פנייה לקבלת סיוע נפשי ברשת: יחסי עזרה וברית טיפולית בתהליך ייעוצי מקוון
מאת ניר ויטנברג
מאמר זה מבוסס על עבודת דוקטורט שנערכה בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב, בנושא דפוסי פנייה לקבלת עזרה של מתבגרים ברשת.
זה למעלה מעשור שתהליך הפנייה לעזרה הולך ונעשה יותר ויותר מתוּוך-מחשב. תופעה זו הולכת ומתפשטת הן בקרב האוכלוסייה הכללית והן בקרב הצעירים, המיטיבים להשתמש ברשת לאינטראקציות בין-אישיות (פברשטיין, ישראלי ושדה, 2007; Bordello & Fallon, 1995). האינטרנט הוא מדיום ייחודי, אשר באמצעותו יכולים המשתמשים לצרוך שירותי סיוע פורמליים בצורה בלתי פורמלית (Fallon & Bowles, 1999). מבין ערוצי הסיוע המקוונים, צ'ט טקסטואלי בזמן אמת הפך למדיום מקובל לצורכי מידע, תמיכה וייעוץ, בייחוד עבור מתבגרים (Chardon, Bagraith & King ,2011).
עיון בתוכני השיח של מתבגרים ברשת מספק צוהר לדיווח על מצוקות נפשיות, לבטים אישיים ורצון בקבלת עזרה. לתכנים הללו משמעות רבה לאור העובדה שמתבגרים רבים מסתייגים מקבלת עזרה ממקורות מקצועיים ופורמליים ושואפים לפתור את קשייהם בכוחות עצמם (פברשטיין, ישראלי ושדה, 2007; Bordello & Fallon, 1995).
במאמר זה יתוארו המאפיינים של היווצרות קשר תרפויטי הנערך במסגרת שיח כתוב באינטרנט. המאמר מבוסס על מחקר שבחן צמתים מרכזיים בתהליך הפנייה של מתבגרים לקבלת סיוע מקוון. המחקר נערך בשיטה איכותנית וכלל ניתוח כמותי. הוא בחן את התנהגותם של מתבגרים שפנו לעזרה בפורומים לתמיכה ובצ'ט אישי, וכן את תפיסותיהם של גורמי הסיוע ברשת. מטרתו הייתה ללמוד על מקומה של קבוצת השווים בחוויית ההיעזרות בפורום, על תהליכי ביסוס קשר העזרה, ועל מקומה של הרשת במערך מקורות העזרה של המתבגרים, לרבות בקרב פונים הנמצאים בטיפול פנים אל פנים.
להלן תוצג סקירה של הספרות הקיימת בתחום, הבוחנת את המאפיינים של ברית טיפולית במסגרת התערבות ייעוצית עם מתבגרים בשיח פנים אל פנים וברשת. לאחר מכן יוצג תיאור מקרה של נערה אשר קיימה קשר ייעוצי ממושך בתדירות שבועית, עם תומך באתר סיוע ברשת. לבסוף יוצג דיון ובו מסקנות מרכזיות לפרקטיקה של העובדים עם בני נוער וצעירים.
הרשת כמרחב לקבלת ייעוץ ותמיכה נפשית
מעני הסיוע ברשת עשויים לגשר על מגוון רחב של מצבי בידוד כלכליים, פיזיים, גיאוגרפיים ופסיכולוגיים (DuBois, 2004). השימוש ברשת לצורכי מידע ותמיכה נפשית, מושפע מתכונותיה הייחודיות של התקשורת המקוונת, בראש ובראשונה נוחות השימוש, האנונימיות וחוויית הפרטיות של המרחב, המאפשרים לעסוק בסוגיות אינטימיות הכרוכות לעתים בסטיגמה ובבושה. גורמים אלו מתוארים כסיבות השכיחות ביותר עבור הפונים לייעוץ מקוון (Liebertet al., 2006), וכיתרונות הליבה שלו (Hamburger & Ben-Artzi, 2000).
הרשת משופעת במשאבי עזרה מגוונים הפועלים באופן פרטני או קבוצתי. אפשרויות העזרה הללו מוצעות בפורמטים שונים של ייעוץ ותמיכה על ידי קבוצת העמיתים, על ידי שירותים פָּרה-מקצועיים, לרוב באמצעות מתנדבים, לצד שירותים הניתנים על ידי אנשי מקצוע הפעילים ברשת, ובהם רופאים, יועצים ופסיכולוגים (גילת ורוזנו, 2004; ברק, 2006; Lehdonvirta et al., 2012).
התקשורת המקוונת במסגרת אתרי הסיוע הנפשי מתבצעת בעיקרה באמצעות טקסט כתוב, וליחסים הנרקמים בה יש מאפיינים בולטים המבדילים אותה מתקשורת דבורה. השימוש בכתיבה לאינטראקציה טיפולית עשוי לקדם את איכותו של התהליך, שכן ביטוי בכתב עשוי לסייע להצגה בהירה יותר של המסרים, בהשוואה לדיבור (גילת ורוזנו, 2004). כתיבה מקוונת מאופיינת ברמות גבוהות של ספונטניות ואותנטיות, ולכן תכניה כוללים מידע רב-ערך לגבי מצבו הפסיכולוגי של הכותב (McKenna & Seidman, 2005; McKenna, 2007). הנגישות והזמינות של התקשורת הכתובה מקנות תחושת ביטחון (King, et al., 2006), מעודדות את הפונה להתבטא בכל רגע נתון, ומאפשרות לו לחזור ולקרוא את מה שכתב בכל עת (Barak, Boniel-Nissim, Sular, 2008).
