"לטפל בקרוקס"
טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט
מאת שירה עומר
מבוא
אתחיל בנימה אישית: בשנת 2009 עברתי עם משפחתי לגרמניה עקב עבודתו האקדמית של בן זוגי. בתחילה הייתי עסוקה מאוד בהסתגלות המשפחה לקולות וריחות חדשים, לתרבות החדשה ולמערכות החינוך החדשות של הילדים. נהניתי אז מהזמן הפנוי שצנח פתאום לחיקי באמצע מרוץ החיים לאחר תקופה אינטנסיבית מאוד של עבודה בארץ בשירות פסיכולוגי ובקליניקה פרטית. אולם לאחר כשנה, שרירי הטיפול החלו להתמתח וביקשו לחזור לעבודה. נחשפתי אז לגישה טיפולית צעירה יחסית של טיפול פסיכולוגי דרך האינטרנט, והחלטתי להתנסות בה. כך קרה שמצאתי את עצמי מגיעה לטיפולים בלי התפאורה המסורתית והמוכרת של קליניקה מטופחת, ובלי "תלבושת של פסיכולוגית". את מקומה של הספה תפס מחשב נייד, ואת נעליי החליפו נעלי קרוקס ירוקות ששימשו כנעלי בית. את הפער בין שתי האופנויות המחישה התרבות הגרמנית, המבחינה בין נעלי רחוב, "strasseschuhe" לנעלי בית, "Hausschuhe": בכניסה לכל בית בגרמניה אפשר למצוא מבואה המאפשרת לבן בית או אורח לפשוט מעילים, צעיפים, כובעים, כפפות, להחליף מנעליו, ולהיות נינוח בנעלי בית.
הנינוחות של נעלי הבית מאפיינת את הטיפול הנערך דרך רשת האינטרנט גם ביחס לחווייתו של המטופל: המפגש הטיפולי מתקיים כשהמטופל יושב במרחב בטוח עבורו, מרחב שאותו בחר בעצמו, ונערך בזמן ומקום המאפשרים שיחה דיסקרטית. המטופל חושף את עצמו באופן מוגן, מתוך ביתו, במקום שהוא חש בו בנוח. במובן מסוים, הטיפול מתקיים "בתנאים שלו", כשמידת השליטה שלו בסיטואציה גבוהה יחסית, ועשויה להגביר את תחושת הביטחון שהוא חש.
מטפלים רבים שאינם רגילים לשיחות הנערכות דרך תוכנת וידאו במחשב, תוך ויתור על חלל פיזי משותף אחד, עשויים לתהות לגבי האפשרויות הטיפוליות הטמונות ב"קשר טכנולוגי" מעין זה: האמנם תנאים אלו מאפשרים טיפול פסיכולוגי הכולל צמיחה אישית והתמודדות עם קונפליקטים? האין כאן חשש ליצירת מסגרת טיפולית שטחית ופשטנית ולפגיעה בקשר הטיפולי, בתהליכי העברה והעברה נגדית? במאמר זה אנסה להשיב על שאלות אלו ולהראות כיצד טיפול דרך האינטרנט יכול להיות טיפול פסיכולוגי לכל דבר, המאפשר – ואף מעודד – יצירת ברית טיפולית ואמון ההכרחיים בכל טיפול. אך תחילה ארחיב מעט יותר על הטיפול הפסיכולוגי דרך רשת האינטרנט, אתאר כיצד התפתח ומהם הממצאים המחקריים העדכניים לגביו, ואתייחס בקצרה לסוגיית האתיקה של העבודה הטיפולית דרך רשת האינטרנט.
אף כי ניתן לקיים טיפול אינטרנטי כתוב – למשל באמצעות צ'אט או חלופת מיילים – במאמר זה אתמקד רק בטיפול פנים אל פנים דרך תוכנה המאפשרת שיחת וידאו, בשל ההבדל בין השיטות המחייב התייחסות נפרדת לכל אחת מהן.
הטיפול הפסיכולוגי דרך רשת האינטרנט: התפתחות ומאפיינים כלליים
הטיפול הנפשי עובר תמורות ושינויים כל העת. תיאורטיקנים ואנשי טיפול מחדשים את השימוש במונחים הפסיכולוגיים ומפתחים את הטכניקה הטיפולית בהתאם לתקופה, לתרבות, לערכים ולחברה. גם הפסיכואנליזה נמצאת בתקופה בה היא יכולה לשאת שינוי ולהמציא את עצמה מחדש בתגובה לצרכים אינטלקטואליים, רגשיים ותרבותיים עכשוויים. לדברי לואיס ארון (1996/2013), יכולתה ללבוש צורות שונות היא המעניקה לפסיכואנליזה כדיסציפלינה את חיוניותה ומאפשרת לה לשרוד.
טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט (Cyber Psychotherapy) הוא ביטוי מוחשי לדבריו של ארון: בעשרים השנים האחרונות אנו עדים להתפתחות טכנולוגית המאפשרת קיומם של קשרים בינאישיים דרך רשת האינטרנט, ומשפיעה על דרכי התהוותם ואופן קיומם. התקשורת הבינאישית בתרבות המערבית של ימינו מתרחשת דרך רשת האינטרנט באמצעים שונים ומגוונים – דואר אלקטרוני, צ'אט, שיחות וידאו, קבוצות שיוצרות שיח כתוב מבוסס צ'אט. אך טבעי הוא שיתפתח טיפול פסיכולוגי דרך ערוצי תקשורת אלו. ואכן, הטיפול הפסיכולוגי דרך רשת האינטרנט הוא נישה הולכת ומתרחבת, המצטרפת לשירותים פסיכולוגיים רבים אחרים שניתן למצוא ברשת האינטרנט. לצד הטיפול הפסיכולוגי ניתן למצוא ברשת מידע על קשיים רגשיים שונים, שאלוני אבחון דיאגנוסטיים לבעיות רגשיות וקוגניטיביות, פורומים לייעוץ והכוונה, פורומים הפועלים כקבוצות תמיכה ייעודיות, ועוד.
כבר ב-1995 – השנה בה רשת האינטרנט החלה להיות נגישה לאינדיבידואלים – החלו אנשי מקצוע להציע טיפול מרחוק באמצעותה, בעיקר כדי לאפשר למטופלים לקבל טיפול שלא יכלו לקבל בשום דרך אחרת (למשל כי חיו רחוק מהמטפל). מאז רשת האינטרנט הלכה וגדלה, התרחבה, העמיקה והסתעפה, ופותחו טכנולוגיות תקשורת ייחודיות לרשת, כמו תוכנת השיחות Skype שהפכה פופולרית בשנת 2004. במקביל לשימוש ברשת האינטרנט לצורכי יום יום, התפתחה הפרקטיקה של הטיפול ברשת עבור הסובלים מהפרעות נפשיות או קשיים חמורים פחות בחיי היום יום (גרין, 2003; Grohol, 2004). בשנים האחרונות ניתן אף לקבל סיוע נפשי דרך תוכנות טיפוליות ממוחשבות מקוונות (צימרמן, 2011).
בטיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט מיושמות כיום גישות ושיטות טיפוליות רבות מקובלות, ביניהן הגישה הדינמית ותכנים הקשורים לאמון וביסוס ברית טיפולית (,Fletcher-Tomenius & Vossler 2009) הגישה הנרטיבית (Chechele & Stofle, 2003) והגישה הקוגניטיבית התנהגותית (Mewton, Comm & Andrews, 2012), כולל טיפול בגישה המאחדת (Unified Protocol) (Ehrenreich, 2009). בטיפול דרך רשת האינטרנט יש מקום גם לטיפול זוגי ומשפחתי (Polllock, 2006; Jencius & Sager, 2001; King, Engi & Poulos, 1998), ויש בו יתרון מיוחד שכן הוא מאפשר לקיים טיפול בקרב בני משפחה שחיים במרחק רב האחד מהשני.
לצד התפתחות הפרקטיקה, התגלה עניין מחקרי עצום באקדמיה ובשדה לגבי יעילות הטיפול ברשת ולגבי שאלות כגון למי סוג טיפול כזה מתאים ומהן דרכי הטיפול המיטביות לרשת האינטרנט. מאז ועד היום הצטבר מידע מחקרי עצום, נכתבו ספרי הדרכה (Kraus, Stricker & Speye, 2011; Anthony & Ngal, 2010), ואף נוסד כתב עת ייעודי לתחום טיפולי זה בשם Cyber Psychology. בין החוקרים הבולטים והמובילים בתחום נמנה פרופסור עזי ברק מאוניברסיטת חיפה. ברק ועמיתיו ניסחו טרמינולוגיה המתאימה לטיפול ברשת האינטרנט, וחלוקה ברורה ומוגדרת של האפשרויות הטיפוליות והפסיכו-חינוכיות הטמונות בה. הם תיארו את הטיפולים וההתערבויות השונות, את דרכי הפנייה האופייניות לכל תחום טיפולי הקיים ברשת האינטרנט, את יתרונות וחסרונות הטיפול וכן צדדים מקצועיים שעל המטפל לתת עליהם את הדעת בטיפול דרך רשת האינטרנט. בכך תרמו לפיתוח שיח ביקורתי בין העוסקים בתחום טיפולי זה, אם במחקר ואם בעשייה פרקטית. כמו כן, הם סיפקו בסיס להשוואה ודיון באפשרויות הטיפוליות השונות בטיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט (Barak, Proudfoot & Klein, 2010).
ממצאיהם של ברק ועמיתיו מראים כי השימוש באינטרנט מאפשר למטפל להרחיב את מגוון הכלים הטיפוליים העומדים לרשותו (Barak &Grohol, 2011). לצד זאת, ברק מדגיש כי רשת האינטרנט הינה אמצעי ותו לא, בכותבו:
"זהו כלי עבודה, מאחר ולאינטרנט אין מטרה, ערכים, שיקול-דעת, נורמות, סדרי עדיפויות, צרכים, תפיסת-עולם, או שכל ישר. האינטרנט הינו כלי-עזר, משוכלל ועשיר ככל שיהיה, והמשתמש בו הוא-הוא זה המחליט וקובע אם, כיצד, מתי ואיך לנצל את הכלי. כלומר, השיקול האנושי נותר בלעדי וייחודי, ללא תחליף, גם כאשר הטכנולוגיה מציעה פתרונות מתקדמים ומקלים" (ברק, 2004).
במטא-אנליזה רחבת היקף שערכו ברק ועמיתיו (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008) נמצאו כי טיפול פסיכותרפויטי המתקיים דרך האינטרנט אינו נופל ביעילותו מטיפול מסורתי פנים אל פנים וכי הברית הטיפולית הנרקמת בטיפול זה חזקה כמו בטיפולים פנים אל פנים. כמו כן הוכח שתהליכים מרכזיים בקשר מטפל-מטופל בטיפול דרך הרשת דומים באיכותם לתהליכים מקבילים בטיפול המסורתי שנערך פנים אל פנים בקליניקה (Barak et al., 2011). במחקר אחר נמצא כי אין הבדל משמעותי מבחינת שביעות רצון הלקוחות ותפיסתם את הטיפול כיעיל בין טיפול מסורתי פנים אל פנים ובין טיפול המתקיים דרך רשת האינטרנט (Murphy et al. 2009). מכלול עבודתם של ברק ועמיתיו מצביע על כך שטיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט הוא טיפול חלופי יעיל לטיפול המסורתי המתקיים פנים אל פנים.
בנוגע לסיבות שבעטיין בוחרים מטופלים בטיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט, מחקרים מעלים כי הגורמים השכיחים ביותר הם הצורך באנונימיות, נוחות ופרטיות (Dubois, 2004). סוג הבעיה בעטיה פונים אנשים לטיפול לא נמצא כמבחין בין הפונים לטיפול דרך הרשת ובין הפונים לטיפול מסורתי בקליניקה (Liebert, Archer & Munson, 2006). לצד זאת, מעבודתם של ברק ושותפיו (Barak et al., 2011) עולה כי טיפול באינטרנט מאפשר לאוכלוסיות שלא צרכו עד כה טיפול פסיכולוגי לזכות בטיפול נגיש. ואכן, לעתים מטופלים מרגישים כי הטיפול ברשת הוא הדרך היחידה בה יוכלו לקבל את הטיפול הפסיכולוג. הטכנולוגיה החדשה מאפשרת אפוא לקדם את חזונו של פרויד לאפשר לכל אדם לקבל עזרה פסיכואנליטית, המבוסס על תפיסה של הטיפול כצורך בסיסי לא פחות מטיפול רפואי בבעיה גופנית (Altman, 2011).
