אוטיזם ופסיכואנליזה – הצעה לדיאלוג פורה
מאת אילנה יוספזון
מבוסס על הרצאה שהתקיימה ב-19 באפריל ב"תיכונט" תל אביב מטעם מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו. מרצה: ארנונה זהבי, מתדיינת: פרופ' נורית ירמיה
ההרצאה נפתחה בצפייה בסרטון המתעד אישה על הרצף האוטיסטי מקליפורניה, ארצות הברית, בשם אמנדה באגס. בסרטון רואים את אמנדה מניפה ידיים, מתנועעת, משמיעה קולות משונים וטועמת חפצים. עבורנו, הצופים, התנהגויות אלו הן תסמינים של האוטיזם, אך עבורה – כמו גם עבור ילדים ואנשים אחרים על הרצף האוטיסטי – אלו הן דרכים לתקשר עם העולם. כפי שמסבירה אמנדה בסרטון: "השפה שלי אינה מורכבת ממילים או מסמלים המיועדים לפרשנותם של אנשים. השפה שלי היא שיחה קבועה ורציפה עם היבטים שונים של הסביבה שלי; היא תגובה פיזית לכל חלקי ההוויה שסביבי".
המרצה, ארנונה זהבי, שרטטה שני מסלולים להבנה מעמיקה של האוטיזם; שני מסלולים שלעתים נפגשים, לעתים מתמזגים, ויוצרים יחד סליל DNA ייחודי להבנת השפה האוטיסטית.
חוויית העצמי של ילדים אוטיסטים
המסלול הראשון להבנת ההוויה האוטיסטית עובר דרך המאפיינים המשותפים לילדים ולאנשים אוטיסטים, והניסיון להבין את חוויית העצמי המתעצבת דרך מאפיינים אלה. הכוונה למאפיינים פיזיולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים: קשיים בוויסות החושי, דפוסים קוגניטיביים ייחודיים, קשיים במעברים פנימיים והתנהגות טיפוסית של ילדים על הרצף.
המפגש הראשוני של תינוק עם העולם נעשה באמצעות החושים. אצל ילדים על הרצף האוטיסטי, המערכת החושית מגיעה להצפה בקלות רבה, ולכן כבר בראשית החיים הם חווים את העולם כמקום מציף ומעורר יתר על המידה. דבר זה עלול להביא לידי תחושת התפרקות המתבטאת בבכי תכוף ובצעקות, או להתגוננות חושית ו"כיבוי המערכת" באמצעות שינה או ניתוק. בשל כך התינוק (ומאוחר יותר הילד) מתקשה להתרגל לעולם ואינו חווה תחושה רציפה והרמונית עם הסובב אותו. אם אנו יכולים לבטוח בחושינו שיעבירו לנו גירויים מן העולם ויפענחו אותם עבורנו, הילד האוטיסט אינו מסוגל לסמוך על חושיו, וכל הווייתו אינה בטוחה. הקושי בוויסות החושי משפיע גם על הוויסות הרגשי ופוגע בו, וכך מתקשה הילד להיות רגוע ונינוח ולקיים קשר עם האחר.
ילדים על הרצף האוטיסטי חווים את המציאות כמקטעים נפרדים ללא רצף מחבר, ולכן הם זקוקים כל כך למעברים ברורים ורציפים ולסדר יום קבוע. לעתים קרובות נפגוש בילדים בעלי דפוס נוקשה ושתלטני, הדורשים שהעולם יתנהל על פי רצונם; זאת כדי להימנע משינויים וממצבים חדשים אשר עלולים לעורר חרדה. הסקרנות, העומדת בבסיס המשחק, לא מתפתחת אצל ילדים אלו בשל האיום שהיא יוצרת – היא נוגעת באזורים לא ידועים, במחוזות חדשים. ואכן, יכולת המשחק אצל ילדים אוטיסטים מוגבלת וחסרה. לילדים אוטיסטים קושי גם במעברים פנימיים, כגון מעברים בין יוזמה להיענות, בין מוקד קשב אחד לאחר, בין נקודת ראות שלי לזו של האחר ועוד.
בשל כל המאפיינים הללו, ילדים על הרצף האוטיסטי נוטים להציג התנהגות חזרתית ולנהוג בצמצום, בשתלטנות ובחוסר סקרנות. דפוסים אלה מאפשרים להם לשמר את החוויה החושית המדויקת המקנה להם ביטחון ולשמור על עולם יציב ומוגן עד כמה שאפשר.
הבנת האוטיזם באמצעות הפסיכואנליזה
המסלול השני להבנת ההוויה האוטיסטית עובר דרך הפסיכואנליזה. לכאורה, החיבור בין אוטיזם לפסיכואנליזה תמוה, שכן הפסיכואנליזה מושתתת על שימוש בשפה, על מוטיבציה לקשר בין-אישי ועל טיפול באמצעות משחק, ואילו יסודות אלו חסרים בקרב ילדים על הרצף האוטיסטי. כיצד אם כן אפשר לחבר בין שני עולמות כה שונים? כיצד אפשר לטפל בילדים שמהות הווייתם שונה מהיסודות התרפויטים של הפסיכואנליזה, באמצעות שיטה המבוססת על תיאוריה זו?