אולם לתקשורת מקוונת ישנן גם מגבלות. ראשית, לעתים מתרחשים ניתוקים או שיבושים טכנולוגיים. התקלות הללו עלולות להיות מתסכלות, בייחוד בעתות מצוקה או משבר. בנוסף, ההסתמכות על כתיבה מצריכה שליטה בסיסית בתחביר ויכולת הבעה אישית (גילת ורוזנו, 2004; Skinner & Latchford, 2006). נמצא כי יועצים מתקשים בהבנת רגשות בצורה מספקת דרך כתיבה וכי קיים קושי בזיהוי מצב הרוח של הנעזר (King, et al., 2006). כפועל יוצא, היעדר הנתונים הבסיסיים המועברים באמצעות תקשורת פנים אל פנים, כגון טון וקצב הדיבור, קשר עין ושפת גוף, מאלצים את המשתתפים בתקשורת הכתובה להסתפק בחלופות מוגבלות (גילת ורוזנו, 2004).
סיוע נפשי ברשת: מאפיינים, השלכות ויעילות
ניתן להגדיר את תחום הסיוע הנפשי ברשת כ"שימוש בטווח רחב של התערבויות מקוונות המכוונות לקידום בריאות הנפש וההתנהגות, למניעה, טיפול והתערבויות ממוקדות המועברות דרך האינטרנט או דרך טכנולוגיה אלקטרונית אחרת" (Klein & Cook, 2010). ההסתייגות מקיומה של התערבות טיפולית ברשת מבוססת בחלקה על ההנחה כי ייעוץ מקוון הנשען על תיאוריות של שינוי תרפויטי בקשר טיפולי פנים אל פנים, עלול לא להתאים לתקשורת כתובה, נוכח המגבלות שתוארו (Manhal-Baugus, 2001).
מנגד, טיעונים התומכים באפשרות לקיים ייעוץ מקוון נובעים בין היתר מתובנות תיאורטיות המבוססות על התערבויות ממוקדת-בעיה (Egan, 1998) ועל גישות נרטיביות (White & Epston, 1990).
המענה הניתן באתרי הסיוע הנפשי ברשת, כדוגמת סה"ר, ער"ן ועל"ם, מתבצע על ידי מתנדבים מיומנים שהוכשרו לספק מענה ראשוני באינטרנט, ואשר נתונים לפיקוח ולהדרכה של אנשי מקצוע. שיטות ההתערבות כוללות לרוב סדרה של פעולות, ובהן זיהוי הסוגיות והבעיות הבוערות, וחקירת המטרות והצרכים של הפונה, המובילים לצורה כלשהי של הבנה ראשונית (Delany & Eisenberg, 1972; Dryden & Feltham, 1992; Egan, 2002, בתוך: Chardon, Bagraith & King, 2011). בהתאם לכך, התפיסה המקצועית והמנדטורית שמנחה את פעילות אתרי הסיוע הללו מכווונת בעיקרה להתערבות במצבי סיכון, משבר ואובדנות, להפחתת המצוקה הראשונית, לאוורור הרגשות ולחשיבה על המשך התערבות מקצועית בקהילה.
בסקירה של 123 מחקרים בתחום הייעוץ המקוון, הכוללים אמצעים מגוונים ושיטות מדידה שונות, הציעו ריצ'רדס וויגאנו (Richards & Vigano, 2013) לבחון את קשת המחקרים על פי התמקדותם בתוצאות ההתערבות תוך בחינת היעילות והתועלת, לעומת תהליך ההיעזרות, ובמיוחד יחסי העזרה והעדויות הסובייקטיביות להיעזרות.
במחקר-על (meta-analysis) מקיף נבחנו 64 מחקרים שניתחו את האפקטיביות של טיפול מקוון, בייחוד את ההשפעה של מתווכים בעלי אינטראקציה עם תוצאות הטיפול, באמצעות מגוון התערבויות פסיכולוגיות ותחומי בעיה. האפקטיביות של הטיפול שנאמדה במחקרים באמצעות כלי מדידה שונים, והממוצע המשוקלל הכללי שהתקבל, הראו כי עוצמת הקשר בין המשתנים (effect size) בינונית (0.53), בדומה למידת האפקטיביות של טיפול פנים אל פנים.
מדידת האפקטיביות ביחס לסוגי הבעיות העלתה כי התערבויות המכוונות לטיפול בבעיות פסיכולוגיות, המאופיינות בהתמודדות רגשית, קוגניטיבית והתנהגותית, כגון הפרעות חרדה, התמכרויות, דימוי גוף ודיכאון, היו אפקטיביות יותר במידה ניכרת מהתערבויות שנועדו לטיפול בבעיות הנובעות בעיקרן מגורם פיזיולוגי או סומטי, כגון עודף משקל או יתר לחץ דם. כמו כן, התערבות פרטנית נמצאה אפקטיבית יותר מהתערבות קבוצתית (0.57; 0.36, בהתאמה). צעירים עד גיל 18 נמצאו כקבוצה בעלת מידת האפקטיביות הנמוכה ביותר (0.15), אולם רק 10% מהמחקרים כללו במדגם קטינים מתחת לגיל 18. מנגד, בקרב צעירים בני 39-25 מידת האפקטיביות הגיעה ל-0.62 (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008).
עם זאת, מורפי ואחרים (2009) מעלים ביקורת כלפי הממצאים המעידים על אפקטיביות רבה של התערבויות ייעוציות וטיפוליות ברשת, בהשוואה להתערבויות המסורתיות. לטענתם, מדובר באופן יחסי במספר מצומצם של מחקרים, המוגבלים לגורם אחד או למספר גורמים בלבד, ובהם גודל המדגם והשוואה של לקוחות במדיום מקוון עם לקוחות שפנו פנים אל פנים ממחקרים אחרים. יתר על כן, הם מציינים כי עיון במחקרים השונים מעלה כי עלולה להיות בקרב החוקרים הטיה, המכוונת להוכיח כי אכן ההתערבות המקוונת מועילה וכי היא שיטת התערבות "מבטיחה" (Murphy et al., 2009).
