פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות

החלק הרביעי והחותם של סדרת המאמרים "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם" בוחן תהליכים דינמיים העומדים מאחורי עמדותיהם של אנשי מקצוע, ובפרט פסיכולוגים, כלפי טיפול תרופתי פסיכיאטרי. בעזרת הפרספקטיבה הפסיכואנליטית של יחסי קבוצות תיבחן לא רק הרמה התוך-נפשית, אלא גם דינמיקה מקצועית וחברתית המשפיעה על הנכונות להיחשף למידע כמו זה שהוצג בחלקים הקודמים בסדרה, ולנקוט עמדה לגביו.

מתפרסם מ 22/12/2013 | 23,268 צפיות

תגיות: | |

 

על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות

חלק ד' בסדרת המאמרים "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם"

מאת דורית שיקיירסקי

 

לדף הבית של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם" 

 

עד השנה האחרונה גם אני חייתי בשלווה יחסית בתוככי הניסוי הגלובלי בפסיכיאטריה ביולוגית. התעלמתי במידת האפשר מהרדוקציה של הפרעות נפשיות למחלות במוח, שהשתלטה גם על הפסיכיאטריה בישראל בעשרים השנים האחרונות. הסברתי לעצמי מגמה זו כמשאלת לב שנובעת מחוסר-אונים של פסיכיאטרים, אשר נאבקים במטופלים שמפסיקים לקחת תרופות. שנים ארוכות של התמחות ועבודה כפסיכולוגית קלינית בבית-חולים פסיכיאטרי לימדו אותי כי התוצאה המיטבית של טיפול תרופתי פסיכיאטרי היא אמנם הפחתת תסמינים בלבד, אולם לעתים זו הקלה נחוצה ואפילו חיונית. מבחינה זו, המידע הכלול בשלושת הספרים שסקרתי בסדרה זאת לא שינה את עמדתי, אלא פקח את עיניי להשפעה המחלחלת (ומעוררת החלחלה) של החיים תחת שלטונה של אידיאולוגיה זו, גם אם איני מאמינה בה.

אני מוצאת עצמי כותבת שורות אלה בנימה אפולוגטית דומה לזו שמופיעה גם בפסקאות הפותחות של שניים משלושת הספרים שסקרתי – "תרופות המלך החדשות" של הפסיכולוג אירווינג קירש שנסקר בחלק א', ו"אנטומיה של מגפה" של העיתונאי החוקר רוברט ויטאקר, שנסקר בחלק ג'. כך, המשפט הראשון בספרו של קירש הוא "כמו רוב האנשים, נהגתי לחשוב שתרופות נוגדות-דיכאון עובדות" (עמ' 1). הוא ממשיך ומסביר כי כחוקר שעסק שנים באפקט הפלצבו, דיכאון נראה לו תחום מתאים למחקר, וכך מצא עצמו במסע רב תהפוכות אשר במהלכו גילה שתרופות נוגדות-דיכאון פועלות באמצעות אפקט פלצבו מוגבר. גם ויטאקר פותח בהצהרה ש"כלל לא היה לי קשר אישי לנושא", ומציין שכאשר החל בתחקיר החזיק עדיין באמונות המקובלות לגבי האפקטיביות של טיפול תרופתי פסיכיאטרי (עמ' ix):

אני מודה בכל אלה מסיבה פשוטה. משום שפסיכיאטריה היא נושא כה שנוי במחלוקת, אני סבור שחשוב שהקוראים יבינו שהתחלתי מסע אינטלקטואלי ארוך זה כמאמין בחוכמה המקובלת. האמנתי שפסיכיאטרים חוקרים מגלים את הסיבות הביולוגיות של מחלות נפש, ושידע זה הוביל לפיתוח דור חדש של תרופות פסיכיאטריות שעוזרות "לאזן" את כימיית המוח... האמנתי שזו האמת משום שזה מה שאמרו לי פסיכיאטרים במסגרת עבודתי כעיתונאי.

כמו קירש, גם ויטאקר מתאר מסע של התפכחות שראשיתו אמונה תמימה בסיפור על חוסר איזון כימי. וכמו שאומר קירש, הסיפור על חוסר איזון כימי שאותו מאזנים באמצעים כימיים – משמע, באמצעות תרופות – הוא סיפור טוב בדיוק משום שקל להבינו (עמ' 92). פתיחה אפולוגטית כזו מעידה על החשש להידחות על הסף – ולא משום שהממצאים מופרכים, אלא בגלל הפער העצום בין הממצאים לבין הקונצנזוס שמסתיר אותם. החשש הזה מבוסס היטב, וניכר שכוחה העצום של הקונפורמיות נוכח בדעתם של הכותבים; הלוא כבר בשנות החמישים של המאה שעברה הפסיכולוג החברתי אָש מצא במחקריו על קונפורמיות שאנשים מוכנים להתכחש למה שהם רואים במו עיניהם רק כדי לא להיות מיעוט בקבוצה (Asch, 1951). כותרת ספרו של קירש, "תרופות המלך החדשות", נועדה להזכיר לקורא את האגדה "בגדי המלך החדשים" מאת הנס כריסטיאן אנדרסן, שגיבורו צעיר מכדי להבין את הסכנות שצופנת בחובה אמירת האמת בפומבי: הרי כל אדם בר-דעת מבין שרק ילד קטן שטרם חוּבְרת כהלכה יכול שלא לראות את בגדי המלך החדשים, ולהעז להכריז "המלך עירום". מבוגרים, לעומת זאת, חשים שעליהם להפגין קונפורמיות, ולהדגיש שהם תמימים כאותו ילד בטרם יעזו לשאת את קולם.

האפולוגטיקה של קירש ושל ויטאקר נועדה אפוא לנטרל את הנטייה הקונפורמית של הקוראים להתעלם מקולות אחרים כמו קולם שלהם; זהו ביטוי של החרדה מפני עוצמתו של הרוב, החרדה של המיעוט שמערער על המובן מאליו משום שעבורו ההתעלמות (כבר) אינה אפשרית. כאשר קירש מתאר את הסנקציות הננקטות נגד חוקרים שמעזים לחשוב אחרת [לפירוט ראו בחלק א' של סדרה זאת, וגם בחלק ג'], הוא מסביר שהקביעוּת האקדמית מעניקה לו את הביטחון הקיומי הנחוץ כדי לפרסם את תוצאות מחקריו ואת המסקנות המפתיעות שאליהן הגיע כשכתב את הספר. כמוהו, גם ויטאקר נמצא בשיאה של קריירה מרשימה, כעיתונאי חוקר שהיה מועמד לפרס פוליצר על ספרו "משוגעים באמריקה" (Mad in America); אף שיכול היה פשוט להסתפק בפרסום ספרו "אנטומיה של מגפה", שנסקר בחלק ג' של סדרה זאת, הוא טרח ובנה בסיס נתונים מקיף באתר שלו (וגם בסיס נתונים דומה עבור "משוגעים באמריקה"), שנגיש לכל מי שרוצה לבדוק את מקורותיו ומסקנותיו.

הפסיכיאטרית ג'ואנה מונקרייף, לעומת זאת, אינה מתנצלת בפתח ספרה "המיתוס של ריפוי כימי" שנסקר בחלק ב' של סדרה זאת. הסיפור שלה אינו מתחיל בקונפורמיות הנובעת מתמימות. היא מסבירה בריאיון שנתנה כיצד הגיעה לפרספקטיבה ביקורתית לגבי טיפול תרופתי פסיכיאטרי כבר כאשר התחילה לעבוד כפסיכיאטרית זוטרה בבית-חולים פסיכיאטרי. היא התרשמה מייד שהתרופות הן מרכזיות ביותר בתהליך הטיפול – כמעט כל המאושפזים ורבים מחולי החוץ נטלו לפחות תרופה אחת, ורובם לקחו כמה תרופות; אולם היא לא התרשמה שהתרופות עוזרות במיוחד, וראתה שבעיות בריאות נלוות רבות נגרמות מהשימוש בהן. ועם זאת, היא הבחינה כי לרופאים אחרים היתה פרספקטיבה שונה – הם חשבו שהמצב נפלא, ושאנשים משתפרים בזכות התרופות. מודעותה לפער בין הפרספקטיבה שלה לבין זו של עמיתיה הניעה אותה לחקור את הנושא.

מונקרייף, בשונה משני הכותבים האחרים שספריהם נסקרו בסדרה, היא פסיכיאטרית בכירה הכותבת מתוככי השיח הפסיכיאטרי. אף שכמו קירש גם היא אוחזת במשרה אקדמית קבועה, כבר כמתמחה בתחילת דרכה היא השכילה לראות אחרת את המציאות הקלינית, בשונה מהבכירים שלימדו אותה איך לפרש את מה שהיא רואה. היא נשארה נאמנה לעצמה בניגוד לדעה הרווחת במקצועה. כיום מונקרייף לא לבד; היא יושבת-ראש שותפה של "רשת הפסיכיאטריה הביקורתית" (Critical Psychiatry Network). עבודה עם עמיתים מספקת הקשר חיוני שמאפשר לשמור על חירות אינטלקטואלית – לא רק חירות מהשפעתם של אינטרסים זרים, אלא גם חירות (יחסית) מחרדה, אותה חרדה שרטוריקה אפולוגטית נותנת לה ביטוי – החרדה מפני התוצאות הממשיות של נקיטת עמדה אחרת.

אולם החרדה מפני עוצמתו של הרוב אינה החרדה שמניעה אנשי מקצוע רבים להתעלם מהממצאים המחקריים או מהמציאות הקלינית. חלק זה, האחרון בסדרה "תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם", מבקש להרחיב את תחום הדיון אל מעבר לוויכוח על העובדות ולהציע התבוננות על תהליכים דינמיים העומדים מאחורי עמדותיהם של אנשי מקצוע כמוני, וכן הרהורים על נכונותנו להביא בחשבון מידע כמו זה שמוצג בספרים שנסקרו ולנקוט עמדה. תשומת לב מיוחדת תינתן לתהליכים שמתחוללים לא בתוככי הנפש בלבד, אלא גם במסגרת אינטראקציות מקצועיות וחברתיות אשר משפיעות על מה שאנו מעזים להרגיש, לחשוב, לומר, לקרוא ולכתוב. הפרספקטיבה הפסיכואנליטית של יחסי קבוצות (group relations), תשמש אותי להבנת המנגנונים הנפשיים של מטפלים ומטופלים שחרף הממצאים המחקריים שנסקרו מקבלים ומקיימים את הפסיכיאטריה הביולוגית כאידיאולוגיה שלטת.

 

פסיכיאטריה ביולוגית – מדע או אגדה?