לעתים הרשת מסייעת להתגבר על קושי למצוא מומחה זמין בסביבה הרלוונטית, או לתת מענה לקשיים בניידות הפיזית (צימרמן, 2011). למשל: המקרה של שי ונורית, זוג נשוי מלונדון, אשר חיפשו מטפל זוגי ישראלי ולאחר שהתקשו למצוא כזה באזור מגוריהם החליטו לפנות לטיפול דרך האינטרנט; דוגמא נוספת היא במקרה של לילך ומיכאל, שעברו עם ילדיהם לצ'כיה עקב שיקולי תעסוקה, וכאשר משבר הסתגלות קשה של בתם למערכת החינוכית הביאם לחפש תמיכה ועזרה פסיכולוגית. הם העדיפו לפנות למטפל ישראלי דרך האינטרנט.
סוג נוסף של קושי שעליו מסייע הטיפול ברשת להתגבר הוא של מי שנמנע מטיפול בשל חרדה מאינטימיות ותחושת הצפה מנוכחות של האחר, והמרחק הפיזי הכרוך בטיפול ברשת מקל עליו (Levine, 2000). האינטרנט מספק סביבה בטוחה יחסית ושמורה שמסייעת בהתגברות על תחושות חרדה חברתית, ולכן אנשים המתקשים בבניית קשרים פנים אל פנים עשויים להצליח בכך יותר בתיווך המחשב (Mckenna, 1998). לעתים לחשש החברתי מתלווה גם החשש מסטיגמה ומהיחשפות, הקשור למחיר של הצורך לצאת למרחב הציבורי על מנת להגיע לטיפול (צימרמן, 2011). דוגמא לאופן שבו מספק הטיפול ברשת מענה למי שלא היה פונה לטיפול בקליניקה המסורתית ניתן למצוא במקרה של דנה, בת 22 ממשפחה מסורתית. דנה לא רצתה שמשפחתה תדע שהיא בטיפול כי חששה מהסטיגמה שהטיפול עשוי לעורר. בנוסף, היא תיארה עצמה כביישנית מאוד וחרדה מתגובות אחרים, ומצאה שטיפול בו היא לא נדרשת לצאת מהבית הכי יתאים לה. דוגמא נוספת היא המקרה של חנה ויואב, אשר ידעו שיש לבנם קושי גדול, אך חששו מפנייה לעזרה, חששו מביקורת, וחששו מיצירת הקשר האינטימי בקליניקה פסיכולוגית. כשכלו כל הקיצים הם החליטו להתנסות בהדרכת הורים דרך האינטרנט וכך זכו לטיפול בכל זאת.
אתיקה בטיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט
ההבדלים בין אופנות הטיפול החדשה באמצעות הרשת לאופנות המוכרת יותר הקודמת לה מעלים שאלות רבות אצל מטפלים, וביניהן מרכזית מאוד הסוגיה האתית. הטיפול באינטרנט מציב אתגר לאנשי המקצוע ולארגונים המקצועיים האמונים על גיבוש הנחיות בתחומי האתיקה בשל המאפיינים החדשים והלא מוכרים שלו, ובשל הניסיון מועט-השנים של מטפלים בהפעלתו. האתגרים מורכבים במיוחד גם בשל קצב ההתפתחויות הטכנולוגיות, שלכל שינוי בהן עשויות להיות השפעות מכריעות על ההיבטים האתיים של הטיפול.
את השפעת קצב השינויים הטכנולוגיים ואתגר העדכון של הנחיות האתיקה ממחיש מאמרו של הפסיכואנליטיקאי גבי שפלר (2005) על האתיקה של טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט. שפלר כתב: "לא נראה לי כי כל פעילות פסיכולוגית תוכל להתרחש במרחבי האינטרנט. אני מניח כי יהיו תחומים, ובעיקר אבחון וטיפול נפשיים, שבהם כמו בתחומי רפואה אחרים, לא יהיה תחליף למרחב הבין אישי הנוצר בין שני אנשים או יותר במגע ישיר ובלתי אמצעי." שפלר קובע קביעות מרחיקות לכת לגבי טיפול באינטרנט, אך יש לשים לב לכך שהמאמר התפרסם ב-2005: בעת בה כתב שפלר דברים אלו, תוכנת השיחה שבה נעשה כיום מרב השימוש בטיפול פסיכולוגי פנים אל פנים באינטרנט (Skype) אפשרה תקשורת קולית בלבד, ורק בשנת 2006 נוספה לה האפשרות לשיחות וידאו – אשר משנה מהותית את חוויית התקשורת דרך האינטרנט.
גם הנחיות דומות לגבי טיפול דרך הרשת של ארגונים מקצועיים מרכזיים נוסחו תוך התייחסות לתקשורת קולית בלבד, או לטיפולים כתובים (דרך מיילים או פורומים לטיפולים קבוצתיים). ביניהם ניתן למנות את סעיף 8 בקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים הישראלית (הפ"י, 2004) מ-2004, ואת הסעיף הרלבנטי בקוד האתי של אגודת הפסיכולוגים האמריקאית, ה-APA, שנוסח ב-2003 (APA, 2010). נראה אם כן כי הנחיות ועדות האתיקה בארץ ובארצות הברית אינן עדכניות ביחס למשמעויות האתיות הנגזרות מההתפתחויות הטכנולוגיות של השנים האחרונות.
הארגון היחיד המספק כיום הנחיות אתיות עדכניות לטיפול פסיכולוגי דרך הרשת הוא ארגון הפסיכולוגים של מדינת אוהיו (OPA, 2011). צוות פסיכולוגים מהארגון סקר למעלה מארבעים פרסומים העוסקים באתיקה בטיפול פסיכולוגי ובאתיקה בעבודה טיפולית דרך רשת האינטרנט, וגיבש הנחיות לגבי השימוש הנאות באינטרנט למטרות טיפוליות ולגבי הסדרת הקשר בין מטפל ומטופל דרך האינטרנט. אביא כאן שלוש המלצות מרכזיות:
- שימוש נאות בטיפול דרך רשת האינטרנט:הטיפול דרך רשת האינטרנט אינו מתאים לכל בעיה. כל מקרה יש לשקול לגופו ולהפעיל שיקול דעת בבחירת המתודה לטיפול בבעיה. פסיכולוגים המשתמשים ברשת האינטרנט לטיפול צריכים להיות מיומנים ומשכילים בתחום עבודה ספציפי זה. עליהם להעריך אם לפונה יש מיומנויות שימוש טכניות בסיסיות ברשת האינטרנט על מנת שיפיקו את המיטב והמרב משימוש בשיטת טיפול זו. אם הפסיכולוג מעריך כי שיטת טיפול זו אינה מתאימה לפונה, עליו ליידעו על כך.