בחינת האפקטיביות של התערבויות פסיכולוגיות הובילה למדידת משתנים שונים, שהבולט בהם היה השפעת הברית הטיפולית (Therapeutic alliance) הנרקמת בין העוזר לנעזר על תוצאות ההתערבות והשלכותיה.
הברית הטיפולית במפגש פנים אל פנים וברשת
הברית הטיפולית, המופיעה בספרות במונחים שונים, בהם "ברית עבודה" או "קשר טיפולי", מוגדרת כמאמץ משותף של המטפל והמטופל, המבליט את המטרות והמשימות המוסכמות בהדדיות, בתוך מסגרת של קשר רגשי משמעותי (Horvath, 1991). מושג זה משמש לתיאור מערכת יחסים המושתתת על זיקה רגשית, אמון ויחסים חיוביים (Karver, et al., 2008). חוזקה של הברית הטיפולית נשען על תכונות המטפל, כגון גמישות וחום, בד בבד עם הטכניקות הטיפוליות, בהן האזנה פעילה ומתן תמיכה (Ackerman & Hilsenroth, 2003).
מודל מקובל לבחינת התפתחות הברית הטיפולית במסגרת יחסי עזרה פותח על ידי בורדין (Bordin, 1979). לפי מודל זה, הערכת הברית הטיפולית מתבססת על שלושה פרמטרים: (1) הקשר (Bond) בין העוזר לנעזר, המאופיין בממדים רגשיים כגון אמון, חיבה הדדית, חמימות ואמפתיה; (2) מטרות ההתערבות (Goals), המשקפות את התכלית שלשמה נערך מפגש העזרה; (3) המשימות (Tasks), המייצגות את המחויבות ואת ההסכמה ההדדית על אודות הדרכים להשגת מטרות ההתערבות.
אוסף של עדויות אמפיריות מראה כי הברית הטיפולית חיונית הן לתהליך הטיפולי והן לתוצאותיו Paulson, 2002) & Everall). נמצא כי העוצמה של הברית הטיפולית באוכלוסייה המבוגרת יכולה לנבא את תוצאות הטיפול ואת חוויית הקשר כתרפויטי, אף ללא קשר להתערבויות הפסיכולוגיות עצמן (Martin et al., 2000). בדומה לכך, ממצאים שהתקבלו ממחקר-על שכלל 24 מחקרים, על אודות הקשר בין הימצאות ברית טיפולית ובין תוצאות חיוביות של הטיפול, הצביעו על קיום מתאם בעוצמה בינונית ומובהקת. מדדי הברית הטיפולית ואיכותה נמצאו כמנבאים הטובים ביותר של תוצאות הטיפול, אך זאת בהתבסס בעיקר על הערכותיהם של המטופלים, ופחות על הערכות המטפלים. לטענת עורכי המחקר, אף שהבסיס הרעיוני לברית הטיפולית טבוע בתיאוריה הפסיכואנליטית, הממצאים מחזקים את ההבנה כי איכות הברית הטיפולית אינה חשובה יותר בשיטות האנליטיות מאשר בגישות התערבות אחרות (Horvath & Symonds, 1991).
מחקרים מעידים כי בכוחה של הרשת לבסס מערכת יחסים טיפולית בצורה מוצלחת, וכי שביעות הרצון של הפונים להתערבות מקוונת דומה לזו של משתתפים אשר צרכו שירותים פרונטליים (Barak & Bloch, 2006; Finn & Barak, 2010). עם זאת, מרבית המחקרים מתבססים על עדויות אמפיריות שנמצאו במחקרים שבחנו קשר טיפולי המתקיים פנים אל פנים. מחקרים מעטים בלבד בחנו את התפתחותה של ברית טיפולית במרחב המקוון ואת ביטוייה, והניבו ממצאים מעורבים (Mallen et al., 2005; Richards & Vigano, 2013).
הסיבה העיקרית להטלת ספק באפשרות לפתח ברית טיפולית בייעוץ מקוון היא היעדרם של רמזים בלתי מילוליים, הנחשבים לבעלי השפעה מרכזית על ביסוסה של תקשורת חמה, תומכת ואמפתית (Mallen et al., 2005). נראה כי אף אם ניתן לזהות רגשות ולהביע תמיכה בכתיבה בלבד, מגבלות המדיום נותנות את אותותיהן. כך, לדוגמה, במחקר גישוש שהתמקד בתהליכי מפגשי הייעוץ המקוון למתבגרים, נמצא כי בשל היעדר הסימנים והמידע המילולי והבלתי מילולי, היועצים עשויים להתמקד יותר בבניית יחסי הקרבה (rapport), מאשר בהשגת המשימות של הייעוץ (Williams, Bambling, King & Abbott, 2009). יתר על כן, נמצא כי האינטראקציה בין היועץ לפונה ברשת מוגבלת בתהליך הסיוע בשל העובדה שהאינטראקציה מוגבלת יותר בזמן, נוכח העובדה שהקלדת הטקסט בשיחה המקוונת מצריכה יותר זמן, בהשוואה לדיבור (King et al., 2006).
חוקרים אחדים תוהים אם המדדים שפותחו לצורך הערכתה של הברית הטיפולית בהתערבות פנים אל פנים אכן מתאימים להערכת הברית הטיפולית במרחב המקוון, או שמא נדרש מודל ספציפי למצב זה. בסקירה של שלושה מחקרים שעסקו בהשוואה בין הברית הטיפולית בקשר מקוון לעומת הברית בקשר פנים אל פנים, נמצא כי בניית היחסים בהתערבות פנים אל פנים הייתה טובה יותר מאשר בקשר המקוון, אך לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביחס ליכולת לביטוי אישי ולזיהוי הרגשות של האחר (Mallen et al., 2005).
