אנקופרזיס - לא רק ילד מלכלך
הצצה לדינמיקה הרגשית של ילד הסובל מאנקופרזיס
בנימין גולדנהירש
פרטי המקרים המתוארים הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים ומשפחתיהם
אנקופרזיס - רקע
מה מאפיין את עולמו הפנימי של ילד עם אנקופרזיס? האם ניתן לתאר קווים מאפיינים לדמותו?
במאמר קודם (גולדנהירש, 2012) הצגתי מבט פסיכו-תרבותי על התופעה של אנקופרזיס. במקרה שהצגתי, הטיפול להעלמת הסימפטום נעשה בעבודת הדרכה עם ההורים. שם פרשתי בקצרה גישות שונות לדינמיקה הפנימית של ילד עם אנקופרזיס וכעת ברצוני להרחיב ולהעמיק את המבט הדינמי. דרך תיאורי מקרה, אציע שתי התבוננויות שונות על עולמו הפנימי של ילד הסובל מהתופעה.
רבים ציינו כי על אף השכיחות הגבוהה יחסית של אנקופרזיס (על פי ה-(APA (2005 בגילאי 5 השכיחות היא 1%─2%), הספרות המקצועית ממעטת לעסוק בתופעה (כהן, 2011), ובמיוחד ישנה דלות בספרות הפסיכואנליטית (Shugerman, 1999). שוגרמן מביא שני הסברים למיעוט הכתיבה של האנליטיקאים בנושא. הוא מצטט את אנטוני (Anthony, 1957) שטען כי יתכן שמטפלים נגעלים מהתופעה ולכן מעדיפים לא לטפל בילדים עם אנקופרזיס ולא לכתוב עליהם. לדעת שוגרמן עצמו, הספרות הפסיכואנליטית עברה תמורות משמעותיות לאורך השנים בתפיסתה מהי פסיכופתולוגיה. הוא מסיק שבתחילת דרכה של הפסיכואנליזה היה ניסיון להבין סימפטומים על רקע קונפליקטים בין דחפים וכביטוי להם, ואנקופרזיס נתפס כביטוי לקונפליקטים אנאלים. לאורך השנים חל שינוי וכעת השיח האנליטי דן במאפיינים אישיותיים ותפיסות אובייקט (נרטיב, יחסים אינטר-סובייקטיביים וכד') ופחות בסימפטומים.
ניתן להמשיך את קו החשיבה של שוגרמן (על אף שהוא אינו עושה זאת מפורשות) ולטעון שמכיוון שיש להבין את תופעת האנקופרזיס כסימפטום וכביטוי של אישיות מורכבת, לא ניתן לתפוס את אישיותם של הילדים הסובלים מהבעיה כמקשה אחת, אלא יש להניח כי יתכן שילדים עם עולם פנימי ואישיותי שונה יסבלו מאותו סימפטום. אציע כעת שני טיפוסים אישיותיים שונים של ילדים הסובלים מאנקופרזיס, אותם פוגשים בעבודה בשדה. לאחר הצגת הרקע התאורטי, אציג מקרה המדגים את התאוריה. לאחר הצגת שני הטיפוסים נדון בהם ונשווה ביניהם על מנת לראות את הדומה והשונה בין שתי האישיות.
הילד במסיכת הברזל
שוגרמן מציג אנליזה שהוא עשה עם ילד שסבל מאנקופרזיס. בדיון על המקרה הוא מסביר שאנקופרזיס מופיע כשיש סופר אגו מנופח, רודפני ומעניש. הילד חווה את עצמו כרע וחווה אשמה רבה, עד כדי כך שהוא מפחד להביע רגש. הילד כל כך רדוף פחד וחרדה שמא יעשה משהו רע שהוא חונק כל פונקציה של שפה ופנטזיה שמא יבוא לחשוב או לומר משהו "רע". הילד קופא ומנסה להשתיק כל רגש שעובר דרכו, עד כדי כך שהפנים אינן מראות אפילו סימנים זעירים של אמוציות. מכאן המטפורה של שוגרמן לילד עם אנקופרזיס, "הילד במסיכת הברזל" ("the boy in the iron mask").