בספרו "רופאים מרפאים את הדעת: מדוע טיפולים פסיכיאטריים נכשלים" (Doctoring the Mind: Why Psychiatric Treatments Fail), מספר ריצ'רד בנטל (Richard P. Bentall), פסיכולוג קליני בריטי העוסק במחקר ובטיפול בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, שמדי פעם הוא נתקל בפסיכיאטרים שכוונותיהם טובות האומרים למטופלים שאובחנו כסובלים מסכיזופרניה כי הם חולים במחלה ניוונית, ומצבם לעולם לא ישתפר, רק יתדרדר. הרופאים עשו זאת, כמובן, מתוך אמונה תמימה שמוטב למטופלים אלה לא לפתח ציפיות לא מציאותיות; אין זה מפתיע שהמטופלים "נמחצו" על ידי הפרוגנוזה הזו (Bentall, 2009, p. 104).

אין ספק שפסיכיאטרים רבים פועלים בהתאם לאידיאולוגיה הפשטנית שמציעה הפסיכיאטריה הביולוגית מתוך אמונה תמימה שכך ייטיבו עם מטופליהם. גם אני נשענתי על אותה תמימות קדושה שנסמכת על בורות או על משאלת לב, ומדי פעם אפילו הוספתי זרד למדורה של שימוש לא מושכל בתרופות פסיכואקטיביות. אולם איני סבורה שאמונה תמימה הולמת עמדה מקצועית אחראית; ודאי שהיא אינה עולה בקנה אחד עם היומרה של הפסיכיאטריה הביולוגית להיות מדע, שכן הממצאים המחקריים מלמדים שהטיפול הכימי אינו מרפא. ואם כבר אומרים את האמת המדעית – יש לומר "את כל האמת ורק את האמת", כולל הסיכויים והסיכונים כולם: התרופות הפסיכואקטיביות לכל היותר מפחיתות או מדכאות תסמינים – וזאת, במחיר של התמכרות פיזיולוגית, בנוסף לפגיעה מבנית ותפקודית במוח, שכנראה גורמות נכות נפשית כרונית. אני סבורה, כפי שמציעה מונקרייף, שעל פסיכיאטרים להכיר ולהציג את האמת המדעית מבלי להפיץ את האגדה הבדויה על מחלות גנטיות והפרעות ביוכימיות שניתן לרפא ביעילות באמצעים כימיים [ראו את הצעתה של מונקרייף לגישה דמוקרטית יותר לטיפול תרופתי בחלק ב' של סדרה זאת].

הפסיכיאטריה הביולוגית מתגלה כאידיאולוגיה בדיוק כאשר היא מופיעה בשיח הציבורי כאמונה שמתחפשת למדע – משמע, כאשר השיח שפסיכיאטרים מעצבים בהתנהלותם היומיומית תובע צייתנות ממטופלים וממטפלים, דורש אמונה במקום שיקול דעת, וכל זאת תוך התכחשות, הסתרה או סילוף של הממצאים המחקריים המפריכים את ההשערות שבבסיס ההמלצות, והתעלמות מהתמונה הקלינית העגומה והמדאיגה שמופיעה בעקבות שימוש כרוני בתרופות. כאשר המנגנונים השמרניים של המדע התקני (Kuhn 1962) פועלים כראוי, אפילו שינוי פרדיגמה נמשך לא יותר משנים ספורות (ראו, לדוגמא, כיצד דן שכטמן מתאר את תהליך התקבלותה של התגלית שכעבור שלושה עשורים, בשנת 2011, זיכתה אותו בפרס נובל לכימיה). אולם התהום הפעורה בין הממצאים המחקריים לבין ההמלצות הקליניות בעשרים השנה האחרונות, ההתעלמות מביקורת, כמו גם אסטרטגיות ההשתקה וההפחדה – כל אלה מעידים, לדעתי, שלא מדובר בפרדיגמה מדעית, אלא באידיאולוגיה אשר מוכרת מיתוס לציבור שמשתוקק לקנות תרופות פלא לבעיות נפשיות.

במסגרת האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, לסבל הסובייקטיבי של המטופל אין משמעות – ברפואת הנפש כמו ברפואת הגוף; לפי השקפה זאת, הרופא אינו מטפל באדם הסובל, אלא במוחו הסורר. כדי להמחיש זאת אשתמש באנלוגיה השיווקית החביבה על חברות התרופות, אשר מקבילה נטילה כרונית של תרופות פסיכואקטיביות לשימוש קבוע באינסולין אצל חולי סכרת: כפי שהחוויה הסובייקטיבית של חולה הסכרת משנית למחסור באינסולין, ורלוונטית רק ליכולתו להתמודד עם המשטר הטיפולי של הזרקת אינסולין, כך לסבלו של האדם אין תפקיד עבור הפסיכיאטריה הביולוגית מעבר להשפעתו על יכולתו לעמוד במשטר הטיפולי המחייב נטילה צייתנית וכרונית של תרופות פסיכואקטיביות. מרגע שהפרעה פסיכולוגית מוגדרת כמחלה ביולוגית, האדם הסובל – מדוכא, מוטרד או חרד – נעלם מעיני הפסיכיאטר, ובמקומו מופיע מוח חולה; כאשר אינו מציית, האדם הסובל הופך למכשול בפני הצלחת הטיפול הכימי.

התעלמות מהחוויה הסובייקטיבית של האדם מאפשרת לראות כל שיפור קליני כנובע מהטיפול הכימי, ולפעמים אף לכעוס על המטופל שאינו מגיב כראוי. כתוצאה מכך, ההשפעה הפסיכולוגית הבעייתית של נטילת תרופות פסיכואקטיביות אינה זוכה להתייחסות. כך, למשל, כשטיפול בהתקף חרדה מסתכם במרשם לתרופות נוגדות-חרדה – החרדה אמנם נעלמת, אך עלולה להותיר אחריה מטופלת מוחלשת ומפוחדת מחזרת החרדה; וזו אכן חוזרת, לפעמים בעוצמה רבה יותר, עקב התמכרות לתרופה המושיעה שמאבדת את יעילותה. כיום אנו יודעים כבר שבמצבים כאלה ואחרים טיפול תרופתי מפחית את יעילותו של טיפול פסיכולוגי [ראו, למשל, החלטה זו של APA – האגודה הפסיכולוגית האמריקנית], ובכל זאת התרופות נרשמות ללא היסוס, ופעמים רבות בלא שום התייעצות עם הפסיכותרפיסטית.

ברור שיש מצבים קליניים בהם התערבות שנועדה לדיכוי תסמינים באמצעות תרופות נחוצה ואפילו רצויה. אולם ברגע בו ההכרה שמדובר בדיכוי תסמינים בלבד מתחלפת בפנטזיה על ריפוי כימי, הגישה המדעית מומרת באידיאולוגיה שמשרתת אינטרסים כלכליים ופוליטיים, וגם משככת חרדות מקצועיות, כפי שיתואר בהמשך. מבחינה זו, במצבים מסוימים, תרופות פסיכואקטיביות מתפקדות, כנראה, כמו אקמולי – כידוע, יש רופאי ילדים שטוענים כי אקמולי הוא תרופה להורים ולא לילדים. כך, כאשר נוירולפטיקה אינה עוזרת למטופל (ההערכות נעות בין 20% לבין 30% מהמטופלים לפחות), מינונים גבוהים יותר – לעתים פי שניים או שלושה מהמינון המומלץ, משמשים כקשירה כימית שמרגיעה את הרופא (Bentall, 2009). הבעיה היא כמובן שבעוד שאקמולי משכך חום וכאבים, והילד סובל פחות, מינונים גבוהים של נוירולפטיקה גורמים סבל למטופל, ומאיצים את הנזק המבני והתפקודי למוחו; ואם בתרופות נוירולפטיות חדשות עסקינן – אלה גם מזיקות לגופו ומקצרות את תוחלת החיים שלו [ראו הסבר לגבי "התסמונת המטבולית" בחלק ב'].

השאלה המעניינת היא כיצד נוצר פער כמו זה שנתגלע בין מונקרייף בראשית דרכה לבין עמיתיה המנוסים לגבי התמונה הקלינית שנוצרת בעקבות נטילת תרופות פסיכואקטיביות. לדעתי, הפער מבטא השפעה של המבט המפרש על ההערכה של התמונה הקלינית – המבט המפרש של עמיתיה של מונקרייף, מבט שהיא לא רכשה עד אז (וגם מאז). מיומנות פרשנית מוקנית לכל קלינאי בתהליך ממושך של הכשרה, ובמיטבה היא דרך המלך להבנת סבלו של המטופל. אולם תחת שליטתה של האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, הקלינאי רואה רק מחלה אותה יש להדביר בכל מחיר, משום שנזקיה עולים על כל נזק שהטיפול בה עלול לגרום. מונקרייף מאתרת את שורשי המבט המפרש הזה במחצית הראשונה של המאה העשרים, בחיפוש אחר טיפולים פיזיים להפרעות נפשיות – הטיפולים בהלם כימי (הטיפול בתרדמת אינסולין, למשל), הטיפול בנזעי חשמל ולובוטומיה. היכולת לפרש נזק מוחי זמני (ECT) או קבוע (לובוטומיה) כהחלמה או כשיפור נבעה כנראה מחומרת מצבם של המטופלים שטופלו בשיטות אלה, שבהשוואה אליו המצב לאחר נזק מוחי נראה כשיפור. פרקטיקות אלה הניחו את התשתית למתן טיפול אגרסיבי להפרעות פסיכולוגיות, בלא התחשבות יתרה בתוצאות השליליות – קצרות-טווח או ארוכות-טווח.

המבט המפרש הזה רואה בכל שיפור תוצאה של ההשפעה המיטיבה של התרופות, בעוד כל השפעה שלילית נתפסת כתופעת לוואי – בהשפעת הרטוריקה השיווקית של חברות התרופות; כך, למשל, התסמינים הגלויים לעין של השפעת הנוירולפטיקה מכונים תופעות לוואי אקסטראפירמידליות, אף שהם נובעים כנראה מיצירת מצב דמוי מחלת פרקינסון ["תסמונת השבתה", שמוסברת בחלק ב' של סדרה זאת] – לא כתוצאה נלווית לפעילות התרופה אלא כהשפעתה העיקרית. כך הרטוריקה מסתירה את אופן הפעולה של התרופות, ומעוותת את תפיסת התמונה הקלינית, שכן התרופה נתפסת כמאפשרת למטופל להגיח מהפסיכוזה, בעוד שפעולתה מורכבת יותר. לעתים אני תוהה האם כאשר אנו מדברים על תסמינים שליליים של סכיזופרניה, כמו נסיגה חברתית ותפקודית, איננו מדברים בעצם בעיקר על תסמונת ההשבתה שגורמות התרופות הנוירולפטיות. איני חושבת שלסכיזופרניה אין תסמינים שליליים, אולם נדמה לי שכיום מעטים המקרים בהם אפשר לראות את השפעת המחלה עצמה מתחת למעטה התרופות. ואם נביא בחשבון גם את המגמה הנוכחית לרשום בכל הזדמנות קוקטיילים של תרופות, ניווכח כי האפקטים המעוררים והמטשטשים של התרופות מתערבלים, ומערפלים עוד יותר את התמונה הקלינית.

