ילדים וגדולים: מבט פסיכואנליטי על היחסים בין ילדות לבגרות
מאת חיים פינקלמן
סקירת יום העיון "דיון מחודש בשאלות יסוד בפסיכותרפיה של ילדים" של האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית. יום העיון התקיים בתל אביב בתאריך 27.5.2014.
בחג החנוכה של שנת 1980 זכה השיר "עודני ילד" של להקת "הכול עובר חביבי" במקום הראשון בפסטיבל הזמר לשירי ילדים. כמו שירי ילדים מפורסמים אחרים מאותה תקופה, השיר הושר על ידי להקה שלא הייתה מזוהה בזמנו עם עולם הזמר הילדי. החיבור הזה, בין להקה שמזוהה עם "עולם המבוגרים", ובין אירוע שפונה לקהל של ילדים, נראה משעשע וחינני, ויחד עם זאת, הוא סימן גם חיבור בין שני עולמות אשר מתוארים כשונים מאוד וכנפרדים זה מזה.
מילות השיר ממחישות את הנפרדות ואת השוני הללו, שכן הן מתארות תחושות של התרגשות, בלבול ומבוכה של ילד קטן, אשר שקוע בעולמו הילדי, עולם שמזוהה עם נאיביות נעימה ("בשמיים יפה התכלת, ואני מצייר עננים"), ובאמצעות המבוגרים הוא מתוודע אל "עולם המבוגרים", עולם אשר מזוהה עם רציונליות ועם לקיחת אחריות ("ההורים שואלים 'נו, ילד, מה תרצה לעשות כשתגדל?'").
מי מאיתנו אשר קרוב לעולמם של הילדים – באמצעות הורות או דרך עבודה טיפולית – יכול לחשוב על היחסים בין עולם הילדים ועולם המבוגרים, לרבות על האופנים המגוונים שבהם ילדים ומבוגרים חושבים, חווים ומדמיינים זה את זה. על הרקע הזה, אפשר היה למצוא בהצעה לסקר את יום העיון הנ"ל הזמנה להעלות מחשבות ואסוציאציות בנוגע לאותן "שאלות יסוד" אשר קשורות גם ליחסים המסקרנים שבין הילדות לבגרות, יחסים אשר התיאוריות הפסיכואנליטיות עסקו בהם רבות. כך, למשל, כבר בשחר ימיה של הפסיכואנליזה, זיגמונד פרויד, על רקע התרבות של תקופתו, אשר ייחסה ערך רב לשיקול דעת רציונלי ולערכים חברתיים "בוגרים", גילה את "הנפש הילדית" של האדם המבוגר ואת תפקידה המכריע בעיצוב עולמו הפנימי. במה שניתן לבחון כהמשך למהלך הזה של הפנייה לעולם הילדי, מאוחר יותר מלאני קליין "גילתה את התינוק" שבתוך הילד, וזאת דרך חקירה של דחפים ראשוניים מולדים ועמדות רגשיות שמתעצבות בשנת החיים הראשונה ומשפיעות על הדינמיקה הנפשית של האדם המבוגר.
האתגר הטמון בעבודה עם ילדים
בדברי הפתיחה שלו ליום העיון התייחס יוסי צוק, פסיכולוג קליני ומדריך, אשר בין היתר משמש כיו"ר חטיבת הילדים והנוער באגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית, לאתגר אשר טמון בעבודה טיפולית עם ילדים. צוק הזכיר את מורטון צ'תיק, פסיכואנליטיקאי ידוע, אשר תרם לעיצוב הפרקטיקה הטיפולית בילדים. צ'תיק טען שקיימים גורמים מהותיים אשר מקשים על עבודה פסיכואנליטית עם ילדים, כמו למשל ההנחה שהאגו שלהם איננו בשל, וכן העובדה שהם תלויים בהוריהם, ולכן, לדעתו, הם אינם יכולים לפתח בטיפול יחסי העברה כפי שקורה עם מבוגרים. מסיבות אלו, הוא טען, קשה להם לגייס מוטיבציה לעבודה טיפולית. על רקע זה, הציג צוק בעיקר את הפערים ואת השונות שבין עולם המבוגרים לעולם הילדים, וטען כי זירת הטיפול בילדים היא זירה דינמית, אשר משתנה ומתעצבת במהירות, כמו נפשו של ילד.
