טיפול קלייניאני: הגרסה הלא ליטראלית
מאת יעל סיון
סקירת יום העיון "יצירתיות ואותנטיות במבט קלייניאני", בארגון התוכנית לפסיכותרפיה, לימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל אביב. יום העיון התקיים באוניברסיטת תל אביב בתאריך 4.4.14.
ביום העיון "יצירתיות ואותנטיות במבט קלייניאני" התארחה אירמה ברנמן-פיק, פסיכואנליטיקאית קלייניאנית ותיקה ומשפיעה, בכירה בחברה הפסיכואנליטית הבריטית. ברנמן-פיק הגיעה לאנגליה מדרום אפריקה ב-1955, למדה בטוויסטוק, והודרכה על ידי ביון, אסתר ביק, הרברט רוזנפלד, דונלד מלצר ובטי ג'וזף. היא פעלה לצד דונלד ויניקוט, ואף זכתה לביקור של מלאני קליין בביתה: לאחר שנולד בנם הבכור של אירמה ובעלה אריק (שניהם פסיכואנליטיקאים שלמדו בטוויסטוק), הגיעה קליין לבקר את בני הזוג ובאופן טבעי התעניינה ברך הנולד: "איך התינוק?", שאלה. "מאוד פרנואידי!", הייתה תשובתה של האם הצעירה. "הו, אני מצטערת לשמוע", אמרה קליין. כולנו בקהל צחקנו יחד עם ברנמן-פיק (באנגלית אפשר לכנות את הצחוק שלה "a hearty laugh" – צחוק לבבי). צחקנו עוד קצת כאשר הודתה, שלצערה היא לא אמרה את הדברים בהומור, כמו שזה אולי מצטייר כעת.
יום העיון כלל הרצאה של ברנמן-פיק על יצירתיות ואותנטיות, שיחה אישית על חייה וזיכרונותיה, ולאחר מכן הדרכה שלה על הצגת מקרה של טיפול. שלושת החלקים של יום העיון היו מוצלחים מאוד והשתלבו לכדי חוויה שלמה של למידה שכללה היבט תיאורטי, פן אישי של היכרות עם האורחת, והתבוננות מאלפת על עבודה טיפולית מעשית. ניתן גם זמן לדיון ולשאלות מהקהל, ובסיכומו של דבר נוצרה חוויה של למידה עם מעורבות וביטוי. גם העובדה שיום העיון לא עלה על גדותיו מבחינת מספר ההרצאות, ושהיו כמה הפסקות לצורך אוורור ו"מינגלינג" הייתה מעוררת הערכה.
המוסכניק ואנחנו
נושאו של יום העיון נשמע לי בהתחלה כמו אוקסימורון. אבל למה, בעצם? מהיכן מגיעה התפיסה שמנתקת בין מילים בעלות מטען חיובי, כגון יצירתיות ואותנטיות, לבין טיפול קלייניאני? בקרב פסיכולוגים קליניים מהדור שלי, בעיקר מתמחים או מומחים צעירים, טיפול או הדרכה אצל מי שמזהה את עצמו עם הגישה הקלייניאנית מעוררים מידה של חשש. ייתכן שזו התדמית הפופולרית של הקפדה נוקשה על ה"סטינג"; או אולי החשש מעיסוק יתר בתוקפנות, בשנאה, בצרות עין ובחמדנות; אולי מה שמרתיע הוא בכלל שפת הפירוש שעליה קראנו בעיקר בספרים (הביאוהום לכאן – נדבר גלויות!) – שפה שמדברת על "חלקי אובייקט", כגון שד, פין, חלב מורעל, צואה, המופיעות בתוך פנטזיות ארכאיות שנשמעות כאילו היו לקוחות מ"הנוסע השמיני".