כמובן שהמיתוס של ריפוי כימי מתבסס על תרבות שבה חומרים כימיים – אלכוהול, סמים ותרופות פסיכואקטיביות – מדומיינים כפתרון יעיל לבעיות נפשיות שנגזרות מהיבטים מחרידים ומדכאים של החיים בחברה שמוחצת המונים, ודנה רבים מהם לאבטלה, עוני וחוסר-אונים, או להתמודדות מתמדת, מתישה ואכזרית. הסוציולוגית אווה אילוז (2012) אמנם מתארת את השיח הטיפולי כמנטרל מתחים חברתיים באמצעות תמיכה בפרט שמנסה להסתגל ולשרוד במציאות חברתית כזו – וייתכן שהוא אכן תפקד כך במאה העשרים, בייחוד בארצות הברית; אולם כוחה הדמוני של הפסיכולוגיה בטל בשישים בהשוואה לפנטזיה אודות שליטה כימית במוח שמציעה לנו הפסיכיאטריה הביולוגית במאה העשרים ואחת, פנטזיה שמובילה לתוצאות ארוכות-טווח של גידול עצום בשיעורי הנכות הפסיכיאטרית הכרונית [ראו בחלק ג'].

המחלוקת הנוכחית אמנם צוברת תאוצה מזה כשני עשורים, עקב הצטברותם של הממצאים המחקריים שפורטו לעיל, ולהתמדתה והתפשטותה של ההתנגדות יש כנראה השפעה. אולם בסקירתו של ז'וזה ברונר (2013) את המחלוקת לגבי ה-DSM-5, הוא מסכם בצדק כי משום שאין בנמצא פרדיגמה חלופית, "השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה מעולם לא נראה ברור יותר". זו כנראה הסיבה לכך שהשפעת המחלוקת אינה מובילה למהפכה מדעית או להחלפת פרדיגמה, אלא לפיתוח אסטרטגיות-נגד, כמו פעילות נמרצת של יחסי ציבור מצד חברות התרופות. כך למשל, בשנים האחרונות אנו חוזים ביותר ויותר קמפיינים להעלאת מודעות להפרעות נפשיות שונות, שלמעשה מעודדים נטילת תרופות. בארצות הברית ארגונים של מטופלים ומשפחותיהם [למשל, NAMI או CHADD– ראו בחלק ג'] הם שחקנים חשובים בשוק, וחברות התרופות תומכות בהם בנדיבות.

בנוסף לכך, בעשור האחרון מלבלבת לה אסטרטגיה חדשה – "הצהרות קונצנזוס" שמתפרסמות מדי פעם בנושאים שנויים במחלוקת (ראו, למשל, הצהרת קונצנזוס לגבי ADHD אצל Barkley et al., 2002). נדמה כי אסטרטגיה זו פותחה בתגובה לביקורת – משמע, להיעדר קונצנזוס; אולם המבקרים אינם משלימים בשתיקה עם הצעות מעין אלה להכריע בסוגיות מדעיות באמצעות קונפורמיות לעמדת הרוב (ראו תגובות להצהרה לעיל אצל Jureidini, 2002; Timimi & 33 coendorsers, 2004). אסטרטגיה נוספת היא ניסיונות לקואופטציה – למשל, הזמנתם של בכירי המתנגדים לתרום לשיח המקצועי, מבלי שעמדותיהם משפיעות על ההנחיות וההתוויות שנוצרות במסגרת שיח זה – על מנת ליצור מראית עין של שיתוף אשר תומכת בקונצנזוס (Moncrieff & Timimi, 2013). אסטרטגיות אלה מעידות על כך שלא מדובר במשבר מדעי בו יש להכריע בין שתי פרדיגמות, אלא באידיאולוגיה שפועלת לשימור שליטתה באמצעים פוליטיים. אסטרטגיות דוגמת קמפיינים להעלאת מודעות, פעילות נמרצת של יחסי ציבור, וכשאין ברירה – הצבעות רוב ומיעוט (על אבחנות, למשל), הצהרות קונצנזוס, או קואופטציה מכוננות את שדה הכוח בו ניטש המאבק על עוצמה פוליטית, על משאבים כלכליים, ועל יוקרה מקצועית.

אי-אפשר להתעלם מעוצמתם של הגורמים החברתיים, הכלכליים והפוליטיים שפועלים לשימור שליטתה של הפסיכיאטריה הביולוגית בשיח של בריאות הנפש. שלושת הספרים שסקרתי בסדרה הנוכחית חושפים בהרחבה את האינטרסים הכלכליים והפוליטיים של הדוברים המרכזיים בשיח זה – חברות התרופות, פסיכיאטרים אקדמיים וחוקרים אחרים, וכמובן – המדינה המודרנית; כל אלה ארוגים באינטרסים המקצועיים של הפסיכיאטריה – השתייכות לגיטימית לרפואה הכללית, על היוקרה המקצועית הנובעת ממנה. גורמים אלה מעצבים את הכמיהה הציבורית לפתרונות כימיים לבעיות גופניות ונפשיות – זו שמוצאת את סיפוקה בנטילת תרופות פסיכואקטיביות או בצריכת אלכוהול וסמים.

מרשיה אנג'ל, שבמשך עשרים שנה היתה עורכת של כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד (The New England Journal of Medicine) פרסמה מאמר שכותרתו "חברות תרופות ורופאים: סיפור של שחיתות" (Drug Companies and Doctors: A Story ofCorruption), בו היא טוענת שניגודי אינטרסים נמצאים בכל המערכת הרפואית בארצות הברית, ומשפיעים על המחקר והטיפול כאחד, ושהמערכת כולה פגומה ומושחתת. לדעתה, מצב העניינים בפסיכיאטריה הוא החמור ביותר; היא מציגה מידע פנימי רב שנחשף בעשור האחרון באמצעות חקירות של הממשל הפדרלי, וכן במסגרת הליכים משפטיים שננקטו בתביעות שהוגשו נגד חברות התרופות (Angell, 2009).

דווקא משום שמארג האינטרסים הזה כה סבוך ולוכד ברשתו אנשים רבים מספור – חוקרים, אנשי מקצוע והדיוטות גם יחד (ובכללם אלה שפעם היו מטופלים, אולם היום נקראים "צרכנים") – איני מאמינה שמדובר בציניות, במניפולציה או בקונספירציה. סביר יותר שמדובר ביכולתם המרשימה של אנשים להתעלם מהמציאות ולשכנע עצמם כי מה שמועיל לאינטרסים שלהם הוא האמת המדעית; סוגסטיה עצמית, כידוע, קיימת לא רק בצורת אפקט פלצבו, אלא גם בחיי היומיום. העיתונאי איתן ווטרס (Ethan Watters), בספרו המרתק "משוגעים כמונו: הגלובליזציה של הנפש האמריקנית" (Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche) מביא, בין השאר, גם את התרשמותו של קלמן אפלבאום (Kalman Applebaum), אנתרופולוג שחקר את שיווקן של תרופות נוגדות-דיכאון ביפן, והצליח להשיג לשם כך את שיתוף הפעולה של גלקסו-סמית-קלין (GlaxoSmithKline), אלי לילי (Eli Lilly) ופייזר (Pfizer); אפלבאום התרשם שמנהלים בכירים בחברות אלה מאמינים בכנות שהם מרפאים את העולם באמצעות תכשיריהם, והם מופתעים ונבוכים כשהם נתקלים בביקורת או בהתנגדות (Watters, 2010, p. 230). אם מנהלים אלה עושים את עבודתם בתום לב, על אחת כמה וכמה שפסיכיאטרים מאמינים במה שהם אומרים ועושים.

מעבר לניגודי אינטרסים ושחיתות, ומעבר לתמימות וכוונות טובות, המערכת פועלת גם בזכות יחסי הכוחות בשדה המקצועי. כפסיכותרפיסטים, אנו עובדים במערכת שיחסי הכוח בה ברורים מתמיד, וזו נשלטת על ידי הפסיכיאטריה. כדי להצליח לעבוד במערכת זו, אנו מבינים במוקדם או במאוחר שעלינו להסתגל למציאות ולהשלים עם האידיאולוגיה השלטת של הפסיכיאטריה הביולוגית. האיום המובלע בכישלון מקצועי אינו חלופה שקוסמת לאנשי מקצוע. הסתגלות זו כוללת גם את ההכרה בכך שכיום פסיכיאטרים תכופות אינם רואים טעם בדיאלוג מקצועי עם פסיכותרפיסטים, אלא אם כן השיחה מבוססת על קבלה ואישור של תפיסותיהם המוקדמות לגבי הטיפול התרופתי. למען האמת, כיום גם אני לא רואה טעם בסוג כזה של שיחה, שנועדה בעיקר לאשרר את כוחו של הפסיכיאטר לרשום את התרופות שחשב לרשום מלכתחילה. במקרים רבים "אין עם מי לדבר" שכן השיחות שמתאפשרות במסגרת האידיאולוגיה השלטת עקרות וחסרות תוחלת כאשר המציאות הקלינית סותרת את קביעותיה. הפסיכיאטריה הביולוגית מתגלה אפוא כאידיאולוגיה לא רק בהתעלמותה מממצאים מחקריים, אלא גם בדרישתה לצייתנות – לא רק ממטופלים אלא גם ממטפלים.

מבנה הסמכות הרפואית, וכן וסנקציות מקצועיות כמו אבדן יוקרה, עבודה, קידום או מימון, משמשים כבִּיצורים משניים כשהאידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית נתקלת בהתנגדות. אולם כוחה העיקרי של האידיאולוגיה הוא בהפנמתה ואימוצה על-ידי הציבור – גם אם לא במודע. האידיאולוגיה נסמכת על חרדות חברתיות, ועל הגנות חברתיות שנועדו להתמודד עם חרדות אלה.

 

חרדות חברתיות – מה שכולם מרגישים

אקדים ואומר שבמהלך השנה האחרונה, מֵעֵבֶר לחרדה שחשתי בעצמי, ראיתי שכמעט בכל אחת מהשיחות שקיימתי על השימוש בתרופות פסיכואקטיביות, התגובה הראשונה בה נתקלתי אצל חבריי ומכריי – כולם אנשים שחשיבה ביקורתית אינה זרה להם – היתה רתיעה שנובעת מחרדה, כאילו עצם הרעיון שתרופות פסיכואקטיביות אינן יעילות, מועילות ובטוחות יכול לערער את אושיות העולם. אולם למיטב זיכרוני, כשסיימתי את לימודיי לפני עשרים שנה – כעשור בלבד לאחר שהפסיכיאטריה הביולוגית השתמשה בפרסום הDSM-III- כדי להדיח את הפסיכואנליזה בארצות הברית ממעמדה כפרדיגמה שלטת – העולם היה יציב לא פחות גם בלי חלוקת מרשמים של ציפרלקס, קסנקס וריטלין לכל דורש. תגובת חרדה זו מעידה לדעתי שמדובר בחרדה חברתית – לא האבחנה הפסיכיאטרית לביישנות, אלא חרדה המעוצבת על ידי היחסים החברתיים שכולנו משוקעים בתוכם, גם אם כל פרט מדמה לעצמו שזו חוויה פרטית.

