על הרצף: היבטים תיאורטיים וקליניים בטיפול באוטיסטים
מאת עדית סטרול קאופמן ויעל גוטר
סקירת הכנס "מדברים אוטיזם 2015: תמורות בטיפול, חינוך ומחקר". הכנס התקיים באוניברסיטת תל אביב בתאריכים 16-15 ו-18 בינואר 2015.
בחודש ינואר 2015 התקיימו שני כנסים חשובים בתחום האוטיזם: הראשון שבהם, הכנס השנתי השישי של מרכז קש"ת והמכון להתפתחות הילד בבית החולים לילדים בתל השומר, בשיתוף מקצועות הבריאות של הקריה האקדמית אונו, נקרא: "תקווה להצלחה בטיפול בתסמונות הקשורות באוטיזם". הכנס הוקדש לנושאי מחקר ולניסיונות קליניים חדישים בתחום.
הכנס השני התקיים באוניברסיטת תל אביב ונקרא: "מדברים אוטיזם 2015". הוא נמשך שלושה ימים וכלל סדנאות, הרצאות וכן השקה חגיגית של הספר החדש בעריכת ד"ר סוזן לוינגר, "מעבר לקשת: חידושים באבחון ובטיפול של ילדים על הספקטרום האוטיסטי". ייחודו של הכנס בשילוב מכוון בין אנשי מקצוע לבין הורים ובוגרים אוטיסטים, שחברו יחד לצורך למידה משותפת של הלקות האוטיסטית. בנוסף, ניכר היה כי הושקע מאמץ רב בניסיון ליצור חיבור ואינטגרציות בין השטח למחקר, ולכסות טווח גילים רחב, רמות תפקוד שונות, וגישות טיפוליות מגוונות.
אף שתחום העיסוק המקצועי שלי אינו מפגיש אותי בתדירות גבוהה עם הלקות האוטיסטית, בחרתי להשתתף בכנס זה, משום שהשנה הוא הוקדש לזכרו של ד"ר רוברט (בוב) זימין, שהקים וייסד את המעון הטיפולי בתל השומר, שבו גדלו והתפתחו מבחינה מקצועית שתי המארגנות הנמרצות: רחלי-לאה יעקב, מרפאה בעיסוק ויועצת התפתחותית במעון היום הפסיכיאטרי לילדים, וסיגל דואק-חורי, קלינאית תקשורת ומדריכה מוסמכת במתי"א חפר שרון. זכיתי להכיר את ד"ר זימין, שהלך לעולמו לאחרונה, לפני כשלושה עשורים, כשהייתי בתקופת הביניים, בין סיום השלב הסטודנטיאלי, לשלב ההתמחות בפסיכולוגיה. שובצתי לתקופת הפרקטיקום במרפאה שבניהולו, בבית החולים תל השומר, וקיבלתי ממנו הדרכה קבוצתית שבועית. העובדה שמוצאו מדרום אפריקה גרמה לי לחוש חיבור וקרבה רגשית אליו ולמסגרת שניהל בשל הקשר האישי שהיה לי באותה עת עם מדינה זו, שהוחרמה אז על ידי מדינות אחרות על רקע מדיניות ההפרדה הגזעית בה. כעת הרגשתי חובה לכבד את זכרו באמצעות השתתפותי בכנס, ולבטא בכך את הערכתי המקצועית והאישית כלפיו. לעומת זאת, לשותפתי לסקירת הכנס, ד"ר יעל גוטר, יש קשר חזק לתחום האוטיזם, והיא אף השתתפה כמנחה באחת מהסדנאות בכנס. גוטר מלווה ומייצגת משפחות שיש בהן ילדים על הרצף האוטיסטי והם לומדים במערכת החינוך, לצורך שילובם המוצלח בהן. לשם כך היא נעזרת גם בניסיונה האישי כאימא.
אוטיזם: היבטים ביולוגיים ובין-תרבותיים
הכנס חולק לשלושה מושבים, שבכל אחד מהם היו כמה הרצאות. המושב הפותח נקרא "זהות עצמית אוטיסטית – פנים רבות לה". ההרצאה הראשונה הייתה של ד"ר רחל שלומית ברזיס מהמרכז הבינתחומי הרצליה, ועסקה בבניית זהות עצמית. ההרצאה נקראה "זיכרון אישי וחברתי באוטיזם: היבטים התנהגותיים ומוחיים". ברזיס הציגה מחקר שערכה בנושא תפיסת העצמי של אנשים אוטיסטים. דבר ידוע הוא שהלקות האוטיסטית עלולה לפגוע בתפיסת העצמי, ולכן אנשים אוטיסטים מתקשים להבין את עצמם. מטרת המחקר הייתה להבין את הבסיס לבעיה כדי לעזור להם לגבש את תפיסת העצמי שלהם.
ברזיס השתמשה בהבחנה של הפסיכולוג וויליאם ג'יימס בין שני סוגי עצמי: העצמי העושה, החווה, הסנסורי-מוטורי, המכונה I באנגלית (אני), לעומת העצמי הרפלקטיבי, התופס את פעולת ה-I, המכונה ME. ה- ME הוא תיאור של העצמי, הכולל זיכרונות נרטיביים, המהווים צוהר לעולם הפנימי. נמצא שהזיכרונות הנרטיביים של אנשים אוטיסטים אינם מפותחים כמו זיכרונות של אנשים בריאים מבחינת רמת הפירוט והארגון שלהם. תוכניהם ממוקדים יותר בתחושות סנסוריות ופחות בחוויות רגשיות. עוד נמצא כי אוטיסטים מגלים עניין מוגבר בסיפורים מובנים מראש. במחקר שהציגה ברזיס לא נמצא הבדל בין קבוצת המחקר, שכללה ילדים אוטיסטים, לבין קבוצת הביקורת, במידת הפירוט של הזיכרונות הנרטיביים הקשורים לדמות בדיונית. לעומת זאת נמצא הבדל במידת הפירוט של הזיכרונות הנרטיביים הקשורים למציאות (משתנה שנבדק באמצעות שאלות בנוגע לעצמם ולאימותיהם), כך שמידת הפירוט בקבוצת המחקר הייתה נמוכה יותר מזו שבקבוצת הביקורת.