מחקרים אחרים הציגו בעקביות מדדים מתונים עד גבוהים המחזקים את הפוטנציאל לפיתוח ברית טיפולית מוצלחת ברשת (Richards & Vigano, 2013). במחקר שבוצע בהשתתפות אנשים שנעזרו בטיפול מקוון, נמצא כי כל ממדי הברית הטיפולית היו גבוהים יותר בטיפול המקוון בהשוואה לטיפול פנים אל פנים; נוצרה זיקה רגשית בין המשתתף למטפל, האינטראקציה הושתתה על שיתוף פעולה, והטיפול נחווה על ידי המשתתף באופן חיובי (Cook & Doyle, 2002). לפיכך, החוקרים טענו, שאנשים הרואים בטיפול מקוון שיטה ראויה לקבלת עזרה נפשית, עשויים לפתח יחסי עזרה מיטיבים המבוססים על קשר אמפתי. בנוסף, סוג הבעיה שבגינה פנו האנשים לעזרה מקוונת לא השפיעה באופן משמעותי על ערכי הברית הטיפולית, בדומה להתערבות פנים אל פנים.
במחקרם של לייברט ואחרים (Leibert et al., 2006), שבדק את המעלות של ייעוץ, מנקודת המבט של אלו שפנו בפועל להתערבות טיפולית כלשהי ברשת, נמצאה שביעות רצון גבוהה מהייעוץ ומהאינטראקציה עם היועץ, וכן מדדים ממוצעים של ברית טיפולית ברשת עם היועץ, בדומה למדדים שעלו במחקרים דומים ביחס לשביעות רצון מטיפול פנים אל פנים. המשתתפים במחקר, מרביתן נשים, דיווחו כי חוו הקלה רבה יותר בחשיפה העצמית עם היועץ המקוון בהשוואה לייעוץ פנים אל פנים, בייחוד בשלבים הראשונים של התהליך. בדומה לכך, במחקר שבחן מטופלים שקיבלו ייעוץ באמצעות דואר אלקטרוני, עלה כי הם העריכו את השפעת מפגש העזרה ואת הברית הטיפולית בדומה למשתתפים שקיבלו ייעוץ פנים אל פנים (Reynolds, Stiles & Grohol, 2006).
בן חור (2010) מצאה כי צעירות שנפגעו מינית ופנו לייעוץ בצ'ט נהגו לשתף את היועץ במה שאירע להן כבר בפנייה הראשונה, ולעתים אף כבר בפתיחתה, לרבות מידע מפורט על אודות הפגיעה. נראה שבשל מאפייני הסביבה המקוונת לא נדרשה תקופה ממושכת של בניית אמון ופיתוח ברית טיפולית, היבט שמחד עשוי לקדם עבודה טיפולית משמעותית, אך מאידך עלול לגרום להשלכות שליליות עקב חשיפת יתר מהירה מדי ולא מותאמת.
לנוכח המחלוקת בדבר מאפייניה של הברית הטיפולית ברשת, קינג ואחרים (King et al., 2006) הציעו מסגרת תיאורטית שונה לזיהוי הברית הטיפולית בצ'ט אישי, ומנו ארבעה גורמים מרכזיים התורמים להיווצרותה: (1) הרציונל של הפרט הבוחר בצ'אט כמקור עזרה; (2) מיומנויות התקשורת המקוונת של התומך (למשל השימוש בפרצופונים [רגשונים, אמוטיקונים] והיכולת להביע ולזהות רגשות בתקשורת כתובה), לצד התנאים והמאפיינים הטכניים; (3) סוג ההתערבות והבניית מסגרת השיחות והמפגשים; (4) נכונותו של הפונה לחשיפה עצמית.
לסיכום, כפי שעולה ממרבית המחקרים, נראה כי הברית הטיפולית המקוונת יכולה להיות שוות ערך לזו הנלווית להתערבות פנים אל פנים. ברם, טרם התבהרה השאלה האם הקשר התרפויטי והתהליכים שנמצאו כמנבאים הצלחה של טיפול פנים אל פנים תקפים ומועילים גם בהתערבות מקוונת (Richards & Vigano, 2013). אמנם קיים גוף מחקר עשיר העוסק במידת האפקטיביות של התמיכה ברשת, אולם רק מחקרים מעטים בחנו את תהליך ההיעזרות ואת תפיסות הפונים. המחסור ניכר במיוחד במחקרים שבחנו אם קיימים הבדלים אינדיבידואליים בין אלו שמעדיפים התערבויות מקוונות לבין אלו שמעדיפים להסתייע בשירותי הסיוע פנים אל פנים, כדוגמת פסיכולוג או עובד סוציאלי (Klein & Cook, 2010). בנוסף, ישנה חשיבות רבה לניתוח תגובתו של הפונה וחווייתו האישית, בייחוד לנוכח התפיסה שלפיה המשמעות שהפונה נותן לאסטרטגיה הטיפולית ותגובתו עליה הן הקובעות את תועלתה, ולא המשמעות ה"אובייקטיבית" המיוחסת לה על ידי מעריכים חיצוניים (גילת ורוזנו, 2004).
פנייה לקבלת עזרה ברשת בקרב מתבגרים
מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות מלמדים על דפוסי השימוש של מתבגרים ברשת בעת התמודדות עם דילמה אישית או מצוקה. התייחסות רבה במחקרים מופנית לאנונימיות של אתרי הסיוע, שעשויה למתן את חששם של צעירים, בייחוד גברים, מיחס שלילי מצד סביבתם (Tsan & Day, 2007). במחקר שנערך בבריטניה במטרה לבחון את מרכזיות האינטרנט בקרב 2,406 צעירים בני 19-9, נמצא כי כרבע מהם הצביעו על היתרונות של הרשת כאמצעי לחיפוש עצה המתבטאים בפרטיות, באמון ובאינטימיות, שאינם נפוצים לתפיסתם בתקשורת פנים אל פנים. כרבע עד שליש מהמשתתפים בגילאי 19-12 דיווחו כי השתמשו ברשת לפחות פעם אחת על בסיס שבועי לצורך קבלת עצה אישית, לרוב בנושאי לימודים ועבודה, ובשיעור נמוך יותר לצורכי בריאות, מערכות יחסים ובתחום המיניות (Livingstone & Bober, 2004).