בדיונו של אלתוסר (Althusser, 1970) על אידיאולוגיה, הוא מתאר כיצד האידיאולוגיה מופנמת ומעצבת את תגובת החרדה שמתעוררת כאשר נציגהּ פונה אל הפרט, תגובה שמכוננת אותו כסובייקט שלה. כך, כאשר שוטר ברחוב קורא "אתה, בוא הנה", כולם עוצרים ומסובבים את ראשם, שכן כולם חשים אשמים מלכתחילה, ומשוכנעים שהקריאה מכוונת אליהם. קריאתו של השוטר היא אִינֽטֶרפֶּלָצֽיָה (interpellation), שמאשררת את האידיאולוגיה כטבעית, כמובנת מאליה. תגובת חרדה זו מבוססת על מבנה סמכות שהופנם, ובעוד הסובייקט שהסמכות קוראת לו נבהל, האחרים נושמים לרווחה; בה בעת, תגובת החרדה המיידית שלהם מכוננת אותם כסובייקטים של סמכות המדינה.

אולם החרדה שאני חשתי, ושאותה ראיתי בתגובות לספקות שהעליתי לגבי מהימנותה ותקפותה של הפסיכיאטריה הביולוגית, היא חרדה אחרת – חרדה מפני קריסתו של מבנה הסמכות. חרדה זו מלמדת על פנטזיה סמויה לפיה תלות במבנה הסמכות החברתי וציות לו מבטיחים שיש מי שמטפל בנו, שיודע כיצד יש לטפל בנו, אם רק נעשה ונשמע. כל מידע שסותר את הפנטזיה שבבסיס האידיאולוגיה, ומצביע על כך שבפנטזיה כזו צפונות סכנות, מעורר חרדה והתנגדות. האמונה התמימה נובעת ממה שביון (1992) מכנה הנחה בסיסית תלות, וזו נחוצה לכולנו, לא רק למטופלים אלא גם למטפלים; כשיש הזדמנות או כשאין ברירה, אנו משליכים את האחריות לתוך מומחים, חוקרים, רופאים. חבל שהשלכה זו אינה מבטיחה שלא ימעלו באמוננו.

לצד השותפות שאינה מודעת בפנטזיה של הנחה בסיסית תלות, לחרדה של המטפלים יש היבט נוסף, שנעוץ בעצם העבודה עם הסובלים מהפרעות נפשיות. לעתים רחוקות זו חרדה שקשורה לסכנה ממשית, אולם לעתים קרובות הפנטזיה לגבי מסוכנותם של מטופלים עולה על מסוכנותם במציאות, ומטפלים נוטים להפריז בהערכתה. אני סבורה שפעמים רבות החרדה של מטפלים נובעת מהזדהות השלכתית עם חרדה עזה של המטופל, אשר מושלכת לתוכם באלימות (רגשית), עמה הם מזדהים לא במודע. חרדה זו מעצבת פנטזיה נוספת, בה שותפים פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים גם יחד – הפנטזיה ש"כיסוי תרופתי" יכול לשמש כהגנה יעילה מפני "מסוכנוּת" של מטופלים לעצמם או לאחרים, ובכך פוטר את אנשי המקצוע מאחריות. אולם זוהי תקווה מופרכת: קיימות ראיות מוצקות למדי לכך שתרופות מסוג SSRIs, למשל, עלולות להגביר אובדנות או רצחנות, בעיקר אצל מתבגרים [ראו פירוט בחלק ב' ובחלק ג']. ואפילו אם התרופות לא מחמירות את המצב, נדמה שאם לא משתמשים במינונים של קשירה כימית, ספק אם "כיסוי תרופתי" יכול למנוע מסוכנות לחלוטין.

 

הגנות חברתיות – מה שכולם עושים

נראה אם כן כי השליטה הפוליטית של הפסיכיאטריה הביולוגית מבוססת מחד גיסא על החרדה הנובעת מהעבודה עם הפרעות נפשיות, ומאידך גיסא על החשש משיבוש ביחסי העבודה התקינים בקהילה המקצועית. אולם שליטת האידיאולוגיה מושתתת גם על הכמיהה של מטופלים רבים לריפוי כימי, ועל הכלים המשפטיים העומדים לרשותם.

ניהול סיכונים בפסיכותרפיה (כמו ברפואה) מושפע גם מאיום מתמיד בתביעה משפטית, איום שמעוצב ברמה הגלובלית לפי התרבות המשפטית הרווחת בארצות הברית. כך, למשל, בשנת 1988 רפאל אושרוף, רופא במקצועו, תבע את בית-החולים הפרטי צ'סטנט לודג' (Chestnut Lodge), משום שצוות בית-החולים סירב לתת לו טיפול תרופתי. צ'סטנט לודג' היה בית-חולים שבו טיפלו בהפרעות הקשות ביותר באמצעות פסיכואנליזה. התביעה יושבה בפשרה לפני שהגיעה לבית-המשפט. הפסיכיאטר ג'רלד קלרמן (Gerald Klerman), אחד העדים המומחים שהתכוננו להעיד מטעם התביעה, כתב מאמר (Klerman, 1990) בו טען שתביעה זו הציבה סטנדרט חדש של טיפול פסיכיאטרי, על פיו טיפול תרופתי הוא האופציה הראשונה (טיפול קו ראשון –first-line treatment). כששמעתי את הסיפור כפי שעבר אז מפה לאוזן, זו היתה השורה התחתונה: עכשיו כולם חייבים להמליץ על טיפול תרופתי כדי לכסות עצמם מפני תביעה משפטית. מאז הסיפור התפוגג ונעלם מהשיח המקצועי, אבל השורה התחתונה נותרה בעינה, ובחירת הטיפול הפכה מושפעת יותר מהאיום המתמיד בתביעה משפטית, ומהחרדה הנלווית לאיום זה.

אני מוצאת לקח נוסף בהשתלשלות עניינים זו. זאת, משום שהמאמר של קלרמן פורסם במסגרת ויכוח (debate) על הנושא, ובאותו גיליון שבו התפרסם, פורסם גם מאמר תגובה של אלאן סטון (Alan A. Stone), פרופסור לפסיכיאטריה ומשפט, אשר טען כי משום שהתביעה יושבה בטרם משפט, לא נוצר תקדים משפטי כלל. הוא מתאר את תולדות המקרה בפירוט, ומסתבר שהמטופל קיבל עוד קודם לאשפוז תרופות נוגדות-דיכאון, ומשום שמצבו לא השתפר ואף החמיר, הוא התאשפז בצ'סטנט לודג'; במהלך האשפוז דרש תרופות נוגדות-דיכאון, אולם אנשי הצוות העריכו שמדובר בתגובה טיפולית שלילית – וסירבו. הוא שוחרר והתאשפז בבית-חולים פסיכיאטרי אחר, בו קיבל טיפול תרופתי מאותו סוג שלא הועיל קודם לכן, אולם – הפלא ופלא – כעת הועיל (Stone, 1990). לדעתי, הפנטזיה על ריפוי כימי של מחלה במוח קורסת כאשר גורמים רגשיים בהעברה קובעים את יעילותה של התרופה. סטון מסכם שאין בסיס משפטי או קליני למסקנותיו הגורפות של קלרמן, ושסטנדרטיזציה כזו של הטיפול הפסיכיאטרי אינה רק מתקפה על הטיפול הפסיכואנליטי, אלא מסוכנת גם לחדשנות ולחירות המחשבה שחיוניות להתקדמות מדעית בפסיכיאטריה. אולם ויכוח זה מצא את דרכו לשיח המקצועי בישראל כמסקנה מחייבת, ולא כסוגיה שיש בה פנים לכאן ולכאן.

כאמור לעיל, הממצאים המחקריים מלמדים כי מדיניות גורפת של טיפול תרופתי בכל מקרה ומקרה לא תמיד מועילה, ולעתים אפילו מזיקה. נראה, אם כן, כי השימוש המוכלל וחסר ההבחנה בטיפול תרופתי משמש גם כקו ראשון של הגנה חברתית.

 

הגנות חברתיות – חירות בין הפטיש לסדן

חוסנה של הפסיכיאטריה הביולוגית כאידיאולוגיה שלטת נסמך אפוא על הפונקציה שלה כהגנה חברתית נגד החרדה שנובעת אמנם מהעבודה עם הפרעות נפשיות, אולם מדומיינת בשיח המקצועי כחשש מתביעה משפטית, משיבוש ביחסי העבודה התקינים בקהילה המקצועית, וכמובן – נגד הפחד מפגיעה באינטרסים אחרים, דוגמת קידום מקצועי באקדמיה או בשדה. אולם כיצד מתמודדים פסיכותרפיסטים שאינם פסיכיאטרים עם אידיאולוגיה זו? במקרים רבים, פסיכותרפיסטים אלה ממוקמים מבחינה מקצועית בין הפסיכיאטרים לבין המטופלים, ומיקום ביניים זה משפיע על התמודדותם ומעצב שתי אסטרטגיות משלימות – שמבוססות על העברת האחריות. כמו לכל הגנה חברתית, גם לאסטרטגיות הגנתיות אלה יש ביטוי גלוי ורציונלי בשיח המקצועי, אשר מסתיר את החרדות החברתיות שמעצבות אותן.

האסטרטגיה הראשונה היא העברת האחריות אל הפסיכיאטרים, והיא מופיעה במודע כמדיניות מכבדת של אי-התערבות בתחום האחריות של מקצוע אחר – הפסיכיאטריה. אולם לא במודע עמדה כזו מחזקת את ההזדהות עם האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה הביולוגית, משום שמובלעת בה ההנחה שפסיכיאטרים יודעים מה שהם עושים, ועושים מה שהם יודעים. בנוסף, אסטרטגיה זו אינה יצירה עצמאית של הפסיכותרפיסטים, אלא נוצרת על הגבול בין המקצועות, והפסיכיאטרים זועקים חמס כשאנשי מקצוע אחרים אומרים מה שאינם אמורים לומר (אף כי הם עצמם מרבים להתערב ולחוות דעתם על מה שבתחום אחריותם של מקצועות אחרים – אבחונים פסיכולוגיים, למשל); תגובות כאלה מלמדות את הפסיכותרפיסטים מה מותר ומה אסור, ותכופות מעצבות את הימנעותם מהשתתפות בשיח. מדיניות כזו של אי-התערבות היא המחסה בו רבים מאיתנו נחבאים כדי להימנע מעימות, באמצעות הרציונליזציה לפיה אנו נעשה את שלנו, והפסיכיאטרים יעשו את שלהם, ואם זה לא יועיל – זה לא יזיק; הבעיה היא שלא תמיד זה מועיל, ומסתבר שלפעמים זה בהחלט מזיק.