בהמשך, ההרצאה הראשית במליאה הייתה של ד"ר אילן נילמן, פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי מנחה. בדומה לצוק, גם נילמן פתח את דבריו בהתייחסות אל המורכבות הכרוכה בעבודה טיפולית עם ילדים. מורכבות זו קשורה לכך שמצד אחד מתקיימים מעט טיפולים פסיכואנליטיים בילדים, וההכשרה לכך היא מעטה, אך מצד שני היישומים מהטיפולים האנליטיים בילדים הם רחבי היקף, והשפעתם על התיאוריה ועל הטכניקה של העבודה האנליטית עם מבוגרים היא מכרעת. עיקר הרצאתו של נילמן עסקה בשלושה תיאורי מקרה קלאסיים של עבודה אנליטית עם ילדים, אשר ניתן לראות בהם גם ציוני דרך משמעותיים בעיצוב התיאוריה והטכניקה הפסיכואנליטית.
המקרה הראשון שהציג נילמן היה המקרה המתועד הראשון של טיפול פסיכואנליטי בילד –המקרה של הנס הקטן משנת 1908. הנס בן החמש סבל מפחד מפני סוסים, וטופל, בהדרכתו של פרויד, על ידי אביו. נילמן הצביע על כך שעיקר חשיבותו של המקרה מבחינת ההיסטוריה הפסיכואנליטית נובעת מכך שרישומיו של אביו של הנס על אודות בנו שימשו כאישושים וכהוכחות חיות ("נספח קליני" כפי שהוא טען) לתיאוריות החדשניות שפרויד פיתח. כך, בין היתר, העניין של הנס באיברי מינו ובאיברי המין של סובביו אישש את דבריו של פרויד בדבר קיומה של מיניות ילדית, והאהבה של הנס לאמו והאמביוולנטיות שהפגין ביחס לאביו שימשו ראיה לקיומה של דרמה אדיפלית. בהמשך לכך, הסימפטומים הפוביים של הנס, התהליכים שהוא עבר במהלך התיעוד של התפתחותו, והתגובות שלו להתערבויות של אביו המחישו תהליכים נפשיים שפרויד תיאר אשר קשורים בהיווצרותה של נוירוזה. בנוסף, מעבר ל"הוכחות" שפרויד מצא במקרה של הנס לתיאוריות ולהמשגות קיימות, היו בו גם "גילויים" חדשים, למשל הגילוי בדבר האפשרות לערוך אנליזה אפקטיבית לילדים.
תיאור המקרה השני שהציג נילמן היה הטיפול של מלאני קליין בבנה אריק משנות העשרים של המאה הקודמת. בשונה מהנס, אשר מוצג כמקרה אשר בראש ובראשונה ממחיש המשגות קיימות, נילמן הדגיש בדבריו את הגילויים של קליין תוך כדי הטיפול בבנה, אשר עיצבו את דרך החשיבה של קליין ואת הטכניקה הטיפולית שמזוהה עימה. כך, למשל, קליין שמה לב להתנגדות של אריק לפירושים שהציעה לו בטיפול, וכן לתחושות דיכאוניות שלו אשר הופיעו בד בבד עם תהליכים של ירידה בתחושות האומניפוטנטיות הילדיות והכרה גוברת במציאות. ניתן לשער שגילויים אלו תרמו להתגבשותן של המשגותיה של קליין בהמשך דרכה בנוגע לתהליכים התפתחותיים אשר כרוכים במעבר מעמדה סכיזואידית-פרנואידית לעמדה דיכאונית. עוד גילתה קליין את תפקידו החשוב של המשחק בחיי הילדים, והיא החלה לבחון אותו כתקשורת סימבולית, אשר באמצעותה הילד ממחיז תכנים מעולמו הפנימי ומערב בתוכם את הדמות הטיפולית. המשחק, בעקבות זאת, הפך להיות אופנות תקשורת מרכזית בטיפול בילדים, אשר מציתה את הדמיון בכל מה שנוגע לאפשרויות החקר והמגע עם תכנים לא מודעים.
