הולדתו של הקשר עם התינוק
סקירת יום העיון השנתי של העמותה הישראלית לבריאות הנפש של התינוק לזכרו של פרופ' דניאל סטרן
מאת רחל מרדכוביץ'
יום העיון של העמותה הישראלית לבריאות הנפש של התינוק התקיים בתאריך 12.6.13 בחסות המרכז הרפואי איכילוב ומרפאת 'אם תינוק' בניהולה של ד"ר אורית אבירם, איכילוב, תל אביב.
לפי ברזלטון (Brazelton, 1962), לתינוק יש שישה מצבי הכרה: בכי, ישנוניות, שינה שקטה, שינה אקטיבית, ערות שקטה וערות אקטיבית. מבין מצבי הכרה אלה, השניים שאפיינו את הקהל שגדש את יום העיון "ממחקר לקליניקה – דמותו, משנתו והשפעתו של דניאל סטרן" הם במובהק (p<0.05) אלה שבטווח הערוּת. עקב ביקוש רב, יום העיון שינה את מיקומו המקורי ונערך בתוך אודיטוריום הנחבא בקומה מינוס שתיים בבית החולים איכילוב, מול החדרים שבהם נערכים ניתוחים מן הסוג הקונקרטי יותר. פרוזדור נגיש לקליטה סלולרית היווה מרחב מעברי בין חדרי הניתוח לבין האודיטוריום, שהיה אכסניה נעימה לכנס. בפנים, אפשר היה לפגוש פנים מאירות בשולחן הרישום, להתכבד במזון קל ובשתייה, ולראות מפגשי רעים של עמיתים, רובם, כך נראה, מתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית והטיפול בגיל הרך.
ד"ר נטע גוטמן-אבנר, המנהלת לשעבר של המרפאה לבריאות הנפש של התינוק, הנחתה את הכנס וסיפרה כי במקום זה ממש הרצה דניאל סטרן לפני עשרים שנה, ביום עיון שהתקיים אז בנושא פסיכותרפיה של אם-תינוק, תחום שאפשר לומר כי היה אז בחיתוליו בארץ. נראה כי בדבריה סימנה גוטמן-אבנר את שני הנתיבים שבהם ניסה הכנס לנוע, בדרך כלל באופן אינטגרטיבי מאוד ומרגש: האחד היה של כנס בעל אופי מדעי-קליני, העוסק בהתפתחות הרגשית של התינוק, בעולמו הנפשי, בקשר שלו עם אחרים בסביבתו ובקשר של אותם אחרים עימו. בהקשר זה הוזכר סטרן כחוקר וכקלינאי משכמו ומעלה, פורץ דרך באופן תפיסתם של תינוקות, של חוויות הינקות ושל הקשר שמקיים התינוק עם אחרים. הנתיב השני היה למעשה מפגש פרידה מדניאל סטרן האדם. המבט האישי על סטרן בא לידי ביטוי בחלק מן ההרצאות, בעיקר דרך דבריהם של אלמנתו, ד"ר נדיה ברושווילר-סטרן, מנהלת מרכז ברזלטון בשווייץ, ושל פרופ' דוד אופנהיים מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה, אשר המחישו את הקשר ההדוק בין אישיותו של סטרן לבין הדרך המקצועית הייחודית שהתווה והנחיל לממשיכיו.
הכנס כלל הרצאות ומצגות רבות, ששילבו בין היבטים מחקריים וקליניים של עולמם הנפשי של תינוקות (והוריהם) לעבודתו ולהשקפתו של סטרן, והוצגו בהן בין היתר קטעים מכתיבתו של סטרן וסקירת עבודתו האקדמית. כמו כן התקיים פאנל קליני אשר עסק ביחסי אם-תינוק בהקשר למקורות שונים לדיכאון אחרי לידה. על אף העניין הרב שעוררו ההרצאות וכן הפאנל המרתק, אתמקד בהרצאת אלמנתו של סטרן, אולי בשל תחושת חד-הפעמיות שהתלוותה אליה, הנימה האישית כל כך והתזמון הייחודי של הזמן, המקום והנוכחים.