זאת ועוד, מדיניות של אי-התערבות מעודדת במובלע בורות – כביכול אין טעם ללמוד להתמצא בנושאים סבוכים שאינם בתחום אחריותנו, אם בלאו הכי לא נוכל לעשות שום שימוש בידע זה. מסקנה זו, שנגזרת מהמדיניות של אי-התערבות בתפקודה כהגנה חברתית, שגויה משום שידע זה אינו רלוונטי רק לשיח המקצועי שלנו עם פסיכיאטרים, אלא בראש וראשונה לזה שאנו מקיימים עם מטופלים. ביני לביני אני תוהה לפעמים כמה שעות של מחשבה השקעתי בפרשנות חסרת תועלת של אֶפֶקְטִים כאלה ואחרים של תרופות פסיכואקטיביות, רק משום שטעיתי וראיתי אותם כביטויים של חיי הנפש של מטופלים.

האסטרטגיה השנייה שאותה נוקטים פסיכותרפיסטים רבים היא העברת האחריות למטופלים, והיא מופיעה בַּמודע כמדיניות שמכבדת את חירות הבחירה של המטופלים (שלא לומר הלקוחות, או אף הצרכנים). גם אסטרטגיה זו נוצרת על הגבול בין התפקידים בסיטואציה הטיפולית, ומעוצבת בצוותא על ידי שני המשתתפים. מטופלים רבים מעדיפים לחשוב על טיפול פסיכולוגי כשירות לקוחות, ועל טיפול תרופתי כמוצר צריכה – ומדמיינים שעמדה כזו תאזן את הא-סימטריה של יחסי הכוח בסיטואציה הטיפולית. פנטזיות כאלה מעוצבות גם על ידי המערכת השיווקית של התרופות הפסיכואקטיביות, והמטופלים, בכמיהתם ליחס מכבד ומיטיב, נענים להזמנה ונכנסים לשדה כצרכנים ולקוחות, ובכך מחזקים את ההגנה החברתית של טיפול תרופתי לכל דורש. כמובן שאיש אינו מונע ממטופלים ליטול תרופות פסיכואקטיביות, או מפסיכיאטרים (ורופאי משפחה) לרשום אותן, אולם משאלות ופנטזיות אלה משחקות לידי ההגנה החברתית. אנו בוחרים במודע להותיר את האחריות בידי המטופלים – ובה בעת אנו פוטרים עצמנו ממנה שלא במודע.

לעתים נדמה לי שההגנה החברתית של העברת האחריות היא הפתרון היחיד עבורנו הפסיכותרפיסטים במיקומנו בין פטיש הפסיכיאטריה לבין סדן הכמיהה של מטופלים למפלט כימי מסבלם הנפשי. גם אם חוסר-האונים שלנו מובנה מעצם מיקומנו במערכת, ונגזר מהאתיקה המקצועית שמחייבת אותנו לכבד את האוטונומיה של אחרים – פסיכיאטרים ומטופלים גם יחד – אולי עלינו להתבונן במציאות בעיניים פקוחות, ולנסות לחשוב יחד מה לעשות.

 

 

לרשימת המקורות של הסדרה "תרופות פסיכואקטיביות - לא מה שחשבתם"

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

שיקיירסקי ז"ל, ד. (2013). על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 17/7/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3056

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

תמיר רזתמיר רז11/4/2018

דר דורית, יהי זכרך ברוך.

תמיר רזתמיר רז11/4/2018

בת זוג פוטנציאלית, נמצאת בהשגחת הוריה. ומולעטת בתרופות. מבאס, מחזיר אותי אחורה, נתתי להם לקרוא, זה כמו לשכנע חרדים שאין אלוהים.
שיט.
החיים יפים.

תמיר רזתמיר רז11/4/2018

עצוב לי. עצוב לי כי גיליתי שדורית אספה ולמדה וכתבה, שוחחנו, ושום דבר לא השתנה (מבחינתי) בעניין התרופות הפסיכיטאריות. יותר מ - 4 שנים.
ניתקלתי בסדרת המאמרים הזו, באותה שנה שאושפזתי בכפייה בפעם הראשונה והאחרונה (מסטול ושיכור), ונקשרתי בגלל שסירבתי לקחת תרופות.
אף פעם לא לקחתי תרופות בקביעות, או טופלתי בפסיכותרפיה בקביעות. לא הרגשתי שזה עוזר אלא מזיק !
אני לא לוקח תרופות, מעשן קנאביס והרבה. מתפקד לעילה ולעילה. אפקט פלציבו מוגבר לא עבד עלי בתרופות, בקנביס עובד גם עובד. אולי בגלל שזה חברתי, אולי בגלל ריפוי בעיסוק, אולי בגלל הכימיה. לא חושב שזאת הכימיה.
בן 40, רווק, מהנדס מכונות, מאובחן בהפרעת אישיות גבולית. בדיחה. זה הכיוון. פוליטיקה מקצועית. גם במכונות. האינטרסים מתנגשים והקווים לא ברורים. צריך שוטר וצריך רופא. פסיכיטר תקוע באמצע.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי15/1/2014

על מדע ואידיאולוגיה. 1. יש גם מאמרים מחקריים מצוינים בפסיכולוגיה שאפשר להבין אותם ולהינות מהם, וגם מאמרים גרועים בפסיכואנליזה (אגב, לטעמי חייבים לקרוא את קליין - או כל כותב אחר - כדי להבין על מה היא מדברת, וזה לא אומר בהכרח שהכתיבה שלה פרפורמטיבית :-) אפילו אם הקורא/ת סובל במהלך הקריאה). לעניינו כאן, השאלה היא איזה כתיבה "הרמטית" מוליכה לאישור התוויות נרחבות לתרופות או לאופרציות פוליטיות אחרות. הבעיה אינה השפה, או איכות הכתיבה, או הטפשות האנושית - אלא ההשתמעויות הפוליטיות.
2. מסכימה - ולדעתי, הפרספקטיבה הביו-פסיכו-סוציאלית לא מתקרבת אפילו למימוש ההבטחות שלה.
לגבי הפסיכואנליזה - יש בקרבה כל מיני תגובות להדחתה מהשליטה בAPA. יש כאלה שמקדשים את ההרמנויטיקה והסובייקטיביות (אליהם אתה מתייחס) ויש גם כאלה שמנסים להשתלב במחקר (כמו שדלר). אני לא מציבה את הפסיכואנליזה כאלטרנטיבה, אבל בפועל זה מה שקורה - כי כרגע זו האלטרנטיבה הרצינית היחידה (לא רק מבחינתי) למרות כל המגרעות, והשגיאות, והשטויות שנצברו בהיסטוריה של התנועה הפסיכואנליטית.
3. אני מתייחסת לאידיאולוגיה כמסגרת רעיונית קוהרנטית פחות או יותר שמוצגת כ"מדע" או כ"אמת" למטרות פוליטיות [שילוב כזה של מרקס / אלתוסר / פוקו]. אם נעזוב לרגע את ה"פסיכואנליזה bashing", כדי שפעילות מדעית תהפוך לאידיאולוגיה פרופר, צריך להיווצר מרחק משמעותי בין הממצאים (למשל, שאין חוסר איזון כימי) לבין הצגתם בציבור (לא רק הציבור הכללי, אלא גם הציבור המקצועי). כאשר, למשל, בוויכוח הנוכחי, טוענים שיש להסתיר ממצאים כדי שחלילה אנשים לא יירתעו מהשימוש בתרופות - זה כבר לא מדע, זו פעילות פוליטית שמשתמשת ברעיונות מסוימים (שהופרכו) כאידיאולוגיה; רוב הטענות התומכות בשימוש בתרופות לפי הנוהג הקליני המקובל כיום [לפרקי זמן ממושכים תוך סירוב לסייע למטופלים לנסות להפסיק] משרתות אינטרסים, ולכן - בלי קשר לכוונות ולאמונות של המשתמשים בטענות אלה - הן חלק מאידיאולוגיה שמנסה להציג עמדה מסוימת כ"אמת מדעית", תוך הסתרה של ממצאים המערערים זאת.
כיוון שהדוקטורט שלי עוסק בהיסטוריה הפוליטית של הפסיכואנליזה, אין צורך לשכנע אותי שהפסיכואנליזה היא מפעל אנושי שספוג בכל השטויות שאנשים עושים כאשר הם מנסים לעשות דברים בעולם. אולם בנקודת הזמן הזו, הסובייקטיביות נאלצת לתפוס מחסה במחנה הפסיכואנליטי, כי במקומות אחרים מתייחסים אליה בבוז האופייני לביהייביוריזם "השרירי", כפי שריצ'רד בנטל קורא לזה.