מסקנת המחקר הייתה כי לאנשים אוטיסטים אין בעיית זיכרון כוללת, אלא רק בעיה בזיכרון של אירועים מהמציאות. ההסבר לכך קשור למבנה המוח: נמצא שהאזור הרגשי, הכרוך בעיבוד רגשי של הזיכרונות ונקרא אמיגדלה, ואזור ההיפוקמפוס, שבו מאוחסנים הזיכרונות, היו קטנים יותר בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת. כמו כן נמצא כי קיים קשר חזק בין גודל האמיגדלה למידת הפירוט בזיכרון הנרטיבי, אך לא נמצא קשר בין גודל ההיפוקמפוס לבין מידת הפירוט בזיכרון הנרטיבי. הקושי בזיכרון אצל אוטיסטים נובע ככל הנראה מקושי בעיבוד הרגשי של חוויות מן המציאות. המסקנה היא שבבסיס הקושי נמצא עיבוד ההיבטים הרגשיים באירועים יום-יומיים. לכן חשוב להדגיש את המשמעות הרגשית של האירועים תוך כדי התרחשותם, כדי לגבש ולחזק את תפיסת העצמי.
ההמלצה האופרטיבית הנגזרת מכך לטיפול היא כי זיכרון השמור לדמויות בדיוניות הוא פתח להתערבות אפקטיבית. אפשר להפוך את החולשה לחוזק, להשתמש בנרטיבים הללו כדי לפתוח את העולם הרגשי ולהסביר מה שקורה בחיי היום-יום של הילדים.
לאחר ההתייחסות להיבטים הביולוגיים המולדים, עברה ברזיס להתייחס להיבטים בין-תרבותיים: היא בחנה את תפקיד הסביבה בתרבויות שונות, כדי לבדוק אם משתנה זה משפיע על האוטיזם. החוקרת שאלה ילדים אוטיסטים מתרבות מערבית-אינדיבידואליסית (ארצות הברית) וילדים אוטיסטים מתרבות מזרחית קולקטיביסטית (הודו), כיצד היו מתארים את עצמם לאדם שאיננו מכיר אותם. היא חילקה את התיאורים העצמיים לשני סוגים:
(1) תיאור פיזי לעומת תיאור פסיכולוגי ("אני גבוה" לעומת "אני אוהב מוזיקה").
(2) תשובה אינדיבידואליסטית לעומת תשובה קולקטיביסטית ("אני תיכוניסט" לעומת "אני עוזר לאימא שלי").
נמצא כי בקבוצת המחקר היו יותר תיאורים פיזיים ואילו בקבוצת הביקורת היו יותר תיאורים פסיכולוגיים, גם בארצות הברית וגם בהודו. לעומת זאת נמצא הבדל בין-תרבותי מובהק בממד האינדיבידואליזם-קולקטיביזם: הילדים ההודים נטו להשתמש בתיאורים קולקטיביסטיים, ואילו הילדים האמריקנים נטו להשתמש בתיאורים אינדיבידואליסטיים. בנתונים ראשוניים אלה יש עדות לכך שהתרבות עשויה להשפיע על עיצוב האישיות מעבר לביולוגיה ולתורשה. עובדה זו פותחת פתח לתקווה באשר לאפשרויות ההתערבות.
לצאת מהארון, להיכנס לאוטיזם
ההרצאה השנייה הייתה של דנה דיאמנט, תסריטאית ובמאית הסרט "בתפקוד גבוה", שהוקרן לראשונה בפסטיבל "דוקאביב 2014", וכן כותבת הטור "על הספקטרום" במגזין האינטרנטי "המקום הכי חם בגיהינום". נוסף על היותה יוצרת מוערכת, דיאמנט היא אימא לילדה שאובחנה על הרצף האוטיסטי, ובעקבות האבחנה של בתה הגיעה להבנה כי גם היא עצמה שייכת לאוכלוסייה זו. הרצאתה נקראה "יציאה מהארון: אוטיזם רב-דורי כנכס טיפולי", ובה ביקשה לספר את סיפור ההורים, האחים ובני המשפחה האחרים, המתמודדים עם הגילוי העצמי כאוטיסטים, בעקבות האבחון של הילד.
היא פתחה את הרצאתה כמו סיפור לילדים לפני השינה: "לאימא אווזה בקעו שלושה אפרוחים משלוש ביצים. אחד היה שונה". לדבריה, הנרטיב של היות ברבור הוא נרטיב ידוע בקרב הקהילה האוטיסטית, אך הוא אינו מוכר בקהילה הטיפולית. היא סיפרה כי לאחר הקרנת סרטה בפסיטבל דוקאביב 2014 קרה דבר שלא צפתה מראש: פנו אליה הורים וסבים ואמרו לה: "גם אני אוטיסט". האנשים שדיברו איתה עסקו בתחומי ידע מגוונים: מדעי החיים, מחשבים, תקשורת ואמנות. בהרצאה היא חזרה שוב ושוב על הקביעה כי אנשים כמוה יכולים להצליח או לא להצליח. אנשים אלה ברובם אינם חלק מהקהילה האוטיסטית. הם חיו את חייהם, לרוב אובחנו באבחנה אחרת, ולא דיברו על כך עם המטפלים של ילדיהם, בשל חסם הנובע לא רק מבושה, אלא גם מבלבול, ממבוכה ומאנטגוניזם כלפי המערכת הרפואית.
לתפיסתה, זהו חסם משמעותי, הפוגע הן בטיפול בילד והן בטיפול במשפחה. לדבריה, כדאי לשתף בכך את אנשי הטיפול. למשל, לספר להם "גם אני הרגשתי כך בעבר כשהלבישו אותי", "גם אני עשיתי כך וכך כשהייתי ילד קטן", אלא שלפעמים אנשי הטיפול טוענים כי אין בכך כדי להעיד על אוטיזם, והם מדגישים דווקא את השוני בתפקודים. היא רואה בכך חוסר הבנה. לדבריה, אנשים המגלים זאת בגיל 40-30 הם אנשים בתפקוד גבוה. לתפיסתה, הרצף ממשיך גם באוכלוסייה הכללית, ואילו הקווים והתיחומים שייכים לעולם הרפואה והרווחה. הורים רבים יכולים לספר על חוויות דומות לאלה של ילדיהם, גם אם הם לא אובחנו.
