להקשיב לקשב
מקורות שונים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז
מאת אודליה אלקובי*
הפרטים בתיאורי המקרה שונו בכדי לשמור על חיסיון הילדים.
בימים אלו, בהם סוגיית הפרעת הקשב נידונה רבות במוסדות החינוך, עולה על שולחן הדיונים בכל ישיבה פדגוגית ומהווה חלק בלתי נפרד מהשיח החינוכי של הורים ומורים, חשוב לתת את הדעת על התופעה ולהעמיק בה. נראה כי כל העוסקים בבעיה עובדים עם הנחת היסוד כי ילד עם הפרעת קשב סובל בכלל ובמערכת הבית ספרית בפרט. המערכת הבית ספרית במבנה הנוכחי שלה - שיעורים פרונטאליים רוב היום, ישיבה ממושכת לאורך זמן, מילוי אחר משימות שהאחר דורש והתארגנות בכל שיעור מחדש ובקצב הנדרש, דורשת שימוש ממושך ואינטנסיבי במערכות הקשב והריכוז. רבים עסקו בסוגיית הקשב על היבטיה השונים ומתוך מצוקת התלמידים והשטח. יחד עם זאת, נראה כי לרוב הפתרון המוצע הינו הפנייה של הצוות החינוכי לנוירולוג או לפסיכיאטר לשם קבלת הבחנה נוירולוגית של הבעיה. ההחלטה על הפנייה זו לרוב מתקבלת על בסיס חשד לקיומה של בעיה במערכת העצבים שלא מאפשרת לילד את הפניות, הריכוז והרגיעה לשם הצלחה בלימודים.
1. הפרעת קשב וריכוז ותסמיניה (ADHD)
הפרעת קשב וריכוז נחשבת לאחת מההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, ומהווה את אחת הסיבות העיקריות בגינן מופנים ילדים לייעוץ ולטיפול בתחום בריאות הנפש (זילברמן- חיון, 2005). ההפרעה מאופיינת בקשב קצר ובריכוז דל באופן שאינו מתאים התפתחותית לגיל האדם, השכלתו ויכולותיו. היא מתבטאת בתחום השליטה העצמית, בשליטה על דחפים ובויסות ההתנהגות (ברקלי, 2003). בעבר הפרעות קשב וריכוז התחלקו לשני סוגים הפרעת קשב וריכוז מסוג Attention Deficit and Disorder (ADD) והפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות, המכונה Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD). כיום הגישה הרווחת דוגלת בכך שכל אדם המאובחן כסובל מהפרעות קשב וריכוז סובל גם מהיפראקטיביות, כלומר לא קיימת עוד חלוקה דיכוטומית בין ADD ל-ADHD, אלא רק ADHD כאשר ה-H יכולה לסמל הפרעה בעלת רמות שונות של השפעה (מנור וטיאנו, 2005).
שכיחות תופעת ה- ADHD באוכלוסייה נעה בין 3% ל-10%, כאשר ההערכה המקובלת בארה"ב נעה סביב ה-5%. שכיחותה גבוהה פי 3 בבנים מאשר בבנות (בניסטי, 2010). הפרעות קשב וריכוז מתאפיינות בויסות רעוע של תגובות, התנהגות אימפולסיבית בשיחה או בלימוד, קושי לרסן תגובות בלתי מותאמות (גולדיהרש, הולין 2005), וחוסר יכולת למקד את הקשב למשך יותר מכמה דקות, בין אם מדובר בגירויים חיצוניים ובין אם מדובר בגירויים פנימיים. להפרעת קשב וריכוז לרוב נלוות תחלואה נוספת שיכולה להתבטא בקשיים רגשיים, בעיות זיכרון ועוד. אדם שסובל מ-ADHD יכול לנוע בין עתות של קשב לעתות של חוסר קשב, כאשר טווח הקשב איננו עולה על 20 דקות רצופות. הסחות הדעת המפריעות לו יכולות לנבוע ממקורות פנימיים או לחלופין ממקורות חיצוניים כגון מכונית חולפת, צלצול טלפון, רעש והמולה. הסחות אלו מצריכות איזושהי התאמה בכדי למקד את הקשב, כגון נדנוד של איבר גוף בצורה רפטטיבית, הליכה במקום, תזזיתיות או משחק מתמיד בחפץ בידיים. פעילות כגון זו משרה שקט חיצוני ומסייעת ליכולת ההקשבה שלו. לעומת זאת, אצל חלק מבעלי ה-ADHD רעשים חיצוניים הם אלו שמסייעים להגברת יכולות הקשב והריכוז. מחקרים בתחום מאפיינים את מערכת העצבים של הסובלים מהפרעה כמערכת עצבים רה-אקטיבית, אשר מגיבה כל הזמן לסביבה ונמצאת בדריכות גבוהה. רגישותם הגבוהה מאפשרת להם להגיב מהר לשינויים בסביבה, ובכך לפצות על מוסחות גבוהה וחוסר תשומת לב לפרטים הקטנים (בניסטי, 2010).
ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז עלולים לספוג כישלונות מסוגים שונים, הם עשויים לקבל משוב שלילי מהסובב אותם אודות אי תפקודם לאורך זמן, כזה שיגרום להם להרגיש שאין הם מצליחים לעמוד במשימות הנדרשות מבני גילם. להפרעת קשב והיפראקטיביות יש השלכות עתידיות רבות על הלוקים בה, והיא משפיעה על תפקודים רבים ביניהם: התחום הלימודי, ההתנהגותי והרגשי (טקמן, 2010). בתחום הלימודי, הם אינם מצליחים להגיע למיצוי הפוטנציאל שלהם בשל קשיים בקשב, בריכוז ובויסות (היימן, 2006). בתחום ההתנהגותי, כ-40% מהילדים הסובלים מ-ADHD סובלים גם מהפרעות התנהגות שונות (גולדיהרש והולין, 2005). בתחום הרגשי, הכישלונות והתסכולים הרבים שחווים בעלי ההפרעה עשויים להקשות על התפתחותן של הערכה עצמית בריאה והרגשת יעילות עצמית. לסובלים מהפרעה זו אין די התנסות בשליטה אישית, ביוזמה ובביצוע ובסיום מטלות. בנוסף הם סובלים לא פעם מרגשות מופרזים של האשמה עצמית משום שהם יודעים כי היו יכולים להצליח יותר (טקמן, 2010). לעיתים מצטרף לכל הנאמר לעיל חוויה מרכזית של דחייה מסביבתם וקושי באינטראקציות חברתיות (מנור וטיאנו, 2005).
לא פעם המערכת החינוכית עושה מאמצים לשקף להורי הילד את סבלו, את העובדה שהילד אינו ממצה את יכולותיו, ומתוך כך מפנה אותו לאבחון נוירולוגי או פסיכיאטרי לבדיקה. כל זאת, במטרה לאפשר לו לחוות הצלחה ולהקל עליו בהתמודדותו עם המערכת הבית ספרית. אך מה עם אותם ילדים שאינם קשובים או לחלופין בעלי תסמינים של הפרעות קשב וריכוז שבסיסם אינו נוירולוגי? הידיעה על קיומם של גורמים נוספים כמסיחי קשב משמעותית בטיפול בילד ובהפנייתו לגורמים המתאימים שיכולים לסייע לו. ישנם לא מעט ילדים המוגדרים כבעלי הפרעת קשב וריכוז אשר הטיפול התרופתי לא מסייע להם. יתכן כי הטיפול התרופתי לא עוזר לילדים אלו מכיוון שמקור ההפרעה ממנה הם סובלים אינו עצבי-נוירולוגי.
במאמר זה נציג את המקורות השונים האפשריים לסימפטומים המגוונים של הפרעות קשב וריכוז שלגביהם חשוב לערוך בירור, כזה שבתורו יאפשר את מתן הטיפול המתאים. להלן יסקרו הפרעות שונות שתסמיניהן זהים לאלו הסובלים מהפרעת קשב וריכוז על בסיס נוירולוגי: הפרעות בשינה, בעיות בדם, לקות בשמיעה וגורמים רגשיים תוך התייחסות לתיאורי מקרה של ילדים שטופלו במרכז "'תעצומות'" - מרכז לקידום תלמידים.
2. שינה
2.1 הקשר בין בעיות שינה להפרעת קשב וריכוז
שינה חשובה מאד להתפתחות ולתפקוד (ישי-קרין, 2003). כולנו יכולים להיזכר כיצד נחווה יום עבודה לאחר לילה ללא שינה; התפקוד ירוד, רמת הקשב פחותה, אנו מגיבים באימפולסיביות או בפסיביות לחלופין, ועוד. כך גם בקרב ילדים, ילדים ששנתם איננה איכותית או לא מספקת כנדרש בהתאם לגילם, באופן קבוע ינהגו בחוסר קשב לאורך היום, מתוך כך אפקטיביות למידתם בכיתה ירודה. במחקר שבו נעשתה השוואה בין ילדים עם משך שינה קצר (7.7 שעות) לעומת ילדים עם משך שינה ארוך יותר (9.7 שעות), אלו הראשונים הראו תסמינים יותר חמורים של אימפולסיביות, היפראקטיביות וחוסר ריכוז. כלומר ילדים עם קשיי שינה או משך שינה קצר יותר נמצאים בסיכון לבטא תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (Paavonen et al., 2009). מטיב לתאר זאת קושניר (2012): "ההשפעות של הפרעות שינה בפני עצמן יכולות להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף יכולות להגביר את התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו". אנשים חסוכי שינה מגיבים לאט יותר ועושים יותר שגיאות במטלות הדורשות קשב מתמשך. אצל ילדים בגיל בית-הספר עם איכות שינה ירודה יש תפקודים ירודים של קשב וריכוז מתמשך, ואצל תינוקות בעיות שינה קשורות לקושי להתרכז במשחק או בפעילות לאורך זמן ולמוסחות. כמו כן, חוסר שינה עשוי לגרום להתנהגות היפראקטיבית, עצבנות, קושי בדחיית סיפוקים ועוד (ישי-קרין, 2003).
למעשה, יש חפיפה רבה בין ההשלכות של הפרעות ובעיות שינה לבין אלו של קשיי קשב וריכוז. התופעות המשותפות לבעיות שינה ולהפרעת קשב וריכוז הן הקושי בריכוז והתמקדות, היפראקטיביות, עצבנות וחוסר שליטה על התנהגות. כך שייתכן וילד הסובל מבעיות שינה מראה תמונה קלינית הדומה להפרעת קשב (Cherrin, Dillon, Bussetti, Ganoizy epituch 1997). כאשר המקור לחוסר הקשב ובעיית הריכוז הוא שינה, טיפול תרופתי, הנועד לסייע להפרעה נוירולוגית, לא יסייע לפתרון הבעיה, במקרים כאלו יש צורך בטיפול ממוקד בבעיית שינה.