אפשר להוסיף לאלה את העמדה הטיפולית, שמקנה עדיפות להבנת כל התרחשות כנובעת מהעולם הפנימי. נדמה לי, שדגש בלעדי על העולם הפנימי מתקבל כיום בחוסר נוחות – אולי בזכות הכרה הולכת וגוברת בהשפעה של החברה ושל יחסי הכוחות בחברה על הפרט. למשל, התייחסות לחוויית הזרות של אדם שמשתייך לקבוצת מיעוט מודרת כאל חוויה פנימית בלבד, אשר נובעת מיחסי האובייקט המופנמים שלו, נראית כיום למטפלים רבים (אולי לא רבים מספיק) כשחזור של עוול.
ייתכן שסיבה נוספת לקושי שיש למטפלים עם הגישה הקלייניאנית היא שהטכניקה הטיפולית דורשת ערנות מתמדת ליחסי ההעברה וההעברה הנגדית. ואם "mutative interpretation" – כלומר פרשנות שמובילה לשינוי משמעותי – נחשבת לכזאת שעוסקת תמיד ביחסי ההעברה, רצוי גם להכיר בכך שמתן פרשנות כזאת והפניית תשומת לב ליחסי ההעברה דורשים מהמטפל יותר: הם דורשים ממנו גם להצליח לזהות מה קורה ב"כאן ועכשיו" של הטיפול, וגם לגייס את התעוזה לשים את הדברים במילים (לאון גרינברג כתב על כך במאמר: "Is the transference feared by the psychoanalyst?" – ראו הפניה ברשימת המקורות).
כך או כך, הרושם שלי הוא שלמטפלים מהדור הצעיר, ואני ביניהם, פחות נוח לפרש את הכעס של המטופל על המוסכניק, שגבה ממנו תשלום גבוה כמה שעות לפני הפגישה, ככעס על המטפל – מה גם שכולנו יודעים שלפעמים המוסכניק באמת מעצבן והתשלום באמת גבוה. אך מציאותו של המוסכניק לא מייתרת את השאלות מי זה המוסכניק המעצבן הזה בעולמנו הפנימי, והאם אנו מסרבים להכיר בכך שייתכן שכרגע אנו אותו מוסכניק עבור המטופל שלנו?
המציאות כמימוש של משאלה
יום העיון נפתח בברכות. המברכים היו פרופ' שלמה מנדולביץ', ראש המסלול ללימודי פסיכותרפיה, פרופ' יולנדה גמפל ומירב רוט, ראש המסלול החדש ללימודי פסיכותרפיה קלייניאנית. תפסו אותי דבריה של גמפל, שתיארה את "החבורה הארגנטינאית", שהתחנכה בארגנטינה על המסורת הקלייניאנית, אך הגיעה לישראל בשנות ה-50 וה-60 של המאה הקודמת, שבה האסכולה השלטת הייתה האסכולה הפרוידיאנית, ו"יובאה" על ידי עולים מגרמניה ומאוסטריה. בשנות ה-70 החל לאון גרינברג להכניס את הגישה הקלייניאנית ללימודים, אך המקום של חשיבה זו עדיין היה שולי יחסית, וגמפל תיארה את הרעב של אותם פסיכואנליטיקאים קלייניאנים ללמידה משותפת עם ממשיכי החשיבה הזאת, שממנה כמו נותקו בבואם לישראל.
היא סיפרה איך כל קיץ הייתה אסתר ביק מגיעה לביקור ועורכת הדרכות קבוצתיות, שהיו עבורם יקרות ערך. בהמשך הגיעו גם בטי ג'וזף ובני הזוג ברנמן. הקשבתי, ולפתע הבנתי, שעבור פסיכולוגים ותיקים רבים, פתיחת מסלול לימודים שמחזיר חשיבה קליייניאנית ופוסט-קלייניאנית למקום מרכזי וחיובי היא רגע משמעותי ומרגש (אז התרגשתי קצת גם אני).
גמפל דיברה על כך שקליין הביאה לידי ביטוי את "הכוח הרסטורטיבי" בחיי הנפש. להבנתי, הכוונה היא לעמדה של תיקון, שכרוכה בהכרה בפגיעה, באחריות כלפי האובייקט, ובאפשרות לתיקון מציאותי. עם זאת, גמפל הוסיפה ש"הנגטיב בלתי נמנע, וחשוב להכירו בתוך הנפש". תפס אותי ה"נגטיב" הזה – האומץ והנכונות שיש בגישה הקלייניאנית להביא בחשבון את התוקפנות, את הקנאה, את החמדנות, את השנאה, ולראות בהם חלק מהנפש האנושית.
