ככה זה כשיש שניים: על אינטר-סובייקטיביות וחשיפה עצמית של מטפלים בפסיכותרפיה
מאת עידית סטרול קאופמן
סקירת יום העיון בנושא: אינטר-סובייקטיביות וחשיפה עצמית של מטפלים בפסיכותרפיה: תיאוריה, מחקר ומשמעויות קליניות, מטעם קבוצת "שיח", מכון לפסיכותרפיה וייעוץ. יום העיון התקיים במכון מגיד שבתל אביב בתאריך 12.9.14.
אפתח בווידוי: כשקיבלתי את ההודעה על יום העיון לתיבת הדואר האלקטרוני שלי, רציתי מאוד להשתתף, כדי להיחשף בצורה מסודרת לתחום הידע התיאורטי והמעשי שמאוד מעניין ומסקרן אותי. עם זאת, העיתוי של יום העיון – יום שישי בשבוע השני לאחר תחילת שנת הלימודים – דרש ממני מאמצי התארגנות מיוחדים. עד שהצלחתי להתארגן וליצור קשר עם המארגנים, התבשרתי לאכזבתי הרבה כי ההרשמה כבר נסגרה והאולם מלא. בהחלטה של רגע, בלי להבין עדיין את משמעותה במלואה, כתבתי שוב וביקשתי לצרף אותי לרשימת המתנה ולהודיע לי על ביטול אפילו ברגע האחרון. הבטחתי להגיע תוך דקות ספורות. כעבור יומיים, קיבלתי שיחת טלפון ובה הודיעו לי כי אוכל להשתתף ביום העיון. לא ניסיתי אפילו להסתיר את שמחתי. התגובה שקיבלתי, שגם את מלוא משמעותה הצלחתי להבין רק מאוחר יותר, ביום העיון עצמו, הייתה: "עם אימייל כזה, איך אפשר לסרב?". כך למעשה השתמשתי באופן לא מודע בחשיפה עצמית, בדרך שעזרה לי בסופו של דבר להתקבל ליום העיון העוסק בנושא זה...
יום העיון נפתח בדברים אישיים. ראשונה נשאה דברים טליה אפלבאום-פלד, פסיכולוגית קלינית, מנהלת שותפה במכון "קבוצת שיח" לפסיכותרפיה התייחסותית, מרצה במגמה הקלינית של החוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת תל אביב וכן בבית הספר לפסיכותרפיה שבאוניברסיטה זו. היא הציגה את עצמה, גם בפן האישי, הכולל היכרות ארוכת שנים עם ד"ר שרון זיו-ביימן, עוד מימיהן כסטודנטיות לפסיכולוגיה. היא סיפרה מה גרם לה להתחבר לגישה האינטר-סובייקטיבית והשפיע על תפיסתה ועל דרך עבודתה: נקודת המבט הפמיניסטית, המבקשת להנכיח את הקיום המושתק, שלא לומר המדוכא, על ידי הסוציאליזציה החברתית של הנשים ושל המטפלים והמטפלות. היא הזכירה את דבריה של הלן סיקסו במאמרה "צחוקה של המדוזה" (2006), שלפיהם נשים כותבת בדיו שקוף; הן כותבות בדיו לבן, המייצג את מקור הטוב – חלב האם – אך איך נראה לבן על לבן? לפי השקפתה של סיקסו, וכנראה גם של אפלבאום-פלד, נשים הודרו במשך שנים ממרכז הבמה החברתית וההיסטורית, ולא ניתן להן מקום להשפיע.
לאחר מכן היא הציגה את ד"ר שרון זיו-ביימן: פסיכולוגית קלינית, חברת סגל במרכז ללימודים אקדמיים אור יהודה, מנהלת שותפה במכון "קבוצת שיח" לפסיכותרפיה התייחסותית, מנהלת מכון שדות לשירותים פסיכולוגיים, יו"ר הפורום הישראלי לפסיכואנליזה ופסיכותרפיה התייחסותית, חברת בורד של האיגוד הבין-לאומי לפסיכואנליזה ופסיכותרפיה התייחסותית, וחברתה משכבר הימים. כך התברר לי שיום העיון הוא בעצם דרך ייחודית ומעניינת לחגוג יובל לזיו-ביימן, ולערוך סיכום ביניים של פועלה ותובנותיה עד כה, בטרם תמשיך לכיוונים חדשים. זיו-ביימן המשיכה בקו זה של חשיפה אישית. תחילה שיתפה מחוויות ילדותה שהובילו אותה לעסוק בחשיפה עצמית, כגון הצורך העמוק שלה בילדותה להכיר את הוריה, להבין מה הם חושבים, מה מתחולל בעולמם הפנימי ועוד. לאחר מכן היא סיפרה שכשהייתה נערה נהגה להכין עבודות מסכמות שהיו מושקעות בהיקפן ובעומקן, מעל ומעבר לרמה הנדרשת, כנראה כדי להכין אותנו לקראת הגודש הצפוי לנו ביום העיון.
חשיפה עצמית: למה? כמה? ואיך?