2.2 מקורות להפרעות שינה הגורמות לתסמיני קשב וריכוז
פגיעה באיכות השינה עשויה להתרחש מסיבות שונות, להלן יובאו הסיבות השכיחות:
- בעיה רפואית כגון: בעיות בנשימה (SDB, OSA), דום נשימה (DSB) או חוסר מנוחה של הרגליים או הגפים (RLS ,PLMD). כל אלו יכולים להפריע למהלך שינה תקין ועלולים לגרום להתפתחות תסמינים הדומים לתסמיני הפרעת קשב וריכוז.
- היגיינת שינה, קרי התנהגויות של סירוב לפני השינה כגון התנגדות והשתהות עד לשינה והרגלי שינה בסיסיים לקויים (סביבת שינה וזמן שינה). מחקרים מצאו קשר בין קשיים של היגיינת השינה לבין סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, כאשר טיפול מוצלח בבעיות בשינה מסוג זה עשוי לגרום להפחתה ניכרת של סימפטומי הפרעת הקשב והריכוז במשך היום (Owens, 2009).
- קושי בשינה מהווה לעיתים תחלואה נלוות לקשיים רגשיים כגון הפרעות חרדה או דיכאון המתבטאים בקשיי הרדמות et al., 2008). (Sung.
כאשר ישנו קושי בשינה יש לפעול במישורים שונים בהתאם למקרה הספציפי, למשל במקרה של בעיה בהיגיינת השינה יש ללמוד ולתרגל הרגלי שינה בריאים. לעיתים תידרש הדרכת הורים בכדי לסגל הרגלי שינה חדשים ונכונים יותר. במקרה של חרדות המפריעות לשינה ישנן טכניקות הרגעה, תרופות הרגעה, טיפול פסיכולוגי ועוד (Owens, 2009). במקרה של קשיי נשימה או שינה לא סדורה יש לפנות לרופא המשפחה לקבלת טיפול רפואי מתאים.
שיר הגיעה ל'תעצומות' בעקבות רצונה להתקבל לתיכון הדורש הישגים לימודיים טובים. כבר בשיחה הראשונה שיר הביעה באופן ברור ורהוט את רצונה להתקבל לתיכון מסוים. ניכר כי שיר בעלת ידע ויכולת ורבלית גבוהה. שיר סיפרה כי יש לה מעמד חברתי טוב, אך יחד עם היא שיתפה בכך שנוהגת לריב עם חברותיה במהלך יום הלימודים, כאשר לעיתים היא הוענשה עקב צעקות ומריבות במהלך השיעורים. מבית ספר דווח על הישגים לימודיים בינוניים ומטה ועימותים מילוליים תדירים עם מורים. ועדה בבית הספר המליצה על בירור נוירולוגי, טיפול רגשי והוראה מתקנת. בברור שנערך במרכז 'תעצומות' הסתבר כי שיר היא בת זקונים החולקת את חדרה עם אחותה בת ה-23. שיר הולכת לישון יחד עם אחותה, לרוב לאחר חצות. הוריה של שיר התייאשו וויתרו על דרישתם לשינה בשעה מוקדמת. שיר נדרשה יחד עם הוריה להתחייב על שעת שינה מוקדמת. השתתפותה בשיעורי הוראה מתקנת הותנתה בשינה מוקדמת באופן סדיר. שיר והוריה נענו לתהליך ובמאמץ רב החלו להקפיד על שעות שינה. פלא היה לראות כיצד בחצי שנה הישגיה הלימודיים של שיר עלו פלאים. במקרה זה היה ברור לכולם כי שיר איננה ממצה את יכולותיה. ניכר כי ישנו קושי ב"היגיינת השינה" וגבולות. היכולת המשפחתית להתגייס לשינה מוקדמת הציבה לשיר גבול בתחום הזה, ושעות השינה המספיקות והסדירות עזרו לה לשפר את הישגייה.
- פרסומת -
אסף הופנה על-ידי הגננת לצורך קבלת הוראה מתקנת לקראת עלייתו לכיתה א'. הגננת דחקה באם לעשות זה מתוך דאגה להשתלבותו של אסף במערכת הבית ספרית. במקביל ניתנה לאם המלצה לגשת לנוירולוג לצורך בדיקת קשב וריכוז, כיוון שאסף גילה תנועתיות יתר בגן; הוא הרבה לכעוס ולהתפרץ ובמפגשי הבוקר והצהריים לא ישב כראוי יותר מעשרים דקות. בבדיקה ראשונית עלה כי אסף ישן בפה פתוח ולעיתים מחרחר תוך כדי שינה. האם נתבקשה לגשת לרופא המשפחה, מתוך השערה שזה יפנה אותה לרופא אף-אוזן-גרון. הסתבר כי אסף נושם באופן חלקי וזקוק לניתוח להסרת שקדים באופן דחוף. פלא היה לראות כיצד לאחר הניתוח אסף ישב במפגש שלם ללא הערות והתפרצויות. לאור הנאמר לעיל, נראה כי אסף היה לא קשוב עקב זרימת החמצן הנמוכה בדם שהפריעה לו למהלך שינה תקין. אסף פיתח תסמינים של עצבנות, חוסר קשב ואימפולסיביות שיוחסו על-ידי הגננת לקושי בהפרעת קשב וריכוז נוירולוגית. הניתוח שעבר עזר לו לישון טוב יותר והשפיע באופן ישיר על תפקודו בגן.
3. גורמים פיזיולוגיים ראשוניים
בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון מחסור בברזל או מחסור במאגרי ברזל, יכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית.