על רקע הגילוי של קליין בנוגע לאפשרויות הגלומות בטיפול בילדים באמצעות משחק, תיאר נילמן גם את התפתחותה של שיטת הטיפול הקלייניאנית בילדים אשר התעצבה ביחס אופוזיציונלי לשיטת הטיפול שפיתחה במקביל אנה פרויד. כך, למשל, סוגיה מרכזית שקליין ופרויד היו חלוקות לגביה הייתה בנוגע לתפקידה של הדמות הטיפולית בטיפול. קליין ראתה בדמות הטיפולית מושא להשלכה של תכנים דחפיים ולא מודעים של הילד, אשר קשורים ליחסי ההעברה שהוא מפתח בטיפול. פרויד, לעומתה, בחנה את הדמות הטיפולית כמי שבראש ובראשונה מסייעת לילד לגבש את תפקודי האגו שלו, וזאת בלי להיות מעורבת ביחסי העברה, שכן, לתפיסתה, ילדים אינם מפתחים יחסי העברה בטיפול כמו מבוגרים. ניתן לראות בהקשר זה כיצד שאלת הדמיון והשוני בין טיפול בילדים וטיפול במבוגרים מתחדדת כסוגיה קונפליקטואלית מראשית העיסוק בטיפול בילדים בפסיכואנליזה.
תיאור המקרה האחרון שהציג נילמן היה הטיפול של דונלד ויניקוט בילדה גבריאל, המכונה Piggle, משנת 1962. בשונה משני הטיפולים הקודמים שהוצגו, טיפול זה נערך על ידי מטפל שאיננו הורה, במסגרת מובנית וברורה של מפגשים בקליניקה טיפולית. Piggle הגיעה לטיפול בעקבות קשיים רגשיים שהחלו לאחר לידתה של אחותה הקטנה. באמצעות התייחסויות לווינייטות קצרות מהטיפול תיאר נילמן תהליכים טיפוליים מיטיבים אשר קשורים ליכולת המתפתחת של Piggle לשחק בטיפול. כך, המשחק נבחן לא רק כאופנות סמלית של תקשורת, אלא כמטרה התפתחותית וכסמן של בריאות נפשית, אשר קשורים ליכולת לשהות באזור מעברי בין מציאות לפנטזיה. בנוסף, וינקוט, בשונה מקליין ומפרויד, לא התייחס לעצמו רק כאל דמות טיפולית אשר מפרשת את עולמו הפנימי של הילד בטיפול ומשמשת או לא משמשת מושא להשלכותיו, אלא גם כמי שתורם להיווצרותו של המרחב המעברי בטיפול, החיוני למשחק, ואשר באמצעותו Piggle עוברת תהליכים התפתחותיים אשר קשורים ביכולת המנצה שלה להכיר בקיומו של וינקוט כסובייקט. באופן הזה הטיפול ב-Piggle נבחן על ידי נילמן גם כציון דרך חשוב במעבר לקראת תקופתנו העכשווית, אשר בה, במידה רבה, עולם הטיפול הפסיכודינמי אינו מזוהה עוד כ"פסיכולוגיה של אדם אחד" אלא כ"פסיכולוגיה של שני אנשים".
באמצעות תיאורי המקרה נגע נילמן במגוון רחב של סוגיות ליבה אשר קשורות לטיפול בילדים ולאתגרים הטמונים במפגש בין "עולם הילדים" ל"עולם המבוגרים": האם יש מטרות ייחודיות לטיפול בילדים? מהו המקום של המשחק בטיפול? מהו מקומו של המטפל בחייו של הילד, להבדיל מגורמים חינוכיים אחרים בסביבתו? מה צריך להיות הקשר בין המטפל לגורמים נוספים בחייו של הילד? ועוד.