לצד המחנק של הבעת הרגש, שלעתים נפרץ בהתפרצויות זעם (tantrums) ובהבעה של תוקפנות פתאומית, עובר על הילד שינוי תודעתי. הילד נסוג ממצב מנטלי של יכולת סימבולית ומשחק למצב תודעתי קונקרטי, שבו הסימבול נחווה כאובייקט ממשי. למשל ילד שהיה יכול לשחק במשחק סימבולי, מתחיל להתקשות ב"לשחק בכאילו" את הדמויות ה"רעות" כי הרע במשחק נחווה כאובייקט אמיתי ומסוכן.
בעיני שוגרמן אנקופרזיס הוא חלק מההגנה מפני הסופר אגו. הילד מלכלך וכך מגשים את התוקפנות והכעס שלו והופך אותם לאובייקט קונקרטי. ה"קקי" הופך לעילה לעונש שמגיע ל"ילד רע", וההרגשה של אשמה פנימית בלתי נסבלת מוחלפת בהענשה חיצונית. ישנו גם רובד נוסף, קל יותר לילד להגשים את הרוע שלו באמצעות הצואה מלהתמודד עם המחשבות והתחושות (המופשטות) שהוא אכן ילד רע. אם כן, בריחת הצואה אינה רק החצנה של הרוע שבה הילד נפטר מהחלקים הרעים בתוכו, אלא היא התנהגות שמצדיקה שהוא אכן ילד רע. הרבה יותר גרוע עבור הילד להרגיש רע ללא סיבה ברורה, וההתלכלכות היא דרך להגשים את הרוע שלו ("הנה אני ילד רע").
המקרה של איתי, ילד בן 6 ו-4 חודשים שסבל מאנקופרזיס, היא דוגמה להמשגה של שוגרמן.
איתי הופנה אלי להערכה פסיכולוגית על ידי הוריו וצוות הגן הרגשי שבו למד. הפונים ביקשו להתאים לאיתי מסגרת חינוכית אופטימלית. איתי היה הילד החמישי ובן הזקונים של רועי ושרית. הוא נולד בשבוע ה-27 להריון במשקל זעום והונשם במשך שבועיים. היה לו דימום קל במוח והוא שכב כשלושה חודשים באינקובטור. אימו ישבה ליד האינקובטור ובמשך חודשים שאבה חלב. לאחר שחרורו מבית החולים התפתחותו הייתה תקינה (תואם לפגים). בגיל שלוש הייתה תקופה שבה הוא היה נרתע מאביו ונמנע מליצור אתו קשר, גם לאחר מכן לאיתי לא היה קשר חם וקרוב עם אביו. בזמן הפנייה לאבחון, איתי לא הביע רגש, וכשאימו ובני המשפחה היו קוראים בשמו ניכר שהוא שמע אך לרוב התעלם מקריאתם ולא הביע סימנים של תקשורת, הוא היה מתבודד בבית ובגן ומחפש שקט. איתי היה נתקף לעתים (בערך פעם ביום) התקפי זעם. בזמנים של התעוררות (excitation or stimulation) איתי נהג להתחבא מתחת לשולחן וניסה להסיט כל תשומת לב שהופנתה כלפיו. לעתים היה מתנהג בצורה מסוכנת, למשל נוגע בתנור חם וגורם לעצמו כוויות, ובסיטואציות שונות הוא אף היה מבזה את עצמו, למשל מורח נזלת כדי להרחיק ממנו את הגננות.
איתי היה ילד בעל אינטליגנציה גבוהה ובעל יכולת ויזואלית ומרחבית מפותחת (בלשון אימו "אומן"). באופן ספונטני צייר בתלת מימד בניינים מורכבים, וביטא כישרון הרבה מעבר לבני גילו, עם זאת ציוריו היו תמיד "קרים" והוא לא הסכים לצייר דמויות אנושיות. בשנה לפני האבחון הוא חזר ללכלך. לפי דיווחי האם והמסגרת החינוכית איתי היה מאופיין ברגשות של עצבות, ביישנות, חשש, פחד, חרדה ותוקפנות (נמצא בטווח הקליני בשאלון אכנבך בסולמות של חרדה / דיכאון והסתגרות / דיכאון).