מאובייקט לאדם – From object to a person
כשנדיה ברושווילר-סטרן התחילה לדבר, הקול שלה רעד. היא דיברה על דן סטרן, בן זוגה, על כך שרצו לבקר בישראל יחדיו אולם לא יכלו לעשות זאת בשל מחלתו. בעודה מתנצלת על האנגלית שלה ועל האמוציונליות בדבריה (נראה כי הקהל הבין בלי קושי רב את שניהם), הציעה ברושווילר-סטרן מבט חושף אך לא חושפני על האדם שדן היה. במצגת שהוקרנה, שהייתה אחת המרגשות ביותר שנתקלתי בהן במסגרת כנס מקצועי, נפרשו בפנינו חלקים מסיפור חייו האישי של סטרן ומאישיותו. התברר כי הוא עצמו גדל עם אֵם, אשר על אף יופיה הרב, לא הייתה נוכחת בחייו. דיוקן האם ניבט אלינו כאשר עיניה נשואות הרחק אל האופק. כפי הנראה הן לא כוונו קרוב יותר, אל בנה. לסטרן היתה אומנת מצ'כיה, כך שהוא דיבר צ'כית עוד לפני שדיבר אנגלית. בגיל שנתיים הוא אושפז בבית חולים למשך חמישה חודשים, והקשר שלו עם המטפלת נותק. מאחר שלא הבין אנגלית, הוא הפך למתבונן סקרן וערני מאוד בבית החולים, והיה קשוב לגמרי למה שעובר על האנשים ולהבעות הפנים שלהם.
הבנה מעבר למילים (אולי בזכות היעדרן?) השתחזרה ביחסיו עם אשתו, כיוון שכאשר הכירו, הוא לא ידע צרפתית והיא לא ידעה אנגלית. היא סיפרה שבמשך כל חייו הוא היה קשוב לקולות הטבע, למוזיקה, לאנשים – הרבה לפני שהקשיב למילים. מול עינינו הוקרנו תמונותיו של סטרן, החוקר והאדם, קורא בספר, מרצה בכנס, מצביע על הלוח וצוחק, תולה כביסה, מציץ מעל למשקפיו, רוקד. ראינו תמונות שלו עם נדיה ותמונות של טבע פשוט – שאותו אהב מאוד. ברושווילר-סטרן תיארה אותו כאדם הסולד מפורמליזם ומחוקים נוקשים מדיי. היא סיפרה שגם את אמירותיו לא תפס כחקוקות בסלע אלא התייחס אליהן, כמו לכל דבר, כניתנות לשינוי. על אף שמו ומעמדו האקדמי, הוא שמח שלא להיות שייך לשום חברה ולא להרגיש שהוא חייב משהו למישהו. בעיקר הוא אהב לעשות כיף ולאכול טוב. השיתוף האישי בדברים היה מרגש מאוד, ועל אף חשיפת חלקים מחייו האישיים והעניין הרב שהם עוררו בקהל, לא התלווה גוון מציצני לדברים.
בחלק השני של ההרצאה אפשר היה להכיר את נדיה ברושווילר-סטרן, הקלינאית והחוקרת בזכות עצמה. כאשר היא תיארה את עבודתה המקצועית ואת עמדותיה, קשה היה להימנע מלהבחין כי היא חולקת עם סטרן עמדה דומה מאוד בנוגע לתינוקות ולעולמם הרגשי. כמנהלת מרכז ברזלטון בשווייץ, היא הציגה בפנינו את עבודתה עם סולם ברזלטון המשמש להערכת ילודים מבחינת ההתנהגות, הרפלקסים והתגובתיות שלהם. בניגוד לתפיסה שרואה בתינוק יצור קטן התלוי באחרים וזקוק לטיפול "טכני" בצורכי האכילה והשינה שלו, מדדי הסולם משקפים תפיסה המתבוננת על התינוק כעל אדם נפרד, בעל מטרות משלו, וכסוכן פעיל בפעולות הוויסות וביחסים שלו עם אחרים.