- דרישות אתיות וחוקיות: על הפסיכולוג להבטיח כי טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט אינו סותר את החוק הנהוג במדינה בה הוא עובד. על הפסיכולוג לעבוד על פי החוק והאתיקה הנהוגים במקום עבודתו, ובמקום מגוריו של הפונה, כולל חוקים לגבי דיווח לגבי אדם הנמצא בסיכון, או מסכן את סביבתו. פסיכולוגים המשתמשים באמצעים טכנולוגיים לטיפול, מקבלים על עצמם את חוקי האתיקה הכלליים של הפסיכולוגים [כמו הקוד האתי של APA, הקוד האתי של הפ"י] וקודים ספציפיים של טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט. הם ישתמשו בכלי הערכה על מנת להעריך את תפקודו ומצבו של הפונה, והתאמה של הטיפול דרך רשת האינטרנט למצבו.
- מידע והסכמה: פסיכולוגים העובדים דרך רשת האינטרנט יספקו לפונה לטיפול מידע העומד בקנה אחד עם דרישות מקצועיות וחוקיות, בשפה מובנת וברורה. על הפסיכולוגים לספק מידע לפונים גם על מגבלות האפשרות בשימוש בטכנולוגיה בטיפול פסיכולוגי, כולל קשיים בשמירת סודיות בעקבות שימוש בטכנולוגיה זו או אחרת, וכן הגבלות על שמירת סודיות במקרה של אובדנות. על הפונים לאשר בכתב כי קיבלו והבינו את המידע. על הפסיכולוגים לעשות מאמץ להשיג מידע המאשר את זהות הפונה ולהבטיח כי הפונה מסוגל לתת מידע סביר על עצמו. על הפסיכולוג לאפשר דרך התקשרות נוספת לפונה, מעבר לטיפול דרך רשת האינטרנט לשימוש במקרי חירום. פסיכולוגים יידעו את הפונים לגבי מדיניותם במקרים של כשל טכני [למשל קו רעוע בתוכנת וידאו/טלפון], והמענה שייתנו על מסרים אלקטרוניים שיישלחו אליהם מעבר לטיפול. זאת מאחר ורשת האינטרנט היא סביבה זמינה 24 שעות ביממה 7 ימים בשבוע, ומטופלים עשויים להניח בטעות כי המטפל יגיב במהירות רבה על הודעות אובדנות שישלחו להם.
בנוסף לאלו, הנחיות הארגון מתייחסות לסוגיות שונות של מחקר והדרכה הרלוונטיות לטיפול ברשת. הם מדגישים כי לא ניתן להתעלם מההתפתחות המהירה של טכנולוגיות תקשורת בינאישיות, המשפיעות גם על הטיפול הפסיכולוגי. המחקר הרב בתחום ופיתוח שיטות טיפול ייעודיות לרשת האינטרנט מחייבים התייחסות עדכנית ומתחדשת כל העת, גם של הנחיות ועדות האתיקה המקצועיות, ולפיכך הם מגבילים את חלות הנחיותיהם לחמש שנים, אז הם מתעתדים לדון בהן מחדש.
מאפיינים טיפוליים
לאחר שהתייחסתי למאפיינים הכלליים של הטיפול הפסיכולוגי דרך רשת האינטרנט, עולות השאלות שהן לב העניין: איך הטיפולים הללו "עובדים", איך נוצרת ברית טיפולית חזקה בין מטפל למטופל ואיך בעקבות קשר אינטרנטי טיפולי אנשים מרגישים טוב יותר. עד כה אין לי תשובות חותכות וברורות לכך, אולם בעבודה הטיפולית בלטו עבורי שלושה מושגים טיפוליים שמופעם בולט בטיפולים אלו, ולדעתי עשויים לספק חלק מהתשובה – ואולי גם לשפוך אור על האתגרים הכרוכים בהם.
עקרון ההתאמה לצורך
כשאנו מאפשרים למטופל לקבל טיפול דרך רשת האינטרנט, אנחנו נענים לצורך שלו לקבל את הטיפול באופן הזה ולא בקליניקה מסורתית. בהיענותנו לצורך שלו אנו מעבירים לו מסר טיפולי של רגישות לצרכיו, ומתאימים אליו את הסביבה הטיפולית. בכך אנו מקיימים את עקרון ההתאמה לצורך שפיתח ויניקוט. לפי ויניקוט, אם טובה דיה מבצעת אדפטציה, התאמה פעילה לצרכיו של התינוק. כך שההצלחה בטיפול בתינוק תלויה במסירות – ולא בפקחות או נאורות אינטלקטואלית (ויניקוט, 2002/1971, עמ' 43).
בשונה מהדגם הפסיכואנליטי הקלאסי, ששלל היענות לצורך של המטופל, הדגם ה"התפתחותי" של ויניקוט ואחרים מטיל על המטפל להתאים את הסביבה הטיפולית לצרכיו המדויקים של המטופל, כמו ביחסי אם-תינוק (תודר-גולדין, 2012). מרגרט ליטל, מטופלת מפורסמת של ויניקוט ואנליטיקאית בעצמה, תיארה תקופה שבה ויניקוט היה בא אליה הביתה ומקיים את הטיפול שם, וגם היה מרחיב את מסגרת הזמן באופן ניכר, לכדי שעתיים-שלוש. ברוח זו, ישנו תיעוד בכתביו של ויניקוט להיענותו לצורך של מטופל לקיים את הטיפול בחושך, ולצורך של מטופלת שהספרים והדברים שעל השולחן בחדר הטיפול יהיו מסודרים בסדר מאוד מסוים וקבוע (פרלוב, 2011).
כמו ויניקוט, רבים מאיתנו עושים התאמות טיפוליות במסגרת טיפולים בקליניקה, לפעמים באופן מכוון ולעתים באופן לא מודע. שמתי לב למשל שאני מארגנת את הדברים בחדר באופן קצת אחר עבור מטופלים שונים: למטופל אחד אני מקרבת את הספה קרוב למרכז החדר, ולאחר אני מרחיקה; למטופלת מסוימת הזקוקה לקשר ותחזוקה בין הפגישות אני מאפשרת תכתובת מיילים בין פגישה לפגישה. נעמה בר שדה (בר שדה, 2009) מכנה את ההתאמה לצורך "אלסטיות של הרחם הטיפולי". לדבריה, אמצעים טיפוליים כמו אימייל, מסרון או שיחה בטלפון, מאפשרים את המשכיות הטיפול והחזקתו בין הפגישות. המשכיות בטיפול מייצגת את הצורך בסביבה מחזיקה, וכשהמטפל משתמש באופנויות טיפול אחרות מעבר למסגרת הרגילה הוא מתאים את עצמו לצורך של המטופל. סוג אחר של התאמה הוא טיפול בבית המטופל, שעשוי במקרים מסוימים להרחיב את אפשרויות הטיפול. הניסיון מראה (אברוני וקרני, 2012) כי ההתאמה והגמישות כלפי צורכי המטופל זוכה לתגובות טובות, מגבירה את שיתוף הפעולה של המטופל, ומעודדת את תהליכי האמון וביסוס הקשר באופן מהיר יותר .