במחקר שנערך בקרב 509 תלמידי תיכון בארצות הברית נמצא כי כ-18% מהם פנו במהלך השנה האחרונה לתמיכה ברשת מאחר שחשו "מודאגים, עצובים, לחוצים ובסערת רגשות" (Gould et al., 2002). במחקר שנערך בישראל נבדקה נכונותם של 335 תלמידים בכיתות ז'-י"א לפנות לעזרה במסגרת מקורות מקוונים ומסורתיים בגין קשיים בלימודים ומצוקות אישיות. 18% הביעו נכונות לפנות לרשת בגין מצוקה אישית, אך בפועל פנו 10% בלבד, מתוכם שיעור גבוה יותר של תלמידי תיכון בהשוואה לתלמידי חטיבת הביניים. נמצא כי הגורם המרכזי המונע פנייה לרשת הוא החשש מהפרת החיסיון והסודיות, ולעומת זאת החשש מסטיגמה – שמונע פעמים רבות פנייה למקורות העזרה המסורתיים – לא עלה כלל (עזר ואחרים, 2011).
יתרה מזאת, מחקרים שנעשו לאחרונה בישראל הראו כי שיעור הפנייה של מתבגרים למקורות העזרה המקוונים היה גבוה יותר מאשר למקורות המקצועיים הפורמליים, אך נמוך יותר מאשר למקורות העזרה הבלתי פורמליים, כגון משפחה וחברים (צוקרמן וקאים, 2011; גילת, עזר ושגיא, 2011). מכאן, שידע בדבר מקורות התמיכה אינו מספיק ואינו מוביל בהכרח להיעזרות בהם, כאשר האדם אינו סומך עליהם או כאשר בסביבתו החברתית לא מקובל להיעזר בהם (Nadler, 1997).
ברית טיפולית בקרב מתבגרים באינטרנט
מטפלים ומטופלים מתבגרים כאחד דיווחו במחקרים שונים כי ההיבט החשוב ביותר להצלחת הקשר הטיפולי הוא התבססותו של אמון בין הנעזר והעוזר (Taylor, Adelman & Kaser-Boyd, 1986). אולם ידוע כי מתבגרים בדרך כלל מסתייגים מיצירת קשר עם מטפל מבוגר, ונוטים באופן כללי להתייחס בחוסר אמון למניעיהם של המבוגרים (DiGiuseppe et al., 1996). פעמים רבות המתבגר מסרב לעזרה המוצעת לו על ידי הסביבה כדי להתמודד עם הבעיה וההחלטות השונות בכוחות עצמו (Dubow et al., 1990).
הקשיים הנפשיים של המתבגר המגיע לטיפול מגבירים את הצורך שלו בתלות ובהישענות, אך בה בעת מעוררים את חששו מפניהן, והוא נקרע בין ההזדקקות לטיפול ובין יכולתו לסמוך על המטפל ולהאמין בכוחו לסייע (פרבשטיין ואחרים, 2007). כפועל יוצא, מתבגרים עלולים לגלות חוסר מוטיבציה ויכולת נמוכה להתמיד בקשר הטיפולי ולפעול בנחישות כדי לקדם את הפתרון לבעיותיהם (לוי, 2008). החרפת האמביוולנטיות שחש המתבגר עלולה להסתיים בנשירה מהטיפול, לכאורה בתחושות של עצמאות, עוצמה ויכולת לקבל החלטה, אך גם בתחושות של כישלון והחמצה (שפלר, 2002).
בשונה ממבוגרים, מטרות הטיפול בעבודה עם מתבגרים, בפרט עם קטינים, נקבעות לרוב על ידי הגורם המפנה לטיפול, בדרך כלל ההורים, דבר העלול להביא לכך שהמטפל והמטופל פועלים להשגת מטרות שונות. מציאות זו עלולה ליצור קונפליקט ולהעמיד בסכנה את יכולתם של המטפל והפונה לפעול בשיתוף פעולה (Everall & Paulson, 2002).
מרבית המחקרים שבחנו את תהליך התפתחותה של הברית הטיפולית ואת תוצאותיה התמקדו בנקודת המבט של המטפל, והתבססו על מתודולוגיה רטרוספקטיבית. הניסיונות להכליל את הממצאים לתפיסות של מתבגרים מעוררים קשיים בשל ההתפתחות הקוגניטיבית והשינויים הרגשיים המאפיינים את גיל ההתבגרות. מרטין, גרסקה ודייויס (Martin, Garske & Davis, 2000) בחנו את ערכיה של הברית הטיפולית באמצעות מדגם קטן המורכב מאוכלוסייה של מתבגרות והעלו כי היא מורכבת מכבוד, מזמן משותף ומפתיחות. במחקר נוסף עלו ממצאים אחרים, ולפיהם הרכיבים המרכזיים בקשר הטיפולי עם מתבגרים הם בניית אמון, חוויה של להיות נעזר והקשבה (Diamond et al., 1999).
יש הטוענים כי רכישת אמון מצדם של מתבגרים וביסוס ברית טיפולית דורשים מן המטפל להשתמש בטכניקות חדשניות ויצירתיות, וכי השימוש באמצעים מקוונים עשוי למלא דרישה זו בהצלחה ולתרום להתגייסות המתבגר לטיפול (Mehta & Chalhoub, 2006). עדויות אמפיריות רבות מעלות כי היעדר ברית טיפולית בשלבים מוקדמים של ההתערבות או הפסקת התפתחותה בהמשך התהליך עלולים להוות אינדיקציה גבוהה לכישלונו של הטיפול (Martin et al., 2000). יתר על כן, מעדויות אלה עולה כי גם הייעוץ המקוון ניצב בפני אתגר רב חשיבות ליצירת קשרים משמעותיים במידה שוות ערך לטיפול פנים אל פנים (Richards & Vigano, 2013).