תפיסת התינוק כסוכן פעיל שונה מהותית מהתפיסה שהוא יצור קטן שיודע לישון ולאכול בלבד ושהוא איננו אלא אובייקט לטיפול וחומר גלם לעיצוב. הליך ההעברה של סולם ברזלטון מורכב מתצפיות בתינוק במצבי תודעה שונים. הסולם כולל 53 פריטים, המעריכים את התנהגות התינוק, את הרפלקסים שלו ואת האינטראקציה שלו עם אחרים. בין השאר בוחנים הפריטים את מערכת התנועה של התינוק, את יכולתו ליצור קשר, את דפוסי הוויסות החושי, את הקומפטנטיות שלו ואת הטמפרמנט הייחודי לו. למשל, מהו המרחק האופטימלי עבורו מן האחר? או מהי הרמה שמעבר לה התינוק יראה סימנים של מתח?
רגעים ראשוניים של מפגש – Neonatal moments of meeting
הדבר שעניין אותי במיוחד בהצגת סולם ברזלטון היה לראות כיצד ההליך של העברת הסולם משפיע על האופן שבו הורים צעירים לתינוקות בני יומם (ועד חודשיים מלידתם) תופסים את ילדיהם. ברושווילר-סטרן תיארה כיצד אחרי העברת הסולם ההורים מבינים שהתינוק הרך שלהם מרגיש, מתקשר ומגיב אליהם. הדוגמאות הרבות שהוצגו הראו ברוב המקרים התייחסות מכנית לילדים, בעיקר לצורכי השינה והאכילה. המקרים שראינו הדגימו אופנויות שונות של קושי בקשר עם התינוק: הורים שהציעו מעט מדיי או יותר מדיי גרייה והתייחסות לתינוק, הורים שוויתרו על אינטראקציה עם התינוק, והורים שתקשרו עם תינוקם באופן אקטיבי מדיי.
העברת ההליך של סולם ברזלטון והיכרות מחודשת בין ההורה לתינוק באמצעות התיווך של אנשי המקצוע מאפשרות להורים להיווכח, להפתעתם, כי ילדם באמת מגיב אליהם. סרטוני הווידאו המחישו את הפערים בין תחילת האבחון לבין השלב שאחרי. הרגע שבו ההורה מבין שהתינוק מזהה את נוכחותו וקשוב אליו נחווה על ידי ההורה כרגע מכונן. מהסרטונים שהוקרנו נראה היה כי הורים אשר סיימו לעבור את ההליך נעשו רכים יותר, מכווננים יותר לתינוק, יכלו להזדהות איתו, לתקשר איתו ולהתקרב אליו בצורה מותאמת יותר מבעבר. ברושווילר-סטרן מייחסת את תחילתה של האינטרסובייקטיביות של התינוק לרגע שבו האם רואה בעיניו של תינוקה את עצמה ומבינה כי הוא מרוכז בה: "אני יודעת שאתה יודע שאני האם". על פי ברושווילר-סטרן, האב הוא עֵד לרגע זה וגם הוא שואף לקרבה כזו אל הילד.
נקודה זו הדהדה אצלי והזכירה לי מפגשים טיפוליים עם נשים וגברים שעומדים להפוך להורים ועם כאלה שהפכו להורים זה לא כבר. נשים וגברים צעירים, בייחוד בשלבים המוקדמים של גיבוש הזהות ההורית, מדברים הרבה על המידה שבה הם חשים או לא חשים קשורים לילדיהם ועל השאלה האם הם כבר מרגישים "כמו הורים". עד כמה חוויית קיומה או היעדרה של תקשורת ובניית קשר עם התינוק לפני ההתפתחות השפתית, מעוצבות על ידי פתיחותנו כאנשים בוגרים לקלוט את התקשורת הלא מילולית של התינוק בימים, בשבועות או בחודשים הראשונים לחייו?