בקלט סיפרה האם שמחד גיסא, איתי מתקרב אליה ולרוב היה ישן איתה במיטתה. מאידך גיסא, תיארה בכאב שפעמים רבות היא מרגישה שאיתי מרוחק ממנה, אינו משתף במה שעובר עליו והיא אינה מצליחה להתחבר אליו ("הוא תלוש"). סגנון הקשר שנוצר בין שרית לאיתי היה מאופיין בניסיון של האם להתקשר בצורה לא מותאמת לבנה (למשל: מקבלת את פניו בהתלהבות כשהתלהבות גורמת להצפה), ולאחר מכן הייתה נסוגה בפתאומיות ("הוא לא עונה לי אז אני לא יוצרת איתו קשר כל אחר הצהרים"). לאחר האבחון האם הגיעה לכמה פגישות הדרכה וניכרה האשמה הכבדה שהיא נושאת על שכמה (היא האשימה את עצמה בזה שאיתי נולד פג ובבעיות השונות של בנה). רועי לא הופיע לפגישת קלט, הוא היה עסוק בקריירה שלו. באופן גלוי, איתי לא חיפש ליצור קשר עם אביו, ורועי לא ניסה ליצור קשר עם בנו.
כשאיתי, ילד רזה עם פנים קפואות, נכנס לחדר שלי למטרת האבחון הוא שם אצבע על פיו, ואז עשה סימן כאילו הוא סוגר את פיו עם רוכסן. הצבתי לאיתי גבולות ברורים שעזרו לו להתארגן ולהישאר מספיק מווּסת כדי להתמודד עם שאלות ביצועיות ושאלות מילוליות קצרות. שאלות פתוחות, כמו שאלות חברתיות של מבחן הוויסק, גרמו לאיתי חוסר נוחות והוא נהיה מוצף (בא לידי ביטוי בטיקים למשל). שאלות כאלה גם גרמו לו להתריס מולי, למשל חיקה את הקול שלי, ופעמים רבות הוא התנתק (shutdown). לאורך המשימות השונות היה ניכר, למשל בנוקשות המחשבתית, שאיתי לא מוכן לקחת סיכון ולהעז ושהוא מפחד לטעות.
איתי באופן טראגי נולד כפג, וכנראה לאורך התפתחותו המוקדמת אימו לא הצליחה להוות סוכנת מרגיעה עבור בנה ─ דמות שמצליחה להרגיע, להכיל ולארגן תחושות של חוסר אונים, חרדה, כעס ותוקפנות. ללא אובייקט אימהי, לא נותרו לאיתי דרכי הבעה ותקשורת אדפטיביות (דרך מילים או משחק) והוא השקיע מאמץ רב להתנתק מעולמו הרגשי הכואב. הוא ניסה להתחמק מאינטראקציות בין אישיות, הרכיב את "מסכת הברזל" וניסה לחנוק כל רגש. עולמו הפנימי המיוסר התפרץ החוצה דרך התפרצויות זעם לא נשלטות. תחושות האשמה היו קשות מנשוא והוא התגונן מפניהן דרך הענשה עצמית, למשל כוויות, וחיפש להגשים את חווייתו שהוא אכן ילד רע דרך הסימפטום של אנקופרזיס והתנהגויות מבזות. ניתן לסכם, כפי שדיווחה הגננת של איתי באופן אינטואיטיבי, בעקבות התנהגותו התבוסתנית ואף ההרסנית (self-defeating and self-destructive), "איתי תמיד מרגיש שהוא ילד רע".