קים יובלקים יובל15/1/2014

על עמדות אידיאולוגיות. שלום דורית ותודה על המשך הדיאלוג. אני חשוב שיש הרבה אמת בטענותייך אודות הפער המשמעותי בין מה שחוקרים בתחום לבין מה שאומרים שחוקרים, אך יש לי כמה השגות/שאלות/הערות אודות מה שכתבת.
1. כתיבה מחקרית. אני מסכים שחוסר הנגישות של הכתיבה המדעית והכתיבה הפסיכואנליטית הוא לא זהה, משלל סיבות, אך לפחות אחת הפונקציות החברתיות של חוסר הנגישות הזה בעיני מאוד קרובה מאוד בשני המקרים– יצירת שיח בשדה שרק מעטים יוכלו להשתתף בו וביסוס של "ידע" ייחודי לקבוצה נבחרת (במאמר מוסגר אגיד ששמעתי יותר מפעם אחת את הטענה שהכתיבה של מלאני קליין היא לא גרועה, כמו שכתבת, אלא פרופרמטיבית, וחייבים לקרוא אותה כדי להבין על מה היא מדברת). גם כתיבה מדעית, כמו כתיבה פסיכואנליטית, יכולה לעיתים להיות גרועה, מסורבלת, סבוכה שלא לצורך וגם לפעמים אלגנטית ומקורית. בשביל להתחיל לראות ולהעריך את השונות ואת הטווח ו"לשחק" בעולם המדעי, כמו גם בעולם הפסיכואנליטי, צריך השקעה ראשונית משמעותית. נקודת המבט ששדלר מציע אכן חשובה (ואני יכול להגיד שממה שאני נחשף אליו אני נוטה להיות שותף לדעתו), אך יש גם מספיק פסיכואנליטיקאים "מתפכחים" ו"מפוכחים" שידגימו באותות ובמופתים מדוע השפה הפסיכואנליטית בעייתית מאוד.
2. צורך באינטגרציה. אכן, ההצלחה ביצירת נקודת מבט ביו-פסיכו-סוציאלית אחידה בתתי-תחומים רבים של בריאות הנפש היא מוגבלת מאוד. כמעט תמיד נמצא לא רק ממצאים סותרים (סוגיה שיחסית יותר קל להתמודד איתה מבחינה ביקורתית), אלא בעיקר "הדבקות" גסות ופרספקטיבות שאונסות ממצאים מאיכויות רבות ושונות לצרכיהן. המדע, או לפחות מי שמתיימר לייצר פרדיגמה שלטת בחסותו, שם לעצמו כמטרה קיום של אינטגרציה של כמה שיותר ממצאים בשדה, ובשל כך, במידה מסויימת, הוא צריך להשפט לפי כשלון המאמץ הזה.
לעומתו, הזרמים המרכזיים בפסיכואנליזה מזה זמן כבר לא עסוקים בלייצר קול אחוד, ובמידה מסויימת אפילו ויתרו על נסיונות אינטגרציה בסיסיים, ובכך פתרו לכאורה את הבעיה. אבל יש משהו קל ולא אחראי בפתרון הזה, בעיקר עם חושבים על האופק של התחום או על הבעיה להכשיר נשות ואנשי מקצוע בתחום. אני חושב שריבוי קולות הוא דבר חשוב ומפרה, אך אני לא לגמרי מבין מהי החלופה הרעיונית הרחבה ביצירת תמונת עולם לתחום במידה ופסיכואנליזה היא הבסיס הרעיוני ממנו מתחילים.
3. אידיאולוגיה. לאורך המאמרים ובתגובותייך השתמשת במושג "אידיאולוגיה", בהקשר של הפרסומים המדעיים או תפיסת העולם הכללית הרווחת בתחום של בריאות הנפש. אינטואיטיבית השימוש היה נראה לי מתאים, אך ככל שהמשכתי לחשוב על כך הרגשתי צורך להבין יותר למה את מתכוונת כשאת כותבת שהפרדיגמה המדעית השלטת היא "אידיאולוגית".
אז אשאל: האם את מתכוונת לאידיאולוגיה כאוסף של רעיונות כוזבים (או לפחות כאלה עם בסיס כוזב) שהפונקציה שלהם היא לאפשר לאנשים וקבוצות מסויימות בשדה להשיג שליטה/ לקבל כוח (לגיטימציה, כסף וכיו"ב)? או שאת מכוונת לאידיאולוגיה כאוסף דוגמות קשיחות – לדוגמה, שהשיטה המדעית, במקרה בו אנחנו דנים, מגיעה עם הנחות קדם לשדה ומארגנת את הממצאים לפיהן?
אני חושב ששני המובנים רלוונטיים מאוד לדיון במדע, ועשויים להשלים זה את זה. אני גם חושב שבשתי ההגדרות של האידיאולוגיה יש כמובן משמעות להבדלים כמותיים (כמה השקר גס, כמה הדוגמה קשיחה) ולמהי האתיקה שעומדת בבסיס הרעיונות, אך ייחוס אידיאולוגיה למדע ויחס לסובייקט ולסובייקטיביות לפסיכואנליזה היא בעיני מאוד חסרה לאור מה שנלמד על הפסיכואנליזה לאורך המאה ה-20.

צבי גילצבי גיל14/1/2014

תודה. שלום דורית! תודה רבה על ההפניה ל-Jay Joseph. הביקורת הזו לא מוכרת לי ואני ניגש לקרוא אותה. מא דמעניין1 צבי

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי14/1/2014

אפשר גם לסמוך על הניסיון הקליני. קירש מדבר רק על דיכאון, ונדמה לי שגם מונקרייף מתייחסת למחקרים על CBT בדיכאון. לגבי דיכאון, הממצאים הם שהתוצאות של טיפול פסיכולוגי + תרופות פחות טובות מאשר התוצאות של טיפול פסיכולוגי בלבד. אם אמצא שוב את מה שאני זוכרת במעורפל שקראתי, אביא זאת. אבל האמת, מה שאת מתארת נשמע לי הגיוני לא רק לגבי הפרעות פניקה, אלא גם לגבי הפרעות חרדה, ועולה בקנה אחד עם ניסיוני הקליני (כמטפלת דינמית). חזרת הסימפטומים שאת מתייחסת אליה בהחלט יכולה להיות קשורה לכך שהאדם לא למד להתמודד עם מצבו, אבל גם לשיבושים המבניים בסינפסה שנגרמים בשימוש ממושך בSSRI, ויוצרים עם הפסקת התרופות פגיעות מוגברת לחרדה/דיכאון.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי14/1/2014

הכל גנטי - אז מה?. שלום צבי,
אני שמחה לשמוע שהנושא נידון בצוות רב-מקצועי אצלכם, ושנותרת בחיים :-)
לגבי שתי השאלות שהעלית:
(א) בספר הלימוד בו אני משתמשת אין הפרעה שאין לגביה טענות גנטיות כאלה ואחרות. ברור שכל מה שאנחנו עושים (למשל, לכתוב תגובות בפסיכולוגיה עברית) הוא תוצאה של המימוש של הפוטנציאל הגנטי שלנו - זה עוד לא אומר שצריך לרפא את זה... חוץ מזה, גנים פועלים בסביבות שמאפשרות או לא מאפשרות לפוטנציאל הגנטי להתבטא - זה לא כל כך פשוט כמו שזה מוצג.
מי שכתב בהרחבה על מחקר גנטי בפסיכיאטריה ועל הבעיות המתודולוגיות החמורות שלו זה Jay Joseph - רק התחלתי את הספר שלו מ2004 ועדיין לא סיימתי, אבל הוא מעניין, למרות שהוא כל הזמן מזועזע (די בצדק, האמת). נראה שהראיות די מפוקפקות.
הטענות החזקות ביותר הן לגבי סכיזופרניה, ובשנה האחרונה היה ריאיון מעניין בהארץ עם הגנטיקאית שזיהתה את הגנים של סרטן השד, ושם היא אומרת שעד עכשיו נטען לגבי מאות גנים שהם מה שנקרא implicated בסכיזופרניה, ופעם אחר פעם לא מצליחים לעשות שום רפליקציה של הממצאים האלה. אז אני שומרת על סקפטיות.
אבל האמת, זה שלפסיכופתולוגיה יש שורשים בגוף ובתורשה זו לא טענה שזרה לפסיכואנליזה, שם בכל זאת הנפש מעוגנת בגוף ובתשתית הביולוגית שלו. אז מה? זה לא אומר שיודעים לטפל בזה ברמה פיזיולוגית.
(ב) אני לא מכירה את האתר המתואר, אבל קראתי שאחת לפחות (אולי שתיים - לא בטוחה) מחברות התרופות חויבו על ידי בית המשפט האמריקאי בעקבות תביעות שהוגשו נגדן להקים אתר כזה, ולפרסם את כל המחקרים שלהן בצורה כזו. קירש השתמש באתר הזה כדי להשלים מחקרים שהיו חסרים במסמכי הFDA. זה כמובן חלקי מאוד - לא כל החברות, לא כל התרופות. אם יש אתר כזה, שבו מתפרסמים גם מחקרים של חברות שבית המשפט לא כפה עליהן פרסום כזה - שיביאו קישור בבקשה.

רחל בר-יוסף-דדוןרחל בר-יוסף-דדון14/1/2014

באילו הפרעות מפריעים הטיפול התרופתי לטיפול הפסיכולוגי?. דורית, האם קירש מפרט באילו הפרעות מפריע הטיפול התרופתי לזה הפסיכולוגי? אני יודעת שבהפרעת פניקה, בה אני מרבה לטפל, טיפול תרופתי חזק מדי מכבה את הסימפטומים ולא מאפשר עבודה עליהם במישור הקוגניטיבי- התנהגותי. ואז כשרוצים להפסיק עם התרופות הכל עלול לחזור.

צבי גילצבי גיל14/1/2014

עוד שאלות. דורית שלום! אני הצגתי היום את הנושא במרפאה לבריאות הנפש בה אני עובד. אני הדפסתי את מאמריך אבל הצגתי בעיקר מה שאני כתבתי בעבר בנושא זה (ממילא את ארבעת מאמריך אי אפשר להציג בישיבה של שעה וחצי). הפסיכיאטרים שבצוות הם אנשים פתוחים והומניים, ואולי בזכות זה לא טרפו אותי. אבל הם העלו כמה השגות, וביניהן אני זוכר שתיים, ורוצה להעלות אותן כאן:
(א)עבור חלק מהתסמונות הפסיכיאטריות יש ראיות להורשה גנטית. גנים פועלים רק דרך הפיסיולוגיה. לפי זה ניתן לטעון שלפחות עבור חלק מהתסמונות הפסיכיאטריות הן כן ביולוגיות, ולכן מוצדק לטפל בהן בתרופות.
(ב) הפסיכיאטרים טענו שבשנתיים האחרונות יש אתר באינטרנט שאליו צריכים להעלות כל מחקר תרופתי מהרגע שהוא מתוכנן. המטרה של זה היא שחברותתרופות לא יוכלו להעלים מחקרים שתוצאותיהם לא נוחות להן - כל המחקרים מדווחים ולכן ניתן לעקוב אחרי התוצאות של כולם. האם ידוע לך על כך?
בברכה, צבי

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי14/1/2014

זנב לשועלים (תגובה לקים יובל). חשבתי על השאלות שהעלית, ואני מסכימה איתך - גם לגבי המשבר הפרדיגמטי, גם לגבי ההתמחות הגוברת בכל התחומים (על הכתיבה הנגזרת מכך). עם זאת, אני חייבת לציין שחוסר הנגישות של חלקים גדולים מהשיח הפסיכואנליטי שונה במידה מסוימת מחוסר הנגישות של מאמרים מחקריים. בכתיבה פסיכואנליטית יש טקסטים שקשה מאוד להתמודד איתם (בהנחה של ידע בסיסי בפסיכואנליזה) כי יש כותבים גרועים (קליין), אניגמטיים (ויניקוט) או כותבים שמושפעים ממסורות כתיבה קריפטיות (גרין). קשה לי לשים את האצבע בדיוק, אבל אני חושבת שאם אדם כמו ג'ונתן שדלר, שזה מה שהוא עושה כחוקר, מתלונן על זה, אז אולי זו לא רק ההתמחות הגוברת, אלא משהו שקשור ליומרה המדעית בתחום שלא באמת הצליח לייצר אפילו פרדיגמה משכנעת. הפרדיגמה של הbio-psycho-social נשמעת לי יותר כמו אידיאולוגיה, או לחלופין מטבע לשון שמבטא כמיהה לאחדות שלא קיימת, ו"אינטגרציה" שמתבטאת בכך שמניחים ממצאים שאין להם שום בסיס קונספטואלי משותף זה ליד זה, ועושים כאילו הם משלימים, תוך כדי התעלמות בוטה ממגבלות מתודולוגיות חמורות. ככה מגיעים לתוצרים מגוחכים - למשל, ספר הלימוד שבו אני משתמשת ללמד פסיכופתולוגיה יכול למנות "גורמים פסיכולוגיים" להפרעה כלשהי, שיכללו הכול (ילדות עשוקה, השפעה של הסביבה, וכדומה) חוץ ממה שקורה בmind של האדם.
בקיצור, פסיכולוגיה שמתאמצת להיות מדע עד כדי כך שהיא מעוורת את עצמה לפער בין מה שאנו רוצים לחקור לבין מה שאנו יכולים לחקור, ועל הדרך מתעלמת מהסובייקטיביות של האדם - זו פרקטיקה מנוכרת ולא מעניינת (מבחינת קלינאים כמוני).
התוצאה בפועל היא שהמחקר הפסיכולוגי, בכמיהתו להיות מדע, נשרך אחרי המחקר בפסיכיאטריה, שגם הוא לא משהו... זו אפילו לא הכרעה בין להיות ראש לשועלים או זנב לאריות - זה להיות זנב לשועלים ולטעון שאנו ראש לאריות.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי2/1/2014

מופיע גם אצל אירווינג קירש וגם אצל מונקרייף. קירש דן בתוצאות של כמה מחקרים (עמודים 163-161) ומסכם ששילוב של תרופות עם טיפול פסיכולוגי יותר אפקטיבי מתרופות בלבד, אבל אין לו שום יתרון על טיפול פסיכולוגי ללא תרופות.
מונקרייף דנה בכך בצורה יותר עקרונית - בהשפעה המחלישה של הרעיון שהשיפור הקליני הושג על ידי התרופות (כאשר המטופל נמצא בטיפול פסיכולוגי), והמחקרים שהיא מתייחסת אליהם עוסקים בהשתרשות של רעיון זה והשפעתו על תפיסת העצמי הביוכימי שמובילה ל-dis-empowerment של המטופל.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי2/1/2014

גם אני לא מצאתי.... נראה שלא זכרתי נכון... אנסה להיזכר. אני חושבת שגם קירש מזכיר זאת, אבל ההימור שלי כרגע הוא על Richard Bentall שנמצא ברשימת המקורות של הסדרה.