נוכחתי למשל כי גברים רבים מעריכים, בעיקר לפני הלידה אך גם אחריה, כי יכולתם ליצור קשר משמעותי ועמוק עם ילדם תהיה מוגבלת מאוד בשנות חייו הראשונות, לרוב לא לפני גיל שנה או שנתיים. בבסיס הערכה זו עשויות לעמוד תחושות כגון: "אני לא זה שאאכיל אותה ואדאג לצרכים שלה כל הזמן"; "הוא עוד לא מדבר"; "נשים פשוט יודעות מה לעשות עם תינוקות ואנחנו לא"; "אני אהיה הורה מעורב בשלב שבו מקנים ערכים ומתחילים לעשות דברים יחד – טיולים, כדורגל וכדומה". תחושות אלו מוסברות לרוב על רקע של הפנמת תפקידים מגדריים מסורתיים, שחזור של קשר עם ההורה במשפחת המוצא או חשש מתפקוד במרחב לא נודע, לא ורבלי, הנמדד בכלים אחרים מן היומיום של מרחב ה"מבוגרים" המתווך לעתים קרובות באמצעות שפה ומילים.
נוכחתי גם כי חלק מן הגברים, אשר חששו מן הקשר הראשוני עם ילדם לפני הלידה, מתארים כאבות צעירים חוויה אחרת בקשר עם ילדם ופליאה מן הפער בין הקשר המצומצם שניבאו עם תינוקם לבין העולם העשיר שהם מגלים ביחסים עימו עוד טרם התפתחות השפה המילולית. לעומתם אבות אחרים ממשיכים לתפקד על פי החלוקה הדיכוטומית המסורתית וממתינים לזמן עתידי שבו יוכלו להיות הורים מעורבים יותר בקשר עם ילדם. כמובן, דינמיקה זו קשורה מאוד לעמדותיה של בת הזוג ולתפקוד ההורי שלה כאם, אשר מעצבות במידה רבה את הקרבה או את המרחק בין האב לבין ילדיהם המשותפים.
ברושווילר-סטרן סבורה כי רגעי הקשר הראשוניים בין האם לבין התינוק יוצרים עבורה ייצוג חדש של התינוק, של עצמה ושל מערכת היחסים (אני משערת שהדברים תקפים גם לגבי גברים המנסים ליצור קשר עם תינוקם בראשית חייו). על פי דבריה של ברושווילר-סטרן, ההבנה של האם שהתנהגות התינוק מכוונת אליה ובאה בתגובה אליה משנה את האופן שבו היא תופסת אותו, את עצמה ואת הקשר ביניהם. ההשלכות הפרקטיות והאופטימליות של רגעים אלה באות לידי ביטוי בשינוי ההתייחסות של האם לתינוק ולצרכים השונים שלו. למשל, התמודדות רגועה יותר עם הבכי של התינוק, לא מתוך עמדה של אשמה ("מה עשיתי לא טוב?") אלא מתוך מחשבה על התינוק ("מה התינוק שלי צריך עכשיו?").
לנוכח דברים אלה מצאתי את עצמי מהרהרת גם כיצד באים לידי ביטוי דפוסים ראשוניים של קשר עם התינוק בהורות ותיקה, כלומר בהורות לילד שני ואילך. כיצד הם באים לידי ביטוי במשפחות שיש בהן תאומים או שלישיות? או במשפחות מורכבות שבהן לאחד ההורים יש כבר ילדים מקשרים קודמים ולאחר זוהי הורות ראשונה? עד כמה החוויות של ההורות הראשונה, שמסמנת את המעבר להורות, מעצבות גם את הקשר עם ילדים נוספים שנולדים למשפחה? האם חוויות אלה מאפשרות את קיומם של חלקים רגשיים ותקשורתיים או שהן מצמצמות אותם ומטילות צל על רכיבים אחרים בהורות? ועד כמה חוויות חיוביות או מתסכלות בקשר המציאותי עם התינוק יכולות לשנות את הדפוסים המוקדמים והלא תמיד מודעים המלווים את ההורה הצעיר מחוויותיו המוקדמות שלו עצמו בעולם?