ילד שמכור לאם כאובייקט
תומאס אוגדן (Ogdan, 1986) בעקבות תורתו של וויניקוט, מסכם ומסביר את התלות המתפתחת והמשתנה של התינוק באם. בתפתחות בריאה, הילד בראשית החיים הוא אחד עם אימו (invisible oneness), לתינוק לא נוצר אפילו רצון כי האם מייצרת אווירה מחזיקה (holding environment) וממלאת את כל צרכי התינוק . כך התינוק נמצא במצב בריא של "going on being". באופן בריא ישנה תקופה של תופעות מעבר (transitional phenomenon), ולאט לאט בעזרת האם הילד מתחיל לגלות את העולם. במרחב הפוטנציאלי, במקום להיות יחידה אחת עם האם נוצר משולש: אני (המפרש-סובייקט), סימבול ומסומל. באופן בריא ילד אמור לפתח סובייקטיביות ("I-ness"), וכשילד חש עצמו כסובייקט ההתרחשויות אינן רק קורות סביבו אלא הוא תמיד מפרש אותן ומעניק להן משמעויות. ילד מתחיל להבין שהאובייקט הוא לא הוא עצמו ("not me object"), אך עם זאת אין לו ממנו ניתוק טוטלי, ובמרחב הביניים שנוצר ניתן לתת לאובייקט משמעות. כפי שוויניקוט אומר על מרחב פרדוקסאלי זה:
“It lays between the subjective object and the object objectively perceived, between me extensions and not me” (Winnicott, 1967, p. 100).
יכולת משחק היא ביטוי משמעותי ליכולת ליצור מרחב פוטנציאלי. במרחב של המשחק הילד נוהג במכונית כמו אבא ואף יש משהו מאיכות החוויה של נהיגה אמיתית, אך ברור לילד שהוא אינו נוהג באמת. מפני שהילד אהוב על ידי הוריו (במציאות) הוא יכול להשאיל (בפנטזיה) את תפקידו של האב בלי להרגיש שהוא יבלע בתוך ההורה (מיזוג של יחידה אחת). אולם לעתים נוצרת פתולוגיה בהתפתחות המרחב הפוטנציאלי וממילא לא נוצר משחק. לדוגמה, במצבים בהם הפנטזיה משתלטת על המציאות (reality subsumed by fantasy) נוצר מצב פסיכוטי. הילד כבר לא משחק את אביו אלא הוא מאמין שהוא אביו.
מבין המצבים הרבים שאוגדן מונה (Ogdan, 1986), מצב פתולוגי נוסף שיכול לסייע להבין ילד עם אנקופרזיס, הוא כאשר המציאות הופכת להיות הגנה מפני הפנטזיה (reality as a defense against fantasy). ילד חווה את העולם הפנימי שלו כמסוכן וכמפחיד, ולכן מעדיף לא להתייחס אליו ולהתרחק ממנו. מתוך מצוקה וחרדה הילד פונה למציאות ומתכחש לעולמו הפנימי. כפי שראינו שוגרמן, במושגים שאינם ווינקוטים, מסביר כך את תופעת האנקופרזיס. נראה שההסבר של שוגרמן מתאים למקרה של איתי שבו התפתחה יכולת סימבולית, אך לילד היה קשה להישאר במרחב תודעתי של דימויים והוא נסוג לתודעה קונקרטית.
במקרים מסוימים ישנה אף פגיעה ראשונית במרחב הפוטנציאלי. לילדים אלה לא היתה נסיגה מיכולת סימבולית, אלא לכתחילה לא נוצר מרחב פוטנציאלי ויכולת סימבולית. אוגדן מדגיש שלפי ווניקוט המרחב הפוטנציאלי נוצר כשקיים הפרדוקס הבא: האם נעדרת כאובייקט, נוכחת ובו זמנית לא מורגשת, אך יוצרת מרחב מכיל שבו הילד משחק. במילותיו הבלתי ניתנות לתרגום של וויניקוט:
"The mother is absent as an object, but is there as the unnoticed, but present containing space in which the child is playing".