על יצירתיות ואותנטיות בטיפול
את ההרצאה ביום העיון נתנה כאמור ברנמן-פיק. היא הקריאה את הטקסט באופן אישי וחי, כאילו הייתה משוחחת איתנו. היא עסקה בפונקציה היצירתית של המטפל, שאותה היא מכנה "פונקציה יצירתית אימהית", וכן בסוגיית האותנטיות של המטפל והמטופל ובניסיון לתאר מה קורה לאדם כאשר הפונקציה האימהית מוחלפת ב"מסכה", באימהות מזויפת.
ברנמן-פיק התייחסה לפונקציה האימהית בשפה שהייתה מוכרת לי בעיקר מביון, ככזאת ש"לוקחת פנימה" את התחושות של התינוק, ומצליחה להחזיר לו – באופן שתמיד דורש יצירתיות – את התחושות הגולמיות והסוערות, כשהן מעובדות וניתנות לעיכול.
ברנמן-פיק דיברה על החשש של האם, המעניקה לתינוק "אותנטיות" מזויפת, מהרגע שבו "תתגלה", ממש כשם שהמטפל יכול לחשוש שהמטופל יגלה ויכיר את החלקים הלא אותנטיים אצלו ובאופן הטיפול שלו. היא הוסיפה שבמצבים של חרדה, מטפלים נוטים לסגת למקומות שאינם יצירתיים, כאלה שהתקבלו בירושה, כגון התנהגויות של המטפלים שהיו להם, או של מדריכיהם, או שהם עושים שימוש במשפטים שבזמן כלשהו היו אותנטיים אך כרגע אין בהם אותה חיוניות יצירתית, וכדומה. במצבים אלה אנו, המטפלים, חוששים שיתגלה שאנו מעניקים למטופל דבר מה שאינו באמת "שלנו", שאנו "מזייפים" באימהות שלנו.
נושא נוסף שעלה בהרצאה הוא הקנאה (envy) של התינוק בפונקציה האימהית. בהרצאה ניתנו דוגמאות שונות שבהן התינוק או המטופל המבוגר מקנאים בחלק השפוי, המיטיב והבריא של האם/המטפל. נושא זה פחות מדבר אליי, אולי כי אני מאמינה שהאימא והתינוק אינם נמצאים במשחק סכום אפס, אלא להפך, הם משתפים פעולה באופן יצירתי, והצלחה של האם להרגיע ולווסת את התינוק נחווית כהצלחה של התינוק להיות מי שניתן להרגעה, מי שסייע לה באמצעים העומדים לרשותו, וכדומה. עדיין, אלה הם רעיונות מעניינים ומעמיקים, שהייתי שמחה ללמוד עליהם יותר.
ההרצאה הייתה ארוגה בדוגמאות קליניות. הדוגמה הראשונה הייתה בעיניי יפה במיוחד: ברנמן-פיק סיפרה על אישה צעירה מארץ אחרת שהגיעה בגשם שוטף לפגישה הראשונה של הטיפול באיחור של 35 דקות. היא נכנסה רגועה לחלוטין, והתנצלה בנימוס על האיחור. היא סיפרה על קורות משפחתה, שהגיעה לאנגליה כשהאישה הייתה תינוקת. כמה שנים לאחר הגיעם לאנגליה נולד אחיה, וכשהייתה בת חמש, גילתה שהייתה לה אחות נוספת שנשארה בארץ מוצאה.
ברנמן-פיק אמרה למטופלת, שהיא הגיעה מרחוק לפגישה שוודאי חשובה לה, אך היא רגועה וקרירה לחלוטין, כאילו לא השאירה איזה חלק עצמי של ילדה מאחור, או שלכל הפחות הן אמורות שלא לשים לב לכך. היא הוסיפה, שנראה שהיא כלל אינה מוטרדת מהאיחור וממה שאבד לה, ממש כשם שהיא אינה נראית מוטרדת מהאירועים מעוררי המצוקה שסיפרה עליהם, כאילו אין לה רגשות. המטופלת הגיבה ואמרה שהסיבה שבאה לטיפול היא שאין לה רגשות, שהיא אינה מרגישה כלום. ובאומרה מילים אלה, פרצה בבכי.