פתולוגיה – עניין של נקודת מבט
ההרצאות הנוספות ביום העיון עמדו בהלימה לרוח הדברים שכבר הוצגה. דוד אופנהיימר סיפר על מפגשים בלתי פורמליים עם דן סטרן בהצטלבויות שונות של דרכיהם המקצועיות. הוא התמקד בשני נושאים מרכזיים המאפיינים את חשיבתו של סטרן: הבנת ההבניה של עולמו הפנימי של התינוק מתוך האינטראקציה בינו לבין הסביבה, וכן מבט נורמטיבי-פרוספקטיבי על ההתפתחות הנפשית של תינוקות, להבדיל מן המבט הרטרוספקטיבי-פתולוגי המוכר לנו טוב מדיי כקלינאים. בניסיון להבין את נקודת מבטו של התינוק, סטרן ועמיתיו הקדישו תשומת לב לכל תנועה, מבט, תגובה, יוזמה, מקצב, דינמיקה או אפקט שראו אצל התינוקות, וכן לוויטאליות הקשר בין האם לתינוק. סטרן טען כי התפתחות של פתולוגיה היא למעשה אסטרגיית התמודדות של התינוק עם דפוסי אינטראקציה לא מווסתים או פוגעניים, אשר מקורם בהתנסויותיו של התינוק בפועל. הוא הציע מודל התפתחותי אלטרנטיבי לתיאוריות הפסיכואנליטיות המקובלות, המורכב מתהליכים אשר אינם ליניאריים בהכרח ומושפעים מאירועים המתרחשים במהלך הגדילה.
בפאנל הקליני, בהנחייתה של ד"ר אביגיל גולומב, הציגה נירה הירש שני תיאורי מקרה מרתקים ועשירים של אימהות בדיכאון אחרי לידה והקשר בינן לבין תינוקותיהן. הטיפולים התקיימו במרפאת בריאות הנפש של התינוק בפורמט של טיפול אם-תינוק והיו מסקרנים מאוד. בכל אחד מן המקרים, יכולתה של האם לראות את תינוקה בצורה מותאמת יותר התאפשרה בעקבות התבוננותה של המטפלת על האם ועל התינוק ובאמצעות היותה גורם מתווך ביניהם. ד"ר מירי קרן והפסיכולוגית עידית דורי דנו במקרים שהוצגו, וציינו את נקודות הדמיון ואת ההבדלים ביניהם. מקרים אלו המחישו את השונות שיכולה להיות בין דיאדות של אם-תינוק ובמקורות הקושי ליצור קשר עם התינוק. במילים אחרות, גם כאשר האבחנה זהה – "דיכאון אחרי לידה" – נשים שונות עלולות להגיע למצב זה ממגוון מצבים ועמדות, ועובדה זו עשויה להשפיע על הפרוגנוזה שלהן ועל הקשר עם ילדיהן. שתי המגיבות התייחסו גם ל'העברה הסבתאית" (עידית דורי) או ל'טרילוגיה של אמא של אמא-אמא-תינוק" (מירי קרן) ולחשיבות המבט של המטפלת על התינוק ועל האם להצלחת הטיפול ולשיפור הקשר ביניהם.
את הכנס חתמו שתי הרצאות, של ד"ר עליזה ויג ושל פרופ' רות פלדמן, המשלבות בעולמות התוכן שהן חוקרות מושגים שפיתח דניאל סטרן בעבודתו, במסגרת מאמציו המתמשכים להבין לעומק את עולמו הנפשי של התינוק.
לסיכום, הכנס היה מקצועי והתנהל ברמה גבוהה, הן מבחינה קלינית והן מבחינה אקדמית. הנושאים היו מרתקים ורלוונטים לעוסקים בבריאות הנפש של תינוקות אך גם למטפלים בילדים גדולים יותר ואף במבוגרים, בייחוד בתקופת המעבר להורות והכניסה לעמדה ההורית. התחושה היתה של יציאה ב"אמתחת מלאה". גם ארגון הכנס היה טוב מאוד, ונראה שהמארגנים הצליחו להתאים את עצמם לשינוי המקום ברגע האחרון וללוח הזמנים הצפוף. ארוחת הצהריים העשירה הייתה מכילה וקשובה לצורכיהם הראשוניים של המשתתפים. אסיים בהערה קטנטנה למתכנני המגדל החדש באיכילוב: הצבת הקפיטריה בצמוד למרפאה לטיפול בהפרעות אכילה עלולה לעורר רגשות מעורבים, אבל זה כבר נושא אחר...
מקורות
Brazelton , T. B. (1962). Observations of the neonate. American Academy of Child Psychiatry, 1, 38-58.