אורנה אפקאורנה אפק1/1/2014

גם אני מצטרפת לתודות על המאמרים החשובים שלך דורית. השימוש המופרז בחומרים כימיים כיום, לשיפור המצב רוח, להרגעת חרדות, להתחיל את היום, להצליח לישון, להצליח בבחינות וכו וכו...מדאיג אותי מאוד וכל זה מצטרף לטרנד הכולל של טיפולים של "זבנג וגמרנו" כי בעולם המהיר של היום למי יש זמן להתעכב ולמשל לתת לעצמו לחוות, להכיל, להירגע ולהשתנות?
ואני רואה את זה יותר ויותר אצל צעירים שמחפשים דרך לחיות בעולם המבולבל של ימינו. לכן המאמרים שכתבת כל כך חשובים. אני לא חושבת שהם שופכים את המים עם התינוק, אלא מאפשרים להטיל ספק ביד הקלה על ההדק של מתן טיפול תרופתי.
הניסיון הטיפולי שלי , שהוא ארוך שנים, מראה שיש בהחלט מקרים שיש צורך בטיפול תרופתי, אנטי פסיכוטי כמו גם אנטי חרדתי ואנטי דכאוני, וחשוב מאוד שהאופציה הזו קיימת. אך יש להייחס לאופציה הזו בזהירות רבה.

צבי גילצבי גיל1/1/2014

לא מצאתי. שלום דורית! עיינתי בקישור שצירפת, ולא מצאתי בו התייחסות לכך שתרופות מפחיתות מיעילות של פסיכותירפיה.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי1/1/2014

ממצאים לגבי תרופות שמפחיתות אפקטיביות של פסיכותרפיה. ממצאים כאלה מוזכרים אצל מחברים שונים, ונכללים אפילו בספרי לימוד בפסיכופתולוגיה (textbooks).
הסיכום הטוב ביותר שלהם נמצא בהצהרה של ה-APA - American Psychological Association שמובא גם במאמר שלמעלה -
http://www.apa.org....aspx
השפה פורמלית והניסוחים דחוסים, אבל מסכמים בקיצור 14 עמודים של ביבליוגרפיה מחקרית עדכנית לאוגוסט 2012. ברבים מהסעיפים מתייחסים לנושא זה.

כל הייתר דורש קצת יותר מחשבה...

קים יובלקים יובל1/1/2014

תודה על התגובה. דורית, תודה רבה על תגובתך. אני נמצא במהלך הכשרה בשדה שהוא כידוע מפוצל, ואני מוצא את קולך ואת עמדתך חשובים וכאלה המצליחים להחזיק משהו מהמורכבות של העיסוק בתחום ובביקורת עליו, בתקופה של משבר פרדיגמטי. ביקורת של המדע וספציפית היכרות עם סוציולוגיה של המדע היא הכרחית בעיני בכלל, ובפרט במצב התחום בימינו. לאור תשובתך והתייחסותך למדע, שאני מזדהה איתה במידה רבה, הייתי רוצה לשאול אותך שוב שאלה רחבה שאני שואל את עצמי – מאילו חומרים את חושבת שכדאי שהבסיס הרעיוני והפרקטי של מקצועות בריאות הנפש יורכב ובאופן ספציפי מה המקום שצריך להיות למדע בתוכו?
ר"ל, אכן הבנת פרסומים מדעיים, על שיטותיהם המורכבות, נהפכה להיות משימה קשה המצריכה ידע קודם רב, אך האם קריאה של פרויד לא מצריכה ידע והשקעה קודמת? האם ביון או לקאן הם ברורים למי שלא אימצה את הנחות הקדם ואת השפה שלהם? את כמובן צודקת בביקורתך שרבים מהפרסומים המדעיים אינם נגישים, אך גם בתחומים רבים ממדעי הרוח – ולבטח בכתיבה פסיכואנליטית ובתיאוריה ביקורתית - הנגישות מזמן כבר אינה אידיאל, ורבים מהפרסומים מכוונים לקהל יעל קטן של יודעי ח"ן.
הדיונים בהשוואת גודל אפקט, ובאומדן טעויות סטטיסטיות, המבוססים על פרספקטיבה פרגמנטרית-ביולוגית בלבדית עשויים להיות "שטחיים", לבטח משעממים ואף כאלו שמאבדים את הקשר לאדם, אך ההיסטוריה של הפסיכואנליזה והביקורות עליה לימדו אותנו שגם תיאוריה מאוד מעניינת ופורה עשויה שלא להיטיב עם המטופלים וגם ברמה הסוציולוגית עשויה להשתמש בכוחה לרעה.
פרספקטיבה מכיוון מדעי הרוח בתחום היא הכרחית בעיני, אך האפשרות לקיים אותה במקביל ובדיאלוג מתמשך ואמיתי עם עמדה המבוססת על הנחות מדעיות היא משימת אינטגרציה שלא ברור לי אם היא ברת קיימא.

ומכיוון אחר - אשמח להפניה לממצאים שאליהם את מתייחסת בסעיף 4.

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי1/1/2014

כמה מחשבות. שאלתך, צבי, מורכבת מכמה טענות, ואנסה להתייחס אליהן בקיצור -
1. האם יש מחלות נפש? שאלה טובה. בעבר מעולם לא הטלתי ספק בכך, אולם הקביעה הזו דורשת השערה מתקבלת על הדעת בעלת כוח הסברי חלקי לפחות לגבי מה שאנו יודעים עד כה. ההבחנה אותה למדתי בהתמחות - בין מחלות אורגניות של המוח (נוירולוגיה) לבין הפרעות פונקציונליות (פסיכיאטריה) נראית לי סבירה יחסית, אם כי אינה נטולת בעיות. הבחנה זו טושטשה לחלוטין בשלושים השנה האחרונות, בצורה שלטעמי אינה משכנעת, ולכן אני רואה אותה כאידיאולוגית ופוליטית (מונעת מאינטרסים כלכליים ומקצועיים). ההסברים הביולוגיים המוצעים כיום הם רדוקציוניסטיים, והראיות התומכות בהם הן בדרך-כלל מפוקפקות מבחינה מתודולוגית.
2. גם אם נניח פגיעות מולדת (תורשה) או נרכשת (סביבה/התפתחות), הקטגוריה של מחלה נשמעת מדעית ורפואית, אבל היא מאוד תלוית תרבות והקשר. Mary Boyle, למשל, ערכה מחקר היסטורי מעניין על הכתבים של קרפלין ובלויילר, והיא טוענת בצורה מאוד משכנעת, שהגדרת הסכיזופרניה נקבעה מתוך מדגם מעורב של מטופלים פסיכוטיים וחולים שסבלו מ-encephalitis lethargica - מחלה שעדיין לא זוהתה באותה עת. הערבוב הזה הותיר את תפיסת הסכיזופרניה כמחלה כרונית וניוונית - למרות שאלה היו מאפיינים של EL, ולא של המטופלים הפסיכוטיים. וכשאתה מצפה לכרוניות ולניוון, סביר להניח שתמצא אותם, גם אם לא תייצר אותם ממש. גם התוצאות המרשימות מפינלנד מערערות על הקביעות הקטיגוריות המקובלות (הפחתה משיעור של 2%-3% סכיזופרניה כרונית לכמעט כלום). וזו שיטה שבה השימוש בתרופות מינימלי ונקודתי, ועיקרה טיפול פסיכולוגי-משפחתי-קהילתי. ואם נתנשא על האנשים האלה, שעושים את עבודתם בפינה נידחת של כדור הארץ, ונאמר שזה לא רלוונטי למקומות אחרים, יש גם את המחקרים האחרים (WHO, למשל) או המחקר של לורן מושר, שמוכיחים אחרת. זה לא שאין טיפולים פסיכולוגיים רלוונטים - אנחנו פשוט לא יודעים שהם קיימים, או לא יודעים לעשות אותם, או מפחדים לנסות.
3. אפילו אם נניח שאלה מחלות של המוח - התרופות העומדות לרשותנו כיום מועילות במידה מוגבלת (אפילו אם לעתים זו הקלה משמעותית, ואפילו חיונית או הכרחית). לובוטומיה פרונטלית נחשבה במשך כשלושים שנה טיפול מצוין, שממש מרפא מחלה במוח, וזיכתה את ממציאה בפרס נובל. היום ברור לנו שמדובר בהטלת מום ברוטלית ואכזרית, שהפכה מטופלים לכנועים וצייתנים - מן הסתם כמו הסובלים מפגיעת ראש פרונטלית קשה אחרת. כאשר אנו מסתירים את המגבלות והנזקים של התרופות באצטלה של טובת המטופלים שאין לערער את ביטחונם בתרופה, אנו מתייחסים למטופלים כאילו אינם יכולים להפעיל שיקול דעת (שרבים מהם מפעילים כאשר הם מפסיקים לקחת את התרופות). זה לא שאין להם שיקול דעת - הוא פשוט לא מוצא חן בעינינו, או לא נוח לנו.
4. בהפרעות קלות יותר, התרופות פעמים רבות מקטינות את האפקטיביות של הטיפול הפסיכולוגי, או משבשות אותו. גם ממצאים אלה זוכים להתעלמות גורפת.
5. בכל אופן, חשוב לי להדגיש שאני לא מתנגדת לשימוש מושכל בתרופות פסיכואקטיביות, אלא לשימוש המקובל, שלטעמי "ירד מהפסים" לגמרי.
קים, תודה על המחמאות ועל השאלות -
1. ברור שאני רואה חשיבות בעמדה ביקורתית בשיח הזה, אחרת לא הייתי טורחת לכתוב 70000 מלים :-)
עם זאת, כפי שטוען זוז'ה ברונר - אין די בכך. כדי להחליף פרדיגמה, נחוצה פרדיגמה חלופית, שפותרת את הבעיות של הפרדיגמה השלטת. כרגע אני לא רואה את זה קורה - מה שלא אומר שזה לא יקרה. אני מקווה שגם פסיכיאטרים בעלי גישה ביקורתית, וגם קלינאים ממקצועות אחרים, יוכלו להשפיע על המתרחש בשדה, במידה זו או אחרת.
2. באפקטים של התרופות אפשר לצפות - ולזהות אותם. מעבר לכך, הפרשנות (הפסיכואנליטית) מיותרת. התרופות האלה מאוד פוטנטיות (אפילו אם תועלתן מוגבלת), אבל האפקטים שלהן אינם מעידים על חיי הנפש, אלא על השפעתן הכימית. למשל, אם מטופל מתחיל לקחת פרוזק, ומגיב באי-שקט פסיכומוטורי חריף, לפרש את זה כאילו זה אומר משהו על החיים המנטליים שלו (כביטוי של חרדה או קונפליקט וכו'), זה לא נכון, וגם לא מועיל בשום צורה. לזהות את האפקט הכימי ולהתייחס אליו ככזה - זה נראה לי יותר רלוונטי. אף אחד מהכותבים שסקרתי אינו מתייחס בכלל לפרשנות פסיכואנליטית, וממצאיהם מעוגנים במחקר הקיים (ואצל מונקרייף גם בתצפית קלינית ובידע רפואי).
3. יש לי סימפטיה עמוקה למדע. עם זאת, בעקבות הקריאה שלי בשנה האחרונה, אני באמת תוהה אם הפרקטיקה המדעית הזו ראויה לשמה (גם בפסיכיאטריה, אבל אפילו עוד יותר בפסיכולוגיה). הבעיות המתודולוגיות הן כל כך חמורות (ומחרידות) שאני מתחילה לחשוב שנושאים את שם המדע לשווא [וכשהמתודולוגיה פחות או יותר בסדר, הממצאים הם די טריוויאליים]. אני מבינה את ההסתייגות שלך מטיעונים שאינם מבוססים על ידע מדעי רלוונטי, ונועדו רק לנגחו. עם זאת, כדאי לשים לב שהידע המדעי הקיים אינו נגיש במיוחד (בניגוד לתעמולה של חברות התרופות למשל) ואפילו אנשי מקצוע שעיסוקם בכך מתקשים לעתים בפענוחו.
לטעמי, פסיכולוגיה ופסיכופתולוגיה אינם תחומים רפואיים בלבד, גם אם כיום הם ארוגים ללא התר בפסיכיאטריה הביולוגית. לנהל את השיח רק בקרב מי שמסוגל לקרוא ולהבין מאמרים מחקריים עדכניים במחקר רפואי, זה להוציא מהשיח כל עמדה ביקורתית שנקודת המוצא שלה אינה רפואית/ביולוגית. והשיחה שאפשר לנהל במסגרת מוגבלת זו היא באמת "שטחית", ואם יורשה לי - לא מעניינת במיוחד. כשאני קוראת עבודות ביקורתיות שנכתבו מפרספקטיבה של מדעי הרוח, למשל, אני מעדיפה את אלה שמוכיחות התמצאות ברמה גבוהה בחומר הנחקר. אבל הביקורת תמיד באה ממקום אחר - למשל, מההבנה שהספרות המחקרית סותרת את הפרדיגמה שבמסגרתה היא מיוצרת, או לחלופין שממצאים מחקריים זוכים לפרסום רק כאשר הם משרתים אינטרסים מסוימים.