כחלק מההתפתחותו הטבעית, הילד מפתח את היכולת לשחק לבד, הוא לבד בלי האם כאובייקט, אבל היא נוכחת כמרחב מכיל ובעצם הופכת להיות חלק מהסביבה של הילד. האם נוכחת אבל לא מורגשת, בדומה לחמצן באוויר שאנו נושמים, שהוא מרכיב חיוני של הסביבה. במקרה שהאם תמשיך להוות אובייקט ולא תאפשר לילד עצמאות לשחק ולחקור לבד הוא יהפוך להיות מכור אליה כאובייקט אומניפוטנטי (addiction to mother as object). נראה שישנם ילדים עם אנקופרזיס שמאופיינים בפתולוגיה זו, והם "מכורים לאם כאובייקט". ילדים אלו אינם מפתחים עולם פנימי, והשהייה עמם נחווית כמשעממת. זאת בניגוד ל"ילד במסכת הברזל" ששהייה במחיצתו טעונה בכעס ובתוקפנות מאופקת. סימפטום ההתלכלכות קשור למצב בו הילד נשאר אינפנטילי ותלותי באימו. בצורה המוחשית והקונקרטית ביותר, יחידת האם-ילד נשארת מאוחדת ומסרבת להיפרד, להתבגר ולהתפתח.
נראה שאלמוג ילד בן 12 שהופנה אלי לטיפול בשל אנקופרזיס נכלל בקטגוריה זו:
אלמוג היה הבן הצעיר של משה וליאורה. הוריו התגרשו כשהיה בן 4. אביו התחתן שוב, הסתבך בעסקאות מפוקפקות ולאחר מכן ברח לחו"ל. בשנים האחרונות כמעט ולא היה לאלמוג קשר עם אביו. אלמוג סבל מהתקפי אסטמה עד גיל 5 ובעקבות המחלה אושפז מספר פעמים. חינוך לניקיון הסתיים בהצלחה בגיל שלוש, אך בגיל שש התחילה תופעת בריחת צואה.
הרווחה הפנו את אלמוג ואת אימו להתערבות. לאלמוג היו בעיות ביקור סדיר, לעתים קרובות הוא היה מלווה את אימו לעבודתה במקום ללכת לבית הספר. בשיחת הקלט ובתחילת התהליך עם האם, היא תיארה בחיוך עד כמה בנה קשור אליה. "הוא לא מסוגל להיכנס לביה"ס עד שהוא יתקשר אלי להגיד לי שלום". אלמוג היה יכול להתקשר אל אימו עשרים פעמים בבוקר אחד. ליאורה סיפרה איך אלמוג לא מוכן להיפרד ממנה, מבקש שתהיה לידו כשהוא נרדם ותעזור לו לפתור את כל בעיותיו. בתחילת ההתערבות אלמוג סבל מחרדות ובמיוחד פחד להיות לבד (פחד לישון לבד בחדר, להיות לבד בבית, ללכת לבד בלילה). אלמוג מצדו היה מתאר עד כמה אימו זקוקה לו, "אמא צריכה אותי, לאמא יש רק אותי".
בפגישות הטיפוליות עם אלמוג, הוא היה נכנס לחדר הטיפולים גדוש המשחקים, ופשוט לא ידע מה לעשות. על אף הרצון ליצור איתי קשר, הוא לא ידע איך לשחק. הוא הרבה לשאול בתחילת הטיפול: איפה אימא שלו? ומתי פעם הבאה שניפגש? בתחילת התהליך הטיפולי, לאורך פגישה שלמה אלמוג צייר ציור סכמתי של דובי (משהו שלמד ממורת תגבור בביה"ס), אבל לא הצליח ליצור משחק ומשחקיוּת. החוויה שלי בשהייה עם אלמוג היתה של שיעמום וריקנות. השיעמום היה קשור לחוסר חיות, תחרותיות, יצריות ויצירתיות אצל אלמוג.