הדיון הראשון עסק בצורך להצדיק את החשיפה העצמית, בגלל המסורת הפסיכואנליטית שעליה גודלו וחונכו בעבר דורות של פסיכולוגים ומטפלים, ובהם גם מארגנות יום העיון. כידוע, התיאוריה הפסיכואנליטית קידשה את השילוש של הינזרות, נייטרליות ואנונימיות של המטפל. לפי עמדה זו, אין צורך להסביר מדוע לא לחשוף את גיל המטפל, את הניסיון האישי שלו וכדומה. מטפלים העובדים בגישה פסיכואנליטית וחורגים מנורמה זו נדרשים להצדיק את עצמם ולנמק את בחירתם. זיו-ביימן דימתה זאת להבדל בין מצב שבו אדם נשפט בבית משפט וצריך להוכיח את חפותו, לעומת המצב שבו צריך להוכיח את אשמתו.
לעומת זאת, בגישה האינטר-סובייקטיבית ההנחה הבסיסית היא כי לא ניתן לצמצם את הסובייקטיביות של המטפל, אף כי יש להקפיד שנוכחות המטפל ועמדותיו לא ישתלטו על המטופל. אחת המייצגות הבולטות של הגישה האינטר-סובייקטיבית היא הפסיכואנליטיקאית ג'סיקה בנג'מין, שטענה כי אין סובייקטיביות ללא אינטר-סובייקטיביות. אדם לא יכול להרגיש את עצמו אם אינו מרגיש את האחרים. כדי לחוש את העצמי, צריך לחוש את האחר. היכולת להיות סובייקט היא רק דרך מפגש עם סובייקט אחר. הכרה הדדית נחוצה להתפתחות העצמי, מלידה ועד מוות. לשיטתה של בנג'מין, לכל פרט יש שני צרכים: לבטא את עצמו ולקבל הכרה. אך להכרה אין משמעות ללא הכרה הדדית. כדי לחוש הכרה, צריך להכיר באחר. הכרה אפשר לקבל אך ורק מסובייקט. לפיכך, הסובייקטיביות של המטפל איננה רק בלתי נמנעת, היא אף הכרחית.
בהמשך הדיון, הציגה זיו-ביימן כמה מטופלים ומטופלות שלה, ששימשו קואורדינטות להדגמת סוגים שונים של חשיפה עצמית, ועוד כמה מטופלים ומטופלות, שהיו דוגמה לקונטרה-אינדיקציה לשימוש בחשיפה עצמית. אחת המטופלות למשל הייתה אשת קריירה מצליחה בתחום האקדמי, בעלת משפחה, שהיו לה פרסומים רבים, וכלפי חוץ ניתן היה להתרשם כי חייה מלאים ומושלמים, אך בתוכה חשה שעמום, ריקנות וחוסר ריגוש. זיו-ביימן תיארה את ילדותה המוקדמת כרצופה מעברים ושינויים רבים. היא השתמשה בדוגמה זו בגלל הדמיון הקיים לכאורה בינה לבין המטופלת בתחום המקצועי, ששימש בסיס לחשיפה עצמית של דרכי התמודדות שונות. בשלב התחלתי זה של יום העיון, הייתי עדיין ספקנית ומצאתי את עצמי בודקת ומשווה, בתוכי, בין הגישה שבה השתמשה זיו-ביימן כדי להתמודד עם קשיי המטופלת, לבין הדרך שכפי הנראה אני הייתי נוקטת, המדגישה יותר את הקשר בין ההווה לעבר של המטופלת.
כדוגמה לקונטרה-אינדיקציה סיפרה זיו-ביימן על מקרה שבו נאלצה לבטל פגישה טיפולית ברגע האחרון בשל הלוויה, שמטבעה היא אירוע בלתי צפוי. כשהתקשרה למטופל כדי להודיע לו על ביטול הפגישה, היא ציינה גם את הסיבה, וקיבלה ממנו תגובה שהבהירה לה הבהר היטב כי חשיפה עצמית איננה מתאימה, לפחות לא בשלב הנוכחי של הטיפול. משהו בסגנון: "ולמה את חושבת שזה צריך לעניין אותי בכלל?".
כמי ששייכת לאותו דור של הדוברת, בשלב זה התנהל בתוכי דו-שיח עם הגישה השמרנית שעליה חונכתי. לפי גישה זו, מה שמניע את המטפל לחשוף את עצמו במצבים כאלה הם רגשות האשמה שלו על הצורך לבטל את הפגישה הטיפולית, בשל אירוע חוץ-טיפולי, אישי, שהוא אינו יכול לשאת. נוסף על כך, בעצם העובדה שהסיבה האמיתית והמציאותית נחשפת, נמנעת מהמטופל האפשרות להשליך על המטפל את הפנטזיות שלו ואת הכעסים שלו, כך שעל המטופל נכפית עמדה בוגרת בטרם עת, שדורשת ממנו להתייחס למטפל כאל סובייקט, בשלב שבו ייתכן שהוא עדיין לא בשל לכך.
