוד המיני. כתב העת הישראלי להפרעות בתפקוד המיני, 1, עמ' 9-12.
מוריס, ד' (1979). התנהגות אינטימית. תל אביב: זמורה ביתן מודן.
מסטרס, ו"ה, ג'ונסון, ו"א, וקולודני, ר"כ (1987). מסטרס & גו'נסון: מין ואהבה. תל אביב: זמורה ביתן.
סוויפט, ר' (2006). עינוגי אישה. תל אביב: הוצאת אחיאסף.
סינגר קפלן, ה' (1998). פז"מ: כיצד להתגבר על פליטת זרע מוקדמת. תל אביב: הוצאת ביתן.
פרל, א' (2007). אינטליגנציה ארוטית: כיצד לצאת ממלכוד הזוגיות. הוצאת כנרת.
שחר לוי, י' (2004). מהגוף הגלוי לסיפור הנפש הסמוי: פרדיגמה תנועתית נפשית לטיפול בתנועה ולניתוח שפת התנועה הרגשית. מהדורה שנייה. ירושלים.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Annon, J. S. (1981) PLISSIT Therapy. In R. J. Corsini (Ed). Handbook of Innovative Psychotherapies. Wiley & Sons, New York, 626-639.
Basson, R. (2000).The Female Sexual Response: A Different Model. Journal of Sex & Marital Therapy, 26 pg' 51–65.
Basson R. (2010). Sexual function of women with chronic illness and cancer. Women's Health, 6 (3), 407-429.
Bertolini, M. & Neri, F. (2005). Sex as a defence against sexuality. In L. Caldwell (Ed'). Sex and Sexuality: Winnicottian Perspectives. pg' 105-120. London & New York: Krank Press.
Di Giulio, G. (2003). Sexuality and people living with physical or developmental disabilities: A review of key issues. The Canadian journal of human sexuality, 12 (1), pg' 53-65.
Masters, W. F. & Johnson, V. E. (1966). Human sexual response. Boston: Little, Brown.
Murphy G. H., & O’Callaghan, A. (2004). Capacity of adult with intellectual disabilities to consent to sexual relationships. Psychological Medicine, 34, 1347-1357
Tapper M. S. (2000). Sexuality and Disability: The Missing Discourse of Pleasure. Sexuality and Disability, Vol-18 (4), 283-290.
Schaedel, M. (2005). Working with women in an NHS outpatient clinic for sexual dysfunction. In L. Caldwell (Ed'). Sex and Sexuality: Winnicottian Perspectives. pg' 121-144. London & New York: Krank Press.
Schnarch, D. (2009). Intimacy & Desire. New-York: Beaufort Books.
Singer Kaplan, H. (1979). Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy: The New Sex Therapy, Volume 2. New York: Brunner/Mazel.
Stoffelen, J., Kok, G. & Curfs, L. M. G. (2013). Homosexuality among people with a mild intellectual disability: an explorative study on the lived experiences of homosexual people in the Netherlands with a mild intellectual disabilities. Journal of intellectual disability research, 57 (3), 257-267.