נוכל לענות על שאלה זו לאחר שנתבונן בתהליכים הנפשיים של ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי, כפי שהציגה אותם זהבי באמצעות שימוש במושגיהם של כמה תיאורטיקנים:
ויניקוט – "עצמי אמיתי", "עצמי כוזב". הילד האוטיסט מתקשה לאמץ לעצמו עצמי כוזב, כזה אשר מסתגל לדרישות הסביבה ומתאים עצמו לדמויות המשמעותיות בעבורו. ילדים על הרצף האוטיסטי חיים את העצמי האמיתי במלוא הדרו. הם חיים את הדחפים המובילים אותם ומתקשים בריסון עצמי ובאיפוק. גם בקרב ילדים שפיתחו עצמי כוזב, על פי רוב הוא נוקשה, לא מפותח, ויוצר מעין שריון בין הילד לבין העולם. אם בעבודה הטיפולית אנו מנסים לגלות ולחשוף את העצמי האמיתי של המטופל, הרי שבעבודה עם אוכלוסיה ספציפית זו התהליך הוא הפוך, ותפקיד המטפל לנסות לאפשר התפתחות טבעית של עצמי כוזב.
אוגדן – אוגדן הרחיב את עבודתה של קליין והוסיף על שתי העמדות הנפשיות שהגדירה (העמדה הסכיזואידית-פרנואידית והעמדה הדיכאונית) עמדה נפשית נוספת – העמדה האוטיסטית-מגעית. בעמדה זו אין חוויה של אובייקט שהיה ונעלם אלא חוויה של אובייקט מאוין, שמעולם לא היה קיים. לא מופיעים רגשות כלפי האובייקט או נגדו, לא קיימת הזדהות השלכתית ואין כוח משיכה בין שניים.
פונגי וביון – באמצעות המושג "מנטליזציה" של פונגי ומושגי החשיבה והחיבור של ביון אפשר להבין את החוויה הנרקמת בתוך הבועה האוטיסטית: בשל חסר בחשיבה מסוג זה – כלומר חשיבה מופשטת המאפשרת מתן משמעות ופרשנות להתנהגות האדם עצמו והאדם האחר – חוויית העצמי הנרקמת מתוך המחשבה על איך האחר/ההורה קולט אותי פגועה וחסרה, ולמעשה הילד נותר מרוחק ו"תקוע" לבד בתוך חוויותיו. בנוסף, הוא אינו מפנים חשיבה סימבולית ונקודות ראות אישיות.
מהבנה לעשייה: טיפול בילדים אוטיסטים
לאחר שהציגה את שני המסלולים להבנת ההוויה האוטיסטית, עברה זהבי לדבר על המפגש הטיפולי עם ילדים אוטיסטים. היא חיברה בין גופי הידע שהוצגו לעיל לבין המאפיינים הייחודיים של הקשר הטיפולי הנרקם בחדר. במפגש הטיפולי עם ילדים על הרצף האוטיסטי, המטפל מחזיק עבור המטופל את אבני היסוד של קשר ותקשורת. הוא אחראי לשאת בעול ההדדיות וחייב להכיל אף אותו עצמו – את היותו בו-בזמן אובייקט מאיים אך גם כזה המנסה להבהיר לילד את נוכחותו ואת רגשות האמפתיה שיש לו כלפיו.
ייתכן שכאן טמונה התשובה לשאלת החיבור בין אוטיזם לפסיכואנליזה: הפסיכואנליזה נותנת את ההבנה ואת הכלים ליכולת להמשיך ולהחזיק הן את חוויית העצמי של המטופל (בייחוד את החלקים שחסרים בלקות) והן את חוויית העצמי של המטפל באותן חוויות קשות עם הילד, הנובעות מחוסר התייחסותו למטפל, מהקושי ליצור קשר ומשמעות, מרגעים ארוכים של ריק וכדומה. מתוך החזקה רחבה זו יכול להיווצר מרחב מעברי עבור המטופל.
זהבי שילבה קטעים קסומים מתוך טיפול שלה בילד אוטיסט. היא הגדירה אותם "רגעים מחשמלים של הפנמה וחיבורים", רגעים שכל מי שמטפל בילדים אוטיסטים יודע עד כמה הם חמקמקים ונחשקים בעבודה עם אוכלוסיה זו. לדוגמה, היא סיפרה על שבוע שבו המפגש הטיפולי הועבר ליום אחר. כשהיא הכינה את המטופל לשינוי, הוא גילה סימני קושי וכעס. היא תיארה כיצד הצליחה לתקשר עבורו את תחושותיו הקשות כאשר אמרה במקומו: "אני לא אוהב את ארנונה של יום רביעי, אני אוהב את ארנונה של יום שני!". באותו רגע נוצר ביניהם קשר עין. בהבעת פניו ניכר כי הוא הרגיש שזהבי הבינה אותו והכילה אותו, ותחושה זו אפשרה לו להתנחם ולהירגע. בהזדמנויות אחרות הוא הצליח להניח את הנוקשות המחשבתית המאפיינת אותו ולהגיע לפשרה בכוחות עצמו בתוך המפגש הטיפולי. נוכחות המטפל ותחושותיו אל מול המטופל עלו לאורך ההרצאה כולה וכמו התעקשו לשמור על רצף עבורנו המטפלים לבל נתנתק מהם, נניח להם או נשכח מקיומם, שכן מתוכם ודרכם צומחים אותם "רגעים מחשמלים" בטיפול.