"להפליג עם ד"ר פרו"
בחלקו השני של יום העיון התפצלו המשתתפים לחמש סדנאות, אשר כל אחת מהן עסקה באוריינטציה מסוימת אשר קיימת כיום בעולם הטיפול הפסיכודינמי בילדים. הסדנה של רוני כרמלי, פסיכולוגית קלינית ומדריכה, אשר עובדת בין היתר במרכז הרפואי "שניידר", התמקדה בטיפול הוויניקוטיאני, אשר מדגיש, כאמור, את המשחק כמטרה טיפולית בפני עצמה. בסדנה, תוך כדי עיסוק בווינייטות ובדוגמאות חיות של המשתתפים, דנה כרמלי בפרדוקסים אשר מאפיינים את הגותו של ויניקוט. לדוגמה, הפרדוקס בנוגע לתפקידה הכפול של האם/הדמות הטיפולית במהלך ההתפתחות של התינוק/הטיפול: מצד אחד לשמש כ"סביבה" אשר מתאימה את עצמה לצורכי ההתפתחות המשתנים, ומצד אחר להיות דמות חיצונית שהתינוק/המטופל מכיר בה.
הסדנה של ד"ר גלית בן אמיתי, פסיכיאטרית ילדים ונוער מהמרכז לבריאות הנפש ע"ש בריל, ורנה פורת, פסיכולוגית יונגיאנית, עסקה בארגז החול היונגיאני. שיטת הטיפול בארגז החול מבוססת על עיקרי התיאוריה של קרל גוסטב יונג, והיא מאפשרת מסע אל תוך הנפש ועיסוק יצירתי בתכנים שהשפה מתקשה לעתים לתאר. למשתתפים בסדנה ניתנה האפשרות לקחת חלק פעיל ויצירתי במסע הזה. סדנה נוספת הייתה של ד"ר אילן דיאמנט, פסיכולוג קליני אשר מלמד בין היתר במגמה לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת תל אביב, ושרה עמיאל, עובדת סוציאלית קלינית אשר עובדת בין היתר במרכז טל. הסדנה עסקה בשיטת הטיפול העכשווית במנטליזציה בילדים ובהדרכות הורים. שיטת טיפול זו עוסקת בפיתוח היכולת של מטופלים להבין מצבים פנימיים של הזולת ושל עצמם, כאשר ההנחה היא שחיזוק היכולת הזאת מאפשר להפיק תועלת מפירושים של המטפל.
סדנה נוספת, של יונית שולמן, פסיכולוגית קלינית אשר עובדת בין היתר בעמותה לילדים בסיכון, התמקדה בטיפול בילדים ובבני נוער אשר מאובחנים עם בעיות תקשורת על הרצף האוטיסטי. במהלך הסדנה נדונו האפשרויות לטיפול באוריינטציה פסיכואנליטית באוכלוסייה זו, אשר נראה כי העבודה הטיפולית איתה מאתגרת כמה הנחות יסוד בתיאוריה ובטכניקה הטיפולית הפסיכודינמית.
הסדנה שבה אני בחרתי להשתתף הייתה של ד"ר דורית קבילי, פסיכולוגית קלינית, אשר בין היתר משמשת כמדריכה בעמותה לילדים בסיכון, והיא נשאה את השם המסקרן "להפליג עם ד"ר פרו". ד"ר אנטוניניו פרו הוא פסיכואנליטיקאי איטלקי אשר התוודעתי מעט אל עבודתו בימי לימודיי במסגרת התואר השני בפסיכולוגיה, במגמה הקלינית של הילד. פרו מרבה להציג בכתביו וינייטות מטיפולים בילדים, המציגות דוגמאות חיות ל"הפלגות משותפות" של פרו עם מטופליו. בהפלגות הללו המטפל והמטופל עובדים בשיתוף פעולה: המטפל הוא הקברניט, זה אשר מחזיק במפות הניווט, אך המטופל איננו רק נוסע אשר מובל אל היעדים שאליהם חותר הקברניט להגיע. המטופל משמש כהגאי, אשר מאותת לקברניט על מה שקורה "בשטח", קרי, במציאות הנפשית העכשווית שלו, אשר, כמו הים, יכולה להיות רגועה, סוערת, נתונה לחסדי רוחות השמיים וכן הלאה. הפירושים של פרו בטיפולים מהווים דוגמה להפלגה משותפת שכזו, שכן הם על פי רוב פרי של יצירה משותפת אשר נרקמת באופן הדרגתי.