היא סיפרה שהתמה שחזרה על עצמה בכל הסיפורים ששמעה הייתה "הילד זה אני". ילדים אלה לרוב גדלו בסביבה שלא היה בה מי שישקף להם שהם דומים לו, שהם כמוהו. היא כינתה זאת "תסמונת הראי הריק": כשאדם מסתכל בראי המטפורי, כפי שהוא משתקף בעיני הוריו, ומזהה בו את עצמו, יכולה להתפתח זהות עצמית. הדבר הכי מפחיד בעולם הוא להסתכל בראי ריק. לדבריה, כשילד גדל אצל הורים המסרבים לראות אותו כמו שהוא, אין מי שישקף לו את עצמו. היא השוותה קושי זה לקושי של אנשים הומוסקסואלים, שגדלו בקהילה שאין בה לגיטימציה להומוסקסואליות. בחוויה שלה, היא הייתה בארון עד עכשיו. לקח לה זמן רב להשלים עם העובדה שיש לה קושי בעיבוד חוויה ותפיסה וקושי בעיבוד רגשי. היא אף פעם אינה בטוחה שהבינה עד הסוף, בייחוד את המובן הרגשי של הדברים. לאחר קבלת האבחנה, חל בה שינוי. היא נפגשה עם עוד אנשים כמוה והבינה: לא עוד ראי ריק.
היא סיפרה שבתה הגיעה לגן לשילוב יחידני ואמרה שהיא BOLT (שם של כלב, גיבור הסרט הנושא שם זה). היא אמרה לגננת: "אני אכניע אתכם באמצעות הסופר-נביחה שלי". הגננת חשבה שהילדה פסיכוטית ועליה לצאת מהגן, אך דנה הסבירה לה שלילדה יש נרטיב והוא לגיטימי. להיות אדם עם לקות ושונות זה לגיטימי. לדנה עצמה בילדותה לא היה מי שישקף לה את המוגבלות שלה ואת היכולות שלה. לדבריה, עבור אנשים כמוה, שלא אובחנו בילדותם וחוו את תסמונת הראי הריק, האדם הראשון שהם פוגשים שדומה להם הוא הילד שלהם. היא הציעה: "אולי במקום להוציא את הילד שלך מהאוטיזם, תיכנס איתו?".
טיפול בעזרת הקלדה
ההרצאה שחתמה את המושב הפותח נקראה "אנשי הדממה? אנשי המילה! הבעה באמצעות הקלדה אצל אוטיסטים לא מדברים". היא הועברה על ידי שתי מרצות: ד"ר ניבה שפר-קאופמן, רופאת ילדים ואימא של תומר, נער עם אוטיזם; ויעל כהן, תרפיסטית בתנועה העוסקת בטיפול באוטיסטים באמצעות הקלדה.
בפתיחה סיפרה שפר-קאופמן על מהלך התפתחותו של בנה תומר. מגיל צעיר היה לו קושי עם מרקמים של מאכלים, והוא החל להיות מטופל מגיל שנה וארבעה חודשים. בגיל שנתיים הוא אובחן כ-PDD NOS, ובסופו של דבר אובחן כאוטיסט קלאסי. הוא טופל בשיטות רבות ומגוונות, אך בגיל 13 הוא יצר קשר עם הצוות המטפל בלבד, והצליח לקרוא כמה עשרות מילים. בחשבון חשבו שהוא מסוגל לספור רק עד עשר. בכנס "מדברים אוטיזם" שהתקיים לפני ארבע שנים, נחשפו הוריו לספר "בן מוזר" מאת פורשיה אייברסן, אם לילד אוטיסט שאינו מדבר, שניסתה להגיע ללבו של בנה ולתקשר עימו. היא מתארת מפגש עם ילד אוטיסט אחר ממוצא הודי, שאמו לימדה אותו לבטא את עצמו באמצעות הצבעה על אותיות.
בעקבות קריאת הספר נחשפו הן אמו של תומר והן המטפלת לשיטת הטיפול הזאת. אמו של תומר חיפשה מטפלת המתמחה בשיטה והגיעה אל כהן. לדבריה, בזכות טיפול זה תומר "נולד מחדש". בתחילה הוא כתב בעזרת תמיכה של המטפלת. הוא כתב שהוא קורא מגיל חמש. בהמשך, הוא יזם כתיבה במחשב. דרך הכתיבה במחשב יצאו לאור יכולות קוגניטיביות ורגשיות גבוהות מאוד, שאפשרו את יציאתו מהחינוך המיוחד לשילוב יחידני בבית ספר רגיל. הוא הביע רצון להיות כמו כולם, והראה מוטיבציה גבוהה ללמוד ולהשתלב. הוא הפגין מודעות גבוהה לקשייו, וביטא שאיפות לעתיד – ללמוד באוניברסיטה. אחיו ואחותו מתייחסים אליו אחרת ומתגאים בו. כיום הוא בכיתה י', ולומד אלגברה ואנגלית לבגרות, לפי בקשתו.
למעשה, תומר אינו היחיד. יש עוד רבים כאלה בעולם, שאינם פורצים משום שאינם יכולים להתבטא. החוויה של אנשים אוטיסטים שאינם מדברים, אך מסוגלים להביע את עצמם באמצעות כתיבה, היא של אדם הכלוא בתוך עצמו, כנראה בשל בעיית פלט. לכן, חיוני לחקור קבוצה זו על מאפייניה הייחודיים, כדי להתאים את כלי האבחון, לגלותם מוקדם ולאפשר להם להביע את עצמם באמצעות כתיבה. הבעה באמצעות כתיבה איננה רק לימוד הקלדה. מדובר בתהליך ארוך ומורכב, הכרוך בשינוי תפיסתי.
בסיכום דבריה הציגה שפר-קאופמן "מילון אבני דרך" להתמודדות עם תומר, על פי האלף-בית. להלן כמה ערכים נבחרים:
א – אמונה בתומר.
מ – משמעות: לכל דבר שתומר עושה יש משמעות. למשל, הוא נהג לתופף על דברים. רק לאחר זמן, הבינה האימא, בעזרת יעל, שהתיפוף הוא ביטוי של רצון במשהו שעליו הוא מתופף, ולא פעילות מוטורית חזרתית שמטרתה להרגיע אותו.
פ – פתיחות: לשמור על ראש פתוח ולחשוב מחוץ לקופסה.
ק – קבלה: לקבל את תומר כמות שהוא, בלי לרצות לתקן אותו.
ת – תקווה, כי בלעדיה אי-אפשר.