במחקרים נמצא כי מטופלים שיש להם סגנון התקשרות בטוח יכולים להפיק מחשיפה עצמית של המטפל יותר ממטופלים בעלי סגננות התקשרות אחרים. כמו כן נמצא שמטופלים עם סימפטומים פסיכיאטריים קשים מראים שיפור בסימפטומים עקב החשיפה. עם זאת, זיו-ביימן הזהירה משימוש לא מבוקר בחשיפה עצמית, כדי שהקשר הטיפולי לא יאבד מגבולותיו. בדומה לרוב התיאורטיקנים ההתייחסותיים – מיטשל (2009), ארון (2013) וגרינברג (Greenberg, 1986) – המסרבים לתמוך בחשיפה עצמית, משום שלטענתם הדבר דורש שיקול דעת מחודש בכל פעם, היא הצהירה כי אין בכוונתה להחליף ביום עיון זה את מדי משטרת המחשבות האוסרים על חשיפה עצמית במדים המחייבים זאת.
הכוח שבחשיפה עצמית
בהמשך הזכירה זיו-ביימן את מאמרו של הפסיכואנליטיקאי האמריקני רניק (Renik, 1993) בנושא האינטראקציה האנליטית. המאמר מאתגר את תפיסתו של פרויד, המבוססת על מודל נוירולוגי מהמאה ה-19, שלפיו הדחפים נעים בשני מסלולים נפרדים: מסלול ה- Effrent, המוביל החוצה תכנים מהפנטזיה, ומסלול ה-Afferent, המוביל פנימה תכנים מהפנטזיה. לתפיסתו של פרויד, שני המסלולים סותרים זה את זה. הפעולה מנוגדת לפנטזיה ולכן מחשבה ופעילות אינן יכולות להתקיים בד בבד. הנחה זו הובילה את פרויד לרעיון שצריך לחסום כל ביטוי בפעולה, כדי שהמטופלים יוכלו להגיע לתובנה לגבי מניעיהם, שכן הסיפוק חוסם את התפתחות המודעות ומונע את האפשרות לחקר הפנטזיה. בדומה לכך, גם המטפל נדרש להימנע מכל פעילות כדי לאפשר את המודעות להעברה הנגדית.
לעומת זאת רניק (שם) טען כי אין סתירה בין שני המסלולים. לשיטתו, המימוש בפעולה תמיד קודם למודעות, והמודעות מגיעה רק בעקבות הפעולה. כך, המודעות להעברה הנגדית תהיה תמיד בדיעבד, לאחר התרחשותה והתממשותה, כשהאנליטיקאי מפרש את התנהגותו. בניגוד למה שחשבו בעבר, תמיכה אינה חוסמת תובנה וסיפוק צרכים אינו מקשה על השגת המטרות הטיפוליות הפסיכודינמיות. פעולת האנליטיקאי לסיפוק צרכיו בתוך התהליך היא חיונית ובלתי נמנעת, ואין לכרוך אותה בניצול של המטופל.
ניצול אינו פונקציה של הנכחת הסובייקטיביות של המטפל או הסתרתה. הוא עומד בפני עצמו ויכול להתרחש גם באמצעות מגוון של אסטרטגיות טיפוליות מקובלות אחרות כגון פירוש, שתיקה ועוד, ולא רק דרך חשיפה עצמית. חשיפה עצמית היא בלתי נמנעת וחיונית, משום שסובייקט נוצר דרך מפגש עם סובייקט אחר. הפרשנות של המטפל והפרשנות של המטופל נפגשות, וההתדיינות ביניהן מייצרת את התהליך הטיפולי. על המטפל לחתור להפגת האנונימיות, לטובת איזון יחסי הכוח, אף אם אינו יכול להיות מודע לגמרי למה שהוא חושף או מסתיר. רניק ממליץ על חשיפת זרם המחשבות בנוגע לטיפול ולמטופל ועל חשיפה של דילמות טיפוליות.
לפי זיו-ביימן, המסקנה המתבקשת מכך היא כי הכוח בחשיפה עצמית של המטפל הוא בהיותה פעולה טיפולית אינטגרטיבית, הפועלת בעת ובעונה אחת על הנרטיב הטיפולי, על הפרשנות הטיפולית ועל ההתנהגות. החשיפה עצמית של המטפל היא סוג של פעולה פרשנית, המאפשרת למטופל לפגוש בעזרתה את עצמו.
סוגים של חשיפה עצמית
ישנם כמה סוגים של חשיפה עצמית:
1. חשיפה עצמית ביוגרפית, שבה המטפל מספר על עצמו פרטים הרלוונטיים לטיפול. יש גישות הממליצות לא לפרש שאלות בתחום זה, אלא לראותן כלגיטימיות. מטופלים זקוקים למידע ראשוני, מסוג זה של חשיפה לא מיידית, על אודות המטפל, לצורך קיום הטיפול. חשיפה מסוג זה כוללת פרטים אישיים ומקצועיים, לעתים גם ניסיון אישי ו/או מקצועי של המטפל הקשור לסיבת הפנייה לטיפול. חשיפה זו מקדמת את יצירת האמון והפתיחות אצל המטופל.