דוגמה זו ממחישה היטב כיצד נעשה שימוש בהתרחשות העכשווית והמיידית, כדי לגעת בחוויה עמוקה של נטישה, שהתרחשה בהיסטוריה וממשיכה להתרחש בנפש כל העת, כאשר גם המטופלת וגם המטפלת אמורות לשתף פעולה עם הכחשת האובדן. לא חייבות לעבור שנים רבות של טיפול, לפעמים די ב-15 דקות כדי לגעת בדבר משמעותי (אני מניחה שברנמן-פיק הקפידה לסיים את המפגש בזמן...).
אמה של המטופלת תוארה בהמשך כמי שלא הייתה יכולה למלא את הפונקציה האימהית היצירתית בצורה אותנטית, משום שלא היה ביכולתה לשאת את מצבי הרוח של ילדיה, והייתה מתרגזת עליהם כל אימת שלא היו במצב רוח טוב. כך, הופיעה לטיפול אישה שהיא כולה "חוץ" ואין לה חיים פנימיים שהיא מכירה. במצבים אלה, הסבירה ברנמן-פיק, היצירתיות של המטופל מופיעה דרך בניית מצג של חוסר אותנטיות, של עצמי כוזב שהוא מסכה, משום שהאפשרות להכיר בילדה הנטושה ובאובדן היא מכאיבה מאוד.
לכל אורך יום העיון וגם בהרצאה הדגישה ברנמן-פיק את חשיבות העיבוד הפנימי שהמטפל נדרש לעשות בעבודתו. בגרסה כתובה של ההרצאה שחולקה ביום העיון כתבה ברנמן-פיק:
When we are confronted with the inauthenticity of the patient that may touch on our own; we need to be able to work this through internally in order to be equipped to engage in a creative way for the patient.
כל הדרכים מובילות לפסיכואנליזה
לאחר הפסקה בת חצי שעה, שוחחה מירב רוט עם ברנמן-פיק על דרכה המקצועית. יכולתי לחוש את ההנאה וההתרגשות של הקהל במפגש עם מישהי "מהגדולות". האסוציאציה שלי הייתה לשבט אינדיאני המתכנס סביב אחת מזקנות השבט שהגיעה מארץ רחוקה עם סיפורים מרתקים, ובעצם נוכחותה מפיחה חיים בהורינו הקדמונים. וזקנת השבט הזו, שתבונתה הטיפולית היא כזאת שכולנו מייחלים לה (היא הייתה אומרת שיש בכך גם מן ה-envy), חולקת איתנו את הידע שלה.
ברנמן-פיק סיפרה שגדלה בדרום אפריקה בשנות ה-30 של המאה ה-20, למשפחה יהודית נטולת השכלה אקדמית. השאיפה המקורית שלה הייתה להיות מורה בבית ספר יסודי, והיא אכן החלה ללמוד במסגרת בית ספר למורים, אך כבר בשנה הראשונה ללימודיה החליטה להמשיך את הלימודים באוניברסיטה, החלטה שהייתה נקודת מפנה חשובה בחייה. היא תיארה, לא בלי בושה, שגדלה ללא שום מודעות חברתית או פוליטית, וקיבלה את האפליה בארץ מולדתה כמובנת מאליה. רק בהגיעה לאוניברסיטה נחשפה להבנה המלאה של משטר האפרטהייד ונוצר קשר בינה לבין סטודנטים שחורים.