הדוברת השנייה הייתה כהן. היא פתחה את דבריה בציטוט של גדי שטינברג, מי שהוגדר בילדותו כאוטיסט בתפקוד נמוך שאינו מודע למה שקורה סביבו, וכיום הוא מחנך ומשורר בן 22. גדי נמנה עם קבוצה מצומצמת של אוטיסטים שפרצו את מחסום השתיקה והחלו לכתוב באופן ספונטני: "המום הוא מגבלה בתקשורת. מילים הן מותרות / מיותרות מזהב. המילה היא הרצון להיות מובן".
היא סיפרה שהגיעה לטיפול מתחום התנועה ולא מתחום השפה. היא ידעה שעליה למצוא את הדרך להגיע למטופל שלה. במשך שש שנים הם עבדו על המרכיבים המוטוריים של הכתיבה וההקלדה ועל הביצוע של רצף פעולות רצוניות. לאחר שש שנים הגיעו המילים הכתובות, ומאז אין דרך חזרה. לאחר שנים היא גילתה את הספר "בן מוזר" וראתה שזה רלוונטי גם לאחרים. הטיפול דורש ללמד את האדם לסנכרן בין הגוף שלו לבין ההקלדה. זהו תהליך למידה המתרחש באופן ספירלי ולא ליניארי. השפה מתפתחת תוך כדי ההתנסות בה. זוהי עבודה מעגלית על אינטראקציה משמעותית. בתהליך רכישת ההקלדה, יש צורך בכמה דברים: אוריינות ושפה, ידיעת האלף-בית, הכרת האותיות, מודעות פונולוגית ויכולת לשלוט בתנועות הגוף.
חשוב לדעת גם שלמידה ספונטנית מתרחשת אצל כולם, גם אצל האוטיסטים בתפקוד נמוך, כך שלא הכול צריך ללמד. עם זאת, צריך להמשיך ללמד גם כאשר אין פלט מיידי. אם יש לקויות כתיבה, צריך להתייחס אליהן, אך בלי למנוע את ההבעה האישית. לילדים דיסלקטים ודיסגרפים יש ערוצי תקשורת אחרים, כגון דיבור מילולי, ואילו לילדים אוטיסטים אין ערוצים כאלה, לכן חשוב לא להתייאש ולהמשיך ללמד.
טיפול דינמי לעומת CBT ברצף האוטיסטי
המושב השני נקרא "בין מחקר לטיפול", והתפאורה על הבמה השתנתה: במקום דוכן נואמים, הוצבו שתי כורסאות ושולחן קטן ביניהן, בדומה לסידור של קליניקה. במסגרת תפאורה זו נערך סימפוזיון "בסוד שיח: בין שתי דרכים – הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT) והגישה הדינמית לטיפול באנשים עם אוטיזם". נציג הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית היה ד"ר עופר גולן, מרצה בכיר וראש המעבדה לחקר האוטיזם במחלקה לפסיכולוגיה של אוניברסיטת בר אילן, וכן מנחה מקצועי של יחידת ה-ASD, מרכז בית אחד, תל אביב וכפר סבא. נציגת הגישה הדינמית הייתה גב' נחמה בן פזי, פסיכולוגית קלינית, מנהלת היחידה הקלינית לאוטיזם בשפ"ח חולון, ומורה במסלול מצבים מנטליים ראשוניים בבית הספר לפסיכותרפיה של אוניברסיטת תל אביב.
בן פזי הציגה טיפול בילד בן חמש. המומחים התווכחו אם הוא אוטיסט או לא. הייתה לו בעיה ליצור קשר עין. הילד נכנס לחדר, והחל לפתוח ארונות ומשחקים. אחרי 3-2 דקות, הוא שמט כל משחק ושאל: "מה השלב הבא?". בסוף כל פגישה החדר נראה כמו סלט גדול של משחקים. היא רשמה לעצמה שרמת ההצפה החושית שלו אינה מאפשרת לו להחזיק חוויה פתוחה, או חוויה משותפת ארוכה מספיק עם האחר, כדי שהאחר יבין אותו. דרך התנהלותו סיפר הילד על חוויה שהוא אינו יכול לתאר במילים: שכל דבר מחזיק לשנייה ונעלם. הקשב שלו היה לזמן קצר, לא מספיק כדי לשאת את החרדה של "מה יקרה בעוד רגע". הקושי הנוירולוגי הפריע מאוד להתפתחות הרגשית.
תפקיד המטפלת בסיטואציה זו הוא לדייק בהבנת החוויה שלו בעולם. להציע לו, מתוך הבנה של מה שהמטפלת חושבת שהוא עובר, תנאים המתאימים למצב שלו, ולהתחיל להפגיש אותו עם השהיה. לשהות שנייה, אולי יגיע רעיון חדש. מבחינה טיפולית, זו הייתה התחלה של תקשורת. כך הוא קיבל את אחד הדברים הבסיסיים בחוויה האנושית: היענות לחוויה התקשורתית.
בשלב מסוים בטיפול הילד התחיל לכבות את האור בחדר. המטפלת הביאה לו פנס. בעזרת הפנס הוא היה מתמקד באירוע מסוים: בקופסה, בכיסא, במטפלת, בתוכה (הכניס לה את הפנס לתוך הפה). הוא שאל שאלות. החושך והפנס שמיקד את האור בנקודה אחת אפשרו לשאול שאלות: "מי את?", "מי אני?".
המחקר ההתפתחותי של סטרן ואחרים אׅתגר את החשיבה הפסיכואנליטית. החיבור המרתק והתובעני בין גוף ונפש, הנמצא בבסיס ההתפלמסות הפסיכואנליטית, חייב אותה להיות קשובה למחקר. אך המחקר ההתפתחותי אינו מחייב את הפסיכואנליזה לוותר על הסברה שלכל אדם חיי נפש. לכל אדם יש נוירולוגיה ופסיכולוגיה ומשפחה והתפתחות. גם לאלה הנולדים עם חוסר בשלות נוירולוגית, וגם לאנשים על הרצף האוטיסטי. לתפיסתה של בן פזי, טיפול הוא מאמץ משותף של מטפל ומטופל לעשות שינוי. בנקודה זו אין מחלוקת בין הגישה הדינמית לגישה הקוגניטיבית-ההתנהגותית. ייתכן כי ההבדלים קשורים בתשובה לשאלות "מה רוצה המטופל לשנות?", "מה עושה המטפל לשם כך?", "עד כמה זה תלוי באחריות שהמטפל לוקח על השיטה הטיפולית שבחר?".