2. חשיפה עצמית של רגשות המטפל כלפי המטופל והקשר הטיפולי. לקטגוריה זו נכנס ה-Personalized Mirroring (מׅראור אישי), כלומר התפעלות המדגישה עד כמה המטפל מושפע רגשית מהמטופל. חשיפה כזאת בשלב הראשון של הטיפול עשויה להקל על המטופל לחשוף את רגשותיו ולאשר נורמטיביות ולגיטימיות של תגובות אלה.
3. חשיפה עצמית של תובנות אישיות. חשיפה זו תורמת לתחושה של היעזרות ולהיווצרות של תובנות ופרספקטיבות חדשות אצל המטופל.
4. חשיפה עצמית של פתרונות ודרכי התמודדות. חשיפה זו תורמת בעיקר ליצירת רעיונות חדשים ויצירתיים וללגיטימיות לניסוי ולטעייה. עם זאת, על המטפל להבהיר כי הוא משתף במה שעזר לו ולא במה שנכון לעשות. זיו-ביימן נתנה דוגמה של מטופלת שהתקשתה בהתמודדות עם המעבר להורות והיא שיתפה את המטופלת בניסיונה האישי בעבר, כאימא לתינוקות, וסיפרה כיצד התמודדה עם קושי דומה.
היל ונוקס (Hill & Knox, 2001) הרחיבו את ממדי החשיפה והוסיפו כמה סוגים:
5. חשיפה לצורך אישור. חשיפה זו מרגיעה, תומכת, מחזקת ומעניקה לגיטימציה למטופל.
6. חשיפה המאתגרת את צורת החשיבה, התפיסות או ההתנהגויות של המטופל, דרך דוגמאות מחיי המטפל.
ווטקינס (Watkins, 1990) סיווג את החשיפה העצמית לפי צירים דו-קוטביים:
1. חשיפה של התנסויות חיוביות לעומת חשיפה של התנסויות שליליות של המטפל.
2. חיווי דעה (חיובית/שלילית) של המטפל כלפי המטופל או כלפי התנהגותו לעומת חשיפת מידע אישי על המטפל.
3. חשיפה של נתונים דמוגרפיים לעומת חשיפה של פרטים אינטימיים.
4. חשיפה של תכנים בעלי דמיון לחוויות המטופל לעומת תכנים השונים מחוויות המטופל.
חשיפה עצמית בראי התיאוריה
כפי שצוין לעיל, התיאוריה הפסיכואנליטית הדגישה שלושה עקרונות יסוד מנחים לעבודה הטיפולית: אנונימיות, נייטרליות והינזרות, המאפשרים התבוננות פנימית וחקירת העולם הנפשי. עם זאת, בהקדמה לספרו של פרויד "הטיפול הפסיכואנליטי" (2002), מציין עמנואל ברמן את הפער בין כמה מניסוחיו במאמרים הטכניים, לבין מה שידוע על דרך עבודתו בפועל. למשל, אחיזת ידה של המטופלת שלו, המשוררת הילדה דוליטל, הבעת רגשות אישיים ותשובות על שאלות, גם במישור המציאותי. כך גם ד"ר דרור גרין, בספרו "תיאורי המקרים של פרויד", מזכיר כי פרויד נמנע, מסיבות מובנות, לחשוף את המטופלות היהודיות שלו, שהקשר עימן חרג מהמקובל בין רופא לחולה וכלל גם קשר חברתי בין המשפחות (גרין, 2014).
פרנצי, כפי שמשתקף מכתביו (2003, 2013), החשיב מאוד את הנגישות הרגשית של המטפל למטופל. הוא טען שאנשים שחוו טראומות זקוקים לחום ולחיבה כדי להתמודד עם הטראומה. לשיטתו, כדי שאדם יוכל לגעת בכאבים שלו, הוא צריך שברמת הפעולה יתקיימו תנאים מתאימים לכך. התנאים הנדרשים לדעתו של פרנצי הם התייחסות רגשית-חווייתית ככוח המאפשר שינוי, בניגוד לגישה האינטלקטואלית-פרשנית שהייתה שלטת באותה תקופה. פרנצי עצמו התנסה גם באנליזה הדדית עם מטופלותיו. בתפיסתו את המטופל כמי שיכול לפרש את הלא-מודע של המטפל היה פרנצי למבשר הגישה האינטר-סובייקטיבית שהתפתחה מאוחר יותר. אולם למעשה, כיום גוברת המודעות לכך, כי בניגוד לטכניקה ההדדית של פרנצי, יש הבדל בין סימטריה להדדיות, והמצב הטיפולי איננו סימטרי. המטופל נמצא במרכז, והמטפל נמצא בטיפול לטובת המטופל.