היא החלה להיות מעורבת מבחינה פוליטית במועצת התלמידים באוניברסיטה, אך עד מהרה הבינה שהבחירה להיות חלק מהתנועה נגד האפרטהייד כרוכה בסכנת חיים או לכל הפחות בסכנת כליאה. בלי להרחיב בנושא, היא סיפרה שבאותה עת בחרה את מסלול הפסיכואנליזה, שכלל גם הגירה מדרום אפריקה. בעלה הראשון היה רופא שעסק בפסיכואנליזה, ודרכו נחשפה לתחום. ב-1955, בהיותה בת 21, עברה עם בעלה להתגורר באנגליה, שם חיפשה בית ספר שבו תוכל ללמוד טיפול פסיכואנליטי בילדים. היא התלבטה בין בתי הספר בלונדון, ובחרה במכון טוויסטוק בלימודים בגישה קלייניאנית.
במהלך הריאיון העלתה ברנמן-פיק זיכרונות מתקופת הכשרתה, ובהם חוויה מקבוצת הדרכה של ביון. תיאור זה היה מרגש בעיניי (אם כי לא הצלחתי להבין בדיוק מדוע):
אני זוכרת את הסמינר הראשון שלי עם ביון. היינו חמישה עשר בקבוצת ההדרכה. הייתי הצעירה ביותר, אך היה לי ניסיון רב שלאחרים לא היה: הייתי יותר שנים באנליזה, זכיתי ליותר הדרכה, וגם היו לי חוויות חיים מכאיבות יותר. הצגתי את החומר ולאחר מכן השתררה שתיקה. אמרתי: "אולי לא נתתי לכם מספיק חומר?", וביון רק אמר: "אולי זה מה שאת אמורה לחוש". זאת הייתה הערה שהשאירה אותי פתוחה. לא חודרנית בשום דרך, פשוט אמירה שמעוררת מחשבות (תרגום חופשי שלי).
ברנמן-פיק סיפרה גם על הדרכה עם הרברט רוזנפלד, שהתקיימה זמן קצר אחרי שבעלה הראשון נפטר. בהדרכה היא סיפרה לו שמטופל שאל אותה מה היא עושה בסוף השבוע. רוזנפלד אמר לה: You know, you are going to have to take it up"". הבנתי מכך, שכוונתו הייתה שיהיה עליה להתייחס לשאלה של המטופל, למציאות, וגם לחוויית האובדן שלה ולאופן שבו היא משפיעה על המטופל (אם כי ייתכן שאני מכניסה לכאן יותר "התייחסותיות" ממה שהייתה בהערתו המקורית). ברנמן-פיק ציינה שזו הייתה הפעם הראשונה שההתייחסות בהדרכה לא הייתה אך ורק לעולם הפנימי של המטופל, אלא למציאות ולעבודה שנדרשה ממנה כמטפלת מול הכאב האישי שלה. האופן שבו סיפרה זאת עורר אצלי תחושה, שבאופן אנגלי מאופק כלשהו, משהו ריגש אותה באותה הדרכה. ייתכן שהייתה זו הכרתו של רוזנפלד בנוכחותו של האובדן בחייה, הן האישיים והן המקצועיים.
דוגמה זו מתחברת למאמר"Working through in the countertransference" שכתבה ברנמן-פיק בשנת 1985. המאמר נכתב בעקבות מאמר אחר שבו תיארה פסיכואנליטיקאית כיצד התרגזה על מטופל תוך כדי פגישה. מאמר זה קיבל ביקורות נוקבות מצד הקהילה המקצועית שבה פעלה, והדבר צרם לברנמן-פיק, משום שהשאלה בעיניה הייתה כיצד יש להתמודד עם מצב שבו עולה כעס (או כל "נגטיב" אחר, כפי שניסחה זאת יולנדה גמפל בתחילת יום העיון).
מאמרה של ברנמן-פיק עוסק בחשיבות שיש לעיבוד פנימי נרחב של ההעברה הנגדית, משום שאם פרשנות ניתנת בלי עיבוד כזה, המטופל עלול לחשוב שהמטפל חסין מפני כאב, תלות, חרדה וכדומה. היא דיברה על הצורך לעבד הן את השנאה והן את המשאלה להעניק טיפול אימהי למטופלים. לדבריה, המטופל זקוק להבנה ביחס להיעדר ולחסך בחוויית ההורות שלו, ואין זה מועיל לנסות להעניק למטופל את מה שחסר לו.