לתפיסתי, היענותי לצורך של מטופל לשבת בביתו ולקבל את הטיפול משם דרך הרשת אינה שונה מהתאמת החדר למטופל או כל התאמה אחרת שאנו עושים עבור מטופלינו. באופן זה ההתאמה של המיכל הטיפולי לצרכיו של המטופל טובה יותר, והמטופל זוכה לקבל את הטיפול במקום הנפשי (ולעתים גם הפיזי) בו הוא נמצא בתחילת הטיפול, ומאותו מקום הוא מבקש ממני להצטרף אליו למסע הטיפולי. היענות גמישה ומותאמת למטופל המבקש טיפול מרחוק באמצעות שיחות וידאו, מבלי לוותר על התייחסות למפגש כאל מפגש טיפולי לכל דבר, בעל מאפייני מסגרת טיפולית ספציפיים, מאפשרת לענות על הצורך שהמטופל בא עמו בתחילת הטיפול, לבסס עמו ברית טיפולית, ובהמשך לחזק כך את העבודה על קשייו הפסיכולוגיים. לצד זאת, במקרים מסוימים יש לשים לב לאפשרות שדווקא המאפיינים הייחודיים של טיפול דרך רשת האינטרנט תורמים לשיתוף פעולה עם קושי של המטופל, ומקבעים אותם בתוך הקושי. למשל, מטופל שפונה לטיפול ברשת מתוך חרדה להיות בקשר אינטימי עם מטפל, או מתוך קושי לצאת מהבית, עלול להמשיך בהימנעותו ולשמרה בעזרת אופנות טיפולית זאת. על המטפל להיות ער לאפשרות זאת ולהתייחס אליה.
בנוסף, גמישות וזמינות הטיפול ברשת מאפשרות למטפל לספק טיפול גם במהלך מעברים אישיים וגאוגרפיים דרמטיים, שלו או של המטופל, ובכך להיענות לצורך חשוב של רצף והמשכיות טיפולית. במקרה שלי, בעת שחזרתי מגרמניה לישראל, על אף ההשלכות העצומות של מעבר המדינה על חיי האישיים, המשפחתיים והמקצועיים – הטיפולים שהתקיימו דרך האינטרנט המשיכו להתקיים שבוע אחר שבוע באותו יום ו(כמעט) באותה שעה. באופן מרתק ביותר, למרות השינוי אצלי – תכני הטיפול לא השתנו. עבורי, המשכיות הטיפולים שימשה סלע איתן של קביעות, למרות השינויים העצומים בשדות אחרים בחיי. ניתן להניח שגם עבור מטופליי היה ממד זה של המשכיות חשוב ביותר (בייחוד על רקע העובדה שרובם ישראלים החיים בחו"ל לתקופת זמן מוגבלת), ואפשר לטלטלה שבחיי האישיים להיות מוכלת ולי להיות פנויה למפגשים הטיפוליים.
המסגרת הטיפולית
המסגרת הטיפולית – הסטינג – מורכבת ממכלול פרטים טכניים המבדילים את הטיפול מכל קשר אחר המתקיים בין אנשים. במסגרת כלולים מיקום המפגש, מועדו ומשכו, עקרונות של סודיות, פרטיות ואתיקה, הסכם לגבי התשלום ומדיניות ביטול הפגישה. אלו יוצרים את המיכל הטיפולי ומאפשרים את העבודה הטיפולית (Marion, 1952, in: Warburto, 1999; Langs, 1998). חוקים אלו בסיסיים ומתקיימים בכל טיפול, כולל בטיפול פסיכולוגי דרך האינטרנט; אולם מאפייניו הייחודיים של טיפול ברשת מתבטאים גם ביתרונות ובאתגרים המיוחדים של המסגרת הטיפולית שהוא מספק.
ראשית, כאשר מדובר על טיפול הניתן דרך רשת האינטרנט, אחד מהיבטי המסגרת החשובים הוא המיקום הפיזי של המטופל, המקבל את הטיפול לרוב בביתו שלו. כל מטופל ומטופל בוחר ב"תפאורה" משלו לטיפול: המקום בו בוחר לשבת במהלך השעה הטיפולית, שבו הוא מרגיש בנוח לקיים את הטיפול. יש מטופלים המשנים את המיקום ממפגש למפגש, ויש המקפידים לשבת באותו מקום. החדר בו בחר המטופל לדבר ממנו מספר לנו המטפלים משהו על אופיו ואופן חייו של המטופל הרבה יותר מאשר אם היה בא לפגוש אותנו בקליניקה. באופן זה אנו יכולים ללמוד עוד על המטופל, על אורחות חייו, על טעמו האישי. נוכל גם לדעת מה מחויבותו לטיפול – האם מקפיד על מועד הפגישה וניהולה בזמן פרטי ללא הפרעות? האם מקיים את המפגש גם כשנמצא בנסיעה של מספר ימים מחוץ לבית?
היבט פיזי זה של המסגרת הטיפולית מאפשר לעתים הגברה של הפרטיות, שכן הסיכון לחשיפה של המטופל בדרך אל הקליניקה או בחדר ההמתנה נחסך ממנו. לצד זאת, קיום הטיפול בבית לא מונע בהכרח "חדירות" של העולם החיצוני לטיפול, שכן לעתים קורה שמישהו אחר נמצא בבית בעת הטיפול ומשפיע עליו. לדוגמא: בטיפול באישה שחיה בארץ זרה, היא ביקשה מראש מבנה הקטן – שהיה בבית בזמן הטיפול – שלא יפריע לה בשעה בה היא סגורה בחדר ויפנה למטפלת במקרה של בעיה. למרות זאת, הוא הסתקרן לראות מה אמא עושה בחדר השני ולא התאפק מלבדוק זאת. חדירות כאלה של גורם חיצוני למרחב הטיפולי קורות לעתים גם בחדר הקליניקה, למשל כאשר מצלצל פתאום הטלפון הנייד של המטופל והוא מקבל את השיחה באומרו שהוא "חייב לענות, זה הבן/ בוס/ אשתי". כמו בטיפול שנערך בחדר אחד, גם בטיפול ברשת המטפל יכול לבחור האם וכיצד להתייחס לסיטואציה ולהבינה כחלק מהטיפול.