מבחינה תיאורטית בן פזי עובדת לפי גישת יחסי אובייקט, שלפיה התינוק בא לעולם עם פוטנציאל התפתחותי ליצירת קשר. הקשר הראשוני הוא אם-תינוק, אב-תינוק, והוא ממשיך ומתפתח במשך השנים. במצב תקין יחסי האובייקט משתנים במהלך החיים, והם נמצאים בבסיס החוויה התקשורתית. אירועי חיים אישיים משפיעים על הפנמת היחסים ומעצבים את דפוסי הקשרים. ההתנסות עם המטפלים הראשונים היא בסיס קריטי להתפתחות של זהות וגרעין משמעותי של עצמי המחבר בין מחשבות, מתמודד עם קשיים ופעיל בהשגת רצונותיו. ההתנסות התקשורתית ביחסים העדינים, והמשך ההתנסות ביחסים בהמשך החיים, הן מאבני היסוד של התפתחות החשיבה, ההסמלה, והיכולת להוציא לפועל יכולות ורצונות.
בהמשך לדבריה של בן פזי, הציג גולן את תפיסתו באשר לתפקיד הפסיכולוגיה בהקשר לרצף האוטיסטי: לדאוג לכך שייווצר דיאלוג. לדבריו, CBT מוכר בעיקר כטיפול קצר, ממוקד, טכני, סימפטומטי, ולא מעמיק, עובדה שגורמת לו תחושת אי-נוחות, בעיקר כשמדובר על "תפקוד גבוה". לתפיסתו, להיות על הרצף איננו כשלעצמו סיבה לטיפול, אלא צריך סיבה התנהגותית שבה רוצים לטפל, למשל מיומנויות חברתיות. כאשר אדם צריך או רוצה להיות בסביבה חברתית, חשוב שיהיו לו כלים לכך. תחושת המצוקה היא חשובה, כי שם נמצאת המוטיבציה לטיפול.
הדבר המשמעותי הוא לאפשר למטופלים להגיד מה הם רוצים. אחד העקרונות המנחים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא שהגדרת האדם את מטרות הטיפול חשובה לא פחות מזו של הוריו, שפנו והפנו אותו לטיפול. אנו רוצים לעבוד עם המטופל, ולכן חשוב לדעת מה הביא אותו לטיפול. לתפיסתו של גולן, המערך הטיפולי איננו קדוש. הטיפול יכול וצריך להתקיים בכל מקום שבו אפשר לתרגל בצורה מתאימה. ההורה יכול להיות בחדר, חלק מהמפגשים יכולים להיות מחוץ לחדר, וחלק מהמפגשים אף יכולים להתקיים במחשב.
בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, יש עיסוק בכאן ועכשיו, ברובד הגלוי. העיסוק ב"כאן ועכשיו" קל יותר לאנשים על הרצף, כי הוא פחות סימבולי ויותר קונקרטי. בטיפול זה, המחשבות של המטפל שוות לאלה של המטופל ואינן עדיפות עליהן, ויש שיתוף פעולה בהשגת המטרות הטיפוליות בין המטפל למטופל. הרעיון ב-CBT הוא האמונה ביכולת של האדם להיות בעל חופש בחירה וידיעה של מה הוא רוצה לעשות וכיצד הוא רוצה להגיע לכך.
עיקר הטיפול מתרחש בין הפגישות – בתרגול. בפגישה נערכת אינטגרציה, ונבחן אתגר חדש. יש גם התנסות בחדר, אך היא אינה מספיקה. אחד האתגרים בטיפול הוא הכללת הלמידה לחיי היום-יום, דבר שאוטיסטים מתקשים בו. לעומת זאת, אחת החוזקות של אנשים על הרצף הוא זיכרון לפרטים. לכן יש לחשוב על כל מיני סיטואציות חיים ולתרגל אותן. האחריות של המטפל בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי היא להכניס פנימה את המציאות, למשל לדבר עם המטופל על מה אחרים יחשבו על חיטוט באף.
בסיכום הסימפוזיון, אפשר לומר שבכל הקשור לרצף האוטיסטי, שתי הגישות הטיפוליות מסכימות כי יש להגמיש את המערך הטיפולי לצורך קידום התקשורת בטיפול.
אוטיזם בחזית המחקר והטיפול
גמישות המערך הטיפולי והתאמתו לצרכים השונים באו לידי ביטוי גם בהרצאה הבאה, שהייתה פאנל שנקרא "מחדר המעבדה לחדר הטיפול ולחדר הלימוד: תרגום של מחקרים חדשים ליישום קליני וחינוכי, בשיח ישיר בין אנשי מחקר לאנשי טיפול וחינוך". הכורסאות הנוחות והשולחן הקטן הוצאו, לטובת דוכן נואמים שבו הציג ד"ר יורם בונה, מרצה בכיר במחלקה לביולוגיה של האדם באוניברסיטת חיפה, שלושה מחקרים עדכניים, שנערכו בשנתיים האחרונות ונבחרו מתוך כ-7,300 מחקרים על אוטיזם. המחקרים עסקו בקישוריות פונקציונלית, באינטגרציה בין-חושית, ובאוטיזם ללא דיבור (הפניות למחקרים מובאות בסוף המאמר).
בצד השני של הבמה, מאחורי שולחן ארוך, ישבו שלוש נשות מקצוע, משלושה תחומי טיפול, שהתדיינו על יישום ממצאי המחקרים: מיכל שטיימן, קלינאית תקשורת מהקריה האקדמית אונו; ד"ר עליזה ויג, פסיכולוגית קלינית, מנהלת מכון סימני קשר, ארגון DIR ישראל; וד"ר נורית יגרמן, מרפאה בעיסוק, מומחית להתפתחות הילד, מטפלת, מרצה וחוקרת בתחום קשיי ויסות ותקשורת במרכז בייקר שבאוניברסיטת בר אילן.
(1) קישוריות פחותה בין אזורים מוחיים המגיבים לקול אנושי במוח של אנשים עם ASD.