לפי גישת יחסי אובייקט הטיפול הוא מעבדה שבה לומדים על הדפוסים המופנמים והלא מודעים שהמטופל מביא לשעה הטיפולית. אין הדדיות ואין אחריות משותפת על מה שנוצר בשעה הטיפולית. מטפל מיומן מסוגל להבחין בין תכנים וחוויות שהביא להתנסות, לבין אלו המייצגים את העולם הפנימי של המטופל. עצם הכניסה ליחסי מטפל-מטופל יוצרת יחסי העברה והעברה נגדית מסוימים. האחריות הבלעדית לכך שיחסים מוקדמים מופנמים אלה, בעיקר אל מול דמויות סמכות, מתעוררים לתחייה מחדש בתוך הקשר הטיפולי, נשארת במודל זה אצל המטופל, משום שהמטפל אמור להיות ברמת מודעות גבוהה יותר. לפיכך, החשיפה מוגבלת לתגובות של העברה נגדית, המאפשרות למטופל לחקור את החלקים המושלכים שלו על האחר ואת השפעתם. זהו היבט מסוים של חשיפה עצמית, המתייחס לאחריות המטופל בלבד.
על פי פסיכולוגיית העצמי, החוויה הסובייקטיבית מהווה את המרחב שבו מתקיים, מתפתח ומתעצב העצמי, והיא הבסיס לאיכות החוויה של העצמי והעולם. לפי גישה זו המטפל משמש זולתעצמי עבור המטופל, כלומר אחר משמעותי הנחווה כחלק מהעצמי ומסייע לבסס חוויה סובייקטיבית לכידה של ערך עצמי, זהות ושאיפות. המטפל אינו נתפס כסובייקט המעורב עם המטופל בתהליכים של הבניה משותפת והשפעה הדדית, אלא כאובייקט המשאיל את הסובייקטיביות שלו למען המטופל. בדומה לגישת יחסי אובייקט, החשיפה העצמית מתמקדת בחשיפה של רגשות המטפל כלפי המטופל, הקשורים ליחסי ההעברה.
הגישה ההתייחסותית מדגישה רכיבים אינטר-סובייקטיביים, ערכיים, חברתיים, פילוסופיים ומגדריים של הפסיכותרפיה. היא רואה בפסיכותרפיה דיאלוג אינטר-סובייקטיבי בין שני האנשים המשתתפים בתהליך, המייצר הבניות, תהליכים וחוויות, שמובילים לשינוי בחוויה העצמית ובתחושת המשמעות של המטופל ובהכרח גם של המטפל. לפי גישה זו, פסיכותרפיה מתרחשת במסגרת דיאדה ששותפים לה המטפל והמטופל, ומטרתה ליצור חוויה מתחדשת ומעצימה של משמעות, החייאה נפשית וכן תובנה אצל המטופל, מתוך העצמתו כסובייקט. הטיפול נע בדיאלקטיקה שבין עבודה תוך-אישית אנליטית, לבין התמקדות בחוויה בתוך הקשר הטיפולי, תוך כדי תנועה בין ישן לחדש, בין קבוע למשתנה ועוד. הדיאדה מכתיבה את גבולות הגזרה של התנועה. תיאורטיקנים מרכזיים בגישה זו נמנעים מלתרגם את תפיסתם לגבי הכרה בהשתתפות הסובייקטיבית של המטפל בטיפול לטכניקה המעודדת שימוש בחשיפה ככלי טיפולי. לדידם, התערבויות טיפוליות צריכות להיקבע בהקשר של הדיאדה הטיפולית הספציפית.
לפי לואיס ארון (2013) וג'יי גרינברג (Greenberg, 1986), תיאורטיקנים התייחסותיים בולטים, החשיפה העצמית של המטפל היא בלתי נמנעת ומתקיימת ללא בחירה ושליטה. חשיפה עצמית יזומה של המטפל נחשבת כלי לגיטימי שיש לשקול אותו לגופו של מקרה, מתוך דגש על מודעות חלקית של המטפל למה שהוא חושף או מסתיר. ארון (2013) שם את הדגש על חקירת האופן שבו תופס המטופל את הסובייקטיביות של המטפל. לטענתו, בכל טיפול מתקיימת דיאלקטיקה בין רצון להיחשף לבין רצון להסתיר, הן אצל המטופל והן אצל המטפל. לכל אדם יש צורך להתגלות ובד בבד צורך להתחבא. חשיפה עצמית של המטפל היא חלק ממרקם היחסים הנוצר בין המטפל והמטופל בסוגיית החשיפה וההסתרה.
כשהמטפל בעזרת המטופל מרחיב את הסובייקטיביות שלו, הוא עוזר בכך גם למטופל להרחיב את הסובייקטיביות שלו. עם זאת, בטיפול צריך גם לדעת על מה לא לדבר ולא רק על מה לדבר. טיפול טוב צריך לכבד את אי-הרצון לדבר על דברים מסוימים. גם המטפל וגם המטופל צריכים להיות במגע עם שני הצרכים שלהם: לגלות ולהסתיר. ספרו של לואיס ארון, "Meeting of Minds", שתורגם לעברית בשם "המפגש" (שם), עוסק בצורך של אדם לפגוש אדם כדי לפגוש את עצמו. אדם יכול להרגיש את עצמו רק מתוך מפגש, ולכן להנכחה של המטפל את עצמו יש ערך טיפולי.