שנית, בטיפול ברשת המטופל לא מתארח פיזית במרחב האישי של המטפל. לפיכך, המטופל נחשף פחות לטעמו האישי בעיצוב וארגון החדר ולפרטים אישיים נוספים כמו טעמו בביגוד, ובמובן זה המטפל נותר אנונימי יותר – באופן שעשוי לתרום למסגרת הטיפולית (Langs, 1998). בשונה ממקרים שבהם מטפלים מקבלים מטופלים בקליניקה בבית או בקליניקה הסמוכה לביתו של המטפל, מופחתת האפשרות של חשיפת המטופל לבני משפחתו של המטפל וליצירת יחסים חברתיים ולא מקצועיים המאיימים על המסגרת הטיפולית (שם). לצד זאת, גם המטפל דרך רשת האינטרנט אינו חף לחלוטין מחשיפת פרטים אינטימיים מעולמו. למשל, במקרה שלי במהלך הטיפולים עברתי מדינה (חזרתי מגרמניה לישראל) ונאלצתי לחשוף חלק זה בחיי ולשתף את המטופלים בכך.
היבט מעניין נוסף של המסגרת בְּטיפול שלא מתקיים במרחב פיזי של המטפל או המטופל הוא צמצום גורמים חברתיים המאפיינים מפגש פיזי בין שני בני אדם: בחירת הבגדים, הערות נלוות של נימוס בתחילת הפגישה, סידור מרחב הפגישה וארגונו – כל אלה ודומיהם מקבלים הרבה פחות דגש בטיפול דרך רשת האינטרנט. מניסיוני, הפחתת השפעתם של משתנים מסיחי דעת אלה מאפשרת למטפל להגביר את הקשב למטופל, לשפת גופו ולתכנים הטיפוליים שהוא מביא. נעילת "קרוקס" או נעלי בית היא רק דוגמא אחת להתעסקות מופחתת מצד המטפלת ב"תפאורה", המפנה את המרחב להתמקדות בדבריו של המטופל ובהתנהלותו.
בנוסף, למסגרת של טיפול באמצעות רשת האינטרנט יש גם היבטים טכניים שלא נמצא במסגרת של טיפול מסורתי בקליניקה. למשל, כאשר המטפל והמטופל חיים באיזורי זמן שונים נדרשת תשומת לב מיוחד לקביעת שעת הפגישה. היבט טכני נוסף של המסגרת הטיפולית ברשת הוא רגישותו המיוחדת לתקלות טכניות שעלולות להפריע לקיום השיחה הטיפולית, ומחייבות את המטפל לגמישות טכנית גדולה יותר. מאחר שהטיפול הוא תלוי-טכנולוגיה, המפגש עלול להיות מושפע מנפילות תקשורת, התנתקות החשמל, או איכות קו ירודה. מהפרעות מעין אלו לא ניתן להימנע כליל, ולפיכך על פי כללי האתיקה של ארגון הפסיכולוגים של אוהיו יש להיערך אליהן באמצעות שיחה מסודרת עם המטופל קודם לטיפול, המתייחסת למגבלות הטיפול הפסיכולוגי תלוי הטכנולוגיה, כמו גם לאפשרויות להתמודדות עם תקלות צפויות (למשל – המשך השיחה בטלפון, או השלמת השיחה מעבר לזמן).
היבט אחרון של מסגרת הטיפול באמצעות האינטרנט שאליו אתייחס כאן הוא חלקו הייחודי של המטופל בבניית המסגרת. מטופל הבוחר בטיפול דרך הרשת בוחר למעשה באופן לא מודע שלא להיכנע לבלעדיות של המטפל בבניית המסגרת הטיפולית; תחת זאת, הוא שותף פעיל בהבנייתה: הוא בוחר את שיטת הטיפול – טיפול פסיכולוגי דרך האינטרנט ולא בקליניקה; הוא הבוחר את ה"תפאורה" לטיפול; הוא אחראי באופן פעיל יותר לשמירה על השעה כסטרילית וכמנותקת יחסית מהעולם החיצוני (לדוגמא, המטפל לא יכול לדעת אם המטופל גולש באינטרנט בזמן הטיפול, ועל המטופל לדאוג לכך בעצמו); לפעמים הוא צריך לדאוג שביתו יהיה פנוי על מנת שלא יופרע או שלא ירגיש שפרטיותו נפגעת. אולם כמו במקרים אחרים בהם המטופל לוקח חלק בבניית המסגרת הטיפולית (לאור, 2007), על אף ההדדיות המסוימת בהיבט זה, הקשר נשמר כא-סימטרי: סמכותו של המטפל ואחריותו לשמור על מרכיבי המסגרת הטיפולית נותרים כמקובל בקליניקה מסורתית. כמו בכל טיפול, מטפל באמצעות האינטרנט נדרש לשמור על ערנות מתמדת ביחס למתרחש במרחב הטיפול ובגבולותיו בכל עת (מיטשל, 2003; טריאסט, 2011).
עיקרון הדיס-אינהיביציה באינטרנט
מאפיין חשוב נוסף של טיפול באמצעות שיחה ברשת האינטרנט קשור לתופעה של הפחתת עכבות בתקשורת הבינאישית דרך הרשת, ותחושת לגיטימציה לבטא בה תחושות ורגשות באופן מוגבר – תופעה שפרופסור ג'ון סולר מאוניברסיטת רידר בארצות הברית מכנה "אפקט הדיס-אינהיביציה ברשת" (Suler, 2004, 1999). לדבריו, לרובנו נטייה להתנהלות משוחררת יותר בתקשורת בינאישית באינטרנט, באופן פחות מסוגר ומרוסן, ועם נטייה גדולה יותר לשיתוף אחרים בנושאים אישיים. סולר טוען כי הפתיחות שמאפשרת לנו רשת האינטרנט עשויה לתרום לטיפול שנערך דרכה באמצעות תרומתה לפיתוח גמישות פנימית גדולה יותר, להעלאת תכנים רגשיים קונפליקטואליים, לזיהוי צרכים, ולקידום השינוי הפנימי אליו מייחל המטופל.