על אף שאלמוג התקרב לגיל בר מצווה הוא ואימו עמלו לשמור על יחידת האם-ילד. במקום להתפתח ולגדול ובהדרגה לרכוש עצמאות וזהות נפרדת מאימו, אלמוג נשאר ללא זהות עצמאית, אינפנטילי ו"בחיתוליו". המקרה של אלמוג מזכיר את "יוסי", ילד שתיארתי את העבודה עם הוריו במאמר הקודם. כפי שאמר עליו אביו "ליוסי אין רגשות". היה לו עולם פנימי דל וקושי משמעותי ליצור משחקיוּת. הוא היה מזוהה עם אימו ונראה שהוא גם נכלל בקטגוריה של "מכור לאם כאובייקט" (יש לציין שהפתולוגיה של אלמוג היתה עמוקה יותר).
דיון וסיכום
ראינו שני תיאורי מקרה של ילדים שונים שסבלו מאנקופרזיס. בשני המקרים הילדים סבלו מקומורבידיות של סימפטומים שונים. מעניין שניתן למצוא הרבה מן המשותף בין שני המקרים. שני הילדים היו בני זקונים ומילאו עבור אימם פונקציות רגשיות (למשל, דרך להתמודד עם בדידות). על אף שלא תיארתי זאת בפירוט, שתי האימהות היו מאופיינות בתנועה מחבקת כלפי בניהם ולאחר מכן היו מתרחקות או נעלמות בפתאומיות (למשל אימו של איתי הייתה נוסעת פתאום לחו"ל לשבועיים, אימו של אלמוג הייתה פתאום מענישה ודוחה). לשני הילדים היה קושי ביצירת יכולת משחק ויצירת מרחב פוטנציאלי. אולם בעוד לאיתי הייתה יכולת דמיון (שבאה לידי ביטוי למשל בציוריו), אך הוא פחד לגעת ולהיות בקשר עם צדו הדמיוני והיצירתי, היה נראה שלאלמוג צמצום ופגיעה משמעותית בעולם הפנימי וביכולת הדמיון. איתי, הרכיב "מסיכת ברזל" וניסה להחניק כל רגש כשלא נותרה לו דרך לחוות את רגשותיו בצורה נסבלת. הוא השתמש במציאות בהענשה עצמית ובבריחת הצואה כדרך לעקוף את עולמו הפנימי הדואב, המעניש והמאשים. לעומת זאת, אלמוג שהיה "מכור לאמו כאובייקט" המשיך ללכלך כביטוי של יחידת האם-ילד שלא התפתחה, אלא נשארה במצב ראשוני של אחדות. בעוד איתי נרתע וחשש מקשר עם אנשים מטיבים, אלמוג בדומה לפעוט (toddler) שמח והתרגש לפגוש אדם חדש שמראה בו התעניינות.
לאורך המאמר הצצנו לתוך העולם הרגשי של שני ילדים שסבלו מאנקופרזיס. עולה מהדברים, שלא ניתן לתפוס את התופעה כמקשה אחת, דהיינו סימפטום שמאפיין ילדים עם עולם רגשי דומה (למשל "תקיעות אנאלית"), אלא כפי שראינו הסימפטום מגיע בעקבות פתולוגיה רגשית מורכבת ומגוונת. במאמר זה נגענו רק בשתי אופציות, אך יתכנו רבות אחרות ויש לבחון כל מקרה לגופו. על אף שנראה שישנם מאפיינים דומים לילדים הסובלים מאנקופרזיס, יש לזכור שמדובר בסימפטום אחד שהוא חלק מתמונה רחבה ומורכבת הרבה יותר. הטיפול האופטימלי באנקופרזיס משתמש במספר אלמנטים שחלקם התנהגותיים (כהן, 2011)1. יחד עם זאת, ביצירת תכנית התערבות טיפולית יש להתחשב בילד האינדיבידואלי שעומד מול עיני המטפל, יש להבין את סימפטום האנקופרזיס על רקע עולמו הפנימי של הילד ועל רקע המצב המשפחתי, וזאת כדי ליצור תכנית התערבות אמפטית ומותאמת לילד ולמשפחתו.