גרינברג (Greenberg, 1986) התמקד בתהליך קבלת ההחלטות של המטפל. הוא מציע כי התיאוריה של הטכניקה צריכה לעסוק לא רק בתשובה לשאלה האם ומה עלינו לחשוף או לא לחשוף במכוון, או בגילויים העצמיים של המטפל, אלא בשיח הפנימי של המטפל בעת קבלת ההחלטות הטיפוליות מה ואיך לחשוף. התיאוריה של הטכניקה היא תיאוריה של שיח (Discourse), המביא לקבלת החלטות מסוימות של מטפל מסוים, עם מטופל מסוים, ברגע טיפולי מסוים.
חשיפה עצמית ככלי טיפולי
לעומת הכותבים הזהירים שנמנו עד כה, ישנם כותבים התייחסותיים המצדדים בשימוש יזום בחשיפה עצמית של המטפל. לטענתם, חשיפה עצמית יזומה של המטפל מהווה היבט חיוני של התהליך הטיפולי, היות שללא מאמץ לחשיפת היבטים של המטפל כאדם אמיתי לא יתבסס קשר טיפולי שיאפשר שינוי. עצם החתירה להסרת האנונימיות חיונית, משום שהיא מקדמת תנאים של שוויוניות, מאתגרת את ההיררכיה הטיפולית, ויוצרת תנאים של אמון והכרה הדדית. חשוב שהמטפל יהיה בשליטה חלקית על החשיפה, כדי שהחשיפה תותאם למטופל ולשלב בטיפול שבו הוא נמצא.
ארנברג (Ehernberg, 1992), בחיבורה "הקצה האינטימי של החוויה", ממליצה לאנליטיקאים לשתף בזרם המחשבות והרגשות שלהם כלפי הטיפול והמטופלים. מאחר שהמטפל לא מודע פעמים רבות למשמעויות של תחושותיו ומחשבותיו, דווקא חקירה ספונטנית משותפת עשויה להבהיר אותן. מרודה (Maroda, 1999) ממליצה בכתיבתה להראות רגש. היא טוענת שאם המטפל יביע ראשון רגש, זה יסייע למטופל להביע רגש בעצמו. בדומה לתפיסתו של פרנצי, אם חילופין רגשיים הופרעו בזמן הינקות, הרי שחילופין רגשיים במהלך הטיפול יסייעו לעבד את הטראומה. היא מציעה קווים מנחים כדי להתגבר על החשש מחשיפה, כמו למשל הימנעות מריצוי המטופל. היא מציעה להתמקד בחשיפה של תכנים רגשיים יותר מאשר במידע אישי וביוגרפי, כדי לאפשר להעמיק את העיבוד הרגשי, לאשר את תחושת המציאות של המטופל ולבסס את הכנות והאנושיות של המטפל.
גם גישות טיפוליות אחרות, שאינן נשענות על התיאוריה הפסיכואנליטית, דוגלות בחשיפה עצמית ככלי טיפולי. לפי העמדה ההומניסטית, הכנות של המטפל היא כלי מרכזי לביסוס מערכת יחסים טיפולית יעילה ולעידוד הצמיחה של המטופל. חשיפה עצמית מצד המטפל מאפשרת למטופל לחוש שווה ערך למטפל ולהכיר בכך שלכל בני האדם יש חולשות וסוגיות לא פתורות. עם זאת, גישה זו לא פיתחה את החשיפה העצמית ככלי טיפולי מובחן. בגישה האקזיסטנציאליסטית חשיפה עצמית של המטפל היא כלי טיפולי מובהק, המעודד פתיחות ואותנטיות אצל המטופל. המטפל, בחשיפה העצמית של ההתמודדות עם סוגיות קיומיות אוניברסליות, משמש מדריך למטופל, בחיפושו אחר תשובות אותנטיות לאותן סוגיות. גישות פמיניסטיות רואות בחשיפה עצמית של המטפל גילוי נאות והכרחי. זכותו של המטופל לדעת מה הרקע של המטפל, כדי לדעת כיצד להבין ולקבל את הדברים, בעיקר בנושאים שנויים במחלוקת כגון דת, נטייה מינית וכדומה.
בגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית חשיפה עצמית נתפסת ככלי טיפולי המיועד לחיזוק הברית הטיפולית. היא משמשת הן כ-modeling והן כ-Psycho-education. חשיפה עצמית של המטפל תורמת לתפיסתו על ידי המטופל כאטרקטיבי יותר, בייחוד כשהמידע שנחשף כולל נקודות דמיון למטופל, היוצרות תחושת נורמליזציה של מצבו. עם זאת, על אף הפתיחות של גישה זו ביחס לחשיפה עצמית בשירות הטיפול, נמצא כי המטפלים בה מתקשים להשתמש בפועל בחשיפה עצמית, המציגה אותם כבעלי מסוגלות ויכולת התמודדות.
חשיפה עצמית נבדקה גם במחקרים. מחקרים שונים בדקו את דפוסי השימוש ואת יעילות השימוש בחשיפה עצמית של מטפלים (Hill et al, 1989). סוגי החשיפה שנבדקו הם חשיפה של תכנים מיידיים וחשיפה של תכנים לא מיידיים. חשיפה של תכנים מיידיים כוללת חשיפה של רגשות כלפי המטופל והטיפול, הבעת דעה, ביטויי עמדה ביחס להתנהגות המטופל, מידע על ההשכלה של המטפל, תפיסות מקצועיות וכדומה. במושגים אנליטיים חשיפה כזו כוללת גם חשיפה של העברה נגדית. היא נתפסת כלגיטימית יותר ומועילה, בשל השינויים בתיאוריה ובמחקר המצביעים על כך שקשר טיפולי חיובי ואינטימי מנבא הצלחה טיפולית.