הסיפור של רותם
להלן יתואר מקרה של מתבגרת אשר נעזרה למשך תקופה ממושכת בייעוץ אישי באתר לצעירים ברשת. הנתונים שיוצגו נאספו במסגרת ריאיון אישי שנערך עימה במסגרת המחקר, ובכוחם להמחיש נרטיב אישי של מתבגרת שנעזרה רבות ברשת, ללמוד על המקום שהתומך המקוון מילא בחייה ולקבל מבט עומק קרוב לחוויה ולהיכרות עם אסטרטגיות ההתמודדות שהיא נקטה לנוכח מצוקתה העזה. תיאור זה עשוי להאיר את המבע הסובייקטיבי של מתבגרים הנעזרים בפועל ברשת בהתמודדותם עם מצוקות אישיות, ובכוחו לשרטט את היתרונות והחסרונות של המדיום המקוון כמקור עזרה.
רותם (שם בדוי), בת 18, סיימה לאחרונה את לימודיה בתיכון. היא מתארת את התקופה שבה החלה לפנות לעזרה באתרי תמיכה מקוונים כך: "זה היה בכיתה ח'. הייתי בדיכאון והתחלתי לחתוך את עצמי ולקחת משככי כאבים על בסיס יום-יומי בלי סיבה. סיפרתי על זה לאיזה ידיד וירטואלי שלי שנורא דאג לי, והוא הכריח אותי להיכנס לצ'ט [...]. לא ממש ציפיתי לכלום, פשוט ניסיתי את מזלי לראות אם זה יעזור לי".
הפנייה לאתר התמיכה הותירה בה רושם חיובי, שכן היא חוותה היעזרות משמעותית כבר בשיחה הראשונה: "אני מניחה שמצא חן בעיניי שמישהו מוכן להקשיב לכל מה שיש לי להגיד אז החלטתי להיכנס עוד פעם לצ'אט. ואז הכרתי את עודד [שם בדוי], שהיה התומך הקבוע שלי". שמו של עודד עלה במהלך הריאיון פעמים רבות, בהקשר של השפעתו החיובית על מצבה הנפשי והגעגועים שהותיר בה. ניתן להתרשם כי רותם רוחשת לעודד אמון והערכה והוא מהווה דמות משמעותית מאוד בחייה, אף בחלוף למעלה משנה מסיום הקשר. רותם מתארת קשר בעל עוצמה רגשית גבוהה המעיד על ביסוסה של ברית טיפולית איתנה אשר ליוותה את תקופת התמיכה: "נקשרתי אליו ממש. אהבתי אותו יותר מאשר את ההורים שלי [...]. לאף אחד אחר חוץ ממנו לא היה כוח לשמוע על הבעיות שלי. כולם כעסו עליי, חוץ ממנו".
רותם קיימה עם עודד שיחות קבועות מדי שבוע למשך שלוש שנים. היא מציינת כי חוויית ההיעזרות שלה מבוססת בין היתר על העובדה כי הוא פעל בהתנדבות ולפיכך היא חוותה את קשר העזרה כאמיתי יותר, הנובע מדאגה ורצון כן לסייע. במהלך שיחה שגרתית שקיימה עם עודד, שיתפה כי בלעה כדורים רבים בחופשת הקיץ. במצבים אלו, התומכים מתייעצים עם אנשי המקצוע הממונים עליהם, כדי לבחון אם קיימת סכנה מיידית ואם יש צורך בחובת דיווח. במקרים קיצוניים, כאשר קיים חשש כבד להימצאות בסכנה, עשוי התומך לאתר את הפונה באמצעות המשטרה. בעקבות האירוע רותם הופנתה לטיפול פסיכולוגי. בחוזה עם התומך הובהר לה כי לא תוכל להמשיך את השיחות עימו אם לא תפנה לעזרה מקצועית. יתר על כן, בחוזה שערך התומך עם רותם, הובהר כי במידת הצורך וככל שידרש, עליו יהיה לעדכן את הפסיכולוגית במצבה. בניגוד לקשר המיטיב עם התומך כפי שעולה מדיווחיה, רותם חוותה סלידה רבה מהמטפלת ותחושת חוסר אמון, משום שלטענתה, המטפלת הקפידה לדווח על אודותיה להוריה. כפועל יוצא, עודד נחשף לתכנים המשקפים באופן אותנטי את מצבה, ונדרש לעתים לעדכן את המטפלת בתכנים מדאיגים שעלו בשיחה עימה. לאחר שנה הסתיים הטיפול הפסיכולוגי, לאור הטבה משמעותית בתפקודה, אך רותם המשיכה "להגיע" בקביעות לשיחות הווירטואליות עם עודד.
רותם מעידה על השלכות השיחות עם התומך על מצבה הנפשי: "התחלתי להרגיש ממש יותר טוב והשתמשתי בכל הכלים שהתומך בצ'אט לימד אותי. בעיקר זה עזר לי להפסיק את המחשבות האובדניות". נסיגה במצבה נרשמה עת סיים התומך את התנדבותו והקשר עם רותם הגיע לסיומו. רותם מציינת כי אחד הקשיים המרכזיים להפנמת הפרידה הייתה העובדה שהוא נותר אנונימי עבורה, עובדה שמדגישה את חוסר הסימטריות ביחסים אף יותר מטיפול פנים אל פנים. פרט לשמו, לא ידעה עליו דבר, והיא נותרה טרודה בניסיונות להכיר את הדמות המשמעותית שהצליחה כל כך לעזור לה ולהיטיב את מצבה.
התומך שימש חוליה מקשרת ומתווכת בין המטפלת והמתבגרת, ובדרך זאת נוצר מצב פרדוקסלי, שכן המטפלת, שבידיה יכולת איסוף אינפורמציה רבה ומערכתית יותר, נמנעה מלראות את התמונה המלאה משום שרותם שיקרה לה והציגה מצג שווא שחייה מתנהלים כשורה. בסיום דבריה ציינה רותם את הזיקה הרגשית שפיתחה כלפי התומך: "[הקשר] בעיקר גרם לי להפסיק עם המחשבות האובדניות, כי לא רציתי לפגוע בו".