קריאת כיוון טיפולי באנקופרזיס - על קצה המזלג
אציע כעת בקיצור רב קריאת כיוון ליצירת תכנית התערבות המשלבת תובנות דינמיות עם אלמנטים התנהגותיים. ניתן לומר שכאשר הילד "מרכיב מסיכת ברזל" תכנית ההתנהגות נועדה לתת להוריו דרך קונקרטית להעניק לילדם תחושה של החזקה. התכנית עוזרת להורים (ההורים כ-auxiliary ego) ליצור גבולות שמחזקים את תפקודי אגו של הילד ומרגיעים ומווסתים אותו. במקרה שבו הילד מכור לאימו כאובייקט, תכנית ההתנהגות צריכה לעזור ולעודד נפרדות ביחידת האם-ילד, בגרות וצמיחה בצורה הדרגתית ושקולה. דוגמה לכך ניתן למצוא במאמר הקודם שכתבתי. אם כן, ישנן תכניות התנהגות שמטרתן לשמור על הילד, וישנן תכניות שמטרתן לשחרר אותו.
יש לזכור שתכניות התנהגות עוזרות להורים רבים ליצור שפה עניינית עם ילדיהם. במקום לאיים בעונשים ("לא תראה טלוויזיה שבוע") בנטישה ("ניסע בלעדיך לחופש") או בהטלת אשמה ("תראה איזה ילד רע אתה, הרסת את הערב") ההורים מרגישים יותר קומפוננטים ונוכחים (עומר, 2000, עמ' 69) כשיש להם כלי שעוזר להם לתקשר עם ילדיהם, לכן למלל שמלווה את התכנית חשיבות מכרעת. ללא מלל אמפטי לילד, התכנית בוודאי תיכשל מפני שהכלי סדוק ואינו "מחזיק ומכיל", ואולי יותר מכך הכלי פשוט אינו מותאם לילד ולמשפחתו. על המטפל להיות זהיר ולבדוק שהמשפחה העומדת מולו אכן מוכנה לכלי, ותופסת את הכלי כדרך תקשורת עם הילד הספציפי, ולא כמתכון לפתרון כל בעיה.
הערות
- כפי שסוקרת פרופ' אסתר כהן (2011), יש לראות את אנקופרזיס כהפרעה רפואית ופסיכולוגית הדורשת התייחסות לאספקטים פיזיולוגיים, נפשיים והתנהגותיים. לאור הספרות האמפירית, כהן מדגישה שעל המודל הטיפולי באנקופרזיס לכלול התייחסות לשלושה תחומים: התחום הרפואי-פיזיולוגי, התחום ההתנהגותי של הילד והבנות ודרכי התייחסות במערכת היחסים הורה-הילד. כהן מרחיבה ומדגימה במאמרה את המרכיבים של הטיפול האופטימלי. כאמור, המאמר הנוכחי דן רק בתחום השלישי.
מקורות
גולדנהירש, ב. (2012). מעזרת הנשים להיכל – טיפול באנקופרזיס במגזר החרדי. [גרסה אלקטרונית]. מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www. hebpsy. net/articles. asp?id=2896
כהן, א. (2011). אנקופרזיס ─ טיפול התנהגותי משולב בהתערבויות רפואיות, אסטרטגיות והתייחסותיות. בתוך: בטיפול קוגניטיבי – התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים. עורכים: מור, נ. , מאיירס, י. ,מרום, צ. ,גלבוע-שכטמן, א. תל-אביב: פרובוק ודיונון.
עומר, ח. (2000). שיקום הסמכות ההורית. מודן הוצאה לאור
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. , DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Anthony, E. J. (1957). An experimental approach to the psychopathology of childhood: encopresis. Brit. J. Med. Psychol. , 30:146-175.
Ogdan, T. H. , (1986). The Matrix of the Mind Object Relations and the Psychoanalytic Dialogue. Roman & Littlefield Publishers, INC.
Sugarman, A. (1999). The Boy in the Iron Mask: Superego Issues in the Analysis of a Two-Year-Old Encopretic. Psychoanalytic Quarterly, LXVIII
Winnicott D. W. (1967). Mirror Role of the Mother and Family in Child Development. In: Play and Reality, pp. 11-118. New York: Basic Books, 1971.