סולר מסביר את התופעה באמצעות המונח דיסוציאציה, אשר מאז שנות ה-80 של המאה הקודמת נתפס כתופעה התפתחותית המצויה על רצף, כלומר אינה פתולוגית בהכרח (בר שדה, 2008). לטענת סולר, מקור אפקט הדיס-אינהיביציה הוא בניתוק בין החיים הווירטואליים ברשת לחיי היומיום: הוא מתאר תהליך של פיצול מדומיין, שבו נוצרת פרסונה וירטואלית במרחב הנתפס כקיים במציאות אחרת, כנפרד ממרחב של דרישות ואחריות כמו בעולם האמיתי. הפיצול כולל דיסוציאציה בין בדיה וירטואלית ועובדה מציאותית, ומאפשר להתחבר ביתר קלות לחלקים מפונטזים ורגרסיביים באישיות. כך ניתן מקום בטיפול ברשת לחלקים שהמטופל מתקשה למצוא להם מקום בחיי היומיום שלו, תוך התגברות על עכבות, קודי התנהגות ונורמות שמגבילים אותו מחוץ לרשת.
מאפיין אחר של הקשר הטיפולי האינטרנטי שסולר מקשר לאפקט הדיס-אינהיביציה הוא מזעור של היבטי סמכות. בקשר הווירטואלי של סביבת האינטרנט יש פחות רמזים סביבתיים של סמכות, כמו קודי לבוש, שפת גוף, ומסגרת טיפול מסורתית (קליניקה). קודים מ"העולם האמיתי", כמו תארים פורמליים, משפיעים פחות שכן המטופל נחשף אליהם פחות, למשל כאשר אינו נחשף לתעודות המייצגות סמכות מקצועית. הטיפול ברשת מושפע גם מהמאפיינים הרשתיים של המרחב הקיברנטי, שאין בו מרכז כוח אחד ולפיכך הוא מאפשר לאנשים לחלוק כשווים רעיונות ומקורות. הקטנת הסמכות, לדבריו של סולר, תורמת גם היא להתרחשות של דיס-אינהיביציה: הפונה לטיפול ברשת מאוים פחות מהמפגש עם איש המקצוע, ועשוי להיכנס במהירות רבה יותר לתהליכים טיפוליים רצויים בהשוואה למפגש בקליניקה.
מניסיוני, למזעור הסמכות יש גם צדדים המהווים אתגר עבור המטפל, במיוחד בשלבים הראשוניים של הטיפול שבהם מבקש המטפל להבנות את סמכותו המקצועית מול המטופל. בשל המינימיזציה, המטופל עלול להתקשות לקבל את הסמכות ואת המסגרת הטיפולית כשהוא פונה לפסיכולוג דרך האינטרנט. קושי של המטופל בהתמודדות עם רגשות וקשיים עלול להוביל למזעור של סמכות המטפל המייצרת יחס פשטני לטיפול. על מנת להמחיש זאת אביא את הדוגמא של נדב, מטופל שנטה בפגישות הראשונות לייחס לסיטואציה הטיפולית אופי חברי וכך להימנע מהתמודדות עם התכנים הקשים שעלו בטיפול לגבי אבהותו. את המפגש היה מתחיל בהתייחסות לבגדיי כרמז למצב מזג האוויר בארץ מגוריי (גרמניה), ונהג לעסוק באדיקות בבירור מקום מגוריי המדויק, סיבותיי למעבר לגרמניה, ורמת שליטתי בגרמנית. במהלך הפגישות שילב מילים בגרמנית ונהג לסיים את הפגישות בברכת "להתראות" בגרמנית (Tchuess). שיקוף התנהלותו יחד עם הקושי שלו להתחייב לתהליך הטיפולי ולקבל את סמכותי המקצועית, בייחוד על רקע קשייו בעבר להתמיד בתהליך טיפולי בקליניקה מסורתית, סייעו לו לקבל את סמכותי המקצועית והגבירו את מחויבותו לטיפול.
דברי סיכום
בשנים האחרונות ניכרת ההשפעה של אמצעי תקשורת טכנולוגיים ברבדים רבים ועמוקים של התנהלותנו כיחידים וכחברה. על מנת לחוש באופן אותנטי את השינוי שחל בכולנו מספיק יהיה לשאול אתכם הקוראים במה השתנו חייכם עם כניסת האינטרנט לעולמכם, ועל אחת כמה וכמה כיצד משפיע עליכם ועל סביבתכם הטלפון החכם. כידוע, באמצעות רשת האינטרנט ואמצעי תקשורת חדישים, שנגישותם ושימוש בהם יומיומי וזמין, נפתחו בפנינו אפשרויות תקשורת מגוונות ורחבות. אופנויות התקשורת החדשות מאפשרות התנסות בחוויות בינאישיות, קבוצתיות וחברתיות רבות בדרגות משתנות של חשיפה אישית ועומק הקשר. בזכות הרשת, הקשר הבינאישי בין בני אדם אף תלוי הרבה פחות במרחק הפיזי ביניהם.
בתהליך טבעי, לצד השינוי האישי-חברתי שתואר, גם הטיפול הפסיכולוגי עובר שינויים והשימוש הטיפולי באמצעי התקשורת הבינאישיים דרך רשת האינטרנט הולך וגובר (Vossler & Hanley, 2010). האמצעים הטיפוליים שמאפשרת רשת האינטרנט הם כלי עבודה בלבד: תוכן קשר, השמירה על מסגרת הקשר ובחירת שיטת הטיפול בקשר הטיפולי עדיין מצויים באחריותו של המטפל, אשר נדרש לפעול על פי חוקי אתיקה המקובלים.
על סמך מכלול הדברים שהובאו במאמר זה, יחד עם ניסיוני המקצועי, אוכל לומר כי אבן היסוד של טיפול פסיכולוגי דרך רשת האינטרנט היא תפיסת המטפל את המפגש האינטרנטי כמפגש טיפולי לכל דבר. על המטפל להתייחס למגבלות הטכניקה הטיפולית ולהנחיות האתיות, ולערוך בחירה מושכלת של שיטות הטיפול בהתאם למטופל ולמסגרת הטיפולית הייחודית, מבוססת הטכנולוגיה. כל אלה יחד מאפשרים לערוך דרך הרשת טיפול פסיכולוגי בו מתרחש תהליך של ביסוס אמון וברית טיפולית ומתפתח מקום נפשי בו המטופל יכול לצמוח, להתפתח ולהתמודד עם השאלות והקונפליקטים הנפשיים המטרידים אותו.
תודות: תודה לקוראים ד"ר בני פלדמן וד"ר תמר לביא על קריאתם המוערת. תודה לגב' מיכל אלמגור על סיועה בעריכה והערותיה מאירות העיניים. תודה מיוחדת לגב' נעמי ויינר על הדרכתה המקדמת לאורך כל השנים, ותרומתה לרעיונות הטיפוליים המובאים במאמר.
מקורות
אברוני, י. וקרני, נ. (2012). פסיכותרפיה בבית המטופל – הצגת מקרה. שיחות כ"ו, עמ' 295-299.