חשיפה של תכנים לא מיידיים כוללת חשיפה של התנסויות המטפל מחוץ לטיפול, שאינן בהכרח נוגעות למטופל ולדיאלוג הטיפולי. למשל: חשיפה של תובנות עצמיות של המטפל, אסטרטגיות התמודדות שלו, פרטים ביוגרפיים וכדומה. חשיפה מסוג זה היא שנויה במחלוקת משום שהיא מאיימת על כללי היסוד בטיפול, בייחוד כשהיא מתבצעת ביוזמת המטפל. חשיפה מסוג זה שכיחה פחות מחשיפה של תכנים מיידיים. במחקרים, נמצא כי מטופלים מעדיפים חשיפה של תכנים מיידיים אך מדווחים כי גם חשיפה של תכנים לא מיידיים היא מקדמת ומועילה.
מחקרים אחרים בדקו הבדלים בין תפיסות של מטפלים ומטופלים בנוגע לחשיפה עצמית. נמצא כי מטופלים דירגו את החשיפה העצמית של המטפל כמיומנות המועילה להם ביותר, ולעומתם המטפלים דירגו אותה כבעלת התועלת הנמוכה ביותר לדעתם בתרומתה למטופל. כמו כן, נמצאו הבדלים בין תפיסתם העצמית של המטפלים לבין תפיסת המטופלים בנוגע למידת החשיפה העצמית: המטפלים נטו לראות את מידת החשיפה העצמית שלהם כנמוכה, ואילו המטופלים נטו לראות את מידת החשיפה של המטפלים כגבוהה.
חשיפה עצמית כהתערבות טיפולית אינטגרטיבית
בחלק האחרון של יום העיון תיארה זיו-ביימן את החשיפה העצמית כפעילות אינטגרטיבית. לתפיסתה, יתרונות החשיפה העצמית של המטפל הם באפשרות לקדם בעת ובעונה אחת כמה מטרות טיפוליות כגון תובנה, קבלה עצמית, איזון יחסי הכוח בין המטפל למטופל, דרכי פעולה והתמודדות ועוד. החשיפה העצמית פועלת גם בממד הקשר וגם בממד ההתערבות הטיפולית (פרשנית או אחרת) של הטיפול ומגבירה את מרחב התנועה וההשפעה של הטיפול. בממד הפרשני, החשיפה המיידית או הלא-מיידית עשויה לקדם חקירה של המטופל את תפיסותיו ואת דפוסיו ולאו דווקא לחסום אותם.
לדוגמה הציגה זיו-ביימן תיאור מקרה של אישה שהגיעה לטיפול בשנות ה-30 לחייה, עקב רצונה להצליח במציאת זוגיות. בנעוריה היא חוותה אובדן טראומתי של אביה. הוא נפטר בזרועותיה, ומאז, במשך שני עשורים, התקשתה ליצור קשר זוגי. היא בדקה את האפשרות להתחיל בטיפול, מתוך חשש שהמטפלת הנשואה (היא הסיקה זאת על פי שם משפחתה הכפול) לא תוכל להבין את קשייה. בפעם הראשונה השתמשה זיו-ביימן בחשיפה עצמית כבר בשלב מוקדם זה של הטיפול, כדי לנטוע במטופלת תחושת ביטחון שהיא תוכל להבין את מצבה ולעזור לה: היא שיתפה את המטופלת בספקות העצמיים שהיו לה בנוגע לאפשרות למצוא קשר זוגי, בגלל היותה בעלת עודף משקל מילדות, דבר שהכביד עליה במיוחד בתחום זה. נראה כי כתוצאה מהחשיפה העצמית של המטפלת, השתכנעה המטופלת שהיא תוכל להיות מובנת בטיפול ושהמטפלת תוכל לעזור לה.
בפעם השנייה השתמשה זיו-ביימן בחשיפה עצמית לאחר שהטיפול נקלע למשבר חריף סביב נטישה פתאומית של בן זוג, שעימו נוצר קשר במהלך הטיפול. הקשר עורר את חשדנותה של המטפלת, בשל האידיאליות שלו, אך גם כשבחרה להעלות זאת בפני המטופלת, המטופלת לא קיבלה זאת. בשלב משברי זה, חשפה המטפלת, לצד התערבויות טיפוליות נוספות, את התמודדותה האישית עם נושא מציאת הזוגיות, כדרך לחדש את תחושת הקרבה וההבנה עם המטופלת במצבה הקשה.