סיכום ומסקנות
במאמר זה נבחנו יחסי העזרה במסגרת אתרי ייעוץ למתבגרים ברשת, כחלק ממחקר רחב שנועד לבחון צמתים מרכזיים בתהליך הפנייה של צעירים לקבלת סיוע מקוון. דגש מיוחד ניתן לביטוייה של הברית הטיפולית במסגרת קשר ייעוצי ברשת.
התערבות טיפולית ברשת איננה תחליף להתערבות פנים אל פנים. עם זאת, תיאור המקרה, הלקוח מהמחקר שבוצע על ידי המחבר, מצטרף לשורה של מחקרים המציגים מאפיינים אישיים של אוכלוסיות שעשויות להיתרם במיוחד מעזרה מקוונת (ראו למשל Hanley, 2012). צעירים המעדיפים להישאר אנונימיים, החשים נוח בניהול תקשורת כתובה או נמנעים מלפנות לעזרה פנים אל פנים, עשויים להיתרם ממענה רגשי מקוון. נוסף לזאת, צעירים הנמצאים בקשר ייעוצי או טיפולי, המתמודדים עם ריבוי קשיים אישיים וזקוקים לליווי ולהחזקה בין הפגישות השבועיות, עשויים גם כן לפנות לסיוע ברשת. המחקר האיר את חוויית הבדידות ותחושת חוסר השייכות של צעירים רבים, המוצאים ברשת מענה חלקי להיעדר התמיכה החברתית בחייהם, או לקבלת התייחסות שיפוטית ולא רגישה מאחרים משמעותיים ומסביבתם החברתית.
ממצאי המחקר מצביעים על גישתם של גורמי העזרה הפרה-מקצועיים ברשת, המטפחים שיח שמעודד פנייה לקבלת עזרה מקצועית, ובעת הצורך מפנים לשירותים בקהילה. קיימת חשיבות כי גם אנשי מקצוע העובדים עם בני נוער וצעירים ינקטו גישה דומה ביחס לשירותים המקוונים; על עובדים סוציאליים, יועצים חינוכיים, עובדי קידום נוער ופסיכולוגים להכיר את פוטנציאל התמיכה ברשת כדי שיוכלו להפנות בני נוער רלוונטיים בעת הצורך. יתר על כן, מאחר שערוצי העזרה המקוונים הם בבחינת שומרי סף המהווים במקרים רבים גורם ראשוני לפנייה בטרם פנייה לגורם מקצועי בקהילה, חשוב לפתח את ההכשרה של התומכים בהיכרות עם פסיכופתולוגיה, במטרה לחדד את האבחנה המבדלת ולהבין מתי מצוקה נפשית או משבר מצריכים התערבות של גורם מקצועי. לבסוף, קיימת חשיבות רבה להידוק הקשר בין התומכים לבין אנשי המקצוע בקהילה לצורך קבלת ייעוץ וגיבוי מקצועי ובשעת הצורך להפנות להמשך התערבות או התייעצות מעת לעת.
מקורות
בן חור, ע' (2010). מאפייני פנייה ושימוש בשירותי תמיכה באינטרנט בתחום הפגיעה המינית. עבודת גמר לקבלת תואר "מוסמך". רמת-גן: אוניברסיטת בר-אילן.
גילת, י' ורוזנו, ש' (2004). "איך להשתחרר ממלתעות החיים?" שיח מקוון עם מתבגר על התאבדות. מפגש לעבודה סוציאלית חינוכית, 20, 61–84.
גילת, י', עזר, ח' ושגיא, ר' (2011) . חיפוש עזרה בקרב מתבגרים: עמדות כלפי פנייה אל מקורות מקוונים ומקורות מסורתיים. מגמות, מז, 616–640.
לוי, א' (2008). גישת היישוג כמתודה טיפולית בקרב בני נוער וצעירים בסיכון. תל אביב: משרד הרווחה והשירותים החברתיים וביה"ס המרכזי להכשרת עובדים בשירותי הרווחה.
עזר, ח', גילת, י' ושגיא, ר' (2011). "אני מרגיש לגמרי לבד בסיפור הזה" : התמודדות צעירים בישראל עם מצבי לחץ ומצוקה. תל אביב: מכון מופ"ת.
פרבשטיין, א', ישראלי, א' ושדה, ח' (2007). סוגיות אתיות בטיפול במתבגרים. בתוך ג' שפלר, י', אכמון וג', וייל (עורכים), סוגיות אתיות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי (מהדורה שלישית מעודכנת ומתוקנת, עמ' 278-286). ירושלים: הוצאת מאגנס.
צוקרמן, ד' וקאים, ז' (2011). עמדות של מתבגרים כלפי חיפוש עזרה נפשית ממקורות סיוע פורמליים ובלתי פורמליים. חברה ורווחה, לא(3), 411–436.
שפלר, ג' (2002). עוד על פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. ירושלים: מאגנס.
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23(1), 1-33.
Amichai-Hamburger, Y., & Ben-Artzi, E..(2000). The relationship between extraversion and neuroticism and the different uses of the Internet. Computers in Human Behavior, 16, 441-449.
Barak, A., & Bloch, N. (2006). Factors related to perceived helpfulness in supporting highly distressed individuals through an online support chat. Cyberpsychology & Behavior, 9(1), 60-68.
Barak, A., Boniel-Nissim, M., & Suler, J. (2008). Fostering empowerment in online support groups. Computers in Human Behavior, 24, 1867-1883.
Barak, A., Hen. L., Boniel-Nissim, M., & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and a meta-analysis of the effectiveness of Internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services,26 (2/4), 109-159.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16(3), 252-260.