בחלקה הראשון של הסדנה הציגה קבילי את הרקע התיאורטי להגותו ולעבודתו של פרו, והתמקדה בשתי השפעות עיקריות: ההשפעה הראשונה היא של דמות מרכזית ביותר בהיסטוריה של הפסיכאונליזה, אשר בשונה מקליין ומוויניקוט איננה מזוהה דווקא עם טיפול בילדים – וילפרד ביון. ביון בחן תהליכי התפתחות בטיפול ביחס להרחבת היכולת של המטופל לשאת חוויות רגשיות על ידי הפיכתן לניתנות לחשיבה. בהקשר זה יש למטפל תפקיד מכריע אשר קשור ליכולתו להכיל חומרים רגשיים בלתי מעובדים (מה שביון מכנה "רכיבי ביתא"), ולהפוך אותם לניתנים לעיבוד, ובהמשך לניתנים לחשיבה (מה שהוא מכנה "פונקציית אלפא של המטפל").
קצרה היריעה מלתאר בפרוטרוט כיצד התהליכים הללו מתחוללים, אך ראוי לציין שביון מדגיש את הפתיחות של המטפל ואת הקשב הייחודי אשר נדרש ממנו כדי לקלוט את "רכיבי ביתא" ולהחזירם למטופל (זוהי היכולת האימהית והטיפולית המפורסמת שביון מתאר כיכולת ל-"reverie"). בהקשר זה, במיוחד בעבודתו המאוחרת, ביון מדגיש את הפרשנויות ה"בלתי רוויות" אשר ניתנות למטופל, קרי, פרשנויות פתוחות ובלתי פסקניות. ביחס לפרשנויות "סגורות" ופסקניות, כפי שניתן למצוא אצל הפסיכואנליטיקאים הקלאסיים, הפרשנויות הבלתי רוויות קשובות יותר לחוויה של המטופל על דקויותיה, ומושפעות ממנה. הן נגישות יותר למטופל ומאפשרות לו "לעכל" אותן. פרו, במידה רבה, מיישם את ההבנות הללו ביחס לעבודה עם ילדים.
ההשפעה השנייה אשר קבילי התייחסה אליה היא עבודתם משנות השישים של הפסיכואנליטיקאים הצרפתיים, אשר פעלו בדרום אמריקה, מדלן ווילי ברנג'ר. בני הזוג ברנג'ר התייחסו לזירה הטיפולית כאל "שדה בי-פרסונלי", אינטר-סובייקטיבי, אשר בו כל משתתף בדיאדה הטיפולית מוגדר על ידי רעהו. ההתייחסות אל אותו שדה היא כאל ישות בעלת טבע ייחודי משלה, טבע אשר גדול מסכום החלקים שמרכיבים אותה (המטופל והמטפל). על רקע זה, ההתייחסות אל קשיים ומהמורות בטיפול היא כאל התנגדויות ("מבצרים", בלשונם), אשר נוצרות מתוך מערכת היחסים הבי-פרסונלית בשדה, ולכן הן לאו דווקא "שייכות" לאחד משני הצדדים בדיאדה הטיפולית.