3.1 ברזל
ברזל הינו מרכיב חיוני לגוף, הוא מרכיב חשוב בהמוגלובין - החלבון נושא החמצן בכדוריות דם אדומות, במיוגלובין - חלבון הנושא חמצן מהדם לשרירים, ובהרכבת אנזימים המבצעים פעולות חיוניות בגוף. יש לו תפקיד ביצירת מיאלין, בסינתזת נוירוטרנסמיטרים ובחילוף חומרים בנוירוטרנסמיטרים. מחסור בו פוגע בגוף, ברקמות, בשרירים ובמערכות שונות (Garima et al., 2011). כמו כן, ההתפתחות של תהליכים במערכת העצבים המרכזית תלויה באופן משמעותי באנזימים ובחלבונים המכילים ברזל Mu-Hong et al. 2013)). ישנן עדויות רבות לכך שברזל הוא רכיב חיוני לתפקוד והתפתחות של תפקודים קוגניטיביים, סנסור-מוטוריים, וחברתיים-רגשיים. מחקרים מצאו שמחסור בברזל אצל ילדים קשור בעצבנות, תוקפנות, טווח קשב קצר, וחוסר עניין בסביבה (Garima et al, 2011).
נתונים שנאספו על-ידי ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל, בטווח של 12 שנה (1996-2008) אודות 2957 ילדים ומתבגרים עם אנמיה מחוסר ברזל, מצביעים על כך שמחסור בברזל בתחילת החיים מעלה את הסיכון להפרעות פסיכיאטריות - הפרעות מצבי רוח, הפרעות על הרצף האוטיסטי, הפרעת קשב וריכוז והפרעות התפתחותיות Mu-Hong et al., 2013)). בעידן בו מדוברת "אנמית הילדים", שבעקבותיה משרד הבריאות ממליץ להגביר נטילת תכשירי ברזל באופן קבוע בגיל הינקות, חשובה המודעות לחפיפה בין ההשלכות של אנמיה לבין אלו של תסמיני קשב וריכוז. ילדים המאותרים במערכת החינוך כסובלים מהפרעת קשב מראים תמונה קלינית זו לעיתים על רקע של אנמיה.
3.2 הקשר בין רמת ברזל נמוכה להפרעת קשב
גרימה ושותפיו למחקר ( (2011מצאו כי מחסור ברמת ברזל בדם גורם לתסמיני הפרעת קשב וריכוז, וטיפול ממוקד בבעיית מחסור הברזל משפרת את תמונת התסמינים באופן ניכר. כמו כן, נחקר הקשר בין רמת ברזל נמוכה ורמת אבץ נמוכה, לבין דיווח ההורים והמורים על סימפטומים של ADHD. נמצא קשר בין רמת אבץ נמוכה ורמת פריטין נמוכה, לבין ציון גבוה בסולם CPRS - שאלון דיווח הורי במדד תסמיני ADHD. התוצאות מראות שרמות אבץ ופריטין נמוכות קשורות עם דיווח על תסמיני ADHD מצד ההורים (Ozgur et al., 2010).
יאיר, ילד בכיתה ד', הגיע עם אבחון פסיכודידקטי רחב המעיד על קשיים משמעותיים בשפה וזיכרון המקשים עליו בלמידה. נוסף על כך, היו תלונות רבות על אי תפקוד במערכת הבית ספרית. בעיקר סביב 'עצלותו' וזלזולו במערכת. יאיר טען ש'אין לי כח' ו'למה צריך ללמוד אחר הצהריים אם כבר בזבזנו את הבוקר'. ההורים נתבקשו לגשת לרופא המשפחה לצורך בדיקות דם. הסתבר כי רמת הברזל ורמת ה-B12 של יאיר היו נמוכות מאד. שילוב של טיפול רפואי מתאים עם הוראה מתקנת לאורך זמן, עזרו ליאיר להבין את המתרחש בכיתה ולהתחיל לקחת חלק פעיל בעניין הלימודי. יאיר עדיין נידרש למאמץ בכדי להצליח בכיתה, אך עתה הוא עם סיכויים רבים יותר להשיג זאת. לאור הנאמר לעיל, ניתן להבין כי יאיר היה חלש פיזית וסבל ככל הנראה מבעיות זיכרון עקב חוסר האיזון ברמות הברזל וה-B12. נראה כי קשייו הלימודיים האובייקטיבים גרמו לו לפתח נרטיב של התנגדות ללמידה; העייפות הקשה ובעיות הזיכרון שנגרמו ממחסור בברזל התפרשו על-ידי יאיר והמערכת כחוסר מוטיבציה ללמידה.
- פרסומת -
כאשר ילד נצפה עם התנהגויות המעידות על תסמיני הפרעת קשב, ישנה חשיבות גדולה בביצוע בדיקת דם לפני הפניה לאבחון וטיפול נוירולוגי. בירור זה יאפשר ליצור תמונה ברורה יותר לגבי מחסור אפשרי ברכיבי הדם אשר גורם להתפתחותם של סימפטומים של הפרעת הקשב.
4. שמיעה
שמיעה שאיננה תקינה מובילה לחוסר נחת ואי שקט. מחקרים מדברים על קשיים בשמיעה הגורמים לסימפטומים של התנהגויות הקשורות לקשיי קשב וריכוז. במחקר שהשווה בין ילדים בריאים לילדים כבדי שמיעה בגילאי 6-14, באמצעות תצפיות, שאלונים ושלוש מטלות קשב, נמצא כי בשתיים מתוך שלוש מטלות הקשב, ילדים כבדי שמיעה הראו בעיות קשב משמעותיות, בפרט כאשר הופיע מידע שאיננו המטרה, אז הם התקשו בהבחנה במטרה ובעיכוב תגובה. תוצאות שאלוני ההורים והמורים הראו שאצל ילדים כבדי שמיעה נכרות התנהגויות פרואקטיביות, ובעיות התנהגות (Mitchell, 1996 & (Quittner.