ארון, ל. (2013). המפגש - הדדיות ואינטרסוביקטיביות במפגש. הוצאת עם עובד.
ברק, ע. (2004). ייעוץ פסיכולוגי בעזרת האינטרנט: טכנולוגיה ונשמה בחברה משתנה. בתוך: א. קלינגמן ור. ארהרד (עורכים), ייעוץ בבית הספר בחברה משתנה (עמ' 367-390). תל אביב: רמות.
בר שדה, נ. (2008). התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שני 07 ינואר 2013, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=1799
בר שדה, נ. (2009). אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה מבט על טיפול במטופלים רגרסיבים ובנפגעי טראומה מינית. http://www.israpsych.org/books/?p=464
גרין, ד. (2003). טיפול נפשי מדריך למשתמש. הוצאת צפת.
ויניקוט, ד. (2002). משחק ומציאות. הוצאת עם עובד.
טריאסט, י. (2011). בין "חוק" ל"חיק "[גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שני 22 אוקטובר 2012, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2622
לאור א. (2007). המטפל המטופל וה-setting הטיפולי: בנייה הדדית של ה-setting כגורם טיפולי. שיחות כ"א (2). https://www.hebpsy...=1234
מיטשל, ס. (2003). התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסוביקטיביות. הוצאת תולעת ספרים.
פרלוב, מ. (2011). החזקה והכלה – ומה ביניהן?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום רביעי 14 נובמבר 2012, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2655
צימרמן, י. (2011) האפקטיביות של טיפול ממוחשב שוכן אינטרנט בחרדת בחינות: עמדות, מעורבות מטפל וברית טיפולית. חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה", אוניברסיטת חיפה.
הסתדרות הפסיכולוגית בישראל (ה"פי) (2004). קוד האתיקה של הפסיכולוגים בישראל https://www.hebpsy...=57
שפלר, ג. (2005). פרספקטיבה אתית על פסיכולוגיה באינטרנט. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שלישי 27 נובמבר 2012, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=470
תודר גולדין, מ. (2012). שתיקת הכספים. "שיחות" כ"ו, עמ' 232-241.
Altman N. (2011). The analyst in the inner city. (2011). Taylor and Francis group.
Anthony, K. & Nagel, D.M. (2010). Online therapy: A practical guide. London: Sage Publishing.
APA (2010). Ethical Principles of Psychologists and code of conduct http://www.apa.org/ethics/code/principles.pdf
Barak A. & Grohol, J.M. (2011). Current and Future Trends in Internet-Supported Mental Health Interventions. Journal of Technology in Human Services, 29:155–196.
Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M., & Shapira, N. (2008). A comprehensive review and a meta-analysis of the effectiveness of Internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services, 26, 109-160.
Barak, A., Proudfoot, J. G., & Klein, B. (2009). Defining Internet-supported therapeutic interventions. Annals of Behavioral Medicine, 38, 4-17.
Chechele, P. J., & Stofle, G. (2003). Individual therapy online via email and internet relay chat. In S. Goss & K. Anthony (Eds.), Technology in counselling and psychotherapy: A practitioner's guide (pp. 39-58). Houndmills, UK: Palgrave Macmillan.
DuBois, D. (2004). Clinical and demographic features of the online counselling client population. Counselling and Psychotherapy Research, 4(1), 18-22.
Ehrenreich, J, Goldstein, C.R, Wreight, L.R. & Barlow D.H. (2009). Development of a Unified
Protocol for the Treatment of Emotional Disorders in Youth. Child & Family Behavior Therapy 31, (1).
Fletcher-Tomenius, L. & Vossler, A. (2009). Trust in Online Therapeutic Relationships: The Therapist's Experience. Counselling Psychology Review, 24(2), pp. 24–34
Grohol, J. M. (2004). Online counseling: A historical perspective. In R. Kraus, J. Zack& G. Stricker (Eds.), Online Counseling: A handbook for mental health professionals (pp. 51–68). San Diego, CA: Academic Press.
Jencius, M., & Sager, D.E. (2001). The practice of marriage and family counseling in cyberspace. The Family Journal: Counseling and Therapy for Couples and Families, 9(3), pp. 295-301.
King, S. A., Engi, S., & Poulos, S. T. (1998). Using the Internet to assist family therapy. British Journal of Guidance and Counseling, 26, pp. 43-52.
Kraus R., Stricker G., & Speye C. (2011) Online Counseling, 2nd Ed.: A Handbook for Mental Health Professionals. Elsvier.
Langs, R. (1998). Ground rules in psychotherapy and counseling.. London: Karmac Books.
Levine, D. (2000). Virtual attraction: What rocks your boat. CyberPsychology & Behavior, 3(4), pp. 565-573.
Liebert, T. Archer, J. & Munson, J. (2006). An exploratory study of client perceptions of internet counseling and the therapeutic alliance. Journal of Mental Health Counselling, 28, pp. 69-84.
McKenna, K.Y.A. (1998). The computers that bind: relationship formation on the Internet. Doctoral dissertation, Ohio University.
Mewton, L, Comm, N.W, & Andrews, G. (2012). The effectiveness of Internet Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder in clinical practice. Depression and Anxiety 29 (10),pp. 843–849..
Murphy, L.J., Parnass, P., Mitchell, D.L., Hallett, R.H., Cayley, P. & Seagram, S. (2009). Client
satisfaction and outcome comparisons of online and face-to-face counselling methods. British Journal of Guidance and Counselling, 39, pp. 627-640.
Ohio Psychological Association (OPA) (2011). Telepsychology practices: Ohio guidelines http://www.ohpsych.org/about/download/2011opCTC.pdf
Pollock, S.L. (2006). Internet counseling and its feasibility for marriage and family counseling. The Family Journal: Counseling and Therapy for Couples and Families, 14(1), pp. 65-70.
Suler, J. (1999). Cyberspace as psychological space. In: The psychology of cyberspace (online book). Retrieved on March 1, 2007, from http://users.rider.edu/~suler/psycyber/psychspace.html
Suler, J. (2004). The online disinhibition effect. CyberPsychology and Behavior, 7, 321-326.
Vossler, A. & Hanley, T. (2010). Online counselling: Meeting the needs of young people in late-modern societies. In J. Leaman & M. Woersching (eds.), Youth in Contemporary Europe (p.133-147). London: Routledge.
Warburton K. (1999). Establishing the therapeutic frame. Ch. 6 In Lee J (Ed). Clinical counseling in context, an introduction. (1999). London: Routledge.