קים יובלקים יובל31/12/2013

תודה רבה וכמה שאלות. שלום דורית,
גם אני מצטרף למחמאות על הסדרה הכל-כך חשובה הזו של מאמרים. עבודת ההנגשה, הסיכום והאינטגרציה של הטקסטים והרעיונות הללו לקוראת העברית לא תסולא בפז. תודה!
יש לי שלוש שאלות/הערות:
1. אני רוצה להצטרף לשאלתו של צבי גיל ואף להרחיב אותה. האם, אל מול מה שהתייחסת אליו כ"אידיאולוגיה" של הפסיכיאטריה, שהחלה לעלות בתחילת המחצית השניה של המאה הקודמת, את חושבת שיש צורך להציג חלופה רעיונית או שחשיפת הבקיעים והסתירות הפנימיות בתוך האידיאולוגיה (כפי שהצגת במאמרייך) היא הפעולה הפוליטית-מקצועית הראויה?
2. כתבת "ביני לביני אני תוהה לפעמים כמה שעות של מחשבה השקעתי בפרשנות חסרת תועלת של אֶפֶקְטִים כאלה ואחרים של תרופות פסיכואקטיביות, רק משום שטעיתי וראיתי אותם כביטויים של חיי הנפש של מטופלים." אני נוטה להסכים שפירוש של אפקטים של תרופות אינם ביטויים של חיי הנפש, בטח לא בצורה חד-חד ערכית, אך האם הפרשנות של האפקטים הללו (כפי שראינו בסקירותייך) אינם בדיוק סוג עבודת הביקורת שיש לעשות אל מול האידיאולוגיה של הפסיכיאטריה? האם לא כך הגיעו לפחות חלק מהחוקרים שסקרת את עבודתם למסקנותיהם?
3. שתי השאלות מובילות במידה מסויימת לשאלה השלישית – מה בעינייך צריך להיות המעמד של מדע ושל ביקורת מדעית בתוך השדה של בריאות הנפש? האם יש לשאוף לאידיאל במסגרתו אנשי בריאות נפש יכירו מדע ושיטות מדעיות?
אלו כמובן שאלות רחבות וסבוכות, שפותחת שדה נוסף זרוע מוקשים, אבל בעיני הן מתבקשת בתורת חלק מן האופק לעמדה שהצגת. אני חושב שאחת הסיבות שחשוב לעצור ולפחות לנסות לתת את הדעת עליהן היא התופעה שיצא לי לראות הרבה פעמים בקרב קלינאים בישראל. במסגרת התופעה הזו קלינאים שונים מאמצים את הביקורת השונות על המדע שנעשית מתוך גוף הידע המדעי של התחום ובאמצעותו (במידה רבה מה שאת הצגת במאמרייך), לומדים אותה לפני ולפנים, ושולפים אותה בכל הזדמנות בחזקת "קרדום לחפור בו" בויכוחים רעיוניים. בה בעת אותם קלינאים הם לא עושים כמעט שום מאמץ להכיר את גוף הידע המדעי עצמו, ויותר מכך – הם מזלזלים בו ומתייחסים אליו כאל "שטחי" ו-"לא עמוק".

דורית שיקיירסקידורית שיקיירסקי30/12/2013

תודה רבה. תודה לכולם - אני אסירת תודה לכל המגיבים ולכל הקוראים. מעבר לכך, אני מתקשה למצוא את המלים כדי לומר עד כמה התייחסותכם משמעותית עבורי.

צבי, כבר כתבתי אתמול תגובה ארוכה לשאלתך, אבל לא הייתי שלמה עם מה שכתבתי, והחלטתי לחכות עוד יום-יומיים עד שיתבהר לי מה אני רוצה לומר... אז תדע שזה "בעבודה" :-)

רחל בר-יוסף-דדוןרחל בר-יוסף-דדון30/12/2013

מרשים ביותר. גם המאמר האחרון שלך, המנתח את יחסי הכוחות בין הפסיכותרפיסטים לבין הפסיכיאטרים - הוא מרשים וחשוב ביותר, וטוב שהעלית אותו לסיכום סדרת המאמרים. כתבת דברים, שרבים לא היו מעזים לכתוב. הלוואי שסדרת המאמרים שלך תלך ותחלחל לתוך הציבור. אני מאמינה, שטיבם של נושאים כאלו לחלחל, וד"ר אשר עידן, שכותב לאחרונה רבות על חוכמת ההמון בעידן הרשתי, היה מוסיף, שהרשתות החברתיות ייטיבו להפיץ את דברייך ודברים דומים לשלך, ושלרשתות יש עוצמה גדולה - אם אם איני מפקפקת כלל בעוצמת הממסדים הכלכליים והרפואיים. אני אישית את המאמרים שלך הפצתי בדף הפייסבוק שלי, ואני מקווה שמאמרייך ישפיעו כאן על מטפלים ומטופלים - רבים קוראים את "פסיכולוגיה עברית", וקשה יהיה לתת תרופות עכשיו בארץ מבלי להתייחס לסדרת המאמרים שלך.
ברשימה זו ניתחת יפה גם את החרדות ממצבים נפשיים קיצוניים שדוחפים אותנו להמליץ על תרופות, וגם על העמדה הילדותית-משהו של הפסיכותרפיסטים, הזקוקים לפסיכיאטרים כמי שיחזקו אותם ו"יתנו להם גב" במצבים מסוכנים, גם אם התקשורת עם הפסיכיאטרים אינה קלה כלל.
ולסיום: עשית עבודה חשובה מאוד, דורית. כל הכבוד.

צבי גילצבי גיל29/12/2013

מחמאות ושאלה. שלום דורית! גם אני מצטרף לכל המחמאות על הסדרה המפורטת והחשובה הזו. הלואי שרבים יקראו אותה, הלואי שתשפיע משהו על איך שבריאות הנפש נראית בארצנו.

יש לי בכל זאת שאלה, אולי קצת מהצד של 'פרקליט השטן' (את מן הסתם יודעת מה עמדותי האמיתיות): פסיכיאטרים רבים יטענו שלפחות חלק מהבעיות הנפשיות - בעיקר הפסיכוזות, אולי דיכאון עמוק - הן כן מחלות מוחיות, ולכן תרופות הן הטיפול הנכון עבורן. אמנם עד כה לא תמיד מושג ריפוי מוחלט, אבל זה טבעה של הרפואה - היא מחפשת תרופות יותר ויותר טובות, ובינתיים נותנת מה שיש. לפי דעה זו אין זה נכון לשלול ממטופלים אלה את תרופותיהם, או להחליש את בטחונם בנחיצות שלהן. הרפואה עושה כמיטב יכולתה; לנו, כפסיכותרפיסטים, אין ריפוי טוב יותר למחלות אלה, ולכן צריך להניח לפסיכיאטרים להמשיך לטפל במטופלים אלה בעזרת תרופות.

אני כותב זאת גם על רקע העמדה שלגבי הפסיכיאטריה ה'רכה' פסיכיאטרים רבים מסכימים שצריך גם פסיכותירפיה וגם תרופות, ושבדרך כלל תרופות לבדן אינן מרפאות את הבעיות שבתחום זה. אבל לגבי הפסיכיאטריה ה'קשה' הם טוענים שאלה מחלות של המוח. מה תשיבי להם?

בברכה, צבי

רן אלמוגרן אלמוג27/12/2013

מאמר מרתק ופוקח עיניים.