מאור הגיע בהפניית הצוות החינוכי להוראה מתקנת ובירור נוירולוגי במקביל. מאור גילה קשיים רבים והעיד על קושי להקשיב ולהתרכז בבית הספר. בירור עם האם עלה כי מאור הרבה לשבש מילים מגיל צעיר ולשיר שירים כאשר הוא משלב מילים מומצאות, אך דומות למילות השיר המקוריות. בנוסף מאור נהג להשיב לשאלות באופן שאינו תואם את תוכנן. לדוגמא, כאשר דובר עמו על 'יום השואה והגבורה' הוא חשב שמדובר ב'יום השועל והדבורה'. בעקבות כל אלו, עלה חשד כי ישנו קושי בעיבוד שמיעתי. אכן בדיקת השמיעה שנערכה העלתה ממצאים שתואמים את ההשערה. קושי זה גרם למאור שלא להבין תמיד את הנאמר ומתוך כך גרם לו לחוש אי נחת מתמיד.
5. ויסות חושי
המונח עיבוד חושי מתייחס לדרך שבה מערכות העצבים, זו המרכזית וזו ההיקפית, מתארגנות לקבלת מידע מהסביבה ומהגוף עצמו באמצעותן של שבע מערכות חושיות. המערכות החושיות מתחלקות למערכות הקולטות מידע מהסביבה החיצונית - מגע, ראיה, שמיעה, טעם וריח ולמערכות הקולטות מידע מהגוף - המערכת הווסטיבולרית (תנועה) והמערכת הפרפריוצטיבית (תחושת הגוף). העיבוד החושי כולל את הקליטה, הויסות, האינטגרציה והארגון של הגירוי סנסורי, וכן את התגובה ההתנהגותית לגירוי (Miller & Lane, 2000). העיבוד החושי הוא תהליך דינאמי מורכב, המתרחש בצורה מעגלית וללא הפסקה ותפקידו להביא לשרשרת תגובות מסתגלות המאפשרות תפקוד יום-יומי יעיל ומותאם לסביבה Ayres, 1979) מתוך .(Miller, 2006תהליך העיבוד החושי עובר שלבים: רישום של גירוי חושי, איתור וקשב כלומר האתגר הראשון של התינוק הוא לקלוט את כל העושר החושי שסביבו, ובו בזמן לווסת את תגובותיו ולהישאר רגוע. ללא כישורים אלה, עלולה להיפגע היכולת הלימודית, היכולת לפיתוח קשרים משמעותיים והיכולת לתפקד באופן מסתגל בסביבה (גרינספן, 2004).
קיימים שלושה סוגי הפרעות בויסות חושי-
- תגובתיות יתר (Sensory Overresponsivity) - מאופיינת בתגובתיות מהירה ועוצמתית למשך פרק זמן לא סביר.
- תת תגובתיות (Sensory Underresponsivity) - מאופיינת בחוסר תגובה לגירוי סנסורי. אנשים בעלי תת תגובתיות נראים כמי שלא קולטים או שאינם מודעים לסביבתם. הם עלולים להיראות אפטיים, רדומים וחסרי מניע פנימי.
- חיפוש גירויים (Sensory Seeking) - מאופיינת בדחף לא רגיל לכמות ועוצמה של קלט חושי פיזי. אנשים הסובלים מחיפוש גירויים משקיעים אנרגיה רבה בפעילות שתוסיף עוצמה לתחושות שמקבל גופם. הם יהנו ממוזיקה חזקה במיוחד, יחפשו מגע עמוק וכדומה.
הפרעות אלו עלולות לגרום לחלק מהילדים להיות פעילים ומוסחים. ילדים הסובלים מאלו עלולים להיראות אבודים ובלתי מאורגנים. רגישות יתר לצלילים, למראות או למגע, יכולה לגרום בקלות לתגובתיות יתר, להיסח הדעת ולהצפה (גרינספן, 2004).
כרמל, נערה נאה בכיתה ח', הגיעה עם הוריה בבקשה לשיעורי הוראה מתקנת עקב הישגים נמוכים וכחיזוק לקראת המעבר לתיכון. בבית הספר לאורך השנים עלה חשד קל להפרעת קשב, בעיקר סביב התנתקויות לאורך השיעור. האם טענה כי לדעתה כרמל מציגה תמונת מצב לימודית קודרת והיא מסוגלת להרבה יותר מכך. כרמל לעומת זאת סברה אחרת. בשיחה הראשונה עם כרמל עלה כי היא ילדה חיננית, פעילה בשעות אחר הצהריים, מבלה עם שתי חברותיה הטובות ומשתתפת בחוג אומנות מקצועי. כרמל שיתפה כי אינה אוהבת להיות במקומות הומי אדם, ונמנעת מאירועים חברתיים המוניים. כמו כן היא סיפרה כי כל רעש בכיתה מסיח את דעתה 'אני לא יכולה לסבול שיוצאים ונכנסים בלי סוף'. הועלתה השערה כי כרמל רגישה לרעשים, ואכן כרמל אישרה זאת 'אני שומעת את הטוש כשהמורה כותבת על הלוח תוך כדי השיעור וזה נורא'. לשאלה כיצד היא מתמודדת עם הרעשים שמפריעים לה היא לא ידעה לענות. בבירור משותף עלה כי באופן בלתי מודע היא מווסתת את הרעשים על-ידי פטפוט במהלך השיעור, ובכך היא מונעת מעצמה את החשיפה הישירה אליהם. מודעות לקושי, אטמי אוזניים בכיתה והוראה מתקנת סייעו לכרמל להדביק את הפערים. כרמל סובלת מתגובתיות יתר בתחום השמיעתי. הכיתה מהווה מקור בלתי נילאה לרעשים, ובשל כך התקשתה לתפקד בה. לאור הרגישות לרעש נמנעה ממקומות הומי אדם, אך לא ידעה שהימנעותה נובעת מבעיה בויסות שמיעתי. הסבת תשומת ליבם של הוריה ושלה לרגישות סייעו לה להתמודד עם ההימנעות שפיתחה מרעשים. מעניין היה שהאם סיפרה על ידיעה מסוימת של רגישותה 'ידעתי לאורך השנים שעל כרמל לא צועקים, לה זה עושה רע במיוחד'.