Chardon, L., Bagraith, K.S. & King, R.J. (2011). Counseling activity in single-session online counseling with adolescents: An adherence study. Psychotherapy Research, 21(5), 583-592.
Doyle, C.,& Cook, J. E. (2002). Working alliance in online therapy as compared to face-to-face therapy: Preliminary results. CyberPsychology and Behavior, 5, 95-105.
Diamond, G. M., Liddle, H. A., Houge, A., & Dakof, G. A. (1999). Alliance-building interventions with adolescents in family therapy: A process study. Psychotherapy, 36, 355-368.
DiGiuseppe, R., Linscott, J., & Jilton, R. (1996). Developing the therapeutic alliance in child-adolescent psychotherapy. Applied and Preventive Psychology, 5, 85-100.
DuBois, D. (2004): Clinical and demographic features of the online counselling client population. Counselling and Psychotherapy Research, 4(1), 18-22.
Dubow, E. F., Lovko, K. R., Jr., & Kausch, D. F. (1990). Demographic differences in adolescents’ health concerns and perceptions of helping agents. Journal of Clinical Child Psychology, 19, 44-54.
Egan, G. (1998). The skilled helper: A problem-management approach to helping. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.
Everall, R. D., & Paulson, B. L. (2002). The therapeutic alliance: Adolescent perspective. Counselling and Psychotherapy Research: Linking research with practice, 2 (2), 78-87.
Fallon, B. J., & Bowles, T. (1999). Adolescent help-seeking for major and minor problems. Australian Journal of Psychology, 51, 12–18.
Finn, J., & Barak, A. (2010). A descriptive study of e-counsellor attitudes, ethics, and practice. Counselling and Psychotherapy Research, 10, 268-277.
French R., Reardon M., & Smith, P. (2003). Engaging with a mental health service: Perspectives of at-risk youth. Child and Adolescent Social Work Journal, 20(6), 529-548.
Gould, M. S., Munfakh, J. L., Lubell, K., Kleinman, M., & Parker, S. (2002). Seeking help from the internet during adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1182–119.
Horvath, A. O., & Symonds, B. D. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38(2), 139-149.
Karver, M., Shirk, S., Handelsman, J. B., Fields, S., Crisp, H., Gudmundsen, G., & McMakin, D. (2008). Relationship processes in youth psychotherapy: Measuring alliance, alliance-building behaviors, and client involvement. Journal of Emotional & Behavioral Disorders, 16(1), 15-28.
King, R., Bambling, M., Lloyd, C., Gomurra, R., Smith, S., Ried,W., & Wegner, K. (2006). Online counseling: The motives and experiences of young people who choose the internet instead of face to face or telephone counseling. Counseling and psychotherapy research, 6 (3), 169-174.
Klein, B., & Cook, S. (2010). Preferences for e-mental health services amongst an online Australian sample. Electronic Journal of Applied Psychology. 6(1), 27-38.
Leibert, T., Archer, J., Jr., Munson, J., & York, G. (2006). An exploratory study of client perceptions of Internet counseling and the therapeutic alliance. Journal of Mental Health Counseling, 28, 69–83.
Livingstone, S., & Bober, M. (2004). Taking up online opportunities? Children's uses of the internet for education, communication and participation. E-Learning and Digital Media, 1(3), 395-419.
Mallen, M. J., Vogel, D. L., Rochlen, A. B., & Day, S. X. (2005). Online counseling: Reviewing the literature from a counseling psychology framework. The Counseling Psychologist, 33, 819–871.
Manhal-Baugus, M. (2001). E-therapy: Practical, ethical, and legal issues. CyberPsychology & Behavior, 4 (5), 551-563.
Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta analytic-review. Journal of consulting and clinical psychology, 68, 438-450.
McKenna, K. Y. A., & Seidman, G. (2005). You, me and we: Interpersonal processes in electronic groups. In Y. Amichai-Hamburger (Ed.), The social net: Understanding human behavior in cyberspace (pp. 191-217). New York, NY: Oxford University Press.
McKenna, K.Y.A. (2007). Through the internet looking glass: Expressing and validating the true self. In A.N. Joinson, , K.Y.A. McKenna, T. Postmes & U. D. Reips (Eds.), The Oxford handbook of Internet psychology (pp. 205-222). Oxford: Oxford University Press.
Mehta, S., & Chalhoub, N. (2006). An e-mail for your thoughts. Child and Adolescent Mental Health, 11(3), 168-170.
Murphy, L., Parnass, P., Mitchell, D.L., Hallett, R., Cayley, P. & Seagram, S. (2009). Client Satisfaction and Outcome Comparisons of Online and Face-to-Face Counselling Methods. British Journal of Social Work 39, 627–640.
Nadler, A. (1997). Personality and help seeking: Autonomous versus dependent seeking of help. In G. Pierce, B. Lakey, I.G. Sarason & B. Sarason (Eds.), Sourcebook of theory and research on social support and personality (pp. 379-408). New York, NY: Plenum.
Reynolds, D. J., Stiles, W. B., & Grohol, J. M. (2006). An investigation of session impact and alliance in internet based psychotherapy: Preliminary results. Counselling and Psychotherapy Research, 6(3), 164-168.
Richards, D., & Viganó, N. (2013). Online counseling: A narrative and critical review of the literature. Journal of Clinical Psychology, 69(9), 994-1011.
Skinner, A., & Latchford, G. (2006). Attitudes to counselling via the Internet: A comparison between in-person counselling clients and Internet support group users. Counselling and Psychotherapy Research, 6, 158-163.
Taylor, L., Adelman, H. S., & Kaser-Boyd, N. (1986). The origin climate questionnaire as a tool for studying psychotherapeutic process. Journal of Child and Adolescent Psychotherapy,3,10-16.
Williams, R., Bambling, M., King, R., & Abbott, Q. (2009). In-session processes in online counselling with young people: An exploratory approach. Counselling and Psychotherapy Research,9(2), 93-100.
White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York, NY: WW Norton.