במחקר זה נמצא כי קול אנושי גורם לסיפוק והנאה פחותים בקרב אנשים עם תסמונת אוטיסטית (ASD – Autism Spectrum Disorder) לעומת אנשים בריאים. ממצא זה בא לידי ביטוי בניתוק בין המערכת המגיבה לקול לבין מערכת התגמול, אם כי חשוב לציין שיש אפשרות שהמערכת מתנתקת, כלומר זה יכול להיות תוצאה של משהו ולא מצג ראשוני. ממצא זה תואם ומסביר את העובדה הנצפית, שאנשים עם אוטיזם מראים לעתים חוסר עניין בקול אנושי וחוסר מוטיבציה חברתית.
לאחר הצגת המחקר התקיים דיון. יגרמן אמרה שהשאלות הקליניות העולות מן המחקר הן "איך מחזקים את הקשר?", "מה יכול להעלות את המוטיבציה של הילדים להגיב לקול אנושי?". היא סיפרה שבמרכז בייקר עוסקים רבות בקידום יכולתם של הורים לווסת מבחוץ את ילדיהם המתקשים לווסת את עצמם מבפנים. היא הציעה לחבר את הקול האנושי לחוויה נעימה ומתגמלת בשתי דרכים:
(א) דרמטיזציה והגברת האפקט – אנשים רבים עם ASD מתאפיינים בפרופיל סנסורי שהדפוס המאפיין אותו הוא רישום נמוך. דפוס זה נובע מסף תגובה גבוה ומאסטרטגיית פעולה פסיבית. הם נראים כאילו גירויים "עוברים להם מעל הראש". כך, למשל, הם מתקשים להגיב לשמם. היא הציעה לנסות להגביר את הקלט החושי השמיעתי ולעשות לו אדפטציה, כלומר גוון רגשי מודגש של הדיבור באמצעות הגברת האפקט. זה משפיע הכי חזק על שרשרת תקשורת. הכוונה לדרמטיזציה של הדיבור. כך ההשתתפות בפינג פונג התקשורתי ארוכה יותר.
(ב) הוספת קלט סנסורי. לאנשים רבים על הרצף יש קושי בתנועה בגלל סכמת גוף. לדבריה, אפקט מודגש בתוספת ויטליות יעלו את הסיכוי לאינטראקציות מקדמות התפתחות. היא הראתה סרטון של ילד על הרצף, שבו ההורים משתמשים באפקט גבוה ומודגש בתוספת גרייה וסטיבולרית (הנפות באוויר, נדנוד). כך הם הצליחו לפתח את יכולת התקשורת שלו. לדבריה, הילד התקדם וכיום לומד בכיתה ב' בבית ספר רגיל.
שטיימן הסבירה שבקרב ילדים בריאים, הקול האנושי מעורר תגובה משלב הינקות, ואילו ילדים אוטיסטים מעדיפים רעשי רקע על פני קול אנושי. היא טענה שצריך לנסות להבין נתון זה ולהכניסו למכלול הנתונים והידע שנצבר עד כה. ההבנה החשובה היא שאין מדובר בחוסר רצון של הילד להגיב לקול האנושי, אלא בכך שהקול האנושי אינו מעניין אותו ואינו מספק לו הרגעה, בניגוד לתינוקות ולילדים רגילים.
ויג הציגה סרטון קצר שבו רואים פעוט בן שנה ושבעה חודשים, המבטא אפקט שטוח וחסר קוליות. כשיוזמה לא נענית, הוא מאבד עניין מהר ועובר לדבר הבא. לאחר שלושה חודשים שבהם טופלו הפעוט והוריו בטיפול ביתי, הוא ביטא יותר קשר, הנכחה מזמינה, עקב אחר תנועות, יזם באופן קולי ברור, והיה לו אפקט מגוון יותר. ויג הסבירה שבתור פסיכולוגית היא מתמקדת בהיבט הרגשי, כלומר ביצירת קשר בין ההורה לתינוק. לדבריה, מתן משמעות לקולות בתוך הקשר מאפשר פינג-פונג ועשוי להתפתח בהמשך לדיבור.
(2) לקות באינטגרציה בין-חושית.
אינטגרציה בין-חושית משמעה היכולת לתפוס יותר מחוש אחד בו-זמנית, למשל ראייה ושמיעה. אנשים עם ASD חזקים בתפיסת פרטים, אך חלשים באינטגרציה. גם אנשים בריאים עשויים להתקשות בכך, כפי שחווינו בעצמנו: בתחילת ההצגה של המחקר, בונה הקרין סרטון מבחן שבו רואים אדם מדבר, ושומעים אותו. כשמתסכלים בסרטון, רוב הצופים שומעים את האדם אומר: "דה-דה-דה". לאחר מכן יש לעצום את העיניים ולהקשיב למה שנאמר באותו סרטון. במצב זה, של הקשבה בלבד, האדם נשמע אחרת, כאומר: "בה-בה-בה". התנסות זו המחישה היטב את משמעות האינטגרציה. בונה הסביר כי אנשים על הרצף האוטיסטי נוטים לשמוע "בה-בה-בה" גם בעיניים פקוחות.
לילדים על הרצף קשה לעבד מידע שמיעתי וחזותי בו זמנית. הדבר דומה לצפייה בסרט עם דיבוב לא טוב. אילו ניתן לתקן זאת בשלב מוקדם, ייתכן שהיה מתקבל שיפור תקשורתי וחברתי. לדברי בונה, המחקר בדק את החוויה הסובייקטיבית תוך כדי צפייה בסרט שאין בו סנכרון בין הצליל לתמונה או בין הדיבור לכתוביות. מחקר אחר לא הצליח לחזור על אותם ממצאים, הבודקים את ההתמודדות של המשתתפים עם הפער והבנת הדברים, תוך התרכזות בהיבט חושי אחד בלבד והשלמת האינטגרציה החושית בעצמם.
בדיון שהתקיים לאחר מכן, אמרה יגרמן שאם גירוי רב-חושי גורם להצפה ולתחושת כאוס אצל הילד, המטרה היא לנטר את הילד בפעילות, ולהביא את הגירויים למצב מתאים לאותו רגע, בבחינת: Moment to moment match. כך הילד יהיה מווסת. שטיימן אמרה שאין אפשרות שהילד ישמע שפה בלי שיעשה עיבוד שמיעתי וחזותי. למשל, אם שומעים את המילה "כדור", צריך גם לראות כדור. בהיעדר ייצוג חזותי, המילה איננה אלא אוסף של צלילים בלבד. יש ילדים קטנים שמדקלמים ספרים שלמים בלי להבין מילה רק מפני ששמעו את הרצף. אצל אוטיסטים, השפה מצטמצמת לרצף של הפקות קוליות בלבד, ללא חיבור בין הצליל לבין הייצוג שלו במציאות.