- פרסומת -
6. קשיים רגשיים
כאשר אדם חווה קושי, תסכול, חרדה, דכאון או כאב לב, יכולת הריכוז והתמדה שלו עלולים להיפגע, וכן הפניות והקשב שלו לסיטואציות ומטלות שונות קטנה. מחקרים מראים כי משתנים רגשיים עלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז, בקרב ילדי בית ספר ( Kashala et al., 2005 ). ידוע כי דיכאון בילדים נראה לעיתים כהפרעת קשב, זאת מאחר וביטויו אצל ילדים עשוי לכלול אי שקט פסיכומוטורי ורגשי, חוסר ריכוז ועוד תסמינים דומים (גיל, 2014). כמו כן נמצא כי ילדים עם הפרעות חרדה מתלוננים יותר על בעיות גופניות. תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה יכולות לכלול כאבי חזה, כאבי ראש, כאבי בטן, מתח, הזעה, קצב לב מוגבר, קוצר נשימה, סחרחורות והקאה (קושניר, 2012).
הילה בת 16, השלישית מתוך חמישה אחים, הגיעה לקבל סיוע לימודי. היא הופנתה למרכז 'תעצומות' בעקבות קשיים שנצפו בבית הספר. בכיתה הילה נראתה לא קשובה למתרחש, לא משתפת פעולה, מתנתקת ועסוקה בעולמה. במפגש ההכרות הילה סיפרה על מחלת ניוון השרירים של אביה ועל הדאגה והחרדה שלה למצבו. למרות תמיכת המשפחה והתגייסותם לשמור על אורח חיים תקין, הילה הושפעה ממצב זה רבות בעיקר סביב רגישותה למצבו של אביה. הומלץ להוריה למצוא עבורה טיפול רגשי שיסייע לה. הוריה נענו להמלצה והילה החלה טיפול רגשי אינטנסבי. טיפול זה, בין השאר, סייע לה להיות פנויה יותר ללמידה.
מקרה נוסף, בו הגיעה נוי ל'תעצומות' על מנת לקבל סיוע לימודי, עלה כבר בבירור הראשוני עימה כי היא נתונה בלחצים רגשיים סביב קשיים חברתיים. נוי ילדה פופלרית וסוערת המתנהלת בכוחניות, היא נהגה להתפרץ על חבריה לכיתה ועל המורים. נוי נקלעה באופן תדיר למריבות חברתיות, והתנהלותה החברתית גזלה ממנה משאבים נפשיים רבים שלא אפשרו לה להתפנות ללמידה. הומלץ לנוי לפנות לטיפול רגשי-חברתי שיאפשר לה לרכוש כדי כלים יעילים להשתלבות בחברה, לויסות רגשות, להתמודדות עם עלבון ונקיטת יוזמות חברתיות מועילות.
התפקוד של הילה ונוי בבית הספר היה לקוי; ניראה היה כי ניתן לתלות את התסמינים המתוארים בשני המקרים בקיומה של הפרעת קשב. עם זאת, לאחר הבירור הראשוני ב'תעצומות', הומלץ לבחון את המצב הרגשי של הבנות בטרם הופנו לטיפול נוירולגי כך התברר כי קשיי התפקוד נבעו מקשיים רגשיים.
7. מקור נוירולוגי
הפרעת הקשב כפי שהיא נתפסת בציבור הרחב הינה על בסיס נוירולוגי. כאשר הפרעת הקשב והריכוז נובעת ממקור נוירולוגי, קיימת בעיה מולדת בתפקוד מערכת העצבים בגוף בשל עודף או חוסר בחומרים הכימיים הללו: דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין. חוסר האיזון נגרם על-ידי אנזימים מסוימים שאחראים על שחרור החומרים הכימיים, וכאשר קיים ליקוי בתפקוד האנזים נגרמת הפרעת הקשב (גילברט, 2002). מחקרים שחקרו את גורמי הסיכון הגנטי להפרעת קשב וריכוז מצאו קשר גנטי חזק; אלו זיהו סיכון של פי 2-8 יותר להפרעה אצל הורים או אחים הסובלים מההפרעה. גם מחקרי תאומים ואימוץ הראו השפעה חזקה של המרכיב הגנטי (Banerjee et al., 2007).