לאחר ההרצאה התקיים דיון שבו חידדה פרופ' נורית ירמיה את חשיבות העבודה הפסיכואנליטית והפסיכו-דינמית עם ילדים על הרצף האוטיסטי. פרופ' ירמיה גוללה את היסטוריית הקשר בין פסיכואנליזה לאוטיזם, מהימים שבהם טענו כי אוטיזם הוא תגובה הגנתית להורות שאיננה טובה דיה, דרך טסטין ומאהלר שראו באוטיזם שלב התפתחותי נורמלי (וחזרו בהן במהלך חייהן), ועד מלצר ואלוורז המדגישים את הקושי בוויסות החושי כרכיב עיקרי באוטיזם.
לדבריה, העבודה בגישה הדינמית מאפשרת צמיחה מבפנים, לעומת טיפולים אחרים שמקבלים ילדים על הרצף האוטיסטי, למשל קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק ו-DIR, המבוססים על שינוי מבחוץ. פרופ' ירמיה הדגישה את חשיבות השילוב בין שני סוגי הטיפולים. המערך הטיפולי כולל גם עבודה רציפה והדוקה עם ההורים. כיום ברור לאנשי המקצוע שההורים הם גורם חשוב ביותר בעבודה טיפולית עם ילדים, ויש גישות המתייחסות להורים כאל מטפלים-שותפים (co-therapists) בתהליך הטיפולי. כמו כן, מאחר שהלקות העיקרית אצל הילד האוטיסט היא בקשר ובתקשורת עם אחרים, חשוב שהמטפל יחזיק חלק זה עבור המטופל באמצעות ניהול מקרה (case managment) תקין וכוללני ויצירת קשר עם אנשי הטיפול השונים המטפלים בילד.
סיכום
בהרצאה זו ובדיון שלאחריה התאפשר הליך של יצירת חיבורים בין גופי הידע השונים. מחד גיסא, מאפייני האוטיזם הניתנים לבדיקה ולתצפית נכנסים לתוך החשיבה הקלינית, ומאידך גיסא, החשיבה האנליטית מאפשרת להבין את אותם מאפיינים ולקיים את התהליך הטיפולי הארוך והתובעני הנדרש עם ילדים אלו. רופאה נוירולוגית שישבה בקהל הדגימה את החיבור בין גופי הידע כאשר בסוף הדיון התייחסה לאוטיזם כאל לקות נוירולוגית והציעה שאפשר להיעזר בתרופות כדי להקל על תסמיניה.
וברוח אותם חיבורים ואותו שיח רב-ממדי, ברצוני להוסיף חיבור מהעולם המקצועי שלי – עולם הטיפול במוזיקה. לשם כך אחזור אל אמנדה באגס ואל שפתה הייחודית. אמנדה אינה מדברת, היא אינה מילולית. בסרטון אנו צופים בה יוצרת אינטראקציה עם העולם בדרכה שלה: היא מתנועעת, נוגעת, טועמת, מסתכלת וכל הזמן מהמהמת, מזמזמת, שרה אל העולם שסביבה. למוזיקה יש כוח לשהות עם אמנדה במקומות שלה. דרך הצטרפות לשירתה באמצעות קולו או נגינתו של המטפל, מתאפשרת חוויית יחד הנובעת מתוך המוכר והטבעי. בזכות ניסיון חיבור כן למקומות אלו מועברת תחושת קבלה, הבנה ושותפות.
המוזיקה משהה לרגע את המעבר אל השפה הדבוּרה ולעתים אף ממלאת את מקומה ברגעים של יצירת קשר עם מטופלים מילוליים ולא מילוליים. תפקיד המטפל במוזיקה הוא להבין עד כמה שאפשר את המשמעויות הדינמיות של אותה מוזיקה שיוצר המטופל ולהחזיר לו אותה מוכלת ומעובדת. במילים אחרות, עליו לתרגם את השפה הפסיכו-דינמית לצלילים – לנגן ולשיר פסיכואנליזה. כמטפלים אנו מרבים לתאר את החוויה עם המטופל האוטיסט כחוויה של ריק. מהרצאה זו יצאתי מלאת מחשבות וחיבורים אשר מצאו את מקומם אל עבר אותו ריק, התיישבו באמתחתו, העשירו אותו ועוד יסייעו לי להכילו בתוכי.