קשה לבדוק הבנת שפה אצל ילדים על הרצף. אחת הגישות היא לבקש מהילד להסתכל על תמונות ולבקש ממנו להצביע על אחת מהן, המשוימת על ידי הבודק. אך כשמראים שלוש תמונות לילד על הרצף האוטיסטי, הוא נשאב לתמונות ולא שומע את המטפל. לעומת זאת אם קודם שואלים את השאלה ורק אחר כך חושפים את התמונות, רואים שהילד מסתכל על התמונה הנכונה.
ויג דיברה על אינטגרציה בין-חושית במסגרת החינוכית. לדבריה, הגורם האנושי מספק גירויים רב-ערוציים ללא הרף, וחשוב לזכור זאת. צריך להשתמש יותר בידע הקיים על המורכבות החושית בתוך הקשר. המבוגר המטפל צריך להיות מודע לפרופיל של הילד, ועליו להבין מה הילד צריך כדי להיות קשוב בכיתה וללמוד.
(3) ילדים עם אוטיזם ויכולת דיבור מינימלית – הקצה המוזנח של הספקטרום.
ילדים בעלי יכולת דיבור מינימלית נמצאים בקצה הקשה של הרצף, ששכיחותו אינה ברורה. ההערכה היא ש-30%-25% מהאנשים על הרצף מאובחנים באוטיזם קשה, המאופיין לרוב באינטליגגנציה נמוכה (IQ נמוך מ-70). עם זאת, משתנה האינטליגנציה איננו חד-משמעי, כלומר יש אנשים עם אוטיזם קשה ואינטליגנציה גבוהה, ועובדה זו עולה גם ממחקרים בתחום. אחת הסיבות לכך היא שיש בעייתיות עם שיטות ההערכה, שהן תלויות בסוג מסוים של תקשורת.
נדרש מאמץ מחקרי להבנת המנגנונים המוחיים שבבסיס הלקות בדיבור ובתקשורת, אולם בהינתן אי-ודאות בנוגע ליכולות הקוגניטיביות, יש להניח הבנה. כלומר, יש להניח שלילד יש יכולות קוגניטיביות ושהוא מבין. כך או כך, המחקר הראה שילדים אוטיסטים הגיבו טוב יותר לקול אנושי שלא כלל מילים אלא רק מעטפות צליל, למשל שירה ומוזיקה מוקלטת.
בדיון שהתקיים לאחר מכן אישרה ויג שכאשר היא מנסה להעלות את האפקט, היא מציעה להשתמש בווקליזציה, כי זה מכריח להיות במקום רגשי עמוק יותר. יגרמן העבירה מסר להורים: לצפות ליותר, לחשוב מחוץ לקופסה, להשתמש בציור, במוזיקה, בניסוי ותעייה, עד שמקבלים ילד קשוב שנהנה מחברתנו. סיגל דואק-חורי, מנחת הכנס, סיכמה באמירה כי לאמונה שלילד האוטיסט יש יכולת גבוהה יותר ממה שנראה לעין יש ערך מקדם בטיפול.
משחק, משחקיות ודפוסי התנהגות
מושב הערב נקרא "סוציאליזציה על הרצף" וכלל שלוש הרצאות: ההרצאה הראשונה נקראה "חברויות אצל ילדי גן עם ASD: השוואה של איכות האינטראקציה בין חבר לעמית". היא הועברה על ידי פרופ' נירית באומינגר-צביאלי, ראש בית הספר לחינוך באוניברסיטת בר אילן. ידוע כי יצירת קשרי חברות היא דבר קשה עבור ילדים על הרצף האוטיסטי. עם זאת, חלק מהילדים, בעיקר אלו שמאופיינים בתפקוד גבוה, יוצרים חברויות, גם אם באיכות ובשכיחות נמוכה יותר בהשוואה לילדים שהתפתחותם תקינה.
ההרצאה נפתחה בהקרנת כמה סרטונים קצרים, שצולמו בגן לילדים על הרצף האוטיסטי, במסגרת מחקר שנערך על ידי המרצה. בסרטונים נראו שתי אינטראקציות משחקיות שמקיים אותו ילד, כל פעם עם ילד אחר, והקהל התבקש לשים לב להבדלים ביניהן ולנסות לשער את הסיבה להם. התברר כי ההבדלים נבעו מכך שאינטראקציה אחת הייתה של משחק עם חבר, ואילו השנייה הייתה של משחק עם עמית. בסרטונים נראה בבירור כי האינטראקציה עם חבר מאופיינת ברמות משחק מורכבות יותר, בשיח חברתי עם מאפיינים פרגמטיים מותאמים יותר, וברמות רגישות והדדיות גבוהות יותר, בהשוואה לאינטראקציה עם עמית. ממצאי מחקר זה חשובים ועשויים לתרום לתוכניות התערבות בגיל הרך.
ההרצאה הבאה הייתה בנושא משחק ומשחקיות אצל ילדים צעירים על הרצף, והועברה על ידי פרופ' קורי שולמן מבית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית באוניברסיטה העברית בירושלים. משחק, בעיקר משחק דמיוני, נחשב כמשתנה חיוני בהתפתחות הקוגניטיבית, החברתית והרגשית אצל ילדים. המעבר למשחק דמיוני הוא הישג התפתחותי, שבאמצעותו מצליחים ילדים לחקור את העולם דרך רעיונותיהם. היכולת להחזיק פרספקטיבה אמיתית ודמיונית בו-זמנית מאפשרת לילד לחשוב על חוויות אובייקטיביות וסובייקטיביות ולהבדיל ביניהן. יכולות אלה במשחק מתפתחות לרוב באינטראקציות המאופיינות במשחקיות.
משחקיות הוגדרה כמצב נפשי פנימי שבו הפרט יכול לחשוב באופן גמיש, לקחת סיכונים ברעיונות או באינטראקציות ולאפשר למחשבות יצירתיות לבקוע. היא כוללת מוטיבציה, שליטה ויכולת להתעלם ממציאות וקוהרנטיות. מושג המשחקיות מתכתב עם תורתו של ויניקוט, בייחוד עם המושגים "מרחב ביניים" ו"חפץ מעבר".