האדם הסובל מההפרעה זקוק לטיפול תרופתי. מקובל לתת טיפול תרופתי המבוסס על תרופות המעוררות את מערכת העצבים. מחקרים רבים הראו שטיפול תרופתי בממריצים כגון ריטלין ונגזרותיה יעיל להפחתת הסימפטומים של קשיי הקשב והריכוז וכן של ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. הטיפול מביא לשיפור ניכר בלמידה ובתפקוד התנהגותי, החברתי והרגשי. בעשרים השנים האחרונות ישנה עלייה חדה (250%) בשימוש בטיפול זה (אבישר, 2014), וכיום הטיפול התרופתי מקובל ונתפס כמסייע להפרעות הקשב והריכוז (גרינספאן, 2009). בנוסף לכך מתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים בשכיחות גבוהה יותר משאר בני גילם מהפרעות שונות כגון הפרעת התנהגות, הפרעת התנגדות והתמרדות (ODD) והתמכרות לסמים ודיכאון קל. אלו הסובלים מתחלואה כפולה, כלומר הפרעת קשב וריכוז והפרעה נלוות, מראים יותר תסמיני של הפרעות בקשב ובריכוז מאשר אלו ללא הפרעה נלוות. טיפול נכון ומאוזן מסייע במניעת התחלואה הנלוות. עובדה זו מעצימה את חשיבות הטיפול התרופתי כאשר הוא המקור להפרעת הקשב Hurtig) et al., 2007).
איתן, תלמיד כיתה ג', הגיע ל'תעצומות' כשברקע תסכול לימודי והישגים נמוכים. קריאתו הייתה איטית ולא תמיד מדוייקת, ניראה היה כי אין הוא מבין את הניקרא ולא נענה למשימות הכיתתיות. הוריו ומוריו היו תמימי דעים כי לאיתן יכולות לימודיות שאינן באות לידי ביטוי. לאור המצב הם הביעו דאגה לגבי תפקודו והשתלבותו הלימודית. לאחר בחינת מצבו הומלץ על בדיקה נירולוגית. הוריו פנו לבדיקה שהעלתה את הצורך בטיפול תרופתי. פלא היה לראות כיצד בתוך שלושה חודשים של טיפול תרופתי והוראה מתקנת איתן החל קורא בשטף, מבין את הנקרא וציונו עלו פלאים.
- פרסומת -
מאמר זה בה לטעון כי הטיפול בתסמיני הפרעות קשב וריכוז צריך להיות מכוון למקור הבעיה. טיפול שאיננו מכוון למקור הבעיה לא יביא לרווחה נפשית שאליה אנו חותרים. כאנשים מתוך המערכת החינוכית אנו עדים לא פעם לתסכול של ילדים, הורים ומורים לילדים שאינם ממצים את יכולתם ואינם משיגים תוצאות לימודיות כנדרש, וזאת על אף אבחון הפרעת הקשב והטיפול התרופתי. לא פעם תת השגיות זו נובעת מהבחנה שגויה או מחוסר תשומת לב למקורות נוספים להפרעת קשב.
ככלל אנו מציעות לכל מי שבא במגע עם הילד שעולה אצלו חשד לקיומה של הפרעת קשב וריכוז לערוך את הבירורים שהוזכרו לעיל. לבחון את האם קיימים קשיי שינה שיכולים להוביל לתמונה הדומה להפרעת קשב וריכוז ואף להגברת התסמינים אצל ילדים שאובחנו כסובלים מבעיה זו (קושניר, 2012). לבדוק האם קיימים קשיים פיזיולוגיים ראשוניים - בעיה בבלוטת התריס או מחסור ברכיבים שונים בדם כגון ברזל בדם או במאגרי הברזל שיכולים להראות תמונה קלינית של תסמיני הפרעת קשב וריכוז, על אף שאלו אינם קשורים בהכרח לקיומה של הפרעה נוירולוגית. לבחון האם קיימים קשיים בשמיעה שיכולים לגרום לחוסר נחת ואי שקט. לערוך בירור לגבי קשיים בויסות החושי שעלולים לגרום לתת תגובתיות או לחלופין לתגובתיות יתר, להיסח דעת ולהצפה (גרינספן, 2004). בנוסף לכל אלו לאסוף מידע לגבי אפשרות לקיומם של קשיים רגשיים שעלולים לגרום לתסמינים הדומים לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדי בית ספר (Kashala et al., 2005). לאור הנאמר לעיל, יש לתת את הדעת כי יתכן וקיים מצב של 'כפל מבצעים'; ילד הסובל מהפרעת קשב נוירולוגית, אך בד בבד גם מאחד מהקשיים שפורטו לעיל. במקרים אלו יש צורך בטיפול משולב ומותאם.
*המאמר נכתב בשיתוף ובהשראת עירית ריהן שתמיד מסייעת בחשיבה מחוץ לקופסא.
מקורות
אבישר, א. (2014). חווייתם של נערים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). אוחזר ב-30 לאפריל 2015 מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=3196
אושין-שוורץ, א. (2013). בחינת קשר בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין תופעת ישנוניות יתר יומית בתלמידי בית הספר להנדסאים בטכניון. (עבודה לשם קבלת תואר מוסמך) קרית טבעון: אורנים.
בניסטי, ל. (2010). ליקויי למידה באקדמיה:נייר עמדה בנושא ליקויי למידה והפרעות קשב באקדמיה. ירושלים: התאחדות הסטודנטים בישראל.
ברקלי, ר.ס. (2003). לשלוט בADHD: המדריך השלם והמוסמך להבנת הפרעות קשב וריכוז. תל- אביב: גלילה.
גיל, ש. (2014). מבעד לחלון האבחון: בין אבחון לטיפול רגשי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז –ADHD. אוחזר ב-1 לאוגוסט 2015, מתוך פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=3166
גרינספן, ס. י. (2004). ילדים עם צרכים מיוחדים: מדריך לעידוד צמיחה אינטלקטואלית ורגשית. קריית גת: קוראים.
הולין, פ. (2005). גישות התנהגותיות לבעיות בילדות. קריית ביאליק: אח.
היימן, ט. (2006). הפרעת קשב והיפראקטיביות. רעננה: האוניברסיטה הפתוחה.