בסיום התיאור אפשרה זיו-ביימן לקהל לשאול שאלות. אף שנותרתי עם שאלות רבות, בחרתי שלא לשאול אותן, מתוך חשש לעכב את הקהל, שאולי מיהר להגיע הביתה בשעות הצהריים המאוחרות של יום שישי. תהיתי ביני לבין עצמי מדוע נבחר התוכן של החשיפה העצמית הראשונה, בעוד שגם התוכן של החשיפה העצמית השנייה נראה לי מתאים לאותו מצב? האם הבחירה נבעה מכך שבפעם הראשונה מדובר היה בתוכן גלוי לעיני כל (היותה של המטפלת בעלת עודף משקל), ואילו בפעם השנייה היה תוכן החשיפה העצמית פנימי יותר? עד כמה הבחירה בתכנים אלה נועדה לקדם את תחושת הקרבה והדמיון בשלבים השונים של הטיפול או אולי היא נבעה מתוך תחושת נוחות של המטפלת בשלבי הטיפול השונים לחשוף תכנים הקשורים לתחומים אחרים (דומים או שונים) בחייה?
במקום סיכום
כשיצאתי נחפזת לדרכי, ראיתי כי במבואה לאולם ההרצאות נותרו כריכים רבים, שמשתתפי יום העיון לא אכלו מהם. חשבתי לעצמי כי זאת תמונת סיום המשקפת את יום העיון, שהיה עשיר, מלא וגדוש בתוכן, והוגש למשתתפים בנדיבות. ועם זאת, מן הסתם נותרו אצל המרצה המארחת עוד דברים רבים שהכינה ורצתה להציג, אך נאלצה לוותר עליהם מפאת חוסר הזמן.
חשבתי לעצמי גם כי זוהי דרך מעניינת ומקורית לציין יובל לעשייתה המקצועית של זיו-ביימן. חשבתי כי כתפיה היו רחבות מספיק כדי להקיף את הנושא באופן בלעדי מכל זווית אפשרית: תיאורטית, קלינית, מחקרית ואישית. יום העיון השאיר בי טעם של עוד, רצון להמשיך להיחשף וללמוד את הנושא. אסיים סקירה זו בחשיפה עצמית נוספת: לקראת חופשה בדרום איטליה, חזרתי לספרו של ארי דה לוקה, "הר אדוני", שנכתב בראשית שנות ה-2000. הסופר האיטלקי התגורר באזור שבו עמדתי לבקר ותיאר אותו כפי שהיה לפני למעלה מ-50 שנה. בכריכה האחורית כותב מנחם פרי על הספר ומתאר את העובר על גיבורו, נער מתבגר המתאהב בשכנתו, כך: "רק בשניים הוא לומד 'שהוא ישנו' ". נראה שהספרות מצליחה לתאר יפה ולבטא את מה שהפסיכואנליזה ההתייחסותית טוענת ומנסה ליישם.
מקורות
ארון, ל. (2013), המפגש: הדדיות ואינטר-סובייקטיביות בפסיכואנליזה. עורך: עמנואל ברמן, תרגום מאנגלית: יפעת איתן-פרסיקו, הוצאת עם עובד, סדרת פסיכואנליזה
דה לוקה, א. (2003) הר אדוני (מונטדידיו), מאיטלקית מרים שוסטרמן-פדובאנו, הספריה החדשה, הוצאת הקיבוץ המאוחד/ ספרי סימן קריאה
מיטשל, א.ס (2009) התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות. תרגום מאנגלית: עמית פכלר, הוצאת תולעת ספרים
סיקסו, ה. (2006). "צחוקה של המדוזה", מתוך הספר "ללמוד פמיניזם: מקראה", תל-אביב, הוצאת הקיבוץ המאוחד. תרגום: רועי גרינוולד.
פרויד,ז. (2002) הטיפול הפסיכואנליטי, תרגום מגרמנית, עריכה ואחרית דבר: ערן רולניק, עורך ראשי ומחבר ההקדמה: עמנואל ברמן. הוצאת עם עובד, סדרת פסיכואנליזה.
פרנצי, ש. (2003) בלבול השפות בין המבוגרים לילד, תרגום מגרמנית: רחל בר-חיים, עריכה ומבוא: עמנואל ברמן. הוצאת עם עובד, סדרת פסיכואנליזה.
פרנצי, ש. (2013) היומן הקליני, תרגוםמגרמנית ואחרית דבר: אורנה וסרמן, עורך עמנואל ברמן. הוצאת עם עובד, סדרת פסיכואנליזה.
Davies, J.M. (1994) Love in the Afternoon: A Relational Reconsideration of Desire and Dread in the Countertransference. Psychoanalytic Dialogs, 4:153-171.
Ehrenberg, D. B. (1992). The intimate edge: Extending the reach of psychoanalytic interaction. WW Norton & Co.
Greenberg, J.(1986) The Problem of analytic neutrality. Contemporary Psychoanalysis 22:76-86.
Hill, C. E., & Knox, S. (2001). Self-disclosure. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38(4), 413.
Hill, C. E., Mahalik, J. R., & Thompson, B. J. (1989). Therapist self-disclosure.Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 26(3), 290.
Hoffman.I.Z. (1998) Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-Constructivist View. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Watkins, C. E. (1990). The Effects of Counselor Self-Disclosure: A Research Review. The Counseling Psychologist, 18(3), 477-500.