נמצא כי ילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי הם משחקיים פחות בהשוואה לילדים שהתפתחותם תקינה. הליקויים בגמישות החשיבה, בדמיון ובכישורים החברתיים עשויים להשפיע על כישורי המשחק והמשחקיות שלהם. במחקר שערכה שולמן השתתפו 40 ילדים, בני 6-3, עם אבחנה של אוטיזם, שחומרתה נבדקה על ידי ה-ADOS (כלי שנועד לאבחון מלא של אוטיזם והפרעות על הרצף האוטיסטי, לטווח גילים רחב: Autism Diagnostic Observation Schedule). רמת המשחק נמדדה על ידי קידוד המשחק הפונקציונלי והדמיוני ב-ADOS, ורמת החיקוי נמדדה על ידי מבחן MIA (מבחן הכולל היבט ייחודי של דיווח הורים: Multidiemensional Imitation Assessment).
המחקר ניסה לבדוק מתאם בין משחק ומשחקיות לבין יכולות התפתחותיות כגון שפה. מטרת המחקר הייתה למצוא תמיכה לטענה כי משחק ומשחקיות הם שני משתנים נפרדים.
בהתאם להשערה, הממצאים הראו כי המשתנים שנבדקו יצרו פרופיל קשרים שונה עם משחק ועם משחקיות. המשחקיות יצרה דפוס ייחודי ושונה של קשרים עם המשתנים ההתפתחותיים שנבדקו, לעומת הדפוס שנוצר במשחק דמיוני עם אותם המשתנים. דבר זה תומך בטענה כי יש להתייחס למשחקיות כאל רכיב נפרד הדורש חקירה נוספת. המשחקיות היא משתנה אינטראקטיבי. חשוב לחקור אותה, כדי לשפוך אור על היבטים שונים באינטראקציה בין הילד לסביבתו.
ההרצאה האחרונה שחתמה את הכנס הייתה של ד"ר עינת גל מהחוג לריפוי בעיסוק באוניברסיטת חיפה. ההרצאה נקראה "דפוסי עניין והתנהגות חזרתיים בקרב אוטיסטים בתפקוד גבוה: משמעות והשלכות לתפקוד". תחומי עניין מוגבלים והתנהגויות חזרתיות הם אחד משני הסעיפים המגדירים את תסמונת ADS לפי ה-DSM-5. הכוונה לקבוצה הטרוגנית של התנהגויות, הכוללת שימוש חזרתי בשפה (חזרה על קולות, מילים, משפטים, שירים, שאלות), שימוש חזרתי בתנועות או בחפצים, התעקשות מוגזמת על שגרה, נוקשות קיצונית בשמירה על רוטינות וטקסים, התנגדות עזה לשינוי, חרדה קיצונית מול אירוע חדש ובלתי צפוי, תחומי עניין צרים, או ריתוק אובססיבי לנושא מסוים. מאפיין נוסף הוא דפוסים סנסוריים ייחודיים, הכוללים תגובתיות יתר או תת-תגובתיות לגירוי תחושתי, ועניין לא רגיל בהיבטים חושיים של הסביבה. גם אנשים עם ASD ברמת תפקוד 1, כלומר אוטיסטים בתפקוד גבוה, מאופיינים בהתנהגויות כאלה, בדומה לאוטיסטים בתפקוד נמוך, אולם בשונה מהם, אנשים בתפקוד גבוה הם בעלי יכולת מילולית גבוהה ומסוגלים לתאר את דפוסי העניין וההתנהגות שלהם.
בהרצאה הציגה גל את מגוון ההתנהגויות החזרתיות המופיעות ב-ASD, וכן סקרה את הספרות המתארת את הגורמים העומדים בבסיסן. כמו כן היא הציגה תוצאות של מחקר איכותני פנומנולוגי, שעסק בשאלה כיצד תופסים אנשים עם אוטיזם את ההתנהגויות החזרתיות שלהם, את המשמעות לקיומן ואת השלכותיהן על השתתפות, עיסוק וטיפול עצמי ביום-יום.
ממצאי המחקר מראים כי ההתנהגויות החזרתיות, הנתפסות בדרך כלל על ידי הסביבה כמשונות ומדכאות השתתפות בחברה, משמשות עבור אנשים עם ASD מנגנון התמודדות עם קשיים קוגניטיביים, סנסוריים או רגשיים. התנהגויות אלה הושוו בהרצאה להתנהגויות שכיחות של אנשים שאינם מאובחנים ב-ASD, כמו למשל נטייה לשחק בשערות. גם אנשים עם ASD לומדים במהלך השנים להסוות את ההתנהגויות החזרתיות שלהם ולבצען באופן פרטי, כדי לא לפגוע בהשתתפותם במארג החיים הסובב אותם.
לסיכום, הכנס הקיף את תחומי הידע העדכניים במחקר, בטיפול ובחינוך הקשורים באוטיזם. יצאתי בתחושה של מלאות מהחשיפה לאוצר בלום של ידע חדש, המסייע מעט להבנה טובה יותר של חידת החוויה האוטיסטית, גם מתוך הקשבה ישירה לקולם של האוטיסטים עצמם, שבאו ללמד את המשתתפים על עצמם בעצמם. בכנס הושקע מאמץ ליצור חיבורים בעיקר בין האנשים המשתתפים בכנס, דרך המבנה הארגוני שלו, שכלל במהלך סדר היום שתי הפסקות ארוכות, שהיו מיועדות ל"מפגש רעים".
מקורות
Abrams, D. A., Lynch, C. J., Cheng, K. M., Phillips, J., Supekar, K., Ryali, S., & Menon, V. (2013). Underconnectivity between voice-selective cortex and reward circuitry in children with autism. Proceedings of the National Academy of Sciences, 110(29), 12060-12065.
Flusberg, H.T., & Kasari, C. (2013). Minimally Verbal School-Aged Children with Autism Spectrum Disorder: The Neglected End of the Spectrum. Autism Research, 6(6), 468-478.
Stevenson, R.A, Siemann, J.K, Schneider, B.C, Eberly, H.E, Woynarosky T.G., Camarata, S.M., & Wallace, M.T. (2014). Multisensory Temporal Integration in Autism Spectrum Disorders. The Journal of Neuroscience, 34(3), 691-697.