רוט התעניינה אם בלונדון עדיין נהוג לפגוש מטופלים לאנליזה של חמש פעמים בשבוע. ברנמן-פיק השיבה שכן, אבל אמרה בצחוק שבמקרים מסוימים מוכנים לשקול ארבע פעמים בשבוע. אני חשבתי לעצמי, איזו פריבילגיה נפלאה להיות באנליזה. לעבור תהליך כל כך שונה מהחיים הרגילים. מתחילה לדגדג לי המחשבה, שאולי יום אחד גם אני אלמד להיות פסיכואנליטיקאית.
בהמשך יום העיון, במסגרת master supervision, יפעת זיבר הציגה טיפול בפסיכואנליזה, שנערך ברגישות, במסירות ומתוך מחשבה רבה. המתדיינת הייתה ברנמן-פיק ונעמי ענר הייתה היו"ר. בשל חשאיות המקרה, אציין רק שהערותיה של ברנמן-פיק היו חכמות והצליחו להציג באור חדש את הדינמיקה הפנימית של המטופל. היא חזרה והדגישה כמה חשוב לשאת את ההשלכות של המטופל – להרגיש אותן, לחוות אותן, ורק אז למצוא דרך לפרש אותן.
לשכוח את המילים
יום העיון היה מלמד ומפרה והמשיך להדהד במחשבתי ימים רבים. כחלק מ"ההדהוד" נזכרתי בקטע המופיע בספר "קולות האדמה", הכולל קטעים נבחרים מכתביו של החכם הסיני צ'ואנג טסה, בתרגומו של יואל הופמן:
המכמורת קיימת עבור הדג. משתפסת את הדג, אתה יכול לשכוח את המכמורת. המלכודת קיימת עבור הארנבת. משתפסת את הארנבת, אתה יכול לשכוח את המלכודת. מילים קיימות עבור המשמעות. משתפסת את המשמעות אתה יכול לשכוח את המילים [...] מי יתנני אדם ששכח את המילים כדי שאוכל להחליף איתו מילה.
ואני אומרת (לעצמי): יעל, משתתפסי את המשמעות, לא תהיי חייבת לדבר בשפה הקלייניאנית של חלקי אובייקט ופנטזיות ארכאיות כדי לעסוק בחוויות נפשיות ארכאיות אלה. "הגרסה המילולית" של הטיפול הקלייניאני לא מדברת אליי. גרסה מילולית, בשפה השגורה, עוסקת בחיצוני: היא "גוגל טרנסלייט" או שירת "אלי, אלי" בהכנות לטקס יום השואה, עם הבנות שמתוות בידיהן גלים של ים, ומפזרות חול מדומיין על במת בית הספר. מילולי מדיי. אני לא רוצה שהפין יפרה את הוואגינה המנטלית. אני מעדיפה סתם "לחשוב". אבל הייתי רוצה ללמוד את המשמעות, כלומר להעניק את תשומת הלב הראויה לעולם הפנימי של המטופל בלי להיגרר לעסוק במציאות; להציע הבנה כהחזקה, ואמפתיה חפה מסנטימנטליות; לשאת טוב יותר את ההשלכות ולעבד אותן, ורק אז להחזירן למטופל. כאן, שוב – אני חוזרת למילים – באילו מילים נכון יהיה לבטא את הרעיונות ביחס למתחולל כך שהפרשנות תהיה נוגעת, מדויקת יותר, אמפתית יותר? המילים חשובות, כל עוד הן מבטאות דבר מה יצירתי ואותנטי.
מקורות
הופמן, י' (1977). קולות האדמה: קטעים נבחרים מכתביו של החכם הסיני צ'ואנג-טסה. הוצאת מסדה.
Grinberg, León (1997). Is the transference feared by the psychoanalyst? The International Journal of Psychoanalysis, Vol 78(1) , 1-14.
Pick, I. B. (1985). Working through in the countertransference. The International Journal of Psychoanalysis.
Pick, I. B. (1992). The emergence of early object relations in the psychoanalytic setting. In Clinical lectures on Klein and Bion (pp. 24-33). London and New York: Tavistock/Routledge.