ההתייחסות של בני הזוג ברנג'ר אל הזירה הטיפולית מזכירה אופני התייחסות דומים של תיאורטיקנים אינטר-סובייקטיבים אנגלו-אמריקניים המוכרים יותר לקהילה הטיפולית בארץ (למשל המושג "השלישי האנליטי" של אוגדן). עם זאת, קבילי הדגישה בדבריה את ההתפתחויות של המחשבה האינטר-סובייקטיבית בטיפול ככזו אשר קרתה במקביל במקומות שונים בעולם. מעבר לכך, היה גם נראה שהחשיפה בסדנה לעולם האנליטי האירופי והלטיני, יחד עם סיפורים חווייתיים של קבילי מהיכרותה עם פרו, המחישו את האקלים התרבותי שבתוכו התעצבה עבודתו של פרו, ותרמו ליכולת של המשתתפים בסדנה לדמיין את נוכחותו.
בחלקה השני של הסדנה קראנו וינייטות מטיפולים של פרו, אשר המחישו את דרך עבודתו הייחודית. וינייטה מרכזית שקראנו הציגה "איתותים" של ילד שהיה מטופל אצל פרו באנליזה, אשר כהגאי, סימן לפרו שהפירושים אשר ניתנו לו היו "רוויים מדי", פסקניים ובלתי ניתנים לעיבוד עבורו. אותו ילד יצר ממקלות של עץ דמות של ילד ודמות של אדם בוגר, ומשענת שעליה אותו ילד נשען. פרו פירש ואמר שבחדר ישנם גם ילד וגם מבוגר, ושהילד חש צורך להשעין את ראשו. בכך, התייחס פרו ליצירה כאל כזו שמבטאת צורך תלותי של הילד, אשר איתו הוא מתקשה לבוא במגע. בתגובה לפירוש, הילד יצר דמות של חתול במנוסה. פרו, בראייה שבדיעבד, התייחס לדמות של החתול כאל כזו שמבטאת תחושות של בושה ושל פחד מהפירוש הפסקני שהוא הציע. החתול במנוסה היווה, בהקשר הזה, "מבצר" בלשונם של בני הזוג ברנג'ר, קרי, התנגדות מסוימת אשר נוצרה בשדה הבי-פרסונלי. פרו, בדיעבד, היה מציע להשהות את התגובה שלו ליצירה של דמויות האדם והילד, או לאפשר לילד לפתח את התייחסותו למשענת באמצעות שאלות.
לקראת סופה של הסדנה התעורר בקרב המשתתפים רחש אשר ביטא, אולי, התרגשות ממגוון של חוויות אישיות מחדר הטיפולים אשר ניתן לחשוב עליהן בעקבות "ההפלגה" עם פרו. בהקשר הזה סיפרה קבילי על חוויות מניסיונה הטיפולי עם ילדים אוטיסטים. קבילי הציגה את ההנחה שלפיה ילדים אלו חווים פרידה מוקדמת מהאם באופן קשה כל כך, אשר לא מקבל ייצוג, ומתוך כך עבודה בהשראת ביון ופרו יכולה להיות רלוונטית במיוחד. בעבודה איטית זו ניתן להיות קשובים ל"אותות" של הילדים, ולנסות לעבד, במסגרת של ניסיון ליצור קשר, משהו מחוויותיהם הקשות.
אפשר לחשוב שהשאלה "מה לעשות כשאהיה גדול" מבלבלת ילדים רבים אשר נשאלים כך על ידי "הגדולים", ממש כפי ששרה להקת "הכול עובר חביבי". יחד עם זאת, כפי שעולה משמה של הלהקה, הזמן עובר, הילדים נהיים גדולים, וייתכן שדווקא במפגש החוזר של "הגדולים" עם הילדות, מפגש שקיים בכל פגישה טיפולית עם ילדים, קיים משהו מבלבל לא פחות. אין זה פלא, אם כך, שההיסטוריה של התיאוריה והטיפול בילדים רצופה מחלוקות בנוגע לשאלות יסוד אשר קשורות למהות של הטיפול ולמטרותיו, עיסוק בפרדוקסים ועניין ב"אזורי מעבר" משחקיים, שבהם מציאות ודמיון נפגשים. תמה לה פגישה חטופה, מגוונת ומעמיקה עם עולם הטיפול בילדים, וכמו שאני זוכר מהרגע שבו הסתיים הפסטיגל לשירי ילדים שהיה בתקופתי – נותר הרבה טעם של עוד.