זילברמן-חיון, י. (2005). שימוש באסטרטגיות לויסות עצמי במצבים מעוררי תסכול בקרב ילדים בסיכון ל-ADHD. (עבודה לשם קבלת תואר מוסמך) באר שבע: אוניברסיטת בן- גוריון.
טיאנו, ש. ומנור, א. (2005). לחיות עם הפרעות קשב וריכוז ADHD. תל- אביב: דיונון.
טקמן, א. (2010). טיפול משולב למבוגרים עם ADHA: מדריך מעשי וקל לשימוש למטפלים. קריית ביאליק: אח.
ישי-קרין, נ. (2003). הפרעות שינה - איך מזהים אותן ולמה הן כל כך חשוב לטפל בהן. אוחזר ב-26 לפברואר 2014 מתוך פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=22
קושניר, י'. (2012). הפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD). אוחזר ב- 4 למאי 2014, מתוך פסיכולגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=2755
קושניר, י'. (2012). תלונות גופניות אצל ילדים הסובלים מהפרעות חרדה. אוחזר ב- 1 לאוגוסט 2015, מתוך פסיכולוגיה עברית: www.hebpsy.net/articles.asp?id=2842
Kashala, E., Tylleskar, T., Elgen, I., Kayembe, K. T. & Sommerfelt, K. (2007). Attention deficit and hyperactivity disorder among school children in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. African health sciences, 5(3), 172-181.
Bea, R.H., Vanden, B. & Alfons, M. (2004). High Antenatal Maternal Anxiety Is Related to ADHD Symptoms, Externalizing Problems, and Anxiety in 8- and 9-Year-Olds. Child Development. 75(4):1085-1097.
Chen, M. H., Su, T. P., Chen, Y. S., Hsu, J. W., Huang, K. L., Chang, W. H., ... & Bai, Y. M. (2013). Association between psychiatric disorders and iron deficiency anemia among children and adolescents: a nationwide population-based study. BMC psychiatry, 13(1), 161.
Cohen, A. (1998) Language Deficit With Attention-Deficit Disorder: A Prevalent Comorbidity. JCN-journal of child neurology. 13:493-497.
Cohen, N. J., Vallance, D. D., Barwick, M., Im, N., Menna, R., Horodezky, N. B., & Isaacson, L. (2000). The interface between ADHD and language impairment: An examination of language, achievement, and cognitive processing. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(3), 353-362.
Curtis & Patel. (2008). Nutritional and Environmental Approaches to Preventing and Treating Autism and Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): A Review. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 14(1): 79-85.
Dominic, H., Scott, A., Ashley, B., and Peng, L. (2013). A delicate balance: Iron metabolism and diseases of the brain. Front Aging Neurosci. 5: 34.
Hurtig, T., Ebeling, H., Taanila, A., Miettunen, J., Smalley, S., McGough, J., ... & Moilanen, I. (2007). ADHD and comorbid disorders in relation to family environment and symptom severity. European child & adolescent psychiatry, 16(6), 362-369.
Mahajan, G., Sikka, M., Rusia, U., & Bhatia, M. S. (2011). Iron Profile in Children with Behavioural Disorders: A Prospective Study in a Tertiary Care Hospital in North India. Indian Journal of Hematology and Blood Transfusion, 27(2), 75-80.
Mitchell, T. V., & Quittner, A. L. (1996). Multimethod study of attention and behavior problems in hearing-impaired children. Journal of Clinical Child Psychology, 25(1), 83-96.
Norrelgen, F., Lacerda, F., & Forssberg, H. (1999). Speech discrimination and phonological working memory in children with ADHD. Developmental Medicine & Child Neurology, 41(5), 335-339.
O’Brien, L. M., Holbrook, C. R., Mervis, C. B., Klaus, C. J., Bruner, J. L., Raffield, T. J., ... & Gozal, D. (2003). Sleep and neurobehavioral characteristics of 5-to 7-year-old children with parentally reported symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 111(3), 554-563.
Oner, O., Alkar, O. Y., & Oner, P. (2008). Relation of ferritin levels with symptom ratings and cognitive performance in children with attention deficit–hyperactivity disorder. Pediatrics International, 50(1), 40-44.
Oner, O., Oner, P., Bozkurt, O. H., Odabas, E., Keser, N., Karadag, H., & Kızılgün, M. (2010). Effects of zinc and ferritin levels on parent and teacher reported symptom scores in attention deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry & Human Development, 41(4), 441-447.
Owens, J. A. (2009). A clinical overview of sleep and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 18(2), 92.
Paavonen, E. J., Räikkönen, K., Lahti, J., Komsi, N., Heinonen, K., Pesonen, A. K., ... & Porkka-Heiskanen, T. (2009). Short sleep duration and behavioral symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in healthy 7-to 8-year-old children. Pediatrics,123(5), 857-864.
Peirano, P. D., Algarín, C. R., Chamorro, R. A., Reyes, S. C., Durán, S. A., Garrido, M. I., & Lozoff, B. (2010). Sleep alterations and iron deficiency anemia in infancy. Sleep medicine, 11(7), 637-642.
Pressman, L. J., Loo, S. K., Carpenter, E. M., Asarnow, J. R., Lynn, D., McCRACKEN, J. T., ... & Smalley, S. L. (2006). Relationship of family environment and parental psychiatric diagnosis to impairment in ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(3), 346-354.
Sung, V., Hiscock, H., Sciberras, E., & Efron, D. (2008). Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: prevalence and the effect on the child and family. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(4), 336-342
Tania, D., Banerjee, F., Middleton, S. & Stephen, V. (2007). Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatrica. 96 (9):1269-1274.
